护理规章制度及岗位职责培训(例文)[共五篇]

第一篇：护理规章制度及岗位职责培训(例文)

一、护理管理工作制度 （一）护理部工作制度

1．护理部工作应有明确的管理目标，有年工作计划，月工作重点，周工作安排，并有落实措施。

2．建立健全护理管理制度

（1）制定护理工作中长期发展规划。

（2）制定各项护理工作制度。

（3）制定各级各类护理人员职责。

（4）制定并不断完善各科护理常规。

（5）制定护士定期考核制度。

3．成立护理质量管理组织，坚持每季度全面护理质量检查，每月专项检查，平时不定期抽查，并进行分析、总结，提出改进措施，检查结果与评优挂钩。

4．护理部每周深入到重点临床科室，指导护理工作，参加晨会交班每周 2—3 次，定期（每季度）参加临床科室护理业务（教学）查房。

5．坚持节假日、双休日护士长值班查房及护士长夜值班制度，协助解决护理问题。

6．定期会议制度

（1）护理部办公会每周 1 次；

（2）护士长例会每月 1-2 次；

（3）全院护士大会每年 1-2 次；

（4）护理质量分析会每季度 1 次。

7．组织全院性活动。

（1）每月安排信息交流活动，包括业务讲座、学术交流及参加全院性业务活动。

（2）每年年终护理总结大会：总结一年护理工作、制定下一年工作计划、表彰先进。

（3）组织每年“5.12”护士节活动：举办护理技术操作竞赛、知识竞赛、演讲比赛及文体活动等。

8．制定各级护理人员培训计划。

（1）新护士岗前培训计划。

（2）毕业二年内护士轮转计划。

（3）各级护理人员培训计划。

9．护理教学工作专人负责，制定计划、组织检查，定期召开实习生座谈会，转科有小结和考核；进修护士有培训计划和考核，进修结束前做好鉴定。

10．负责全院护理科研的组织、落实、总结工作。

11．建立健全各项记录。

（二）护理工作会议制度

1．每周一召开护理部办公会议（科护士长参加），小结上周工作，布置本周工作。通报双休日值班情况，科护士长汇报所分管病区存在的主要问题和本周工作重点。讨论疑难问题并解决。

2．护理单元每天召开晨会，听取夜班护士交班，对危重、疑难、特殊检查、治疗及手术病人重点交班。护士长布置当日工作，进行晨会提问。

3.护理单元每周召开护士例会，及时传达医院及护理部有关会议精神，并结合本科室具体情况，提出实施要求。

4．护理单元每月至少召开护士办会一次，总结一个月的工作，安排下月工作。

5．护理单元每月召开 1 次护理质量分析会。分析、讨论护理质控存在的问题，提出防范和整改措施，不断提高护理质量。

6．每月召开全院护士长例会 1-2 次，总结阶段性工作，分析护理工作中存在的问题，提出整

改措施，听取护士长对护理部工作的意见和建议，协调解决各科室实际困难。

7．每年召开 1-2 次全院护士大会，总结工作，表彰先进，布置下阶段主要工作。

（三）护理管理工作制度

1．坚持院长领导下的护理部主任负责制，护理部主任全面负责主持护理部的各项工作，副主任及护理部干事协助主任负责护理质量、教学科研等工作。

2．制定护理工作长远规划及发展目标，医院护理工作年、季度工作计划，报请院长批准后组织实施。定期向分管院长汇报护理工作，重大问题及时请示报告。

3．建立与完善各项护理工作制度、工作流程、护理质量评价标准、护理技术操作规程及护理人员工作职责，定期评价贯彻执行的效果。

4．定期深入科室，加强与科护士长、护士长之间的沟通交流，给予工作上的指导，对护士长的护理管理质量进行督导和评价。

5．定期对各科室管理、基础和专科护理、消毒隔离、护理文书书写等进行检查，督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理缺陷的发生，发现问题及时解决并做好记录。

6．制定业务培训计划，督促落实护士培训，定期开展业务知识和的学习和技术操作的培训和考核，开展继续教育，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。

7．每月统计护理工作量、压疮、输液输血反应、护理缺陷等护理工作动态报表；每月总结护理夜查房情况，及时反馈到科护士长、护士长、科室，督促及时解决。

8．关心护士工作及生活，对护士反馈的问题及时给与答复并提出解决方法。

9．加强与各职能科室的沟通和协调。

（四）职能科室工作协调制度

1．医院成立职能科室工作协调小组，由护理分管院长任协调小组组长，成员由护理部，医务处，药学部，总务处等职能部门负责人及科护士长组成。

2．协调小组至少每半年召开协调会议一次，遇突发事件及时召开协调会议，解决问题。

3．相关部门应收集医院、部门和临床需要协调的事宜，分析存在的原因，提出需要解决的问题。

4．各部门应从医院的大局出发，克服本部门的困难，相互协作，积极解决问题。

5．需要医院层面解决的问题，由协调组长提交院办公会讨论研究解方案。

6．建立协调会议记录本，认真做好会议记录。

7．定期检查协调部门的工作落实情况。

（五）整体护理工作制度

1．提倡“以病人为中心”的服务理念，满足病人生理、心理、社会等方面的需要。

2．按整体护理模式制定工作计划，实行分组护理，落实各班工作职责，确保整体护理工作的质量。

3．加强重点环节管理，实行弹性排班，满足病人需要。

4．按护理程序及时、客观地做好入院评估、制定落实护理措施并进行效果评价。

5．组长应参加医生查房，对分管床位病人做到“十知道”（姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、用药、心理状态、主要化验检查与阳性结果、潜在并发症），制定切实可行的护理计划，其实施率达 100%。

6．认真做好健康教育（入院宣教、住院指导、出院指导），能体现中医特色，覆盖率达 100%。

7．责任组长检查护理措施的落实，评估护理效果。

8．手术室开展围手术期整体护理，做到术前、术后访视病人。

9．加强整体护理质量评价，发现问题及时整改。整体护理的各项指标作为病区综合评比依据之一。

10．改善服务态度，提高服务质量，病人满意率达 95%。

（六）优质护理工作制度

1．树立“以病人为中心”的服务理念，满足病人身心，社会、文化等方面的需要。

2．实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。

3．按照护理程序及时、客观地做好病人的入院评估、制定有针对性的护理计划。

4．责任护士对分管床位病人做到“十知道”（姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、用药、心理状态、主要化验检查与阳性结果、潜在并发症），根据护理计划采取切实可行的护理措施。

5．做好患者的健康教育，其内容能体现中医特色，覆盖率 100%。

6．定期评价护理效果，及时修订护理计划。

7．手术室开展围手术期护理，做到术前、术后访视病人。

8．护理部定期进行优质护理质量检查，发现问题及时整改，不断提高护理服务水平。

（七）护理质量检查考评制度

1．全院护理质量考评标准，均按新制定的护理质量标准进行质量控制及考评。

2．护理部成立护理质量控制小组，实行护理部、科护士长、护士长三级质控网络管理。

3．护理部对全院护理质量每季度全面检查，每月专项检查，平时随机抽查，科护士长每周专项检查，护士长每日重点检查。护理部对检查结果，在护士长例会上反馈，并提出进一步改进的措施。

4．护理部根据年度计划确定检查内容：

（1）护理工作规章制度、技术规范、工作流程。

（2）护士行为规范，病人满意度。

（3）按等级医院护理质量标准检查：基础护理、分级护理、护理技术操作、护理文书书写、消毒隔离、急救药品物品、护理安全及健康教育等。

5．病区护理质量综合考评内容：

（1）护士长年度、季、月工作计划完成情况。

（2）平时、月、季度质控成绩。

（3）病人对护理工作满意度。

6．护理部每季度对护士长工作质量进行检查，并按考核标准进行考核。

二、各类各级护理人员职责 （一）

分管院长（专职副院长）职责

1．在院长直接领导下，负责医院护理管理工作。

2．指导护理管理部门制定相关护理工作计划、规章制度、操作规程等，督促其组织实施和落实。

3．组织护理管理部门制定护理人员培养方案，培训计划并组织实施。

4．组织、指导护理部开展护理科研，运用先进管理理论指导临床护理管理。

（二）护理部主任（副主任）职责

1．在院长和业务院长领导下，负责全面的护理工作。拟定全院护理工作计划，组织实施，并经常督促，检查，定期总结汇报。

2．负责组织拟定护理规章制度、护理常规及护理质量标准，并严格督促执行，检查指导各科室做各项护理工作，执行分级护理，开展整体护理。

3．负责拟定在职护理人员培训计划及落实措施，进行分层级培训。组织全院护理人员的业务技术训练，定期进行业务技术考核。

4．建立护理质量管理组织，定期对护理质量进行检查、评价，促进质量达标。

5．掌握全院护理人员工作、思想、学习情况，负责院内护理人员的调配。并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。

6．对护理人员经常进行职业道德及护理安全教育，预防差错事故的发生。对于护理人员发生的错差事故与各科室研究共同处理。

7．指导全院开展优质护理，提高护理服务的满意度。组织质控小组检查护理质量。

加强对抢救危重疑难病人护理工作的指导。

8．主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况。定期组织全院护士长查房，及时解决问题。加强科学管理，提高护理质量，做到优质服务，患者至上。

9．组织检查护生的临床带教工作，拟定新护理人员的轮转计划，安排进修护理人员的学习。

10．收集国内外护理专业发展动态，负责开展护理科研和中西医护理技术革新，鼓励护理人员积极撰写论文。

11．副主任协助主任完成相应的工作。

（三）

护理部干事职责

1．在护理部主任领导下，负责分管教学、文书、档案、及各种信息、会议的记录、总结及对外联系接待等工作。

2．随同护理部主任检查各护理单元规章制度执行情况及护理技术操作质量和工作质量。

3．正确、全面地提供医院护理工作的各种信息和护理部决策执行情况，及时意见反馈。

4．协助护理部主任协调各科室之间工作，当好参谋，起到承上启下的作用。

5．负责护理部内部事务，整理、保管各种资料，安排护士长夜班总值班。

6．负责安排临床教学和实习生、进修生的管理，协助护理部主任搞好全院护士的在职教育。安排全院护士理论操作考试。

7．负责物资的请领、保管及护理部主任安排的其它工作。

（四）整体护理病房护士长职责

1．在护理部主任，科护士长领导和科主任的业务指导下，根据护理部和科内工作计划及整体护理要求，制定本病区具体计划，并组织实施。

2．负责检查本病区的护理工作，参加指导危重及抢救病人的护理，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，加强医护配合，严防差错事故。

3．严格并模范执行护理宗旨，以病人为中心，对病人实行整体护理。

4．按整体护理要求，充分利用人力，合理排班，按职称上岗，把工作落实到实处。

5．认真搞好模式病房管理工作，并负责指导检查责任护士的各项工作及完成对危重病人制定合理计划及评估工作。

6．组织本病房护理查房，正确评价护理诊断和措施，督促责任组长和护士做好病人的心理护理，开展健康教育。

7．在整体护理进行过程中，加强学习，不断的总结经验，按护理部制订的模式病房护理质量考核标准，定期检查，提高护理质量，提高全体护士的中医基础护理和专科护理水平。

8．随同科主任查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前疑难病例、死亡病例的讨论。

9．负责本病区护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。

10．组织领导护理人员业务学习、技术训练，学习中医护理知识，积极开展新技术、新业务及护理科研工作。

11．负责管理好病房，包括：病区环境的整洁、安静、安全；病人和陪客及探视人员的组织管理；各类仪器、设备、药品的管理。

12．负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师和有经验、有教学能力的护士担任带教工作。

13．督促检查卫生员，做好清洁员和消毒隔离工作。

14．定期召开工休会，听取对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房的工作。

（五）整体护理病房护理组长职责

1．在护理部、病区护士长的领导下及主管护士业务指导下进行工作。

2．负责制订模式病房责任组的护理工作计划，共同或督促责任护士完成各项护理工作，提高

护理质量，发现问题及时解决。

3．认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时的完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止医疗事故的发生。

4．负责责任护士业务及技术上的指导与帮助和责任护士共同完成疑难、危重病人的护理病例书写。

5．指导责任护士做好心理护理，帮助病人解决实际困难，督促、检查、评估责任护士实施健康教育的质量。

6．应用护理程序对病情进行评估，确定护理诊断，制定护理目标计划和措施，负责下护嘱。

7．组织并参与护理查房、危重、疑难病人的护理讨论。组织并指导责任护士及实习护生开展教学查房，并结合实例对有关病例方面的知识进行讲解。

8．积极带领并组织责任护士学习新业务、心技术、不断提高业务水平，护理操作技能，为病人提供优质服务。

9．协助护士长制订病区科研计划，并组织实施。协助病房管理，物质请领、保管工作。

（六）整体护理病房护士职责

1．在护士长的领导下和责任组长的指导下进行工作。

2．认真做责任护士工作，在责任组长的指导下应用护理程序参加制定所管病人的护理计划。

3．负责向病人介绍环境、制度、帮助病人熟悉环境，解决困难。

4．具体实施护理计划，执行医嘱、护嘱。完成临床护理治疗等各项工作，做好记录与交接班，保证护理计划的连续性。实行护嘱交接班。

5．按整体护理要求，做好基础护理，生活护理，心理护理，专科护理，深入病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告医生。

6．定期组织病人学习，集中宣教，并搜集意见，做好入院介绍，自我介绍，出院指导，并做好记录。

7．协助医师进行各项诊疗工作，负责采集各项检验标本，负责病人外出检查。

办理入、出院、转科手续及有关登记工作。

（七）优质护理病区护士长职责

1．在护理部领导和科护士长、科主任的领导下，根据护理部“优质护理服务的实施方案”制定病区优质护理具体工作计划，并组织实施。

2．掌握病区重点病人情况和需求，依据护理人员能力和专业水平合理安排人员，为患者提供责任制整体护理服务，确保基础护理落到实处。

3．坚持护理服务项目公示，分级护理项目上墙公示，让病人了解服务内容。

4．定期检查责任护士的工作，召开病人的工体座谈会，进行质量评估，促进质量持续改进，不断完善病房管理工作和护理工作流程。

5．随同科主任查房，参与科内会诊及病例讨论，加强医护配合。

6．组织本病区护理查房、护理会诊和疑难护理病历讨论，积极开展护理“三新项目”及科研工作。

7．组织开展全科护理人员的业务学习、技术培训及考核。

8．根据护理人员工作的质和量，进行绩效评价，实行有效的奖惩制度，不断提高护理人员的工作积极性。

9．负责指导和管理实习、进修人员，安排负责病人的临床护理工作。

10．定期开展病人满意度的调查，不断优化工作流程，提高病人满意度。

11．定期对工作进行总结、分析，吸取经验，提高病区管理水平，提高病人满意度。

（八）优质护理病区责任护士职责

1．在护士长领导下，为患者提供连续、全程、无缝的护理服务，确保基础护理落到实处。

2．每名责任护士负责患者数量不超过 8 人，负责病人的基础护理和专科护理工作，积极开展

中医辨证施户。

第二篇：护理规章制度及岗位职责培训

一、护理管理工作制度

（一）护理部工作制度

1．护理部工作应有明确的管理目标，有年工作计划，月工作重点，周工作安排，并有落实措施。

2．建立健全护理管理制度

（1）制定护理工作中长期发展规划。

（2）制定各项护理工作制度。

（3）制定各级各类护理人员职责。

（4）制定并不断完善各科护理常规。

（5）制定护士定期考核制度。

3．成立护理质量管理组织，坚持每季度全面护理质量检查，每月专项检查，平时不定期抽查，并进行分析、总结，提出改进措施，检查结果与评优挂钩。

4．护理部每周深入到重点临床科室，指导护理工作，参加晨会交班每周2—3次，定期（每季度）参加临床科室护理业务（教学）查房。

5．坚持节假日、双休日护士长值班查房及护士长夜值班制度，协助解决护理问题。

6．定期会议制度

（1）护理部办公会每周1次；

（2）护士长例会每月1-2次；

（3）全院护士大会每年1-2次；

（4）护理质量分析会每季度1次。

7．组织全院性活动。

（1）每月安排信息交流活动，包括业务讲座、学术交流及参加全院性业务活动。

（2）每年年终护理总结大会：总结一年护理工作、制定下一年工作计划、表彰先进。

（3）组织每年“5.12”护士节活动：举办护理技术操作竞赛、知识竞赛、演讲比赛及文体活动等。

8．制定各级护理人员培训计划。

（1）新护士岗前培训计划。

（2）毕业二年内护士轮转计划。

（3）各级护理人员培训计划。

9．护理教学工作专人负责，制定计划、组织检查，定期召开实习生座谈会，转科有小结和考核；进修护士有培训计划和考核，进修结束前做好鉴定。

10．负责全院护理科研的组织、落实、总结工作。

11．建立健全各项记录。

（二）护理工作会议制度

1．每周一召开护理部办公会议（科护士长参加），小结上周工作，布置本周工作。通报双休日值班情况，科护士长汇报所分管病区存在的主要问题和本周工作重点。讨论疑难问题并解决。

2．护理单元每天召开晨会，听取夜班护士交班，对危重、疑难、特殊检查、治疗及手术病人重点交班。护士长布置当日工作，进行晨会提问。

3.护理单元每周召开护士例会，及时传达医院及护理部有关会议精神，并结合本科室具体情况，提出实施要求。

4．护理单元每月至少召开护士办会一次，总结一个月的工作，安排下月工作。

5．护理单元每月召开1次护理质量分析会。分析、讨论护理质控存在的问题，提出防范和整改措施，不断提高护理质量。

6．每月召开全院护士长例会1-2次，总结阶段性工作，分析护理工作中存在的问题，提出整改措施，听取护士长对护理部工作的意见和建议，协调解决各科室实际困难。

7．每年召开1-2次全院护士大会，总结工作，表彰先进，布置下阶段主要工作。

（三）护理管理工作制度

1．坚持院长领导下的护理部主任负责制，护理部主任全面负责主持护理部的各项工作，副主任及护理部干事协助主任负责护理质量、教学科研等工作。

2．制定护理工作长远规划及发展目标，医院护理工作年、季度工作计划，报请院长批准后组织实施。定期向分管院长汇报护理工作，重大问题及时请示报告。

3．建立与完善各项护理工作制度、工作流程、护理质量评价标准、护理技术操作规程及护理人员工作职责，定期评价贯彻执行的效果。

4．定期深入科室，加强与科护士长、护士长之间的沟通交流，给予工作上的指导，对护士长的护理管理质量进行督导和评价。

5．定期对各科室管理、基础和专科护理、消毒隔离、护理文书书写等进行检查，督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理缺陷的发生，发现问题及时解决并做好记录。

6．制定业务培训计划，督促落实护士培训，定期开展业务知识和的学习和技术操作的培训和考核，开展继续教育，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。

7．每月统计护理工作量、压疮、输液输血反应、护理缺陷等护理工作动态报表；每月总结护理夜查房情况，及时反馈到科护士长、护士长、科室，督促及时解决。

8．关心护士工作及生活，对护士反馈的问题及时给与答复并提出解决方法。

9．加强与各职能科室的沟通和协调。

（四）职能科室工作协调制度

1．医院成立职能科室工作协调小组，由护理分管院长任协调小组组长，成员由护理部，医务处，药学部，总务处等职能部门负责人及科护士长组成。

2．协调小组至少每半年召开协调会议一次，遇突发事件及时召开协调会议，解决问题。

3．相关部门应收集医院、部门和临床需要协调的事宜，分析存在的原因，提出需要解决的问题。

4．各部门应从医院的大局出发，克服本部门的困难，相互协作，积极解决问题。

5．需要医院层面解决的问题，由协调组长提交院办公会讨论研究解方案。

6．建立协调会议记录本，认真做好会议记录。

7．定期检查协调部门的工作落实情况。

（五）整体护理工作制度

1．提倡“以病人为中心”的服务理念，满足病人生理、心理、社会等方面的需要。

2．按整体护理模式制定工作计划，实行分组护理，落实各班工作职责，确保整体护理工作的质量。

3．加强重点环节管理，实行弹性排班，满足病人需要。

4．按护理程序及时、客观地做好入院评估、制定落实护理措施并进行效果评价。

5．组长应参加医生查房，对分管床位病人做到“十知道”（姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、用药、心理状态、主要化验检查与阳性结果、潜在并发症），制定切实可行的护理计划，其实施率达100%。

6．认真做好健康教育（入院宣教、住院指导、出院指导），能体现中医特色，覆盖率达100%。

7．责任组长检查护理措施的落实，评估护理效果。

8．手术室开展围手术期整体护理，做到术前、术后访视病人。

9．加强整体护理质量评价，发现问题及时整改。整体护理的各项指标作为病区综合评比依据之一。

10．改善服务态度，提高服务质量，病人满意率达95%。

（六）优质护理工作制度

1．树立“以病人为中心”的服务理念，满足病人身心，社会、文化等方面的需要。2．实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。

3．按照护理程序及时、客观地做好病人的入院评估、制定有针对性的护理计划。

4．责任护士对分管床位病人做到“十知道”（姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、用药、心理状态、主要化验检查与阳性结果、潜在并发症），根据护理计划采取切实可行的护理措施。

5．做好患者的健康教育，其内容能体现中医特色，覆盖率100%。

6．定期评价护理效果，及时修订护理计划。

7．手术室开展围手术期护理，做到术前、术后访视病人。

8．护理部定期进行优质护理质量检查，发现问题及时整改，不断提高护理服务水平。

（七）护理质量检查考评制度

1．全院护理质量考评标准，均按新制定的护理质量标准进行质量控制及考评。

2．护理部成立护理质量控制小组，实行护理部、科护士长、护士长三级质控网络管理。

3．护理部对全院护理质量每季度全面检查，每月专项检查，平时随机抽查，科护士长每周专项检查，护士长每日重点检查。护理部对检查结果，在护士长例会上反馈，并提出进一步改进的措施。

4．护理部根据计划确定检查内容：

（1）护理工作规章制度、技术规范、工作流程。

（2）护士行为规范，病人满意度。

（3）按等级医院护理质量标准检查：基础护理、分级护理、护理技术操作、护理文书书写、消毒隔离、急救药品物品、护理安全及健康教育等。

5．病区护理质量综合考评内容：

（1）护士长、季、月工作计划完成情况。

（2）平时、月、季度质控成绩。

（3）病人对护理工作满意度。

6．护理部每季度对护士长工作质量进行检查，并按考核标准进行考核。

二、各类各级护理人员职责

（一）分管院长（专职副院长）职责

1．在院长直接领导下，负责医院护理管理工作。

2．指导护理管理部门制定相关护理工作计划、规章制度、操作规程等，督促其组织实施和落实。

3．组织护理管理部门制定护理人员培养方案，培训计划并组织实施。

4．组织、指导护理部开展护理科研，运用先进管理理论指导临床护理管理。

（二）护理部主任（副主任）职责

1．在院长和业务院长领导下，负责全面的护理工作。拟定全院护理工作计划，组织实施，并经常督促，检查，定期总结汇报。

2．负责组织拟定护理规章制度、护理常规及护理质量标准，并严格督促执行，检查指导各科室做各项护理工作，执行分级护理，开展整体护理。

3．负责拟定在职护理人员培训计划及落实措施，进行分层级培训。组织全院护理人员的业务技术训练，定期进行业务技术考核。

4．建立护理质量管理组织，定期对护理质量进行检查、评价，促进质量达标。

5．掌握全院护理人员工作、思想、学习情况，负责院内护理人员的调配。并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。

6．对护理人员经常进行职业道德及护理安全教育，预防差错事故的发生。对于护理人员发生的错差事故与各科室研究共同处理。

7．指导全院开展优质护理，提高护理服务的满意度。组织质控小组检查护理质量。

加强对抢救危重疑难病人护理工作的指导。

8．主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况。定期组织全院护士长查房，及时解决问题。加强科学管理，提高护理质量，做到优质服务，患者至上。

9．组织检查护生的临床带教工作，拟定新护理人员的轮转计划，安排进修护理人员的学习。

10．收集国内外护理专业发展动态，负责开展护理科研和中西医护理技术革新，鼓励护理人员积极撰写论文。

11．副主任协助主任完成相应的工作。

（三）护理部干事职责

1．在护理部主任领导下，负责分管教学、文书、档案、及各种信息、会议的记录、总结及对外联系接待等工作。

2．随同护理部主任检查各护理单元规章制度执行情况及护理技术操作质量和工作质量。

3．正确、全面地提供医院护理工作的各种信息和护理部决策执行情况，及时意见反馈。

4．协助护理部主任协调各科室之间工作，当好参谋，起到承上启下的作用。

5．负责护理部内部事务，整理、保管各种资料，安排护士长夜班总值班。

6．负责安排临床教学和实习生、进修生的管理，协助护理部主任搞好全院护士的在职教育。安排全院护士理论操作考试。

7．负责物资的请领、保管及护理部主任安排的其它工作。

（四）整体护理病房护士长职责

1．在护理部主任，科护士长领导和科主任的业务指导下，根据护理部和科内工作计划及整体护理要求，制定本病区具体计划，并组织实施。

2．负责检查本病区的护理工作，参加指导危重及抢救病人的护理，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，加强医护配合，严防差错事故。

3．严格并模范执行护理宗旨，以病人为中心，对病人实行整体护理。

4．按整体护理要求，充分利用人力，合理排班，按职称上岗，把工作落实到实处。

5．认真搞好模式病房管理工作，并负责指导检查责任护士的各项工作及完成对危重病人制定合理计划及评估工作。

6．组织本病房护理查房，正确评价护理诊断和措施，督促责任组长和护士做好病人的心理护理，开展健康教育。

7．在整体护理进行过程中，加强学习，不断的总结经验，按护理部制订的模式病房护理质量考核标准，定期检查，提高护理质量，提高全体护士的中医基础护理和专科护理水平。

8．随同科主任查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前疑难病例、死亡病例的讨论。

9．负责本病区护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。

10．组织领导护理人员业务学习、技术训练，学习中医护理知识，积极开展新技术、新业务及护理科研工作。

11．负责管理好病房，包括：病区环境的整洁、安静、安全；病人和陪客及探视人员的组织管理；各类仪器、设备、药品的管理。

12．负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师和有经验、有教学能力的护士担任带教工作。

13．督促检查卫生员，做好清洁员和消毒隔离工作。

14．定期召开工休会，听取对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房的工作。

（五）整体护理病房护理组长职责

1．在护理部、病区护士长的领导下及主管护士业务指导下进行工作。

2．负责制订模式病房责任组的护理工作计划，共同或督促责任护士完成各项护理工作，提高护理质量，发现问题及时解决。

3．认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时的完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止医疗事故的发生。

4．负责责任护士业务及技术上的指导与帮助和责任护士共同完成疑难、危重病人的护理病例书写。

5．指导责任护士做好心理护理，帮助病人解决实际困难，督促、检查、评估责任护士实施健康教育的质量。

6．应用护理程序对病情进行评估，确定护理诊断，制定护理目标计划和措施，负责下护嘱。

7．组织并参与护理查房、危重、疑难病人的护理讨论。组织并指导责任护士及实习护生开展教学查房，并结合实例对有关病例方面的知识进行讲解。

8．积极带领并组织责任护士学习新业务、心技术、不断提高业务水平，护理操作技能，为病人提供优质服务。

9．协助护士长制订病区科研计划，并组织实施。协助病房管理，物质请领、保管工作。

（六）整体护理病房护士职责

1．在护士长的领导下和责任组长的指导下进行工作。

2．认真做责任护士工作，在责任组长的指导下应用护理程序参加制定所管病人的护理计划。

3．负责向病人介绍环境、制度、帮助病人熟悉环境，解决困难。

4．具体实施护理计划，执行医嘱、护嘱。完成临床护理治疗等各项工作，做好记录与交接班，保证护理计划的连续性。实行护嘱交接班。

5．按整体护理要求，做好基础护理，生活护理，心理护理，专科护理，深入病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告医生。

6．定期组织病人学习，集中宣教，并搜集意见，做好入院介绍，自我介绍，出院指导，并做好记录。

7．协助医师进行各项诊疗工作，负责采集各项检验标本，负责病人外出检查。

办理入、出院、转科手续及有关登记工作。

（七）优质护理病区护士长职责

1．在护理部领导和科护士长、科主任的领导下，根据护理部“优质护理服务的实施方案”制定病区优质护理具体工作计划，并组织实施。

2．掌握病区重点病人情况和需求，依据护理人员能力和专业水平合理安排人员，为患者提供责任制整体护理服务，确保基础护理落到实处。

3．坚持护理服务项目公示，分级护理项目上墙公示，让病人了解服务内容。

4．定期检查责任护士的工作，召开病人的工体座谈会，进行质量评估，促进质量持续改进，不断完善病房管理工作和护理工作流程。

5．随同科主任查房，参与科内会诊及病例讨论，加强医护配合。

6．组织本病区护理查房、护理会诊和疑难护理病历讨论，积极开展护理“三新项目”及科研工作。

7．组织开展全科护理人员的业务学习、技术培训及考核。

8．根据护理人员工作的质和量，进行绩效评价，实行有效的奖惩制度，不断提高护理人员的工作积极性。

9．负责指导和管理实习、进修人员，安排负责病人的临床护理工作。

10．定期开展病人满意度的调查，不断优化工作流程，提高病人满意度。

11．定期对工作进行总结、分析，吸取经验，提高病区管理水平，提高病人满意度。

（八）优质护理病区责任护士职责

1．在护士长领导下，为患者提供连续、全程、无缝的护理服务，确保基础护理落到实处。

2．每名责任护士负责患者数量不超过8人，负责病人的基础护理和专科护理工作，积极开展中医辨证施户。

第三篇：护理规章制度及岗位职责(修改)2012.12

目录

一、护理管理工作制度

（一）护理部工作制度………………………………………………………………1

（二）护理工作会议制度……………………………………………………………2

（三）护理管理工作制度……………………………………………………………2

（四）职能科室工作协调制度………………………………………………………3

（五）整体护理工作制度……………………………………………………………3

（六）优质护理工作制度……………………………………………………………4

（七）护理质量检查考评制度………………………………………………………4

（八）技术准入制度…………………………………………………………………4

（九）分级护理制度…………………………………………………………………5

（十）危重病人抢救制度……………………………………………………………7

（十一）护理查对制度………………………………………………………………7

（十二）护理文书书写制度…………………………………………………………10

（十三）护理值班交接班制度………………………………………………………11

（十四）护理安全（不良）事件主动报告和管理制度………………………………12

（十五）抢救及特殊事件报告制度…………………………………………………13（十六）患者标识及识别管理制度…………………………………………………13（十七）患者转科交接登记制度及流程……………………………………………14（十八）压疮风险评估与报告制度…………………………………………………15（十九）住院患者跌倒、坠床等意外事件管理、报告制度…………………………16（二十）护理过失、缺陷管理制度…………………………………………………17（二十一）护理投诉处理制度………………………………………………………18（二十二）特殊护理操作告知制度…………………………………………………18（二十三）护理业务（教学）查房制度………………………………………………19（二十四）护理病例讨论制度………………………………………………………19（二十五）护理会诊制度……………………………………………………………19（二十六）节假日、双休日护士长值班及护士长夜值班制度……………………20（二十七）护理人员考核制度………………………………………………………20（二十八）护理人员继续教育制度…………………………………………………21（二十九）护理人员分级培训制度…………………………………………………21（三十）护士岗前培训制度…………………………………………………………21（三十一）实习护生管理制度………………………………………………………22（三十二）进修护士管理制度………………………………………………………23（三十三）病区管理制度……………………………………………………………23（三十四）病区安全管理制度………………………………………………………24（三十五）病区护理排班制度………………………………………………………24（三十六）护士站工作制度…………………………………………………………25（三十七）治疗室工作制度…………………………………………………………25（三十八）治疗室消毒隔离制度……………………………………………………26（三十九）抢救室工作制度…………………………………………………………26（四十）病区医疗仪器及设备的安全使用与保管制度……………………………26（四十一）病区抢救药品、器械管理制度…………………………………………27（四十二）病区药品安全管理制度…………………………………………………27（四十三）病区毒、麻药品管理制度………………………………………………27（四十四）病区医院感染管理制度…………………………………………………28（四十五）病区消毒隔离制度………………………………………………………29（四十六）病区医疗废物分类管理制度……………………………………………30（四十七）病区财产物资管理制度…………………………………………………30（四十八）病员管理制度……………………………………………………………31（四十九）病区探视、陪伴管理制度………………………………………………31（五十）病区工休座谈会制度………………………………………………………32（五十一）门诊护理工作制度………………………………………………………32（五十二）急诊科护理工作制度……………………………………………………32（五十三）注射室工作制度…………………………………………………………33（五十四）注射室消毒隔离制度……………………………………………………33（五十五）输液室工作制度…………………………………………………………34（五十六）换药室工作制度…………………………………………………………34（五十七）换药室消毒隔离制度……………………………………………………35（五十八）ICU护理工作制度………………………………………………………35（五十九）ICU消毒隔离制度……………………………………………………36（六十）手术室工作制度……………………………………………………………36（六十一）手术室消毒隔离制度……………………………………………………37（六十二）消毒供应中心工作制度…………………………………………………37（六十三）消毒供应中心消毒隔离制度……………………………………………38（六十四）内镜室工作制度…………………………………………………………38（六十五）内镜室消毒隔离制度……………………………………………………39（六十六）、健康体检中心工作制度………………………………………………40

二、各类各级护理人员职责

（一）分管院长（专职副院长）职责………………………………………………40

（二）护理部主任（副主任）职责……………………………………………………40

（三）护理部干事职责……………………………………………………………41

（四）科护士长职责…………………………………………………………………41

（五）整体护理病房护士长职责……………………………………………………42

（六）整体护理病房护理组长职责…………………………………………………43

（七）整体护理病房护士职责………………………………………………………43

（八）优质护理病区护士长职责……………………………………………………44

（九）优质护理病区责任护士职责…………………………………………………44

（十）优质护理病区护理员职责……………………………………………………45

（十一）病区护士长（副护士长）职责……………………………………………45

（十二）急诊科护士长（副护士长）职责……………………………………………46

（十三）ICU护士长（副护士长）职责………………………………………………46

（十四）门诊部护士长（副护士长）职责……………………………………………47

（十五）手术室护士长（副护士长）职责……………………………………………47（十六）消毒供应中心护士长（副护士长）职责……………………………………48（十七）健康体检中心护士长职责…………………………………………………49（十八）夜值班护士长职责…………………………………………………………49（十九）病区护士职责………………………………………………………………49（二十）责任护士职责………………………………………………………………50（二十一）教学护士职责……………………………………………………………50（二十二）急诊科护士职责…………………………………………………………50（二十三）注射室护士职责…………………………………………………………51（二十四）输液室护士职责…………………………………………………………51（二十五）换药室护士职责…………………………………………………………52（二十六）ICU护士职责……………………………………………………………52（二十七）门诊护士职责……………………………………………………………52（二十八）手术室护士职责…………………………………………………………53（二十九）消毒供应中心护士职责…………………………………………………53（三十）内镜室护士职责……………………………………………………………54（三十一）健康体检中心护士职责………………………………………………54（三十二）主任（副主任）护师职责…………………………………………………54（三十三）主管护师职责……………………………………………………………55（三十四）护师职责…………………………………………………………………55（三十五）护士职责…………………………………………………………………56（三十六）专科护士职责……………………………………………………………56（三十七）N0级护士工作职责……………………………………………………57（三十八）N1级护士工作职责……………………………………………………57（三十九）N2级护士工作职责……………………………………………………57（四十）N3级护士工作职责………………………………………………………57（四十一）N4级护士工作职责……………………………………………………58

一、护理管理工作制度

（一）护理部工作制度

1．护理部工作应有明确的管理目标，有年工作计划，月工作重点，周工作安排，并有落实措施。

2．建立健全护理管理制度

（1）制定护理工作中长期发展规划。（2）制定各项护理工作制度。（3）制定各级各类护理人员职责。（4）制定并不断完善各科护理常规。（5）制定护士定期考核制度。

3．成立护理质量管理组织，坚持每季度全面护理质量检查，每月专项检查，平时不定期抽查，并进行分析、总结，提出改进措施，检查结果与评优挂钩。

4．护理部每周深入到重点临床科室，指导护理工作，参加晨会交班每周2—3次，定期（每季度）参加临床科室护理业务（教学）查房。

5．坚持节假日、双休日护士长值班查房及护士长夜值班制度，协助解决护理问题。

6．定期会议制度

（1）护理部办公会每周1次；（2）护士长例会每月1-2次；（3）全院护士大会每年1-2次；（4）护理质量分析会每季度1次。7．组织全院性活动。

（1）每月安排信息交流活动，包括业务讲座、学术交流及参加全院性业务活动。

（2）每年年终护理总结大会：总结一年护理工作、制定下一年工作计划、表彰先进。

（3）组织每年“5.12”护士节活动：举办护理技术操作竞赛、知识竞赛、演讲比赛及文体活动等。

8．制定各级护理人员培训计划。（1）新护士岗前培训计划。（2）毕业二年内护士轮转计划。（3）各级护理人员培训计划。9．护理教学工作专人负责，制定计划、组织检查，定期召开实习生座谈会，转科有小结和考核；进修护士有培训计划和考核，进修结束前做好鉴定。

10．负责全院护理科研的组织、落实、总结工作。11．建立健全各项记录。

（二）护理工作会议制度

1．每周一召开护理部办公会议（科护士长参加），小结上周工作，布置本周工作。通报双休日值班情况，科护士长汇报所分管病区存在的主要问题和本周工作重点。讨论疑难问题并解决。

2．护理单元每天召开晨会，听取夜班护士交班，对危重、疑难、特殊检查、治疗及手术病人重点交班。护士长布置当日工作，进行晨会提问。

3.护理单元每周召开护士例会，及时传达医院及护理部有关会议精神，并结合本科室具体情况，提出实施要求。

4．护理单元每月至少召开护士办会一次，总结一个月的工作，安排下月工作。

5．护理单元每月召开1次护理质量分析会。分析、讨论护理质控存在的问题，提出防范和整改措施，不断提高护理质量。

6．每月召开全院护士长例会1-2次，总结阶段性工作，分析护理工作中存在的问题，提出整改措施，听取护士长对护理部工作的意见和建议，协调解决各科室实际困难。

7．每年召开1-2次全院护士大会，总结工作，表彰先进，布置下阶段主要工作。

（三）护理管理工作制度

1．坚持院长领导下的护理部主任负责制，护理部主任全面负责主持护理部的各项工作，副主任及护理部干事协助主任负责护理质量、教学科研等工作。

2．制定护理工作长远规划及发展目标，医院护理工作年、季度工作计划，报请院长批准后组织实施。定期向分管院长汇报护理工作，重大问题及时请示报告。

3．建立与完善各项护理工作制度、工作流程、护理质量评价标准、护理技术操作规程及护理人员工作职责，定期评价贯彻执行的效果。

4．定期深入科室，加强与科护士长、护士长之间的沟通交流，给予工作上的指导，对护士长的护理管理质量进行督导和评价。5．定期对各科室管理、基础和专科护理、消毒隔离、护理文书书写等进行检查，督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理缺陷的发生，发现问题及时解决并做好记录。

6．制定业务培训计划，督促落实护士培训，定期开展业务知识和的学习和技术操作的培训和考核，开展继续教育，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。

7．每月统计护理工作量、压疮、输液输血反应、护理缺陷等护理工作动态报表；每月总结护理夜查房情况，及时反馈到科护士长、护士长、科室，督促及时解决。

8．关心护士工作及生活，对护士反馈的问题及时给与答复并提出解决方法。9．加强与各职能科室的沟通和协调。

（四）职能科室工作协调制度

1．医院成立职能科室工作协调小组，由护理分管院长任协调小组组长，成员由护理部，医务处，药学部，总务处等职能部门负责人及科护士长组成。

2．协调小组至少每半年召开协调会议一次，遇突发事件及时召开协调会议，解决问题。

3．相关部门应收集医院、部门和临床需要协调的事宜，分析存在的原因，提出需要解决的问题。

4．各部门应从医院的大局出发，克服本部门的困难，相互协作，积极解决问题。

5．需要医院层面解决的问题，由协调组长提交院办公会讨论研究解方案。6．建立协调会议记录本，认真做好会议记录。7．定期检查协调部门的工作落实情况。

（五）整体护理工作制度

1．提倡“以病人为中心”的服务理念，满足病人生理、心理、社会等方面的需要。

2．按整体护理模式制定工作计划，实行分组护理，落实各班工作职责，确保整体护理工作的质量。

3．加强重点环节管理，实行弹性排班，满足病人需要。

4．按护理程序及时、客观地做好入院评估、制定落实护理措施并进行效果评价。5．组长应参加医生查房，对分管床位病人做到“十知道”（姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、用药、心理状态、主要化验检查与阳性结果、潜在并发症），制定切实可行的护理计划，其实施率达100%。

6．认真做好健康教育（入院宣教、住院指导、出院指导），能体现中医特色，覆盖率达100%。

7．责任组长检查护理措施的落实，评估护理效果。

8．手术室开展围手术期整体护理，做到术前、术后访视病人。

9．加强整体护理质量评价，发现问题及时整改。整体护理的各项指标作为病区综合评比依据之一。

10．改善服务态度，提高服务质量，病人满意率达95%。

（六）优质护理工作制度

1．树立“以病人为中心”的服务理念，满足病人身心，社会、文化等方面的需要。

2．实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。

3．按照护理程序及时、客观地做好病人的入院评估、制定有针对性的护理计划。

4．责任护士对分管床位病人做到“十知道”（姓名、诊断、病情、治疗、护理措施、饮食、用药、心理状态、主要化验检查与阳性结果、潜在并发症），根据护理计划采取切实可行的护理措施。

5．做好患者的健康教育，其内容能体现中医特色，覆盖率100%。6．定期评价护理效果，及时修订护理计划。

7．手术室开展围手术期护理，做到术前、术后访视病人。

8．护理部定期进行优质护理质量检查，发现问题及时整改，不断提高护理服务水平。

（七）护理质量检查考评制度

1．全院护理质量考评标准，均按新制定的护理质量标准进行质量控制及考评。

2．护理部成立护理质量控制小组，实行护理部、科护士长、护士长三级质控网络管理。

3．护理部对全院护理质量每季度全面检查，每月专项检查，平时随机抽查，科护士长每周专项检查，护士长每日重点检查。护理部对检查结果，在护士长例会上反馈，并提出进一步改进的措施。

4．护理部根据计划确定检查内容：（1）护理工作规章制度、技术规范、工作流程。（2）护士行为规范，病人满意度。

（3）按等级医院护理质量标准检查：基础护理、分级护理、护理技术操作、护理文书书写、消毒隔离、急救药品物品、护理安全及健康教育等。

5．病区护理质量综合考评内容：

（1）护士长、季、月工作计划完成情况。（2）平时、月、季度质控成绩。（3）病人对护理工作满意度。

6．护理部每季度对护士长工作质量进行检查，并按考核标准进行考核。

（八）技术准入制度

为加强护士执业管理，提高护理质量，保障医疗和护理安全，特制定制度如下：

1．凡在我院工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》。未经护士执业注册者不得从事护士工作。

2．护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。

3．护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。

4．护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。5．非取得《中华人民共和国护士执业证书》的护理人员，由医院予以缴销。6．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部视情节予以警告、责令改正、终止在本院执业，并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。

（九）分级护理制度

1．医护人员依据患者病情和生活自理能力确定患者的护理级别，并根据患者的病情变化进行动态调整。

2．护理级别分特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。3．护士根据护理级别放置床头、一览表标示。4．护士长依据护理级别配置护理人员，按时巡视病人。5．根据护理级别给予基础护理、专科护理、实施安全护理。6．根据医嘱正确实施治疗，给药措施。7．提供护理相关的健康指导。

特级护理

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；

（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理患者的护理要点：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征，专人护理；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量，记录出入液量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。

一级护理

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理患者的护理要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。

二级护理

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。二级护理患者的护理要点：

（1）每２小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。

三级护理

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。三级护理患者的护理要点：

（1）每３小时巡视关着，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。

（十）危重病人抢救制度

1．参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度，医生来到之前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测血压，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、止血等。并及时提供诊断依据。

2．严密观察病情，及时详细记录，用药处理要准确，对危重病患者就地抢救，待病情稳定后方可移动。

3．严格执行交班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交班及记录，所有药品的空安剖，须经二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复述和确认。

4．及时与患者家属及单位联系。

5．抢救完毕，做好抢救记录、登记，抢救器材用后及时消毒、及时补充，定点放置，定人保管，以保证应急使用。

6．因抢救急、危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束６小时内据实补记，并加以注明。

7．病区护士长应掌握危重病人病情，亲自参加并指导技术操作，随时解决疑难问题。

8．各病区危重病人应及时报告科护士长。科护士长应检查危重病人护理情况，给予具体指导。

9．科护士长将分管病区危重、死亡病人及时报告护理部并进行登记。10．对各病区所有危重、死亡病历，科护士长和护士长必须认真审阅，并签全名。

11．护士长应参加科室内组织的死亡病例讨论，对特殊病例同时可作为护理讨论病例。

（十一）护理查对制度

1．医嘱查对制度

（1）医嘱由微机录入后应做到班班查对，经两人核对无误后签名并执行。（2）临时医嘱应记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

（3）抢救病人时，医生传达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空剖瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱。

（4）查对医嘱每日一次，核对后签全名。每周总对医嘱，护士长参加，核对结果登记并签全名。

2．服药、注射查对制度

（1）服药、注射前必须严格执行“三查八对二看一注意”，即三查：操作前、中、后检查；八对：核对床号、姓名、药名、用法、剂量、浓度、时间、和有效期；二看：操作前看药物配伍禁忌表、药物说明书；一注意：注意患者用药后反应。

（2）应注意检查药品质量、标签、生产日期、有效期、批号等，如不符合要求过标签不清不得使用。

（3）摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人服下方可离开，并观察用药后的效果及反应。

（4）过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限制药时认真核对，并保留按剖或废贴，数种药物同时用应注意有 无配伍禁忌。

（5）发药、注射前必须核对床号，询问病人姓名，正确无误后方可执行。（6）发药、注射时均需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核对无误后方可执行。

（7）药物过敏试验阳性者及时在床头、病历、体温单上做好标记。并告知病人及家属。

3．输液查对制度（1）严格执行查对制度。

（2）认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明时间。

（3）备药前检查药液瓶口有无松动，瓶身有无裂痕，药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。

（4）使用多种药物时要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒，浑浊、变色等。

（5）易致过敏药物给药前应询问有无该类药物过敏史，使用前应做过敏试验，皮试（—）方可执行，有过敏史者严禁做皮试。

（6）输液时如病人提出疑问，应及时查对，核实无误后方可执行。（7）建立输液巡视卡，按时巡视，查看输液速度，掌握用药后的反应及效果以及局部情况，危重病人、7岁以下小儿及特殊药物应记录输液滴数，输液滴数符合病情需要。

（8）门诊输液时如病人自行中断治疗，再次输液时应重新经本院医生诊治，开据治疗单方可执行。

4．输血查对制度

（1）配血标本前须准确填写病区、病人姓名、床号、住院号，并将化验单上的联号贴于试管。

（2）抽血时必须将试管连同输血申请单，携至病人处，核对床号、姓名、标本联号后方可采血。

（3）有两个以上病人同时配血时，必须分开进行。

（4）送血标本和取血必须由医生、护士进行，不得交由病人或病人家属送取。

（5）取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型及助血员血型、血瓶号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。

（6）检查采血日期，注意血液内有无学凝块，血袋有无裂痕。（7）输血前必须经两人核对无误后签名及时间方可执行。（8）输血前再次核对床号、姓名。

（9）输血时，两名医护人员带病历共同到患者床旁核对姓名、性别、年龄、住院号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血并记录。

（10）开始输血时速度宜慢，床边观察1 0分钟后方可离去，在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应立即停止输血，一边作相应处理，一边通知血库重新检验，交叉配血。

（11）输血完毕应保留血袋至次日，由专人回收。5．手术查对制度

（1）接患者前检查手术推车性能是否完好。

（2）接患者时检查腕带项目填写是否齐全，并与病房护士及患者共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前准备情况（更衣、胃肠道准备、皮肤准备、有无假牙及松动的牙齿、首饰是否取下、术中用物、备血）、术前用药、生化检查（尤其是血常规及出凝血时间）、心电图、影像资料、手术麻醉同意单是否已签字等，与病房护士做好交接，填写“患者手术交接记录”，并签字确认。

（3）入手术室后，洗手护士与洗手医生、麻醉师、患者在麻醉开始前核对，再次确认手术部位及体表标识，切皮前再次查对。

（4）巡回护士在手术前应检查手术物品是否到位，各种器械、仪器性能保证完好，确保手术顺利完成。

（5）灭菌物品及一次性物品的查对：包装的完整性、品名、规格、生产日期、灭菌日期、有效日期、灭菌标识、合格证。

（6）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前、缝合前、手术完毕时，清点所有敷料器械、缝针、线圈等数量，并认真登记。术中增加的用物及时登记。

（7）用药与输血应按临床科室规定，认真做好三查八对二看一注意。（8）手术标本由洗手护士留取，巡回护士妥善安置登记。白班核查一次，送前再次核查，由专人负责送检。

（9）外送器械入手术室的查对：厂家送器械时查对验收情况、器械名称、数量、合格证并填写清单；手术前、手术中、手术后核查数量；手术后与器械班交接数量；器械班与厂家交接数量。

（10）各班交接时认真清点抢救急诊器材及规定的清点物品，并作记录签名。

（11）术后查对：皮肤的完整性、各引流管的在位情况、肢体的功能情况。（12）术中执行口头医嘱时，一定要向手术医生、麻醉医生复诵一遍，核对 无误后方可执行，并保留安剖，术后及时补下医嘱。

（13）术后查对手术物品。6．饮食查对制度

（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标记，查对病人床号、姓名、饮食种类，并向病人宣教治疗膳食的临床意义。

（2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）开餐前在病人床头再核对一次。

（4）对禁食病人，应在饮食单和床尾设有醒目标记，并告知病人或家属禁食的原因和时限。

（5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

（十二）护理文书书写制度

1．护理文书是指护士在护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表资料的总和，是护士观察、评估、判断患者健康问题，以及执行医嘱，护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

2．护士书写护理文书要符合卫生部和安徽省卫生厅病历书写规范要求。3．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

4．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5．新入院患者需填写护理评估记录单；危重病人填写危重患者护理记录单；一般住院患者发生病情变化或需要记录时，填写内科（外科）住院患者护理记录单。

6．患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。

7．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

8．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

9．实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔修改。

10．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。11．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

12．因抢救危重患者未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

13．护理人员应妥善保管好护理文书，防止丢失。

（十三）护理值班交接班制度

1．值班人员必须坚守岗位，认真履行岗位职责，保证各项治疗、护理工作及时准确进行，不得自行换班。

2．接班者必须提前15分钟到岗，接班者未到岗或未交接清楚之前，交接者不得离开岗位。

3．值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况，必须详细交班。

4．白班须为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、常用器械、被服类等，以便夜班工作。

5．交班中发现病情、治疗、器械用品等交代不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，则应由接班者负责。

6．早晨集体交接班应认真严肃地听取夜班交班、规范站位，夜班护士应脱稿交班，并做到护理记录写清楚，口头交班讲清楚，床头交班看清楚，下班之前交代清楚。

7．白班、小夜班、大夜班下班前均应进行床头、口头和书面交班，各班交接班时，应巡视病房，床边交接，对危重病人进行重点交接。

8．交班内容

（1）住院病人总数、出入院、转院、转科、分娩、手术、危重、死亡人数及新病人、危重、抢救病人、手术前后或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的病人。

（2）医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本的采集和各种处置完成情况，对尚未完成需下一班继续完成的工作应向接班者交代清楚。

（3）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定，引流情况及输液情况等。

（4）常备、贵重、急救药品及物品、器械等的数量及效能，应详细交接班并签名。

（5）交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、舒适，并检查各项制度落实情况。

（十四）护理安全（不良）事件主动报告和管理制度

1．护士长有计划的定期组织本科护理人员学习相关的法律法规，开展医疗安全教育活动。在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。避免护理安全（不良）事件/意外

2．一旦发生护理不良事件，应本着实事求是的态度，即时按程序如实上报，不得隐瞒，护理部建立护理不良事件登记本。

3．一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取补救措施，将对患者的损害降至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件主动登记表》，签字后上报护理部。

4．严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取补救措施，将对患者的损害降至最低。必要时申请组织全院多科室进行抢救、会诊，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时，当事科室应在6小时内填报《护理不良事件主动登记上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

5．不良事件包括：不可避免发生的压疮、跌倒、坠床、自杀、烫伤、被偷盗、患者外出未归及未产生后果的护理缺陷差错等。

6．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

7．责任护士认真填写“护士不良事件报告单”，记录发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。

8．护士长对事件发生的过程及时调查，调查事件发生的原因，组织科内讨论会，分析工作流程及管理方面存在的问题，提出改进意见或方案，报护理部。

9．科护士长参与事件的分析会，提出建设性意见，并督促整改。

10．护理部对发生的护理不良事件，组织护理质量管理组对事件进性讨论、分析，完善管理制度和工作流程。

11．护理安全（不良）事件主动报告免罚及奖励 护理部讨论减轻或免于处罚。

（2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。（3）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

（1）对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经

（十五）抢救及特殊事件报告制度

各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗时，应及时向医院有关部门及院领导报告，以便医院能够随时掌握院内患者情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的临床抢救和治疗。

1．需报告的重大抢救及特殊病例：（1）涉及灾害事故、突发事件所致的死亡；

（2）知名人士、保健对象、外籍、境外人士的抢救；（3）本院职工的抢救；

（4）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救；（5）特殊及危重病例的医疗及抢救；（6）大型活动及其他特殊情况中出现的患者；（7）突发甲类及乙类传染病患者。2．应报告的内容：

（1）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤病亡的原因、伤病员的伤情、病情、预后、采取的抢救措施等。

（2）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。

（3）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。

3．报告程序及时限：

（1）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告。参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务处、护理部报告；节假日、夜间向院总值班报告。

（2）护理部接到报告后应在十分钟向分院领导报告。

（十六）患者标识及识别管理制度 一、一般病人标识及识别

1．将“腕带”作为手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者重要标识。（1）对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带标识，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。

（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、儿童等患者使用“腕带”，作 为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。

（3）“腕带”填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区 床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息，填入“腕带”的识别信息必须经两名医护人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

2．在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）

3．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

4．完善关键流程的患者识别措施，在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

（1）急诊与病房、手术室、ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。

（2）手术与病房、ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。

二、手术病人及部位识别

1．术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、年龄、手术名称、手术部位）。

2．在患者手腕上戴上腕带，表明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位注明左、右。

3．患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查术前准备情况。

4．手术病人确认程序

（1）接病人时，当班护士和手术室人员共同核对腕带资料，双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥，确认无误后双方在《手术患者交接记录》签字，将患者送到手术室。

（2）手术室巡回护士核对签字。（3）麻醉师与病人沟通确认后并签字。

（4）手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），并主动邀请患者参与认定，确认无误后签字。

（十七）患者转科交接登记制度及流程

1．患者转科交接登记制度

（1）对需要转科治疗的患者，由医生评估患者的病情，开具转科医嘱，并 将风险及注意事项告知患者或家属。

（2）根据转科医嘱，护士通知转入科室做好准备，约定转入时间，通知患者做好准备。

（3）危重患者护士和（或）医生护送，随带患者病历、未用的液体至转入病房，做好床头交接班。

（4）保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中安全，酌情备带相应急救物品及药品。

（5）转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。（6）患者入科时，护士主动迎接并妥善安置患者至准备的床位。（7）转出、转入科室认真评估患者，必须做到六交清：即患者病历资料交清，患者生命体征交清，患者治疗交清，患者身上各种导管交清，患者使用各种仪器交清，患者皮肤情况交清。

（8）交接完毕，交接双方在交接记录单上签字确认。交接记录单保存于患者的病历内。

2．转科交接流程

急诊、病房、手术室、ICU之间患者交接必须有如下具体措施：

（1）急诊与手术室转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的门诊病历、入院病历；认真与手术室护士交接，内容包括患者一般情况、生命体征、意识状况、皮肤完整状况、出血状况、引流状况等，填写急诊与手术室患者转科交接记录，无误后方可离开。

（2）急诊与病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的门诊病历、入院病历；认真与病房护士交接，内容包括患者姓名、性别、年龄诊断、意识状况、生命体征、皮肤完整状况及治疗、护理、用药情况等，填写与病房交接记录，无误后方可离开。

（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者转科交接记录，无误后方可离开。

（4）手术室与病房、ICU转接患者：手术后，手术室护士认真与病房、ICU做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房、ICU患者转科交接记录，无误后方可离开。

（十八）压疮风险评估与报告制度

1．压疮风险评估：

（1）严格执行《压疮诊疗与护理规范》。（2）积极评估病人的情况是预防压疮的关键一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预防压疮的发生。

（3）患者入院后针对患者的病情对易发生压疮风险的患者进行压疮风险评估，累计得分18—22分为轻度危险，每周评估1次，为期4周，如4周后仍为轻度或转为正常则每3个月再进行评估；14—17分为中度危险，每3天评估一次；10-13分为高度危险，每3天评估1次；≤9分为极高度危险，每3天评估1次。当患者评分≤22分时及时采取相应的措施；≤13分时，上报护理部。

（4）院外带入的压疮，需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、制定相应的护理措施，科护士长督促指导，并报护理部。

2．压疮风险上报制度：

（1）凡重危、长期卧床、活动受限、强迫体位、固定水肿、极度消耗、大小便失禁等易发生压疮的高危患者在入院时当班责任护士对患者进行压疮风险评估，填写压疮评估表，≤13分时，上报护理部，建立压疮预防翻身记录卡。

（2）护士长查看患者受压处皮肤情况，指导和督促预防措施的落实。（3）加强预防压疮患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，按时翻身。

（4）由于病情所致，护理人员对患者做了大量的护理工作，患者仍发生压疮，称“难免压疮”，“难免压疮”可不定为护理缺陷，但仍需积极护理。

（5）由于护理不当发生压疮，依据护理制度规定定性为护理事件，根据情节轻重扣除该病区护理质控分。

（6）如发现病区隐瞒不报，除扣除该病区护理质控分，追究护士长责任。

（十九）住院患者跌倒、坠床等意外事件管理、报告制度

1．护士长有计划定期组织本科护理人员学习相关的法律法规，开展医疗护理安全教育活动。

2．护理人员遵守职业道德，认真履行职责，做好告知义务。

3．加强对病人巡视，对新、危、急、重、行动不便等病人给予充分的评估，对高危病人填写跌倒、坠床风险评估表，采取预见性防护措施，防止跌倒、坠床等意外事件的发生。

4．加强病人及陪客的安全教育，履行告知提示义务，保障病人安全。5．患者一旦发生跌倒、坠床等意外事件，当班护士立即上报科室护士长、科主任，及时采取补救措施。

6．护士长上报护理部，内容包括：跌倒、坠床等意外事件发生的具体时间、地点、经过、原因及处置情况，对患者造成的影响和采取的补救措施。7．护士长针对所发生的意外事件，组织科内进行讨论，找出问题的原因，制定整改措施，做到预防为主。

8．护理部对发生的意外事件进行调查，组织讨论，分析原因，加强管理，完善措施。

9．鼓励主动报告，坚持非处罚性主动报告的原则，促进不良事件的良性转归。

（二十）护理过失、缺陷管理制度

1．护理过失登记报告制度

（1）各科室建立专业登记本，及时登记护理过失，并妥善保管。（2）登记工作由指定的专人或护士长进行

（3）登记内容：造成护理过失的原因、时间、经过、当事人姓名及其认识、定性、处理情况等。

（4）每季度对登记本的内容进行分析、归类，找出护理工作中薄弱环节，制定改进措施。

（5）发生护理过失（差错、事故）后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降到最低的程度。

（6）当事人要立即向科主任、护士长汇报，重点护理过失护士长要逐级上报发生过失的经过、原因、后果，24小时内上报护理部和医务部。

（7）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议，医患双方当场对实物进行封存，妥善保存。

（8）对已发生的过失严肃处理，并做好病人和家属的工作。

（9）当事人在两天内应书面写出过失的详细经过，实事求是地分析发生原因及应承担的责任等。

（10）护理部在听取护患详细介绍、查清事情经过的基础上上报。（11）一般护理过失由病区护士长组织相关人员对其发生原因、影响因素等各个环节作认真分析，及时制定改进措施，并跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对薄弱环节制定相关防范措施，于当月上报护理部。

（12）对隐匿护理过失不上报的科室和个人，护理部根据医院有关规定处理。2．护理缺陷、纠纷登记报告制度

（1）在护理活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

（2）各科室应有处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、纠纷的发生。（3）发生护理缺陷、纠纷后，当事人应该立即报告值班医生、护士长、科 护士长、科主任，并采取紧急措施，以减少或消除不良后果。护士长应调查、核实，记录于护士长手册，并填写护理缺陷报告表，一周内交护理部；严重差错应当日汇报，节假日报告护理部总值班。

（4）发生护理缺陷、纠纷的各种相关记录、检查报告、标本及造成纠纷的药物、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

（5）护士长应及时组织科内全体护士讨论，由当事人报告发生缺陷的经过、原因、后果及本人对缺陷的认识，大家共同分析原因，明确问题性质，吸取教训，制定措施改进工作。护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长在三天内将处理意见连同护理缺陷报告表报送护理部。护理部定期组织科护士长分析缺陷、纠纷发生的原因，提出防范措施及处理意见，帮助科室和当事人总结教训，改进工作。

（6）发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发生，须按情节轻重给予处理。

（二十一）护理投诉处理制度

1．凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

2．护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

3．接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。、4．护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

5．护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

6．投诉经核实后，护理部可根据情节严重程度，给予当事人相应的处理。7．护理部每月在全院护士会上总结、分析并制定相应措施。

（二十二）特殊护理操作告知制度

1．对高难度、高风险性的有创操作，实施前必须提前告知患者或家属。2．操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。必要时由患者家属签字。

3．操作中关键环节要随时解释，尽量减轻患者痛苦。4．无论何种原因导致失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

（二十三）护理业务（教学）查房制度

1．护理部制定业务（教学）查房计划：护理部每月轮流组织护理业务（教学）查房一次，科护士长每月组织分管科室护理业务（教学）查房一次，科室每月组织护理业务（教学）查房一次。

2．护理（教学）查房应选择专科护理病种、危重病人、存在疑难护理问题、有一定教学意义的病例。

3．采用中医四诊方法收集资料，根据辩证分型，制定辨证施护措施，评价实施效果。

4．护士长及带教老师结合相关知识提出问题，由护士及实习生回答，护士长总结。

5．护士长结合临床病例组织全科护士认真学习专科知识，提高业务水平。6．认真书写查房记录，分别由护理部或科室保留。

（二十四）护理病例讨论制度

1．护理病例讨论是以解决临床疑难病人的辩证施护护理问题、总结经验教训及教学为主要目的。

2．护理病例的选择，应以疑难、危重、死亡病例为主。

3．护理部定期组织全院性讨论，护士长组织科室疑难、危重、大手术、死亡病例讨论。

4．提供病例的责任护士应准备病例讨论所需的运用四诊方法收集的病人健康问题、中医辩证施护措施等资料，提出需要讨论的问题。

5．参加讨论人员应事先阅读资料，了解需要讨论的问题，提出自己的看法和见解。组织者分析、总结讨论的结果，用于指导此病例的护理。

6．记录讨论结果，各组织部门妥善保管。

（二十五）护理会诊制度

1．成立以护理部、科护士长、护士长、专科护士、各科护理骨干为主的护理专家小组。

2．病区遇难以解决的疑难护理问题，由护士长申请，科护士长组织科内讨论；科内难以解决的疑难护理问题由科护士长提出，护理部组织全院会诊。

3．会诊应邀请有关专科或临床经验丰富、理论知识扎实、技术娴熟的护理 骨干，共同研究，予以指导、解决相关问题。

4．会诊程序

（1）护士长填写护理会诊单报科护士长，科护士长组织科内讨论或提交护理部，护理部组织专家会诊。

（2）急会诊24小时内完成，需会诊72小时内完成。

（3）护士长或责任护士汇报患者疾病症型、主症及施护措施，提出会诊所需解决的护理问题。

（4）护理专家在全面护理评估基础上提出会诊意见，并提供具有中医特色的膳食、康复等指导意见。

5．会诊科室按专家意见对患者进行处理。

6．护理会诊单出院前保留于病人的病历内，出院后科室保管。

（二十六）节假日、双休日护士长值班及护士长夜值班制度

1．护理部主任、科护士长、护士长参加节假日、双休日护理部值班及夜值班，双休日每周六上午值班，节假日每日一人值班，夜值班每日一次。

2．负责全院节假日、双休日及夜间护理质量检查，及时处理突发事件。3．掌握全院危重、急诊、新入院、大手术后病人的病情及护理，解决假日及夜间护理工作中的疑难、复杂问题。

4．检查护理人员着装、服务态度、劳动纪律、陪客及作息管理制度的执行情况。

5．检查操作流程规范性及熟练程度，检查抢救设备、抢救药品及病房安全管理。

6．查房者不得擅离职守，自行调班。

7．查房完毕后，认真书写查房报告，及时反馈检查中存在的问题。

（二十七）护理人员考核制度

1．为了认真抓好各级护理人员的专业理论、技术操作考核，特制定我院护理人员的考核制度。

2．护理部成立护理技术操作考核小组，根据技术操作考核标准，每月到各科室进行现场抽考、评分。

3．护理部每年组织全院各级护士（含护士长）进行专业基础理论和技术操作考试、评分，成绩记入技术档案。

4．对照护士长工作考核标准，定期由护理部组织考核护士长工作。5．病区护士长每月按20%比例考核护士。

6．每季度由科护士长抽考分管护理单元的护士一次。7．对新（聘）护士进行定期理论和操作考试。

8．对大、中专毕业生转正定级前进行理论及技术操作考试，成绩记入技术档案。

9．根据《安徽省护士定期考核管理办法》对各级护理人员进行定期考核。10．考核内容包括工作职业道德、工作成绩和业务水平等。

11．考核方法采取个人自评、科室互评，护士长审核，考核结果归入个人技术档案。

12．填写《护士定期考核表》和《护士职业记录表》，汇总后交省护理质控中心审核、备案。

13．考核结果作为晋升、职业注册的依据。

（二十八）护理人员继续教育制度

1．护理部负责医院各级护士继续教育培训的组织管理工作。2．落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。3．制定本院各级护士继续教育培训计划实施细则。4．组织申报省级及国家级护士继续教育项目。

5．对护理教研室工作进行指导监督，保证培训计划的落实。6．按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。7．定期检查继续教育学分并有专人负责统计学分，通报信息。8．向上级领导汇报护士继续教育工作质量。

（二十九）护理人员分级培训制度

1．护理部按分层次培训计划定期组织全院护理人员业务讲座。学习内容：专科疾病的护理技术进展，国内外护理学的发展情况和现状，边缘学科知识的学习，传达省内外各种学习班及各种学术交流会的精神和信息。

2．各科室组织分护士、护师、主管护师等层次的业务学习:（1）业务学习（业务讲座、教学讲座等）每月1~2次；

（2）病区护士长结合本科专科疾病进行科室的业务讲座，根据本科疾病的护理特点进行晨会提问。

3．组织护理查房、护理疑难病例的讨论。

4．按需要选派护理骨干外出进修学习，时间3—6个月。5．鼓励护理人员参加护理成人教育的学习。提倡以自学为主。

6．参加国内外各种类型的短期护理培训班和各种学术会议，鼓励各级护理人员从事科研活动，撰写学术论文。

（三十）护士岗前培训制度

1．培训对象：新进岗护士。

2．培训时间：上岗工作前培训1—2个月。3．培训内容：

（1）医院简介，组织机构，规模层次，服务功能，办院目标及管理模式。（2）医院有关规定、规章制度及要求，职业道德，医德规范，医护工作准则。

（3）护士素质、仪表、仪容，举止，行为，语言等。

（4）护理各项规章制度：分级护理制度，护理安全管理制度，值班、交接班制度，查对制度，整体护理工作制度，消毒隔离制度，护理文书书写制度等。

（5）护理基本理论及技术操作制度。4．教育方式：

（1）整批入岗护士以集中培训的方式进行。（2）个别调入的护士单独进行培训。

（3）岗前培训结束后，进行考试，合格后方可上岗。

（三十一）实习护生管理制度

1．实习护生入岗前应按实习小组，设组长或正副组长各一人，在护理教研室及带教老师的指导下，负责本组同学实习期间的学习、工作和生活管理及医院与学校间的沟通交流。

2．积极参加医院及科室的政治学习和有关活动，不断提高政治思想觉悟。3．尊重老师及医院的工作人员，做到谦虚谨慎，勤学好问，刻苦钻研业务，理论联系实际，达到培养目标，即要求掌握基本知识和基本技能并能运用于临床实际工作。

4．关心爱护病人，做到体贴、耐心、细致，树立良好的医德医风。认真负责、勤勤恳恳的为病人服务，遇有问题及时汇报，防止医疗事故的发生。

5．关心集体，团结同学，爱护公物，节约水电及物品、器材。

6．遵守医院的各项规章制度和劳动纪律，按时上、下班，不得随意离开工作岗位或调换实习科室、调换实习班次。如因病、因事不能坚持上班，需办理请 假手续，3天以内假期经病区护士长同意调整休息，3天以上1周以内经护理教研室批准，1周以上须经学校批准并办理相关手续，在实习中请假者均应补实习，以确保实习时间。

7．实习期间服从工作需要，妥善安排好各项活动，主动搞好工作场所的卫生，养成良好的卫生习惯。

8．实习护生的诊疗、护理操作、健康宣教等应在上级老师的指导下完成，严格执行查对制度及无菌技术操作规程，遵守保护性医疗制度。

9．在内外科各完成护理病历一份，完成各科出科考核及各项专科理论考试，按要求参加专业讲座，护理教学查房，出科前按时完成出科小结，并请指导老师及时写出评语，实习结束前认真完成个人鉴定，完备所需全部资料交护理教研室，按规定时间查岗。

（三十二）进修护士管理制度

1．进修护士须经所在单位提出申请，经护理部审查、考核，同意后发出正式通知。

2．进修护士报到后，护理部进行岗前培训，然后分配到病区。

3．进修护士到岗后，病区须根据进修计划制定带教计划，落实带教措施，定期检查和考核，考核成绩记录于进修表中。

4．进修护士必须遵守医院的各项规章制度和技术操作规程，虚心学习，理论联系实际，完成进修计划。

5．进修期间不安排探亲假、公休假，如有特殊情况需请假者经护理部批准方可离开。病假超过2周以上，事假超过1周以上或无故脱岗者均应停止进修学习。不接受孕期、产假期间、哺乳期间的护士进修。

6．进修护士须爱护公物，关心病人，尊重老师，遵守纪律。院内的科技资料和病案未经许可，不得自行复印或带回。

7．进修结束前，须撰写个人小结，并经所在病区的带教老师鉴定、考核后经病区护士长检查后报护理部审定。

（三十三）病区管理制度

1．护士长负责病区管理，严格遵守各项规章制度。病房设置规格化，床单元配备齐全，室内物品和床位固定放置，保持病区清洁、舒适、安静、安全。

2．护士长负责保管病区的财产、设备，建立账目、定期清点，如有遗失及时查明原因。3．护士长应检查护士劳动纪律，行为规范，操作流程等执行情况。4．各类药品由专人负责领取和保管，毒、麻、限制药品临时取用，不得存放。贵重、特殊药物专柜存放，标识清楚。急救药品定时清点、补充，抢救仪器及物品应定期检查、维护、补充，确保备用状态。

5．做好入院宣教工作，将有关规定和注意事项告知病人，定期召开工休座谈会和进行出院病人的满意度调查，征求意见，改进病区工作。

6．严格按照“分级护理”的要求和病区护理服务公示项目，做好病人的护理工作。

7．加强非治疗性用房的管理

（1）保持值班室的安静、整洁，值日实行排班制，节约用电。护理人员根据季节及时整理好工作鞋、工作服；非本科室人员不得随意逗留。

（2）库房物品摆放有序，及时整理，保持清洁，及时补充物品，满足病区需要；保证贵重物品的安全。

（3）开水间、盥洗间、厕所地面清洁干燥、无异味，有防滑标志和措施（如防滑垫）；下水道保持通畅；拖把标志明确、分类悬挂，垃圾桶清洁有盖，无杂物。

（4）消防通道保持通畅，无杂物。

（5）杂用间、垃圾存放间保持清洁、整齐，不允许存放过多的私人用品；垃圾车清洁，及时上盖，容量不超过3/4，医疗废物分类正确。

（三十四）病区安全管理制度

1．严格落实各项制度如：分级护理制度、危重病人抢救制度、查对制度、护理病历书写规范与管理制度、交接班制度、护理技术准入制度及护理安全管理制度等。

2．护士长定期检查各种设施性能情况如：走廊扶手、输液吊杆、床尾摇把、厕所扶手、电风扇、插座等是否牢固安全。保持地面清洁干燥，有防滑提示。氧气做到“四防”，班班交接。微波炉应规范使用，定时开放。

3．加强入院宣教，告知病人外出严格执行请假制度，并做好交班记录；贵重物品自行保管好。

4．加强陪客的教育和管理，确保病室安静、整洁，减少交叉感染。各病区在上午10时前限制探视，晚10时前关闭大门并上锁。

5．大于70岁，小于7岁及病情需要的病人，予陪护和护栏，并告知其重要性，做好记录。

6．病人一旦出现意外时，按“应急预案”处理。科室分析原因，总结教训。填写“不良事件主动上报表”上交护理部。

7．重点部门（保卫科、总值班等）电话号码醒目，易查找。

8．节假日期间，科内做好节前安全自查，确保物品齐全，仪器设备性能好，呈备用状态。

9．护士长休假离开市内时，应写请假条，经科护士长批准、同意后到护理部履行请假手续。

10．护士长外出事务尽量安排在下午，告诉主班去向。

（三十五）病区护理排班制度

1．护理工作排班由护士长统筹安排，每周排班一次，科护士长审阅，每周五将下周排班表传送护理部。

2．排班应依据护理人员能力，专业特点，合理安排并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则，实行弹性排班。

3．护士不得擅自更改班次，不得自行换班，替班。

4．护理工作的班次分为白班、连（A）班、小夜（P）班、大夜（N）班，可根据需要增加两头班值班人员。护士长适当参加值夜班以了解夜班情况。

5．优质护理病房，实行责任制整体护理，每位护士平均负责6—8名病人。6．晚婚、晚育、产前、产后、哺育期内值班规定参照人事科有关规定执行。7．双休日、节假日护士长应轮流参加值班。8．临床护士安排夜班应严格按规定执行：

（1）凡在值夜班条件内的护理人员均应参加夜班轮值。

（2）凡年龄在35周岁以下的护士，每年完成夜班70—110次；年龄在36—40周岁者，每年完成夜班60—100次；年龄在41—45岁，每年完成夜班50—80次。其他可按护士定期考核规定执行。

（3）长期坚持从事夜班工作者，考核在同等条件下应优先考虑评优。

（三十六）护士站工作制度

1．值班工作人员应遵守劳动纪律，严守岗位，认真履行职责，不得脱岗、离岗。

2．护士站保持安静、整洁，工作人员着装整齐。3．不准在护士站内大声谈笑或闲谈与工作无关的事。4．护士站物品摆放有序，使用后归放原位，不准私自带走。5．不准在护士站电脑上玩游戏，打印私人稿件。6．非工作人员未经许可不准进入护士站，不得随意翻阅医疗文件等。7．护士站不得存放个人用品，不准会客做私事、带小孩，不准在护士站内吃饭，（三十七）治疗室工作制度

1．工作人员进入治疗室必须衣帽整齐戴口罩，非工作人员不得入内。2．各类物品分类放置，标签醒目，字迹清楚，及时领取，严格交接班。3．严格区分清洁区、污染区，废弃物按要求分类收集，处理。

4．严格执行无菌技术操作规范，无菌物品的更换、使用、保管按规范执行。5．定时更换消毒液，每日检查消毒液的浓度并按需要添加消毒剂，保持消毒液的有效浓度。

6．严格执行查对制度，注意检查各种药物、大型输液有无变质、过期等。7．每做完一项或一个时段的操作后，要及时清理，各项医疗用具使用后应消毒。

8．保持室内整洁，治疗物品按规定摆放，地面、家具每日清洁、消毒，定期进行空气消毒和空气培养。

（三十八）治疗室消毒隔离制度

1．医护人员进入室内，应衣帽整洁，戴口罩，严格执行消毒灭菌原则和无菌技术操作规程。

2．室内布局合理，清洁区、污染区，分区明确，标志清楚。

3．无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，做到一人一用一灭菌。

4．体温表应一人一支，用后浸泡于500mg/L“84”溶液中，30分钟后取出用冷开水冲净擦干备用。消毒液每周更换2次。

5．碘酒、酒精、碘伏应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，置于无菌容器中无抗菌能力的灭菌物品（棉球、纱布、棉签等）一经打开，有打开日期，使用时间不得超过24小时。

6．治疗车上备有抢救药品，物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车应配有洗手消毒剂。

7．无菌镊、持物钳及容器干燥保存，每4小时更换一次。

8．一次性注射器、针头。输液器用后按规范要求分开放置于医用垃圾袋内，统一处理。9．坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。抹布、拖把等卫生用具专用。室内环境应达“Ⅲ类环境卫生学”标准。

（三十九）抢救室工作制度

1．保持室内整洁、安静，定时通风，湿式清扫，做好消毒隔离。

2．抢救室一切药品、器械应保持齐备、完好，做到五定：定数量、定位置、定期消毒、定人保管、定期维修。室内物品不得外借。

3．药品、器械用后均需立即清理、消毒，放回原处，消耗部分及时补充，以备再用。

4．严格交接班制度，抢救药品、器械做到班班交接数量，检查性能，以备急用。

5．抢救人员应熟练掌握急救知识和急救技术。严密观察病情变化，分秒必争进行救治，完善各项护理记录。

（四十）病区医疗仪器及设备的安全使用与保管制度

1．病区对使用的仪器及设备应规范操作程序。

2．进行定期及操作前检查，以发现问题，及时处理，保证仪器处于备用状态，并记录。

3．定期保养，发现问题通知维修人员进行修理，监护仪类应每年进行三次保养。

4．对使用电源的仪器应检查有无漏电，有电池的仪器定期充电备用，严禁与水、液体接触。

5．对易爆、易燃的设备，如微波炉等，应注意指导正确使用。6.贵重仪器应定人保管，及时清洁，做好登记工作。

（四十一）病区抢救药品、器械管理制度

1．抢救药品、物品应定点放置。

2．抢救药品应品种、数量齐全，标志醒目，并保持在有效期内，用后及时补充。

3．抢救物品齐全，保持性能良好。无菌物品定期更换，保持在有效期内。4．急救器械定期检查维修，发现故障及时送修，并有维修记录。5．抢救药品、物品应每班交、清点，并记录。6．抢救药品、物品任何人不得擅自挪用、外借。（四十二）病区药品安全管理制度

1．认真执行药品安全管理相关制度。

2．病区药品使用、存放、限量、定期核查建立严格的管理规范，并认真执行和落实。

3．毒、麻药品现取现用，对限毒、剧毒、贵重药品、特殊药品严格交接班，贵重及特殊药品专柜存放，标识清楚，需要冷藏的药品及时存放在冰箱内。

4．注射类药品按高浓度电解质、肌肉松弛剂、细胞毒性、升压药等单独放置，并有醒目标识。

5．注射药、内服药与外用消毒剂、剧毒药、易燃易爆药品分类放置，并有明显标识。

6．药品专人负责检查和整理，保持柜内清洁、无杂物，药品无积压、无变质及过期。标签清晰，有效期不得涂改。

7．对发生或疑似的药物不良反应，立即停止用药，对症处理，必要时保留剩余药物备查，填写药物不良反应/事件表上报护理部及药剂部门。

8．护士长定期检查，并登记。

（四十三）病区毒、麻药品管理制度

1．使用毒、麻药品的医务人员必须具有医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉药品，且具有麻醉药品处方权。

2．毒、麻药品处方应书写完整，字迹清晰，开处方医师签名后加盖病区章并注明疾病诊断。药房配方应严格核对，审核人、配方人、核对人和发药人均应签名。住院患者所开每日用的麻醉药品，由护理部专人加锁保管。医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品。住院患者的针剂麻醉药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

3．毒、麻药品实行专人负责、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。4．麻醉药品实行交接班制度。值班人员之间要做好交接手续，交接班时要清点数量，做好登记，确保账物相符。

5．定期检查毒、麻药品使用及管理情况，发现问题立即报告、及时处理，必须做到帐物相符。需报损处理的麻醉药品，经当事人写明事实、详细情况，报主管院长批准，完备各种手续后方可处理。

6．科室使用过的毒、麻药品的安瓿、废贴及时送回药房。

7．对因药品监管责任不落实，管理出现疏漏而导致药品重大流失案件的，依法追究相应领导责任。8．毒、麻药品一律不得擅自调剂给其他单位。凡私自调出毒、麻药品的将依法处罚，构成犯罪的提交司法机关追究刑事责任。

9．患者不再使用毒、麻药品时，必须要求患者将剩余的麻醉药品无偿交回，核对批号和数量，详细记录。患者无偿交回的不再使用的剩余毒、麻药品，按照规定销毁处理，销毁应由两人在场并记录。

（四十四）病区医院感染管理制度

1．遵守医院感染管理的规章制度。

2．在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按照要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3．患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4．病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

5．病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

6．病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜应一桌一巾，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7．药杯、体温计等用后立即消毒处理。

8．可重复使用的物品使用后由消毒供应中心回收集中处理。9．加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。10．餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

11．对传染患者及其使用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

12．护士站、治药疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13．医疗废物处理，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；医疗垃圾置黄色医疗垃圾塑料袋内，交送无害化处理。

（四十五）病区消毒隔离制度

1．医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或 灭菌处理。

2．根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

3．化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按要求进行检测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4．病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

5．手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《医务人员手部卫生规范》。6．地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配置。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。

7．医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

（四十六）病区医疗废物分类管理制度

1．各病区护理人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。

2．护士长负责本病区护理人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。

3．护士长要加强对本病区医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄露、丢失、买卖事件。

4．在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。5．临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。6．医疗废物应分类放置，医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

7．盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，采用有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密。

8．包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

9．盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无破损、渗漏。

10．隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

11．病区的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的文字说明。

12．每天医疗废物交接完毕后，病区卫生员应对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

13．科室工作人员按照规定的时间与接收人员履行医疗废物交接、称重手续，并登记、签名。

（四十七）病区财产物资管理制度

1．护士长做好病区物资的使用、维修、保管工作。

2．确保物资与账目一致，固定资产每年与相关部门至少核对一次。3．家具、被服类管理：

（1）每月对“家具电器类”等固定资产进行清点。对“被服类”等易耗损物品进行清点。

（2）每周对“科室物品交接班登记薄”的物品清点检查一次，并及时补充以备临床需要。

（3）每日下班前补充夜间所需物品，保证夜班使用。4．医疗、护理设备管理

（1）根据临床需要及时申报领取。

（2）定期对“医疗仪器”进行消毒、维护、检查，保持性能良好，确保临床需要。

（3）建立使用说明卡/操作流程图和使用记录本，记录床号、姓名、使用时间、功能状态。

5．请领物品时，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。

6．各类设备报废，应有修理部门的技术鉴定、签字证明。

7．各种物资、被服的报废，需经总务科审核后，方可办理报废手续。8．任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。

32（四十八）病员管理制度

1．患者入院后，责任护士要向患者进行入院宣教，宣传医院规章制度，教育病人自觉遵守规章制度和有关规定，服从医院管理，遵守作息制度。

2．病员要协助保管好医院用物，出院时如数归还。3．未经医护人员同意不得随便离开医院。

4．注意保管好自己的贵重物品（如手机、钱财的管理）。5．不可进入护士办公室翻阅病历及其他文件。

6．保持病室清洁、整齐、安静，不得在病房酗酒，大声喧哗。

7．爱护公物，不得擅自拿用医院医疗器具，注意安全，节约用电，如有损坏公物，要按章赔偿。

8．危重患者安排在重病室如无条件须以屏风遮挡。

9．病区定期召开工休座谈会，护士长或责任组长负责听取患者对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见，及时分析研究改进的措施；

（四十九）病区探视、陪伴管理制度

1．探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。、2．为危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。

3．由医师根据病情决定是否需要陪伴，每床仅限一人，传染病人不得陪伴。4．需陪伴者，有病区护士长或主班护士发放陪客证。

5．陪伴人员必须遵守有关规章制度，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。

6．陪伴人员应遵守病房有关制度，保持病房的安静和整洁，不要议论有碍病人健康和治疗事宜，不在病房内吸烟、酗酒和从事娱乐活动，不得坐卧病床。

7．陪伴人员应衣着整齐，举止文明，不随意到其他病房串门。

8．陪伴人员应爱护医院公共财产，凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

9．上午8:00-10:00为查房治疗时间，陪客应离开病房。

（五十）病区工休座谈会制度

1．凡有住院病人的病区，应每月召开一次工休座谈会，有特殊情况可临时决定召开。

2．工休座谈会由护士长负责组织和主持，科室主任或住院总医师参加，必

要时可邀请护理部或其他相关科室（如总务，后勤部门）参会。

3．参加座谈会的病员，陪护人员代表可由各病室推选，人数不限。4．会议的主要内容为：

（1）介绍我院和科室的各项规章制度和《住院病人须知》。

（2）听取病员和陪护人员对病区管理，诊治和护理等工作的意见和建议，并及时解答患者存在的疑问。

（3）宣传健康、卫生常识和疾病防治的知识。

5．认真做好会议记录，及时解决病员反映的重要意见，涉及相关部门的及时反馈，并提出改进措施。

6．护士长每月以书面形式向护理部汇报工休座谈会的内容。7．护理部不定期进行抽查。

（五十一）门诊护理工作制度

1．护理人员每日提前到岗，做好病人就诊前的准备工作。2．认真履行岗位职责，不得擅自脱岗、串岗。

3．保证供应各种物品，器械，并做好清洗、消毒工作。4．热情接待病人，主动服务，准确分诊。

5．保持各诊室整齐，清洁，给病人创造良好的就诊环境。

6．做好各诊室的消毒隔离，并保证一次性医疗用品用后处理符合标准。

（五十二）急诊科护理工作制度

1．护理人员应坚守岗位，认真履行岗位职责，分工明确，严格交接班。2．急诊科护理人员应热情接待病人，根据病情进行初步分诊，危重病人就诊必须立即采取急救处理，并做好记录，凡涉及多科协助抢救时做好协调工作。

3．备齐各类抢救物品，器材，并做到四定：定位放置、定期检查、定量记数、定时消毒，用后及时补充，班班交接。

4．遇重大抢救如大批外伤，中毒病人，除组织积极抢救外，立即报告科室负责人或行政总值班，以便组织院级抢救组进行抢救工作。对涉及法律纠纷或交通事故、身份不明的急诊病人，应及时与保卫科取得联系，并做好记录。

5．严格遵守各项规章制度，严格三查七对，无菌操作和交接班制度，及时、准确做好抢救、治疗、护理和观察记录。

6．严格执行消毒隔离制度，对传染病人施行隔离抢救治疗，做好疫情报告，抢救结束终末消毒。

7．保持抢救室室内清洁，整齐，安静，安全，非工作人员不得进入。

（五十三）注射室工作制度

1．工作人员要戴口罩，帽子，穿好工作服，2．坚守岗位，不脱岗串岗。

3．各种注射应按医嘱和注射单执行，严格执行三查八对二看一注意制度，对过敏药物，注射前必须做过敏试验，并向病人交待注意事项。

4．注射时及注射后应密切观察用药反应，一旦发生过敏或是其他注射反应，应立即报告医生并采取抢救措施。

5．严格执行无菌操作规程，注射时必须做到一人、一针、一管、用后物品分类处理。

6．备齐急救药品，物品，并定位放置，定期检查，及时补充和交换。7．室内要每天紫外线消毒，治疗台每日清水擦拭，地面清水拖地，定期空气培养。

8．严格执行消毒隔离制度，加强一次性物品管理及医疗废器物的分类处理，防止交叉感染。

（五十四）注射室消毒隔离制度

1．医护人员进入室内，应衣帽整洁，戴口罩，严格执行消毒灭菌原则和无菌技术操作规程，非工作人员禁止入内。

2．室内布局合理，清洁区、污染区，分区明确，标志清楚。

3．无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，做到一人一用一灭菌。

4．碘酒、酒精、碘伏应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。5．无菌镊及容器每4小时更换一次。

6．一次性注射器、针头。输液器用后按规范要求分开放置于医用垃圾袋内，统一处理。

7．坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。抹布、拖把等卫生用具专用。室内环境应达“Ⅲ类环境卫生学”标准。

（五十五）输液室工作制度

1．工作人员要戴口罩，帽子，穿好工作服，2．坚守岗位，不脱岗串岗。

3．热情接待病人，消除紧张，恐惧情绪，输液时注意保暖。

4．各种注射应按医嘱和注射单执行，严格执行三查八对二看一注意制度，对容易引起过敏的药物，注射前必须按规定做过敏试验，并向病人交待注意事项。

5．输液时应密切观察病员情况，一旦发生过敏或是其他注射反应，应立即报告医生并采取抢救措施。

6．严格的执行无菌操作规程，器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度，穿刺时必须做到一人、一带、一巾。用毕后消毒处理。

7．备齐抢救药品，器械，并固定位置，定期检查，及时补充和交换。8．室内要每天紫外线消毒，每日治疗台用500mg/L含氯消毒液擦拭，地面用清水拖地，每月采样做空气培养一次。

9．严格执行隔离消毒制度，加强一次性物品管理及医疗废器物的分类处理，防止交叉感染。

（五十六）换药室工作制度

1．室内合理布局，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。2．医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。

3．无菌物品按无菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。无菌物品必须一人一用一灭菌。设有流动水洗手设施。

4．碘酒、酒精应密闭保存，每周更换两次，容器每周灭菌两次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。

5．各种换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口（如炭疽、气性坏疽、破伤风等）应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染类敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

6．坚持每日清洁、消毒制度，每月做一次细菌培养。

（五十七）换药室消毒隔离制度

1．医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行消毒灭菌原则和无菌技术操作规程。非工作人员禁止入内。

2．室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。

3．一切换药物品均保持无菌，并注明有效日期。超过一周者重新灭菌。做到一人一用一灭菌。

4．碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌溶液

36（生理盐水）及置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布、棉签等）一经打开，有打开日期，使用时间不得超过24小时。

5．换药镊子、换药碗，用后清水洗净送消毒供应中心。6．无菌镊、持物钳及容器每4小时更换一次。

7．换药操作应清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离、处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；敷料应放在黄色防渗的污物袋内，由专人收集。

8．坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。抹布、拖把等卫生用具专用。室内环境应达“Ⅲ类环境卫生学”标准。

（五十八）ICU护理工作制度

1．ICU应全方位、全天候收治全院各科危重病员。

2．凡进入室内的工作人员，需换衣、鞋，戴帽子，非本室人员不得随意入内。

3．保持室内空气新鲜，每日定时通风，湿式清扫，每日应用多功能杀菌机消毒3次，每月空气细菌培养一次。

4．感染病人与非感染病人应分开安置，治疗护理操作应采取隔离措施，防止交叉感染。

5．严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。

6．氧气湿化瓶、吸引器瓶及各种导管使用后用消毒液浸泡，蒸馏水洗净晾干备用。

7．对出入室患者及时办理交接手续，认真做好各项记录。8．取消陪客，严格控制探视时间及人数。

9．ICU病房仪器，不得随便外借，确保药物、器械落实到位。10．转科、死亡病人的床单元应进行终末消毒处理。

（五十九）ICU消毒隔离制度

1．凡进入室内的工作人员，需换衣、鞋、戴帽子、口罩，洗手，外出时应更衣。

2．保持室内空气新鲜，湿式清扫，每月空气细菌培养一次。层流设备，按层流管理要求执行。

3．感染病人与非感染病人分开安置。特殊感染或高度耐药菌感染的病人，单独安置，治疗护理操作应采取相应的消毒隔离措施，防止交叉感染。

4．严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。

5．加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单元所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其他床单元交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。

6．病室、治疗室等拖把应分开放置并有醒目标记，所有医用垃圾均应袋状封闭运送。

7．不设陪客，严格探视制度，探视限制1人。

（六十）手术室工作制度

1．工作人员必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2．进手术室见习、实习、参观者，两人以内需经科室负责人和手术室护士长同意；参观或见习者，应接受院方医护人员的指导，不得任意出入。

3．药物、器械、敷料，均应有专人保管，固定放置，各种急症手术的全套器械、电器等设备应经常检查，以保证完好齐备。手术室器械一般不得外借，如需外借时，须经手术室护士长同意。

4．无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件，先做无菌手术，后做有菌手术，并记录于手术器械清点单上，填写围手术期护理单。

5．手术室值班人员应坚守岗位，随时接受急诊抢救，不得擅自离岗。6．手术间应每日术前术后均用动态层流消毒机消毒空气，每周彻底清扫一次，每月细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。

7．对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同相关科室研究感染原因，及时纠正。

8．负责保持和送检手术中采集的标本。

9．手术通知单于手术前1日送至手术室，如需特殊器械，预先注明，急诊手术通知单须主治医生或值班医生签字。

10．接手术病人时应取病历并核对病人姓名、年龄、床号、手术名称和部位，防止差错。病情允许时应向病人作必要的自我介绍，消除病人的紧张焦虑情绪，体现整体护理内涵。

（六十一）手术室消毒隔离制度

1．进入手术室换鞋、衣、裤、帽、贴身衣领及衣袖不可外露，有事外出需

要更换外出衣及外出鞋。

2．一切清洁工作均应湿式打扫。每日、每周、每月、定人、定点、定要求做好清洁卫生工作。

3．手术间每日用紫外线消毒三次，每周紫外线灯管保洁一次，每季度监测灯管强度一次，每月空气培养一次，有记录。层流手术间按层流管理要求执行。

4．室内保持清洁整齐，无菌物品与污染物品分开放置，各种无菌物品应注明有效期、名称、责任人。过期物品重新灭菌。

5．各种无菌容器专人负责定期更换，丝线、刀片、剪刀、针等高压蒸汽灭菌，每月定期对物体表面、工作人员手、消毒液等情况进行抽样检测，有记录。

6．严格控制参观人数，每室不得超过三人，医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

7．隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械物品双消毒，手术间严格终末消毒。

8．接送病人时，规范使用室内、室外平车，定期清洁、消毒。9．手术废弃物品用双层黄色塑料袋封闭运送无害化处理。

（六十二）消毒供应中心工作制度

1．严格执行卫生部消毒供应中心行业标准，采取集中供应的方式。2．做好全院所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌、发放及一次性无菌物品供应的工作。

3．工作区域划分明确，严格遵守物品由污到洁，工作人员和空气流向由洁到污的路线，做到不交叉、不逆流。

4．按时下收下送各种物品，满足临床需要。病区借用物品应办理相关手续，用后及时收回。

5．病区重复使用的诊疗器械器具和物品直接置于封闭的容器中集中回收。被朊毒体、气性坏疽和突发原因不明的病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层黄色医疗垃圾袋封闭包装并注明感染性病原体名称，由消毒供应中心单独收回处理。

6．认真做好清洗、消毒及灭菌效果检测工作，保证灭菌物品安全发放。各项记录完整并按要求保存，以便追溯。

7．高压蒸汽灭菌时，消毒员不得擅离岗位，应严格观察压力、温度及时间，以保证灭菌安全。

8．做好消毒隔离工作，各工作区域保持清洁，严防医院感染。

39（六十三）消毒供应中心消毒隔离制度

1．布局合理，实行由污到洁的强制性路线，人流、物流分开，不得洁、污交叉或物品回流，严格区分污染区、清洁区、无菌区。

2．本室设回收间、粗洗间、精洗间、物品包装间、灭菌间、无菌物品存放与发放间。各室人员不得随意流动，保证工作质量。

3．工作人员衣帽整洁，更鞋，严格无菌观念，认真执行各项操作规程，熟悉供应室物品无菌合格率100%，保证医疗安全。

4．各种消毒液剂量准确、浓度有效，每日监测。消毒液每日更换，“三效”溶液每日更换。

5．从病房回收的物品，一律在污物间侵泡消毒，然后清洗处理，避免在使用科室清点、检查污染的器械、物品，减少交叉感染机率。

6．进入无菌间、包装间和回收间需戴口罩、穿隔离衣、换鞋，每日上、下午工作结束后，用消毒液抹、拖桌面、地面，并进行空气消毒，及时记录。

7．为保证压力蒸汽灭菌效果的可靠性，消毒员持证上岗，必须严格执行操作规程，每锅工艺监测、化学监测，每月做生物监测，所有监测均有记录，化验报告单集中保存，保存三年。

8．无菌物品存放期间禁止出现过期物品。

9．一次性无菌物品每批抽检3~5件，进行物理检测、热源监测和细菌培养。回收后的一次性物品消毒毁形后，由卫生行政部门统一处理。

10．下收下送分无菌车和污物车，无菌物品和污染物品分开放置，车辆每日清洗消毒，干燥保存。

（六十四）内镜室工作制度

1．认真履行《医务工作人员行为规范》，遵守医院各项规章制度，热情周到，耐心的为病员服务。

2．内镜中心的医师持证上岗。

3．爱护仪器设备，养成良好习惯，保持室内整洁。

4．以患者利益及医疗安全为重，把握带教时间。低年资住院医师、进修、轮转学习医师需在上级医师指导下进行操作检查，检查报告应由上级医师复核、签名后方可发出。

5．提高工作效率，积极钻研业务，严格按照各项技术操作常规进行诊疗操作，不断提高检查质量和诊断准确性，减少漏诊、误诊。对诊断不能肯定、癌前病变以及高度疑为癌症患者需定期复查、随访，对做活检的病人待病理报告后，40 结合检查情况做出诊断。对需特殊治疗患者，需行必要的术前相关检查，如：血常规、心电图等，签知情同意书。

6．危重、急诊、高龄、行动不便等患者优先安排检查，加强管理，科室内配备适当的急救药品和器械，以便必要是进行抢救。

7．加强消毒隔离，确保院感安全。

（六十五）内镜室消毒隔离制度

1．保持室内清洁，每天工作结束后开窗通风，对地面、台面、空气等进行消毒处理，每周室内彻底清扫消毒一次，达到医院Ⅲ类环境卫生学标准。

2．医护人员必须遵守无菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

3．每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引器瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒、刷净、干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

4．消化道、呼吸道内镜必须消毒侵泡20分钟。活检钳采用压力蒸汽灭菌。5．内镜在每天使用前须侵泡20分钟，每个病人使用后须侵泡20分钟，当天不再继续使用的消毒内镜应侵泡30分钟；疑似特殊感染（结核、肝炎、艾滋病）患者和病毒携带者使用后的内镜须侵泡45分钟。

6．内镜使用后，原则上应先消毒后清洗，对HBsAg阳性病人和其他特殊感染的病人用过的内镜应先消毒再常规清洗消毒。急诊患者视同特殊感染患者。

7．每日监测使用中消毒剂的有效浓度，每月对使用前的内镜及附件进行生物学监测，保证消毒效果并做好记录。

8．内镜的注水瓶须每天清洗、消毒，注水瓶内的无菌用水应每日更换。9．储镜柜每周清洁消毒一次，消毒后内镜镜体悬挂于干燥的专用柜，弯角固定钮置于“自由位”，活检钳瓣应张开。

10．工作人员在操作、清洗内镜时应采取穿防渗工作服，戴口罩、帽子、橡胶手套等保护措施。

（六十六）健康体检中心工作制度

1．认真履行《医务工作人员行为规范》，遵守医院各项规章制度，热情、周到、耐心细致地为体检客户服务。前台接待人员应提前30分钟到岗，做好体检客户检查前的各项准备工作。热情接待体检客户，主动服务，合理安排体检流程，并走好导检服务。

2．保证各检查室整洁、清洁，给患者创造良好的检查环境。

3．做好各检查室的消毒隔离工作，并保证一次性医疗用品用后处理符合标准。

4．加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全科室质量控制制度，并参加护理部的质量控制检查。

5．健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放两年以上。

6．积极开展继续教育，提高全员素质

7．制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件应积极组织科研选题的讨论和申报工作。

8．建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。

二、各类各级护理人员职责

（一）分管院长（专职副院长）职责

1．在院长直接领导下，负责医院护理管理工作。

2．指导护理管理部门制定相关护理工作计划、规章制度、操作规程等，督促其组织实施和落实。

3．组织护理管理部门制定护理人员培养方案，培训计划并组织实施。4．组织、指导护理部开展护理科研，运用先进管理理论指导临床护理管理。

（二）护理部主任（副主任）职责

1．在院长和业务院长领导下，负责全面的护理工作。拟定全院护理工作计划，组织实施，并经常督促，检查，定期总结汇报。

2．负责组织拟定护理规章制度、护理常规及护理质量标准，并严格督促执行，检查指导各科室做各项护理工作，执行分级护理，开展整体护理。

3．负责拟定在职护理人员培训计划及落实措施，进行分层级培训。组织全院护理人员的业务技术训练，定期进行业务技术考核。

4．建立护理质量管理组织，定期对护理质量进行检查、评价，促进质量达标。

5．掌握全院护理人员工作、思想、学习情况，负责院内护理人员的调配。并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。

6．对护理人员经常进行职业道德及护理安全教育，预防差错事故的发生。

对于护理人员发生的错差事故与各科室研究共同处理。

7．指导全院开展优质护理，提高护理服务的满意度。组织质控小组检查护理质量。

加强对抢救危重疑难病人护理工作的指导。

8．主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况。定期组织全院护士长查房，及时解决问题。加强科学管理，提高护理质量，做到优质服务，患者至上。

9．组织检查护生的临床带教工作，拟定新护理人员的轮转计划，安排进修护理人员的学习。

10．收集国内外护理专业发展动态，负责开展护理科研和中西医护理技术革新，鼓励护理人员积极撰写论文。

11．副主任协助主任完成相应的工作。

（三）护理部干事职责

1．在护理部主任领导下，负责分管教学、文书、档案、及各种信息、会议的记录、总结及对外联系接待等工作。

2．随同护理部主任检查各护理单元规章制度执行情况及护理技术操作质量和工作质量。

3．正确、全面地提供医院护理工作的各种信息和护理部决策执行情况，及时意见反馈。

4．协助护理部主任协调各科室之间工作，当好参谋，起到承上启下的作用。5．负责护理部内部事务，整理、保管各种资料，安排护士长夜班总值班。6．负责安排临床教学和实习生、进修生的管理，协助护理部主任搞好全院护士的在职教育。安排全院护士理论操作考试。

7．负责物资的请领、保管及护理部主任安排的其它工作。

（四）科护士长职责

1．在护理部主任和科主任的业务指导下进行工作。

2．根据护理部工作计划和护理质量标准，结合本科特点制定护理工作计划，并组织实施。

3．深入本科各病区参加晨会交接班，检查危重病员护理，并作具体指导。对复杂的护理技术或新开展的护理技术，要亲自参加实践。

4．教育全科护理人员加强工作责任心，改进服务态度，认真执行医嘱、各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

5．随同科主任查房，了解医疗护理工作情况及存在问题，加强医患关系，化解矛盾。

6．组织本科护理人员学习中医护理知识和现代护理技术，提高辨证施护和专科护理水平，并注重护士素质的培养。

7．组织拟定本科护理科研计划，检查计划执行情况，及时总结，交流护理经验。

8．了解本科急、危重病人的病情、情志变化和饮食等情况。随时修订护理方案，并提出改进措施。

9．负责组织安排实习护士的临床教学及实习工作。10．确定本科护士的轮换和临时调配。

11．负责督促护士长认真落实工作计划，总结工作经验。12．年终总结，布置下一年工作计划，向护理部汇报。

（五）整体护理病房护士长职责

1．在护理部主任，科护士长领导和科主任的业务指导下，根据护理部和科内工作计划及整体护理要求，制定本病区具体计划，并组织实施。

2．负责检查本病区的护理工作，参加指导危重及抢救病人的护理，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，加强医护配合，严防差错事故。

3．严格并模范执行护理宗旨，以病人为中心，对病人实行整体护理。4．按整体护理要求，充分利用人力，合理排班，按职称上岗，把工作落实到实处。

5．认真搞好模式病房管理工作，并负责指导检查责任护士的各项工作及完成对危重病人制定合理计划及评估工作。

6．组织本病房护理查房，正确评价护理诊断和措施，督促责任组长和护士做好病人的心理护理，开展健康教育。

7．在整体护理进行过程中，加强学习，不断的总结经验，按护理部制订的模式病房护理质量考核标准，定期检查，提高护理质量，提高全体护士的中医基础护理和专科护理水平。

8．随同科主任查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前疑难病例、死亡病例的讨论。

9．负责本病区护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。

10．组织领导护理人员业务学习、技术训练，学习中医护理知识，积极开展新技术、新业务及护理科研工作。

11．负责管理好病房，包括：病区环境的整洁、安静、安全；病人和陪客及探视人员的组织管理；各类仪器、设备、药品的管理。

12．负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师和有经验、有教学能力的护士担任带教工作。

13．督促检查卫生员，做好清洁员和消毒隔离工作。

14．定期召开工休会，听取对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改进病房的工作。

（六）整体护理病房护理组长职责

1．在护理部、病区护士长的领导下及主管护士业务指导下进行工作。2．负责制订模式病房责任组的护理工作计划，共同或督促责任护士完成各项护理工作，提高护理质量，发现问题及时解决。

3．认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时的完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止医疗事故的发生。

4．负责责任护士业务及技术上的指导与帮助和责任护士共同完成疑难、危重病人的护理病例书写。

5．指导责任护士做好心理护理，帮助病人解决实际困难，督促、检查、评估责任护士实施健康教育的质量。

6．应用护理程序对病情进行评估，确定护理诊断，制定护理目标计划和措施，负责下护嘱。

7．组织并参与护理查房、危重、疑难病人的护理讨论。组织并指导责任护士及实习护生开展教学查房，并结合实例对有关病例方面的知识进行讲解。

8．积极带领并组织责任护士学习新业务、心技术、不断提高业务水平，护理操作技能，为病人提供优质服务。

9．协助护士长制订病区科研计划，并组织实施。协助病房管理，物质请领、保管工作。

（七）整体护理病房护士职责

1．在护士长的领导下和责任组长的指导下进行工作。

2．认真做责任护士工作，在责任组长的指导下应用护理程序参加制定所管病人的护理计划。

3．负责向病人介绍环境、制度、帮助病人熟悉环境，解决困难。4．具体实施护理计划，执行医嘱、护嘱。完成临床护理治疗等各项工作，45 做好记录与交接班，保证护理计划的连续性。实行护嘱交接班。

5．按整体护理要求，做好基础护理，生活护理，心理护理，专科护理，深入病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告医生。

6．定期组织病人学习，集中宣教，并搜集意见，做好入院介绍，自我介绍，出院指导，并做好记录。

7．协助医师进行各项诊疗工作，负责采集各项检验标本，负责病人外出检查。

办理入、出院、转科手续及有关登记工作。

（八）优质护理病区护士长职责

1．在护理部领导和科护士长、科主任的领导下，根据护理部“优质护理服务的实施方案”制定病区优质护理具体工作计划，并组织实施。

2．掌握病区重点病人情况和需求，依据护理人员能力和专业水平合理安排人员，为患者提供责任制整体护理服务，确保基础护理落到实处。

3．坚持护理服务项目公示，分级护理项目上墙公示，让病人了解服务内容。4．定期检查责任护士的工作，召开病人的工体座谈会，进行质量评估，促进质量持续改进，不断完善病房管理工作和护理工作流程。

5．随同科主任查房，参与科内会诊及病例讨论，加强医护配合。

6．组织本病区护理查房、护理会诊和疑难护理病历讨论，积极开展护理“三新项目”及科研工作。

7．组织开展全科护理人员的业务学习、技术培训及考核。

8．根据护理人员工作的质和量，进行绩效评价，实行有效的奖惩制度，不断提高护理人员的工作积极性。

9．负责指导和管理实习、进修人员，安排负责病人的临床护理工作。10．定期开展病人满意度的调查，不断优化工作流程，提高病人满意度。11．定期对工作进行总结、分析，吸取经验，提高病区管理水平，提高病人满意度。

（九）优质护理病区责任护士职责

1．在护士长领导下，为患者提供连续、全程、无缝的护理服务，确保基础护理落到实处。

2．每名责任护士负责患者数量不超过8人，负责病人的基础护理和专科护理工作，积极开展中医辨证施户。

第四篇：手术室规章制度及岗位职责

目 录 第一章 手术室护理工作制度

一 护士素质

二 护理不良事件主动报告制度与管理办法 三 手术室管理制度 四 手术室工作制度 五 手术物品清点制度 六 手术室查对制度 七 手术室感染监控制度 八 手术室消毒隔离制度 九 感染手术的消毒隔离制度 十 手术室安全管理制度 十一 手术室交接班制度 十二 手术室接送患者制度 十三 手术室仪器设备管理制度 十四 手术室药品管理使用制度 十五 手术室医疗差错事故防范制度 十六 手术室卫生清洁制度 十七 实习生管理制度 十八 手术安全核查制度 十九 手术风险评估制度 二十 手术标本管理制度 二十一 手术室工作防护制度

二十二 压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度 二十三 压疮的防范管理制度 二十四 手术室压疮预防 二十五 手术室访视制度 二十六 体位摆放制度 二十七 手术部位标识制度 二十八 手术确认制度 二十九 手部卫生管理制度 三十 防范导管滑脱管理制度 三十一 手术室与病房护理交接登记制度 三十二 手术患者与ICU护理交接登记制度 三十三 急诊科与手术室护理交接登记制度 三十四 抢救工作制度 三十五 输血查对制度 三十六 患者身份识别确认制度及措施 三十七 腕带标识制度 三十八 坠床的报告制度

第二章 岗位职责

一 手术室护士长职责 二 手术室主任护师职责 三 手术室主管护师职责 四 手术室护师职责 五 手术室护士职责 六 手术室主班护士职责 七 手术室巡回护士职责 八 手术室器械护士职责 九 手术室值班护士职责 十 手术室器械室护士职责 十一 手术敷料室护士职责 十二 手术室护理员职责 十三 手术室卫生员职责 十四 手术室监控护士职责

第三章 手术室护理工作流程、应急预案及程序

一、手术中物品清点不清时的应急预案及流程

二、手术中发生电灼伤的应急预案及流程

三、术中输错血的应急预案及流程

四、手术开错部位时的应急预案及流程

五、术中给错药的应急预案及流程

六、病人坠床时的应急预案及流程

七、接错病人的应急预案及流程

八、手术中接触感染物或意外利器伤(针刺伤)的应急预案及流程

九、防止手术中病人压疮的预案应急预案及流程

十、被困电梯时的应急预案及流程

十一、工作中遭遇醉酒或暴徒时的应急预案及流程

十二、术中吸引器故障的应急预案及流程

十三、手术室中心供氧突然停止的应急预案及流程

十四、发生火灾的应急预案及流程

十五、停水和突然停水的应急预案及流程

十六、停电和突然停电应急预案及流程

十七、输液、输血反应的应急预案及流程

十八、手术患者发生呼吸心跳骤停时的应急预案及流程

十九、药物过敏性休克的应急预案及流程

二十、关于封存反应标本的应急预案及流程 二

十一、手术室与病房、ICU护理交接流程 二

十二、急诊与病房、ICU、手术室护理交接流程 二

十三、手术确认工作流程 二

十四、输血的核对程序

一 护士素质.(一)仪表、仪表端庄，着装规范。衣帽、头花整齐统一，穿护士鞋，穿同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。、不浓妆上岗，上班不戴耳环、戒指、手链、脚链及有色眼镜，不染有色指(趾)甲。、不戴彩色头饰，头发前不遮眉，后不过颈，佩戴胸牌于工作服左上口袋处。(二)、仪态、精神饱满，仪态端庄，态度和蔼，礼貌待人。2、熟知病人的姓名，称谓尊重，爱护体贴病人。、站立、行走姿势优美。步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求(三)、工作行为、严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。2、严格遵守劳动纪律、不迟到、不早退、不电话请假。3、耐心询问，实行首问、首迎负责制。、工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。

5、工作中做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。

6、不谈论病人隐私，暴露病人的操作应注意遮挡。

7、坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。

8、护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。

9、上班时间手机一律设置在振动状态，操作时严禁接打手机。

二 护理不良事件主动报告制度与管理办法

(一)护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失)等情况。I(二)不良事件分级、警告事件 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2、不良事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3、未造成后果事件 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4、隐患事件 由于及时发现错误，未形成事实。(三)护理不良事件报告流程

1、发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理交班报告上真实记录病情变化、处理及护理措施。、护士长应及时了解情况，于24 小时内上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施。、护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析。寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，制定相关制度、流程，防范类似事件再次发生。(四)管理

加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理水员主动止报不良事件。

1、对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。2、对于主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的密措施，并给予鼓励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者提出表扬。

3、如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或采取积极有效的措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以罚款或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月奖金。

手术室管理制度

1、做好人员及各种物品在手术室的出入管理，与手术无关人员一律不允许入内。手术室工作人员，必须严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章制度。熟练无菌技术操作，强化无菌观念。

2、进入手术室的工作人员和参观人员，必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋等，患严重上感、面、颈、手部感染者不可进入手术室。手术人员外出，必须更换衣服，以防交叉感染。病员进入手术室前，宜先更换病员服，防止在手术室内更换病人衣物。

3、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。

4、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。

5、每天手术前、后，用消毒液各擦拭1次无影灯、器械车、手术床、壁柜等各种器材表面及地面。对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。每周对所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。

6、新风机组滤网应定期清洁；回风口过滤网每周清洁一次，如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。定期检查回风口过滤网每年更换一次； 发现污染和堵塞及时更换，并记录。

7、定期对洁净手术室的物表、手、空气进行监测，其监测方法及结果的 判定应符合要求。设专人每天检查控制板上空调显示的数据，每周检测空调系统运行情况。设专人做好层流维护保养工作，建立维护保养日志。

8、根据季节变换，相应调控适宜温湿度；做好层流手术室的运行安全管理。人员要熟悉消防器材使用安全通道位置。

9、严格遵守手术室规章制度，保持室内肃静和整洁，禁止喧哗、吸烟。凡不遵守手术室工作制度者，手术室护士长有权拒绝其进入手术室。

10、择期手术通知单应于术前一日上午11点以前送交手术室，口头通知无效。手术室护士长安排参加手术人员，备好手术所需器物、药品。急诊手术可先电话通知，再补通知单。

11、各手术科室宜事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30分钟到手术室做好准备，因故而改、增加或停止手术，应提前与手术室取得联系，及时予以通知。

12、按医院规定实习、进修医师不能单独手术，否则，手术室有权不予安排手术。

13、无菌手术和有菌手术应分室进行，条件不允许情况下可先做无菌手术，后做有菌手术，以避免交叉感染。每次手术完毕后和每日工作结束时，都应彻底清洁地面，清除污染、敷料和杂物等。

14、手术室人员应严格执行《手术安全核查制度》；要熟悉室内物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。

15、手术中，手术人员应集中精力，手术室人员熟练掌握无菌操作技术，严格遵守查对制度，密切配合手术，正确执行医嘱，不得大声谈论病情或与手术无关的事。

16、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管，放置固定位置，做到急救药品齐全、器材性能良好，使用有记录，手术器械一般不准外借，如需外借时，须经护士长或科主任同意。

17、手术室对施行手术的患者应做好登记，各类报表、检测结果按月统计上报，如有感染协同有关科室研究感染原因，查找感染环节，及时进行整改。

18、手术室常规准备急诊专用器械、敷料等，随时做好急诊手术的准备工作，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。

手术室工作制度

1、手术室人员应熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤，抢救措施，严格遵守查对制度，熟练掌握无菌操作技术。

2、接手术患者时，需带病历并核对患者科别、姓名、年龄、性别、床号、诊断、手术部位、手术名称及术前用药、常规准备情况，防止差错。

3、准备器械时，应检查器械性能，以保证使用。手术包必须标明灭菌有效日期、打包者和手术包名称。

4.需清点物品的手术，由手术二助、巡回护士和器械护士共同清点，并作准确记录。

5、密切配合手术，正确执行医嘱。

6、手术完毕，安全送患者离室，及时清洁、整理手术间。

7、手术使用的器械和敷料，及时送供应室处理，有特殊感染按有关规定进行特殊处理。

8、负责保管和送检手术采集的各种标本，同病理科严格交接手续。

9、手术室的药品、敷料、各种医疗器械和大型仪器，均应有专人负责保管。器械类定时检修，做到急救药品、器械、仪器齐全、性能良好，保证使用。

10、手术器械一般不准外借，如需外借，须经科主任、护士长同意。

11、严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒监测制度，做好手术室的卫生整洁，每周彻底清扫消毒一次，定期做细菌培养一次（包括空气、手、消毒液、物体表面消毒后物品等）。

12、落实医疗安全防范措施，严格执行医疗法律、法规、部门规章、医院管理制度和操作规程，保证医疗质量。

五 手术物品清点制度

1、器械护士应比手术医生早15—20分钟上台，整理好器械台及手术中必须之用物，物品定位放置。

2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、棉球等彻底清理，于手术开始前，将装有这些物品的垃圾袋封闭放于手术间外。

3、手术开始前，器械护士、巡回护士的手术二助共同逐项清点器械台上所有物品，巡回护士做好登记（手术物品清点单），术中临时增加的器械或敷料，应随时补记。

4、每次清点完毕，器械护士应核对登记数目，核对准确后方可确定。

5、不得与麻醉医生、实习学生及其他参观手术的人员清点物品。

6、手术开始后，所有用过的、清点登记过的物品不得扔入台下垃圾桶内，而应放入专用的容器内。

7、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端，医生不得自行拿取器械，暂不用的物品应及时交回护士，不得乱丢或堆在手术区。

8、深部手术、填塞纱垫或留置止血钳时，术者应及时告知助手和器械护士，术中需用剥离球时，剥离球应用钳夹持住，防止遗漏。切开引流术，创口内填入的纱布、引物流等，应将其种类和数量记录在护理清点单上，术后取出时应与记录单上的记录相符，以免遗留于患者体内。

9、凡手术台上掉落的器械、敷料等物品，均应及时捡起，告知器械护士，放在台下专用容器内，以便清点，未经巡回护士允许，任何人不得拿出手术间。

10、关闭体腔及缝合皮肤前，器械护士、巡回护士与手术二助共同仔细清点术中用物，若数目与记录单不符，应及时通知手术医生查 找，查找不到不能关闭体腔，并及时报告上级医师处理。

11、医生和其他人员不得向器械护士要纱布、纱垫等物品作她用；麻醉车上用物应与手术器械台上用物区别，以免混淆。

12、手术结束，器械护士应再次清点纱布、缝针等器械物品，无误后方可将手术中用物撤离手术间。

13、手术途中，一般不换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应在手术间交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得换班。

14、接台手术时，应将上一台手术所用物品全部清理完毕，再开始下一台手术。

15、巡回护士在手术整个过程中，不得随意离岗。宜严密观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。

六 手术室查对制度

1、要严格执行各项医疗护理操作规程，认真做好“三查七对”，防止差错事故发生。

2、根据手术通知单接患者，应查对科别、床号、性名、年龄、性别、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及麻醉用药、术前准备、术前用药，防止接错患者。尤其是对同一科室、同天（同上午或同下午接台）要进行的手术，要格外查对。

3、手术前，麻醉师、术者、巡回护士再次查对确定其人。

4、手术前查对无菌包内外的无菌指示卡和3M指示胶带变色是否符合无菌要求、手术器械是否功能完好、齐全。

5、凡进行体腔或深部组织手术，由巡回护士、器械护士和手术二助共同在术前与关闭体腔及缝合皮肤前认真执行《手术物品清点制度》。

6、术前，术者与一助须反复确定手术部位是否正确，必要时在进手术室前借辅助器械先定位，进手术室动刀前再次核对，确保无误。

7、输血时须由手术室护士和麻醉师共同查对交叉配血报告单、血袋标签各项内容、血液质量、患者姓名、性别、床号、血型等，确认与配血单报告相符后方可输入，并按要求保存血袋备查。

8、术后取下的病理标本，术者填写病理检查申请单。手术室人员核对并妥善保管，填写记录本，防止遗失，送病理科交接。对同日进行的多人手术取下的标本，应注意标记编号，防止混淆。

9、术中送冰冻的标本，必须记录送标本的名称、时间、患者姓名、科室等。病理科电话通知结果时应详细核对、记录，并复述一遍，确定后将结果报告手术医生。

10、手术结束后，巡回护士应详细检查患者的皮肤、输液、输血、留置尿管、引流管等情况，确定患者的送往地点，并详细填写手术护理记录单。

11、手术室人员与麻醉师一起将患者送回病房，并和病房护士严格交接，待检查完毕无误后，方可离开。

12、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘贴与手术护理记录单的背面。

七

手术室感染监控制度

1、手术室护士长负责建立手术室感染监控小组，负责对本科室工作过程中可能存在的与感染发生有关系的各个环节进行检测管理，制定有效的对策和预防感染措施。

2、监督各级各类人员执行手术工作制度、参观制度、消毒隔离制度。

3、防控手术室的各种感染因素，要求手术室布局合理，分区明确，标示醒目；进入手术中心的工作人员与参观人员，必须按规定着装；严格限制室内人员数，避免非手术人员进入。

4、督促落实手术室清洁卫生制度，坚持每日湿式清扫，室内空气进化，每周有固定的卫生日，保持手术环境安静、清洁。定期进行空气消毒。

5、监督、检查手术室器械、器材、敷料、物品的清洗、消毒、灭菌及灭菌后的存放，均应按《消毒技术规范》要求进行操作。对不常用的器械要定期消毒，以备紧急状态时使用安全，有专人负责（可制作备用包）。

6、定期检测消毒器具：如紫外线灯的消毒效果，每周监测各种化学消毒剂的浓度，定期更换消毒液，确保有效浓度。

7、做好环境、物品的微生物学检测，对手术间物品表面、无菌物品、外科手、清洁手细菌培养每月一次。每月做手术室周期卫生空气消毒后的细菌沉降培养。

8、正确采集标本，及时送检。在特殊情况时，如对某一情况进行目标检测时，随时采样

9、及时了解检测结果，对感染因素进行分析，一旦发现违反操作或存在感染的危险因素时应立即采取做措施，予以纠正。

10、建立各种检测登记本，专人负责各项监控资料的储存、统计、整理、评价和信息上报工作。

11、加强一次性医疗用品的使用和回收处理监管，严禁重复使用。

12、监督、管理医疗废物的处置，必须按《医疗废物管理条例》执行，做到无害化处理。

八 手术室消毒隔离制度

1、手术室严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），还应有明显标志。手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。如手术间临时不够用，宜先做无菌手术，感染手术宜在指定房间进行，严防交叉感染。

2、凡进入手术室人员需更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋等 戴帽必须遮住头发，到口罩口鼻不的外露，病房工作服不得穿入手术室，手术人员外出须更换衣服。

3、严格控制进出手术室的人员，认真落实参观规定。

4、无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，每天检查、定期消毒，无过期现象。

5、专人负责无菌物品的打包、消毒，各种无菌包均用3M压力蒸汽灭菌指示胶带封包，包内放置化学指示卡，检测灭菌效果，确保灭菌合格率100%，尽量减少使用浸泡消毒的器械。经常启盖的无菌盒，每4小时更换消毒灭菌。

6、严格执行《无菌技术操作规范》，手术医生和器械护士在手术中，手术室护士在进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等时，应符合无菌操作要求，防止切口感染。

7、巡回护士应充分做好手术准备工作，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随意打开。

8、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面，避免交叉感染。

9、手术室人员应熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，专人负责定期检测、更换。

10、实施特殊感染手术或传染患者手术时，严格按特殊感染手术处理要求进行处理。所用的器械、敷料等用物不得与其它敷料混合，并有标记，所用器械双灭菌，敷料按《医疗废物处理办法》要求处理。

11、认真落实卫生清洁制度，定人、定时做好清洁、消毒工作，保持手术室清洁、整齐、有序。

12、每月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次，并做好记录。

13、做好各类物品的终末消毒，医疗废物按《医疗废物管理条例》规定，分类收集，定点放置、处理。九 感染手术的消毒隔离制度

1、感染手术应在手术通知单上注明感染诊断和隔离种类。

2、感染手术均需在专用感染手术间进行，室内陈设力求简单实用，有利于环境、物品的消毒；暂不用的仪器、物体搬出室外，不易搬动的以大单覆盖，减少污染范围。

3、感染手术进行中，手术间前后门均应挂有隔离标志，医护人员不得随意出入。

4、严格限制手术间人数，禁止参观和实习。

5、皮肤有破损者，不安排参加手术。

6、术前各项准备充分，手术用物应尽量一次准备齐全，室内外各设巡回护士，临时所需各类手术物品由室外巡回护士传递，防止交叉感染。

7、参加手术人员不得随意进出手术间，减少手术过程中与外室的接触，如确需外出，按术后处置办法处理后方可离开。

8、手术人员在进行手术操作时，应严格遵守技术操作规程和消毒隔离规范，避免感染扩散。

9、进入手术间人员，应做好自我防护，特殊感染手术，室内工作人员应戴手套，穿隔离衣，禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。

10、手术人员穿双层手术衣，手术操作力求稳准、谨慎、避免自伤，发现手套有破损，立即更换。

11、特殊感染手术结束后，术者应更换全部着装，消毒浸泡双手，沐浴后方可从事其他工作。

12、使用后的手术器械根据感染的不同微生物类型，选择消毒剂和消毒方法。先消毒后清洗。不能浸泡的设备，手术间平面、地面、墙面用消毒液彻底擦拭，湿式清扫。布类敷料用清洁单严密包裹，高压消毒后送洗衣房洗涤。一次性手术用品用双层黄色塑料袋包裹，并及时严密封闭运送处理。

13、术中产生的医疗废物、切除的病变组织、器官等应按医疗废物处理的相关规定执行；引流液、冲洗液加入消毒剂作用后弃之。

14、手术间使用高强度紫外线空气消毒器或熏蒸法进行空气消毒后，空气采样送检，达标后才能重新启用。

15、送病理检查的标本，应注明感染标本。

十 手术室安全管理制度

1、夜班和节假日值班人员要坚守工作岗位，非手术人员一律不得入内。

2、剧毒、麻醉药品上锁，专人管理，使用后登记。

3、电器物品用后切断电源，要做到定期检查、维修，发现问题及时处理，不得冒险使用。

4、各种气体管道、吸引气管道使用后注意关闭，交接班时检查。

5、精密仪器定点放置，专人保管。

6、手术室内使用酒精灯时应远离氧气、乙醚等易燃易爆物，防止爆炸。

7、手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以免因此而造成意外。

8、定期检查各手术间电路，术中尽量保持地面干燥，以免潮湿而发生事故。

9、掌握灭火器的使用方法、放置地点、主要电闸位置，保证意外火灾时，能迅速控制险情。

10、随时关好门、窗、水、电。

手术室交接班制度

1、手术室护理人员实行轮流值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。

2、每班按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，做好接班的准备工作。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品，白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。

4、接班时，如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应有接班者负责。交接班不清的，由双班共同负责。

5、交班报告应由主班护理人员书写，要字迹清晰整齐、简明扼要、运用医学术语。如进修护士或护理学生填写记录单时，带教人员或护士长要负责审核并签名。

6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清，如交待不清不得下班。

十二 手术室接送患者制度

1、手术室工作人员按手术通知单要求的时间，择限期手术须提前10分钟、急症手术须及时到病房接手术患者。

2、接送患者应用平车，途中注意保暖和防护，防止碰撞、坠床，推送应平稳，搬动要轻巧，病情危重的患者应由主管医师护送。

3、仔细核对患者姓名、性别、年龄、床号、手术名称（注意执行《保护性医疗制度》）、手术部位、手术时间。

4、检查术前医嘱执行情况，如术前用药、备皮、药敏试验、禁饮食等，未完成术前医嘱内容不得接病员。

5、根据手术要求携带病历、输液用品、X光片及其他特殊用品与病房护士交接登记、签字。

6、患者进手术室前，必须更换干净的病员服、戴手术帽（注：手术帽由手术室准备）。个人随身物品如义齿及首饰、现金、手机等贵重物品不得带入手术室。如接病员时，病情重不宜正常脱衣，宜向患者亲属讲明后将衣服剪脱掉，可不穿病员服，此种情况多见急症手术。而对于择、限期手术，不得将病人衣物带入手术室。

7、根据手术通知单上手术间的编号，将患者安排在手术间内，自行步入手术室的患者，更换手术室鞋帽后，护送到手术间，巡回护士再次查对。

8、接送危重、幼儿、躁动患者时严加防护，防止坠落伤害；接入手术间后应专人守候，必须时上约束带。出现坠落伤害，追究参与手术工作人员的责任。

9、手术结束后，由手术室人员和手术医师、麻醉医师护送患者回病房，重大手术、全麻手术、为重患者及其他需要监护的特殊患者，术后送重症监护病房。

10、护送途中严密观察患者生命体征，保持输液管道及各种引流管在位通畅，防止脱落。

11、与病房责任护士或值班护士交接患者手术情况、输液、输血情况、皮肤情况、术后注意事项和携带物品，交接清楚并签字。

十三 手术室仪器设备管理制度

1、按规定进行仪器设备申购、请领、使用和报废。

2、由专人保管，有账册，定期检查，帐物相符，定位放置，同时必须有防尘、防潮措施，使用后立即放回原来的位置。

3、建立设备档案。应把设备仪器的名称、型号、生产厂家、购买时间、价格、责任人和使用科室等填写在专用的登记本上。

4、制定仪器设备使用操作常规，熟悉仪器的使用原理、操作步骤、清洁消毒和保养方法，做好使用前培训。

5、建程序操作卡挂在仪器旁，随时提供操作提示。

6、建立设备管理登记本，记录每次仪器使用、运转情况、使用人员及维修情况等。

7、使用后立即清洁，拆洗的配件应及时安装，防止零件遗失。

8、根据厂商说明书的仪器消毒灭菌要求，采用合适的消毒灭菌方法。

9、定期检查保养，发现问题及时请专业人员维修。

10、贵重、精密仪器一般不外借，紧急情况下须征得医院有关部门、手术室主任、护士长同意，并登记后方可外借。

11、管理人员要熟悉掌握所管辖的各种仪器设备的使用操作规程，精心维护，提高仪器的完好率、使用率。

12、在设备使用过程中出现的障碍或设备某一部件的故障，宜做好登记和交班，及时维修，使设备处于完好备用状态，防止影响再次工作。

十四 手术室药品管理使用制度

1、设立药物室、药柜，专人负责管理，统一领取药品。

2、根据药品种类、性质、分别放置，按顺序编号，定位存放，并有明显标志，每日检查，保证随时应用。

3、根据手术所用的药品量，设定基数，基数不宜过多，以免积压过期变质。

4、麻醉药、剧毒药必须上锁，建立严格的领取、交接班制度。每天清理处方和基数，发现不符及时追查。

5、急救药品定点放置，每日检查，及时补充，保持一定基数，以利抢救急需。

6、定期定点，检查药品质量，如有沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不得使用，确保用药安全。

7、熟悉常用药品的名称、药理作用、用途、剂量、用法、不良反应、配伍禁忌等，以利抢救配合。

8、熟练掌握各种消毒剂的有效浓度配制方法、使用方法，做到正确使用。

9、用药时，严格执行查对制度。

10、麻醉中特殊用药，须经负责麻醉的医师同意后才可应用。

十五 手术室医疗差错事故防范制度

1、手术室工作人员要有高度的责任感，不得擅离职守，必须严格执行查对制度，杜绝差错事故。因擅离职守印发后果，视情况轻重，予以处理，后果严重的停职或调离工作岗位。

2、严格执行接送病人制度。

3、遇对称性器官手术，应认真核对手术部位。

4、所有参加手术人员，严格执行手术室无菌操作常规，加强无菌观念，遵守消毒隔离制度、感染监控制度，避免手术切口感染。

5、根据手术部位，正确摆放体位，定时观察受压部位、肢体末梢血运受压情况，约束带不可过紧，避免神经损伤。

6、严格执行手术物品清点制度，防止器物遗留在创口内。

7、严格输血、输液、用药查对制度。注意观察输血、输液、用药后的反应，保留空安瓿至术后，血袋至24小时候，以备核查。

8、使用电刀时正确接好电源，调节好输出电流量。将接触患者的电极板紧贴患者皮肤，固定于远离心脏的肌肉丰富部位，避免患者身体其他裸露的部位直接接触手术床的金属部分，以免灼伤皮肤。

9、使用的热水袋应有外套，盖要扭紧，成人60℃--70℃，小儿40℃--50℃，不可与皮肤直接接触。

10、手术中使用消毒液时，要准确掌握其浓度、使用方法、适应症，避免灼伤角膜、粘膜和皮肤。

11、使用气压止血带应掌握禁忌症和适应症，严格按操作规程执行，避免给患者带来损伤。

12、加强各种物品、药品和器械的管理，随时检查、补充。毒麻、限制与急救药品、抢救用物要标志明显。做到专人专管、定点放置、数目固定、标记明确。

13、手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械（如电锯、除颤器）应提前准备，以免因此而造成意外。重大手术或新开展的手术，术者或第一助手应在手术前一天亲自检查器械的准备情况。开展新的手术，应该提前到手术室向医护人员进行相关手术情况的讲座，以达到手术的默契配合。

十六 手术室卫生清洁制度

1、手术室均采用湿式清扫。

2、所有进入限制区的物品、设备，均应先拆除包装、擦拭干净后入内。

3、每次手术前用清洁湿布擦拭手术间无影灯、手术床、器械车、麻醉车等表面一次，地面用含氯消毒液湿拖一次。

4、每日用含氯消毒液清洁限制区走廊两次。

5、每台手术结束后，用含氯消毒液彻底擦拭一次，清除所有污物、废弃物等，保持手术间洁净整齐。

6、感染手术后，按消毒隔离制度对手术间进行特殊处理。

7、手术室专用鞋一用一消毒，鞋柜每周擦拭一次。

8、手术间被服每周更换两次，潮湿或污染随时更换。

9、接送患者车床每日清洁，消毒车轮，被服每周更换两次。

10、每周彻底打扫除一次。对手术室的四壁、门、壁柜及室内物品进行大扫除，全面进行清洁、消毒及各种消毒液的处理、更新。外走廊窗户每月擦拭一次。

11、污物及医疗废弃物按医疗废物相关规定处理。

十七 实习生管理制度

1、实习生必须严格遵守《实习生守则>>,做到医德良好，救死扶伤，医风严谨，工作勤奋，虚心好学，遵纪守法，服从医院管理及安排。

2、实习护士进入手术室，必须仪表端庄，衣帽整齐，不穿响底鞋，不戴首饰及耳环，不化浓妆。

3、树立全心全意义为人民的医学职业道德，以患者为中心，对病人有爱心、耐心，责任心，细心。

4、正确处理好患者与医务人员的关系，严禁索要病人财物，违 反职业德规定或有违纪行为，按医院规定处理，并停止实习。

5、严格遵守操作规程和查对制度，在带教老师指导下操作，工作时严肃认真，注意力集中，杜绝差错事故发生。

6、加强组织纪律性，学生请假必须出以书面请假，病假必须持有医院疾病证明书，经校方及护士长同意方可，擅自不上班，按旷工处理。

7、实习期间不准喝酒闹事，严禁打架斗殴，严禁赌博吸毒，注意个人安全，防止意外事故发生。

8、实习结束，有带教老师对其进行出科考试，有护士长或带教老师对实现表现写出鉴定。

十八 手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十九 手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。

一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。

四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

五、手术风险评估填写内容及流程

（一）、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：

（1）手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）

（2）麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。

P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。

（3）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。

属急诊手术在“ □”打“√”。

（4）手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√”。

（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

二十 手术标本管理制度

1、凡与术中切下的标本，由器械护士交由巡回护士装入合适的标本袋内，由巡回护士核对后填写病历袋标签，注明病人姓名、科室、床号、住院号及标本名称，妥善保存。

2、手术结束后，由洗手护士和巡回护士共同核对后与手术医师当面交接，并在标本登记本上签字，巡回护士在手术患者交接记录单上注明标本名称并签字。

3、手术标本由手术医师加入4%甲醛溶液固定并再次核对，项目填写是否齐全，并在标本登记本上签名后取走标本，由病房护士送病理科。

4、如需做快速病理，由巡回护士填写好病理申请单后，装入病理袋由专人送病理科。

5、快速病理结果出来后，由病理科打电话通知病理结果，接听诊断报告时，必须在接听记录本上记录时间，报告人姓名，报告结果以及接电电话姓名。

6、手术中需要做细菌培养或涂片时，应有手术医师事先开好化验 单并记账，标本取下后由专人立即送检；

7、遇有意外情况及时向护士长报告。

二十一 手术室工作防护制度

手术室安全防护制度

一、防止接错患者

1、到病房接患者时凭手术患者安全核查表或手术通知单查对科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间。

2、患者接到手术室后，须送到指定手术间，由该室巡回护士第2次核对以上各项。

3、麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第3次核对以上各项。

二、防止摔伤患者

1、接送患者出入门边时，注意保护患者头部及手足，防止碰伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中，拉上床挡，护送员手推床头，脚在前，头在后以利观察和保持患者搬运患者时，动作轻巧、稳妥，防止意外伤。

2、患者（尤其是小儿、躁动者）躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护士床旁守护，必要时上约束带，防止坠床；清醒患者可进行安全知识教育。

3、全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时上约束带。

4、经常检查接送车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。

三、防止手术部位错误

1、脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称器官手术，应在手术单上注明何侧并做标示。

2、在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病历记载、X线片等再次核对手术部位

四、防止用错药

1、使用任何注射药物，应先对瓶签，并与另一人核对浓度、剂量方可使用。

2、瓶签脱落、字迹不清或有疑问，严禁使用。

3、用过的空安瓿，应保留至手术结束方可丢弃，以备查对。

4、局麻加肾上腺素时，应事先问明剂量再加药。

5、器械台上应有盛局麻的专用杯，以免与其他药物混淆。

6、执行口头医嘱用药时，要复诵一遍，并及时记录。

五、防止输错血

1、护理员负责取血，每次只能取一名患者所需的血液。

2、取血前，核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。

3、严格查对制度，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血化验单及供血者姓名、血型、血瓶号保存期，做到巡回护士取血时自查、输血前与麻醉医生共查、输血后再次查对。

4、密切观察输血后反应，及时发现异常。

5、输血后的储血袋放4℃冰箱保留24小时，然后毁形弃之。

六、防止烫伤、烧伤

1、使用热水袋时，要有外套、盖子拧紧，保证不漏水。清醒、能活动的成人，水温为60～70℃，小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为40～50℃。热水袋与患者身体之间应隔一层治疗巾，放好后应经常检查。

2、使用电灼器时，应将接触患者的电极板蘸湿盐水，电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者。患者身体其他部位避免与手术床上的金属部分接触。要正确接好电源。

3、使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤黏膜、皮肤。头面部、颈背部手术的消毒时、双眼应涂眼膏、防止消毒液对角膜损伤。

4、保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，以避免灼伤。

七、防止创口感染

1、所有手术人员应加强无菌观念，熟练无菌技术，严格执行手术室无菌技术操作常规。

2、严格管理制手术室门户，严格控制进入手术室的人数。手术人员进入手术室后，应迅速就位，尽量减少走动或频繁开关手术间门，以免尘土飞扬。

3、手术人员应经常注意自已及他人有无违反无菌技术，发现时应立即纠正。

4、凡耐高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌，否则，用低温蒸汽或气体消毒灭菌，不主张使用化学药液浸泡。特殊情况采用浸泡消毒时，严格按使用说明执行，每次消毒应在盒外注明消毒日期和时间，并签名。

5、保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜及加层铺巾保护。

6、手术进行中若有可能污染时，应注意保持切口及手术区。污染标本及器械，应放在指定盆内。

7、先做无菌手术，后做污染手术，有条件时，应划分无菌手术间、急诊手术间、感染手术间，以降低无菌手术感染率。不可同时在一个手术间施行无菌、污染两种手术。

8、加强手术技能的培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过6小时，手术切口周围应加无菌巾。

9、施行感染手术的人员，手术后应立即离开手术间。不可随意走动。

八、防止燃烧、爆炸意外

1、手术室内使用酒精灯时，应远离氧气，防止爆炸。侧灯勿靠近麻醉机、氧气筒。

2、氧气瓶口、压力表上应防油、防火，不可缠绕胶布或存放在高温处，使用完毕，应立即关好阀门，保持瓶内压力在490kpa以上。

3、定期检查各手术间电路、医用气体管道装置的安全性、密闭性。每月对高频电刀、无影灯以及其他设备进行测试、维修或更换。手术间设地线接口，防止电线短路。

4、术中尽可能保持手术间地面干燥，防止漏电。5.加强火警意识教育，熟知主要电闸开关位置，掌握灭火器的正确使用方法，定点放置灭火器材，确保在发生火灾时，能迅速控制险情，保持安全通道畅通无阻。

九、防止因器械不足或不良造成意外

1、器械打包护士应根据手术通知单认真准备器械，并检查其性能是否良好、配件是否齐全、数量是否充足。

2、手术开始前，器械护士应再次检查器械是否正确、适用。发现配件不齐，及时通告巡回护士进行登记或更换；若为损坏，应交巡回护士撤出。

3、实施重大、特殊手术或新手术时，术者应于术前一日亲自到手术室挑选所需的特殊器械，并检查其他物品是否齐备及适用。

4、在进行重要步骤前，术者应先检查器械是否合适。

5、手术室应常规准备不同种类的急诊手术器械包以及常用的手术器械单包，以备急用。用后，应及时包好、灭菌。有条件的医院，应备快速高压蒸汽灭菌锅。

6、每年应进行器械大保养及检修一次。

十、防止气压止血带使用不当造成损伤

1、严格掌握禁忌证，当下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性感染（坏死）等患者不使用驱血带，恶性肿瘤或局部炎症的患者，使用止血带时不驱血。

2、使用前应检查气囊、显示表（气量表）是否完好，有无漏气。

3、缚止血带的部位位于上臂上1/

3、大腿上2/3处，缚带时，皮肤表面垫一块布巾，缚毕有绷带固定。松紧适宜，以能伸进一指为宜。对于小儿或皮肤不完整者，缠绕止血带时，应将其背面直接接触皮肤，其里面（有塑料粘贴扣）朝上，即反过来用，避免充气后里面的塑料粘贴扣对皮肤的点式损伤。

4、工作压力，成人上肢压力为40kpa、下肢为80kpa，小儿上肢为30kpa、下肢为40kpa，对于过瘦、过胖者可适应减少或增加压力；保险压力，以超过工作压力5~10kpa为宜。

5、若为普通气压止血带，打气应稍超过正常值后再放气至正常值时拧紧阀门；放气时应缓慢。放气后，巡回护士应常规检查束缚的止血带是否复原，防止气压止血带显示屏为零，而实际气囊未放气等意外故障，造成肢体长期受压。

6、止血带充气后，应注明时间，时限1h，最长不超过1.5h，每15min检查1次压力指数，及时提醒术者止血时间。

7、抬臂或抬腿消毒时、消毒液会顺势流入束缚的止血带内、再加术中充气加压、容易造成消毒液对皮肤的灼伤。因此，消毒前，在束缚的止血带远端边缘用纱布填塞一圈、以阻挡消毒液流入，消毒完毕取下弃之。

十一、防止体位不当造成损伤

1、巡回护士、手术医生在摆体位时，应遵循安全、舒适、术野充分暴露、不妨碍呼吸为原则，根据手术部位正确摆放体位。

2、患者侧卧位时，胸垫与腋下应间隔10cm左右；俯卧位时，腹部、会阴部勿受压；上肢外展＜90度，两腿不可过度伸直；骨隆突部位垫软枕，防止受压。

3、束缚带不可固定过紧，防止神经损伤。

4、加强术中观察，每15min检查一次，观察肢体末端血运，按摩受压肢体，3~5min/次。

十二、防止病理检查标本遗失或差错

1、器械护士应将所取下的标本放于盛有盐水的水杯（小碗）内，必要时用丝线结扎或钳子夹持作为标记，妥善放在器械台。若为较大的标本，标本表面可用盐水纱垫覆盖，防止干燥。

2、冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入标本袋内，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位，连同写好的病理标本检查单交护理员立即送病理科，面交该科负责人员，并让其在病理标本登记本上签名。

3、一般病理检查标本，术毕由器械护士交巡回护士贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位后，交于手术医生并在标本登记本上签字。

4、病理科接到标本后，逐项检查各标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。

5、所有病理送检单、病理结果报告单、标本盛器标签以及标本送检登记本，都必须字迹工整、项目齐全。病理诊断报告以正式文字报告为准。

二十二 压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度

(一)发现压疮后，首先评估压疮事件发生的原因。压力因素: 如长期卧床或长期坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整、皮肤擦伤等;营养因素:如全身营养障碍、营养摄入不足等;潮湿因素:如皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质的刺激;年龄因素:如老年人皮肤松弛干燥、皮下脂肪萎缩等。(二)评估压疮的严重程度

1.瘀血红润期 压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和(或)有水范形成。水泡破溃后，可见潮湿红润的创面，患者有疼痛感。.浅度溃疡期 表皮水泡破损，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液注出；感染后表面有脓液覆盖致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。4.坏死溃疡期 为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，及侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症和败血症，可危及患者生命。(三)压疮事件发生后的处置

1.24小时内通知护理部到科室核查。而后继续检测评估患者发生压疮事件后身体及心理影响。

2．填写皮肤压疮报告表，上报护理部。3.根据皮肤压疮危险性评分表进行评估。

4.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。5.如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

6.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。

二十三 压疮的防范管理制度

（一）三级监控制度

1.责任护士的监控。患者入院后，责任护士在2 小时内对患者进行全面的护理体检，根据压疮的评估荼存寿患者全身情况进行评估。2.护士长的监控。护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理、院前压疮的转归情况等，根据实际情况修定护理措施，使护理措施更合理、有效，并将评估表上报护理部。

3.护理部的监控。护理部在收到压疮评估表后，护理部及时到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符;检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项，切实保证压疮护理落实到位。(二)压疮申报制度

对于已发生的压疮和难免压疮均要求在24小时内上报护理部。(三)严格执行交接制度

对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。(四)奖罚制度

院外带入炎性浸润期以上压疮治愈，给护理质量加分;发生在院内的压疮(难免压疮除外)，将按比例扣质量分，与每月奖金挂钩。(五)护理会诊

对创面较大、较深，长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。(六)考核及培训制度

各护理单元不定期对护士进行压疮相关知识的考核和培训，同时也要对患者及家属进行相关知识的教育，使护理措施达到护患共识。

二十四

手术室压疮预防

1.术前评估病人，包括患者的营养状况、心理状态，手术部位及体位，手术方式，是否输血等，找出可能发生的危险因素，做到心中有数。

2.合理摆放体位，注意保护病人皮肤，避免局部组织长时间受压。

3.注意手术铺单的平整，术中加强巡视，重点观察骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。

4.手术时间长的年老体弱、过度肥胖等病人应提前放置防褥疮垫，预防压疮发生。

5.手术病人无法更换体位，应在不影响手术的情况下2小时适当活动受压部位。

6.注意病人的保暖、防潮，避免引起病人血液循环不良，减少术中压疮的危险因素。

二十五 手术室访视制度

术前访视：

手术前一日由巡回护士到病房查阅病历，全面了解患者情况,去病房看望病人。

1、了解病人的情况

⑴一般情况： 生命体征、身高、体重、有无感染征、有无运动障碍、有无过敏或特殊体质、有无假牙及隐形眼镜、女性是否在月经期、心理状态等。

⑵病史 ：包括现病史、既往史、手术史。

⑶其他 ：生活习惯(吸烟量、饮酒量)、生活史、社会背景(职业、社会地位等)、性格；接受手术的态度，对医疗的协助程序。

2、与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。

⑴确认患者，自我介绍，说明访视的目的。

⑵告知手术的目的、意义、重要性以及术前准备的必要性。

⑶告知从入手术室到离开手术室的大体过程，手术时的体位等。⑷ 说明手术服装与病房服装的不同。

⑸ 询问患者的不安和担心的事情。

（6）给予病人鼓励的话语。

（7）与患者交流的同时，对一般状态进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言等的障碍。

⑻告知术前、术中、术后应注意和配合的事项。术后回访：

1．术后1～2天巡回护士到病房随访患者,收集术后患者对手术室的评价。

2、了解病人术后精神状态、有无皮肤灼伤、体温是否正常，如有异常情况，及时报告医生。

二十六 体位摆放制度

目的：手术体位指术中患者位式，由患者卧姿、体位垫使用、手术床使用3部分组成。正确安置体位，使最佳手术部位暴露，麻醉师便于观察病人生命体征变化，病人在手术全过程中尽可能舒适体位。

原因：长时间处于一种特殊体位，手术本身的刺激使机体处于应激状态，致使皮肤抵抗力下降，又 因手术使组织器官耗氧增加，皮肤处于缺氧状态，负重点、骨隆起处极易形成压疮。

做法：正确安置患者的手术体位，是手术室护士的基本要求，是手术成功的基本保证。术前巡回护士应用熟悉手术体位备齐所需物品，如体位垫、软胶垫、海绵垫，避免摆放体位时临时那取或用包布代替，与麻醉师、手术医师一起认真查对手术部位、体位，固定牢靠。铺棉质中单，干燥、柔软整洁，按人体力学要求体位负重点、支点，摆放舒适。安置原则：

１、患者安全舒适，骨突隆起处置软垫或防压疮垫，摩擦较大部位衬以软垫、油纱，减小剪切力。

２、充分暴露手术部位，保持手术体位固定。３、保持呼吸道通畅，呼吸运动受限。

4、大血管神经不能受压，保持静脉血液回流良好。

5、上肢外展不得超过90度，保护下肢腓总神经不可受压；俯卧时小腿下垫一三角垫，使足尖自然下垂。

6、摆放体位时，告知麻醉师、手术医师做好相应准备，移位时动作轻缓，用力协调一致。

二十七 手术部位标识制度

1、手术病人手术部位必须做好标识，术前由手术医师用不褪色笔在手术部位进行标识，以“+”作为标识标志。

2、主动邀请患者及其家属参与对手术部位共同确认。

3、手术室工作人员在接病人时，依据手术通知单和病例与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术部位体表标识。

4、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前应进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术部位及体表标识，经反复核对后方可开始手术。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三方“确认”。

二十八 手术确认制度

1、接患者之前，手术室护士与病房护士查对：手术室护士依据手术通知单及核查本到病区护士站和病房护士查对病人病历，包括病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、术前医嘱执行情况、药物、医学影像资料等。

2、手术通知单与病历核对无误后，手术室护士与病区护士共同到病房，行自我介绍后，与病人共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带等信息确认，同时检查各项术前准备情况（备皮质量、是否更衣、有无假牙、贵重物品等），携带腹带及X光片等用物，确认无误后病房护士在手术病人核对本上签名，根据病情用平车接患者入手术室。

3、接入手术室后，在半限区交巡回护士共同核对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带。戴帽后进入手术间。

4、入手术间后由麻醉医生再次查对上述内容。

5、麻醉之前手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”再次进行查对。

6、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。

二十九 手部卫生管理制度

1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水提倡用洗手液手。

3、重点部门如 ICU、骨髓移植病房、血液病病房、血透室、感染疾病科、手术室、产房、导管室、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床实验室必须安装非手触式水龙 头开关。

4、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接 添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液。

5、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设 施（烘手机）应避免造成二次污染。

6、科室每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。

7、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

8、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消 毒双手代替洗手。

9、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病 人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

三十

防范导管滑脱管理制度

（各类管道脱出的预防与应急预案）

一、各种管道脱出的预防

1.转运前，确认管道种类、位置，妥善安置各种管道，确保转运安全。2.转运过程中管道处理，注意管道勿逆流，尽量靠近病人躯体。3.发生管道脱出或断裂时，及时报告医生、护士长，同时及时采取有效抢救措施，防止给病人带来更多伤害。4.及时准备交接班，严防遗漏。

5.发生问题后，科室质控组认真分析原因，提出整改措施，严格执行。

二、静脉输液管脱出

1.预防措施：穿刺处固定紧密、牢固，（病房已置好的Y型留置针旋紧肝素帽一端），接紧三通，延长管连接处，做好入科、出科评估，转运时悬挂输液袋，严防倒置。

2.应急措施：及时关闭输液开关或按压穿刺处，检查脱开处或穿刺处，遵循无菌原则是否需要更换输液管道，重新留置针头。若有渗出肿胀，拔出针头，压住穿刺处，穿刺部位不同采取不同按压时间。

三、胸腔引流管连接处断开、脱出

1.预防措施：转运时，在床旁妥善固定好胸腔引流瓶，或以钳子夹闭胸腔引流管近心端，连同胸腔引流瓶一同搬运。

2.应急措施：迅速反折近心端引流管，或者堵住引流口，遵医嘱立即送回手术室处理。

四、尿管脱出

1.预防措施：专人看管，关闭流量开关，防反流，置于病人身体近侧可见处。

2.应急措施：检查脱出原因，若球囊完好脱出，检查尿管有无渗血损伤，若球囊破裂且不完整，立即查找，若未发现及时汇报，遵医嘱执行。

五、胃管脱出

1.预防措施：紧密连接，固定牢靠，专人负责。2.应急措施：

（1）遵医嘱，清洁鼻孔，术前病人、非食道、胃肠道术后病人从另一侧鼻孔重新插入。

（2）其余情况立即报告麻醉医生、手术医生，在医生干预下积极处理，以免造成吻合口漏或其他严重并发症。

三十一 手术室与病房护理交接登记制度

（一)根据患者手术时间，手术室的护士持接送患者核对单到病房接手术患者，提前 30 分将患者接到指定手术间。

(二)认真核对手术患者的姓名、性别、床号、住院号、手术 名称、手术部位等，并与病房护士共同核对确认。

(三)检查术前准备是否完善，如:禁食禁水、灌肠导尿、插管、皮肤准备情况，并注意不带贵重物品入手术室。

(四)与病房值班护士认真交接手术所需物品，如病历x线片、特殊用药等并在核对单上签字后带入手术室。

（五)若病房术前准备不完善，手术室可拒绝接患者，待完善术前准 备后由手术室护士接入至手术室。

(六)接台手术，提前30 分钟电话通知有关病房作准备。待患者接入手术室后，医师随即进入手术室。

(七)患者接入手术问后，巡回护士应密切观察患者的病情变化。(八)手术结束后，巡回护士与主管医生交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等核对后在接送患者核对单上签名，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。

(九)接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者，如:神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。

三十二 手术患者与ICU护理交接登记制度

ICU 医生、护士应与手术室人员(麻醉医生和外科医生)交接，全面了解患者的情况。(一)一般情况

患者的姓名、年龄及其他有关资料。(二)麻醉前状态

1.简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

2.心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治情况、实验室检查结果及其他有关资料。

3.患者对术前用法反应及监护导管置入情况。(三)麻醉情况

1、麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

2、麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物的使用，正性肌力药物的使用、低体温等。

3、麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期输入量、围术期尿量等。

4、目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。

5、预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。

（四）手术情况

1、所施手术及术中所遇到的问题。

2、术后应特别注意观察的问题。

3、预测可能遇到的问题，如止血问题、血液制品补充等。

三十三 急诊科与手术室护理交接登记制度(一)需要急诊手术的患者，由急诊医生联系好手术室，手术室护士备好手术间及器械等。

(二)急诊护士为患者戴好识别腕带，腕带上详细标明患者姓名、性别、年龄、诊断、血型击手术名称，整理好患者病历资料及药物。，门(三)急诊护士或医生(病情危重者必须有医生陪同)护送患者到手术室。(四)急诊护士与手术室护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、手术名称、术前准备内容、患者的腕带、病历资料。(五)急诊护士与手术室护士填写转运患者交接记录单，并双签名。

三十四 抢救工作制度

(一)提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

(二)各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修，使其处于备用状态。

(三)护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。

（四）密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写«危重患者护理记录》，记录时间准确。

(五)在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在拍于口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行;保留安额，核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。

（六）特别护理患者需要辅助检查时，必须有医护人员陪同。(七)认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。(八)做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。

三十五 输血查对制度(一)抽血交叉配血查对制度

1、认真核对交叉配血单、病人血型检验单、床号、姓名、性别、年龄、病区、住院号。

2、抽血时要有 2 名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。、抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、姓名、住院号，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

4、血液标本按要提抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。5、抽血时对交叉配血单与病人身份有疑问时，应与主管医生、高级责任护士重新核对，不能在错误交叉配血单和错误标签上直接修改，应重新填写正确交叉配血单及标签。

(二)取血查对制度 到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误;血袋须、放入铺上无菌市的治疗盘或清洁容器内取回。

(三)输血查对制度

1、输血前病人查对:须由 2 名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓 名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

2、输血前用物查对:检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用检查所用的输血器及

第五篇：手术室规章制度及岗位职责

目 录 第一章 手术室护理工作制度

一 护士素质

二 护理不良事件主动报告制度与管理办法 三 手术室管理制度 四 手术室工作制度 五 手术物品清点制度 六 手术室查对制度 七 手术室感染监控制度 八 手术室消毒隔离制度 九 感染手术的消毒隔离制度 十 手术室安全管理制度 十一 手术室交接班制度 十二 手术室接送患者制度 十三 手术室仪器设备管理制度 十四 手术室药品管理使用制度 十五 手术室医疗差错事故防范制度 十六 手术室卫生清洁制度 十七 实习生管理制度 十八 手术安全核查制度 十九 手术风险评估制度 二十 手术标本管理制度 二十一 手术室工作防护制度

二十二 压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度 二十三 压疮的防范管理制度 二十四 手术室压疮预防 二十五 手术室访视制度 二十六 体位摆放制度 二十七 手术部位标识制度 二十八 手术确认制度 二十九 手部卫生管理制度 三十 防范导管滑脱管理制度 三十一 手术室与病房护理交接登记制度 三十二 手术患者与ICU护理交接登记制度 三十三 急诊科与手术室护理交接登记制度 三十四 抢救工作制度 三十五 输血查对制度 三十六 患者身份识别确认制度及措施 三十七 腕带标识制度 三十八 坠床的报告制度

第二章 岗位职责

一 手术室护士长职责 二 手术室主任护师职责 三 手术室主管护师职责 四 手术室护师职责 五 手术室护士职责 六 手术室主班护士职责 七 手术室巡回护士职责 八 手术室器械护士职责 九 手术室值班护士职责 十 手术室器械室护士职责 十一 手术敷料室护士职责 十二 手术室护理员职责 十三 手术室卫生员职责 十四 手术室监控护士职责

第三章 手术室护理工作流程、应急预案及程序

一、手术中物品清点不清时的应急预案及流程

二、手术中发生电灼伤的应急预案及流程

三、术中输错血的应急预案及流程

四、手术开错部位时的应急预案及流程

五、术中给错药的应急预案及流程

六、病人坠床时的应急预案及流程

七、接错病人的应急预案及流程

八、手术中接触感染物或意外利器伤(针刺伤)的应急预案及流程

九、防止手术中病人压疮的预案应急预案及流程

十、被困电梯时的应急预案及流程

十一、工作中遭遇醉酒或暴徒时的应急预案及流程

十二、术中吸引器故障的应急预案及流程

十三、手术室中心供氧突然停止的应急预案及流程

十四、发生火灾的应急预案及流程

十五、停水和突然停水的应急预案及流程

十六、停电和突然停电应急预案及流程

十七、输液、输血反应的应急预案及流程

十八、手术患者发生呼吸心跳骤停时的应急预案及流程

十九、药物过敏性休克的应急预案及流程

二十、关于封存反应标本的应急预案及流程 二

十一、手术室与病房、ICU护理交接流程 二

十二、急诊与病房、ICU、手术室护理交接流程 二

十三、手术确认工作流程 二

十四、输血的核对程序

一 护士素质.(一)仪表、仪表端庄，着装规范。衣帽、头花整齐统一，穿护士鞋，穿同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。、不浓妆上岗，上班不戴耳环、戒指、手链、脚链及有色眼镜，不染有色指(趾)甲。、不戴彩色头饰，头发前不遮眉，后不过颈，佩戴胸牌于工作服左上口袋处。(二)、仪态、精神饱满，仪态端庄，态度和蔼，礼貌待人。2、熟知病人的姓名，称谓尊重，爱护体贴病人。、站立、行走姿势优美。步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求(三)、工作行为、严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。2、严格遵守劳动纪律、不迟到、不早退、不电话请假。3、耐心询问，实行首问、首迎负责制。、工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。

5、工作中做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。

6、不谈论病人隐私，暴露病人的操作应注意遮挡。

7、坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。

8、护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。

9、上班时间手机一律设置在振动状态，操作时严禁接打手机。

二 护理不良事件主动报告制度与管理办法

(一)护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失)等情况。I(二)不良事件分级、警告事件 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2、不良事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3、未造成后果事件 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4、隐患事件 由于及时发现错误，未形成事实。(三)护理不良事件报告流程

1、发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理交班报告上真实记录病情变化、处理及护理措施。、护士长应及时了解情况，于24 小时内上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施。、护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析。寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，制定相关制度、流程，防范类似事件再次发生。(四)管理

加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理水员主动止报不良事件。

1、对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。2、对于主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的密措施，并给予鼓励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者提出表扬。

3、如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或采取积极有效的措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以罚款或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月奖金。

三 手术室管理制度

1、手术室工作人员，必须严格执行手术室各级各类人员职责，遵守各项规章制度。熟练无菌技术操作，强化无菌观念。

2、所有新调入手术科室的医师、手术室护士、麻醉师和进修、实习医师必须完成岗前培训，方可进入手术室参加手术。培训工作由手术室护士长负责。

3、进入手术室的工作人员和参观人员，必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋等，戴帽必须遮住头发，戴口罩口鼻不外露，病房工作服不得穿入手术室;手术人员外出，必须更换衣服，以防交叉感染。

4、病员进入手术室前，宜先更换病员服，防止在手术室内更换病人衣物。手术病人必须在病房更换清洁衣服或脱掉衣服、鞋袜进入手术室。

5、严格遵守手术室规章制度，保持室内肃静和整洁，禁止喧哗、吸烟。凡不遵守手术室工作制度者，手术室护士长有权拒绝进入手术室。

6、上班时间，谢绝会客。非手术室工作人员不得无故在手术室逗留，参与维修机械的人员必须更换衣服后方可进入手术室。

7、进入手术室教师见习、实习生、进修生参观手术，须经科室负责人、手术室主任和手术室护士长同意，团体参观须报医务科经院方领导批准。进入手术室应接受院方医护人员的指导。

8、严格控制进出手术室人员，与手术无关人员一律不允许入内，患严重上感、面、颈、手部感染者不可进入手术室。

9、择期手术通知单应于术前一日上午10点以前送交手术室，口头通知无效。手术室主任、护士长安排参加手术人员，备好手术所需器物、药品。急诊手术可先电话通知，再补通知单。急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

10、各手术科室宜事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30分钟到手术是做好准备，因故而改、增加或停止手术，应提前与手术室取得联系，及时予以通知。

11、院医师参加完成，实习、进修医师不能单独手术，否则，手术室有权不予安排手术。

12、无菌手术和有菌手术应分室进行，条件不允许情况下可先做无菌手术，后座有菌手术，以避免交叉感染。每次手术完毕后和每日工作结束时，都应彻底洗刷地面，清除污染、敷料和杂物等。

13、手术室人员要熟悉室内物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。

14、手术室接手术患者时、手术人员在手术前、麻醉人员在麻醉前应认真查对，防止差错。

15、手术中，手术人员应集中精力，手术室人员熟练掌握无菌操作技术，严格遵守查对制度，密切配合手术，正确执行医嘱，不得大声谈论病情或与手术无关的事，须经护士长或科主任同意。

16、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管，放置固定位置，做到急救药品齐全、器材性能良好，使用有记录，手术器械一般不准外借，如需外借时，须经护士长或科主任同意。

17、手术室对施行手术的患者应做好登记，各类报表、检测结果按月统计上报，如有感染协同有关科室研究感染原因，查找感染环节，及时进行整改。

18、遵守安全保卫制度，除值班人员外，其他人员一律不得在手术室留宿。

19、科室内不定期进行业务学习，提高业务技术水平。

20、手术室常规准备急诊专用器械、辅料等，随时做好急诊手术的准备工作，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。

21、连台手术、须严格执行无菌技术操作规范和手术室消毒隔离制度，做到一丝不苟。

四 手术室工作制度

1、手术室人员应熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤，抢救措施，严格遵守查对制度，熟练掌握无菌操作技术。

2、接手术患者时，需带病理并核对患者科别、姓名、年龄、性别、床号、诊断、手术部位、手术名称及术前用药、常规准备情况、防止差错。

3、建立手术器械卡片，准备器械时，应按卡片进行查对，同时检查器械性能，以保证使用。手术包必须标明灭菌有效日期、打包人代号和手术包名称。4.需清点物品的手术，由手术二助、巡回护士和器械护士共同清点，并作准确记录。

5、密切配合手术，正确执行医嘱。

6、手术完毕，安全送患者离室，及时清洁、整理手术间。

7、手术使用的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理，有特殊感染按有关规定进行特殊处理。

8、负责保管和送检手术采集的各种标本，同病理科严格交接手续。

9、手术室的药品、敷料、各种医疗器械和大型仪器，均应有专人负责保管，有交接记录。严格药品管理，急救、麻醉药品与剧毒药应有明显标志，定放位置；麻醉、剧毒药品应加锁保管；器械类定时检修，做到急救药品齐全、器材性能良好，保证使用。

10、手术器械一般不准外借，如需外借，须经科主任、护士长同意。

11、严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒监测制度，做好手术室的卫生整洁，每周彻底清扫消毒一次，定期检查无菌消毒剂的浓度、数量和质量，及时补充，更换。每月做细菌培养一次（包括空气、手、消毒液、物体表面消毒后物品等）。

12、落实医疗安全防范措施，严格执行医疗法律、法规、部门规章、医院管理制度和操作规程，保证医疗质量。

五

手术物品清点制度

1、器械护士应比手术医生早15—20分钟上台，整理好器械台及手术中必须之用物，物品定位放置。

2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、棉球等彻底清理，于手术开始前，将装有这些物品的垃圾袋封闭放于手术间外。

3、手术开始前，器械护士、巡回护士的手术二助共同逐项清点器械台上所有物品，巡回护士做好登记（手术物品清点单），术中临时增加的器械或敷料，应随时补记。

4、每次清点完毕，器械护士应核对登记数目，核对准确后方可确定。

5、不得与麻醉医生、实习学生及其他参观手术的人员清点物品。

6、手术开始后，所有用过的、清点登记过的物品不得扔入台下垃圾桶内，而应放入专用的容器内。

7、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端，医生不得自行拿取器械，暂不用的物品应及时交回护士，不得乱丢或堆在手术区。

8、深部手术、填塞纱垫或留置止血钳时，术者应及时告知助手和器械护士，术中需用剥离球时，剥离球应用钳夹持住，防止遗漏。切开引流术，创口内填入的纱布、引物流等，应将其种类和数量记录在护理清点单上，术后取出时应与记录单上的记录相符，以免遗留于患者体内。

9、凡手术台上掉落的器械、敷料等物品，均应及时捡起，告知器械护士，放在台下专用容器内，以便清点，未经巡回护士允许，任何人不得拿出手术间。

10、关闭体腔及缝合皮肤前，器械护士、巡回护士与手术二助共同仔细清点术中用物，若数目与记录单不符，应及时通知手术医生查 找，查找不到不能关闭体腔，并及时报告上级医师处理。

11、医生和其他人员不得向器械护士要纱布、纱垫等物品作她用；麻醉车上用物应与手术器械台上用物区别，以免混淆。

12、手术结束，器械护士应再次清点纱布、缝针等器械物品，无误后方可将手术中用物撤离手术间。

13、手术途中，一般不换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应在手术间交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得换班。

14、接台手术时，应将上一台手术所用物品全部清理完毕，再开始下一台手术。

15、巡回护士在手术整个过程中，不得随意离岗。宜严密观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。

六 手术室查对制度

1、要严格执行各项医疗护理操作规程，认真做好“三查七对”，防止差错事故发生。

2、根据手术通知单接患者，应查对科别、床号、性名、年龄、性别、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及麻醉用药、术前准备、术前用药，防止接错患者。尤其是对同一科室、同天（同上午或同下午接台）要进行的手术，要格外查对。

3、手术前，麻醉师、术者、巡回护士再次查对确定其人。

4、手术前查对无菌包内外的无菌指示卡和3M指示胶带变色是否符合无菌要求、手术器械是否功能完好、齐全。

5、凡进行体腔或深部组织手术，由巡回护士、器械护士和手术二助共同在术前与关闭体腔及缝合皮肤前认真执行《手术物品清点制度》。

6、术前，术者与一助须反复确定手术部位是否正确，必要时在进手术室前借辅助器械先定位，进手术室动刀前再次核对，确保无误。

7、输血时须由手术室护士和麻醉师共同查对交叉配血报告单、血袋标签各项内容、血液质量、患者姓名、性别、床号、血型等，确认与配血单报告相符后方可输入，并按要求保存血袋备查。

8、术后取下的病理标本，术者填写病理检查申请单。手术室人员核对并妥善保管，填写记录本，防止遗失，送病理科交接。对同日进行的多人手术取下的标本，应注意标记编号，防止混淆。

9、术中送冰冻的标本，必须记录送标本的名称、时间、患者姓名、科室等。病理科电话通知结果时应详细核对、记录，并复述一遍，确定后将结果报告手术医生。

10、手术结束后，巡回护士应详细检查患者的皮肤、输液、输血、留置尿管、引流管等情况，确定患者的送往地点，并详细填写手术护理记录单。

11、手术室人员与麻醉师一起将患者送回病房，并和病房护士严格交接，待检查完毕无误后，方可离开。

12、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘贴与手术护理记录单的背面。

七

手术室感染监控制度

1、手术室护士长负责建立手术室感染监控小组，负责对本科室工作过程中可能存在的与感染发生有关系的各个环节进行检测管理，制定有效的对策和预防感染措施。

2、监督各级各类人员执行手术工作制度、参观制度、消毒隔离制度。

3、防控手术室的各种感染因素，要求手术室布局合理，分区明确，标示醒目；进入手术中心的工作人员与参观人员，必须按规定着装；严格限制室内人员数，避免非手术人员进入。

4、督促落实手术室清洁卫生制度，坚持每日湿式清扫，室内空气进化，每周有固定的卫生日，保持手术环境安静、清洁。定期进行空气消毒。

5、监督、检查手术室器械、器材、敷料、物品的清洗、消毒、灭菌及灭菌后的存放，均应按《消毒技术规范》要求进行操作。对不常用的器械要定期消毒，以备紧急状态时使用安全，有专人负责（可制作备用包）。

6、定期检测消毒器具：如紫外线灯的消毒效果，每周监测各种化学消毒剂的浓度，定期更换消毒液，确保有效浓度。

7、做好环境、物品的微生物学检测，对手术间物品表面、无菌物品、外科手、清洁手细菌培养每月一次。每月做手术室周期卫生空气消毒后的细菌沉降培养。

8、正确采集标本，及时送检。在特殊情况时，如对某一情况进行目标检测时，随时采样

9、及时了解检测结果，对感染因素进行分析，一旦发现违反操作或存在感染的危险因素时应立即采取做措施，予以纠正。

10、建立各种检测登记本，专人负责各项监控资料的储存、统计、整理、评价和信息上报工作。

11、加强一次性医疗用品的使用和回收处理监管，严禁重复使用。

12、监督、管理医疗废物的处置，必须按《医疗废物管理条例》执行，做到无害化处理。

八 手术室消毒隔离制度

1、手术室严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），还应有明显标志。手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。如手术间临时不够用，宜先做无菌手术，感染手术宜在指定房间进行，严防交叉感染。

2、凡进入手术室人员需更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋等 戴帽必须遮住头发，到口罩口鼻不的外露，病房工作服不得穿入手术室，手术人员外出须更换衣服。

3、严格控制进出手术室的人员，认真落实参观规定。

4、无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，每天检查、定期消毒，无过期现象。

5、专人负责无菌物品的打包、消毒，各种无菌包均用3M压力蒸汽灭菌指示胶带封包，包内放置化学指示卡，检测灭菌效果，确保灭菌合格率100%，尽量减少使用浸泡消毒的器械。经常启盖的无菌盒，每4小时更换消毒灭菌。

6、严格执行《无菌技术操作规范》，手术医生和器械护士在手术中，手术室护士在进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等时，应符合无菌操作要求，防止切口感染。

7、巡回护士应充分做好手术准备工作，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随意打开。

8、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面，避免交叉感染。

9、手术室人员应熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，专人负责定期检测、更换。

10、实施特殊感染手术或传染患者手术时，严格按特殊感染手术处理要求进行处理。所用的器械、敷料等用物不得与其它敷料混合，并有标记，所用器械双灭菌，敷料按《医疗废物处理办法》要求处理。

11、认真落实卫生清洁制度，定人、定时做好清洁、消毒工作，保持手术室清洁、整齐、有序。

12、每月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次，并做好记录。

13、做好各类物品的终末消毒，医疗废物按《医疗废物管理条例》规定，分类收集，定点放置、处理。

九 感染手术的消毒隔离制度

1、感染手术应在手术通知单上注明感染诊断和隔离种类。

2、感染手术均需在专用感染手术间进行，室内陈设力求简单实用，有利于环境、物品的消毒；暂不用的仪器、物体搬出室外，不易搬动的以大单覆盖，减少污染范围。

3、感染手术进行中，手术间前后门均应挂有隔离标志，医护人员不得随意出入。

4、严格限制手术间人数，禁止参观和实习。

5、皮肤有破损者，不安排参加手术。

6、术前各项准备充分，手术用物应尽量一次准备齐全，室内外各设巡回护士，临时所需各类手术物品由室外巡回护士传递，防止交叉感染。

7、参加手术人员不得随意进出手术间，减少手术过程中与外室的接触，如确需外出，按术后处置办法处理后方可离开。

8、手术人员在进行手术操作时，应严格遵守技术操作规程和消毒隔离规范，避免感染扩散。

9、进入手术间人员，应做好自我防护，特殊感染手术，室内工作人员应戴手套，穿隔离衣，禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。

10、手术人员穿双层手术衣，手术操作力求稳准、谨慎、避免自伤，发现手套有破损，立即更换。

11、特殊感染手术结束后，术者应更换全部着装，消毒浸泡双手，沐浴后方可从事其他工作。

12、使用后的手术器械根据感染的不同微生物类型，选择消毒剂和消毒方法。先消毒后清洗。不能浸泡的设备，手术间平面、地面、墙面用消毒液彻底擦拭，湿式清扫。布类敷料用清洁单严密包裹，高压消毒后送洗衣房洗涤。一次性手术用品用双层黄色塑料袋包裹，并及时严密封闭运送处理。

13、术中产生的医疗废物、切除的病变组织、器官等应按医疗废物处理的相关规定执行；引流液、冲洗液加入消毒剂作用后弃之。

14、手术间使用高强度紫外线空气消毒器或熏蒸法进行空气消毒后，空气采样送检，达标后才能重新启用。

15、送病理检查的标本，应注明感染标本。

十 手术室安全管理制度

1、夜班和节假日值班人员要坚守工作岗位，非手术人员一律不得入内。

2、剧毒、麻醉药品上锁，专人管理，使用后登记。

3、电器物品用后切断电源，要做到定期检查、维修，发现问题及时处理，不得冒险使用。

4、各种气体管道、吸引气管道使用后注意关闭，交接班时检查。

5、精密仪器定点放置，专人保管。

6、手术室内使用酒精灯时应远离氧气、乙醚等易燃易爆物，防止爆炸。

7、手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以免因此而造成意外。

8、定期检查各手术间电路，术中尽量保持地面干燥，以免潮湿而发生事故。

9、掌握灭火器的使用方法、放置地点、主要电闸位置，保证意外火灾时，能迅速控制险情。

10、随时关好门、窗、水、电。

十一 手术室交接班制度

1、手术室护理人员实行轮流值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。

2、每班按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品，白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。

4、接班时，如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应有交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应有接班者负责。交接班不清的，由双班共同负责。

5、交班报告应有主班护理人员书写，要字迹清晰整齐、简明扼要、运用医学术语。如进修护士或护理学生填写交班时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清，如交待不清不得下班。

7、交班内容：

（1）手术间的固定物品，如剪刀、注射器、毛毯、石英钟、吸引器瓶等。

（2）敷料、抢救药品和常备器械、仪器的使用情况。

（3）手术总数，择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。（4）交接班者共同巡视检查手术房间及辅助房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实情况。

十二 手术室接送患者制度

1、手术室工作人员按手术通知单要求的时间，择限期手术须提前10分钟、急症手术须及时到病房接手术患者。

2、接送患者应用平车，途中注意保暖和防护，防止碰撞、坠床，推送应平稳，搬动要轻巧，病情危重的患者应由主管医师护送。

3、仔细核对患者姓名、性别、年龄、床号、手术名称（注意执行《保护性医疗制度》）、手术部位、手术时间。

4、检查术前医嘱执行情况，如术前用药、备皮、药敏试验、禁饮食等，未完成术前医嘱内容不得接病员。

5、根据手术要求携带病历、输液用品、X光片及其他特殊用品与病房护士交接登记、签字。

6、患者进手术室前，必须更换干净的病员服、戴手术帽（注：病员服、手术帽由手术室准备）。个人随身物品如义齿及首饰、现金、手机等贵重物品不得带入手术室。如接病员时，病情重不宜正常脱衣，宜向患者亲属讲明后将衣服剪脱掉，可不穿病员服，此种情况多见急症手术。而对于择、限期手术，不得将病人衣物带入手术室。

7、根据手术通知单上手术间的编号，将患者安排在手术间内，自行步入手术室的患者，更换手术室鞋帽后，护送到手术间，巡回护士再次查对。

8、接送危重、幼儿、躁动患者时严加防护，防止坠落伤害；接入手术间后应专人守候，必须时上约束带。出现坠落伤害，追究参与手术工作人员的责任。

9、手术结束后，由手术室人员和手术医师、麻醉医师护送患者回病房，重大手术、全麻手术、为重患者及其他需要监护的特殊患者，术后送重症监护病房。

10、护送途中严密观察患者生命体征，保持输液管道及各种引流管在位通畅，防止脱落。

11、与病房责任护士或值班护士交接患者手术情况、输液、输血情况、皮肤情况、术后注意事项和携带物品，交接清楚并签字。

十三 手术室仪器设备管理制度

1、按规定进行仪器设备申购、请领、使用和报废。

2、由专人保管，有账册，定期检查，帐物相符，定位放置，同时必须有防尘、防潮措施，使用后立即放回原来的位置。

3、建立设备档案。应把设备仪器的名称、型号、生产厂家、购买时间、价格、责任人和使用科室等填写在专用的登记本上。

4、制定仪器设备使用操作常规，熟悉仪器的使用原理、操作步骤、清洁消毒和保养方法，做好使用前培训。

5、建程序操作卡挂在仪器旁，随时提供操作提示。

6、建立设备管理登记本，记录每次仪器使用、运转情况、使用人员及维修情况等。

7、使用后立即清洁，拆洗的配件应及时安装，防止零件遗失。

8、根据厂商说明书的仪器消毒灭菌要求，采用合适的消毒灭菌方法。

9、定期检查保养，发现问题及时请专业人员维修。

10、贵重、精密仪器一般不外借，紧急情况下须征得医院有关部门、手术室主任、护士长同意，并登记后方可外借。

11、管理人员要熟悉掌握所管辖的各种仪器设备的使用操作规程，精心维护，提高仪器的完好率、使用率。

12、在设备使用过程中出现的障碍或设备某一部件的故障，宜做好登记和交班，及时维修，使设备处于完好备用状态，防止影响再次工作。

十四 手术室药品管理使用制度

1、设立药物室、药柜，专人负责管理，统一领取药品。

2、根据药品种类、性质、分别放置，按顺序编号，定位存放，并有明显标志，每日检查，保证随时应用。

3、根据手术所用的药品量，设定基数，基数不宜过多，以免积压过期变质。

4、麻醉药、剧毒药必须上锁，建立严格的领取、交接班制度。每天清理处方和基数，发现不符及时追查。

5、急救药品定点放置，每日检查，及时补充，保持一定基数，以利抢救急需。

6、定期定点，检查药品质量，如有沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不得使用，确保用药安全。

7、熟悉常用药品的名称、药理作用、用途、剂量、用法、不良反应、配伍禁忌等，以利抢救配合。

8、熟练掌握各种消毒剂的有效浓度配制方法、使用方法，做到正确使用。

9、用药时，严格执行查对制度。

10、麻醉中特殊用药，须经负责麻醉的医师同意后才可应用。

十五 手术室医疗差错事故防范制度

1、手术室工作人员要有高度的责任感，不得擅离职守，必须严格执行查对制度，杜绝差错事故。因擅离职守印发后果，视情况轻重，予以处理，后果严重的停职或调离工作岗位。

2、严格执行接送病人制度。

3、遇对称性器官手术，应认真核对手术部位。

4、所有参加手术人员，严格执行手术室无菌操作常规，加强无菌观念，遵守消毒隔离制度、感染监控制度，避免手术切口感染。

5、根据手术部位，正确摆放体位，定时观察受压部位、肢体末梢血运受压情况，约束带不可过紧，避免神经损伤。

6、严格执行手术物品清点制度，防止器物遗留在创口内。

7、严格输血、输液、用药查对制度。注意观察输血、输液、用药后的反应，保留空安瓿至术后，血袋至24小时候，以备核查。

8、使用电刀时正确接好电源，调节好输出电流量。将接触患者的电极板紧贴患者皮肤，固定于远离心脏的肌肉丰富部位，避免患者身体其他裸露的部位直接接触手术床的金属部分，以免灼伤皮肤。

9、使用的热水袋应有外套，盖要扭紧，成人60℃--70℃，小儿40℃--50℃，不可与皮肤直接接触。

10、手术中使用消毒液时，要准确掌握其浓度、使用方法、适应症，避免灼伤角膜、粘膜和皮肤。

11、使用气压止血带应掌握禁忌症和适应症，严格按操作规程执行，避免给患者带来损伤。

12、加强各种物品、药品和器械的管理，随时检查、补充。毒麻、限制与急救药品、抢救用物要标志明显。做到专人专管、定点放置、数目固定、标记明确。

13、手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械（如电锯、除颤器）应提前准备，以免因此而造成意外。重大手术或新开展的手术，术者或第一助手应在手术前一天亲自检查器械的准备情况。开展新的手术，应该提前到手术室向医护人员进行相关手术情况的讲座，以达到手术的默契配合。

十六 手术室卫生清洁制度

1、手术室均采用湿式清扫。

2、所有进入限制区的物品、设备，均应先拆除包装、擦拭干净后入内。

3、每次手术前用清洁湿布擦拭手术间无影灯、手术床、器械车、麻醉车等表面一次，地面用含氯消毒液湿拖一次。

4、每日用含氯消毒液清洁限制区走廊两次。

5、每台手术结束后，用含氯消毒液彻底擦拭一次，清除所有污物、废弃物等，保持手术间洁净整齐。

6、感染手术后，按消毒隔离制度对手术间进行特殊处理。

7、手术室专用鞋一用一消毒，鞋柜每周擦拭一次。

8、手术间被服每周更换两次，潮湿或污染随时更换。

9、接送患者车床每日清洁，消毒车轮，被服每周更换两次。

10、每周彻底打扫除一次。对手术室的四壁、门、壁柜及室内物品进行大扫除，全面进行清洁、消毒及各种消毒液的处理、更新。外走廊窗户每月擦拭一次。

11、污物及医疗废弃物按医疗废物相关规定处理。

十七 实习生管理制度

1、实习生必须严格遵守《实习生守则>>,做到医德良好，救死扶伤，医风严谨，工作勤奋，虚心好学，遵纪守法，服从医院管理及安排。

2、实习护士进入手术室，必须仪表端庄，衣帽整齐，不穿响底鞋，不戴首饰及耳环，不化浓妆。

3、树立全心全意义为人民的医学职业道德，以患者为中心，对病人有爱心、耐心，责任心，细心。

4、正确处理好患者与医务人员的关系，严禁索要病人财物，违 反职业德规定或有违纪行为，按医院规定处理，并停止实习。

5、严格遵守操作规程和查对制度，在带教老师指导下操作，工作时严肃认真，注意力集中，杜绝差错事故发生。

6、加强组织纪律性，学生请假必须出以书面请假，病假必须持有医院疾病证明书，经校方及护士长同意方可，擅自不上班，按旷工处理。

7、实习期间不准喝酒闹事，严禁打架斗殴，严禁赌博吸毒，注意个人安全，防止意外事故发生。

8、实习结束，有带教老师对其进行出科考试，有护士长或带教老师对实现表现写出鉴定。

十八 手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十九 手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。

一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。

四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

五、手术风险评估填写内容及流程

（一）、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：

（1）手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）

（2）麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。

P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。

（3）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。

属急诊手术在“ □”打“√”。

（4）手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√”。

（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

二十 手术标本管理制度

1、凡与术中切下的标本，由器械护士交由巡回护士装入合适的标本袋内，由巡回护士核对后填写病历袋标签，注明病人姓名、科室、床号、住院号及标本名称，妥善保存。

2、手术结束后，由洗手护士和巡回护士共同核对后与手术医师当面交接，并在标本登记本上签字，巡回护士在手术患者交接记录单上注明标本名称并签字。

3、手术标本由手术医师加入4%甲醛溶液固定并再次核对，项目填写是否齐全，并在标本登记本上签名后取走标本，由病房护士送病理科。

4、如需做快速病理，由巡回护士填写好病理申请单后，装入病理袋由专人送病理科。

5、快速病理结果出来后，由病理科打电话通知病理结果，接听诊断报告时，必须在接听记录本上记录时间，报告人姓名，报告结果以及接电电话姓名。

6、手术中需要做细菌培养或涂片时，应有手术医师事先开好化验 单并记账，标本取下后由专人立即送检；

7、遇有意外情况及时向护士长报告。

二十一 手术室工作防护制度 手术室安全防护制度

一、防止接错患者

1、到病房接患者时凭手术患者安全核查表或手术通知单查对科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间。

2、患者接到手术室后，须送到指定手术间，由该室巡回护士第2次核对以上各项。

3、麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第3次核对以上各项。

二、防止摔伤患者

1、接送患者出入门边时，注意保护患者头部及手足，防止碰伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中，拉上床挡，护送员手推床头，脚在前，头在后以利观察和保持患者搬运患者时，动作轻巧、稳妥，防止意外伤。

2、患者（尤其是小儿、躁动者）躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护士床旁守护，必要时上约束带，防止坠床；清醒患者可进行安全知识教育。

3、全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时上约束带。

4、经常检查接送车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。

三、防止手术部位错误

1、脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称器官手术，应在手术单上注明何侧并做标示。

2、在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病历记载、X线片等再次核对手术部位

四、防止用错药

1、使用任何注射药物，应先对瓶签，并与另一人核对浓度、剂量方可使用。

2、瓶签脱落、字迹不清或有疑问，严禁使用。

3、用过的空安瓿，应保留至手术结束方可丢弃，以备查对。

4、局麻加肾上腺素时，应事先问明剂量再加药。

5、器械台上应有盛局麻的专用杯，以免与其他药物混淆。

6、执行口头医嘱用药时，要复诵一遍，并及时记录。

五、防止输错血

1、护理员负责取血，每次只能取一名患者所需的血液。

2、取血前，核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。

3、严格查对制度，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血化验单及供血者姓名、血型、血瓶号保存期，做到巡回护士取血时自查、输血前与麻醉医生共查、输血后再次查对。

4、密切观察输血后反应，及时发现异常。

5、输血后的储血袋放4℃冰箱保留24小时，然后毁形弃之。

六、防止烫伤、烧伤

1、使用热水袋时，要有外套、盖子拧紧，保证不漏水。清醒、能活动的成人，水温为60～70℃，小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为40～50℃。热水袋与患者身体之间应隔一层治疗巾，放好后应经常检查。

2、使用电灼器时，应将接触患者的电极板蘸湿盐水，电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者。患者身体其他部位避免与手术床上的金属部分接触。要正确接好电源。

3、使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤黏膜、皮肤。头面部、颈背部手术的消毒时、双眼应涂眼膏、防止消毒液对角膜损伤。

4、保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，以避免灼伤。

七、防止创口感染

1、所有手术人员应加强无菌观念，熟练无菌技术，严格执行手术室无菌技术操作常规。

2、严格管理制手术室门户，严格控制进入手术室的人数。手术人员进入手术室后，应迅速就位，尽量减少走动或频繁开关手术间门，以免尘土飞扬。

3、手术人员应经常注意自已及他人有无违反无菌技术，发现时应立即纠正。

4、凡耐高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌，否则，用低温蒸汽或气体消毒灭菌，不主张使用化学药液浸泡。特殊情况采用浸泡消毒时，严格按使用说明执行，每次消毒应在盒外注明消毒日期和时间，并签名。

5、保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜及加层铺巾保护。

6、手术进行中若有可能污染时，应注意保持切口及手术区。污染标本及器械，应放在指定盆内。

7、先做无菌手术，后做污染手术，有条件时，应划分无菌手术间、急诊手术间、感染手术间，以降低无菌手术感染率。不可同时在一个手术间施行无菌、污染两种手术。

8、加强手术技能的培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过6小时，手术切口周围应加无菌巾。

9、施行感染手术的人员，手术后应立即离开手术间。不可随意走动。

八、防止燃烧、爆炸意外

1、手术室内使用酒精灯时，应远离氧气，防止爆炸。侧灯勿靠近麻醉机、氧气筒。

2、氧气瓶口、压力表上应防油、防火，不可缠绕胶布或存放在高温处，使用完毕，应立即关好阀门，保持瓶内压力在490kpa以上。

3、定期检查各手术间电路、医用气体管道装置的安全性、密闭性。每月对高频电刀、无影灯以及其他设备进行测试、维修或更换。手术间设地线接口，防止电线短路。

4、术中尽可能保持手术间地面干燥，防止漏电。

5.加强火警意识教育，熟知主要电闸开关位置，掌握灭火器的正确使用方法，定点放置灭火器材，确保在发生火灾时，能迅速控制险情，保持安全通道畅通无阻。

九、防止因器械不足或不良造成意外

1、器械打包护士应根据手术通知单认真准备器械，并检查其性能是否良好、配件是否齐全、数量是否充足。

2、手术开始前，器械护士应再次检查器械是否正确、适用。发现配件不齐，及时通告巡回护士进行登记或更换；若为损坏，应交巡回护士撤出。

3、实施重大、特殊手术或新手术时，术者应于术前一日亲自到手术室挑选所需的特殊器械，并检查其他物品是否齐备及适用。

4、在进行重要步骤前，术者应先检查器械是否合适。

5、手术室应常规准备不同种类的急诊手术器械包以及常用的手术器械单包，以备急用。用后，应及时包好、灭菌。有条件的医院，应备快速高压蒸汽灭菌锅。

6、每年应进行器械大保养及检修一次。

十、防止气压止血带使用不当造成损伤

1、严格掌握禁忌证，当下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性感染（坏死）等患者不使用驱血带，恶性肿瘤或局部炎症的患者，使用止血带时不驱血。

2、使用前应检查气囊、显示表（气量表）是否完好，有无漏气。

3、缚止血带的部位位于上臂上1/

3、大腿上2/3处，缚带时，皮肤表面垫一块布巾，缚毕有绷带固定。松紧适宜，以能伸进一指为宜。对于小儿或皮肤不完整者，缠绕止血带时，应将其背面直接接触皮肤，其里面（有塑料粘贴扣）朝上，即反过来用，避免充气后里面的塑料粘贴扣对皮肤的点式损伤。

4、工作压力，成人上肢压力为40kpa、下肢为80kpa，小儿上肢为30kpa、下肢为40kpa，对于过瘦、过胖者可适应减少或增加压力；保险压力，以超过工作压力5~10kpa为宜。

5、若为普通气压止血带，打气应稍超过正常值后再放气至正常值时拧紧阀门；放气时应缓慢。放气后，巡回护士应常规检查束缚的止血带是否复原，防止气压止血带显示屏为零，而实际气囊未放气等意外故障，造成肢体长期受压。

6、止血带充气后，应注明时间，时限1h，最长不超过1.5h，每15min检查1次压力指数，及时提醒术者止血时间。

7、抬臂或抬腿消毒时、消毒液会顺势流入束缚的止血带内、再加术中充气加压、容易造成消毒液对皮肤的灼伤。因此，消毒前，在束缚的止血带远端边缘用纱布填塞一圈、以阻挡消毒液流入，消毒完毕取下弃之。

十一、防止体位不当造成损伤

1、巡回护士、手术医生在摆体位时，应遵循安全、舒适、术野充分暴露、不妨碍呼吸为原则，根据手术部位正确摆放体位。

2、患者侧卧位时，胸垫与腋下应间隔10cm左右；俯卧位时，腹部、会阴部勿受压；上肢外展＜90度，两腿不可过度伸直；骨隆突部位垫软枕，防止受压。

3、束缚带不可固定过紧，防止神经损伤。

4、加强术中观察，每15min检查一次，观察肢体末端血运，按摩受压肢体，3~5min/次。

十二、防止病理检查标本遗失或差错

1、器械护士应将所取下的标本放于盛有盐水的水杯（小碗）内，必要时用丝线结扎或钳子夹持作为标记，妥善放在器械台。若为较大的标本，标本表面可用盐水纱垫覆盖，防止干燥。

2、冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入标本袋内，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位，连同写好的病理标本检查单交护理员立即送病理科，面交该科负责人员，并让其在病理标本登记本上签名。

3、一般病理检查标本，术毕由器械护士交巡回护士贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位后，交于手术医生并在标本登记本上签字。

4、病理科接到标本后，逐项检查各标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。

5、所有病理送检单、病理结果报告单、标本盛器标签以及标本送检登记本，都必须字迹工整、项目齐全。病理诊断报告以正式文字报告为准。

二十二 压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度

(一)发现压疮后，首先评估压疮事件发生的原因。压力因素: 如长期卧床或长期坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整、皮肤擦伤等;营养因素:如全身营养障碍、营养摄入不足等;潮湿因素:如皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质的刺激;年龄因素:如老年人皮肤松弛干燥、皮下脂肪萎缩等。(二)评估压疮的严重程度

1.瘀血红润期 压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和(或)有水范形成。水泡破溃后，可见潮湿红润的创面，患者有疼痛感。.浅度溃疡期 表皮水泡破损，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液注出；感染后表面有脓液覆盖致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。4.坏死溃疡期 为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，及侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症和败血症，可危及患者生命。(三)压疮事件发生后的处置 1.24小时内通知护理部到科室核查。而后继续检测评估患者发生压疮事件后身体及心理影响。

2．填写皮肤压疮报告表，上报护理部。3.根据皮肤压疮危险性评分表进行评估。

4.积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。5.如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

6.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。

二十三 压疮的防范管理制度

（一）三级监控制度

1.责任护士的监控。患者入院后，责任护士在2 小时内对患者进行全面的护理体检，根据压疮的评估荼存寿患者全身情况进行评估。2.护士长的监控。护士长根据压疮的评估条件，核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符、检查护理措施是否合理、院前压疮的转归情况等，根据实际情况修定护理措施，使护理措施更合理、有效，并将评估表上报护理部。

3.护理部的监控。护理部在收到压疮评估表后，护理部及时到病房进行访视。核实上报的情况是否与访视情况相符;检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出有关的注意事项，切实保证压疮护理落实到位。(二)压疮申报制度

对于已发生的压疮和难免压疮均要求在24小时内上报护理部。(三)严格执行交接制度 对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮肤交接并做好记录。(四)奖罚制度

院外带入炎性浸润期以上压疮治愈，给护理质量加分;发生在院内的压疮(难免压疮除外)，将按比例扣质量分，与每月奖金挂钩。(五)护理会诊

对创面较大、较深，长时间难愈合的院前压疮或极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理会诊。(六)考核及培训制度

各护理单元不定期对护士进行压疮相关知识的考核和培训，同时也要对患者及家属进行相关知识的教育，使护理措施达到护患共识。

二十四

手术室压疮预防

1.术前评估病人，包括患者的营养状况、心理状态，手术部位及体位，手术方式，是否输血等，找出可能发生的危险因素，做到心中有数。

2.合理摆放体位，注意保护病人皮肤，避免局部组织长时间受压。

3.注意手术铺单的平整，术中加强巡视，重点观察骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。

4.手术时间长的年老体弱、过度肥胖等病人应提前放置防褥疮垫，预防压疮发生。

5.手术病人无法更换体位，应在不影响手术的情况下2小时适当活动受压部位。

6.注意病人的保暖、防潮，避免引起病人血液循环不良，减少术中压疮的危险因素。

二十五 手术室访视制度

术前访视：

手术前一日由巡回护士到病房查阅病历，全面了解患者情况,去病房看望病人。

1、了解病人的情况

⑴一般情况： 生命体征、身高、体重、有无感染征、有无运动障碍、有无过敏或特殊体质、有无假牙及隐形眼镜、女性是否在月经期、心理状态等。

⑵病史 ：包括现病史、既往史、手术史。

⑶其他 ：生活习惯(吸烟量、饮酒量)、生活史、社会背景(职业、社会地位等)、性格；接受手术的态度，对医疗的协助程序。

2、与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。

⑴确认患者，自我介绍，说明访视的目的。

⑵告知手术的目的、意义、重要性以及术前准备的必要性。

⑶告知从入手术室到离开手术室的大体过程，手术时的体位等。⑷ 说明手术服装与病房服装的不同。

⑸ 询问患者的不安和担心的事情。

（6）给予病人鼓励的话语。

（7）与患者交流的同时，对一般状态进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言等的障碍。⑻告知术前、术中、术后应注意和配合的事项。术后回访：

1．术后1～2天巡回护士到病房随访患者,收集术后患者对手术室的评价。

2、了解病人术后精神状态、有无皮肤灼伤、体温是否正常，如有异常情况，及时报告医生。

二十六 体位摆放制度

目的：手术体位指术中患者位式，由患者卧姿、体位垫使用、手术床使用3部分组成。正确安置体位，使最佳手术部位暴露，麻醉师便于观察病人生命体征变化，病人在手术全过程中尽可能舒适体位。

原因：长时间处于一种特殊体位，手术本身的刺激使机体处于应激状态，致使皮肤抵抗力下降，又 因手术使组织器官耗氧增加，皮肤处于缺氧状态，负重点、骨隆起处极易形成压疮。

做法：正确安置患者的手术体位，是手术室护士的基本要求，是手术成功的基本保证。术前巡回护士应用熟悉手术体位备齐所需物品，如体位垫、软胶垫、海绵垫，避免摆放体位时临时那取或用包布代替，与麻醉师、手术医师一起认真查对手术部位、体位，固定牢靠。铺棉质中单，干燥、柔软整洁，按人体力学要求体位负重点、支点，摆放舒适。安置原则：

１、患者安全舒适，骨突隆起处置软垫或防压疮垫，摩擦较大部位衬以软垫、油纱，减小剪切力。

２、充分暴露手术部位，保持手术体位固定。３、保持呼吸道通畅，呼吸运动受限。

4、大血管神经不能受压，保持静脉血液回流良好。

5、上肢外展不得超过90度，保护下肢腓总神经不可受压；俯卧时小腿下垫一三角垫，使足尖自然下垂。

6、摆放体位时，告知麻醉师、手术医师做好相应准备，移位时动作轻缓，用力协调一致。

二十七 手术部位标识制度

1、手术病人手术部位必须做好标识，术前由手术医师用不褪色笔在手术部位进行标识，以“+”作为标识标志。

2、主动邀请患者及其家属参与对手术部位共同确认。

3、手术室工作人员在接病人时，依据手术通知单和病例与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术部位体表标识。

4、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前应进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术部位及体表标识，经反复核对后方可开始手术。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三方“确认”。

二十八 手术确认制度

1、接患者之前，手术室护士与病房护士查对：手术室护士依据手术通知单及核查本到病区护士站和病房护士查对病人病历，包括病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、术前医嘱执行情况、药物、医学影像资料等。

2、手术通知单与病历核对无误后，手术室护士与病区护士共同到病房，行自我介绍后，与病人共同核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带等信息确认，同时检查各项术前准备情况（备皮质量、是否更衣、有无假牙、贵重物品等），携带腹带及X光片等用物，确认无误后病房护士在手术病人核对本上签名，根据病情用平车接患者入手术室。

3、接入手术室后，在半限区交巡回护士共同核对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术时间、腕带。戴帽后进入手术间。

4、入手术间后由麻醉医生再次查对上述内容。

5、麻醉之前手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”再次进行查对。

6、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。

二十九 手部卫生管理制度

1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水提倡用洗手液手。

3、重点部门如 ICU、骨髓移植病房、血液病病房、血透室、感染疾病科、手术室、产房、导管室、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床实验室必须安装非手触式水龙 头开关。

4、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接 添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液。

5、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设 施（烘手机）应避免造成二次污染。

6、科室每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。

7、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

8、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消 毒双手代替洗手。

9、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病 人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

三十

防范导管滑脱管理制度

（各类管道脱出的预防与应急预案）

一、各种管道脱出的预防

1.转运前，确认管道种类、位置，妥善安置各种管道，确保转运安全。2.转运过程中管道处理，注意管道勿逆流，尽量靠近病人躯体。3.发生管道脱出或断裂时，及时报告医生、护士长，同时及时采取有效抢救措施，防止给病人带来更多伤害。4.及时准备交接班，严防遗漏。

5.发生问题后，科室质控组认真分析原因，提出整改措施，严格执行。

二、静脉输液管脱出

1.预防措施：穿刺处固定紧密、牢固，（病房已置好的Y型留置针旋紧肝素帽一端），接紧三通，延长管连接处，做好入科、出科评估，转运时悬挂输液袋，严防倒置。

2.应急措施：及时关闭输液开关或按压穿刺处，检查脱开处或穿刺处，遵循无菌原则是否需要更换输液管道，重新留置针头。若有渗出肿胀，拔出针头，压住穿刺处，穿刺部位不同采取不同按压时间。

三、胸腔引流管连接处断开、脱出

1.预防措施：转运时，在床旁妥善固定好胸腔引流瓶，或以钳子夹闭胸腔引流管近心端，连同胸腔引流瓶一同搬运。

2.应急措施：迅速反折近心端引流管，或者堵住引流口，遵医嘱立即送回手术室处理。

四、尿管脱出 1.预防措施：专人看管，关闭流量开关，防反流，置于病人身体近侧可见处。

2.应急措施：检查脱出原因，若球囊完好脱出，检查尿管有无渗血损伤，若球囊破裂且不完整，立即查找，若未发现及时汇报，遵医嘱执行。

五、胃管脱出

1.预防措施：紧密连接，固定牢靠，专人负责。2.应急措施：

（1）遵医嘱，清洁鼻孔，术前病人、非食道、胃肠道术后病人从另一侧鼻孔重新插入。

（2）其余情况立即报告麻醉医生、手术医生，在医生干预下积极处理，以免造成吻合口漏或其他严重并发症。

三十一 手术室与病房护理交接登记制度

（一)根据患者手术时间，手术室的护士持接送患者核对单到病房接手术患者，提前 30 分将患者接到指定手术间。

(二)认真核对手术患者的姓名、性别、床号、住院号、手术 名称、手术部位等，并与病房护士共同核对确认。

(三)检查术前准备是否完善，如:禁食禁水、灌肠导尿、插管、皮肤准备情况，并注意不带贵重物品入手术室。

(四)与病房值班护士认真交接手术所需物品，如病历x线片、特殊用药等并在核对单上签字后带入手术室。

（五)若病房术前准备不完善，手术室可拒绝接患者，待完善术前准 备后由手术室护士接入至手术室。

(六)接台手术，提前30 分钟电话通知有关病房作准备。待患者接入手术室后，医师随即进入手术室。

(七)患者接入手术问后，巡回护士应密切观察患者的病情变化。(八)手术结束后，巡回护士与主管医生交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等核对后在接送患者核对单上签名，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。

(九)接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者，如:神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。

三十二 手术患者与ICU护理交接登记制度

ICU 医生、护士应与手术室人员(麻醉医生和外科医生)交接，全面了解患者的情况。(一)一般情况

患者的姓名、年龄及其他有关资料。(二)麻醉前状态

1.简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

2.心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治情况、实验室检查结果及其他有关资料。

3.患者对术前用法反应及监护导管置入情况。(三)麻醉情况

1、麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

2、麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物的使用，正性肌力药物的使用、低体温等。

3、麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期输入量、围术期尿量等。

4、目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。

5、预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。

（四）手术情况

1、所施手术及术中所遇到的问题。

2、术后应特别注意观察的问题。

3、预测可能遇到的问题，如止血问题、血液制品补充等。

三十三 急诊科与手术室护理交接登记制度

(一)需要急诊手术的患者，由急诊医生联系好手术室，手术室护士备好手术间及器械等。

(二)急诊护士为患者戴好识别腕带，腕带上详细标明患者姓名、性别、年龄、诊断、血型击手术名称，整理好患者病历资料及药物。，门(三)急诊护士或医生(病情危重者必须有医生陪同)护送患者到手术室。(四)急诊护士与手术室护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、手术名称、术前准备内容、患者的腕带、病历资料。(五)急诊护士与手术室护士填写转运患者交接记录单，并双签名。

三十四 抢救工作制度

(一)提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员