医院感染与预防控制制度
1.组织管理：不断完善医院感染管理三级监控网络的建设，落实三级网络职责。
2.控制规划
（1）法定报告传染病及时报告率100%。
（2）医院感染病例监测控制目标：
①医院感染漏报率≤10；②医院感染发生率≤10%；③一类切口手术不我感染率≤0.5%；④无菌手术切口甲级愈合率≥97%；⑤抗感染药物应用率≤30%。
（3）感染性疾病暴发的报告与控制措施
①报告制度：发生科时1h内填感染病例紧急报告卡或打电话报告医院感染控制办公室；临床微生物是在短时间之内、不同伤病员的同类标本中3次检出同一种病原体，活在同一病区的不同病理中3次检出同一种病原体或特殊的、重要的、多重耐药的病原体，1h内电话或书面报告医院感染控制办公室。医院感染控制办公室在接到报告后1h内向医院感染控制委员会进行电话报告，同时报告医教部医疗科、护理部等相关部门，及时采取应急处置措施。非传染病的医院感染暴发由医院感染控制办公室书面报告大学临管处、杨浦区卫生局和杨浦区疾病预防控制中心；传染病医院感染暴发除医院感染办公室按感染暴发程序报告外，信息科疫情传报负责人按照《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定向前述上级部门报告。
②处置措施：识别暴发，及早发现暴发对于减少传播非常重要，潜在问题大多先由护士、医生、微生物专家、其他医院工作人员进行感染监测时发现。调查暴发：通过调查确定暴发来源以执行控制措施。控制暴发：控制方法根据不同的因素和传播方式而定，但均应包括隔离措施、环境清洁和患者护理的改进这几个方面。
（4）消毒灭菌效果监测控制目标
①医疗器械消毒灭菌合格率100%。
②使用中的消毒剂、灭菌剂：
生物监测：消毒剂细菌含量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌器械保存液不得检出任何微生物。
化学检测：使用中的消毒、灭菌剂浓度符合标准。
③消毒、灭菌物品：消毒物品不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出微生物。
④灭菌器：压力蒸汽灭菌器（含快速压力蒸汽灭菌器）、环氧乙烷气体灭菌器、干热灭菌器、内镜灭菌器均生物检测合格。
⑤内径：消毒后的内镜（如：胃、肠镜、喉镜、气管镜等）监测，细菌总数≤20cfu/件（镜），不得检出致病性微生物；灭菌后的内镜（如膀胱经、腹腔镜等）、活检钳监测，不得检出任何微生物。
⑥餐具：细菌总数≤5cfu/cm²，未检出大肠菌群，并且未检出致病菌。
（5）环境卫生学监测：符合卫生学标准。
环境类别
范围
标准
空气(cfu/m³)
物体表面(cfu/cm²)
工作人员手(cfu/cm²)
I类
洁净手术室（含急诊手术室）、洁净病房（含产房、监护室、血液透析中心）、洁净静脉配置中心
≤10
≤5
≤5
II类
普通手术室、供应室的无菌间、产房、普通保护性隔离室、烧伤病房、新生儿室
≤200
≤5
≤5
III类
儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、供应室清洁区、急诊抢救室、检验室、各类普通病房
≤500
≤10
≤10
IV类
传染科病房
≤15
≤15
以上不得检出致病性微生物，比如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、大肠杆菌等。
3.医院感染控制计划主要内容包括：按照国家卫生部、中医药管理局《医院分级管理》的“三级甲等”医院标准要求，建立管理目标、计划、管理制度、效果评价及信息反馈，发现问题及时提出改进意见，报医院感染控制委员会审议。
4.负责全院各级人员医院感染预防控制知识培训，每年举办医院感染学习班1~2期。
5.协助和监督各部门对医院感染预防和控制工作的落实。
6.参与全院医疗护理质量管理工作。
7.对上述监控指标每年回顾一次。
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