病理科规章制度

第一篇：病理科规章制度

一、病理科建设与管理指南（试行）

二、病理科的工作范畴

三、病理科的设置及基本条件(一)病理科的设置(二)病理科人员的数量

(三)病理医师和技术员的任职要求(四)病理科的用房

(五)病理科必须的专业技术设备(六)专业参考图书

四、病理科规章制度

(一)病理科工作制度?10(二)病理科人员准入制度(三)病理科员工健康管理制度(四)病理科消毒隔离及核查制度(五)病理科各级各类人员岗位职责??(六)病理科医师人才培养计划(七)病理科医师专业水平定期考核制度(八)病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序(九)病理科标本验收制度

(十)不合格标本处理制度与程序(十一)病理科标本检查和取材制度?18(十二)病理科查对及工作交接制度???19(十三)病理科诊断工作制度及流程??19(十四)术中冷冻病理诊断工作制度及流程(十五)细胞学筛查与诊断制度与流程.21(十六)病理科免疫组化及特殊染色工作制度??(十七)病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度22(十八)病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序(十九)病理科危急值报告制度及流程?24(二十)病理科与临床科室沟通制度与流程?(二十一)(二十二)临床病理讨论会??? 病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度??.(二十五)(二十六)(二十七)(二十八)(二十九)病理科尸体解剖工作制度? 病理科资料档案管理制度病理科切片、涂片借阅制度病理科工作量统计制度病理科教学、科研管理制度(三十)病理科进修、实习人员管理制度(三十一)(三十二)(三十三)(三十四)(三十五)(三十六)病理科甲醛、二甲苯定期检测制度病理科危险化学品管理制度??32 病理科办公用品、耗材及试剂管理制度病理科设备管理制度病理科设备使用制度及程序病理科生物安全管理制度 1.病理科实验室生物安全小组职责 2.病理科实验室生物安全突发事件应急预案 3.病理科主任生物安全职责 4.病理科技术组长生物安全职责 5.病理科技师生物安全职责 6.病理科实验室人员准入制度 7.病理科实验室生物安全管理及人员教育、培训和考核制度 8.病理科实验室人员健康监护制度 9.病理科实验室生物安全资料档案管理制度 10.病理科实验室生物安全自查制度 11.病理科实验室设备检测、维护制度 12.病理科实验室生物安全防护制度 13.病理科实验室操作安全规程 14.病理科生物病理样本管理制度(三十七)(三十八)(四十)病理科实验室安全与环境保护(四十一)(四十二)(四十三)(四十四)(四十五)(四十六)病理科质量管理制度?? 病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程病理科质量与安全管理培训教育制度病理科质量与安全控制指标病理科质量管理小组、病理科安全管理小组成员及职责病理科差错事故登记制度(四十九)病理科意外事件处理与报告制度(五十)病理科紧急情况处理规程及应急预案(五十一)(五十二)(五十三)(五十四)(五十五)病理科火灾应急预案病理标本处理意外紧急预案病理科医疗安全（不良）事件报告制度病理科安全保卫制度病理科服务承诺（便民措施）

五、病理科工作质量控制规程(一)标本采集、送检及固定要求?(二)病理科申请单填写规范?(三)病理科诊断规范62(四)病理科技术操作规范??69(五)病理科标本检查和取材操作常规?(六)对蜡块、切片、记录单三项核对的规定与程序??(七)细胞学诊断规范???(八)细胞学标本采集规范?(九)病理科尸检操作规范??(十)参加尸检病理医师和技术人员培训与考核授权的规定与程序??(十一)尸体检验病理诊断报告(十二)特殊染色（组织化学染色）规范(十三)特殊染色技术员培训、授权的规定与程序(十四)特殊染色实验室操作规范和技术规程(十五)免疫组织化学技术员培训与考核授权的规定与程序(十六)免疫组织化学操作规范与程序(十七)本实验室每种免疫组织化学染色的操作规程(十八)免疫组织化学染色和结果判读???106(十九)分子病理检测

(二十)病理科室内质量控制(二十一)(二十二)(二十三)病理科室间质量评价参加评价活动项目的目录/清单参加省级室间质量评价计划或能力验证计划(二十四)参加国家级间质量评价计划或能力验证计划

一、病理科建设与管理指南卫生部办公厅关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知

卫办医政发〔2009〕31号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对病理科的建设和管理，不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。

二〇〇九年三月六日病理科建设与管理指南（试行）

第一章总则

第一条为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。

第二条设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。

第三条医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。

第四条因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。第五条医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。

第六条各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。第二章执业条件

第七条病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。

第八条二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。

第九条病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。第十条病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。病理技师只负责病理技术工作，不得参与取材，不得出具病理诊断报告。

第十一条病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作；三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。

第三章质量控制

第十二条病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证病理诊断质量。

第十三条病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理。按规定参加室间质评。

医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常管理职能。第十四条病理科应当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断，不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。

第十五条病理科应当加强对病理诊断报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。

第十六条病理诊断报告应当包括以下内容：

（一）病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位，门诊病历号和（或）住院病历号。

（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断。

（三）其他需要报告或建议的内容。

（四）报告医师签名、报告时间。

第十七条病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。

第十八条病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。篇二：病理科各项规章制度

一、病理科总体工作制度 1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。出具病理诊断报告的医师应具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1—3年。3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

二、病理标本送检制度

（一）常规标本送检制度

1、采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2、标本送检后应尽快固定，固定液不少于标本体积的5－10倍。3.病理科应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。4.标本切取后应尽快送往病理科，以便于及时固定、取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）填写送检病理申请单： 1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。

2、请在标签上注明患者姓名，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。

3、病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

4、病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

5、病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

6、病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。

7、临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。

8、下列情况标本不予接受：

（1）申请单与标本未同时送达病理科。

（2）标本严重自溶、腐败、干枯等。

（3）标本过小，不能或难以制作切片。

（4）其它可能影响病理检查或诊断的情况。

以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理报告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。

（三）冷冻切片

手术中的快速活检要求病理医师在很短时间内做出诊断，向手术医师提供参考性的病理学诊断意见，要让临床医师明白冰冻诊断的的局限性和误诊的可能性。有的病例难以快速诊断，需等待石蜡切片明确诊断。1．冷冻切片诊断只适用于临床住院病人手术需确定病变性质以决定手术范围、了解恶性肿瘤扩撒情况、确定肿瘤部位手术切缘及确认切除组织的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。2．冷冻切片预约：须在手术的前日，临床主治医师与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如b超、x线、ct等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不宜作冷冻切片的诊断。

6、．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。

7、冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。

8、手术科室医师应在手术后及时补送普通病理送检单，以便病理科及时发出常规病理报告。

（四）细胞学检查 1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时送检。5．上述检查申请单填写由临床医师逐项填写完整，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“宫颈”等。

三、病理科医疗安全细则 1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则 2．病理医师必须具备执业医师资格，并经1~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。篇三：病理科各项制度

第四篇病理科各项制度

一、病理科总体工作制度

二、病理标本送检要求

三、诊断室工作制度

四、活体组织检查工作制度

五、病理科实验室规章制度

六、病理科技术室工作制度

七、特殊染色室工作制度

八、档案室管理工作制度

九、病理档案的借阅与查阅制度

十、借阅病理切片制度

十一、取材室工作制度

十二、病理科消毒隔离制度

十三、病理科查对制度

十四、病理诊断复查、报告签发制度

十五、病理科会诊制度

十六、病理诊断及制片质量考核制度

十七、病理科差错事故登记制度

十八、病理科安全管理制度

十九、病理科室工作量统计制度

二十、病理科考勤制度

二

十一、病理科危急报告制度及应急工作预案

二十二、病理科质量管理小组的组成和职能

二十三、病理科年度总结和个人业务自传的规定

二十四、病理科医疗安全细则

二十五、病理科安全保卫工作制度

二十六、病理科加班管理制度

二十七、病理科仪器的使用和保养制度

二十八、病理科医疗废物(废液、标本)管理制度

二十九、病理科易燃易爆易腐蚀物品管理制度

三

十、病理报告审核制度

一、病理科总体工作制度 1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

二、病理标本送检制度

（一）常规标本送检制度 1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）填写送检病理申请单： 1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。

以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

一、病理科建设与管理指南（试行）

二、病理科的工作范畴

三、病理科的设置及基本条件(一)病理科的设置(二)病理科人员的数量

(三)病理医师和技术员的任职要求(四)病理科的用房

(五)病理科必须的专业技术设备(六)专业参考图书

四、病理科规章制度

(十)不合格标本处理制度与程序(十一)病理科标本检查和取材制度?18(十二)病理科查对及工作交接制度???19(十三)病理科诊断工作制度及流程??19(十四)术中冷冻病理诊断工作制度及流程(十五)细胞学筛查与诊断制度与流程.21(十六)病理科免疫组化及特殊染色工作制度??(十七)病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度22(十八)病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序(十九)病理科危急值报告制度及流程?24(二十)病理科与临床科室沟通制度与流程?(二十一)(二十二)临床病理讨论会??? 病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度??.(二十五)(二十六)(二十七)(二十八)(二十九)病理科尸体解剖工作制度? 病理科资料档案管理制度病理科切片、涂片借阅制度病理科工作量统计制度病理科教学、科研管理制度(三十)病理科进修、实习人员管理制度(三十一)(三十二)(三十三)(三十四)(三十五)(三十六)病理科甲醛、二甲苯定期检测制度病理科危险化学品管理制度??32 病理科办公用品、耗材及试剂管理制度病理科设备管理制度病理科设备使用制度及程序病理科生物安全管理制度 1.病理科实验室生物安全小组职责 2.病理科实验室生物安全突发事件应急预案 3.病理科主任生物安全职责 4.病理科技术组长生物安全职责 5.病理科技师生物安全职责 6.病理科实验室人员准入制度 7.病理科实验室生物安全管理及人员教育、培训和考核制度 8.病理科实验室人员健康监护制度 9.病理科实验室生物安全资料档案管理制度 10.病理科实验室生物安全自查制度 11.病理科实验室设备检测、维护制度 12.病理科实验室生物安全防护制度 13.病理科实验室操作安全规程 14.病理科生物病理样本管理制度(三十七)(三十八)(三十九)病理科医疗废物管理制度及处置流程???44 病理科废弃有害液体统一回收制度与程序?45 病理科保密制度(四十)病理科实验室安全与环境保护(四十一)(四十二)(四十三)(四十四)(四十五)(四十六)病理科质量管理制度?? 病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程病理科质量与安全管理培训教育制度病理科质量与安全控制指标病理科质量管理小组、病理科安全管理小组成员及职责病理科差错事故登记制度(四十九)病理科意外事件处理与报告制度(五十)病理科紧急情况处理规程及应急预案(五十一)(五十二)(五十三)(五十四)(五十五)病理科火灾应急预案病理标本处理意外紧急预案病理科医疗安全（不良）事件报告制度病理科安全保卫制度病理科服务承诺（便民措施）

一、病理科建设与管理指南卫生部办公厅关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知

卫办医政发〔2009〕31号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

二〇〇九年三月六日病理科建设与管理指南（试行）

第一章总则

第二条设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。

第四条因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。第五条医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。

第六条各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。

第二章执业条件

第七条病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。

第九条病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。

第十条病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。病理技师只负责病理技术工作，不得参与取材，不得出具病理诊断报告。第十一条病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上专业技术职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作；三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。

第三章质量控制

第十二条病理科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证病理诊断质量。

第十三条病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理。按规定参加室间质评。

医疗机构应当加强对病理科的质量控制与管理，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常管理职能。

第十四条病理科应当按照规定的检查项目和技术方法开展病理诊断，不得开展已停止或规定范围外的检查项目和技术方法。新开展的检查项目和技术方法需按规定报卫生行政部门批准。

第十五条病理科应当加强对病理诊断报告的管理，有效保护患者隐私，并负责对出具的病理诊断报告提供解释说明。

第十六条病理诊断报告应当包括以下内容：

（一）病理号，送检标本的科室名称、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位，门诊病历号和（或）住院病历号。

（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断。

（三）其他需要报告或建议的内容。

（四）报告医师签名、报告时间。第十七条病理诊断报告正副本应当使用中文或者国际通用的规范术语，其保存期限按照病历管理有关规定执行。

第十八条病理科应当加强对病理档案的保存和管理，其中病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。篇五：病理科规章制度

病理科规章制度汇编

一、病理科总体工作制度

二、病理标本送检要求

三、诊断室工作制度

四、活体组织检查工作制度

五、冷冻切片检查工作制度

六、尸体解剖检查工作制度

七、病理科实验室规章制度

八、病理科技术室工作制度

九、特殊染色室工作制度

十、免疫组化室工作制度

十一、薄层细胞室工作制度

十二、档案室管理工作制度

十三、病理档案的借阅与查阅制度

十四、借阅病理切片须知

十五、取材室工作制度

十六、病理科消毒隔离制度

十七、病理科查对制度

十八、病理诊断复查、报告签发制度

十九、病理科会诊制度

二十、病理诊断及制片质量考核制度

二十一、病理科差错事故登记制度

二十二、病理科安全管理制度

二十三、病理科科会制度

二

十四、病理科室工作量统计制度

二十五、病理科考勤制度

二

十六、病理科危急报告制度及应急工作预案

二十七、病理科质量管理小组的组成和职能

二十八、病理科年度总结和个人业务自传的规定

二十九、病理科学术会议学术论文科研课题管理制度三

十、病理科医疗安全细则

三

十一、病理科安全保卫工作制度

三

十二、病理科加班管理制度

三

十三、病理科试剂采购与管理制度

提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

二、病理标本送检制度

4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）填写送检病理申请单： 1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。

第二篇：病理科规章制度

病理科规章制度汇编

一、病理科总体工作制度

二、病理标本送检要求

三、诊断室工作制度

四、活体组织检查工作制度

五、冷冻切片检查工作制度

六、尸体解剖检查工作制度

七、病理科实验室规章制度

八、病理科技术室工作制度

九、特殊染色室工作制度

十、免疫组化室工作制度

十一、薄层细胞室工作制度

十二、档案室管理工作制度

十三、病理档案的借阅与查阅制度

十四、借阅病理切片须知

十五、取材室工作制度

十六、病理科消毒隔离制度

十七、病理科查对制度

十八、病理诊断复查、报告签发制度

十九、病理科会诊制度

二十、病理诊断及制片质量考核制度二

十一、病理科差错事故登记制度二

十二、病理科安全管理制度二

十三、病理科科会制度

二十四、病理科室工作量统计制度二

十五、病理科考勤制度

二十六、病理科危急报告制度及应急工作预案二

十七、病理科质量管理小组的组成和职能二

十八、病理科总结和个人业务自传的规定二

十九、病理科学术会议学术论文科研课题管理制度三

十、病理科医疗安全细则三

十一、病理科安全保卫工作制度三

十二、病理科加班管理制度三

十三、病理科试剂采购与管理制度

一、病理科总体工作制度

1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

二、病理标本送检制度

（一）常规标本送检制度

1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）填写送检病理申请单：

1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。

2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。

8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。

以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。

（三）冷冻切片

1．冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。2．冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。

3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。

4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30~40分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不亦作冷冻切片的诊断，以待石蜡切片确诊。

6．等候时间：冷冻切片的等候时间为8：30~16；00。下午16：00时以后冷冻切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养。因此，手术科室的重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时，应在当日下午4时前追加通知病理科，否则，病理科不再等候。

7．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，只做做常规细胞学检查。8．冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。

9.手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出常规病理报告。

（四）细胞学检查

1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。

2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。

5．上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。

（五）特殊染色和免疫组化检查 1．特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段，是病理科医师根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查项目。

2．免疫组化染色：是二十世纪八、九十年代普遍用于病理诊断和鉴别诊断的手段。由于免疫组化基于免疫学的理论和技术，具有特异性强，敏感性高，定位准确、形态与功能相结合等优点。已成为病理科日常病理诊断中重要的手段。免疫组化检测一般由病理科医师根据对该病例的诊断需要而实施，但临床医师也可申请其中相关的检测项目。目前，病理科已开展近百种单/多克隆抗体的检测项目，基本满足临床工作需要。

（六）尸体剖检

1．临床科室需要做尸体剖检的标本，应填写《尸体剖检委托申请单》、《尸体剖检同意书》及《尸检知情同意书》，并由科主任及病人亲属签字，医务处盖章后送至病理科。

2．尸体剖检申请单应详细填写临床诊断、病史摘要、治疗情况及死亡经过等，并提出注意事项及临床要求，以便病理科有目的、有重点地进行检查。传染病尸检，原则上不得进行。

3．尸体剖检时，其他人员未经病理科或医院领导同意，不得参观。参观者必须严格遵守尸检室规则，未经许可不得随意取用尸检器材及标本。在未得出尸检病理书面报告时，不得对尸检所见随意外传。

4．涉及医疗纠纷或医疗事故的尸检，按相关规定及法规执行。

5．遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律部门。

（七）动物实验及科研工作

1．临床科室、研究室及研究生的科研课题需做病理组织学检查，应在课题开题前与病理科联系。因为，动物实验及科研的组织标本在固定、脱水等组织处理上都不同于病理科常规检查。

2．双方签订科研协议，以保证科研工作的顺利进行。

三、诊断室工作制度

1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。

3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。

5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。

8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不

一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

四、活体组织检查工作制度

1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。

2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。

3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。

4.配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。

5.病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。

8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。

9.低年医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年医师进行最后诊断。

10.病理诊断报告需及时发出。

11.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。

12.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。

13.保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。

五、冷冻切片检查工作制度

1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25C）。

2.冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。

3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。

4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10~15分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。

6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。

7.冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。

8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。

9.每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。

第三篇：病理科规章制度

病理科规章制度

（2015年）

第一版

四川友谊医院

二○一五年九月

目录人员管理4 1.1 人员准入制度 1.2 员工健康管理制度 1.3 医师人才培养计划 1.4 医师专业水平定期考核制度 1.5 进修、实习人员管理制度 1.6 人员档案管理制度 1.7 值班制度 2 设施与设备管理 2.1 设备管理制度

2.2 实验室设备检测、维护制度 2.3 办公用品、耗材及试剂管理制度1 3 标本管理11 3.1病理项目种类 3.2标本运送制度 3.3标本交接制度

3.4不合格标本处理制度与程序 4 分析前质量管理 4.1 取材室管理制度 4.2 组织标本取材制度14 4.3 常规组织学标本制片制度 4.4 细胞制片室工作制度 4.5 冰冻切片室工作制度 4.6 特殊染色区工作制度 4.7 免疫组化染色区工作制度 5 分析质量管理19 5.1 诊断室工作制度 5.2 病理技术室工作制度20 6 分析后质量管理21

[2] 记录管理21 7.1差错事故登记制度21 8报告管理20 8.1病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度22 8.2 病理诊断报告补充、更改或迟发的管理程序22 9危急值管理23 9.1病理科“危急值”项目及报告范围24 9.2病理科“危急值”报告流程24 10安全管理25 10.1病理科实验室生物安全防护制度25 10.2病理科实验室安全与环境保护26 11患者隐私保护 12技术分级管理

12.1病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序 12.2病理科各级各类人员岗位职责 13 信息管理 13.1病案管理

13.2 实验室信息管理系统

[3] 人员管理

1.1人员准入制度

1.1.1 病理科工作人员必须具备相关专业教育经历和资质，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能，并持有我省相关上岗证。

1.1.2 从事病理科工作的人员必须进行上岗前体检并体检合格。

1.1.3所有工作人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。1.1.4应熟练掌握与岗位工作有关的方法和操作规程，能独立进行操作和结果的处理，分析和解决工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。1.1.5应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

1.1.6 工作人员在下列情况下进入工作区需经科室负责人同意：

a)身体出现开放性损伤； b)患发热性疾病；

c)呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况； d)正在使用免疫抑制剂； e)妊娠。

1.1.7 外单位来病理科参观、学习人员进入科室应经院相关部门批准并遵守科室生物安全相关规章制度。通过培训掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则。

1.2员工健康管理制度 1.2.1实验室人员体检制度：

a)新从事本科室工作的人员必须进行上岗前体检，不符合岗位健康要求者不得从事相关工作。

b)保证科室人员在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等情况时，不宜再从事致病性病原微生物的相关工作。

c)负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要时安排进行临时性体检。1.1.3 实验室人员免疫预防制度：

a)实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药。

b)实验室可根据工作开展情况对各类人员进行必要的临时性免疫接种和预防性服药。

c)发生实验室意外事件或生物安全事故后应根据需要进行必要的应急免疫接种或预防性服药。

1.1.4 发生事故后的人员管理：

a)发生意外事件或一般生物安全事故后根据相应制度进行相关人员救治、免疫接种和医学观察，发现异常应临时性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后方可上岗。

b)发生重大感染事故后，应采取有效措施尽量控制人员感染范围。1.3医师人才培养计划

为提高病理科人员诊断水平，保持科室持续良性发展，杜绝医疗事故的发生，现计划如下：

a)定期安排人员附上级医院进修学习；

b)技术人员在上级医师的带领下参加包埋、切片、做免疫组化染色等技术； c)病理科诊断组或技术组学习期间，在上级医师的带领下参加取材、初步诊断、复诊；

d)每月进行业务讲座一次；

e)积极参加疑难病理读片会，开阔视野； f)积极参加省、国家级病理学术会1-2次； g)鼓励科室职工搞科研和论文写作。1.4医师专业水平定期考核制度

为进一步提高病理医师的诊断水平，完成阶段培养病理医师的任务，实现科室人才梯队的规范化建设，科室对住院医师、主治医师及副主任医师实行专业水平定期考核制度。

[5]

a)住院医师考核：住院医师在5年的两个阶段考核培训中，每年学习结束由科室进行专业理论及技能考核，考核合格后进入下一年培训，不合格者需要再培训，再考核。每个阶段完成后参加全省住院医师规范化培训考核，考核合格后，进入下一阶段培训，不合格者延长一年的培训，再考核。

b)主治医师考核：完成住院医师规范化培训并通过全国卫生中级专业技术职称考核后，进入主治医师培训（亚专科培训），由科室统一安排阶段培训计划，每年培训结束后再经科室统一考核，考核合格后方可进入下一阶段考核，不合格者需再培训再考核。

c)副主任医师考核：完成主治医师培训并通过副主任医师晋升后，进入高级职称培训周期，除能够熟练掌握大病理的诊断外，还应掌握1-2系统疑难病例的诊断，完成下级医师的培养，指导下级医师完成科研和教学，科室每年对阶段完成工作进行考核，考核合格后方可进入下一阶段考核，不合格者需再培训再考核。

1.5进修、实习人员管理制度

a)进修生和实习生在科室学习期间，由科主任根据不同阶段的学习内容，指定专人负责带教工作。带教老师应向其详细介绍医院及病理科的各项规章制度和各种操作规程，并根据工作情况授课，认真讲解，严格要求，杜绝带教期间发生差错事故。

b)进修生和实习生必须严格遵守医院及病理科的各项规章制度和操作规程，尊敬老师，服从科主任和带教老师的安排。

c)进修生和实习生必须自觉遵守劳动纪律，不迟到、早退、脱岗，如确因病或因事不能上班，必须按医院教培管理机构有关规定请假、销假。

d)借阅科室资料，需向资料管理员办理相关借阅手续，必须爱护切片，有序归档。造成损失者，按程度轻重给予相应处罚。利用本科室资料做科研或撰写文章，必须经过科主任同意。

e)进修生与其带教老师共同负责所辖卫生区的环境卫生。

f)进修期满，写好个人进修总结交主管带教老师，并通过理论和实践考试合格后，方可填写进修生考核表。

[6]

1.6 人员档案管理制度

a)本所为每一成员建立技术档案，随时将其培训记录、考试成绩、工作业绩、表彰及奖罚情况记录造册。

B)所内人员技术档案内容包括：姓名、性别、出生年月、籍贯、学习简历、最高学历、最高学历院校及时间、技术级别及时间、文职级别及时间、工作简历、专业培训简历、培训内容、思想表现、考核成绩、工作表现、科研成果、发表论文。还应包括：以前工作单位情况、意外事件或事故报告、接触职业危险品的记录、免疫接种记录。

c)所内人员技术档案不定期进行更新，内容必须实事求是，科室技术人员档案的内容更新须经科主任批准。

d)所内技术人员档案由专人管理，必要时科主任可授权专人进行查阅、打印。

e)所内技术档案材料作为所内成员评功、评奖、晋升的重要依据，人员督察。

1.7 值班制度

a)值班是指正常上班时间以外安排工作人员上班，处理急诊病理、急诊检验工作和法定节假日日常工作。

b)值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证圆满完成工作。

c)值班人员的职责负责急诊标本的处理、病理检验咨询和安全工作。d)收到样品后尽快检查检验，结果及时确认，接到非急诊标本要妥善处理，按要求保留标本并及时交接。

e)耐心解释来电询问，态度和蔼，在不违反本所规定前提下尽力帮助解决力所能及的问题。

f)负责门、窗、水、电及贵重仪器设备的安全，室内物品不得随便借出。g)不得擅离工作岗位，值班期间不干与工作无关的事情，如有急事需暂时离开要委托他人代岗。

h)值班时遇有特殊情况，如大批病例或疑难检查应及时报告室主任、科主任协助解决。

[7]

i)值班人员认真填写值班记录。接班人员负责检查上一轮值班情况。交接班记录要按时、清楚、明确，交接班要严格遵守”交不清不接，接不清不走”。

j)所内实行每日查岗制度，由科主任或指定人员督察。

2仪器设备与试剂管理 2.1设备管理制度

a)仪器由专人负责保管，大型仪器和精密仪器均配备必要的操作规程和注意事项。本科仪器由技术员保管。

b)仪器使用严格遵守操作规程，使用完毕后及时做好仪器复原与清洁工作并按规定登记，建立健全各种仪器设备保管、使用记录。如发现问题需查明原因，并告知负责人做出处理。

c)对各种仪器要定期维护，仪器要做到“五防”：防尘、防潮、防热、防霉、防震，保证正常使用。

d)所有仪器设备说明书、图纸等由专人负责妥善保存。

e)建立健全的仪器设备保管、使用记录，做好仪器设备的进、出、缺损、消耗登记，做到帐物相符，分类清楚，摆放条理，整洁美观，保证正常使用。

f)他人借用仪器必须经科主任和器械（设备）科同意。

g)定期对仪器进行清查，及时与设备科联系，对损坏仪器进行维修及报废处理。

h)计量器具按规定每年检测，准确率100%。i)科室万元以上设备完好率≥95%。

2.2实验室设备检测、维护制度

a)实验室内各种设施要符合生物安全及其他相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。病理科科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。

b)科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训，持证上岗.c)科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。

d)主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数

[8]

和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。

e)仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。

f)仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。

g)仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。h)所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。

i)在压力容器、大功率用电设备、高速旋转设备运行期间，必须有人看守，并有处理事故的相应措施及设备。长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查，并记录运行情况。

j)因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。

k)使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。

l)科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。

m)冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。

n)所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理。

2.3办公用品、耗材及试剂管理制度

a)科室所用物品、试剂等由专人负责保管。

b)根据所用物品、试剂需求，提前做好计划，经科主任批准后请领。应严格审批程序，并保证常用物品有一定库存，方便使用。

c)物品存放需有专门仓库，分类保管。易燃、剧毒物品及强酸独存独放，[9]

专人负责，有详细领用记录。

d)需要冰箱保存的试剂、抗体按要求及时存放到冰箱。保证冰箱温度恒定，有调控记录。

e)借用物品和试剂，一律通过科主任或保管人员，必须有借条并记录。若借用数量较大，则需要器械科转帐办理。

f)所有物品和试剂每年清点一次，做到帐物相符。g)保管人员要高度负责，严格管理，保证供应，及时交接。标本管理

3.1病理项目种类

a)活检组织、各种手术切除标本病理组织学诊断;b)恒温冷冻切片术中快速病理诊断：用于手术中各种肿瘤及疾病的快速诊断；

c)免疫组化：用于各种疑难疾病的辅助诊断、分型、肿瘤诊断、鉴别诊断、实验研究与药物敏感性检测；

d)ER、PR、c-erBb-

2、HER-

2、Ki-67、P53等检测：指导乳腺癌治疗及预后判断；

e)组织化学染色：各种疾病辅助诊断与鉴别诊断;f)穿刺细胞学诊断：各种体表肿块、内脏病变细针穿刺细胞学诊断； g)全自动离心涂片检查：各种体液及分泌物的诊断；

h)液基细胞学检查：妇产科疾病与非妇科疾病癌前病变诊断与筛查； i)DNA倍体检测技术：适用于妇产科疾病和全身各系统疾病癌前病变、肿瘤的辅助诊断与筛查；

j)分子病理检测与辅助诊断技术；

k)肝脏穿刺活检：各种肝脏病变的病理学诊断;l)肿瘤个体化治疗基因检测技术，如：EGFR、KRAS、BRAF等药敏基因检测； m)荧光原位杂交（FISH）：多发性骨髓瘤、膀胱癌、前列腺癌、滤泡性淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病、慢性淋巴细胞性白血病、慢性粒细胞病白血病、急性粒细胞性白血病辅助诊断技术，EGFR、HER－

2、TOP2A、TERC基因检测技术等，用于肿瘤的分子病理学诊断、辅助诊断、[10]

预后因子分析与病理学研究；

n)淋巴瘤诊断、鉴别诊断与分型分子病理辅助诊断技术； o)基因芯片与反向分子杂交技术：病毒检测与分型等； p)疑难病例会诊：各种疑难病理切片病理会诊工作。3.2 标本运送制度

a)实验室不得接收或处理缺乏正确识别资料或不合格的原始样本。b)实验室应监控样本送达实验室的全过程。业务员需严格按照要求，做好标本接收登记手续，记录接收样本日期、时间、送检单位等信息，认真核查申请单与标本信息是否对应，送检样本保存方法(固定液量是否合适)、送检方式是否正确。

c)应制定有关接收或拒收原始样本的准则；如发现接收了不合格的样本，但有可能检测时，应与送检单位及时联系并在报告中注明问题的性质，对于拒收的原始样本应告知拒收原因。

d)对标明“急”字样的样本的接收、标记、处理和报告过程应制定特定工作程序。

e)标本接收人员需严格按照标本运送要求，将标本妥善放置于相应运送箱，在规定时间内、安全送达检验实验室,按照规定程序与实验室办理标本交接手续。

3.3 标本交接制度

a)收集标本时，实验人员要注意核对标本患者姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室。

b)标本与申请单所标送检部位是否一致, 并核实送检标本份数，有无固定液，确认无误后办理接收手续、标本与申请单编号、排序、进入取材流程。

c)如发现问题（如：申请单填写字迹潦草或有疑问时，请与送检医师或患者核实后再送检），立即与送检方联系，沟通情况，并在报告单中注明；对于影响诊断的标本应拒收。3.4不合格标本处理制度与程序 3.4.1不合格病理标本：

[11]

a)申请单与相关标本未同时送达病理科。b)申请单中填写的内容与送检标本不符合。c)标本上无有关患者姓名、科室等标记。d)申请单内填写的字迹潦草不清。e)申请单中漏填重要项目。f)标本严重自溶、腐败、干涸等。g)标本过小，不能或难以制作切片。

h)其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。

以上情况视为送检标本不合格。不接收的不合格申请单和不合格标本，并当即返回，不予存放，由病理科接收人员负责记录，汇总后定期上报。3.4.2不合格标本再送检：

a)按照正常标本核对制度进行交接，不合格标本按以上处理。b)在病理申请单注明。分析前质量管理

4.1 取材室管理制度

a)取材室基本设施：取材台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台等。

b)取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。

c)取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。

d)取材台上的各种电器开关：排风、照明、紫外消毒灯、病理标本贮存柜的排风开关应按照取材室要求开启与关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。

e)病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问时应及时联系临床医师。

f)取材医师穿着隔离衣时，不得在取材室以外的区域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。

g)取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。

[12]

h)取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。

i)取材台、取材室设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。

j)病理标本贮存柜按照分类使用，专人负责管理。

k)各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。

l)取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。4.2 组织标本取材制度

a)取材前，实验人员认真查对标本及送检单（申请单与标本瓶的姓名等是否一致），核实当日取材标本的申请单、标本编号顺序，标本排序、申请单、包埋盒、工作单顺序必须一致。

b)取材医师应与实验人员再次核对标本与申请单姓名、顺序、编号、送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后取材。

c)标本取材时配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。

d)病理医生，在取材时应对所取标本进行拍摄、详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

e)所有的取材信息均有现场录音和记录，并在工作单上做好每一例取材标本块数记录，取材过程中与取材后，取材医师应与技术员再次核对取材蜡块编号及蜡块总数，核实无误后，取材医师应与实验人员在工作单上签名认可，进入脱水程序。

f)有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明。g)清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

h)取材后标本与申请单交由病理技术人员处理与管理，申请单常规消毒。i)对本程序中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。4.3 常规组织学标本制片制度

a)技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次

[13]

核对。

b)制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。

c)医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。4.4 细胞制片室工作制度

a)细胞制片室内应保持清洁、无尘。除每日清洁外，每周做两次彻底保洁工作，分别于周一、周四上午。

b)接收标本：接收标本时严格执行核对制度，核对标本姓名与标本送检单是否一致，如有疑问应及时联系。并在登记本上登记送检日期、检验序号和患者姓名等。

c)粘贴检验条形码（分别在送检单、离心管及载玻片），并将患者一般信息输入计算机。

d)按实验室细胞操作SOP文件进行操作。

e)制片完成后，关闭实验及相关机器电源，清理工作台。将制片与送检单核对后送诊断室阅片。

f)送检标本（含离心管提取细胞样品），待报告发出7天后，按《病理科废弃物处理常规》进行处理。

g)诊断报告签发后，将玻片、申请单送技术室，按序号归档保管。报告单由文员核实签收后负责派发物流人员，及时送交相关医疗机构。

h)每周二仪器清洗。

i)如仪器设备出现故障，应及时向实验室主任、科主任报告，并在相关设备登记本记录中记录，根据情况通知厂家。4.5 冰冻切片室工作制度

a)冰冻切片机定时保养，冷冻切片机应保证随时满足工作需要（工作温度（-25C至以下）。

b)术中冰冻组织标本送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、标本、单位是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。

[14]

c)值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冰冻切片。

d)取材时需要分部位的多块组织的冰冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

e)值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理冰冻切片操作常规SOP文件》和《病理科冰冻切片染色常规SOP文件》执行，技术员在10-15分钟内做出切片，贴好标签送至病理诊断室。

f)医生做出《术中冰冻病理诊断报告》后，将报告单交技术人员发送FAX至所属手术室，并电话通知对方接收报告。

g)冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，放入特属的标本盒内固定，与常规病理组织一同进入脱水制片程序。

h)将样品托清洗干净，备用。

i)技术员每日清扫冰冻切片机。如特殊病例（如结核等）时及时按照规定消毒。

j)每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。4.6 特殊染色区工作制度

a)各种特殊染色的操作方法均以《临床技术操作规范》的要求执行。b)各种特殊染色的试剂均以《临床技术操作规范》推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制人员、配制时间与数量，贴好瓶签（注明配制时间）。

c)特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科规定《各类容器的清洁标准》进行处理。

d)特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，由技术人员患者沟通、补交费，协助技术员核实玻片与蜡块，无误后进行切片染色。

e)技术制片室在每天上午10：00以前将所登记的特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后1-2日内完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。

[15]

f)染色中严格按照病理科《特殊染色操作常规》执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。

g)染色完成后的切片，送交经检医师。其结果参照《临床技术操作规范》特殊染色结果的标准。

h)染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。

i)遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

j)染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。4.7 免疫组化染色区工作制度

a)制片过程中应保持科学严谨的工作态度，使用阳（阴）性对照，严格控制抗体作用时间。

b)抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约抗体。c)各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。d)免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱，收费后执行。

e)申请免疫组化染色项目应参照《病理科常用免疫组化抗体一览表》上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。

f)技术组负责找出蜡块，制片室将每天上午12：00前登记的免疫组化染色项目进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量2日内完成染色。

g)操作者应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门次数和时间。

h)免疫组化染色方法，按《病理科免疫组化操作常规》进行。

i)在染色过程应有实验记录，实验人员应熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类、抗体修复方法、染色技术。

j)染色完成后的切片，贴好标签，由执行人记录完成的时间、签字，送至经检或主检医师诊断。

k)染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。

[16]

l)负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时补充。m)如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

n)诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可在每月20日前向技术组长提出，由技术组长统一做计划定购。

o)免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。

p)负责微波仪、烤箱、恒温箱的使用保管。

q)免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。分析质量管理

5.1 诊断室工作制度

a)病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变，必要时向有关临床医师了解更多的临床信息。

b)进行初检的病理医师，提出初诊意见后送交主检病理医师复查。c)负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

d)应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。

e)主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

f)对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床，如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

g)疑难病例应多取材，借助特殊染色、免疫组化、分子病理技术或电镜等辅助诊断技术，请示主任或科主任，必要时提请科内会诊或院外专家会诊。

h)主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

[17]

i)病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为3-5个工作日。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，以书面形式发送延迟报告书告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因（需要作进一步检查或处理者需要补交相应费用）。

j)病理医师不得出具、签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。5.2 病理技术室工作制度

a)病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片、免疫组织化学等检测的可靠结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误，技术操作遵照SOP文件执行。

b)熟练掌握病理科各种仪器设备使用和维护，确保脱水机、包埋、切片机、染色剂、免疫组织化学染色机等设备正常运转；使用时应严格按照SOP文件。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。

c)包埋、切片、染色等制片过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

d)负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

e)病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冰冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15-20分钟以内出片，细胞学当日出片。

f)按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理资料文档的归档工作。

g)特殊染色项目在1-3个工作日内完成，免疫组化项目2-3个工作日内完成。

h)每月由技术组长和专职人员共同制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。

i)免疫组化试剂按试剂说明书分类于冷藏、冷冻要求存放。

[18] 分析后质量管理

a)病理诊断报告是经病理科各级人员努力,按复杂的工作流程,对送检标本作出的最后结论,是病理医师签署的重要医学证明文件,必须认真,书写字迹应清楚,不得潦草和杜撰简化字。

b)诊断用语按照WHO分类与诊断要求执行。

c)书写诊断报告单上的文字不得涂改,也应杜绝错别字。d)报告发出前要认真审核,并且应由初诊、复诊医师签字盖章。e)病理诊断报告发出后,应保留复印件与报告申请单原件。

f)病理组织学报告一般不超过2-5个工作日,细胞学报告一般不超过2-3个工作日。记录管理

7.1差错事故登记制度

a)病理科医、技人员在工作中应严格遵守《深圳东亿医学检验所技术流程与管理文件》和《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

b)严格按照本所差错事故登记报告制度行事，科内建立质量控制小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加，严防差错事故发生。

c)一旦发生差错事故，当事人应立即向室组长、技师长与科主任汇报情况，情节严重者及时向董事长汇报。

d)要求保护现场，科主任、技师长立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。

e)根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金或追究相关责任。

f)建立病差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。g)定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

8报告管理

8.1 病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度

a)病理报告发出后，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临

[19]

床医生要求做的某些特殊检查），可以补充报告的形式进行修改。

b)病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改并立即通知临床医生。

c)由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

d)每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。

e)发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。f)病理报告单签字与授权文件符合率100%。g)有完整资料证实上述制度得到有效执行。8.2 病理诊断报告补充、更改或迟发的管理程序 8.2.1病理诊断报告补充程序：

a)病理报告发出后，经自查或临床医生发现问题，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），首先与临床医生进行沟通；

b)如因临床医生书写、输入错误或需做某些特殊检查，需临床医生提供书面更改通知，病理医生以补充报告的形式进行修改。

c)如因病理医生书写、输入错误或建议临床医生对该病人做某些特殊检查，需与临床医生先做口头沟通再以补充报告的形式进行修改。

d)并对上述情况需在病理档案中有完整记录。8.2.2病理诊断报告更改程序：

a)病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改，首先立即通知临床医生，说明错发病理学诊断报告书的原因。

b)立即更改病理学诊断报告书发到临床，并收回之前的错误报告。c)并对上述情况需在病理档案中有完整记录。8.2.3病理诊断报告迟发程序：

a)由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染

[20]

色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，首先以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

b)根据迟发原因及情况与病理科室相关人员讨论并制定最快解决方案。c)与临床医师或患方沟通，双方均认可该方案，达成一致照该方案进行。d)如临床医师或患方不同意该方案，则需重新拟定方案直到临床医师或患方同意，并照双方认可的方案执行。

e)并对上述情况需在病理档案中有完整记录。

9危急值管理

“危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

9.1病理科“危急值”项目及报告范围

a)病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。b)恶性肿瘤出现切缘阳性。

c)常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。d)送检标本与送检单不符。

e)快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。

f)对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。9.2病理科“危急值”报告流程

a)病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

[21]

b)病理科必须在《检查（验）危急值结果登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：送检单位、患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。

c)对原标本妥善处理之后保存待查。

d)主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。

10安全管理

10.1病理科实验室生物安全防护制度

a)实验室工作人员工作时，应着工作服、工作帽、口罩、手套。实验室工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触污染材料的操作时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。但离开实验室或到污染区以外的地方活动必须脱掉手套。手套不能随便放置和丢弃，只能放置在污染区和丢弃在医疗垃圾桶中。

b)在操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应加戴防渗透性能的口罩、防护眼镜。有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣。

c)当发生SARS、禽流感疫情时，应戴N95口罩，穿隔离衣，戴护目镜、工作帽和双层手套。

d)使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

e)在使用生物安全柜或通风柜时，应在操作前5分钟打开。

f)实验室进行体液细胞学检验或操作均应在生物安全柜中或通风柜进行，进行离心操作时应盖好离心机机盖，待停机5分钟后才能打开机盖取出离心物品，应在生物安全柜内打开离心管。

[22]

g)各种器具应及时消毒、清洗；医疗垃圾和生活垃圾应分类收集，并在医疗垃圾袋上粘贴专用标识。

h)技术人员结束操作后应及时洗手。

i)每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

j)当各作人员身体表面被感染性材料污染时，应紧急沐浴，去除污染。所穿着工作服应进行消毒处理。

k)当发生皮肤被污染、刺伤时，应当立即脱离污染环境，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，如有伤口，应当从伤口近心端向伤口轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。立即向所在科室领导及感染（管理）科进行报告，追踪可能污染源的流行病学资料，认真填写《利器损伤报告卡》，接受指导和治疗。

l)当眼部被污染性材料或液体污染时，应即用冲眼器冲洗。之后到眼科就诊。

10.2病理科实验室安全与环境保护

10.2.1加强实验室的环境安全

实验室的工作区域主要分为污染区、半污染区和非污染区，这些区域应明确分开做到既相互联系又互不干扰和污染。

a)污染区：污染源主要是临床送检的标本和属于危险品的化学试剂。接收送检的标本的收发室、取材室、储存室、冰冻切片制作室、细胞学涂片制作室和尸检解剖室都属于污染区，应安装紫外灯等消毒装置，每天进行消毒；安装良好的通风设施，将甲醛等有害废气排出。

b)半污染区：污染源主要属于危险品的化学试剂。制片技术室包括组织处理实验室、组织包埋实验室、石蜡组织切片室、HE染色和其他染色实验室以及一些相关技术实验室、病理诊断室、组织切片和蜡块储存室、大体标本制作室和陈列室等属于半污染区，应安装良好的通风设施，将有害废气排出。

c)非污染区：非污染区不应有生物性和化学性的污染物存在，但也应该安

[23]

装良好的通风设施，保持室内空气新鲜。（文字档案室、摄影室、办公室和休息室等属于非污染区）

配备实验室所必须的设施，一旦出现事故能在最短时间内进行救治和处理，使对实验室工作人员受到的伤害和实验室受到的破坏最大限度地减低。

a)配备工作衣、手套、口罩、眼镜、面罩等劳动防护用品，供实验室需要时使用。

b)安装喷淋设备。

c)安装专门的通风柜台（局部通风），分别用于取材、配制和使用有害的化学试剂，使工作中产生的有害废气从通风柜里排走而不会散发到整个实验室。同时实验室也安装良好的通风设施如排气扇（全室通风），将实验室中的有害废气排出。

d)有污染物的实验室要在天花板或墙壁上固定安装紫外灯（离地面约2.5米左右）进行消毒。

e)实验室要配备足够数量的消防器材和设施，消防器材不得移作它用，楼梯、走廊内不得堆放杂物，保证消防通道畅通。

f)配备有消毒药水、止血帖等药箱，以作急救用途。

10.2.2加强实验室排污管理，维护环境和公共安全病理实验室产生的污染主要是危险品污染、医疗垃圾和废气污染。

(1)危险品污染：实验室中使用的许多化学药品都是危险品，包括：爆炸品、易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、毒害品和感染性物品、腐蚀品以及压缩气体和液化气体等均列为危险品。

a)致癌物质如黄曲霉素B1、联苯胺类（DAB）等

b)高毒试剂如三氯甲烷、苯胺、硫化氢、氯化氢、叠氮钠。c)中毒试剂如苯、硫酸、甲醛、甲醇、二甲苯。

d)低毒试剂如正丁醇、乙二醇、二甲基酰烷、亚铁氰化钾、铁氰化钾、氨及氢氧化铵、三硝基酚、对苯二酚、氢氧化钾、盐酸、乙醚、丙酮等。

用过废弃的危险品包括固体试剂和废液应分别用专用的密闭容器收集，并贴上标签加以识别，由医院统一运走处理。容器要防渗漏，防止挥发性气体溢出造成环境污染。一些废液如乙醇，经稀释后符合排放要求的可排入下水道。有条件

[24] 的可以将废液回收循环利用，如利用CBG液体试剂回收仪，可以将常用而且用量大的福尔马林、二甲苯和乙醇等试剂回收，至少有90%的试剂可以重复利用，减少了实验室废液的产生。

(2)医疗垃圾：实验室垃圾主要分为生活垃圾和医疗垃圾两种。

a)生活垃圾：包括办公垃圾及实验室工作人员的生活中的废弃物，一般用黑色塑料袋收集。

b)医疗垃圾：主要有以下三类，分别用专用黄色垃圾袋存放。

(3)感染性废弃物：被患者组织、体液、分泌物、排泄物污染的容器等物品和使用后的一次性医疗用品和器械。

(4)病理性废弃物：临床送检后废弃的人体组织、器官、体液、分泌物、排泄物，医学实验动物的组织、尸体以及病理切片后废弃的人体组织、病理组织蜡块等(5)损伤性废弃物：能够刺伤或者割伤人体的废弃医用锐器如解剖和取材用的刀具、刀片、组织切片用的刀片、载玻片、盖玻片、玻璃容器等。应用锐器收集盒存放后放有黄色垃圾袋，密闭后放入第二个黄色垃圾袋中。实验室每天将产生的医疗垃圾分别放入规定的垃圾袋或包装物内，分类收集，不能混合收集；在收集医疗垃圾前，应当对垃圾袋或包装物进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他损坏。

(6)废气污染：实验室废气主要是实验一些化学试剂所产生的具有刺激气味和有害的气体如甲醛、二甲苯等，这些废气集中在实验室，对人危害较大，应通过通风柜排走，避免散发到实验室。废气排到室外后，由于浓度很低，对空气污染不是很大，但应在高处排放，低层实验室不得直接排出窗外，有条件的应将废气过滤后排放。

10.2.3加强实验室的管理，防止意外发生

病理实验室存放和使用的化学试剂多为危险品，容易造人员伤害和引起火灾，保存的档案资料如文字材料和组织都是易燃品，因此，必须特别重视实验室安全、环境保护与管理工作。做好在实验室工作人员的安全教育工作，提高安全意识和自我防范能力。做到以防为主，安全第一。

a)每个实验室应制定相应的实验室安全和环保管理条例，专人负责安全和环保工作，定期检查，发现问题及时处理。

[25]

b)工作人员进入实验室工作前应接受培训，了解实验室运作的情况，掌握安全操作技能和提高自我保护能力。

c)易燃、易爆、有毒等危险品应有专门试剂柜和仓库存放，存放易燃、易爆物品的场所要有“严禁烟火”的警示。剧毒品要专人负责保管，并做好使用登记工作。实验室内不能储存太多的危险化学品。

d)实验室尽可能采用无毒、无害或者低毒、低害得试剂，替代毒性大、危害严重的试剂。

e)接触过危险物品的实验器皿、包装物等，必须完全清除危害后，才能改为他用或废弃。

f)做好消毒工作。实验室工作人员可以洗手液洗手，用75%乙醇消毒皮肤；实验室内环境可用紫外线光照射、甲醛气体熏蒸等方法消毒；解剖、取材用过的器械、实验工作台面可以用新洁尔灭、过氧乙酸和消毒宁等消毒剂浸泡或擦拭消毒。

g)高压消毒设备和压缩气体钢瓶等压力容器必须有专人负责保管和指导使用。

h)下班前必须将水、电、门、窗关好，有毒化学药品锁好保管。患者隐私保护

（1）实验室设有专人具体负责保密工作，严格贯彻执行,发现问题及时纠正。（2）患者的病理检查信息属于个人隐私，病理科仅允许以下人员进行查询：

a)与患者样品检查过程有关的实验室工作人员； b)取得患者授权的个人；

c)参与患者诊断治疗过程的医务人员为患者约定俗成的授权者。(3)实验室所有记录分类保管，查阅记录的权限如下： a)记录形成过程的相关人员；

b)经实验室管理人员授权的个人，（包括外来人员）； c)国家或地方法律机构授权的人员。

(4)实验室的电子数据及其传输过程的相关信息的保密，遵循我院计算机管理的相关规定。

(5)任何人不得私自对外公布传染病相关信息。

[26]

(6)实验涉及经济保密、公文保密和国防保密部分，按有关部门的规定执行。(7)其他法律法规规定应保密的信息查阅权限依据法律法规规定。医院、临床科室、供应商要求保密的信息，其查阅权限分别依据医院、临床科室、供应商的规定和要求而定。

(细则参见《深圳东亿医学检验所技术流程与管理文件》)12技术分级管理

12.1病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序

a)病理科对病理技术人员实行分级授权管理制度；

b)病理技术人员应具有中专以上卫生专业学历，并接受继续教育与技能培训；

c)具备病理专业资质的技术人员从事制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化及组织化学、分子检测和电镜制片等工作；

d)病理技术人员经过相应岗位培训并考核合格后，由科主任（主管职能部门委托）进行相应岗位授权；考核不合格人员需再培训，合格后方可授权；

e)科室每年对病理技术人员进行技能考核，重新再评价，合格者给予再授权；不合格者，须重新进行培训，合格者再授权。12.2病理科各级各类人员岗位职责 12.2.1病理科主任（副主任）：

a)科主任在院长领导下负责病理科各项业务和行政管理工作。

b)负责制定本学科建设规划、科室工作计划，不断完善有关规章制度和技术操作规程，并组织实施、督促检查，定期总结汇报。

c)督促本科人员认真执行规章制度及技术操作常规、履行各级岗位责任。d)经常进行医疗安全、医德医风教育，防止差错事故，避免医疗纠纷。e)负责科室人才梯队培养，组织安排科内人员及进修人员的业务学习和考核，负责外出进修学习人员的选派。

f)组织开展科学研究工作，制定科研计划，定期督促检查。开发引进新技术，不断提高本科的技术和学术水平。

g)参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室联系，不断改进工作。定

[27]

期主持科内集体读片和外院病例会诊，解决复杂、疑难病例诊断问题，审核签发重要病理报告。

h)督促科内人员做好病理资料的积累保管，完善登记、统计工作。i)督促检查试剂、药品、仪器、器械、办公用品、用具等的使用、保管和维修。

j)副主任在科主任领导下，负责分管的工作。12.2.2病理科主任医师（副主任）医师：

a)在科主任领导下，负责科室日常外检、科研、教学、技术培训工作，参与制定学科发展规划和科室工作计划。

b)督促下级医师认真执行规章制度和医疗技术操作规范，防止差错事故，避免医疗纠纷。

c)参加疑难病例和外院病例会诊，参加科内集体读片，签发重要病理报告。d)负责外检报告的复验，指导下级医生解决外检中的疑难问题。e)组织带领下级医师进行尸解工作，签发尸检报告。f)组织临床病理讨论会，提高临床医疗水平。

g)积极开展科学研究，了解国内外本专业的进展，开展新技术新工作，撰写论文，促进提高本科技术和学术水平。

h)认真做好本科室下级医师、进修医生和轮转医生、实习学生的带教工作，接受培养和辅助临床培养研究生。12.2.3病理科主治医师：

a)在科主任领导和正（副）主任医师的指导下，分担本专业的诊疗、教学和科研工作，并具体指导下级人员工作。

b)认真执行规章制度和技术操作规范，保证日常工作质量，防止差错事故。c)负责外检、细胞学检查、冷冻切片、免疫病理和尸检等病理常规工作，签发常规病理报告。

d)在上级医师指导下，参加尸检操作，并做出初步诊断。e)参加会诊及临床病理讨论会。

f)承担科内科研、教学任务，学习国内外先进技术，开展新工作，做好资料积累，及时总结经验，撰写论文。指导住院医师及进修医师、实习医生的业务

[28]

学习。

12.2.4病理科住院医师：

a)在科主任和上级医师指导下进行工作。认真执行规章制度，防止差错事故，发现问题及时向上级医师请示报告。

b)负责外检标本的检查、描述、取材及初步诊断。定期清理标本，并保存有价值的标本。发现疑难问题及时请上级医师复验。

c)在上级医师指导下，负责尸检操作和尸检材料的整理。

d)认真执行查对制度，发现问题及时与临床联系并向上级医师汇报。e)参加临床病理讨论会，做好会前准备，负责讨论记录并整理存档。f)认真学习专业知识及国内外先进技术，参加科研和教学工作。12.2.5病理科主任（副主任）技师：

a)在科主任领导下，全面负责病理技术方面的业务、教学、科研工作。认真执行规章制度和技术操作规程，防止差错事故。

b)负责高难度的病理制片、尸解技术操作及处理较复杂的技术问题。c)了解国内外病理技术的进展，引进新技术，拓展新业务，进行科学研究，撰写论文。

d)密切配合各级医师完成外检、科研及教学任务。e)负责下级技术人员和进修人员的业务培训、技术指导。

f)负责固定资产的管理及贵重仪器的使用、保管、维修，发现问题及时处理。

12.2.6病理科主管技师：

a)在科主任及上级技师领导下工作。认真执行规章制度和技术操作规程，防止差错事故。

b)负责难度较高的病理制片、尸解技术操作及处理较复杂的技术问题。c)负责免疫组化、免疫荧光、原位杂交等技术工作，加强业务学习，不断提高技术水平。

d)密切配合各级医师完成外检、科研及教学任务。

e)负责下级技术人员和进修人员的业务培训，技术指导工作。f)负责仪器的使用、保管与维修，发现问题及时处理。

[29]

12.2.7病理科技师：

a)在科主任、主管技师指导下进行工作。

b)认真执行各项规章制度及操作规范，防止差错事故。

c)负责常规病理技术工作，包括常规切片、冰冻切片、细胞涂片的制作和染色。

d)参加组织化学、免疫组化、免疫荧光等技术工作，积极配合科研和教学。e)负责低年资技术人员和进修人员的技术指导工作。f)协助医师进行尸解。

g)分工负责贵重仪器的保管维修，发现问题及时处理或报告。h)负责病理标本的裱装及制作。12.2.8病理科技士：

a)在科主任和上级技师指导下进行工作。

b)认真执行规章制度及技术操作规范，完成好病理切片、染色等常规工作，保质保量，防止差错事故。

c)加强业务学习，不断提高技术水平，协助进行尸体解剖和科研工作，学习特殊染色技术。

d)参加病理标本的裱装，按时清理标本。e)负责药品、器材、试剂及办公用品的领取与保管 12.2.9病理科资料员：

a)在科主任、主管技师指导下进行工作。

b)负责资料室的一切保管工作，科室档案、送检单和蜡块一律不得外借，切片借出须严格履行相关手续。及时清点、整理标本送检单、蜡块和切片，按序摆放，不得遗失。

c)收取标本时严格“三查七对”，及时加入固定液固定。并给门诊病人出具标本接收单，填明具体取报告日期。及时登记，按规定收费。患者取报告时，应耐心解答各种询问，并由收取者在报告签收薄上签字。

d)按照规定办理切片的借还手续，如遇特殊情况应及时向科室领导汇报解决或说明原因。

e)每月按时统计工作量并核对报送医院各相关科室。

[30] 信息管理

13.1 病案管理

a)病理档案室（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入者，必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。

b)档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。

c)档案库房内严禁吸烟或使用明火，室内及其附近严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物。

d)档案室要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。

e)每年年末要对档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。

f)档案排列要合理有序，按循序排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。

g)不定期对库房设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放安全。h)认真做好档案统计工作，建立健全各种统计、分类管理。i)统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。

j)档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、按分类、编号整理装订。

k)每年装订的档案装订前后的档案要认真检查核对。

l)本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规定的职责和管理内容。

m)定期检查档案室安全措施，通风、空调等运行情况，保持室内整洁卫生。13.2实验室信息管理系统 a)标本管理系统 b)报告管理系统

[31]

第四篇：病理科规章制度

病理科工作制度

1.全科人员必须热爱本职工作，坚决执行医院提出的各项承诺。2.严格执行本院作息制度，按时上下班。

3.各项工作均应体现“以病人为中心”的宗旨，互相协作，上下团结。

4.外检工作要认真、细致、负责。收标本、切标本要严格执行“三查”、“三对”原则。发报告必须经复验严格把关，杜绝一切差错。

5.建立差错登记制度，如发现有由于粗心大意造成的差错，则视情节轻重扣除当事人当月奖金，并督促改正。

6.建立意见簿，并以此作为年终评优参考。

病理科管理制度

1.病理科全体人员必须遵守院内各项规章制度。2.树立良好的医德医风，全心全意为病人服务。3.外检及尸检申请单必须及时编号、登记并妥善保管。

4.各类标本应尽快送检，病理科接收标本后，一般应在三天内发出报告，以免延误病人。

5.外检标本取材后的剩余标本至少保存一月以上，尸解标本至少保存一年以上。6.病检申请单、蜡块、切片应长期保存，并设专人负责。

7.为增加外检工作的透明度并体现充分对病人负责，临床医生及病人均可申请借片，但必须手续齐全，且应在一月内归还。蜡块一般不外借，如有特殊需要，亦可申请办理。8.蜡块必须封存归档，切片须待封片树胶干后才归档。

9.所有固定资产必须建立“固定资产卡”,贵重仪器必须专人专用,并设立使用登记本。

10.所有试剂必须妥善保存并有专人负责。外检工作制度

1、接收标本时要进行查对。①查申请单填写是否符合要求； ②查申请单与标本瓶上的名字是否一致； ③查标本名称、部位与申请单上写的是否一致； ④查瓶中有无组织；

⑤查对中如发现有误，需与临床医生联系并及时纠正，否则不与接收； ⑥以上各项查对无误，接收标本者需在病理申请单上签名备查。

2、取材前须将申请单编病理号，并登记后再取材。

3、切标本时取材者及记录者，严格遵守三查三对。三查：①查申请单；

②查手术所见及有无特殊要求；

③查诊断；

三对：对病人姓名，对病室、床号、住院号，对标本名称及部位。

如发现有问题暂时不取材，与临床医生联系，解决后再取材。以防止差错及丢失小标本。

4、取材者根据临床医生要求，认真准确取材，不能马虎。

5、记录者要对照标本盒准确认真地记录，病理号不能写错，绘图形态尽量与取材标本一致。

6、穿刺活检小标本一律用擦镜纸包埋以免丢失，同时滴染伊红以利包埋。

7、建立差错登记制度，根据情况给予批评或经科室讨论扣发奖金。

技术室工作制度

1.保持良好的医德医风，认真细致地干好本职工作。

2.及时配备各种固定及脱钙液，并定期检查，更换，以确保制片质量。

3.每次接收取材后的组织屉时应仔细查对数目并逐条检查是否盖合紧密，确定无误后进行强化固定。

4.每次挂机前应逐一检查脱水剂量是否够，脱水机水位是否正常，每半月更换一次脱水剂，以确保脱水质量。

5.包埋组织工作时严禁谈笑，并对照绘图本仔细包埋，发现异常作好记录，必要时请取材及记录者协助处理，以免张冠李戴贻误病人。贴号时再次查对绘图本并按一定次序放入冰盒。

6.贴片，标记准确认真，按贴片顺序摆放蜡块，并保持蜡块位置固定（24小时以内），以利查找。

7.染色，封片等过程严格按操作规则进行，发现掉片，碎片等现象及时作好相应处理，确保切片质量。切片前应有登记及签名手续。

8.严格重切，特染等登记制度，杜绝一切无计划制片现象，减少消耗，节约材料。9.切实保管好蜡块，按时归档，归档前一定要蜡封

10.训练掌握各种仪器操作方法，贵重仪器要建立使用制度。切实爱护仪器设备，杜绝任何损害仪器的违章操作和行为。11.严禁吸烟。

12.每天下班前必须检查水电，并搞好卫生。

标本接收登记制度

1、工作人员必须服务热情，态度和蔼，耐心解答病人的疑问。

2、本着高度认真负责的态度干好本职工作。接收标本时需进行严格的查对签收制度。在接收标本时要进行仔细地查对以下项目： ①查申请单填写是否符合要求；

②查申请单与标本瓶上的名字是否一致； ③查标本名称、部位与申请单上写的是否一致； ④查瓶中有无组织；

⑤查对中如发现有误，需与临床医生联系并及时纠正，否则不与接收；以上各项查对无误，接收标本者需在病理申请单上签名备查。

3、取材前须将病检申请单按流水号编号，并按要求认真登记方可取材。

资料归档保存制度

1.本科室所有病理登记本、病理诊断申请单、病理切片、蜡块作为重要的诊断资料，应作为档案保管。

2.本科室指定专门人员进行管理。

3.所有送检病例资料均须先登记、编号。医生完成诊断、发出病理报告后，切片及相关资料应及时归档。

4.病理诊断申请单及时装订，蜡块必须封存按照序列依次排放入柜，以利查找。切片需须待树胶干后再归档。

5.各种档案柜外面应写明标号，以利查找。

6.各种申请单应及时清点，按年份和编号顺序装订成册，入柜备查。

7.根据《湖南省临床病理质量控制与评价标准》，所有病理登记本、病理诊断申请单、应长期保存。常规切片和冰冻切片至少应保存15年，组织蜡块的保存不少于10年。8.如出现病理登记本、病理诊断申请单、病理切片、蜡块丢失现象，必须严格处理。诊断报告签发、审核制度

由于病理诊断报告直接影响到临床医师对病人的治疗，关系到病人的预后，所以病理诊断责任重大，不能有任何差错。而且病理形态的东西需要一定经验的积累，为防止医疗事故与差错的发生，特制定如下制度：

1.初验医生不具备签发报告的权利，必须从事病理诊断工作至少2年或2年以上，经过科内严格的基本理论、实践操作及阅片考试后才可签发报告。

2.初验医生在写发诊断报告后必须经复验医生认真审核，并签字后方可发出。3.严格执行三级审核阅片制度。疑难病例必须经“初验－复验－总复验”的程序方可发放诊断报告。

4.冰冻切片的诊断必须要至少2人阅片后方可由阅片医师电话告诉手术医生，不能单独诊断。无法确诊者不能强行诊断，以免造成医疗事故。

5.电脑报告必须要至少由包括阅片医生在内的2名医务人员核对无误后方可发出病理科之前。

6.如未按照以上制度而出现差错和事故，严格按照《医疗质量控制考评与评价办法》处理。

病理切片借阅制度

1.为满足病人转院治疗或确诊的需要，一般同意病人持借阅医院的借片单，出借病理资料（包括原始病理切片或复制切片，必须说明的巨检情况、原病理诊断、免疫组化及特殊染色等检查或切片）。

2.拟外借的切片须经原签发诊断报告的医师或科主任复核后方可出借。

3.病人或家属须按科室规定办理借片手续，支付押金。押金在切片归还时全额退还。如切片有破损或遗失借阅资料者，除须支付赔偿费用外，科室将不再承担相应的医疗责任。4.借出切片的期限原则上不超过一个月，如逾期不还将扣除押金。

5.病人在归还切片时，应同时提交会诊医院的诊断意见，否则押金不予退还。6.组织蜡块原则上不外借，会诊医院因需要补充特殊检查（组化、免疫组化等）时，科室可提供相应未染色的石蜡切片。必要时可协商出借蜡块。

7.凡涉及医疗纠纷的病理资料，科室有权暂不办理借阅手续，以便按法律程序提供有关部门。

8.科室应有专人负责病理资料的出借工作，并认真填写借阅单据，如发现会诊意见与科室原诊断不符时，应及时将情况向原诊断医师或科室主任汇报。病理切片会诊制度

1.科室应有专门的会诊登记本，详细登记会诊病人的姓名、会诊切片编号、临床诊断及本科室的会诊结果等项目，以便查对。

2.科室应指定经验丰富的病理医师进行会诊工作。

3.会诊医师在会诊前必须详细了解病人的病情、原诊断单位的意见及病人申请会诊的目的和要求，以避免引起不必要的医疗纠纷。

4.会诊医师的诊断意见与原单位诊断意见相似或无原则差别时，应尽量与原诊断保持一致。

5.如诊断意见与原单位诊断意见有原则性分歧时，应尽可能暂缓报告，并设法与原单位的病理科联系，再行诊断报告。

6.如有蜡块，除病变很小或其他原因蜡块不能再切外，一般应将蜡块再切，将切片保留在科室以便和会诊申请单一起编号归档。阅片前查对制度

1.在每一病例阅片前，阅片医师应首先查对切片的编号及数量是否与申请单一致，如有不符合必须查明原因，直至确认二者完全相符，方可阅片。

2.详细阅读病理检查申请单中的临床资料及巨检所见。如申请单填写不够详细，应及时与送检医师联系；当体表活检标本难以诊断时，可亲自向病人了解情况，查对病灶；骨科标本应查阅X线片或CT片；其他的标本（如脑、肺及腹腔内病灶等）必要时也应查阅影像学检查资料。

3.如因切片或染色质量欠佳影响诊断时，应要求技术室重新制片。

阅片前查对制度

由于疾病的发生发展变化，有些疾病少见、罕见及个体差异等原因，在医疗活动中可能存在某些疑难病理切片。科室必须严格按照以下制度进行：

1、凡遇到以下情况属于疑难病理切片： ①病变的良、恶性难以判断：

②病变因为继发病变、取材等原因不利诊断，而可能影响临床医生的手术与否、手术方式或放化疗等； ③少见病、罕见病；

④曾在外院会诊与我科诊断有明显出入者。

2、遇到疑难病理切片首先由初验医生提出，并交总住院医师。由总住院医师安排时间并组织人员参加进行讨论。

3、进行讨论前，总住院医师应准备好相关资料，包括患者的病史、实验室检查、影像资料等。必要时可准备幻灯。

4、参加人员包括取材医生、记录医生、初验医生、复验医生、总复验医生等。必要时请临床其他医生参加。

5、讨论结果由总住院医生整理成文备案。

6、对于经过集体讨论仍有异议者请外院会诊或交省临床病理质量控制中心的专家组讨论。

尸体解剖有关制度

1.实行尸体解剖必须遵照相关的规则，如1994年卫生部指定的《解剖尸体规则》等。

2.所有解剖的尸体必须经过临床医师进行死亡鉴定和签署死亡证明。

3.在目前情况下，除某些特殊情况外，施行尸体解剖必须事先取得家属和/或单位负责人的同意，并签署尸体解剖同意书，在报经医务科批准后方可进行。

4.本科室的病理医师只承担临床常规性尸体解剖。凡涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，本科室提供的相关病理资料仅供原单位参考，不具备任何法律效应。5.科室指定专门人员进行尸体解剖，正式的病理解剖报告应在一月内发出。6.有关尸体解剖的标本及各项资料（包括登记本、尸检申请单、尸解记录、尸解报告、尸解切片档案等）应专门保管。

7.科室不能拒绝临床医师的要求，并应尽量争取尸体解剖。对于拒绝进行尸体解剖者将严厉处罚。

病理科意外情况应急预案及处理程序

为确保病理诊断报告的及时发放，减少各类意外因素的影响，更好的保障紧急情况下切片质量，我科特制定《病例科意外情况应急预案及处理程序》以防患于未然。

一、意外停电1、30分钟以内：包埋机、脱水机、自动切片染色仪及免疫组化仪、冰冻切片机无法运转，报告科主任，同时报告院电工班进行电路检查、抢修或联系供电部门及时解决问题，启动相关仪器备用电源可持续供电。手术快速切片由冰冻切片改为快速石蜡切片。显微镜可利用备用显微镜采集自然光进行阅片。

2、30分钟以上：自动切片染色仪启动备用电源可持续供电致该次染色结束，包埋机、脱水机、免疫组化仪则无法完成工作。报告科主任，同时报告院电工班进行电路检查、抢修，启动医院备用电源系统进行供电（可保证4小时供电），联系供电部门及时解决问题。无法完成制片程序转为手工操作。

二、意外停水

1、所有的相关操作均可能受影响。报告科主任，同时报告院水工班进行检查、抢修。如短期停水（30分钟以内）对染色、取材影响不大。如果为提前通知者可备用蓄水。

三、仪器故障

1、包埋机、脱水机出现机械故障问题：报告科主任，同时电话通知厂商进行抢修，同时启用备用仪器或转为手工操作。

2、自动染色仪及免疫组化仪出现机械故障问题：报告科主任，同时电话通知厂商进行抢修，同时转为手工操作。

医疗质量管理制度

1.本科室必须将医疗安全质量放在首位，把质量管理纳入到各项工作中去。2.科室成立专门的医疗安全质量管理控制小组，负责质量管理工作。3.根据本科室实际情况，建立切实可行的质量管理控制方案。4.加强对全体医务人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。5.定期开展医疗质量控制检查，质量检查的结果与评优、奖惩相结合。医疗差错（事故）登记及报告制度

1.医务人员必须严格按照医院和科室制定的各项工作制度和操规程进行日常工作，避免医疗事故的发生。

2.科室建立差错事故的登记本，及时登记发生差错（事故）的日期、内容、累及的标本数、发生的原因、程度，是否进行弥补、处理及今后的改进意见，科室应及时组织讨论并总结。

3.发生医疗差错，应及时报告科室主任，一旦发生事故，应及时由科室主任报告医务科，同时1天内递交详细的集体讨论书面材料（包括事故发生的原因、经过，医疗过程中的差错和缺陷等，并由法人主任签字确认），以便医务科备案。

4.积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

5.差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故鉴定委员会进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复病人或家属。

6.发生差错事故后，医务人员如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现

时，须按情节轻重予以处分。医疗事故防范预案

1.本科室医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规、恪守医疗服务职业道德。

2.定期组织学习医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规，进行医疗服务职业道德的教育。

3.建立、健全各项规章制度。

4.本科室组成由科室主任、技术组组长和总住院医师组成的小组负责接受患者的医疗投诉，并向其提供咨询服务。

5.严格执行标本“三查三对”制度、三级阅片制度、疑难病理切片讨论制度。6.每月检查切片及诊断质量，及时发现问题，确保质量稳定，并做好科内质量控制评价记录和整改措施记录。

7.定期检查实验用的染液、试剂和仪器的性能，并有检查、维修和保养等记录。

医疗事故处理预案

1.医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，应立即向科室主任报告，科室主任应及时向医务科报告，并向患者通报、解释。

2.在发生或发现医疗过失行为，科室人员应当立即采取有效的措施，避免或者减轻患者身体健康的损害，防止损害扩大。

3.在发生医疗事故争议时，相关的病理资料应妥善保管。

4.如怀疑由诊断错误，或因张冠李戴引起的医疗事故，该标本前后3天的所有标本均应保存1个月以上，该标本应长期保存，以备检查。医疗纠纷和投诉的处理办法

1、科室应教育医务人员认真对待医患关系，理智地、耐心细致地做好调节工作，缓和并化解矛盾。

2、医疗纠纷和投诉原则上由科室主任负责处理，医务科协助。对医患矛盾不能缓解和需要由医院处理的纠纷，科室应及时通报医务科，同时递交详尽的集体讨论书面材料。

3、重大医疗纠纷由医务科负责牵头，科室主任、当事人参与协助，积极妥善处理。无正当理由不配合者罚款当事人200元。

4、纠纷调解后，科室应写出书面总结和整改报告交医务科备案。

5、如医疗纠纷由医务人员服务方面的不足，诸如态度生硬、处理不及时等，虽非医疗事故，未造成医院经济损失，丹导致病人投诉，造成了不良影响者，经查实后处理按照《医疗质量考评奖罚办法》。造成医院经济损失者当事人承担经济损失的20%或罚款200元。

6、经鉴定为医疗事故引起的医疗纠纷：当事人承担医院经济损失的10％，并且再

3年内不得参与专业技术职称的评审

7、医务人员之间应相互尊重和关怀，不得相互之间“拆台”或挑唆病人及家属告状甚至引起医疗纠纷，违者重惩。

8、对工作认真负责，及时发现和处理医疗纠纷隐患，杜绝了重大医疗差错事故者，给予表扬并奖励100-500元。

9、造成重大医疗事故者按照《医疗事故处理条例》的规定进行.住院医师规范化培训制度

1.科室成立专门的住院医师规范化培训小组，指定专门人员负责本科室住院医师培训工作。小组成员由科室主任指定人员担任，科室主任直接担任小组组长。

2.每月小组成员组织对住院医师的考勤考核，并将考勤考核情况定期向住院医师规范化培训办公室报告。

3.每月根据考核考勤情况发放奖学金和助学金。科室主任有权根据住院医师该月表现情况酌情予以表扬或发放劳务费。

试剂的配制与管理制度

1.各种染料、试剂应使用化学纯以上的级别。

2.化学试剂应通风，常温避光存放，禁止接触明火及其他热源。危险或有毒试剂应由专人专柜保管。

3.配好的试剂应盛于磨口瓶内，避光试剂必须用棕色瓶，需冷藏的试剂应放置在冰箱内备用。

4.各种备用试剂瓶上应标明试剂名称、浓度和配置时间。

5.各类化学试剂应进行定期更换，更换的时间应根据标本的多少进行量化

实验室安全管理

1.各种染料应通风，常温避光保存，禁止接触明火及其他热源。须冷藏试剂应放置于冰箱内备用。

2.乙醇、丙酮、二甲苯等易燃、易爆物品严禁在烤箱内加热操作。试剂应避光存放，避免阳光直晒。

3.危险或有毒试剂应由专人专柜保管。

4.实验室严禁吸烟，不存放与实验室无关的物品。5.实验室内必须安装通风排气设备。显微镜的使用与保养

1.显微镜应放置在干燥、少灰的房间，勿暴露在日光下，不用时应加罩。2.电光源显微镜使用完毕后必须先将亮度打到最小，然后关闭电源。

3.目镜上的灰尘应该先用吸耳球吸净，再用擦镜纸由内向外；物镜应用擦镜纸擦拭。4.每次用完后须盖好定期由专业人员检修保养。

科主任工作职责

一、科主任主持全科日常工作，带领全科人员认真实现我院面向社会提出的各项承诺，优质完成院内外病检业务。

二、参加院周会、医疗例会等，及时传达贯彻各级会议精神。

三、严格把好病理诊断关，防止各类差错；会同医务办调查、处理差错事故及做好善后工作。

四、接受院内、外会诊业务。

五、制定本专科计划，组织实施、督促检查。

六、外出须请示主管院长批准，报医务办备案。主任医师工作职责

一、在科主任领导下，指导本科医疗、教学、科研技术培训与理论提高工作。

二、参加医院组织的特殊疑难和死亡病例讨论与会诊。

三、承担总复验工作，完成科内疑难病理阅片及外院疑难病理会诊。

四、指导和检查本科副主任医师、主治医师和住院医师作好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练和进修人员的培训。

五、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高诊断水平。

六、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度，端正服务态度，提高医疗质量。

七、指导全科结合临床开展高水平的科学研究，掌握本学科的发展动态，定期开展和主持学术活动。

副主任医师工作职责

一、在科主任领导下及主任医师指导下，承担复验或总复验工作，参加病理科日常诊断报告的审阅工作，参加科内及外院的疑难病理会诊工作。

二、组织好本科室各级医师的业务学习和进修人员、实习生的培训工作。

三、掌握本学科范围内的学术发展动态，定期开展学术活动，主持或参加各种科研，并担任科研课题负责人。

四、引进国内、外先进经验，指导临床实践，开展新技术、新项目，提高医疗质量。

五、认真执行各项规章制度和操作常规，严防差错事故。主治医师工作职责

一、在科主任的领导和主任、副主任医师的指导下，负责本科一定范围内的医疗、教学和科研工作。

二、承担复验工作，并具体参加和指导住院医师进行病理诊断工作。

三、审核下级医师的诊断报告，主持科内疑难病理讨论。

四、认真执行各项规章制度和操作常规，严防医疗差错事故。

五、组织下级医师学习与运用国内、外先进技术，开展新技术，进行科研工作，作好资料积累，及时总结经验。

六、担任临床教学工作，指导进修、实习医师的各种医疗工作。经治医师工作职责

一、在科主任及复验医师指导下从事各项外检工作。

二、切实遵守医院及科内各项规章制度。

三、接收标本时，应仔细核对申请单、标本及姓名编号，确保完全一致。

四、按时完成初验阅片诊断工作，及时抄送报告。

五、负责切片的清理及病检申请单（存根）的归档工作。

六、负责处理病人（包括其家属）及临床医师的咨询，做到认真负责，态度热情。

七、负责住院病人病检费记帐工作。

八、参与进修医生的业务辅导及学习指导。

总住院医师职责

一、总住院医师实行24小时负责制。

二、总住院医师在科主任领导和科室主任、副主任、主治医师指导下，协助科主任作好本科室的各项业务和日常医疗行政管理工作（如医疗统计、派班、医疗差错事故的处理及其他工作）。

三、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和操作常规的贯彻执行，严防差错事故发生。

四、以本科室医疗工作为主，协助上级医师制定本科室医疗计划，协助主治医师对住院、进修、实习医师的培训和管理工作，协助指导住院、进修、实习医师病理诊断报告的书写，指导各种医疗常规操作，了解住院医师（包括进修医师）的技术情况，定期向科主任及上级医师汇报。

五、负责科内、院内会诊的准备工作，组织疑难病理讨论并作好记录。

六、负责与医务办联系日常工作，保管和填写医务办发放的有关记录本，作好各项报告工作。

七、完成科主任和医务办委托的其他工作。

主任技师工作职责

一、在科主任的领导下，全面负责技术室的各项工作。尤其是处理疑难技术问题和高精密仪器设备的技术工作。

二、制定和主持开展新技术、新项目和科研，指导下级技师开展科研。

三、定期主持技术读片，做好科内切片质量控制，提高切片质量。指导并亲自参加全科机器的安装、调试、保养、检修工作。

四、担任对下级技师、进修和实习人员培训、教学和指导工作。

五、督促下级技师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。副主任技师工作职责

一、在科主任的领导及主任技师的指导下，负责技术室的一切日常工作。

二、参与及负责科室一定范围内的教学、科研及技术工作。

三、制定和主持开展新技术、新项目和科研，指导下级技师开展科研。

四、定期主持技术读片，做好科内切片质量控制，提高切片质量。指导并亲自参加全科机器的安装、调试、保养、检修工作。

五、担任对下级技师、进修和实习人员培训、教学和指导工作。

六、督促下级技师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。

主管技师岗位工作职责

一、在科主任及主任技师的指导下，负责科室一定范围的技术、教学、科研工作。

二、定期主持技术读片，讲评切片质量。

三、学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术、新项目。作好资料积累，及时总结经验。

四、认真执行各项规章制度和技术操作规程。

五、担任对下级技师和进修人员的培训、教学和指导工作。

六、负责本科室机器的日常维护和管理。

技术员岗位工作职责

一、病理技术员必须具备良好的职业道德、高度的责任感和娴熟的操作技能。

二、每位技术员要认真学习各种仪器设备的使用与维护，要以主人翁精神爱惜各类仪器设备，杜绝任何损害仪器设备的操作和行为。

三、技术员要谨慎细致地处理好制片过程中每一环节。不允许粗心大意，以免张冠李戴，贻误病人。

四、技术员要及时更换和配制好各类有关工作液，确保标本处理质量。

五、技术员要与诊断医师密切协作，共同处理标本制作过程中出现的各种问题。不允许单方面一味推卸责任，以免损害病人利益。

六、技术员要严格把好切片质量关，进修及实习人员未经考核合格者，不得单独制片和擅自操作各种贵重仪器、

第五篇：病理科实验室规章制度

病理科实验室规章制度

1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。

2.实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。

3.凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。

4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。

5.仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求关闭开关。

6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系。

7.玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免相互污染。8.实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。

9.保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物

活体组织检查工作制度

1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。

2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。

3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。

4.配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。

6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。

8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。9.低年医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年医师进行最后诊断。

10.病理诊断报告需及时发出。

11.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。

12.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。

13.保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。

病理取材室工作制度

1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、组织脱水机等。

2.取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。

3.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。

4.取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的排风开关应在取材开始前开启，在取材结束后关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。

5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。

9.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。

10.取材医师穿着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。

11.使用粉碎机时应加水使用。严禁粉碎机空转或持续运转。粉碎机一般定时使用，最好在每次取材完后使用。

12.取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。

13.取材台排风口台面上，严禁存放标本。

14.取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。

15.取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。

16.取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。

17.病理标本贮存柜A、C、E、G柜为日常取材贮存标本。D、F柜为贮存保留标本。H柜为贮存当日待取材手术标本。B柜为存放废弃标本。

18.病理标本贮存柜的通风系统电源设在A柜的右上角，使用标本柜或取材，应事先打开电源开关。取材结束后应关闭电源开关。

19.标本接受人员在接受手术室送来的当日手术标本，清点无误并检查标本袋是否遗漏后，将其放入病理标本贮存柜H柜内。

20.取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本筐内。

21.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。22.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。

23.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。

病理科技术室工作制度

1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。

3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。

7.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。

8.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。

薄层细胞室工作制度

1.薄层细胞室内应保持清洁、无尘。每周做两次彻底保洁工作，分别于周一、周四上午。

2.接收标本：接收标本时应核对制度，核对病人姓名与标本及送检单是否相符，如有疑问应及时与送检科室联系。并在登记本上登记送检日期、检验序号和病人姓名。

3.粘贴检验条形密码（分别在送检单、离心管及载玻片），并将病人一般情况输入计算机。

4.按薄层细胞操作手册逐步进行操作。

5.制片完成后，关闭机器电源，清理工作台。将制片与送检单核对后送诊断室阅片。

6.送检标本（含离心管提取细胞样品），待报告发出后2~3天，按《病理科废弃物处理常规》进行处理。

7.诊断报告签发后，将薄片及报告单送技术室登记后，由卫生员送往相关科室签收，并将薄片按序号放入切片柜内归档。8.每二周清洗一次仪器。

9.如仪器发生故障，应及时向科主任报告，并在薄层细胞扫描系统工作状态登记本记录。根据情况通知厂家。

特殊染色室工作制度

1.各种特殊染色的操作方法均以《临床技术操作规范》的要求执行。

2.各种特殊染色的试剂均以《临床技术操作规范》推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间，贴好瓶签。

3.特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理。

4.特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，并开出电子医嘱、计费，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。

5.技术组制片室在每天上午09：00以前所登记的特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后1~2日完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。

6.染色中严格按照病理科《特殊染色操作常规》执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。7.染色完成后的切片，放入特染/免疫组化切片盒中，由经检医师自行取走。其结果参照《临床技术操作规范》特殊染色结果的标准。

8.染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。

9.遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

10.染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。

免疫组化室工作制度

1.制片过程中应保持科学的工作态度和严谨的工作作风。如条件允许，应尽量使用阳（阴）性对照，严格控制抗体作用时间。

2.抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约抗体。

3.各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。4.免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱并计费。

5.申请免疫组化染色项目应参照《病理科常用免疫组化抗体一览表》上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。

6.技术组负责找出蜡块，制片室在每天上午09：00以前所登记的免疫组化染色项目进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量在蜡片切（需要微波修复的抗原，应多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。

7.操作者应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门的次数和时间。8.免疫组化染色方法，按《病理科免疫组化操作常规》进行。

9.在染色过程应保持科学的工作态度和严谨的工作作风，熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类和处理方法。

10.染色完成后的切片，贴好标签，放入特染/免疫组化切片盒中，并由执行人记录完成的时间、签字，由主检医师自行取走。

11.染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。

12.负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时补充。

13.如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

14.诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可在每月22日前向技术组长提出，由技术组长统一做计划定购。

15.免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。16.负责微波仪、烤箱、恒温箱的使用保管。

17.免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。

冷冻切片检查工作制度

1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25C）。

4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。

7.冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。

8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。

9.每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。

尸体解剖检查工作制度

1.凡临床死亡病例均应争取做尸检。对死因不明、涉及医疗事故或纠纷者，更应做好死者家属的工作，争取尸检。

2.临床科室需要做尸体剖检者，由主治医师填写《尸体剖检委托申请单》、《尸体剖检同意书》及《尸检知情同意书》，并由科主任及病人亲属同意并签字，医务处盖章后送至病理科。传染病尸检，原则上不得进行。遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律部门。

3.尸检前，经治医师应主动与病理科医师联系，介绍病情，并提出要求。经治医师、主治医师必须到场。尸检现场应当庄重严肃、严禁死者家属和其他无关人员参加。

4.进入解剖室必须穿隔离衣。解剖前核对尸体姓名、性别、有无家属签字。

5.尸检前，技术员做好各项准备工作：器械、隔离衣、手套、固定器皿及固定液等。

6.尸检医师按解剖程序进行，技术员协助完成部分解剖工作。7.医师及技术员妥善保留固定的大体标本，编号，打包放入容器内长期保留。

8.尸检后技术员认真清洗消毒解剖器械及解剖台，室。消毒房屋、器械、台面、换隔离衣及处理废弃物。

9.尸检结束后应三天内完成详细的解剖记录，写出初步诊断。

10.标本固定7～14天后取材。技术组应在两周内完成切片制片工作。

11.初检医师于解剖后一月内完成组织标本检查及诊断，交上级医师复诊。

12.尸检结果以病理报告为准，尸检报告必须经科主任或主任医师审签，并归病案中保存。病理科不准向死者家属提供病理检查结果。确需了解情况的，需经医务处同意后，由临床科室负责介绍。

13.尸检结果一般在2个月内发出诊断报告，疑难病例3个月发出。

14.普通尸检标本于签发病理诊断报告书之日起保存3个月，涉及医患争议的尸检按照尸检前有关各方签署的协议办理。

病理科查对制度

1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。

2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。3.标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。

4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。

5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。

7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明。

病理诊断及制片质量考核制度

1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。

（1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面： 1)报告书写及及时发出是否按规范要求。2)字迹清晰，有无涂改。

3)有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。4)签发报告人亲笔签名。

（2）随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查

是否符合率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。

（3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。

（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。

（5）免疫组化染色结果评定。

2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。

病理科差错事故登记制度

1.病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。

3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。

4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。

5.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。

6.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。

7.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

病理科安全管理制度

1.依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。

2.贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现险情能够及时报警、及时扑救。

3.科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度”。

4.本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。

5.本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。

6.全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规范—病理学分册》有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。

病理科规章制度

第一篇：病理科规章制度

第二篇：病理科规章制度

第三篇：病理科规章制度

第四篇：病理科规章制度

第五篇：病理科实验室规章制度

相关范文推荐

病理科各项规章制度

2010病理科

病理科

病理科

病理科

病理科工作制度

病理科工作计划（精选合集）

病理科工作制度汇总