病例复印委托书（范文）

第一篇：病例复印委托书（范文）

委 托 书

委托人（患者本人）：****

性别 ：男

年龄：7 有效证件号码：************* 住

址：***********

受托人：****

性别：男

年龄：**** 联系电话：*********** 有效证件号码：************** 住

址：************** 与患者关系： □配偶 □子女 □父母

□其他近-亲属

□同事

□朋友

□其他 本人于2018年06月11日 因病住院。本人郑重委托由韩光作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

****年**月**日

受托人签名：

****年**月**日

2018年06月12日

第二篇：病例复印申请书

XXX中医医院 病历复印申请书

按照《医疗事故处理条例》的有关规定，患者______________（身份证号码________________________________________）或其代理人中请将该患者自_______年____月____日，至_______年____月____日在_________________医院住院的病案号为___________的病例资料中的下列部分：

□1：病案首页

□2：住院志

□3：体温单

□4：医嘱单

□5：化验单（检验报告）

□6：医学影像检查资料

□7：特殊检查同意书

□8：手术同意书

□9：手术及麻醉记录单

□10：病理资料

□11：护理记录

查阅、复印给_________________（患者本人或其经过书面授权委托的代理人）用于_________________________________目的。并同意按照规定缴纳复印费用。

患者/法定监护人/委托代理人/签名：__________（附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件）

日期：_______年____月____日

医保科意见：

医保科印章、批准人（签名）

日期：_______年____月____日

备注：

实际复印病历资料_____项目，共计_____页。

病历复印人签字：_________

日期：_______年____月____日

第三篇：复印病例申请书

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料责任书

阜阳市万生医院：

我因

前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

申请人签 名：

申请人身份证号：

****年**月**日

„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„

病历复印申请书

阜阳万生医院：

患者

于

年 月 日在你院 科住院治疗，住院号。现因需要

，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：

1、门(急)诊病历 □

2、入院记录 □

3、体温单 □

4、医嘱单 □

5、化验单(检验报告)□

6、医学影像检查资料□

7、特殊检查(治疗)同意书□

8、手术同意书 □

9、手术及麻醉记录 □

10、病理报告 □

11、护理记录 □

12、出院记录 □

申 请 人 签 名：

申请人身份证号：

年 月 日

„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„

科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）

医务科：

所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：

年 月 日

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医务科审批意见

同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：

盖 章 年 月 日 附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例

第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

复印病历资料委托书

阜阳万生医院：

现全权委托

系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号

，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人 签 名：

委托人身份证号：

代理人身份证号： 年

月

第四篇：妇幼保健院病例复印申请书

妇幼保健院病例复印申请书

序 号

患者姓名 出院科室 住院号 复印原因：①新农合报销 □ ②医保报销 □ ③保险理赔 □

④申请慢性病 □ ⑤查阅病情 □ ⑥纠纷司法鉴定 □ ⑦其他 的需要，特申请复印病历中的有关部分，请批准。

法定证明材料：①户口簿 ②身份证 ③关系证明 复印内容：①首页 张 ②住院证 张

③出院、死亡记录 张 ④病例 张

⑤手术记录 张 ⑥长期、临时医嘱 张 ⑦一般检查 张 ⑧CT、MRI 张

⑨护理记录 张 ⑩诊断证明、出院证 张

⑪器械合格证 张 ⑫其他 张。

患者身份证号： 代理人身份证号： 复印申请人签名： 申请人电话： 申请日期： 年 月 日 审核医师：

第五篇：病历复印委托书范本

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）

年 月 日

（附 双方身份证及关系证明复印件）

新乡县中心医院：

因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名： 委托人身份证号： 代理人签名： 代理人身份证号：

年 月 日

科室负责人或管床医生意见 ：

科室负责人或管床医生签名：

年 月 日

委托人（患者本人）：

有效证件号码：

性别 年龄 联系电话：受托人：

有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历，全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：

受托人签名：（手印）（手印）年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件）

我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年 月 日