第一篇：妇幼保健院病例复印申请书
妇幼保健院病例复印申请书
序号
患者姓名出院科室住院号
复印原因：①新农合报销□②医保报销□③保险理赔□
④申请慢性病□⑤查阅病情□⑥纠纷司法鉴定□
⑦其他的需要，特申请复印病历中的有关部分，请批准。
法定证明材料：①户口簿②身份证③关系证明复印内容：①首页张②住院证张
③出院、死亡记录张④病例张
⑤手术记录张⑥长期、临时医嘱张
⑦一般检查张⑧CT、MRI张
⑨护理记录张⑩诊断证明、出院证张
⑪器械合格证张⑫其他张。
患者身份证号：代理人身份证号：复印申请人签名：申请人电话：申请日期：年月日 审核医师：
第二篇：妇幼保健院病例复印申请书
妇幼保健院病例复印申请书
序 号
患者姓名 出院科室 住院号 复印原因：①新农合报销 □ ②医保报销 □ ③保险理赔 □
④申请慢性病 □ ⑤查阅病情 □ ⑥纠纷司法鉴定 □ ⑦其他 的需要，特申请复印病历中的有关部分，请批准。
法定证明材料：①户口簿 ②身份证 ③关系证明 复印内容：①首页 张 ②住院证 张
③出院、死亡记录 张 ④病例 张
⑤手术记录 张 ⑥长期、临时医嘱 张 ⑦一般检查 张 ⑧CT、MRI 张
⑨护理记录 张 ⑩诊断证明、出院证 张
⑪器械合格证 张 ⑫其他 张。
患者身份证号： 代理人身份证号： 复印申请人签名： 申请人电话： 申请日期： 年 月 日 审核医师：
第三篇：病例复印申请书
XXX中医医院 病历复印申请书
按照《医疗事故处理条例》的有关规定，患者______________（身份证号码________________________________________）或其代理人中请将该患者自_______年____月____日，至_______年____月____日在_________________医院住院的病案号为___________的病例资料中的下列部分：
□1：病案首页
□2：住院志
□3：体温单
□4：医嘱单
□5：化验单（检验报告）
□6：医学影像检查资料
□7：特殊检查同意书
□8：手术同意书
□9：手术及麻醉记录单
□10：病理资料
□11：护理记录
查阅、复印给_________________（患者本人或其经过书面授权委托的代理人）用于_________________________________目的。并同意按照规定缴纳复印费用。
患者/法定监护人/委托代理人/签名：__________（附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件）
日期：_______年____月____日
医保科意见：
医保科印章、批准人（签名）
日期：_______年____月____日
备注：
实际复印病历资料_____项目，共计_____页。
病历复印人签字：_________
日期：_______年____月____日
第四篇：复印病例申请书
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料责任书
阜阳市万生医院：
我因
前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
申请人签 名：
申请人身份证号：
****年**月**日
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病历复印申请书
阜阳万生医院：
患者
于
年 月 日在你院 科住院治疗，住院号。现因需要
，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
1、门(急)诊病历 □
2、入院记录 □
3、体温单 □
4、医嘱单 □
5、化验单(检验报告)□
6、医学影像检查资料□
7、特殊检查(治疗)同意书□
8、手术同意书 □
9、手术及麻醉记录 □
10、病理报告 □
11、护理记录 □
12、出院记录 □
申 请 人 签 名：
申请人身份证号：
年 月 日
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科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）
医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：
年 月 日
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医务科审批意见
同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：
盖 章 年 月 日 附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
复印病历资料委托书
阜阳万生医院：
现全权委托
系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号
，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号： 年
月
第五篇：病例复印委托书（范文）
委 托 书
委托人（患者本人）：****
性别 ：男
年龄：7 有效证件号码：************* 住
址：***********
受托人：****
性别：男
年龄：**** 联系电话：*********** 有效证件号码：************** 住
址：************** 与患者关系： □配偶 □子女 □父母
□其他近-亲属
□同事
□朋友
□其他 本人于2018年06月11日 因病住院。本人郑重委托由韩光作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：
****年**月**日
受托人签名：
****年**月**日
2018年06月12日
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