复印病历申请书-二院

第一篇：复印病历申请书-二院

复印病历申请书

按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者（身份证号码）或其代理人申请将该患者自 年 月 日至 年 月 日在永年县第二医院住院的病案号为 的病历资料中的下列部分：

1、门(急)诊病历

□

2、入院记录

□

3、体温单

□

4、医嘱单

□

5、化验单(检验报告)□

6、医学影像检查资料□

7、特殊检查(治疗)同意书□

8、手术同意书

□

9、手术及麻醉记录

□

10、病理报告

□

11、护理记录

□

12、出院记录

□

（注：请在申请复印的项目后方框中打√）。

患者/法定监护人/委托代理人/公检法/保险签名

（附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件）日期： 年 月 日 ……………………………………….…………………………………………………

科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）

医务科：

所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：

****年**月**日

医务科意见：

医务科印章、批准人（签名）：

日期： 年 月 日

复印病历委托书

今全权委托（系我的）前往永年县第二医院复印我本人在该院住院的病历资料（住院病历号),由此导致的所有后果

均由我本人负责。

委 托 人：（右拇指手印）

被委托人：（右拇指手印）

日 期： 年 月 日

第二篇：复印病历申请书-二院

复印病历申请书

按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者（身份证号码）或其代理人申请将该患者自年月日至年月日在永年县第二医院住院的病案号为的病历资料中的下列部分：

1、门(急)诊病历□

2、入院记录□

3、体温单□

4、医嘱单□

5、化验单(检验报告)□

6、医学影像检查资料□

7、特殊检查(治疗)同意书□

8、手术同意书□

9、手术及麻醉记录□

10、病理报告□

11、护理记录□

12、出院记录□

（注：请在申请复印的项目后方框中打√）。患者/法定监护人/委托代理人/公检法/保险签名

（附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件）日期：年月日 ……………………………………….…………………………………………………

科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）

医务科：

所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：

年月日 医务科意见：

医务科印章、批准人（签名）：

日期：年月日 复印病历委托书

今全权委托（系我的）前往永年县第二医院复印我本人在该院住院的病历资料（住院病历号),由此导致的所有后果

均由我本人负责。

委 托 人：（右拇指手印）被委托人：（右拇指手印）日期：年月日

第三篇：复印病历申请书

复 印 病 历 申 请 单

阿勒泰市中医医院：

我因需要，特申请复印患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院科室，入院时间，出院时间。

申请人签名及身份证号申请人与患者关系申请时间

一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容；

二、申请复印须交纳一定的费用（单张0.5元）；

三、申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近患属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属和代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；申请人和死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

四、可复印或复制内容如下：

住院记录、出院记录（即入院记录）、手术记录、手术同意书、麻醉记录单、医嘱单、特殊检查同意书、化验单资料、特殊检查资料、病理报告、护理记录、体温单、门（急）诊病历、24小时内死亡记录、24小时内出院记录、再次或多次入院记录、医学影像检查单。

1、主管医师意见及所需复印项目（由主管医师填写）：

主管医师签名：

年月日

2、复印张数（由病案室填写）：共张，共计元。

病案室签名：

年月日 注：有关证明材料复印件附后，此单由病案室保存。

第四篇：复印病历申请书

复印病历申请书

长治医学院附属和平医院：

患者李春英于2006年10月9日在你院住院治疗，住院号455088，现申请复印该患者的检查单、冠脉造影检查资料、出院证。

申请人：

2015年5月15日

第五篇：病历复印申请书

病历复印申请书

武汉同人源中医医院

患者姓名: 出院日期: 住院病历号: 复印病历内容： 复印份数（）

□首页 □出院记录 □入院记录 □手术知情同意书 □手术及麻醉记录单 □病理报告 □医学影像检查资料 □化验单 □医嘱单 □特殊检查/治疗知情同意书 □护理记录 □体温单

□麻醉知情同意书 □书写治疗知情同意书 □其他辅助检查报告

申请人签名: 申请人与患者关系: 联系电话: 年 月 日 时 分 【必备有效证明粘贴处】

(注:申请复印项目请在项目前方框中打√)