第一篇：病历查阅复印申请书
病案查阅复印申请书
按照《医疗事故处理条例》的有关规定，患者（或其代理人）(身份证号)申请将该患者自 年 月 日至 年 月 日在医院住院的病案号为 的病历资料中的下列部分：
□
1、门诊病历 □
2、住院志 □
3、体温单 □4．医嘱单 □
5、护理记录 □
6、化验单 □
7、医学影像检查资料 □
8、其它资料
查阅、复印给(患者本人或书面委托的代理人)用于 目的，并同意按照规定缴纳复印费用。
患者／委托代理人／签名
(附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件)日期： 年 月 日
办公室意见：
印章、批准人(签名)： 日期： 年 月 日
实际复印病历资料 项，共计 页。
病历复印人签字： 日期： 年 月 日
第二篇：病历查阅复印申请书
病历查阅复印申请书
按照《医疗事故处理条例》的有关规定，患者___________________身份证号码：）或其代理人__________________（身份证号码：）申请将该患者自 年 月 日至
年 月 日在我院住院的病案号为的病历资料中的下列部分：
□
1、门诊病历。□
2、住院志。□
3、体温单。□
4、医嘱单。□
5、化验单（检验报告）。□
6、医学影像检查资料。□
7、特殊检查同意书。□
8、手术同意书。□
9、手术及麻醉记录单。□
10、病理资料。□
11、护理记录。
查阅复印给__________________（患者本人或经书面授权委托的代理人）用于____________________________________目的，并同意按照规定缴纳复印费用。患者/法定监护人/委托代理人签名：
（附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件）
日期： 年 月 日 时 分 医务科意见：
医务科印章、批准人（签名）日期： 年 月 日 时 分
备注：
实际复印病历资料______________项，共计______________页。
第三篇：查阅复印病历资料申请书2014
复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
********医院医务科：
现委托 前往你科办理 病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。
委托人身份证号： 代理人身份证号：
委托人签名：
年 月 日
……………………………………………………………………………….…
复印/查阅病历资料申请书
*********医院医务科：
患者 现（曾）在你院 科治疗，入院日期： 年 月 日，住院号（病案号），现因需要，申请复印/查阅该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单 4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料 7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单 10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录 请予批准。备注：
申请人： 与患者关系：
年 月 日
经治医师意见（在院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）： 医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
经治医师签名： 年 月 日
医务科审批意见：
同意复印/查阅上述第 共 项资料。请留存相关证明复印件。
审批人签名： 年 月 日
实际复印病历资料共计 项 页。
病历复印人签字： 年 月 日
病历资料查阅复印说明
1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨询电话:******* 2．申请查阅、复印病历资料须符合国家卫生计生委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）之规定，办理有关手续，查阅复印有关内容。
附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例：
第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
第十六条
其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
相关证明粘贴处
第四篇：病历查阅复印申请表
邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）
病历查阅复印申请审批表
依照《精神卫生法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》的有关规定，患者：
身份证号码：
或其委托代理人，姓名：
身份证：，与患者关系：
申请将该患者自
****年**月**日至
年
日在邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）住院的病案号为
的病历客观资料进行复印或查阅。
医务科意见：
医务科印章、批准人（签名）：
****年**月**日
备注：
实际复印病历资料
项，共计
页。
病历复印人签字：
****年**月**日
（委托代理人必须出具：
1、患者的委托代理书，2、身份证，3、与患者关系证明）
邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）
病历查阅复印申请审批表
依照《精神卫生法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》的有关规定，患者：
身份证号码：
或其委托代理人姓名：
身份证：，与患者关系：
申请将该患者自
****年**月**日至
年
日在邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）住院的病案号为
的病历客观资料进行复印或查阅。
医务科意见：
医务科印章、批准人（签名）：
****年**月**日
备注：
实际复印病历资料
项，共计
页。
病历复印人签字：
****年**月**日
（委托代理人必须出具：
1、患者的委托代理书，2、身份证，3、与患者关系证明）
第五篇：关于病历查阅和复印的有关规定
关于住院病历查阅和复印的有关规定
为加强住院病历管理，进一步规范住院病历查阅和复印流程，依据《中华人民共和国侵权责任法》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，对住院病历查阅和复印做如下规定：
第一条 各临床科室和病案室要严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第二条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
第三条 医务人员应当对患者的隐私保密，泄露患者隐私或未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，承担侵权责任。
第四条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者出院后，病区要在规定的时间内将住院病历交到质控科。经质控科检查后，及时交病案室集中、统一保存与管理。
第五条 患者本人或其代理人在住院期间或出院后要求复印病历时，不得拒绝、推诿。
第六条 我院只受理以下人员提出的复印病历资料的申请：
(一)患者本人或其代理人；
(二)死亡患者近亲属或其代理人；(三)保险机构。
第七条 在住院期间要求复印病历资料的，由所在病区主任负责受理申请；出院后要求复印病历资料的，由申请人携带相关证明到病案室办理。
第八条 受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第九条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，由医务处负责审查公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并予以协助。
第十条 受理复印病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十一条 住院期间复印病历资料的，由病区主任安排专门人员携带病历资料，与申请人一同到病案室进行复印，复印后病案室在复印的病程记录最后盖章“以上病历内容已经复印 复印人签名”。复印后立即将病历资料带回并交相关人员保管；出院后复印病历的，由医务处通知病案室，在申请人在场的情况下复印病历。
复印的病历资料经申请人核对无误后，由病案室加盖证明印记。
第十二条 复印的病历资料包括：住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
第十三条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
第十四条 本规定由医务处负责解释。第十五条 本规定自2010年8月1日起施行。
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