复印病历委托申请书[范文模版]

第一篇：复印病历委托申请书[范文模版]

复印病历委托书

今全权委托（系我的）前往 医院复印我本人在该院的病历资料（住院病历号）由此导致的所有结果均由我本人负责。

遵照《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）第十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存备查。

委托人：

（右拇指手印）患者身份证号：

被委托人：

（右拇指手印）被委托人身份证号：

日期：20 年

月

日

病历复印申请书

XXXX医院：

患者 于

****年**月**日在贵院住院治疗，住院病历号

。现根据国家有关规定，申请复印此次住院的有关病历资料。

遵照《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）第十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存备查。

申请人签名：

患者身份证号：

日期：20 年

月

日

第二篇：病历复印申请书

病历复印申请书

武汉同人源中医医院

患者姓名: 出院日期: 住院病历号: 复印病历内容： 复印份数（）

□首页 □出院记录 □入院记录 □手术知情同意书 □手术及麻醉记录单 □病理报告 □医学影像检查资料 □化验单 □医嘱单 □特殊检查/治疗知情同意书 □护理记录 □体温单

□麻醉知情同意书 □书写治疗知情同意书 □其他辅助检查报告

申请人签名: 申请人与患者关系: 联系电话: 年 月 日 时 分 【必备有效证明粘贴处】

(注:申请复印项目请在项目前方框中打√)

第三篇：复印病历申请书

复印病历申请书

医疗机构（全称）：

患者于年月在贵院住院治疗，住院病历号。现根据国家有关规定，申请复印此次的有关病历资料，具体复印内容如下：

□出院记录 □住院志（即入院记录）

□特殊检查（治疗）知情同意书 □手术知情同意书

□手术及麻醉记录单 □病理报告

□医学影像检查资料 □化验单（检验报告）□医嘱单 □护理记录 □体温单

申请人签名： 患者身份证号：

日 期： 年 月 日

［必备有效证件粘贴处］：

第四篇：病历复印申请书

病历复印申请书

患者姓名：

住院号：

出院科别：

出院日期： 复印原因：①本地报销

②异地报销

③保险理赔

④申请慢重症

⑤查阅病情

⑥纠纷，司法鉴定

⑦医学证明

⑧民政救助 ⑨其他

的需要，特申请复印病历

份。

申请人与患者关系：1配偶，2子，3女，4孙，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同学，9其他

申请人签名及电话：

申请日期：

相关证明粘贴处

附：医疗机构病历管理规定（2013年版）部分条例

第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

委托书

委托书：今委托

身份证号码

（与本人关系：）前往

医院复印我父亲

身份证号码

的住院病历资料。由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人： 被委托人： 申请日期：（右拇指手印）身份证号码

身份证号码

（右拇指手印）

第五篇：复印病历申请书

复 印 病 历 申 请 单

阿勒泰市中医医院：

我因需要，特申请复印患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院科室，入院时间，出院时间。

申请人签名及身份证号申请人与患者关系申请时间

一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容；

二、申请复印须交纳一定的费用（单张0.5元）；

三、申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近患属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属和代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；申请人和死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

四、可复印或复制内容如下：

住院记录、出院记录（即入院记录）、手术记录、手术同意书、麻醉记录单、医嘱单、特殊检查同意书、化验单资料、特殊检查资料、病理报告、护理记录、体温单、门（急）诊病历、24小时内死亡记录、24小时内出院记录、再次或多次入院记录、医学影像检查单。

1、主管医师意见及所需复印项目（由主管医师填写）：

主管医师签名：

年月日

2、复印张数（由病案室填写）：共张，共计元。

病案室签名：

年月日 注：有关证明材料复印件附后，此单由病案室保存。