病历封存及复印申请书

第一篇：病历封存及复印申请书

病历封存及复印申请书

九龙坡区第一人民医院医协办：

一、申请人：

姓名：_____，性别：___，民族：_____，联系方式：________________；身份证号：________________ 现住址：______________________________________

二、申请事项

根据卫生部[2013]31号《医疗机构病历管理规定(2013年版）》第17条规定，现患者本人_________/患者代理人_________申请复印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期间的如下病历内容：

体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》19条规定，请求贵院将上述应当为患方复印的内容为患方提供复印，并由患方签收，同时在为患方复印病历后加盖证明印记。

依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》24条规定，请求复印后封存全部病历。

申请人：

年 月 日

第二篇：病历复印与封存制度

病历复印与封存制度

一、病历的复印与封存按《医疗机构病历管理规定》执行，根据该规定第十二条，患者本人及其代理人、死亡患者近亲属及其代理人、公安司法机关以及保险机构可以申请复印第十五条所规定的病历资料，患者或其代理人可以申请封存第十九条所规定的病历资料。

二、申请复印病历资料时，除提供患者相关住院证明（如出院记录、住院收据等）外，必须出具以下原始证件：

1、复印本人病历资料，须出具本人的有效身份证明（如身份证、军官证等）；

2、复印他人病历资料，须出具患者的身份证和委托书，受委托人身份证； 家长复印其小于18岁子女的病历资料，须出具家长身份证和户口薄。死亡患者近亲属复印病历资料，须出具患者死亡证明及其近亲属的身份证、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（如户口薄、结婚证等）；

死亡患者近亲属代理人复印病历资料，须出具患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（如户口薄、结婚证等），代理人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

3、商业保险机构复印病历资料，须出具患者的身份证和委托书、保险合同复印件、承办人员的有效身份证明；患者死亡的，须提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，须凭公安、司法机关出具的证明材料、立案证号、两位执行公务人员的有效身份证件，并经医务科盖章确认后予以复印。

5、律师使用病案资料，须出具患者的身份证和委托书，法院立案证明、单位证明及个人身份证明。

6、基本医疗保险机构需复印病案资料，通过医保科联系。

7、患者住院期间需要复印病历资料的，应请示医务科同意，由本院医护人员携带病案，到病案室按照有关规定复印。

三、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费。复印的病案资料加盖。

四、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科和病案室，医护人员带病历原件和患者或患者近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。

1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。

2、用医院大号信封，封存原始病历。

病案管理人员在信封正页注明住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。病房医护人员在下面签字认可封存内容，病人或其近亲属在封口处签字或做标记。

3、封存病历由病案室保管。

4、非正常工作时间封存病历时，需医务科人员在场并签字。封存的病历由医务科暂时保管，正常上班时交由病案室负责保管。

5、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。

附：《医疗机构病历管理规定》的部分条款

第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构。

第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其他代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。

封存的病历可以是复印件。

第三篇：病历复印及封存告知书

病历复印与封存告知书

各位患者：

一、病历的复印与封存按《医疗机构病历管理规定(2013年版）》执行，根据该规定第十七条，患者本人及其代理人、死亡患者近亲属及其代理人，或者行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门可以申请复印病历资料。

二、病案室负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

5、患者住院期间需要复印病历资料的，应请示医教科同意，由本院医护人员携带病案，到病案室按照有关规定复印。

三、根据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》19至20条规定，病历可复印内容： 对申请人：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料

对机构：根据需要提供部分或全部病历

四、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费。复印的病案资料加盖病历复印专用章。

五、根据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》24至27条规定，当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科、应急办和病案室，医护人员带病历原件和患者或患者近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。

1、封存前，复制一份完整病历，并按规定收费。

2、用医院大号信封，封存复制件。

病案管理人员在信封正页注明住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。病房医护人员在下面签字认可封存内容，病人或其近亲属在封口处签字或做标记。

3、封存病历由应急办保管。

4、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。

九龙坡区第一人民医院

第四篇：病历复印封存制度

XXX医院

病案复印、封存制度

为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和《进一步改善医疗服务行动计划》的要求，努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医；努力构建和谐医患关系。医院制定了病案复印和封存制度，简化服务流程，让人民群众就医感受明显改善，社会满意度明显提高，结合我院实际，制定本规定：

一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近亲属或其代理人；

3、保险机构；

4、公安、司法机关；

二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；办理死亡患者病案时，申请人应当提供保险合同复印件，申请人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

7、以上证明材料由医院病案科进行审核。

三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：（医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供）

1、患者转科的；

2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的；

3、患者在本机构诊疗活动终结的；

4、发生医疗事故争议时；

5、患者死亡的；

6、省级以上行政部门规定的其他情形

四、符合以上条件的申请人可复印或复制的病历资料包括：病案首页、住院志（即入院记录）、、出院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录。

五、公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或复制病历资料时，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，经病案科审核同意，方可办理复印手续。

六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况无法在医院复印时，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完成后，经申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上盖章，以证明所复印的病历资料为真实病历的复印件。

七、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核对无误后，必须签字留档。

八、发生医疗事故争议需要封存病历时，医院人员、患者或者其代理人在场情况下，共同确认并封存病历。封存的病历可以是复印件。医院病案科负责保管所封存的病历资料。

九、病历复印、复制工作统一由病案人员按规定予以办理，并收取工本费。根据国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》（2013年版）规定，医院病案科向复印病历的申请人收取0.5元/张（A4纸）的复印工本费。任何人未经许可不得擅自复印、复制。

十、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。

XXX医院

附件：病历复印者应当提供的证明材料

病历复印者应当提供的证明材料

申请人类别 患者本人 要求提供的证明材料 患者的有效身份证明 ⑴患者的有效身份证明

患者代理人 ⑵代理人的有效身份证明 ⑶患者与代理人关系的法定证明 ⑴患者死亡证明

死亡患者近亲属 ⑵近亲属的有效身份证明

⑶代理人是死亡患者近亲属的法定证明 ⑴患者死亡证明 ⑵近亲属的有效身份证明

死亡患者近亲属代⑶代理人的有效身份证明

理人

⑷死亡患者与近亲属关系的法定证明

⑸代理人与死亡患者近亲属的代理关系的法定证明材料 ⑴ 保险合同复印件 ⑵ 承办人员的有效身份证明

保险机构 ⑶ 患者本人或其代理人同意的法定证明材料

⑷ 患者死亡，承办人员需持有死亡患者近亲属或者其法定代理人同意的法定证明材料 ⑸ 合同或者法律另有规定的除外 ⑴ 采集证据的法定证明

公安、司法机关

⑵ 执行公务人员的有效身份证明

第五篇：病历复印申请书

病历复印申请书

武汉同人源中医医院

患者姓名: 出院日期: 住院病历号: 复印病历内容： 复印份数（）

□首页 □出院记录 □入院记录 □手术知情同意书 □手术及麻醉记录单 □病理报告 □医学影像检查资料 □化验单 □医嘱单 □特殊检查/治疗知情同意书 □护理记录 □体温单

□麻醉知情同意书 □书写治疗知情同意书 □其他辅助检查报告

申请人签名: 申请人与患者关系: 联系电话: 年 月 日 时 分 【必备有效证明粘贴处】

(注:申请复印项目请在项目前方框中打√)