转院协议书（优秀范文5篇）

第一篇：转院协议书

甲方（单位）： 乙方（工人）：

经省人民医院建议、患者申请和享受单位同意，市社保局批准小王同志转北京医院治疗癫痫疾病，转诊时限为2个月。为妥善解决乙方转院事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

一乙方转诊治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，超出范围的项目及药品费用由乙方承担。

二、乙方转诊转院的门诊医疗费、住院医疗费由甲方先期垫付。本次转诊时限以外的费用甲方概不负责。

三、为便于转院后能及时报销医疗费，乙方应将有关医疗证明保存好，包括出院证明、每日费用清单、费用结算清单、住院明细清单、收费单据等凭据。

四、乙方转院陪护人数不得超过2人，护理人员当地雇佣原则上为一人。

五、乙方及陪护人员伙食补助由甲方按照本单位因公出差伙食补助标准发给，按自然天数实行定额包干每人每天50元。

六、乙方陪护人住宿费由甲方按照本单位因公出差住宿标准，每人每天在150元以内凭据报销。

七、交通费根据乙方及陪护人员因转院治疗实际发生的费用计算凭据报销（只报销往返两次），交通费应当以正式票据为凭据报销，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签订之日起生效。

甲方（签章）： 乙方：

代表人： 代表人：

时间： 时间：

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准同志转 医院诊断治疗疾病，转诊时限为月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。二、患者须严格执行我施省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天１２元，保健人员每天２５元）。

四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于1000元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上条款由省公医办负责解释。

本协议书一式两份，自签订之日起生效。转诊人签字：年月日 享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）：

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准______同志转______医院诊断治疗______疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天______元，保健人员每天______元）。

四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于______元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

五、转诊返昌后必须在______天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上条款由省公医办负责解释。

本协议书一式两份，自签订之日起生效。

转诊人签字：

年月日

享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）： 年月日年月日

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准__________同志转____________医院诊断治疗____________疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、患者须严格执行我施?省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天12元，保健人员每天25元）。

四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于1000元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：__________________________________________

以上条款由省公医办负责解释。本协议书一式两份，自签订之日起生效。转诊人签字：________________

________年_______月_______日 享受单位签字（盖章）：______ ________年_______月_______日 省公医办（盖章）：__________ ________年_______月_______日

第二篇：转院协议书

篇一：转院协议1 转院协议书

甲方（单位）： 乙方（工人）：

经省人民医院建议、患者申请和享受单位同意，市社保局批准小王同志转北京医院治疗癫痫疾病，转诊时限为2个月。为妥善解决乙方转院事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

一乙方转诊治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，超出范围的项目及药品费用由乙方承担。

二、乙方转诊转院的门诊医疗费、住院医疗费由甲方先期垫付。本次转诊时限以外的费用甲方概不负责。

三、为便于转院后能及时报销医疗费，乙方应将有关医疗证明保存好，包括出院证明、每日费用清单、费用结算清单、住院明细清单、收费单据等凭据。

四、乙方转院陪护人数不得超过2人，护理人员当地雇佣原则上为一人。

五、乙方及陪护人员伙食补助由甲方按照本单位因公出差伙食补助标准发给，按自然天数实行定额包干每人每天50元。

六、乙方陪护人住宿费由甲方按照本单位因公出差住宿标准，每人每天在150元以内凭据报销。

七、交通费根据乙方及陪护人员因转院治疗实际发生的费用计算凭据报销（只报销往返两次），交通费应当以正式票据为凭据报销，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签订之日起生效。

甲方（签章）： 乙方：

代表人： 代表人：

时间： 时间：

篇二：省级公费医疗转诊转院协议书

省级公费医疗转诊转院协议书

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准______同志转______医院诊断治疗______疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天______元，保健人员每天______元）。

四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于______元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

五、转诊返昌后必须在______天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上条款由省公医办负责解释。

本协议书一式两份，自签订之日起生效。

转诊人签字：

年月日

享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）： 年月日年月日 篇三：省级公费医疗转诊转院协议书

找律师就上律师365 省级公费医疗转诊转院协议书

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准同志转 医院诊断治疗疾病，转诊时限为月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、患者须严格执行我施省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天１２元，保健人员每天２５元）。

四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于1000元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上条款由省公医办负责解释。

本协议书一式两份，自签订之日起生效。转诊人签字：年月日 享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）：

律师365 年

文档来源：律师365（/）合同栏目，找律师就上律师365 月日年月日 篇四：省级公费医疗转诊转院协议书

省级公费医疗转诊转院协议书

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准__________同志转____________医院诊断治疗____________疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、患者须严格执行我施?省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天12元，保健人员每天25元）。

四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于1000元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：__________________________________________ 以上条款由省公医办负责解释。本协议书一式两份，自签订之日起生效。转诊人签字：________________ ________年_______月_______日 享受单位签字（盖章）：______ ________年_______月_______日 省公医办（盖章）：__________ ________年_______月_______日 篇五：省级公费医疗转诊转院协议书

省级公费医疗转诊转院协议书

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准__________同志转____________医院诊断治疗____________疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、患者须严格执行我施?省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天12元，保健人员每天25元）。

四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于1000元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

五、转诊返昌后必须在15天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：__________________________________________ 以上条款由省公医办负责解释。本协议书一式两份，自签订之日起生效。

第三篇：转院制度

转院转科制度

一、转往他院

１．医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由经治医师提出，经科主同意方可转院，应提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

２．原则上应逐级转院，新农合病人需跟患者或患者家属讲明不按照规定办理逐级转院手续可能出现报销费用减少的情况。若属城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险的转院病人，病人或家属需到医务科或业务院长处办理相应的医保转院手续。

３．转出科室应正确评估病人在转送途中的风险，在病程记录中如实记载。做好与病人或家属（监护人）的告知谈话和签字工作。如估计病人在转院途中有可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院。病员转院时，应写出院记录或病情简介，并随病员转去。

4.确诊或高度疑诊传染病的病人按相关规定转指定医院治疗，精神病人应转精神病院治疗。

5.若患者或家属提出自动转院的，经治医师应在病程记录中如实记载，并由患者本人或家属在病程记录中写明“要求自动出院”字样并签名。经治医师应书面提供该病人住院期间的病历摘要。转院手续由病人家属自行联系解决，按自动出院处理。

二、转入我院

1.外院通过会诊要求转入我院的病人，会诊医师应对病人情况进行评估，非危急重病人，向科主任汇报，经科主任同意并落实床位后，方可转入。危急重病人必须事先向医务科或业务副院长汇报并落实床位，经批准后方可转入。

会诊医师同时应对转送途中的风险进行评估，如估计病人在转院途中有可能加重病情或死亡者，应待病情稳定或危险过后再行转院。

2.外院电话联系要求转入我院的危重疑难病人，接受科室应事先向经科主任汇报并落实床位，经科主任批准后方可转入。

3.对于转入病人，接收科室应安排人员予以及时接诊，必要时与转出医院的医师联系，以更多的了解病人诊疗信息。

三、院内转科

1.凡因病情需要转科的住院患者须经转入科室会诊同意，联系好床位后才能转科。患者转科前转出科室经治医师应下达转科医嘱，完成转科记录。转出科需派人陪送到转入科，并做好交接工作。2.如系危重症患者，转入科室应按急诊要求尽快解决床位。如转科过程中有导致生命危险者，应待患者病情稳定后，由转出科室医护人员护送至转入科室，并与值班（或经治医师）做好床边交接工作。转入科室应及时诊治或抢救，并按时完成接班记录。

3.转入科室应按照新入院患者接收，及时开出转科医嘱，书写转入记录。

第四篇：省级公费医疗转诊转院协议书

经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准______同志转______医院诊断治疗______疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：

一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。

二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。

三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天______元，保健人员每天______元）。

四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于______元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。

五、转诊返昌后必须在______天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上条款由省公医办负责解释。

本协议书一式两份，自签订之日起生效。

转诊人签字：

年月日

享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）：

年月日年月日

第五篇：转院协议1

转院协议书

甲方（单位）：乙方（工人）：

经省人民医院建议、患者申请和享受单位同意，市社保局批准小王同志转北京医院治疗癫痫疾病，转诊时限为2个月。为妥善解决乙方转院事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

一乙方转诊治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，超出范围的项目及药品费用由乙方承担。

二、乙方转诊转院的门诊医疗费、住院医疗费由甲方先期垫付。本次转诊时限以外的费用甲方概不负责。

三、为便于转院后能及时报销医疗费，乙方应将有关医疗证明保存好，包括出院证明、每日费用清单、费用结算清单、住院明细清单、收费单据等凭据。

四、乙方转院陪护人数不得超过2人，护理人员当地雇佣原则上为一人。

五、乙方及陪护人员伙食补助由甲方按照本单位因公出差伙食补助标准发给，按自然天数实行定额包干每人每天50元。

六、乙方陪护人住宿费由甲方按照本单位因公出差住宿标准，每人每天在150元以内凭据报销。

七、交通费根据乙方及陪护人员因转院治疗实际发生的费用计算凭据报销（只报销往返两次），交通费应当以正式票据为凭据报销，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签订之日起生效。

甲方（签章）：乙方：

代表人：代表人：

时间：时间：