施工三方协议

第一篇：施工三方协议

安全协议书

甲方：（以下简称甲方）

乙方：（以下简称乙方）

丙方：（以下简称乙方）

一、目的：

为了加强施工方（乙方/丙方）在甲方辖区内进行建筑、安装、维修施工、外包清理、设备搬迁等项目的安全管理，明确甲乙丙三方的责任，避免事故发生，确保安全生产，经甲乙丙三方共同协商，现制定本安全协议。

二、协议内容：

1.甲方的权利

1、甲方对乙方施工现场检查时提出的违章现象和不安全隐患，乙方必须立即整改，如出现危及人身和设备安全的紧急情况，甲方有权对乙方进行安全违约金的扣罚处理或停止乙方作业与施工项目。

2、施工方拒绝整改隐患和纠正违章的，甲方有权要求施工方停止施工作业进行培训整顿，并根据严重程度给予安全违约金的扣罚。

2.乙方的责任与权利

1、乙方有权力对丙方单位进行营业执照、施工资质的检查。

2、对丙方施工存在的安全隐患有权提出责令整改过停工整改。

3、丙方单位必须服从乙方单位的安全管理，对拒绝服从安全生产管理的乙方有权拒绝配合。

4、乙方对丙方进场施工机具安全情况有权进行检查，不符合安全要求的施工机具，乙方有权责令退场。

5、乙方有权对丙方员工违反安全措施及违反工地规章制度进行罚款处理

3.丙方的责任

1、丙方必须严格遵守甲方/乙方的辖区的各项安全和现场管理规定，加强进入园区前和现场工作中的安全教育，提高作业人员的安全意识和安全技术水平,做到安全、文明作业与施工。

2、丙方的作业与施工，以及随带的设备、用具，都应符合国家和企业的相关安全规范要求；特种设备作业人员必须持证作业，并事先主动交甲方核验。

3、丙方在施工（检修、劳务）时必须明确指定现场安全负责人，所有施工人员应按规定正确穿戴好防护用品。丙方人员因未按规定穿着安全防护用品在库区工作时间发生工伤，丙方必须承担相关经济损失责任。

4、丙方的人员发生的无乙方方责任的工伤事故，其责任由丙方自行承担。

5、丙方在甲方/乙方的库区内进行作业、施工时，必须认真执行国家颁发的安全技术操作规程，并与甲方/乙方双方相关负责人保持密切联系，如需要动用甲方水、电，必须经甲方相关部门批准；丙方需要动用其它设备设施或进行危险作业（爆破、拆除、吊装、危险搬运、登高架设、动火、临时用电、电气安装、切割焊接等），必须与甲方安全风控部办理相关批准手续后方可实施，接水、接电、接气必须由甲方或甲方指定人员操作。未经甲方允许，丙方不准擅自使用和移动甲方的任何设备设施，否则所发生的一切后果由丙方承担。

6、在不良气候条件下作业施工时，丙方应自备防高温、防雨、防雷击等安全措施，确保安全作业施工；丙方应按国家规定为来甲乙双方辖区作业施工的人员购买工伤保险。

7、丙方施工过程中，要做到“三不伤害”（自己不伤害自己，自己不伤害他人，自己不被他人伤害），由于丙方人员自身管理不善而伤害甲方人员或损坏甲方设备设施，甲方将追究丙方经济及法律责任。

8、本协议自盖章或签订之日起生效，协议有效期与甲乙丙三方签署的合同期一致。

9、本协议一式四份，甲、丙双方各执一份，乙方保存二份。

甲方：中外运物流广西有限公司

签约人：

时间： 年 月 日

乙方：

签约人：

时间： 年 月 日

丙方：

签约人：

时间： 年 月 日

第二篇：施工三方协议

工程维修施工三方安全协议

甲方：发包方(以下简称甲方)乙方：承包方或施工方

(以下简称乙方)丙方：施工监督管理方（以下简称丙方）

为了切实加强施工现场安全生产管理，依照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国合同法》以及《建设工程安全生产管理条例》建设部《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-88）、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99），为维护甲乙丙三方的共同利益，保证施工质量和安全生产，保持良好的工作秩序和施工场所的卫生环境，经甲乙丙三方平等协商，签定本施工协议。

第1条 工程概况

1、工程名称：【 】【 】工程（以下简称“工程”）。

2、工程地点:【 】市【 】区【 】路【 】号【 XX广场】【 】。

3、工程主要范围及内容：【 】。详见附件

一、附件二。第2条 甲方职责

1、甲方必须对乙方的施工资质、安全证书等相关证明进行审核，并有义务将审核结果告知丙方，并督促乙方全面履行合同。

2、对乙方维修工程的施工质量、工程进度、安全生产、文明、环保施工等有协调、监督、检查权利，并要求乙方接受丙方的岗前施工安全管理培训，签订相关的安全、技术协议。

3、乙方不服从丙方的协调、管理，有严重的质量、安全问题，有不履行合同的情况，甲方有权下达停工整改通知，严重的直至终止合同。

4、未经丙方许可，乙方不得擅自使用代替的设备或材料。否则，无论工程是否竣工，甲方均有权要求乙方进行更换，工期不予顺延，且乙方应自行承担更换的费用和赔偿甲方遭受的全部经济损失。

第3条 乙方职责

1． 乙方进场施工，须经丙方同意并办理相关进场施工手续，指定施工负责人，施工现场设立安全监督，便于施工过程中的协调、联系。丙方尽力为乙方提供便利条件和服务；

2． 乙方施工前，必须经丙方对施工人员进行岗前安全培训，并与丙方签定施工安全协议书；

3、本工程所需的全部材料、设备、成品、半成品等需存放丙方指定的工程地点（施工工地仓库）。

4、乙方提供的设备、材料、成品、半成品应具备厂家的技术标定、符合国家和行业等相关技术标准。乙方供应的设备、材料、成品、半成品均须有原出厂证明和质量证书，且必须在使用前进行试验检验，试验检验合格、经三方确认后方能使用，试验检验费用由乙方负担。

5、乙方提供的所有设备和材料均应符合消防规范和防火性能及环保要求，否则乙方对此造成丙方的损失承担赔偿责任。

6、乙方应按照现场文明施工及环保有关条例进行施工，遵守当地政府、有关部门及丙方对施工现场的一切规定和要求，承担因自身原因违反有关规定造成的损失和罚款。

7、乙方在现场施工应接受丙方工作人员的监督和管理，乙方在承揽期间应根据丙方的要求及时调整维修整改工艺，以满足丙方的工作要求。

8．施工人员进入现场统一穿戴劳保服装，特种作业人员还必须携带特种作业操作证，便于甲、丙双方人员和上级主管领导检查；

9．乙方应在施工区域设置明显标志，对于时间较长的集中性施工项目要做封闭处理，施工人员应在施工区域内活动，不得随意进入非施工区域，丙方人员有权随时检查；

10．施工队伍的安全防护器材必须配置到位，安全措施得力，否则将不得开工作业；

11．施工过程中如需使用水、电等，施工单位必须填写申请单，经丙方同意，由专业人员指定接水、电、地点，电器线路和管路连接规范，并由施工单位安装合格计量仪表后方可使用；

12．乙方施工牵涉动火，必须向丙方专业人员申请并办理施工动火证；

13．乙方在施工过程中当天产生的垃圾尽量当日清理干净。施工结束后，乙方应对施工现场彻底清理，做到工完、料尽、场地清。清理出的垃圾不能随意堆放在丙方管理的场地内，否则可根据实际情况进行罚款。对施工中发生的操作、交通等意外事故由乙方负责；

14.附件资料为本协议重要组成部分，乙方施工时必须无条件遵照安全培训资料内规定执行。

15．其它未尽事宜由甲乙丙三方协商解决。第4条 丙方职责

1、负责工程项目正式开工前乙方施工人员安全培训，安全协议签订，进场施工手续办理，施工中日常监督管理等。

2、施工过程中丙方有权制止违章作业，有权对违反安全规定的行为进行处罚或责令施工队伍停工整顿；

3、丙方有权对乙方使用的原材料进行检查，对检查出的不符合要求的材料有权利要求甲方督促乙方对材料进行更换，无论工程是否竣工完成。

第5条 争议

本协议在履行过程中发生争议，三方应及时协商，协商不成时，三方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。甲乙丙三方不能按协议约定履行自己的的各项义务应承担各自的违约责任按国家有关规定办理。

第6条 其它

本协议经三方代表签字、盖章后生效。本协议一式三份，甲方壹份，乙方壹份，丙方壹份。

附件：施工安全培训资料

甲方：

签字盖章：

日期：

乙方：

签字盖章：日期：

丙方： 签字盖章： 日期：

第三篇：施工三方协议范本

施工三方协议范本

建设方：（以下简称甲方）总包方：（以下简称乙方）分包方：（以下简称丙方）

为明确施工过程中建设方、总包方及分包方三方的责任，依照 《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、法规、遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，建设、总包、分包三方就各自的权利义务，经协商一致，订立本协议。

一、总包服务费：本工程市政工程的总包服务费由建设方支付。

二、工程概况： 工程名称： 工程地点： 工程内容： 工程承包范围：以工程实际测量记录、工程平面图为准。

三、合同工期： 根据国家工期定额和使用需要，商定工程工期为 天（日历天），自年 月 日开工至 年 月 日竣工验收。

四、工程质量：

1、工程质量等级：一次性验收合格为本合同的合约条件。

2、工程质量标准：丙方必须严格按工程有关文件采用的技术规范、工程质量标准、施工图要求组织实施，质量必须达到合格。

3、分包单位就该项分包的工程质量向建设方承担直接责任。

4、任何由于分包方的材料使用不当或材料不合格、或施工工艺、方法不符合要求、施工程序不当造成的质量问题、工程隐患，分包方应承担全部责任。

五、合同价款： 合同定价（大写）：暂定人民币 元整（小写）： 元，工程款按最后实际工程量结算下浮 结算。

六、决算依据：（XX 版）《xx 省建设工程施 本工程套用《xx 省市政工程预算定额》、（XX 版）工取费定额》 ；材料价格执行 年 月《xx 建设工程造价信息》（xx 栏），取费标准综合取费按市区三类中间值计取。

七、合同价款调整： 设计变更：工程量增减由业主单位签证后结算。

八、工程款支付： 待工程竣工决算核准后由建设方一次性付清。

九、建设方责任

1、负责现场的协调和管理，处理总包方、分包方之间的相关事宜。

2、负责及时向分包方支付工程进度款及尾款。

十、总包方的工作

1、负责对分包单位进场后的现场安全文明施工管理（不含质量、技术、进度）、服务、配合、协调、对已完验收合格的工程负责保管。

2、负责现场临时水电的统一管理。

3、在不妨碍承包人优先使用的前提下，合理安排分包人使用总包现场内的施工机械、脚手架等设备。

4、总包方负责该分包资料的保管和交档案馆的归档工作。

十一、分包方的工作

1、负责组织与建设方进行施工设计图的会审及技术交底、方案的报批与确认，处理解决相关的技术问题。

2、对工程进度、质量、安全、环保文明施工等承担全部责任。

3、遵守总包方施工现场各项管理制度，服从总包方的管理，做好分包范围内的现场文明施工，卫生清理工作。

4、及时向建设方、总包方提供工程进度计划及工程进度报表并对报表的正确性、完整性负主要责任。

5、自行组织和配合与监理的预检、隐检、材料检验、试验等达到工程合格标准所要求的一切工作，提供满足专项验收要求的所有技术资料。

6、严格按照施工图纸、技术规范、操作规程、工艺流程进行施工，确保工程质量。

7、负责自行施工范围内的建筑垃圾的清理，并负责运至发包单位的制定消纳地点。

8、负责对已完工程的成品保护工作，按照国家的相关规定对工程质量负责。

9、按照规范及无锡市档案馆要求及时填报桩基工程的各种相关技术资料，并将填报的各种资料（包括竣工所需要的资料）及时、完整的提供给总包，并对资料的正确性、完整性、真实性、可靠性负责。

十二、违约责任

1、分包单位不配合总包管理，不服从总包方现场的领导造成的后果自行承担。

2、造成总包单位现场设施：临时道路、场地、水电管线的损坏，分包方应按照损坏的实际损失如数进行赔偿。

3、提供给总包单位的技术资料字迹模糊不清、数量不够，总包方有权退回或拒绝收集。分包方确保市政工程的验收合格。

十三、组成合同的文件：

1、本工程合同书；

2、施工图纸；

3、工程预算书；

4、规范、标准及其它技术文件；

5、双方有关工程洽商、变更等书面协议或文件视为本合同的组成部份。

十四、其他事项： 丙方在施工及保养期限内必须做好安全防范工作，当发生意外事故均由丙方自行负责，与甲、乙方无涉。未尽事宜，由甲、乙、丙三方协商解决。本协议一式六份，正副本各三份，建设、总包、分包方各执两份，每份具有同等法律效力，自三方签字盖章之日起生效。

兹证明双方签订如下：建设方（签章）：法人代表（或授权委托人）签署： 年 月 日总包方（签章）：法人代表（或授权委托人）签署： 年 月 日分包方（签章）：法人代表（或授权委托人）签署： 年 月 日 签订地点： 签订日期： 年 月 日

第四篇：装修施工三方协议

装修协议一.协议三方当事人

甲方： 电 话： 乙方（业主姓名）： 楼栋号： 栋 单元 号房

乙方（业主）身份证号： 电 话：

乙方 委托人姓名： 电 话： 身份证号码：

丙方（装修施工单位）： 负责人姓名： 身份证号码： 电 话： 二.总则

1、为保证小区业主住宅装修施工的顺利进行，维护小区内业主的共同利益，及小区建筑物、住宅毗邻关系以及小区整体公共利益不受侵害，广西钦州恒祥豪苑物业管理有限责任公司对小区内各业主的室内装修具有管理权，现甲、乙、丙三方就装修阶段的管理达成如下一致意见，并与物业公司签署本协，以共同遵守，具体如下。

2、三方对本协议已理解一致，在自愿、平等、协商一致的基础上，签定本协议。三.本协议依据的法律法规和文件 ⑴《中华人民共和国消防法》 ⑵《住宅室内装饰装修管理办法》 ⑶《建筑装饰装修管理规定》 ⑷《广西壮族自治区物业管理条例》 ⑸《前期物业服务合同》 ⑺《住户手册》 四.本协议细则

1、装修工程申报与审批

⑴.业主在装修前应先带领装修单位向物业服务中心申报装修，并与装修单位负责人共同填写《业主室内装修申报表》并附装修施工平面图、水电图等图纸，及装修施工单位的资质证书、营业执照副本。⑵.装饰装修工程合同以甲方审批的《业主室内装修申报表》为准。

⑶.服务中心收到业主的申报3个工作日内完成审批，由业主或装修单位负责人到服务中心办理相关手续并签署《装修施工三方协议》，取得服务中心核发的《装修许可证》后，方可进行装修。

2、管理规定

⑴.物业服务中心依据《业主临时公约》和本协议对装修施工进行监督检查，装修人员必须服从服务中心的管理。

⑵.甲方聘请专业的清运公司对装修垃圾进行清运及处置，收费标准如为：按每建筑面积3元/㎡。⑶.施工时间规定。

星期一至星期五 上午8:00-12:00 下午14:30-18:00（夏季）/15:00-18:00（冬季）

星期

六、日 上午9:00-12:00 下午15:00-18:00 国家法定节假日不得施工。

⑷.装修外观要求：乙方装修只限于户门以内，全部外立面景观不得作任何改动，不能封闭阳台或改变阳台的设计使用功能；严禁户外安装雨蓬；严禁改变栏杆颜色及玻璃上贴纸；

⑸.室内不得随意打洞、取消隔墙；严禁野蛮施工、重锤敲击墙、地面；严禁改动外墙；严禁损坏梁、柱及承重墙；严禁改动跃层楼梯；不得随意增加楼、地面负载，如增加砌隔墙、安装大型灯具等。⑹.不得破坏或更改厨房、厕所、阳台的防水层，装修前应对卫生间、阳台试水，看是否有堵塞渗漏现象。⑺.厨房不允许安装窗式直排式排气扇，厨房油烟必须由管道式排气装置统一排入烟道；严禁封闭户内的各检查口、地漏。

⑻.预埋的可视对讲等弱电线路严禁改动；煤气管道的更改需向煤气公司申请，严禁自己改动。⑼.安装空调时请告知服务中心，并按指定位置安装外主机，严禁在空调搁板以外安装主机；热水器的进出口建议安装角阀及止回阀。

⑼.室内装修垃圾必须及时自行清运，不得堆于小区或户门外；

3、装修现场规定

⑴.装修人必须在入户门外张贴《装修许可证》，装修人员必须衣着整齐，并接受保安人员的监督、检查； ⑵.施工现场严禁吸烟、喝酒、煮食、打闹、住宿。

⑶.装修材料的运输必须包装好，再使用电梯运送；对于超高、大、重的物料，必须据楼梯尺寸大小，预先分、拆好，不得在小区任何地方进行分、拆加工。

⑷.由于运输材料而造成公共区域污染、损坏，由业主负责清扫干净，造成损失的，照价赔偿；物业公司代为清理的，费用由业主承担。

4、装修现场安全的规定

⑴、装修现场必须严格遵守国家的消防法律、法规。

⑵、装修现场内严禁存放大量的易燃、易爆、有毒等物品；每个装修现场必须配备灭火器材，装修单位必须配置标准不少于一个有效灭火器2㎏/50㎡。

⑶、装修用电不得使用超大功率机具，严禁乱拉、乱搭电线，必须使用合格的移动式电缆，不得使用花线代替，不得使用公共部位的阀门及消防设施。

⑷、严禁高空抛物，若发现以上行为，除赔偿相应损失外，服务中心有权追究违约责任。

5、工程验收规定

⑴、隐蔽工程和水电工程在施工完成前，必须向服务中心申报验收。如未经验收自行隐蔽，服务中心有权强行拆除覆盖层，由此造成的损失由业主自行负责。

⑵、装修工程完成，业主和装修队的负责人须到服务中心申请验收，经验收合格，服务中心签署验收合格意见，正常使用三个月后复验合格，装修单位或业主到服务中心办理相关手续。

6、电梯运行规定

⑴、所有装修材料、装修垃圾、套装门、推拉门、整体厨房、组合家具必须使用专用货运电梯运送，不得借用或偷用客运电梯。（材料、家具高度和宽度不得超出电梯洞口平面尺寸）。

⑵、使用货梯搬运沙石、水泥、垃圾等，必须用袋做好包装，用布铺垫在轿厢地面方可放置装修物料，物料摆放须平衡，避免轿厢倾斜，影响运行，不能重叠堆放。如有沙石垃圾掉进轿厢门道轨上，必须马上清理，做好保洁工作。

⑶.进入电梯的货物，高度不得超过200cm；宽度不得超过130cm。

⑷、电梯在装货过程中，只能用手按住开门按键，严禁使用硬物击打按钮（如：钥匙、螺丝刀等），撞击门板，不得用身体倚靠轿厢门或使用物品阻挡轿厢门，不得长时间站在门中间。

⑸、等待使用货运电梯搬运时，请自觉有序地等候，不得野蛮搬运。货物须轻放在轿厢内，不得抛放。货物不能堆放在候梯厅、大堂及走廊。搬运时不得阻碍其他人员的进出，必须礼让业主、行人先用电梯。⑹、电梯的使用要自觉接受物业人员的监督，对有违反规定的行为工作人员有权制止。⑺、货物运送期间如有违反管理规定和损坏电梯设备的行为，造成的损失由当事人承担。

⑻、业主和装修人应该文明乘梯，在乘梯时，应保持干净、整洁。不得在电梯内随地吐痰、吸烟、乱扔杂物和刻画。五.三方的权利、义务 ⑴、甲方的权利与义务：

①甲方有权利对本小区的所有装修进行管理，制定相关的管理规定，有权维护广大业主的利益，有权制止不良的装修行为。

②甲方有义务向乙方宣传有关的装修管理规定，为乙方做好服务工作，提醒乙方工作中的注意事项，为乙方做好检查验收工作。

③甲方需定时清理装修垃圾；甲方需对装修垃圾清运人员进行监控，确保小区安全。⑵、乙方业主的权利与义务

①业主有权利对自己的房屋进行规定内的装修活动；业主要对自己所聘的装修单位或个人在装修期间所发生的损害公共、他人利益的行为负连带民事责任。

②业主有义务遵守国家的相关法律、法规和本物业小区的规定，接受甲方的监督管理。

③业主在装修时，需将装修垃圾自行搬运至甲方指定的堆放点，并自愿按上述收费标准向甲方支付装修垃圾清运费；

且保持袋装状态，交由甲方清运出小区。

④业主有义务对自己所聘的装修单位或个人进行安全教育和装修规定的学习，有义务遵守本协议。⑤业主为因装修给自身房屋及毗连房屋带来的一切不良后果承担相关责任。⑥业主或装修方如未按照电梯运行的规定执行，将追究相应责任。

⑦业主或装修方如故意损坏或使用不当以及其他原因造成电梯的任何损坏、事故以及人员伤害，由业主或装修方承担全部责任并赔偿由此造成的一切损失。⑶、丙方的权利和义务

①、丙方在签订本协议前应详尽了解《物业管理条例》、《住户手册》、及本管理处其它附属约定；

②、丙方同意按照上述规定进行施工，并服从甲方的管理监督，如有违反，丙方承担全部责任，同意甲方采取相应措施，并就所耽误的装修工程进度和其他损失承担一切经济和法律责任； ③、丙方在业主要求违章装修时，应予解释说明，不予装修，否则需承担相应的责任；

④、装修完毕由业主和丙方向物业服务中心申请验收，如无违规记录，3个月后，在甲、乙双方和相邻住户验收认可的条件下；如不符合，甲方将按约定要求恢复原状，并追究丙方的其他责任。

六、其他事项

⑴、本协议未规定事宜，按本协议指明的法律、法规和文件执行，本协议指明的法律、法规和文件未有规定的，三方协商解决。

⑵、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，自三方签字盖章之日起生效，三方均具有相同法律约束力。补充条款：安装防盗网须按服务中心统一款式及规格。

七、承诺 业主方/装修方承诺遵守本《装修施工三方协议》，并承担由此产生的后果。

甲 方：（盖章）乙 方（业 主）：

（委托人）：

日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日

丙 方（装修单位）：

日 期： 年 月 日

第五篇：三方协议

东北师范大学本科生兼职三方协议书

甲方：东北师范大学勤工助学服务中心 乙方： 丙方：

法定代表人： 法定代表人：

电话： 电话： 电话：

为促进我校勤工助学工作协调、可持续发展，缓解用工单位的招工压力，给广大同学更多的兼职机会，根据《中华人民共和国合同法》的相关法律规定，在平等、公平、自愿的前提下达成如下三方兼职协议：

二、甲方权利与义务

1、负责为丙方联系、审核兼职信息

2、甲方有权要求乙方提供本单位经营许可证、负责人身份证的原件、复印件（存档）

3、甲方本着公益的原则为乙、丙双方服务，不牵涉双方利益，因此在履行相关法定义务的基础上不承担其他的法律责任

三、乙方权利与义务

1、乙方须为合法的经营主体，并有义务向甲、丙证明其合法身份

2、根据甲方要求和乙方自身需要为丙方安排适宜的兼职岗位，提供必要的工作条件和安全健康的工作环境；

3、负责对兼职学生进行上岗前安全防护知识、岗位操作规程等相关培训，严格落实安全防护措施，谨防发生意外事故；

4、乙方有权和丙方协商达成试用期，如丙在试用期间不能胜任工作，乙方有权解除此协议，此过程需有甲方全程参与

5、乙方不得设立押金,依约按时足额支付兼职报酬

四、丙方权利与义务

1、服从甲方和乙方管理，珍惜兼职岗位，认真完成任务

2、丙方需为具有完全民事行为能力的主体

3、丙方有权和乙方协商达成试用期，如在试用期中不能胜任工作，丙方有权解除此协议此过程需有甲方全程参与

4、兼职过程中，丙方应严格遵守兼职单位的相关规定及相关法律规定，保护自身财产及人身安全

五、此协议中未提及的协议起止时间、工作地点等其他事项将以附件的形式加以明确，附件的法律效力同本协议的法律效力

六、其他未尽事宜，由三方依据国家法律法规友好协商解决。

七、该协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，从签字之日起生效执行。

甲方（盖章）： 代表签字： 年 月 日

乙方（盖章）： 代表签字： 年 月 日

丙方身份证号： 学生签字： 年 月 日