2013年医院感染科工作总结

第一篇：2013年医院感染科工作总结

2013年医院感染科工作总结

2013年在院领导和医院感染管理委员会的正确领导和大力支持下，在省、州有关专家的指导下，我院院感科工作坚持“以病人为中心”，严格按照《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等法律法规和卫生部新颁布的行业标准，以规范化、流程化管理为目标，做了大量工作，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，加强全院医护人员院感知识培训，提高全院医护人员院感意识，努力促进我院的院内感染管理，将医院内感染率控制在较低水平，为医院的医疗质量保驾护航。现将本年度院感工作总结汇报如下：

一、院感管理：

1、我院在感控工作中采用前瞻性调查，今年首次运用了横断面调查，使我院的病例调查工作更加及时可靠，更加科学规范;制作下发了院内感染病人上报卡，要求医护人员及时发现、及时上报，感控专职人员根据上报情况及时深入临床科室了解相关信息，提出相应的感染控制措施并监督指导执行。

2、根据卫生部的相关法律法规、规范标准、制度等，结合我院的院情，修订了我院院感的标准、制度并组织学习，使人人知晓，使其在从事各自医疗活动中将有章可循，同时也明确了各级各类人员在医院感染管理工作中的相应职责。

二、质量控制：

1、根据医院医疗安全与质量控制的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、产房、胃镜室、检验科、口腔科等重点部门的医院感染管理工作。制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科每月进行督查、指导和考核，防止院感在院内暴发。

2、院感科每月根据各部门院感的要求对各科室(包括重点科室及临床科室)进行质控督查和考核，发现问题及时反馈科室并协助进行整改。

三、感染监测：

1、根据院感管理要求，做好医院感染病例监测及目标性监测。全年抗菌药物前瞻性调查住院病例数为719例，使用例数为565例，使用率为78.60%。其中外科系统调查278例，使用抗菌药物227例，使用率81.70%；内科系统调查441例，使用抗菌药物338例，使用率为76.60%；目标性监测共计340例，无感染病例，其中导尿管相关感染目标性监测308例，疝气手术的手术部位感染监测32例，使用抗菌药物32例，使用率为100%，手术部位感染0例，感染率0%；及时完成了院感委员会要求的住院病人院感现患率调查工作。

2、开展环境卫生学、消毒灭菌效果监测。根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等有关规范要求，对各科室进行了环境卫生学、消毒灭菌效果监测，采样729份，合格率为100%；其中空气监测94份，合格率为97%;紫外线灯辐照监测393盏，合格率为100%。

3、我科于11月份对全院开展了一次医院感染现患率调查，调查当日内全院的住院病人为233人，实查225人，实查率为96.6%。无医院感染病例，细菌培养1例，送检率0.69%。

四、教育培训：

1、加强医院感染培训及考核，制定了医院感染管理培训计划，全年在医院内进行了8次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员。培训内容为：重点部门医院感染的预防与控制，医院感染管理知识、管理办法培训，无菌技术、手卫生知识培训，科室规范化管理培训，工勤

人员的职业防护及消毒隔离知识培训，医疗废物管理条例培训等。新上岗的医护人员进行了岗前培训，培训后进行了培训考核，合格后上岗。

2、院感专兼职人员参加了省、州卫生行政部门及上级医院组织的医院感染知识的培训，并取得相应的上岗证及学分。

五、加强医院医疗垃圾的管理：

加大对后勤保洁人员的宣传及培训力度，提高意识，做到医疗垃圾与生活垃圾杜绝混装、医疗垃圾及时回收、回收医疗垃圾用运送工具密闭转运、杜绝倒卖医疗垃圾。医疗垃圾暂存处做好消毒处理工作，医疗垃圾及时与州医疗废物处置中心交接，禁止倒卖医疗垃圾导致医疗垃圾的流失。院感科定期和不定期对医疗垃圾的管理进行督查，发现问题及时整改，全院送交医疗垃圾共计4854袋，约合计9.71吨；州医疗废物处置中心转移医疗垃圾1606箱。

感染管理科

2013年12月4日

第二篇：医院感染科工作总结

XX年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查，发现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部，配合院领导做好医疗安全管理工作。每季度在院长的主持下召开一次院感委员会会议，发布一次院感简讯。

院感管理在1至10月份进行了以下工作：

一、根据院感安全生产要求 细化院感质量管理措施

根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作；又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。

二、根据传染病的管理要求 加强传染病的院感防控

在手足口病、甲型h1n1流感流行期间，进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门（急）诊等重点场所的管理，认真贯彻落实手足口病、甲型h1n1流感医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及工勤人员，加强了手足口病、甲型h1n1流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。

三、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查

1至9月份，全院共出院的XX例病例，院感科全部进行了回顾性的调查，结果表明：医院感染率1.04％，例次感染率1.09%。发生医院感染的科室依次为：内二科医院感染发生率为2.05％，骨伤科医院感染发生率为1.09%，外科医院感染发生率为0.51%，内一科医院感染发生率为0.24%。感染好发部位依次为：下呼吸道感染感染率0.30%；上呼吸道例次感染率0.30%；泌尿道例次感染率0.25%；胃肠道例次感染率0.25%；医院清洁手术切口感染率为0%。医院感染好发病种依次为：神经系统疾病类，例次感染率10.28%；内分泌类疾病类，例次感染率2.30%；循环类疾病，例次感染率0.98%，泌尿生殖系统类疾病，例次感染率1.39%，肌肉骨骼系统类疾病，例次感染率1.15%。各危险因素调查发现：糖尿病例次感染率2.91%，慢性病例次感染率1.35%，高龄例次感染率1.27%。前三位院感相关易感因素为慢性病、高龄、糖尿病。

四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况

为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，XX院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、口腔科、供应室、细菌室等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。全年全院共采样358份，其中空气采样培养56份，物体表面采样培养41份，医护人员手采样培养41份，消毒液采样培养47份，消毒物品采样培养12份，无菌物品采样培养137份，高压消毒灭菌效果监测24份，合格率100%。本市疾控中心对我院进行采样监测23份，合格率100%。

第三篇：医院感染科工作总结

医院感染科工作总结(精选多篇)

09年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查，发现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部，配合院领导做好医疗安全管理工作。每季度在院长的主持下召开一次院感委员会会议，发布一次院感简讯。

院感管理在1至10月份进行了以

下工作：

一、根据院感安全生产要求 细化院感质量管理措施

根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作；又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。

二、根据传染病的管理要求 加强传染病的院感防控

在手足口病、甲型h1n1流感流行期间，进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门诊等重点场所的管理，认真贯彻落实手足口病、甲型h1n1

流感医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及工勤人员，加强了手足口病、甲型h1n1流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。

三、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查

1至9月份，全院共出院的2014例病例，院感科全部进行了回顾性的调查，结果表明：医院感染率1.04％，例次感染率1.09%。发生医院感染的科室依次为：内二科医院感染发生率为2.05％，骨伤科医院感染发生率为1.09%，外科医院感染发生率为0.51%，内一科医院感染发生率为0.24%。感染好发部位依次为：下呼吸道感染感染率0.30%；上呼吸道例次感染率0.30%；泌尿道例次感染率0.25%；胃肠道例次感染率0.25%；医院清洁手术切口感染率

为0%。医院感染好发病种依次为：神经系统疾病类，例次感染率10.28%；内分泌类疾病类，例次感染率2.30%；循环类疾病，例次感染率0.98%，泌尿生殖系统类疾病，例次感染率1.39%，肌肉骨骼系统类疾病，例次感染率1.15%。各危险因素调查发现：糖尿病例次感染率2.91%，慢性病例次感染率1.35%，高龄例次感染率1.27%。前三位院感相关易感因素为慢性病、高龄、糖尿病。

四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况

为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，2014院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、口腔科、供应室、细菌室等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。全年全院共采样358份，其中空气采样培养56份，物体表面采样培养41份，医护人员手采样培养41份，消毒液采样培养47份，消毒物品采样培养12

份，无菌物品采样培养137份，高压消毒灭菌效果监测24份，合格率100%。本市疾控中心对我院进行采样监测23份，合格率100%。

对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，共监测各种类型的紫外线灯管29根，发现不合格及时更换，使其合格率达100%。

五、加强对抗生素使用的管理

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，为加强抗菌药物临床使用的管理，我院制定了抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室结合自身实际情况，制定具体落实措施。

医院感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，制定了抗菌药物临床应用管理制度，加强抗菌药物应用的督查，并每月向全院通报结果。全院抗生素使用情况如下：全院1至9月

份共出院2014例病例，使用抗生素者689例，二联及以上使用者247例，菌检者142例，抗生素使用率34.26%，二联及以上使用率35.85，菌检率20.61%。并每季度将细菌分离率与细菌耐药情况分析汇总公布，为临床医生合理使用抗生素提供可靠的帮助。

六、加强了医疗废物管理

院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

七、院感培训及考核

进行9次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员，共246人次。培训内容为：院感基础知识培训，手足口病消毒隔离知识培训，工勤人员的职业防护及消毒隔离知识培训，甲型h1n1流感的院感控制及消毒隔离知

识培训，医务人员手卫生规范培训，新上岗的医护人员岗前培训等。对5位新上岗医护人员进行了培训考核，合格后上岗。

八、前瞻性调查及漏报率调查

第三季度对全院现病例进行了全面横断面调查，全院共住院病人64人，调查64人，接受调查率100%。其结果现患率为0，无院感漏报。上半年对3月份归档236份病例进行了漏报率调查，漏报率为0。

九、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理

为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，09年院感科对其使用进行常规督查及定期抽查。对消毒药械及一次性使用的无菌医疗用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是从临床各科室采样，到药械科索证。全年共索证45份，结果各证齐全，全部合格。

第四篇：医院感染科工作总结

医院

2013年医院感染科工作总结

2013年在院领导的正确领导下，在各部门的支持和大力配合下，认真开展医院感染管理工作。根据年初制定工作计划并组织实施，圆满完成了各项任务及计划，现总结如下：

一、加强组织领导，完善管理网络，完善相关制度，细化考核标准根据2006年7月6日卫生部48号令颁布的《医院感染管理办法》要求，住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。2013年成立医院感染管理部门，健全了院科两级管理制度及三级感染监控网，调整了医院感染管理委员会成员，增设了医院感染管理委员会办公室。以二级甲等医院复评为契机，重新梳理及完善委员会、各科室、各岗位及相关职能科室部门的制度及职责，细化各科室医院感染考核标准，并每月由医院感染管理委员会依据考核标准，对各科室进行考核，考核者发现的质量缺陷问题，由考核者当场与责任科室进行反馈。医院感染管理委员会办公室对质量缺陷进追踪，并督促科室及时整改。

二、医院感染及传染病知识培训及考核

为提升我院重点部门、重点科室的院感质量和专业水平，更为提升自身院感知识，于3月19~21日与供应室护士长参加绵阳市2013医院感染质量控制岗位培训班学习。

针对流行性传染病，4月份下发了《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南》及卫计委公布的《H7N9禽流感临床表现及诊疗方案》，组织各科室积极学习和考核，平均分在95分以上。8月份分两批次对全院在职职工进行了院感和传染病知识培训，培训结束进行了相关知识的考核，合格率100%，平均成绩96.8分，每人培训7学时。

3月、7月对全院的工勤人员进行医院感染知识培训，内容为：病房消毒隔离基本知识、医疗废物、废弃物包装管理、职业暴露后的处理措施、职业防护。

根据我院出现职业暴露后存在的相应问题及院感控制方面的问题，及时下科室进行职业暴露及院感防控等方面知识培训，现各科室已对职业暴露均能及时上报并能及时采取相应的防控措施，对发现的院感病人能及时上报。

三、消毒灭菌效果及环境卫生学监测

1、根据年初制定的监测计划，加强了对重点科室、重点环节、重点区域的监测。对消毒灭菌效果、使用中的消毒液进行生物、化学监测，并有严格的记录；对不合格的及时查找原因，并进行整改。

2、对供应室灭菌物品进行了工艺监测、化学监测、生物监测。指导其对规范了外来植入物的管理，并有严格的记录。

四、医院感染病例监测

1、开展前瞻性监测1-11月份共调查206例病人，调查中共发现一例外科手术后切口感染病例，与医生进行沟通，及时填报医院感染病

例报告卡。

2、医院感染回顾性调查每月第二周对上月出院病人进行回顾性调查，8-11月份共调查351例病例，骨科漏报1例带状疱疹病例。

五、6月份对购入的消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品、消毒剂进行专项检查,临床医护人员对消毒剂的开启、配制方法规范，使用比较规范，了解消毒液的使用方法及注意事项。一次性使用无菌医疗用品，使用规范、贮存方法规范，都在有效期内使用，使用后处置规范。到药械科索证，结果各证齐全，全部合格。

六、加强院内医疗废物监督管理

根据《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》及医疗废物管理标准，院感管理部门不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反溃并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接、转运等达到了规范化管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

七、手卫生

手卫生是预防医院感染，尤其是预防经接触传播疾病的最主要、简便、经济和有效的方法。因此根据卫生部2004年4月颁布的《医务人员手卫生规范》，加强医务人员手卫生工作，预防和控制疾病感染。于2013年6月对医务人员手卫生执行情况进行现场调查，结果表明：我院医务人员手卫生依从性不容乐观，对手卫生知识缺乏、重视不够。许多医务人员缺乏对洗手及消毒重要性、指征、方法的认识，未掌握

正确的洗手消毒方法，为养成良好的手卫生习惯以及工作时常忽略手卫生等。

八、多重耐药菌防控

今年4月我院开展了多重耐药菌的微生物监测，根据《多重耐药菌感染预防与控制技术指南》，制定了多重耐药菌管理制度，由于多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，因此，除加强重点环节管理、加大人员培训力度外，着重强化了预防和控制措施，如：严格实施隔离措施遵守无菌技术操作规程、加强清洁和消毒工作、加强手卫生培训等。并对全院29例多重耐药菌病例都进行了现场指导、督查，使每个科室都能逐渐熟悉多重耐药菌的预防和控制措施。

九、、规范传染病门诊管理，加强传染病防控

根据《传染病防治法》、《传染病报告制度》，每季度对查阅门诊记录，发现漏报乙肝病例共5例，每月查住院病例，发现内1科漏报1例。在二级甲等医院复评及时重新设置了腹泻、发热门诊，添置了防护设施和消毒设备、消毒药品，完善了各项制度。积极应对可能发生的疫情。另外也利用各种宣传日宣传各种传染病的防治知识，如麻疹、艾滋病等。

十、主要存在问题：

1、医务人员手卫生依从性太差、手卫生知识缺乏。

2、医务人员对院感诊断意识不强，时有漏报。

第五篇：2021年医院感染科工作总结文本

感染科是一个十分忙碌的科室，因为科室收治的患者病种多、年龄跨度大，所以这里被称为医院的“第二急诊科”；手足口病几乎成为夜班的标配，还有发热的孕妇，腹泻的青年，口腔脓肿的中年，骨折的老人；而几乎每个医生都收治的有免疫缺陷的患者，乙肝、丙肝、肝肿瘤更是“家常便饭”。所以，在这里不但需要你有清晰的临床思维，还要有丰富的知识储备。以下是小编为大家整理的《2021年医院感染科工作总结文本》，供大家参考学习，欢迎阅读

2021年医院感染科工作总结文本【一】

医院感染科工作总结上半年，在卫生局及院领导的正确领导下，认真开展医院感染管理，年初制定工作计划并组织实施、完成了工作计划，现将半年的工作总结

一、完善组织机构及相关制度

感染科使命任重而道远！我院按相关文件精神和省市卫生行政主管部门要求成立了医院感染管理科，健全了院科两级管理制度及三级感染监控网。成立了医院感染管理委员会，委员会及各科室制度健全，有相应的职责，医院感染管理工作能顺利开展。

二、消毒灭菌效果及环境学监测

1、今年我院对重点科室、重点环节、重点区域实施强制监测，对消毒灭菌效果、使用中的消毒液进行生物、化学监测，并有严格记录和整改措施。

2、购买了紫外线强度监测仪，对全院使用中的紫外线灭菌灯进行监测。

3、对供应室灭菌物品进行了工艺监测、化学监测、生物监测，并严格记录。

三、完善设施，保证血液透析医疗安全

感染科使命任重而道远！因血液透析检查不达标，6月8日我院接到市卫生局通报，医院针对提出的问题连夜召开由医院班子、职能科室领导、相关科室领导及工作人员紧急会议，建立健全院感组织，全面部署、完善制度，立即整改。县卫生局对此也非常重视，派专人到医院现场指导，督促整改。

市局检查后次日医院购买了低温冷藏设备，对复用透析器进行冷藏保存，并打报告购买全自动透析器复用机，并于当天对透析室进行了改造，设立独立隔离透析间和透析专机；与厂商积极联系并到省二院咨询专家，除对机器设立的取样口（进口）采样外，对进入透析器前的入口（出口）也进行采样检测，并自己进行了生物监测；反渗水水质采样检测；内毒素监测已联系省二院帮助进行监测。

6月18日，省卫生厅组织的专家组对我院医院感染管理工作进行了检查，检查中对我院的整改工作予以肯定，透析室医院感染管理工作得到了专家的好评，市卫生局在全市县级医院推广了我院的医院感染管理工作。

四、管好医疗废物，杜绝交叉感染。

1、严格把好准入关，对购进的一次性医疗用品严格把关，查验并索要三证，保证一次性医疗用品的质量。

2、严格一次性医疗用品的使用、回收、储存、无害化处理等各环节的规范和登记。做到不流失、不泄露，封闭运输，定点储存，专人保管，定时焚烧。

五、合理应用抗生素，预防耐药菌产生。

1、针对各科抗生素应用不规范的现状，5月份结合药事委员会，制定医院抗生素应用原则，规范临床用药。

2、强化全院医务人员的医院感染防控意识，逐步规范抗生素的使用，做到有的放矢，对使用二三线抗生素要有审批制度，根据细菌培养和药敏试验，合理选择抗生素。

六、完善基础设施，规范院感管理。

医院领导对医院感染工作非常重视，先后投入30余万元购买了戊二醛低温杀毒柜、紫外线强度监测仪、感应洗手设施、干手设施、低温冷藏设施、全自动血液透析复用机、各种消毒剂指示卡、灭菌指示卡、干手消毒剂等。从而使我院院感防控和管理逐步实现规范化、制度化。

七、规范发热门诊管理，加强传染病防控。

1、针对禽流感、手足口并甲型h1n1流感疫情，医院及时启用了发热门诊，购置了防护设施和消毒设备、消杀药品，完善制度，固定专人，按防控流程进行了合理的布置安排。

2、成立组织，健全制度。积极应对可能发生的疫情。

3、安排传染病知识宣传、学习、考核、演练，正确防控；根据上级精神，做到了传染病零报告。

这篇感染科医生工作总结范文就为大家介绍到这里，希望对大家有用，也祝愿大家在新的一年事事顺心，天天幸福快乐。

2021年医院感染科工作总结文本【二】

一、医院及院感科开展的主要工作：

1、认真研究学习《出国留学省医药医院管理评审实施细则》，做好创二优评审迎检准备工作，根据细则要求制定工作计划、培训计划、医院感染工作流程，整理归纳并补充医院感染预防与控制管理各项规章制度、质量标准，进一步完善医院感染管理体系。

2、加强对临床科室医院感染预防控制工作的督导，发现问题及时沟通、及时指导、及时改进，特别是针对我院医务人员对医疗垃圾分类不清、少数临床医生无菌操作不到位等现象进行多次现场督导纠正，彻底清理医院感染预防控制工作的死角，真正做到医院感染管理的全院规范统一，充分体现医院感染管理工作力度。

3、加强改进对环境微生物细菌监测工作，把监测工作与临床工作结合起来，开拓性开展环境动态细菌监测，对临床消毒隔离工作起到实质性的检查督导作用，特别是主动对新生儿病房、母婴病房、新生儿暖箱等进行随机抽样监测，对重点区域消毒隔离工作的环境质量起到很好的监督和提示作用。

4、开展重点去区域医院感染病例监测，启动了icu医院感染目标性监测。

5、做好院内感染爆发流行的监测报告及预防控制工作，XX年院感科制订了“临床医院感染爆发预警报告制度”，加强对医院感染爆发前瞻性监测，实施这一制度，今年4月份我院外二科1类手术切口爆发感染，院感科积极深入一线调查处理，及时上报医院感染委员会，协助临床采取相应控制措施，使爆发感染事件及时得到控制，未造成蔓延。

6、做好传染病医院感染预防控制工作，做好预检分诊台、隔离病区医院感染预防控制指导工作，特别是在手足口病、甲型h1n1流感预防控制工作中，院感科认真执行上级卫生行政部门相关精神，认真规范制定相关工作制度及流程，使其符合医院感染防控要求，上半年本院未发生传染病院内感染，共计迎接上级检查共计次。

7、进一步加强医院感染知识继续教育培训工作，院感科上半年已完成外出培训，及部分院内培训。

8、加强对临床各科医院感染预防控制措施落实情况的督察考核

坚持持续改进的工作理念，发现问题，及时研究，及时沟通，及时改进，对于反复纠正不力的问题纳入院级质控考核评分，奖惩兑现；做到随时检查指导，定时考核评价，定期向各科室通报考核情况，按时按规定向上级主管部门、医院领导、医院质控科通报相关信息。

9、进一步加强医疗废物分类收集处理管理，使用后一次性物品回收率100%，废用性医疗废物焚烧100%，重点督察生活垃圾与医用垃圾分类分装、医疗锐器、感染性垃圾处理等。

10、认真落实医院感染评价分析制度，做好相关信息统计上报工作，坚持定期召开院感工作会议，对院内感染发生情况、各项监测评价、医院感染预防控制措施落实情况等，进行评价分析通报，同时开展耐药菌株监测，院感病例病原学送检率分析，定期发放医院感染通讯

二、院感工作存在的主要问题及下半年工作重点：

1、目标性监测工作未完善。

2、全院医疗废物分类收集处理设施需改进（垃圾桶、袋）。

3、洗手设施需改进（水龙头、洗手液等）。

4、根据出国留学省卫生厅*卫函【XX】**号“通知精神”，我院医院感染全面综合性监测方式需改进。

2021年医院感染科工作总结文本【三】

20XX年上半年的时间在我们匆忙的脚步中悄然过去，感染性疾病科在院领导和护理部的关心、支持、重视下，在全科护士的共同努力下，严格要求自己，努力完成各项工作，提升护理质量管理水平，保证护理安全。并且精细护理文化建设工作，在科室内营造了和谐氛围，逐条逐项抓好各项工作，有效地促进感染性疾病科护理管理制度化、规范化，护理质量稳步提高，较好地完成了各项护理工作。今年上半年我科共接待新入院患者215人次，其中病重6人次，慢性乙肝患者21人次，呼吸道疾病46人次，消化道疾病38人次。现将感染性疾病科上半年工作总结如下：

一、护理安全

1、加强、规范、细化安全标识和提示管理

（1）、小心地滑、输液大卡提示禁止自行调节输液速度、消毒液提醒勿食、床尾提示摇杆归位、留置针注意事项等，上半年我科未发生患者跌倒事件。

（2）、对静滴血制品等悬挂特殊用药提示牌，以便更好的观察病情变化。

（3）、过敏者，用红笔注明过敏药物名称，悬挂在床头重点提示上。

（4）、特殊人群悬挂防坠床、防跌倒等标识。

（5）、对特殊时间段输液及未服口服药提醒。

上半年我科跌倒坠床评估率100%，发生0例；院内压疮发生率为0；用错药物发生0例；非计划拔管发生0例；输血错误发生0例，发生四级不良事件1例，未对病人造成任何损害。

2、加强各重点环节的风险管理

（1）、加强抢救药品、抢救仪器的风险管。

（2）、加强重点患者的管理：如危重、特殊感染、隔离患者。

（3）、加强护士的管理：对科室护士加强进行感染性疾病科专科疾病的培训。

（4）、加强重点时段的管理：如夜班、中班、节假日等，实行弹性排班制，合理调配人力资源，保证了在有危重病人抢救时人员充沛。

（5）、加强重点物品的管理：库房、医疗用品、药品、仪器设备、空气消毒机，入库物品严格把关、定期清理，对各种仪器的使用情况有明确登记。

（6）、急救物品管理：科室急救物品做到“五定“，保证抢救仪器性能完好，处于备用状态；急救药品全部符合标准。

（7）、消毒隔离：专人负责监控，定期采样培养，护士长不定期抽查。

上半年急救物品合格率为100%，消毒隔离合格率100%。

3、做好职业安全防护

我科为感染性疾病科，职业暴露机会多，对护士加强职业安全防护培训尤为重要，上半年我科基本做到了如下几个方面：

（1）、完善被刺伤预防措施，细化被刺伤应急预案，院感护士定期对全科护士进行培训，降低被刺伤发生率，上半年我科未发生一例被刺伤事件。

（2）、提高静脉留置针使用率，尽量使用安全型留置针，特别是肝病患者留置针使用率接近100%。

（3）、强化护士感染防护意识，配备消毒机、医务人员防护面具，并定期培训医护人员正确使用。

上半年感染性疾病科被刺伤发生率为0，防护用具使用方法培训率100%。

4、严格执行各项工作程序，严格交接班制度，完善质量标准及流程，健全护理应急预案和处理程序，保障护理安全。根据APN排班及病区特点制定各班次岗位职责，做到岗位职责明确清楚。

上半年护理差错事故0发生。护理措施落实率100%，护理评估落实率100%，护理问题符合率95%，住院患者健康教育覆盖率100%。

5、运用五常法规范物品放置，提高工作效率和服务质量：物品摆放有序，标记醒目，便于拿取；每位护士重视操作后床栏及时上好，床尾摇杆及时归位；操作做到“四轻”。为加强护理安全工作，对带有各种管道的病人以及病房潜在的安全隐患进行标识、口头宣传、交待各种注意事项，杜绝了各种不必要的安全隐患及医疗纠纷的发生，从而为病员提供安全、整洁、美观、安静、舒适的休养环境，取得了患者的满意。

二、护理服务

以病人为中心，以夯实护理质量为核心，打造360度高质精髓服务模式。我院作为优质护理服务示范医院之一，20XX年继续积极深化“优质护理服务示范工程”活动，升华优质护理服务内涵。我科根据医院计划，深入开展特色护理服务，达到三满意。在科室积极营造人人关心，人人参与，人人有责，人人出力，齐心协力创建“三甲”的氛围。护理人员通过各项学习和培训，统一思想，提高认识，严要求、高标准，全面有效地提升了护理服务质量。

加强了与病人和家属的沟通，做到“尽力而为”，对病人从入院到出院各时期、各环节进行“尽力而为”的健康指导与精心护理。3月份我科收治了1名马来西亚戊肝患者，科室几名本科生发挥英语优势，与病人加强沟通交流，并取得了患者的满意。

我科一直坚持进行出院病人实时调查满意度、定期抽查在院病人、医生、护士等对护理工作的满意度调查，并对存在的问题仔细分析、改进，满意度逐步提高，达到“三好一满意”。上半年我科优质护理服务病房督查合格率为，住院病人对护理工作满意度为97。03%，出院病人对护理工作满意度为99。65%，护士工作满意度为100%。

三、护理文化管理

今年为了促进护理管理向“柔性管理”转变，打造和谐护理团队，提升护理人员职业幸福感。我科积极转变护理管理理念，改变护理管理方式：推行“制度+情感+全变”管理模式即用健全的制度规范人，用丰富的情感激励人，用灵活创新的方法引导人，落实人文关怀，做到“软管理”与“硬管理”有机结合，充分发挥护士的主观能动性和工作潜力。我科制定了并实施了一系列活动，具体如下：

1、倾心“熬汤”：科室开展“熬汤”活动，送给护士经营心灵的“鸡汤”作为护士提高自身修养和维护身心健康的宝典

2、建立“护士之家”：

（1）、建立科室排班意愿本，使排班满足每一位护士的需要，护士长也可以据此进行动态的排班，满足护士职业角色的同时也满足其它社会角色，做到生活和工作两不误。

（2）、建立护士沟通本，了解护士的心理状态，关注护士的需求，并帮助其解决生活中的实际问题。

3、开展护士“家庭日”活动：我们给每位天使过生日，即使孤身在外工作，生日也不会感到孤单。比如今年4月份是我科潘国华的生日，因为工作的原因，使她不能回家和家人一起过生日，我们为她举办了一个小型的生日派对。今年的春节、清明节、端午节，为了满足大家回家探亲的愿望，护士长轮流给每一个护士排休，让大家在节日、节前或者节后都可以回家和家人团聚。

4、护理人员职业形象塑造：我科每季度进行一次护理礼仪培训并进行考核，进一步规范了护士的行为规范，美化了我们的天使形象。

5、护士节活动：5月12日，为了庆祝“5。12”护士节，我科天使们精心装扮了我们的护士站，给大家营造了一种家的感觉，晚上我们共进晚餐，度过了一个温馨而有意义的护士节。

四、人才培养

1、感染科身为一个年轻的科室，成员大都为N1、N2的护士，因此，人才培养在我科显得尤为重要。根据感染性疾病科资浅护士较多、队伍年轻化的特点，重点加强护理人员培训，加强“三基三严”培训，制定培训计划，每月进行理论及操作考核抽查，每季度护士长抽考，增强主动学习意识。重视专科业务技术的培训，积极进行吸痰、吸氧、呼吸气囊等应急急救能力的培训并定期考核，达到了考核通过率100%。具体措施如下：

（1）、安排1名年轻护士到ICU、呼吸科、消化科等相关科室院内短期培训学习，以提高护士对急危重症患者的病情观察与护理。

（2）、安排1名护士参加医院内轮转，提升护士综合能力。

（3）、科室有5名护士通过成人高考，在安医大继续深造，提升自身专业水平。

（4）、加强护理人员的层级培训管理，按照护理部及科室制定的护理人员岗位管理实施方案，制定各层级护士培训计划，提升护理人员服务能力。

（5）、鼓励大家学习并掌握沟通技巧，让大家在做好治疗的同时更做好护患之间的沟通。

（6）、科室每月选择典型病例进行护理查房，提升护士业务能力。

今年3月份我科室进行了一次院级护理查房，虽然感染科是一个新成立的小科室，但也取得了护理部主任及各位老师的认可。

2、感染性疾病科护理人员年轻化，法律意识薄弱，护理风险认识不足，防范护理风险能力不强，感染性疾病科定期组织学习相关卫生法律法规及医疗护理各项规章制度。增强法律意识和感染保护意识，识别护理风险，防范医疗纠纷发生。

3、加强护理表格书写和病历质量管理，护士长严格把关，努力提高护理病历质量。为了提高全体护理人员掌握新表格书写的能力，今年4月份我科进行了一次以护理表格与护理病历书写为主题的业务学习，并取得了显著成效，之后我科表格书写及护理病历质量有了明显提升。

4、责任护士对患者住院期间各个阶段进行评估，对患者做心理疏导及健康教育等，根据病人的病情、自理能力及心理需要制定计划，护士长定期督促检查责任护士对各项护理工作的执行情况，坚持按照护理程序进行晨会交班，护理计划制定质量明显提高。

五、禽流感防控

自20XX年2月14号按照医院中心任务要求，感染性疾病科接手管理发热门诊和禽流感留观病房，全科人员全力以赴做好禽流感防控工作：

（1）、病房所有医护人员均进行禽流感及范防控知识培训。

（2）、制定监测病人护理常规、接待发热病人流程、流管患者诊治流程图、穿防护用品流程图、防护服穿脱方法等流程图。

（3）、所有人员电话保持24小时畅通，随时参加科室调配。

在此过程中，我科有2人请病假，2人抽调去发热门诊，在科室只有6人的情况下，大家努力配合护士长工作，任劳任怨，保证科室工作的正常运转。

至20XX年5月8日关闭发热门诊，共计接待发热就诊患者501人，咽拭子检查患者83人，咽拭子阳性病例0人，无禽流感病例，留观监测患者0人。

六、品管圈活动

根据护理部的要求，今年各科室继续开展了品管圈的活动。我科也不落后，成立呵护圈，并在三月份进行了开题汇报。通过品管圈活动的开展，提高了护士工作的积极性，主动参与到圈活动中来，我们本期的圈主题是提高安全型留置针的使用率，通过活动，护士和患者对安全型留置针有了进一步了解，对职业防护有了进一步深层次的认识。

七、存在问题

1、科室年轻护士多，专科技能和急救技能需要进一步提高，团队协作意识需要进一步巩固加强。

2、科室科研力量薄弱。

3、场地受限、病房条件差。

4、传染病防控知识需要进一步提高。

总之，20XX年上半年感染性疾病科在禽流感防控工作中，全体护理人员顾全大局，克服种种困难，服从安排，听从随机机动调配，踏踏实实做好每一份工作真正做到了“尽力而为”，完成了医院和护理部安排的各项中心工作。随着“优质护理服务”和精细化人文管理活动的进一步深入开展，感染性疾病科将继续努力，认真完成各项工作任务，规范、加强团队力量，更上一层楼！

2021年医院感染科工作总结文本【四】

*年是全院上下最重要的一年，**年我院接受了出国留学省卫生厅等级医院评审专家的评审，更是医院感染管理科最重要的一年，医院感染是等级医院评审中重要内容之一，通过等级医院评审促进了全院对医院感染工作的重视。

**年在院领导的高度重视和正确领导下，在全院各科室以及全体员工的大力协助、支持和配合下，根据等级医院评审的相关要求，医院感染管理科完成了以下工作：

修订并完善医院感染管理制度，加强医院感染知识培训，定期召开医院感染管理委员会会议，参与新建、改建建筑布局设计，根据医院感染管理要求，做好病例前瞻性、回顾性和现患率调查，并进行了环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生的监测、分析和反馈，加强对一次性医疗用品、器械、药械的监督管理，加强对医疗废物和废水的管理。重点工作是加强手卫生宣传，耐药菌的管理和抗菌药物的合理使用的管理，提高病原学送检率，有针对性地提出控制措施并指导实施，对全院各科室进行医院感染专项检查，对医院感染重点科室实行重点督查，不断加大重点环节质量控制和持续质量改进，从而有效地预防和控制医院感染的发生，并组织医院感染暴发演练，工作取得了一定成绩，全年无医院感染暴发事件发生。

现将**年工作总结具体汇报如下：

一、完善医院感染管理组织

（一）重新修订并发放《关于调整出国留学医学院第一附属医院医院感染防控三级监控网络的通知》，认真贯彻落实《医院感染管理办法》，医院感染管理委员会定期召开会议，讨论医院感染相关问题，医院感染管理科执行医院感染管理具体工作，医院各相关职能部门（医务科、护理部、药剂科、设备科、总务科等）执行医院感染管理工作相关职责，相互协作，做到医院感染管理工作全院重视。

（二）落实临床科室医院感染监控小组，按照医院感染管理责任要求，严格执行医院感染相关法律法规并落实各项规章制度，充分发挥监控医生、监控护士等医护人员医院感染管理工作职责，将医院感染管理工作落实到位。

二、修订完善医院感染管理

专项检查全院临床科室，重点检查医院感染管理重点科室如ICU、PICU、NICU、RICU、内镜、手术室、血液净化中心、中心供应室等，及早发现安全隐患，提早采取干预措施，防止医院感染的发生。

开展了ICU的呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染、血流导管相关感染等医院感染防控监测。

六、加强耐药菌的管理，提高病原学送检率，指导合理使用抗菌药物

完善多重耐药菌的监督、监测与管理，严格执行多重耐药菌预防与控制制度，制定多部门联席会议制度，多部门联合管理，定期向临床提供耐药菌趋势报告，不断加强监督管理并落实制度。

定期召开多重耐药菌联系会议，在多重耐药菌联席会议上，完善监管机制，加强多部门的协作，特别是加强医务科的联合管理，调动医生控制细菌耐药的积极性，有效执行细菌耐药监测及预警机制，督促重点部门科室完成耐药菌的统计分析，为临床合理使用抗菌药物提供指导，加强医院感染的管理。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《x省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，加强病原学送检，医院感染管理科进行临床科室病原学送检情况检查，通过检查及宣传，病原学送检率能够达到30%。

医院感染管理科进行全院细菌耐药性的分析，发布到《医院感染监控信息》上，并分析重点科室细菌耐药情况，为临床合理使用抗菌药物提供依据，根据细菌耐药情况分析抗菌药物的适宜性。

七、根据医院感染管理要求，做好病例前瞻性、回顾性和现患率调查

各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查，发现医院感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理出现医院感染病例时，加强监测与控制，并每季度向省质控中心进行网上直报医院感染病例。

（一）全院定期开展综合性监测，参加*年全省现患率调查，于*月*日当天对全院现病例进行了全面横断面调查，全院共住院病人*人，实际调查*人，接受调查率100%。医院感染人数*人次，现患率为1.45%，无院感漏报。

（二）开展两项目标性监测，实时监控医院感染情况，降低重点环节的医院感染发生率。

（1）于**年*月至*月开展了一类手术切口感染的目标性监测，监测对象是我院肿瘤外科手术一类切口的所有病人，定期将监测结果反馈给临床医生，以便及时分析感染原因，采取有效的预防控制措施，降低手术切口感染发生率，增强医护人员重视医院感染的意识，并有利于提高医疗护理质量，减轻患者的痛苦和经济负担。

（3）开展了多重耐药菌的医院感染目标性监测，监测对象是全年所有住院患者中细菌学培养为多重耐药菌的患者，通过监测，及早发现多重耐药菌感染患者，指导临床医护人员实施耐药菌隔离预防措施，并提醒临床医生在感染控制后，再次细菌学培养阴性后方可解除隔离，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障医疗安全。

（三）环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况

院感科对全院各科室治疗室、换药室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、口腔科、供应室、导管室等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。重要采集空气、物体表面、卫生手、消毒液、无菌物品、除去空气培养有2份不合格，其它合格率100%。每月一次对排放的污水进行监测，要求必须达标后排放。每季度对医疗垃圾暂存点进行环境卫生学监测。

八、参与新建门急诊大楼的科室布局设计和装修

参与新建门急诊大楼的室内布局设计和装修，使其能够符合控制医院感染的要求，监督空气清洁消毒设备的安装，使相应设备的使用符合控制医院感染的要求，配合新门诊大楼搬迁工作，从医院感染角度严把环境、消毒关。

九、加强医疗废物管理，确保环境安全

医院医疗废物和污水处置严格按照《医疗废物管理条例》和卫生行政部门关于医疗废物处置的管理规定，要求回收人员与临床医技科室严格交接、双方签字，用双层黄色医用垃圾袋装好后密闭转运。实行责任追究制，避免医疗废物流失，确保医疗安全。要求为工作人员配备必要的个人防护用品，各临床科室医疗废弃物分类处置，有交接登记记录，医疗废物暂存点符合要求，符合“五防”规定，并严格落实清洁消毒措施。

十、重大事件迅速反应

制度医院感染暴发报告流程与处置预案，发现临床科室有感染流行趋势或某种特殊病原菌感染等情况，迅速做出反应，第一时间到达现场，变事后检查控制为提前介入，密切注意医院感染动态，采取有针对性控制措施，变被动为主动，有效阻止医院感染的发生，为临床科室提供指导性意见，控制重大事件在院内的蔓延。

不足及需改进之处：

1、医院科级制度未完全及时更新，医院感染管理科将组织医院感染专家进行全院医院感染科级制度检查，要求全院科级医院感染制度及时更新。

2、多重耐药菌联席会需定期及时召开，需进一步加强多部门的协作，特别是加强医务科的联合管理，为临床合理使用抗菌药物提供指导，加强医院感染的管理。

3、需进一步加强对一次性使用医疗用品的监督管理，进一步加强对一次性医疗用品及消毒药械的索证把关，确保符合医院感染的要求，达到消毒灭菌效果，并且杜绝重复使用。

4、进一步加强对重点科室、重点部门及重点环节的院感监测，如呼吸机相关性肺炎、留置导尿管相关感染、手术部位感染及透析相关感染等重点项目的管理。

5、重点部门的布局流程如手术室、产房分区不符合规范要求，ICU监护大厅及隔离间缺少流动水洗手设施，微生物实验室污物处理间位置不合理等，医院感染管理科需与总务科、基建科沟通进行整改。

6、医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。

7、医生洗手依从性有待进一步提高。

医院感染管理科**年工作计划

**年是全院上下最重要的一年，**年我院接受了出国留学省卫生厅等级医院评审专家的评审，更是医院感染管理科最重要的一年，医院感染是等级医院评审中重要内容之一，通过等级医院评审促进了全院对医院感染工作的重视。

2021年医院感染科工作总结文本【五】

感染科上半年在院领导及护理部的指导下，结合医院发展总体工作目标、工作计划，按照《x省护理质量评价标准》要求，紧紧围绕质量、安全、服务、管理开展工作，不断学习、总结、创新，提高护理服务与管理水平。现将上半年工作如下：

一、完成的主要工作

1、根据卫生部《x省护理质量评价标准》要求及《感染科专科护理质量评价标准》相关内容，修订了感染科护理常规、感染科应急预案、感染科工作流程、感染科规章制度、各类各层级护理人员工作职责等。

2、制定20XX年《护理工作计划》、《护理质控小组工作计划》、《护理人员继续教育培训计划》和《护理人员分层次培训与考核计划》、《院感知识理论与操作培训计划》。与科室护士签定预防被刺伤告知书及目标责任书。

3、修订优质护理服务规划、实施方案，制定20XX年优质护理服务工作计划，制定专科优质护理服务目标及措施，并组织实施。制作病区优质护理服务宣传专栏。

4、参加x市举办的护理操作技能大赛，组织科内人员进行操作练习，同时也进行了内科操作竞赛，获得并列第二名的好成绩。

5、每月接受感染科及质控室的检查及考核，同时按照感染科及质控室指导意见进行改进工作。

6、每月进行业务学习、病例讨论、护理查房、进行院感知识培训及考核。

7、接受了成华区传染病科的设施、设备、人员配备等的检查。

二、护理人力资源管理

1、按照护理人员工作能力、护理人员资质、病人危重程度及护理工作量安排人员。感染科有护士十二人，主管护师2名，护师1名、护士5名，见习护士2名，轮转护士2名，其中一名产假。将12名护士按层级进行分层，N3级2名，N2级3名，N1级3名，N0级4名。感染科患者包括两个部分，一部分为住院患者，一部分为门诊患者。每月住院患者有55—70人左右，门诊患者有350—400左右。排班遵循人性化排班原则，同时要求自愿原则，弹性排班原则。

2、严格按照《护士条例》对护士执业进行管理，做好每年一次护士注册资格证打印。每月督促、检查护士执业行为，严禁非注册护士及实习护士单独执业。

3、按照《各级护理人员培训及考核实施方案》和《20XX年护士分层次培训计划》，落实病区培训和考核管理。

（1）落实护士规范化培训、专科培训、进修学习、外出短期培训等，进行护士分层级培训与考核。

院外培训：护理管理人员培训4人次。

院内培训：医疗法律法规及护理核心制度培训；骨干操作培训2次；危重患者护理理论培训2次；业务讲座4次；护理查房2次；病例讨论2次。

（2）定期对各层级护理人员进行理论和护理技术操作考试。上半年对N0级护士进行理论考试2次和操作考试每月1次；N1级护士理论考试2次；操作考核每月1次，N2级护士理论考试2次；操作考核每月一次；对N1—N3级12名护士进行应急预案演练。

4、接收x医学院护理本科护士课内见习达100人次左右，到病区参观传染病科的设施、设备、布局、隔离标示等；学习传染病相关知识的内容。

5、组织参加感染科医疗法律法规及护理核心制度专题培训，并对其进行静脉留置针、吸痰法、心电监护操作培训。

6、接受来自华西卫校、x卫校等实习同学近十名。

（1）对每一批次实习生进行岗前培训：包括医院环境、职业暴露与防护、安全教育等，组织每批实习生参加业务讲座1次。

（2）规范实习生仪表仪容及执业行为规范。要求老师认真带教，严格遵守操作规程，做到放手不放眼，严禁实习生单独从事护理操作。进行教学查房1次，定期发放临床教学与实习满意度调查表，将收集意见与建议反馈给相关临床科室。

（3）实习生发生被刺伤1例、轮转护士1例。科室将职业暴露与防护作为实习生与规培生培训的重要内容之一，增强其防护意识，尽可能减少被刺伤的发生。

三、进一步完善和改进护理质量与安全管理

按计划对病区23项质量控制标准内容进行重点质控和督查，发现问题及时反馈、分析、评价，提出整改意见，并追溯整改情况，进行效果评价，确保护理质量持续改进有成效。

（一）护理质控存在问题及对比分析与评价

1、优质护理及责任制整体护理质量

（1）抽查优质护理及责任制整体护理175例，优护满意度平均分99。01分；健康教育知晓度平均分98。69分。其中患者不知晓优质护理与用药知识、护士对优质护理目标与内涵不熟悉改善有效。

2、输血质量管理：抽查输血质量管理10例。其中输血登记本登记不全，抽血送检者无签名，已通知到每位护士。

3、安全用药药品管理：抽查15例。一季度存在问题均得到改进，说明病区在高危药标识标签规范上面作了改进，但未注重培训，部分护士不知晓标识的意义。

4、护理文书书写质量：抽查护理文书120份，在院60份，出院60份。其中输液执行单签名、交接单记录、侵入性操作缺记录及输血记录改进有效。

5、患者身份确认及腕带执行情况：抽查15例。存在问题均改进有效。

6、健康教育与护理计划单执行情况：抽查健康教育执行单240例。其中健康教育知晓率计算错误、患者对用药知识不了解改进有效。但健康教育单内容不全与患者不知晓疾病健康知识均上升。说明部分病区重视了对患者用药知识的宣教和健康教育知晓率计算的培训。

7、危急值记录情况：上半年共抽查92例。其中登记与记录不符，缺报告医生时间及记录不及时改进有效。

8、医嘱核对与处理流程、查对制度执行、观察了解患者用药与治疗反应落实情况：抽查130例。其中患者对用药知识不了解、医嘱查对缺双签名、护士不熟悉药物作用与副作用改进有效，说明重视了常用药物作用和副作用的培训，加强了对患者用药知识的宣教。但医嘱大查对缺记录上升7.02，改进无效。

9、危重患者护理常规、风险评估、安全措施执行情况：抽问8人次危重患者护理常规，6名人次患者风险评估、处置及报告程序的知晓情况。

10、患者参与医疗安全管理：共抽查15例，存在问题2例。

11、压疮风险评估、预防执行情况：抽查15例，有问题3例，占20%。

12、重点护理质量督查。

（1）病区管理质量：由于改变检查形式，质控护士不熟悉，未按感染科要求制定专科护理工作计划；科室检查记录不规范或无记录；质控护士不重视病区质控会记录。

（2）安全管理质量督查：用药观察记录、操作培训及常见并发症的预防培训合格率<90%。由于个别护士执行用药与治疗医嘱后，只重视在执行单和医嘱单签名，未在护理记录上记录用药及治疗后的效果观察。

（3）护理分级、优质护理及责任制整体护理重点护理质量：护理分级自查、有改进措施合格率<90%。由于质控护士未认真履行职责，对所查内容敷衍了事，对问题分析未深究问题的根源所在，无针对性的整改措施。

（4）护士对护理制度、规范及流程知晓度：观察了解患者用药与治疗反应的制度与流程和护理技术操作常见并发症的预防与处理规范知晓率<90%。由于护士长对等级评审要求培训掌握的内容不重视，导致对制度流程不熟悉。

（5）专科护理质量：床旁隔离的患者病例牌上未及时贴上隔离标示，不符合医院感染预防与控制要求，不同种类感染性疾病患者未分室安置，除科室设施设备正在申请增加病房未得到改善以外，其余问题均整改有效。

13、护理质量不合格整改4例、院内发生难免压疮1例，护理安全（不良）事件被刺伤1例，输液反应1例，坠床1例。

（1）坠床1例原因分析：

①患者及家属因素：患者依从性差，安全防护意识薄弱，对护士多次的宣教不能很好的理解和配合；家属对患者监管不到位，夜间无陪护。

②护士因素：与患者及家属沟通宣教不到位，对患者安全管理意识不足，见患者咳嗽未及时给予帮助和关心。

③管理因素：护士长对患者跌倒坠床安全培训和监管不到位。

④环境因素：床档开关设置在床尾，不便于患者拉取床档。

（2）被刺伤1例原因分析：

①护士因素：护士安全防护意识薄弱，带教及临床经验缺乏，未认真带教，违反操作规程，工作量大，情绪不稳定。

②实习生因素：自我防护意识不够，自律性差。对科室的职业暴露培训不重视，未严格按照规范流程处理医疗废物。

③管理因素：护士长对年轻护士及实习生被刺伤培训效果及对繁忙时操作的规范性监管不到位。对高年资护士管理松懈，未及时发现护士的情绪变化。

④环境因素：空间狭小走廊加床过多，护士不愿主动推治疗车进行操作，不便于护士为患者进行各种操作。

（3）输液反应1例原因分析：原因不明，发生后科室立即采取措施，同时总结经验教训：

①密切观察病情变化。

②护士因素：对输入头孢哌酮他唑巴坦钠补液的患者加强巡视

③管理因素：有输入头孢哌酮他唑巴坦钠补液的患者，告知患者及家属如有任何不适立即告知医务人员。

（4）难免压疮1例原因分析：

①护士因素：护士巡视不到位，未按时翻身，与家属沟通不到位，未取得家属配合，预防措施欠缺。

②病人因素：病人病情重，属于高危患者，同时有摩擦力、剪切力存在，患者营养差，限制卧床。

③家属因素：家属不重视，未定时翻身，同时拒绝使用蛋白制剂。

④管理因素：护士长对年轻护士培训不到位，同时对护士监管不到位，对重点病人监管不到位。

14、护理安全指标。

15、护理质量指标考核情况。

（1）分级护理合格率：100%；

（2）护理操作合格率：98.73%；

（3）优护满意度平均分99.01分；

（4）健康教育知晓度平均分98.69分；

（5）护理文书书写合格率：100%；

（（6）、急救物品完好率：100%；

（（7）、难免压疮发生数：1例（难免）；

（8）坠床发生数：1例；

（9）被刺伤发生数：1例；

（10）输液不良反应：1例；

（11）严重护理差错事故：0；

（12）常规器械消毒灭菌合格率：100%；

（13）一人一针一管一用执行率：100%；

（14）危重病人管理：上半年共收治危重病人139人，病危8人，抢救8例，死亡7例，抢救成功1例，成功率12.5%。