2017年医院绩效考核工作总结

第一篇：2017年医院绩效考核工作总结

XXX人民医院2017年绩效考核工作总结

为深化我院医药卫生体制改革工作，检验改革成效，切实建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级公立医院运行新机制：

一、加强组织领导，制定管理章程

根据《XXX2017年县级公立医院绩效考核办法》（荔医改办发〔2017〕5号）及《XXX医疗卫生“一体化”人财物管理制度改革方案（试行）》文件要求，我院领导高度重视，制定了《XXX医疗卫生北部集团管理章程》，明确了由县人民医院院长、副院长、集团下属的中心卫生院院长、社区卫生服务中心主任组成的县医疗卫生北部集团执委会，明确了工作职责、权利、义务，并下设办公室在县人民医院医改办，负责协调医疗集团内各医疗单位合作项目的开展，并负责医疗集团日常管理工作。同时，我院还制定了《XXX医疗卫生北部集团绩效工资分配方案》。

二、制定实施方案，落实考核标准。

为强化和细化医院管理，提高医疗护理质量，我院出台了《科室绩效考评细则》，以发挥奖金的激励机制作用，充分调动全院职工工作积极性，增强全员的服务意识、质量意识和成本意识为目标，明确了全院各职能科室考核细则、评分标准，促进医院良性发展。

三、改善服务流程，提高工作效率。

按照“程序最简、效率最快、时间最短、服务最优”的要求，简化就医环节，缩短医疗流程，提升工作效率，使就医流程井然有序、顺达通畅；开设急诊急救绿色通道，实行24小时急诊服务和检验检查结果限时报告制，门诊实行义务导医、导诊服务，确保患者就医方便、快捷。

四、加强医患沟通，改善服务态度。

针对部分医护人员服务意识不强、与患者沟通不到位的、服务态度生硬等问题，我们不断加强对职工的教育和培训，增强职工的服务意识，引导职工加强医患沟通。我院定期组织召开全院医师大会和护士大会，分析医院当前面临的形势和任务，要求全体医护人员牢固树立“以病人为中心”的理念，增强服务意识和责任意识，改善服务态度和服务方式，尊重每一位患者，多与患者进行讲技巧、知内容、会方法、有质量的沟通，赢得患者的信任和理解，缓解医患矛盾，建立和谐医患关系，提高患者满意度。鼓励大家在工作中要培养积德行善的欣慰感、救死扶伤的自豪感、为病人服务的幸福感、自我实现的成就感和多彩人生的快乐感。

五、提高医疗服务质量，完善医疗服务水平。一是推进“十八项核心制度”落实工作，认真学习18项医疗核心制度内容，认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节原因，有针对性地制定出整改措施。二是落实责任追究制度，严格执行每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度。三是强化各环节质量检查工作，每月不定期到各临床、医技科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。四是抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。五是强化终末质量检查工作。按照病历书写基本规范要求，每月对各科病历质量进行检查，抽查每一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。六是强化医院感染管理，预防和控制医院感染。我院制定了院感控制方案，成立了领导小组，随时督查，层层签订了责任状，科主任、护士长为第一责任人，严格执行院感有关管理规定，严格执行无菌操作技术，按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。七是加强药事管理，促进了临床合理用药。我院建立和完善医院药事管理组织，职责明确，定期召开药事会，定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示，并严格执行基药有关管理制度，未使用过期失效药品，保证临床用药安全有效。认真落实处方点评制度，每月对处方进行点评，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。认真贯彻落实卫计委抗菌药物临床应用相关规定,遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，与临床科室签订抗菌素使用责任状，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，做到合理用药。建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。八是强化影像管理，确保检查质量和安全。全面加强了影像科安全、质量控制和管理工作；制定了相应的管理制度及预案；制定并严格执行影像标准操作规程、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性；强化个人防护，投入了CT、DR，建立了远程影像中心、提升了技术水平，一年来无影像安全事故发生。九是医疗质量安全事件管理，认真执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位，对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施。医院定期上报医疗质量安全事件，医务科及时协调解决各其医疗纠纷事件，改善医患关系，并针对医疗纠纷情况，认真进行了剖析，进一步完善《医疗纠纷处理预案》。十是加强医疗质量安全教育，定期组织医务人员开展医疗安全相关法律法规专题讲座培训，结合典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和及其医务人员自身合法权益，提高医务人员法律意识、医疗安全意识和自我保护意识。

六、管理运行状况

（一）加强院务公开。针对新农合报销流程和比例、药品价格等热点问题，我院在门诊大厅和门诊收费处、住院收费处、新农合报销窗口等醒目位置，利用电子显示屏或展板对社会全面公示公开了药品、检查、收费项目和收费标准，门诊、急诊、住院、输液等就医流程。

（二）对口帮扶成效显著。20XX年，XXXX医院、XXXX医院共派驻XX名支医专家进驻我院开展帮扶工作，共涉及皮肤科、消化内科、麻醉科、肾内科、神经内科、泌尿外科、消化内科、血管外科、耳鼻咽喉头颈外科等专业。支援专家帮扶我院开展了许多新技术新业务，如：前列腺电切术、经皮肾镜碎石取石术、静脉曲张微创治疗、肠镜检查等11个，大大提升了我院医疗技术水平。今年XXX医院无偿援助我院价值XXX万元的医疗设备，目前已到位的设备有纤维支气管镜、持续性血液净化系统、迈瑞监护仪、电子胆道镜，其余设备还在采购中，预计年底全部到位。

（三）强化人才培养。我院根据实际需要，选派了内科、胃镜室、儿科、骨科、妇产科、ICU等科室XXXX名思想好、觉悟高、业务能力强的医务人员到对口帮扶医院进修学习，经过进修学习培训，使选派的医务人员技术迅速得到提高，进修人员学归来后均成为了科室业务骨干和学科带头人，有的还成为了科室出色的管理者。

XXX人民医院

20XXX年XXX月XXX日

第二篇：医院绩效考核

案例：广州某医院的绩效考核

一、从定岗定编入手，减员增效

正式职工床人之比从1998年的1：1.5调整为目前的1：1.16

1.机关：按需设岗、精岗高效。科室由10个—→调整为2部3科1室；工作人员从44人—→调整到30人；效果：职责更明确，办事效率提高。形成工作满负荷，人员多技能，无多余人员在岗的工作局面。

2.后勤：实现社会化。定编分流 —→班组合并，有条件由个人承包，组织护工队伍和清洁班，清退临时合同工—→无法安排的工人采用院内待岗与退养 —→委托物业管理。

效果：优胜劣汰，解决了后勤人员臃肿，人浮于事的状态。

3.临床：用人双向选择。双向互求 —→科主任有权挑选员工 —→员工也可选择岗位。

效果：发挥各岗位职工的创造潜能，调动各方面的积极因素，一专多能的开展工作。

二、建立竞争上岗的用工机制

在合理定编的基础上，岗位公开、条件公开、程序公开。运用：

1、中层管理干部的选拔工作。

2、后勤人员的分流工作。

3、增设岗位的人员确定。

4、专业技术人员引进和毕业生的挑选工作。

采取的办法：

公开职位—→报名—→资格审查—→笔试—→面试 —→ 群众测评—→组织考察—→任命公示

三、建立严格的考核机制，完善考核办法

中层领导干部按任期目标责任制进行考核

任务目标责任书（任务指标、医疗指标、科研指标、精神文明指标）

安全责任书：不发生任何上报性安全生产事故，不发生等级以上医疗事故。

计划生育责任书：计划生育“五率”达标。

2.员工：细化岗位职责，落实岗位责任制。

与岗位挂钩

优秀—→评先—→使用与升迁

末尾淘汰—→降职降薪—→调整岗位—→实施低聘或待岗处理 与职称聘任挂钩—→评聘分离—→无编制、无突出表现—→低聘 与确定关键岗位挂钩—→临床医师中20％确定为关键岗位—→动态性管理—→考核一次性奖励。

四、绩效考核的具体内容

医院实施绩效考核分为三个层面：

1.对科室的绩效考核

2.对科室主任（含副主任、护士长）的绩效考核

3.对员工的绩效考核

对员工的绩效考核根据不同系列可分为：

1.行政管理人员的绩效考核

2.医疗专业人员的绩效考核

3.护理人员的绩效考核

4.工勤人员的绩效考核

对科室的绩效考核

行政职能部门的考核

对行政职能部门的考核共分为三个层面：

1.对日常工作的考核（占80%）；

2.医院领导对行政职能部门管理与服务的评价（占10%）；

3.临床医技科室对行政职能部门管理与服务的评价（占10%）

临床医技科室的考核

1.经营指标：业务收入、收支差指标；门诊人次、出院人次指标；药品收入占业务总收入的比例等。

2.医疗业务指标：入院诊断与出院诊断符合率；入院三日确诊率；门诊、病房危重病人抢救成功率；门诊处方合格率；门诊病历合格率；申请单合格率；甲级病案率；院内感染率；传染病漏报率；护理技术操作合格率；特护、一级护理合格率；基础护理合格率；四种护理表格书写合格率等。

3.科教指标：医疗技术立项与新项目开展；科室专业技术人员发表论文数量；科室人员“三基”考试合格率等。

4.服务质量指标：患者满意度；病人投诉率；医疗差错、医疗事故、安全事故等。

5.管理指标：科室工作质量、科室管理水平、科室工作效率、科室品牌形象等。

注：以上第1项指标按实际完成数进行考核，根据每年院长与科室主任签订的目标合同兑现奖罚。第2至5项考核内容制定考核细则进行评分，其中：医疗质量占25%，护理质量占25%，科室管理质量占20%，科教质量占10%，科室服务质量占10%，科室行风建设占5%，科室品牌形象占5%。评分结果为该科室当季度的整体工作情况绩效考核结果。

科室主任、护士长 的绩效考核

1.行政职能部门主任（副主任）的考核：80%为对日常工作的考核结果； 10%为临床医技科室对行政职能部门管理与服务的评价结果；10%为医院领导对职能科主任管理素质与能力的评价结果；以上汇总分数即为该行政部门主任（副主任）当季度的绩效考核结果。

2.临床医技科室主任（副主任）的考核：分三个方面：一是经营任务指标；二是综合管理指标;三是医院领导及职能部门主任对科室主任管理素质与能力的评价结果。其中综合管理指标占80%，领导评价结果占20%（院领导和职能部门主任评价结果各占10%)。

3.护士长（副护士长）的绩效考核：分两个方面：一是护理质量指标；二是医院领导及职能部门主任对护士长管理素质与能力的评价结果。护理质量指标占80%，领导评价结果占20%,（院领导和职能部门主任各占10%）。总分为当季度护士长（副护士长）的考核结果。

科室员工的考核

员工的绩效考核：以《岗位说明书》和工作目标任务为依据，考核重点：履行岗位职责情况，在工作中所表现出来的技术水平和服务行为以及创造的实际绩效等。

员工的绩效考核由各科室结合自身实际情况制定具体的方案，方案要经全科员工讨论通过，并经办公室审核批准。

五、绩效考核结果在薪酬分配中的应用

1.行政职能部门绩效工资发放：各行政职能部门按规定经考核后发放绩效工资。

全科实发绩效工资总额=全科核定绩效工资总额×当季度日常工作考核分数%。

2.临床医技科室绩效工资发放：按规定经考核后发放绩效工资。全科实发绩效工资总额=全科核定绩效工资总额×当季度本科室整体工作情况考核分数%。

第三篇：医院绩效考核

桓台县中医院绩效考核方案

为进一步加快医院运行机制改革，调动医院各类各级工作人员的工作积极性和主动性，充分发挥各自的工作热情和工作能力，使医院的社会效益和经济效益在全体员工的得到持续提高，建立新型的绩效工资考核分配制度。

一、分配原则

本方案所指的绩效工资，不包括按政府人事部门规定发放的档案工资。医院绩效工资分配制度建立“按岗取酬，按工作量取酬，按服务质量取酬，按工作绩效取酬”的分配机制，(一)以“按劳分配、效率优先、兼顾公平”作为衡量绩效工资的基础。

(二)以“技术含量高低、风险程度大小、工作负荷强弱、管理责任重轻”作为衡量绩效工资的导向。

(三)以“工作效率、管理效能、服务质量、劳动纪律”四个方面的各项重要指标进行全方位考核，考核结果作为衡量绩效工资的依据。

二、考核内容

（一）公共考核项目

1、医德医风;

2、劳动纪律；

3、护理质量管理；

4、医院感染管理；

5、财务管理；

6、医疗质量与安全管理；

7、本科室特有考核项目

三、考核对象

临床科室、医技科室、药房、药库、急诊、门诊（长期门诊）、收款处、住院处、总务科、体检科。

四、考核办法

（一）成立考核委员会 组长：王和平

副组长：张里程、田绪桐、王 敏、高延国 成员：杜所明、许秀芳、崔 军、崔红艳、曲鸿雁

李文霞、田 敏、王 红

下设考核专业组。

1、医德医风与劳动纪律组 王敏、崔军、王红

2、护理质量与医院感染组 张里程、许秀芳、李文霞

3、医疗质量与安全管理组 田绪桐、高延国、杜所明、崔红艳

4、财务考核与统计组 曲鸿雁、田敏

（二）考核程序

每月考核一次。各考核组本着实事求是、公平公正的原则进行考核。现场考核的，考核结果一式两份，由被考核对象签字，考核组一份，被考核对象一份。以日常原始统计作为考核结果的，要保证数据的真实性，以便被考核对象查询。各考核组于次月10日前将考核结果报统计组。被考核对象对考核结果有异议，可以向考核委员会成员申诉，由考核委员会进行核实。

（三）考核结果的使用

按照总量控制的原则，绩效工资总量固定。根据考核对象的分值，每月测算单位分值绩效工资数，实得分乘以被考核对象的总分计算其绩效工资数，绩效工资于考核的次月兑现。

五、绩效考核方案的制定与调整

考核委员会拟定绩效工资方案，由职工代表大会或各科室负责人讨论通过。考核标准分为强制性标准和非强制性标准，根据国家法律法规及各级政府及有关部门的规定、制度、诊疗技术规范、行为规范、医院现有的工作制度的考核标准为强制性标准，根据和医院实际情况制定的标准为非强制性标准。非强制性标准可以根据医院实际情况或多数科室的意愿适时调整，强制性标准不得更改。涉及考核具体内容的（如：医疗质量考核标准），考核标准由各考核专业组负责制定。

涉及绩效考核方案的，在征求职工代表的意见的基础上，由考核委员会作出修改意见。涉及非强制性标调整的，由考核专业组召开科室主任会议，进行讨论和调整。

1、工作效率指标：

①病床使用率93%达标，每增加1个百分点，加5分。②平均住院日小于等于16天（二级医院小于等于12天）。该指标为相关考核指标，制定每科相应标准。每延长或缩短1天，效能工资相应下浮或上浮2%。

③工作量计划完成率（包括出院病人占床日、出院病人医疗收入）按各病区标准执行，100%达标。每升降1个百分点，效能工资上下浮2%。

2、管理效能指标

①自费病人床天费用控制线按各病区标准执行。内科680元，儿科450元，外科750元。每偏离10%，效能工资下浮2%。

②科室成本与医疗收入之比按各病区标准执行。临床科室控制线在70%。每降升1个百分点，效能工资上下浮1%。

③药品费用比按各科室标准执行。内科控制线在%以下，外科控制线在%以下。每超1个百分点，效能工资下浮5%。④检查检验费用比25%达标。每升降1个百分点，效能工资上下浮2.5% ⑤社保病人药品比按各病区标准执行。内科＜35%，外科＜30%每降升1个百分点，效能工资上下浮5%。

3、服务质量指标

①病人满意度95%达标（三甲标准为90%）。每升降1个百分点，效能工资上下浮1%。

②病人中肯投诉例数0达标。每发生1例，效能工资上下浮1%。

4、劳动纪律指标

①工作天数全勤达标，因请假缺勤者按天数扣发。旷工者按违反劳动纪律有关规定扣发。

②工作纪律按时上下班并坚守岗位为达标。迟到、早退、脱岗的，按违反劳动纪律有关规定扣发。

③环境卫生符合要求。④着装符合规定。

⑤业务学习、院内会诊按时到达。

5、医疗质量考核指标

①诊疗规范执行率按《省常见病诊疗规范》诊治每1例病人为达标。每月每病区抽查在院病历20份，每缺1例，效率工资下浮2%。

②治愈率+好转率95%达标。每升降1个百分点，效率工资上下浮2%。

③无菌手术切口感染率≤0.5%达标。每降升0.1个百分点，效率工资上下浮2%。

④重点病例讨论率疑难、术前、死亡病例，每例讨论为达标。每月每病区抽查在院重病历10份，每缺1例，效率工资下浮2%。

⑤病历合格率甲级90%，乙级10%，丙级0，达标。甲级每升降1个百分点，效率工资上下浮2%。每出现1份丙级病历，效率工资下浮5%。

⑥医疗质量综合分数95分达标。每月以质量管理科综合检查评分结果为准，每升降1分，效率工资上下浮2%。

6、医疗安全考核指标

①医疗纠纷发生率为0达标。每发生1宗医疗纠纷，效率工资下浮5%（经济损失按规定处理）。

②急救物品完好率100%达标。每下降1个百分点，效率工资下浮1%。

三、平台科室绩效考核

（一）、手术室

1、医疗质量考核指标

①诊疗规范执行率按《省常见病诊疗规范》诊治每1例病人为达标。每月每病区抽查手术病例20份，每缺1例，②无菌手术切口感染率≤0.5%达标。每降升0.1个百分点，效率工资上下浮2%。

④医疗质量综合分数

95分达标。每月以质量管理科综合检查评分结果为准，每升降1分，效率工资上下浮2%。

2、医疗安全考核指标

①医疗纠纷发生率为0达标。每发生1宗医疗纠纷，效率工资下浮5%（经济损失另计）。

②急救物品完好率100%达标。每下降1个百分点，效率工资下浮1%。

（二）、门急诊

①急诊首诊负责制执行率100%达标。每发生1宗违反制度事件，效率工资下浮5%。

②诊疗规范执行率按《省常见病诊疗规范》诊治每1例病人为达标。每月抽查急诊病人20例，每缺1例，效率工资下浮2%。

③医疗质量综合分数95分达标。每月以质量管理科综合检查评分结果为准，每升降1分，效率工资上下浮2%。

④收住院完成率制定每月收住病人计划工作量，100%达标。每升降1个百分点，效率工资上下浮2%。

⑤留观留察完成率制定每月留观留察病人计划工作量，100%达标。每升降1个百分点，效率工资上下浮2%。

⑥医疗纠纷发生率为0达标。每发生1宗医疗纠纷，效率工资下浮5%（经济损失另计）。

⑦急救物品完好率100%达标。每下降1个百分点，效率工资下浮1% ⑧科室成本与医疗收入之比按本科标准执行。每降升1个百分点，效率工资上下浮5%。

（三）、功能科、放射科、检验科

1、自有考核指标

①工作量完成率（检查检验人次及检查检验收入）按各科室标准执行。100%达标，每升降1个百分点，效能工资上下浮1%。

②科室成本与医疗收入之比

按各科室标准执行。医技科室为50%，每降升1个百分点，效能工资上下浮5%。

③病人满意度95%达标（三甲标准为90%）。每升降1个百分点，效能工资上下浮1%。

④病人中肯投诉率为0达标。每发生1例，效能工资下浮1%。

⑤临床中肯投诉率为0达标。每上发生1例，效能工资下浮1%。

⑥血型检查准确率100%达标。每差错1例，效率工资下浮50%。

⑦配血准确率100%达标。每差错1例，效率工资下浮50% ⑧医疗纠纷发生率为0达标。每发生1宗医疗纠纷，效率工资下浮5%（经济损失另计）。

⑨血液制品完好率100%达标。每发生1例，效率工资下浮5%。

⑩成份输血比例≥90%。每升降1个百分点，效率工资下浮1%。

2、公共考核指标

全院床位使用率、平均住院日、全院检查检验费用控制比、全院自费病人床天费用控制线等4项考核指标均值与医技部门岗位效能工资联动，每升降1个百分点，岗位效能工资上下浮2.5%。

3、医疗质量考核指标

①医技诊断准确率97%达标。每月抽查50例，每下降1个百分点，效率工资下浮5% ②医技报告发送及时率100%达标。每月抽查50例，每下降1个百分点，效率工资下浮2% ③医疗质量综合分数95分达标。每月以质量管理科综合检查评分结果为准，每升降1分，效率工资上下浮2%。

4、医疗安全考核指标

①医疗纠纷发生率为0达标。每发生1宗医疗纠纷，效率工资下浮5%（经济损失另计）。

②在用设备完好率100%达标。每发生1宗人为设备事故，效率工资下浮5%（经济损失另计）。

（四）、供应室

1、工作量完成率按本科室标准执行，100%达标。每升降1个百分点，工作效率工资上下浮1%。

2、科室成本与收入之比按本科室标准执行（消毒物品实施内部计价），100%达标。每升降1个百分点，工作效率工资上下浮5%。

3、消毒物品合格率100%达标，每下降1个百分点，工作效率工资下浮5%。

4、临床科室满意度95%达标，每下降1个百分点，工作效率工资下浮2%。

（五）、药剂科

1、门诊药房完成1张处方配方，计发0.7元。

2、住院药房完成1床天处方配方，计发0.7元。

3、配方差错率为0达标。每发生1例，工作效率工资下浮10%。

4、科室成本与医疗收入之比按本科室标准执行（药剂科收入以处方张数×0.5元，以及住院床天×0.5元计），每升降1个百分点，工作效率工资上下浮5%。

5、病人中肯投诉率0达标，每发生1例，工作效率工资下浮5%。

6、病人满意度95%达标，每月抽查门诊病人100例，每升降1个百分点，工作效率工资上下浮2%。

5、临床科室满意度90%达标，每月抽查临床科室作为基数，每升降1个百分点，工作效率工资上下浮2%。

6、医疗纠纷发生率为0达标。每发生1宗医疗纠纷，效率工资下浮5%（经济损失另计）

（六）门诊收款处和住院结算处工作效率工资的考核

1、门诊收款处每完成1张有效发票，计发0.3元。

2、住院收款处每完成1入院或出院人次，计发1.3元。

3、病人满意度95%达标每升降1个百分点，工作效率工资上下浮2%。

4、病人中肯投诉率0达标，每发生1例，工作效率工资下浮5%。

（七）、职能及后勤部门、120车队

以临床、平台科室的均数为计算基础分别人为ABCDE五等

A等：临床+平台的均数上浮10% B等：临床+平台的均数 C等：临床+平台的均数下浮10% D等：临床+平台的均数下浮20% E等：临床+平台的均数下浮30%

四、按量计酬工资

按量计酬工资以单项工作量作为计量基础，结合该项工作的单位工作量工资标准计发。

一、单项工作内容及其单位工作量工资标准

（一）入院收容指医生收容门诊或急诊病人入院。5元/例。

（二）住院收治指病房医生对新入院病人首次诊疗。2元/例。

（三）特约门诊指医生对门诊病人特约诊疗。1元/例

（四）住院手术从事手术所有人员(临床、麻醉、护理)共享，比例：临床>麻醉>护理。

甲类手术120元/例 乙类手术60元/例

丙类手术30元例丁类手术10元。

（五）内镜手术（胃肠镜检查及治疗除外）

从事手术所有人员(临床、麻醉、护理)共享，比例：临床>麻醉>护理。

甲类手术120元/例 乙类手术60元/例 丙类手术30元/例 丁类手术10元

二、单项工作的工作量考核

（一）入院收容考核

1、由统计室按月提供报表，交医务科审查，除外不列入工作量考核的情形后，送财务科计发按量计酬工资。不列入工作量考核的几种情形：

①床上周转：指住院病人前出后入间隔时间<15天者。②结算：指社保病人在每年6月30日出院，于7月1日入院者。

③欠费离院：指自费病人离院时欠费≥500元者。④三无病人：指无姓名、无亲属、无经费者。⑤基层上送：指基层医院上送入院者。

⑥其他情形：指住院不满3天，费用≤1000元者。

2、医务科每年制定各类各级医师收容病人住院工作计划。年终，根据计划进行考核，对未完成收容病人住院工作计划的，每一工作量扣发20元。

（二）住院收治考核

每月由科室制订报表（必须含入院日期、病人姓名、住院收治医生三项内容），科主任审签，交医务科审核后送财务科计发按量计酬工资。

（三）住院手术考核

每月由科室提供报表，医务科审核后送财务科计发按量计酬工资。

（四）内镜手术考核

每月由科室提供报表，医务科审核后送财务科计发按量计酬工资。第四章二次分配

第一节工作效率工资二次分配的意义

工作效率工资，实际上是一种带有激励性的劳务工资。其分配原则是“按工作量取酬，按服务质量取酬，按工作绩效取酬”；其分配基础则是医院管理活动中各种要素的综合考核结果。在工作效率工资的一次分配中，考核的对象是以部门或者科室作为考核整体。为了进一步激励员工的工作积极性和主动性，使其充分发挥自己的聪明才智开展创造性的工作，必须对工作效率工资进行二次分配。二次分配的考核是以员工本人作为考核对象。

第二节

二次分配中各类各级人员的分配比例

一、院级领导

1、行政

①正职全院均数×3 ②副职全院均数×2.5

二、职能部门

1、科长

①正职A等×1.5 ②副职B等×1.2

2、科员

①正高C等×1.2 ②副高C等×1.1 ③中级C等×1.05 ④师级C等 ⑤师级以下D等

3、班组长C等×1.05

4、工人 ①技术工人D等 ②普通工人E等

三、临床、平台、医技药剂部门

1、中层领导（系数）①医务科主任2.0 ②科室主任1.6 ③科室副主任1.4 ④总护长1.5 ⑤科（病区）护长1.2 ⑥科（病区）副护长1.1

2、医护人员：正高1.3;副高1.2;中级1.1;师级0.9；士级0.8;班组长1.05

3、见习期满尚未取得执业证的医务人员：本科0.6；大专0.5，中专0.4。

4、实行各科室不同专业岗位差异系数制度 ①临床手术科室岗位：本人系数＋0.25； ②临床非手术科室岗位：本人系数＋0.15 ③医技科室岗位：本人系数

四、各科室内实行效率激励制度

将科每月绩效工资总额的10%用于激励，由科室领导班子作出决定，分配给当月效率相对较好的个人。

五、科室内临工绩效工资分配标准

六、确定系数平均工资

系数平均工资＝科室每月绩效工资总额×90%÷中心全体人员系数之和

七、确定各类人员每月工作效率工资

①每月工作效率工资＝系数平均工资×本人系数 ②用于激励的效率工资额的分配

（激励总额－临工效率工资）÷享受人员系数总和×本人系数

第五章配套政策 第一节配套政策的意义

医院实施绩效工资分配制度是一个新生事物，它从幼稚走向成熟的过程中，面临着一些社会因素的制约。其一，物价因素。政府主办的国有非营利性医院，必须遵守政府颁布的物价法律法规。现阶段，无论如何都无法从医疗活动中百分之一百收回成本。所以，医院必须采取强有力的措施进行严格考核，最大限度地降低各种成本（W、Z、R、G、M、L、Q），才有可能保障绩效工资分配制的顺利实施。其

二、纠纷因素。近些年来，医疗纠纷给医院带来的经济损失，对医院推行绩效工资方案造成不可避免的影响。医院必须采取各种应对措施防范医疗纠纷的发生，才有可能保障绩效工资方案的顺利实施。这样，医院在强化管理的过程中，个别弱势科室将会受到较多的影响。因此，有必要制订某些配套政策，以扶助弱势科室渡过难关，向前发展。

第二节配套政策的措施

一、医院承担下列情形固定资产成本

1、医院因等级评价需要而投资的固定资产，100%。

2、医院因科研工作需要而投资的固定资产，100%。

3、医院战略性发展需要而投资的固定资产，100%。

4、弱势科室需要扶持，其固定资产，50%。

二、医院承担下列情形人力成本

1、中层领导岗位效能工资。

2、由医院安排到上级医院进修，时间≥3个月的。

3、由医院临时抽调从事其他工作，时间≥1个月的。

4、患有癌症在册正式职工住院治疗或按有关政策回家休息的。

三、医院承担下列情形费用

1、按政府规定所减免的费用。

2、具有生命危险确需抢救“三无”病人的费用。

3、由医院决定对个别特困病人减免的费用。

4、医疗保险所发生的由医院承担的费用；

5、技术因素引起的医疗纠纷所致经济损失的70%。第三节其他相关规定

一、欠费病人以实收费用计入科室收入。

二、当月收支结余为负数的科室，其负数此后不冲减。

三、当月工作效率工资不足100元的，按100元计发。

四、毕业生参加工作见习期绩效工资的规定：本科及其以下学历6个月内不计发，第7个月起计发；计发标准以所在科室同类同级人员基数为依据，按如下比例计发：本科60%，大专50%，中专40%。

五、本方案的各种考核标准由相关职能部门执行，每月12日前将上月考核结果报绩效工资考核领导小组办公室汇总。

六、本方案从2010年1月1日起实施。以往有关奖金分配或各种津贴发放规定同时废止。本方案如与上级管理部门以后有关规定抵触的，按上级规定修改后执行。

七、本方案由绩效工资考核领导小组办公室负责解释。

一、科室收入构成

1、临床科室收入构成（一）临床科室收入构成 临床科室收入，以每一门诊人次或住院人次在诊疗全过程中所发生的费用作为计量基础，其合计则为临床科室的收入。但在绩效工资计算中，临床科室的收入应为：每一门诊人次或住院人次在诊疗过程中所发生的费用，扣除药品费用，剔除体内植入物（如支架、钢板、螺钉、人体器官、人工晶体等）以及全血和成份血后的收入（S）（可称之为狭义医疗收入）1、1门急诊收入

为每一门诊人次在诊疗过程中所发生的诊疗费用，扣除药品费用后的收入 1、2内科为每一门诊、住院人次在诊疗过程中所发生的诊疗费用，扣除药品、血液费用后的收入； 1、3外一科为每一门诊、住院人次在诊疗过程中所发生的诊疗费用，扣除药品、血液植入材料费用后的收入； 1、4妇产科为每一门诊、住院人次在诊疗过程中所发生的诊疗费用，扣除药品、血液费用后的收入； 1、5五官科为每一门诊、住院人次在诊疗过程中所发生的诊疗费用，扣除药品、血液、人工晶体费用后的收入； 1、6儿科为每一门诊、住院人次在诊疗过程中所发生的诊疗费用，扣除药品、血液费用后的收入； 1、7感染科为每一门诊、住院人次在诊疗过程中所发生的诊疗费用，扣除药品、血液费用后的收入； 1、8中医科为每一门诊、住院人次在诊疗过程中所发生的诊疗费用，扣除药品、血液费用后的收入； 1、9手术室为每一门诊、住院人次在诊疗过程中所发生的诊疗费用，扣除药品、血液费用后的收入；

（二）平台科室收入构成

平台科室是为临床科室提供公共服务的科室。如功能科、检验科、放射科。

平台科室的收入，以每一诊疗人次在平台科室诊疗阶段所发生的费用作为计量基础，其合计则为平台科室的收入。在医院的宏观统计上，平台科室的收入列为虚数收入。在科室的微观统计上，虚数收入可以视同实数收入。

平台科室工作效率工资的计发，同样以狭义医疗收入为依据。

（三）、药剂科的收入构成

为每一门诊、住院人次在诊疗过程中所发生的药品费用；

二、科室支出构成

（一）临床科室支出构成临床科室的支出，由W+Z+R+G+M+L+Q七种成本构成。

1、物耗成本支出（W）

①各种材料费②各种购置费③水、电、油、汽、氧气费

2、固定资产支出（Z）

①固定资产折旧（或称占用）费 ②维修维护费

3、人力成本支出（R）①薪金支出 ②福利支出

③进修、学习、出差支出

4、管理成本支出（G）

采用“管理费用与医疗收入联动法”,按扣除药品、植入材料、血液费用后的收入10%计算。

5、社会摩擦成本支出（M）社会摩擦成本是指各种医疗纠纷引起的经济损失。

6、关联业务成本支出（L）

病人在平台科室和医技科室所发生的费用，已按实数收入作为临床科室的收入。因此，平台科室或医技科室的业务，即为临床科室的关联业务，其成本由临床科室承担。

①平台科室和医技科室成本的分摊：

即是指某临床科室从平台科室或医技科室中已取得的狭义医疗收入所必须承担的相应成本。

计算公式：C=∑C×S/∑S C为某临床科室必须承担的相应成本； ∑C为平台科室或医技科室的成本总和；

S为某临床科室从平台科室或医技科室中所取得的狭义医疗收入；∑S为平台科室或医技科室的收入总和。

②急诊科狭义医疗收入及其成本的分摊： 急诊科狭义医疗收入及其成本，由与急诊科业务有直接关系的临床科室按比例分摊。其比例为：有关临床科室各自狭义医疗收入与全院狭义医疗收入之比。

7、其他成本支出（Q）

（二）平台科室支出构成平台科室的支出，由W+Z+R+G+M+L+Q七种成本构成。

（三）手术室支出构成手术室的支出，同样也由W+Z+R+G+M+L+Q七种成本构成。

三、工作效率工资基数的计算方法

（一）临床部门工作效率工资基数的计算Χ=[S-（W+Z+R+G+M+L+Q）]×α

公式中：X为工作效率工资；S为狭义医疗收入；W为物耗成本；Z为固定资产折旧；R为人力成本；G为管理成本；M为社会摩擦成本；L为关联业务成本；Q为其他成本；α为既定比例。

（二）平台科室与医技科室工作效率工资基数的计算

1、除急诊科外，其余科室按下列公式计算Χ=[S-（W+Z+R+G+M+L+Q）]×α

2、急诊科工作效率工资基数的计算

使用与急诊科业务有直接关系的所有临床科室人均工作效率工资基数，作为急诊科人均工作效率工资基数。

（三）药剂部门工作效率工资基数的计算 药剂部门全体人员的工作效率工资，按下列方法计取基数，经考核后发放到科室，由科室按医院相关规定进行二次分配。

1、门诊药房完成1张处方配方，计 元

2、住院药房完成1张处方配方，计 元；完成1床天处方配方，计 元；

提取基数后经考核发到科室，由科室按个人考核及工作量发放。

（四）特殊部门工作效率工资的计算

1、消毒供应室工作效率工资基数的计算 临床+平台的均数下浮15%

2、门诊和住院收款处工作效率工资基数的计算 ①门诊收款处每完成1张有效发票，计发0.3元。②住院收款处每完成1入院或出院人次，计发1.3元

（五）职能及后勤部门工作效率工资基数的计算 职能及后勤部门工作效率工资基数，以临床、平台、医技三类部门的均数为计算基础，分ABCDE五等。

A等：临床+平台（医技）的均数上浮10% B等：临床+平台（医技）的均数 C等：临床+平台（医技）的均数下浮10% D等：临床+平台（医技）的均数下浮20% E等：临床+平台（医技）的均数下浮30%

第四篇：医院医院绩效考核方案

医院绩效考核方案

目录

绩效考核管理委员工作章程 ················································································ 3 **医院绩效考核管理办法（暂行）······································································· 4 第一条

绩效考核管理意义 ·········································································· 4 第二条

绩效考核目的 ················································································ 4 第三条

绩效考核组织机构 ·········································································· 4 第四条

绩效考核实施手段 ·········································································· 4

（一）计算机信息化管理 ············································· 错误！未定义书签。

（二）个人绩效档案管理 ············································· 错误！未定义书签。第五条

绩效考核项目 ················································································ 4

（一）科室绩效考核项目 ······································································· 4

1、平衡计分卡（权重百分制）·························································· 5

2、关键绩效考核指标（KPI）··························································· 5

（二）个人绩效考核 ··················································· 错误！未定义书签。第六条

对科主任（含护士长）及以上干部的职务考核 ············ 错误！未定义书签。第七条

医德医风考核 ······················································ 错误！未定义书签。第八条

绩效考核办法 ················································································ 6 第九条

双重扣分与一票否决 ······································································· 6 第十条

奖惩····························································································· 7 **医院医疗事故、医疗纠纷处理机责任追究制度 ··························· 错误！未定义书签。

第一章

总则··································································· 错误！未定义书签。第二章

医疗纠纷的处理 ··················································· 错误！未定义书签。第三章

医疗纠纷评析 ······················································ 错误！未定义书签。第四章

医疗纠纷性质的认定 ············································· 错误！未定义书签。第五章

医疗纠纷责任人的处理 ·········································· 错误！未定义书签。第六章

管理者的责任 ······················································ 错误！未定义书签。第七章

医疗纠纷、事故的备案登记 ···································· 错误！未定义书签。第八章

附则··································································· 错误！未定义书签。关于加强考勤管理的通知 ························································· 错误！未定义书签。**院医疗质量管理方案（修订稿）······································································· 7 第一章 总则 ······························································································ 7 第二章 考核办法 ························································································ 7 第三章 奖励 ······························································································ 8 第四章 罚则 ······························································································ 8 第五章 附则 ····························································································· 12 **医院职工奖惩条例 ······························································· 错误！未定义书签。

一、总则 ······································································· 错误！未定义书签。

二、奖励 ······································································· 错误！未定义书签。

三、处罚 ······································································· 错误！未定义书签。

四、奖惩审批 ································································· 错误！未定义书签。

五、附则 ······································································· 错误！未定义书签。**医院医德考评实施方案（试行）············································· 错误！未定义书签。

一、指导思想 ································································· 错误！未定义书签。

二、组织领导及职责 ························································ 错误！未定义书签。

三、考评范围 ································································· 错误！未定义书签。

四、考评标准 ································································· 错误！未定义书签。

五、考评的方法步骤及原则要求 ········································· 错误！未定义书签。

1、方法与步骤 ························································· 错误！未定义书签。

2、考评原则及要求 ··················································· 错误！未定义书签。

六、考评等次的评定 ························································ 错误！未定义书签。

七、建立医德档案 ··························································· 错误！未定义书签。

八、考评结果应用 ··························································· 错误！未定义书签。关于医德考评工作的会议纪要 ··················································· 错误！未定义书签。

一、确定对医疗纠纷的医德考评扣分问题 ····························· 错误！未定义书签。

（一）对2009结案的医疗纠纷进行确认 ·················· 错误！未定义书签。

（二）细化医德考评扣分标准 ······································ 错误！未定义书签。

（三）对医疗纠纷的绩效考核问题 ································ 错误！未定义书签。

二、进一步明确医德考评加、扣分问题 ································ 错误！未定义书签。

（一）突发事件医疗抢救的加分界定 ····························· 错误！未定义书签。

（二）表彰加分的界定 ··············································· 错误！未定义书签。

三、确定出勤率的考核问题 ········································· 错误！未定义书签。

（一）病假 ······························································ 错误！未定义书签。

（二）事假 ······························································ 错误！未定义书签。

（三）全年病、事假累计或超过180天的，不参加考核。错误！未定义书签。

四、补增医德考评工作领导小组成员 ··································· 错误！未定义书签。

绩效考核管理委员工作章程

第一条

医院绩效考核管理小组在医院院长的直接领导下开展工作，主要对医院绩效考核目标值实施有效评估。

第二条

绩效考核管理小组组织结构

1、坚持公开、公平原则，坚持民主集中制和规范管理原则，有效落实绩效考核标的，促进医院内部管理持续、健康发展。

2、通过不断修订、完善医院绩效考核制度，进一步加强绩效考核的实效工作，充分发挥绩效考核的激励作用。

第三条

绩效考核管理小组组成结构

1、组

长：

2、副组长：

3、成员：党办、医务部、护理部、财务部、感染管理办公室、药品管理部、医保办公室、运营办公室等部门的负责人。

4、绩效考核管理委员会的行政协调事务由承担绩效考核行政职能的部门运营办公室负责。第四条

绩效考核管理小组的主要工作任务

1、建立、健全医院绩效考核管理体系，对相关部门提出的绩效考核项目与标准进行审议。

2、补充、修订、完善医院绩效考核管理制度和绩效考核标的目标值

3、跟踪并评估科室绩效情况，指导科室改进管理缺陷，对存在问题及时提出改正措施或惩戒意见。

4、对有争议的绩效考核项目及管理等相关事宜进行审议，确定考核方式，不断提高绩效考核管理效率。

第五条

绩效考核管理小组采取民主集中制工作制度

第六条

召开绩效考核管理委员会会议，实际参会人数不应少于应到会人数的2/3，会议决议方为有效。

第七条

绩效考核管理委员会，根据需要讨论的问题，定期或不定期召开会议，原则上每月一次。

第八条

绩效考核管理委员会的重要会议应形成会议纪要，以文件形式作为绩效考核管理的执行依据。

第九条

在本工作章程（试用）具体实施过程中，如遇未尽事宜，可由运营办公室提交绩效考核管理委员会研究决定。

第十条

本文件自下达之日起实施，原有关规定与本文件不符的，按本文件规定执行。第十一条

本文件最终解释权归绩效管理小组。

石家庄京冀康复医院 二零一七年十二月二十八日

绩效考核管理办法（暂行）

为进一步加强医院绩效考核实施力度，建立科学的激励约束机制，实现全方位的综合平衡管理，经研究，制订一下绩效考核管理办法（暂行）。第一条

绩效考核管理意义

绩效考核是通过一定的方法和客观的标准，对科室在医德医风、财务管理、规章制度执行力以及工作质量、工作业绩等方面进行的综合评价，是医院行政管理工作的重要核心环节和基础工作。

第二条

绩效考核目的

有效的绩效考核，是促进职工提高制度执行力和综合素质的积极手段，以保证医院管理目标的实现，更好地促进医院发展。第三条

绩效考核组织机构

（一）绩效考核工作在医院绩效考核管理小组的监督指导下实施。

（二）医院绩效考核管理小组的工作由医院院长直接负责。

（三）负责绩效考核工作的各相关职能管理部门。第四条

绩效考核实施手段

对科室的绩效考核管理，建立在医院HIS系统平台上，以会计核算管理、成本核算管理、物流管理、固定资产管理、绩效核算管理为基础，在绩效考核中引导科室和医务人员正确开展医、教、研各项工作，科学实现医院发展的战略目标。帮助医院管理层对具有战略重要性的领域做全方位的追踪，确保日常业务运作与医院所确定的战略目标保持一致。第五条

绩效考核项目

（一）科室绩效考核项目

运用“二八”管理原理，建立平衡计分卡和关键绩效考核指标（KPI），对科室实施绩效考核。具体为以下内容：

1、平衡计分卡（权重百分制）

（1）财务管理维度60%——收入与成本控制/月指标（2）顾客服务维度15%——创造病人忠诚度/月指标（3）内部流程维度20%——质量与品质控制/月指标（4）学习与成长维度5%——开发核心竞争力/年指标

平衡计分卡由四级关键考核指标（KPI）组成，详见附表二至附表十一。

2、关键绩效考核指标（KPI）（1）财务管理维度指标（月指标）

二级考核指标：效益效率；专项控制 三级指标：

效益效率指标含：业务收支结余率；人均收支结余；百元收入耗材率；百元固定资产收入；库存总额控制额；盘点金额；费用控制率。

专项控制指标含：门诊药品比例；住院药品比例；医保专项。（2）顾客服务维度指标（月指标）

二级考核指标：病人信任度；零缺陷管理

三级指标：

病人信任度指标含：病人满意度；门诊工作量；住院工作量；检查人数；处方调配人次。零缺陷管理含：投诉；差错；事故与赔偿。（3）内部流程维度指标（月指标）二级考核指标：服务质量；服务效率 三级指标：

服务质量指标含：入、出院诊断符合率；出院病人治愈好转率；手术前后诊断符合率；甲级病历；医疗质量综合考评指标；院感、医保管理综合考评指标；首问负责制；有质量有效率的完成岗位职责等。

服务效率指标含：合理用药（含合理用血）；出院病人平均住院日；无故延时出诊；相关科室满意率等。

（4）学习与成长维度指标（指标）二级考核指标：科研教学；员工成长 三级指标

科研教学指标含：开展新项目；教学；科研；论文。

员工成长指标含：继续医学教育；学历教育；后备人才梯队建设。（5）护理质量综合考评指标 详见附表七

（6）药学部综合考评指标 详见附表九至十二（7）四级考核指标

①事故与赔偿：详见《关于修订<**医院医疗事故、医疗纠纷处理及责任追究制度（试行）>的通知》**院办[2009]54号文件。

②医疗质量综合考评指标：详见《**医院医疗质量管理方案（修订稿）》**院办字[2009]61号文件

③费用质量控制：详见附表六

④院感、医保管理综合评价指标：详见附表八 第八条 绩效考核办法

（一）绩效考核工作由医院绩效考核管理委员会监督、指导实施。

（二）医德医风考评由医院医德考评工作领导小组监督、指导实施。

（三）各项绩效考核关键指标（KPI），对应不同类型科室。

（四）各相关管理部门，负责组织本部门职能范畴内的绩效考核和医德考评工作，对应各项考核指标按月、季度、实施考核（详见**医院绩效考核实施总表（附一表）和**医院医务人员医德考评标准），并将相关评分值输入计算机数据库和医德考评信息登记，以便及时汇总各科室和个人的最后考评得分。

第九条 双重扣分与一票否决

（一）试行双重扣分与处罚的绩效考核项目

1、病历质量

2、事故与赔偿

3、传染病疫漏报

（二）一票否决情形

1、医德医风违纪（详见《**医院医德考评实施方案（试行）》）

2、一级甲等医疗事故 第十条 奖惩

（一）绩效考核结果与绩效奖金分配、职务晋升和考核挂钩。

（四）绩效考核（医德考评）结果如达到《关于下发<石家庄京冀康复医院职工奖惩条例>的通知》康复院人[2017]01号文件中“奖惩”规定的，按奖惩条例处罚。

（五）科研论文奖励按医院科教部相关规定执行。

第十一条 本办法将根据运行情况，实施动态管理。原有关规定与本文件不符合的，按本文件规定执行。

第十二条 本办法从文件下达之日起全面推行实施。第十三条 本办法最终解释权归医院绩效考核管理委员会。二零一七年十二月二十六日

院医疗质量管理方案（修订稿）

**院办【2017】61号

第一章

总则

第一条

为进一步规范我院的医疗服务行为，不断提高医疗质量，减少医疗纠纷，确保医疗安全，促进医院可持续发展，根据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、《福建省三级综合性医院评审实施方案》及卫生局《医院医疗质量关键环节外部监控方案》等有关规定，经院绩效考核管理委员会讨论修订本方案。

第二条

本方案适用于在我院工作的所有卫技人员。

第三条

本方案由质控核算管理部组织实施，各有关职能部门按月将检查奖惩意见送质控核算管理部汇总后进行奖惩兑现。

第二章

考核办法

第四条

医疗质量管理委员会成员由院长、业务副院长及有关职能部门负责人和各临床、医技科室科主任组成，医疗质量管理委员会授权质控核算管理部组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价各科室医疗质量管理工作，按照有关规定进行奖惩。对安排参加医疗质量检查活动的人员，给予相应补贴。第五条

建立医疗质量管理长效机制：

1、每季度由院长或业务副院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议。

2、每季度由院长或业务副院长至少安排医疗查房一次，及时研究解决相关问题。

3、科室建立质控小组，科主任任组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行一次质量检查，并结合职能部门反馈的质量问题进行分析，落实整改。

4、质控核算管理部根据年初制定的工作计划，每月对科室进行随机抽查；每季组织一次专项检查。

5、各有关职能部门组织对科室进行对口检查。

6、质控核算管理部不定期组织全院性医疗质量大检查。

第六条

医疗质量评价采取记分制，每分折合人民币20元，原则上由科室兑现到医疗组或个人。科主任个人年终考核与科室全年累积奖惩分数挂钩。第七条

建立完善的医疗质量评价和反馈机制：

1、现场反馈和处理。

2、院周会及院内网通报。

3、季度点评。

4、医疗质量考核结果与科室每月绩效奖金、科室评先、个人评先、晋升、聘用、年终考核等挂钩。

第三章

奖励

第八条

经绩效考核管理委员会讨论认定，防范一次他人医疗事故发生的奖10分，防范一次他人严重差错发生的奖5分，兑现个人。

第四章

罚则

第九条

质控核算管理部及相关职能部门安排人员、专家进行质量检查的，无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加的，取消相关委员资格，年终不能评优。第十条

科室医疗质量管理：

1、拒绝医疗质量考核或无故不参加医疗质量管理例会一次扣5分。

2、值班医师不在岗，发现一次扣5分；值班医师对危重病人未床头交接班，或无交接班记录扣1分；记录不完整每次扣0.5分。

3、值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣1分。

4、急诊病人无特殊情况在门急诊留观时间超过48小时，一例扣2分；推诿病人一例扣3分；急诊外科医师对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。

5、外科、内科系统医师对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

6、麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣1分。

7、违规出具病情证明，扣2分，造成不良后果按有关规定另行处理。

8、处方或检查违反有关规定，一次扣1分。

9、值班不着装，脱岗、串岗、做私事、看电视、玩游戏、私自换班、看非专业书籍、或从事其他与医疗工作不符的活动，一次扣1分。

10、酒后上岗扣2分。

11、违反医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分；造成严重后果的按有关规定处理。

12、私自外借、复印、报道病案，未造成不良后果扣2分；造成严重后果的按有关规定处理。

13、排班未按规范要求填写的扣3分。

14、未认真做好各种必备资料记录本记录的，一本扣3分。

15、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分。

16、无疑难病例讨论本扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。

17、各级医师对医疗核心制度1项不了解或基本不掌握的，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷的每人扣1分。

18、科室内疑难病人、特殊病人、疗效不佳的病人，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊，1次扣1分；被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣1分。

19、门急诊医师明显未按专病专收的原则收治病人，一例扣3分；病房未执行专病专治，或有明显手术指征而在非手术科室采取非首选治疗方法，或不需要手术而手术科室擅自扩大手术指征的，一例扣3分。

20、开展新技术、新项目，未经过医务部审批，一次扣3分。未按照手术分级管理制度对医师进行管理的扣3分；

21、被投诉科室有责任及时向医务部提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关人员不积极配合医务部调查和调解，一次扣3分；

22、科室发生重大医疗过失行为和医疗事故后未及时报告的一次扣5分。第十一条

医技科室质量：

1、常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种，每项扣1分；发生不良后果的扣2分。

2、医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料，每份扣1分。

3、各种设备应定期保养，未做到一件扣0.5分。

4、放射科、超声影象科等辅助科室无危重患者抢救预案的，扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分；无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分。

5、各种化验或检查报告单无故不按时报送，一次扣1分。错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚2分。

6、查检验科、输血科室内质量控制情况，不达标每项扣2分；查检验科参加室间质控情况，不达标的每项扣2分；查生物安全管理制度和安全操作规程，发现一处不符合要求扣1分。

7、临床用血管理不规范，每例扣1分。

8、查门诊病人常规心电图、超声、影像自检查结束到出具结果超30分钟的，每次扣1分。未建立和落实对患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果口头（电话）通知的制度和程序文件，扣4分。

9、病理报告应及时，在收到标本后，常规小标本3个工作日，大标本5个工作日，冰冻切片30分钟内出报告，发现1例报告超时扣1分；诊断原则性错误，每例扣2分；非原则性错误，影响治疗，每例扣1分；诊断概念含糊、分型或描述性术语不规范，每例扣0.5分；报告单书写不符合要求，1份扣0.5分；无会诊审核制度扣1分；发现B级片每例扣0.5分，C级片每例扣1分。

第十二条

运行病历质量扣罚标准：

1、入院记录24小时内完成并打印，每延迟1天扣1分；首次病程记录8小时内完成并打印，每延迟一天扣1分。

2、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录在住院医师病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。

3、住院记录、医嘱错字、别字、漏字、中英混写、不规范修改（涂改、刮改、粘贴等）、需用红笔的未用等，每处扣0.5分。

4、未注册人员独立值班、开医嘱、检查单未经注册医师审签的，每处扣3分；医师签名不规范（辨认不清、未签全名），每处扣0.5分。

5、病程记录未按要求完成，每延迟一天扣0.5分。

6、缺主要诊断或主要诊断错误，扣1分。

7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分。

8、上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分。

9、上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分。

10、医疗文书中重要症状、体征、检验及其它检查报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时反映或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分。

11、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由1处扣1分。

12、医疗文书及知情同意书中应该有患者或家属签字，未落实一处扣1分。

13、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整（药物品种、剂型、剂量、用法）错误扣1分。医嘱取消、签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分。

14、中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。

15、转科记录、阶段小结、输血同意书、手术同意书、麻醉同意书、特殊检查或特殊治疗等知情同意书、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前小结、重大手术审批单、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录、术后上级医师查房等未及时完成，延迟1天扣1分，迟3天按缺页（项）处理，扣3分；填写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣0.5分。

16、病房无死亡病例讨论记录本的，扣3分；死亡讨论记录未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加讨论、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。

17、病历中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣2分。模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分。

18、医师开具的申请单、化验单不合格，一张扣0.5分，各种检查报告单未及时粘贴，每张扣0.5分。

19、未在出院后24小时内完成出院记录书写，一例扣1分。

20、其它不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣0.5-3分。

21、每份运行病历最高扣分6分。第十三条

门急诊病历质量扣罚标准：

1、无正当理由不书写门诊病历，扣4分。

2、门急诊患者一般资料漏项、错项每处扣0.2分。

3、药物过敏史未填写扣1分。

4、门急诊病历中主诉、病史、体检、诊断、处理治疗等遗漏一处扣0.5分。

5、门急诊病历无就诊日期（急诊病例应具体到分钟）、每页病历记录缺患者姓名、科室的每处扣0.5分。

6、门急诊病历医师未签全名或辨认不清，扣0.5分。

7、请会诊无记录，扣0.5分。

8、危重留观病人无交接班记录，值班医师对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载，重要辅检结果不及时在病历中反映，一处扣0.5分。

9、其它不符合规范之处，比照住院病历扣罚。

10、每份门急诊病历最高扣4分。

第十四条

归档病历质量扣罚：住院病历未按规定时间归档的，每份扣科室2.5分；乙级病历每份扣10分，丙级病历每份扣15分；丢失一份病历扣25分，还需承担相应的责任。第十五条

护理、院干、医保、药事、科教、干部保健等质量管理，由相应部门制定扣罚标准。

第五章 附则

第十六条

凡因上述情况造成严重后果，引起医疗纠纷及医疗事故赔偿的还需另行处理。第十七条

既往院内有关制度与本方案相冲突者，以本方案为准；本方案未涉及内容以原有规定或其它职能科室配套措施为准。

第十八条

本方案由院绩效考核管理委员会负责解释。

日期

第五篇：医院绩效考核管理办法

医院绩效考核管理办法（试行）

根据目标任务分解形成的工作计划，结合医院各项规章制度及岗位说明书的具体要求，制订医院绩效考核方案如下：

第一条 绩效考核目的

规范医院内部管理，更好地激发员工实现医院目标和改善绩效的积极性，使医院步入现代医院管理的轨道上来，建立和完善以目标为导向与以人为本相结合的，体现公平、公正、公开的激励考评体系，提升医院的组织效能和员工积极性，确保医院战略目标的实现。

第二条 绩效考核原则

公开的原则·考评的标准、程序、责任公开

客观的原则·方式、规则、方法由人力资源管理部门制定

·目标由部门制定

·数据由财务科、信息科出具 反馈的原则·考评结果反馈 ·肯定成绩、进步

·指出缺点、不足 ·提供改进建议 实用的原则·简单、易操作、有效 制度的原则·是铁的纪律和约束

培训的原则·对考评实施者进行不断培训 差别的原则·差别要明显

双向的原则·员工与主管进行充分沟通交流，主管评价下属，下属也评价主管 第三条 绩效考核时间

医院绩效考核包括月度绩效考核和绩效考核。月度考核一月开展一次，考核一年开展一次；年终个人考评以科室为单位进行。

第四条 绩效考核办法

按照谁主管、谁考评，谁知情、谁考评，谁负责、谁考评的原则进行绩效考评。绩效考核者是被考核者的相关部门或主管，绩效考核者需要熟练掌握绩效考核流程、考核制度，做到与被考核者的及时沟通与反馈，公正地完成考核工作。

考核结果审核者是薪酬绩效管理委员会，主要作用是对考核结果的审核批复，接受被考核者对考核结果的申诉。

第五条 绩效考核流程

主管领导和部门负责人每月底将本月各科室考核情况上报薪酬绩效管理委员会，经薪酬绩效管理委员会审核批准后交人力资源科汇总，报财务科实施。

第六条 主要指标（KPI）

KPI指标主要有：行政管理、工作质量、优质服务

行政管理：行政管理指标在考核科室及员工时使用，主要考核劳动纪律和各种指令性任务完成情况；

工作质量：工作质量指标主要包括科室员工医疗文书书写情况、各项制度落实情况、专业理论知识的掌握情况、专业技能操作及法律法规遵守情况和其它各项工作指标完成情况，具体内容根据职位说明书而定；

优质服务：优质服务包括服务对象满意度、关联科室满意度等。第七条 月度考核评分

KPI考核指标评分标准：采取百分制考核方式，1分为10元，可累计人次扣分。第八条 考核评分

全年各月考核指标的算术平均成绩+财务类指标+流程类指标+客服类指标+发展类指标+雷区激励指标得出考核评分。

第九条 月度考核结果决定科室绩效工资的发放比例

1、各科室的绩效工资依据医院制定的绩效考核方案每月进行一次考核，考核结果应用到医院对科室的一级分配中；

2、科室内部的绩效工资依据本科室制定的绩效考核方案进行二次分配，科室二次分配方案每月5日前上报人力资源科、分配结果上报财务科，由人力资源科提请薪酬绩效管理委员会审核批准后实施。薪酬绩效管理委员会有权对分配不合理部分提出修改或建议。

3、院长对各级考核结果不定期进行抽查，发现与考核结果不符，对各级考核者进行连带处罚。

第十条

科室考核结果与各科室评奖评先及科室贡献奖挂钩；个人考评结果作为员工晋级、调资、评优、评先、培训、进修等依据。

第十一条

在月度绩效考核和绩效考核过程中，员工如认为受不公平对待或对考核结果感到不满意，有权在考核期间或考核结束2天内直接向薪酬绩效管理委员会申诉。申诉时需要填写《考核申诉表》，薪酬绩效管理委员会负责将员工申诉统一记录备案。薪酬绩效管理委员会组织申诉人直接领导、绩效委员会对申诉评定处理，如果申诉事实成立，更正被考核人的处理和处罚，并对恶意报复者进行相应处理和处罚，情节严重的还将依据有关规定进行处理。薪酬绩效管理委员会在申诉评审完成后2天内将申诉评定处理结果反馈给申诉人。

第十二条 绩效考核文件及每月考核结果由薪酬绩效办公室（人力资源科）统一存档。

第十三条 由于实际情况发生变化需要对本考核方案进行修订时，由薪酬绩效管理委员会草拟修改方案，经班子研究、党总支讨论，提交院委会审议通过后执行。

第十四条 本考核办法由医院薪酬绩效管理委员会负责解释。

绩效管理考核标准

临 床 科 室

一、行政管理（20分）

（一）遵守劳动纪律

扣分依据：

1、遵守国家的法律法规，遵守医院的各项规章制度，认真履行岗位说明书职责。做不到按有关规定执行。

2、严格执行请销假制度，认真做好排班、交接班，一人一次或一项做不到扣0.1分。

3、无佩戴胸卡，发现佩戴首饰、涂指甲、留长指甲等，一项一人次扣0.1分。

4、工作衣、帽、裤、鞋不整齐，头发过肩、长发不戴发网、头发散乱，穿拖鞋，一项一人次扣0.1分。

5、值班期间玩电脑游戏，一人次扣0.5分。

6、值班期间睡觉、脱岗、酗酒、仪表仪容及着装不整，影响医院形象的，一项一人次扣1分。

7、不服从医院安排、调配，一人次扣1~2分。

8、值班期间在工作场合吃零食，一次扣0.1分。

9、工作场合干私事，一次扣0.5分。

10、发现病房及工作场所存放自行车、电动车、摩托车、三轮车等交通工具，一辆车扣1分。

11、严禁非法药商进入各科室及各诊室。发现一次扣2分。

考核方式：每月至少抽查4次。由院长、主管领导、办公室、医务科、护理部分别进行抽查。

考核部门：主管领导、办公室、医务科、护理部

（二）及时完成指令性任务

扣分依据：

1、医疗：医院遇到应急事件、突发事件、主要业务学习、讲座、考核、会议或者要求必须参加的活动（如：巡诊、义诊及卫生支农等）无故不到或缺席者，每人次扣1-2分。（护理部、院感科每人次各扣 0.5分）

2、医院召开的有关会议精神各级主管不及时传达、或传达不到位，每次扣1分。考核方式：参加会议实行签到制。行政性会议由办公室监督记录，医院组织的业务学习及会议分别由医务科、护理部、院感科监督记录。检查科室传达会议记录，现场提问会议内容知晓情况。

考核部门：办公室、医务科、护理部、院感科

（三）实习生、进修生管理

扣分依据：发现科室擅自接受进修、实习人员的，除补办相关手续外，每人次扣5分。违反医院及国家制度及法规的，按有关规定处理。

考核要点： 医疗：

1、一切进修、实习人员必须由医院主管职能部门统一安排，任何科室和个人不得擅自接收。

2、相关科室接到介绍信后要积极安排带教老师。

3、带教科室及老师对进修人员有管理责任，要维护医院形象，不得违法执业，不得违反医院规章制度及国家法律法规。

4、进修、实习到期后，要积极办理转科、或者离院手续，相关科室不得擅自容留。护理：

（1）护理实习生考核项目和方法同我院护理人员，实习生和进修生存在的问题对所在实习科室扣分。

（2）擅自接收实习生（进修生）者，在实习生（进修生）管理和实习鉴定中弄虚作假者，一人次罚款扣1~2分。

考核方式：不定期业务查房 考核部门：医务科、护理部

二、工作质量（60分）

【医疗质量】（依据：医疗质量绩效考核细则）

A、医疗文书

（一）病历资料

1、扣分依据：医疗文书未按照卫生部《病历书写基本规范》及医院规定书写（不及时、不规范、不真实），每份每次扣0.3分。

考核方式：业务质量查房，每周查房或通过医师工作站监控管理系统进行督导抽查。

考核部门：医务科

2、扣分依据：病案甲级率≥90%，每降低1个百分点扣3分，每份乙级病历扣1分，丙级病历扣2分。

考核方式：由病案终末质量监控员对归档病历进行审阅、打分。对存在重大缺陷的病历返还科室重新整理。每月将发现的主要问题汇总后上报医务科。病案质量管理委员会定期组织进行抽查。

考核部门：医务科

3、扣分依据：病历资料及时归档率100%。延时归档病历每份扣0.5分，病历丢失每份扣2分。

考核方式：病人出院当日内主管医生必须将病历资料整理完毕，并由科室统一存放。每周五病案室工作人员到科室收取上周五至本周四的出院病历。

考核部门：医务科

4、扣分依据：实现病案资料的规范化管理。检查中每发现一处存在问题扣1分。

考核要点：

（1）病案管理人员按照医疗机构病历管理规定的要求建立并落实病案管理制度（包括病案管理、借阅、复制等）。

（2）及时收集、整理、保管好病案资料，防止丢失。

（3）对病案首页实行微机化管理，按国际疾病分类ICD-10进行编码、疾病分类。（4）为医疗、教学、科研及时提供准确的相关医疗数据。

考核方式：病案质量管理委员会定期检查

考核部门：病案质量管理委员会

(二)处方

扣分依据：

1、普通处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%。每份不合格普通处方扣0.1分、不合格麻醉处方扣0.2分。

2、认真落实“四查十对”，处方审核双签名，调剂、配伍无差错，发现一次一项查证属实后扣0.1分；

考核方式：按照河南省《处方管理办法实施细则》的要求定期组织处方质量评价，结果进行通报。

考核部门：医务科、药剂科

（三）各种记录

各科室必备医师交接班记录本、疑难（危重）病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前讨论记录本（手术科室）、危急值登记本等。记录不及时、不规范，每次扣1分。

考核要点：

（1）病区每天要进行交接班并记录，内容、格式规范。

（2）疑难、术前病例讨论每月不少于2次，内容、格式规范。（3）死亡病例要在1周内进行讨论，内容、格式规范。（4）医技科室报告的危急值要随时登记。考核方式：每月进行检查、督导。考核部门：医务科

B、医疗核心制度落实

扣分依据：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难（术前、死亡）病例讨论制度、会诊制度、交接班制度、危重患者抢救制度等十二项医疗核心制度及医患沟通制度执行情况。每发现一处制度不落实或者落实不到位，每人次扣1分。

考核要点：

1、履行首诊负责制应注意的重要环节：

（1）第一次接诊的医师和科室为首诊医师及首诊科室。

（2）首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转科、转院负全部责任。（3）对于经会诊不属于本科诊治范围的病人，要及时通知拟转入科室，待转入科室安排妥当后再将病人转科，危重病人首诊医师要亲自护送转科。

（4）对于不属于本科诊治范围，但病情危急不宜搬动的病人，首诊医师要请求相关科室紧急会诊并共同参与抢救，待病情稳定后再安排转科或转院。

（5）首诊医师对急、危、重病人有组织紧急会诊、转科等决定权，任何科室不得推诿或拒绝。

2、每月定期抽查各种讨论记录本及医师交接班记录本。

3、定期参加病区的晨交班、医师查房、及病例讨论。要求危重患者床旁交班。高级职称医师每周大查房2次。病例讨论有科主任主持，3位医师以上发言，有总结。

4、重点抽查危重（死亡）病历中医嘱、告知书、沟通记录、抢救记录等。

5、抽查会诊（转科）病历中会诊医嘱、时间，会诊内容及意见在病程记录或转科记录和医嘱中的显示。

6、抽查是否落实医院《关于进一步规范会诊及转诊制度的通知》的有关规定。

7、抽查手术病历中术前讨论记录、术前小结、术前（术中）告知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否及时、规范。

8、抽查特殊检查治疗病历中有创操作、输血、抗癌化疗等相关记录和知情同意签署情况。

9、抽查病历中医患沟通记录情况。

考核方式：每周业务查房，每月汇总考核结果。考核部门：医务科

C、规范治疗，合理检查、用药

扣分依据：检查中发现的不合理用药、不合理检查及治疗每人次扣0.5分。考核要点：

1、对治疗功能相同或相似的药物严禁堆砌使用（特别是一些中成药）。

2、严禁随意加大药物剂量或延长药物应用时间。

3、严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发2009第39号）的有关规定合理使用抗菌药物。

4、严格按照医院抗菌药物分级及使用权限的有关规定使用抗菌药物。

5、不得无指征、滥用、重复使用、随意更换抗菌药物，给药方法正确，掌握剂量及疗程。

6、严格掌握氟喹诺酮类药物的应用指征。

7、严禁无指征进行非常规检查或重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查）。

8、该进行的常规检查、检验项目无故不开展。

9、医院继续落实临床用药“双十”制度，每月进行通报。

10、通过开展单病种临床路径规范临床用药及检查。

11、每月通报科室及个人药占比。

12、对连续三个月销售排名前十位的药品予以停用。考核方式：每周业务查房，每月汇总考核结果。

考核部门：医疗质量管理委员会、药事委员会、医务科、质管科、药剂科

D、“三基三严”考试及考核。

扣分依据：考试、考核不合格每人次扣1分，医院另有规定的按规定执行。考核要点：

1、根据医院培训计划，组织科室人员积极参与。

2、医院定期组织三基知识考试和技能考核。技能考核重点为体格检查、心肺复苏、电除颤、气管插管、呼吸机操作、各种穿刺技术，以及各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、抽搐、晕厥、头痛等）的初步诊断和处理原则等。

考核方式：每季度组织进行三基知识考试和技能考核。考核部门：医务科 E、医疗安全

扣分依据：对违反以下规定的行为每次扣0.5-1分。考核要点：

1、加强危重病人管理

（1）施行病区危重病人集中管理，重点监控。

（2）认真落实危重病人床头交接班制度、医患沟通制度、三级医师查房制度、会诊制度、转诊制度、抢救制度等。

（3）依托医院信息化系统，实行危重病人日报告制度。

（4）对个别治疗、手术风险较大的病人、特殊身份病人、以及医院开展的新技术、新项目实行风险备案制度。

（5）保障抢救药品及设备完好。

2、对新入院病人要在服务态度及责任心上下功夫。

3、建立并落实大额医疗费用患者报告制度。

4、落实临床科室三线值班医师值班制。

5、重点部门、重要岗位（急诊部、手术室、重症医学科、产房、血液净化室、消毒供应室、抢救室等）制度健全、职责明确，有安全管理目标与措施。健全并严格执行相关诊疗操作规程，抢救设备处于应急状态。

6、各科室按规定报告医疗不良事件，不瞒报、不漏报。

7、建立并落实医疗纠纷分析讲评制度及责任追究制度。

8、严格执行查对制度，准确识别患者身份及手术部位。

9、加强对“二次手术”的管理，对“非计划性二次手术”要及时进行分析、反馈、整改。

10、严格执行口头医嘱制度，建立抢救用药记录本。

11、严格执行危机值报告制度。

12、开展全员质量和安全教育培训，每年至少一次。考核方式：每周业务查房，每月汇总考核结果。考核部门：医务科

F、遵守法律法规，规范执业行为

扣分依据：对违反以下规定的每人次扣1-5分，触犯国家法律法规的按规定处理。考核要点：

1、认真落实《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《药品管理法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《临床技术操作规范》等法律法规。

2、严格执行诊疗科目、项目及新技术准入制度。

3、严格按照执业范围开展诊疗活动，杜绝无证执业。

4、各临床科室严格按照诊疗范围收治病人。

（1）医院将根据近年来收治住院病人的疾病谱重新调整临床科室诊疗范围。

（2）临床医生（包括急诊、门诊医生）要严格按照科室诊疗范围开具住院证，分诊及收治病人。

（3）对于同时伴有多种疾病的病人要以本次就诊的主要诊断进行收治。（4）严禁各科室在分诊、收治病人时以经济利益为驱动开展不正当竞争。

5、严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》，落实外出会诊派出审批登记制度。考核方式：每周业务查房，每月汇总考核结果。考核部门：医务科

【护理质量】（依据：《河南省医疗机构护理质量评价标准及方法》和《医院护理质量管理细则》内容要求，结合《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》进行考核。

扣分依据：

1、基础护理质量：每位患者满分100分，95分为合格，低于合格标准，每位患者每下降1分扣0.1分。

2、重危病人护理质量：每位患者满分100分，95分为合格，低于合格标准，每位患者每下降1分扣0.1分。

3、健康教育质量：覆盖率100%，一位病人不宣教扣0.1分。

4、消毒隔离质量：满分100分，100分为合格，低于合格标准，每下降1分扣0.1分。

5、病区管理质量：满分100分，≥90分为合格（我院制定的标准），低于合格标准，每下降1分扣0.1分。

6、护理文书书写质量：

体温单、护理记录单、手术护理记录单、健康教育记录单、术前访视记录单：每份满分100分，每份≥95分为合格，低于合格标准，每页下降1分扣0.1分。

7、急救药品、物品及仪器管理质量：满分100分，急救药品、物品完好率100%（以主要项目计算完好率），低于合格标准，每下降1分、下降1% 各扣0.1分。

8、各种登记本质量：满分100分，每下降1分扣0.1分。

9、基本护理规章制度执行情况：满分100分，每下降1分扣0.1分。

10、技能考核：

（1）护理技术操作规范、熟练：操作成绩90分为合格，不合格者扣0.2--0.5分。（2）护理人员能有效使用相关抢救仪器，急救技术和急救护理操作规范、熟练：操作成绩90分为合格，不合格者扣0.2~0.5分。

11、专业知识考核：考试成绩60分为合格，不合格扣0.2~0.5分。

12、病人护理：

（1）无及时巡视病人和观察病情，未及时发现病情变化，一人次扣0.5分。由此引发的不良后果根据情节轻重进行扣分。（2）漏测生命体征、体温38℃以上无加测，体温37.5℃以上无改q4h测，一项一人次扣0.1分。

（3）病人床单元血渍或污渍无及时更换（翻动病人影响病情者除外），一项一人次扣0.1分。

（4）根据病情需做口腔护理而无做者，一人次扣0.1分。（5）病人发生压疮、烫伤等护理并发症者，一人次扣1分。

（6）难免压疮无护理会诊记录、无护理措施者，一人次扣0.5分。（7）病人家属自己换液体、自己拔针，一项一人次扣0.5分。

13、消毒隔离

（1）一次性注射器及输液器用后无及时毁形，一次扣0.1分。（2）做治疗时无戴口罩，一人次扣0.1分。

（3）治疗室物品无按要求分区放置，一次扣0.1分。

14、护理文书

（1）无按要求使用护理记录单记录病人病情变化者，一人次扣0.2分。（2）伪造病人生命体征，伪造病人病情，一人次扣0.5分。（3）体温单与原始记录（检温单）不相符，一人次扣0.1分。（4）重危病人无护理计划，一人次扣0.2分。

（5）其它：无使用或不规范使用压疮危险因素评估表、健康教育记录单、住院病人告知书、手术病人安全核查表等，一人一次扣0.1分。

15、病区管理

（1）无使用或不规范使用床头卡（床头卡与病人不相符），输液巡视卡、吸氧卡、翻身卡，一项一人次扣0.1分。

（2）氧气筒无“空”、“满”标识，一次一筒扣0.1分。

（3）病人身份识别：按要求需使用腕带辨别病人身份而无使用或不规范使用腕带者，一人次扣0.1分。

（4）病区走廊或病房使用煤炉，一个一次扣0.1分。（5）治疗用冰箱内放置私人用品，一次扣0.1分。

（6）病人一览卡上，无护理级别标识，一人次扣0.1分。

（7）加药后的液体无加药者签名，无记录药名、剂量、加药时间，一瓶一项一次扣0.1分。液体加药后无按压棉球，溶媒开启后无注明开启时间，一瓶一项一次扣0.1分。

（8）治疗室内存放过期药品，一个品种一次扣0.1分。

（9）为患者治疗无按要求使用治疗盘或治疗车者，一人次扣0.1分。

16、安全管理

（1）按照《医院护理差错管理》规定，发生一般差错扣0.5--1分，严重差错扣1--2分。（2）隐瞒差错、护理不良事件、护理并发症（压疮、烫伤等）者，对当事人和护士长分别加倍扣分。

(3）违反操作规程或要求，一人一次扣0.2分。

(4）非紧急情况下执行口头医嘱，一人一次扣0.2分。

（5）无按要求使用警示标识，一项一次扣0.1分。由此而造成的不良后果，视情节对当事人和科室进行扣分。

（6）无按要求对病人和物品采取安全措施，一次一项扣0.1分；由此引发的不良后果根据情节轻重进行扣分。

17、护理管理质量：

（1）护士长工作质量：按护士长工作质量评价标准，满分100分，≥95为合格，每下降1分扣1分。

（2）护理质控考核组成员在检查考核过程中弄虚作假者，一项一次扣0.5分。（3）登记报表上报：漏报一次扣0.5分，迟报一次扣0.1分。

（4）科内每月无按要求组织本科护理人员业务学习、业务查房，一次扣一项1分。（5）科内每月无按要求护理质量检查、跟踪监控，一项一次扣2分。

（6）科内每月无按要求对本科护理人员理论考试、技术操作考核，一项一次扣1分。（7）科内每月无按要求召开工休座谈会，无按要求开展满意度调查，一项一次扣1分。（8）科内无及时组织护理差错、护理不良事件讨论，一项一次扣1分。

18、产房工作质量：

按照产房工作质量标准要求，满分100分，90分为合格，低于合格标准，每下降1分扣0.1分。

考核方式：采用不定时考核、综合考核和单项考核的方法，对全院护理质量实行护理部主任、护士长二级护理管理负责制，每月以科室为单位进行护理质量绩效考核奖惩。

考核部门：护理部

【医院感染】（依据：医院感染管理绩效考核办法）扣分依据：

1、医务人员未认真执行医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程、标准预防措施等，发现1次每人扣0.1分；

2、医务人员工作期间未按要求着装，发现1次每人扣0.1分；

3、可重复使用的医疗器械用后未按要求清洗、消毒或灭菌，消毒、灭菌后的医疗器械存放不符合要求，或使用过期物品，发现1次扣0.5分；

4、漏报医院感染病例，发现1次扣0.5分；

5、无故不按时做细菌培养，发现1次扣0.5分；

6、消毒、灭菌、开启无菌物品、输液加药等未按要求登记或注明时间、姓名等有关内容，发现1次扣0.1分；

7、一次性无菌医疗用品重复使用，发现1次扣0.5分；

8、医疗废物不按要求回收、分类，发现1次扣0.1分；

9、发现院内感染有暴发流行趋势时，临床科室应第一时间上报医院感染管理科，有瞒报、谎报等不当行为的，发现一次扣1分。

考核方式：业务查房，由感染管理科检查记录。考核部门：感染管理科