某县医疗保障局202S年工作总结

某县医疗保障局202S年工作总结

202S年某县医疗保障工作在县委、县政府和市主管局的正确领导下，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚决贯彻落实党中央国务院、省委省政府、市委市政府、县委县政府和市主管部门的一系列决策部署，围绕全县发展大局,以完善医疗保障体系、提高医疗保障水平、优化医疗保障服务、确保医保基金安全等工作为重点,主动作为,狠抓落实，全力推进医保领域“放管服”改革，医疗保障工作高效有序运转。现将工作情况总结如下：

一、医疗保障工作开展基本情况

（一）医保基金收支情况。

1、医保基金收入情况。202S年全县基本医疗保险参保人数45.78万人，其中城乡居民医保42.49万人，城镇职工（生育）医保（含参加省市职工医保）3.29万人。202S年度全县基本医疗保障基金筹集可用款总额为47756.34万元，其中：城乡居民医保36548.11万元，城镇职工医保11208.23万元。202S年全县基本医疗保险常住人口参保率111.97％，超额完成了省市下达95%以上的参保缴费任务。

2、医保基金支出情况。202S年我县医保基金共支出医保基金44802.15万元，其中城乡居民医保基金支出34236.44万元，城镇职工医保基金支出10565.71万元；共补助759195人次，其中城乡居民医保补助727941人次,城镇职工（生育）医保补助31254人次。

（二）全面强化医保基金管理，取得显著成效。

我局在实行基金总额预算管理、协议管理、日常审核管理和全覆盖检查的基础上，创新地使用了大数据分析和智能监管等新技术新手段，基金管理取得显著成效，202S除新冠疫苗费用支出外，医保基金实现了收支平衡，有效地化解了基金运行风险。

1、加强基金总额预算管理。年初，我局按照“以收定支，略有结余”的基金预算编制原则，确定各级医院普通住院总额预算资金，将各级医院预算总额细化分解到各定点医院。并对各医疗机构严格按照预算额度执行，据实支付，对超过预算额度的一律暂扣。通过年度的总额管理，各定点医疗机构主动控制了不合理收费，降低了次均费用。

2、全面规范医保协议管理。年初，我局根据省市要求，结合我县实际，分别制定了医院和村卫生室、零售药店服务协议，提出了更细化更符合县情的管理标准。202S年1月份完成了县内40家县乡级定点医院协议的签订，3月份完成了县内202村级卫生室、91家零售药店协议的签订和政策宣传，在全市各县市区中率先完成。

3、加大日常审核管理力度。今年，我局开展了常态化的现场检查，以“四不两直”方式进行夜间查房，严查医疗机构挂床住院和零售药店出售生活日用品的行为。进一步规范了定点医疗机构审核的流程、标准和内容，制定了统一审核模板，每月按照协议总额预算标准、按比例抽查病例情况和现场检查情况等三个方面审核到位。今年以来，对48家定点医药机构下达了整改通知书，暂停了17家定点医药机构服务协议1-2个月，暂扣22家超总额预算医疗机构的结算资金2342.2万元，审核核减结算资金1052.03万元，极大的规范了医药机构的服务行为，有效的防范了小病大治和挂床住院现象。各定点零售药店主动不再出售生活日用品，有效防止医保基金流失。

4、狠抓智能化监督管理。为防止虚假普通门诊、死亡后报销特慢门诊、冒名顶替住院、挂空床住院等欺诈骗保行为的发生，从源头堵塞基金流失，年初，我局引入互联网+人脸识别技术，由县政府出资76万元，采购了200台高拍仪设备，全部安装到县乡级医疗机构和村级卫生室。参保患者必须凭身份证，经高拍仪摄像进行人脸识别认证通过后方可报销，严防冒名就诊虚假骗保行为。

5、认真开展定点医疗机构的全覆盖检查。通过政府采购的方式，购买了长沙泰阳网络公司对全县40家定点医疗机构202X年1月1日至202R年5月31日期间使用医保基金开展大数据分析，并邀请医学专家参与病历评审，精准对全县定点医疗机构开展全覆盖专项检查。目前，已完成15家定点医院的处理处罚，应行政处罚金额512.95万元，到位512.95万元，应追回基金1068.93万元，已追回573.15

万元，向卫健部门移送案件线索14起，向纪检部门移送案件线索2起，对锦滨镇沃水塘村卫生室骗保案已移送公安部门进一步处理。通过持续强化监管，达到医药机构不敢骗、不想骗、不愿骗的局面。

（三）扎实完成医保基金集中整治，有效地规范了医疗服务行为。

我县坚持高站位部署推动，成立了由分管副县长任组长的集中整治工作协调机制领导小组，及时下发了工作方案，多次召开了工作会议，强力推动集中整治工作的落实，对自查中问题为零的医疗机构进行了约谈、提醒，配合县纪委对前期检查中发现问题较多的定点医疗机构开展联合调查，极大地震慑了定点医疗机构，规范了医疗服务行为。我县自查共发现问题87个，均已整改到位，冻结292人医保待遇，追回医保基金48.7万元。还发现12人利用虚假特门发票报销，涉及金额76.08万元，已移送公安部门进一步查处，目前暂抓获涉案人员1人，12起案件还在进一步侦办中。从市里的交叉检查和国家的飞行检查中来看，我县集中整治工作开展扎实，基金监管工作有力，定点医药机构对集中整治工作认识到位，能够积极主动的规范自身的医疗服务行为。集中整治工作和基金监管工作得到了国家和省市的充分肯定和高度评价。

（四）稳步推进医疗保障和乡村振兴的有效衔接。

1.全面准确完成了脱贫人员的资助参保工作。根据县乡村振兴局提供的脱贫人口名册（含监测对象）75047人，予以全额资助参保，确保202S年度脱贫人口（含监测对象）参保率XX%。

2.推进“六重医疗保障”向“三重医疗保障”平稳过渡。202S年9月1日，根据省、市的统一安排，将健康扶贫的六重保障措施统一转换为基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度，并完成了9月份之前的扶贫特惠保和政府兜底资金的清算工作。

3.继续落实大病保险倾斜政策。202S年，我县对脱贫人口、特困人员和低保人员因病住院，经过基本医疗报销后，符合医保政策规定的个人自付费用，实行大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜政策，并在医保系统中统一设置到位。今年以来，我县实际享受大病保险倾斜政策的困难群众人数为1440人，补偿大病保险金601.48万元，困难群众大病保险倾斜政策保障率达XX%。

4.夯实医疗救助托底保障，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。考虑到省市医疗救助办法及实施细则的空档期，县人民政府办公室印发了《某县人民政府关于开展202S年度医疗救助和医疗再救助制度有关事项的通知》（辰政办函〔202S〕21号），继续实施健康扶贫期间医疗救助政策，并增设了医疗再救助制度，对经基本医疗、大病保险和医疗救助三重制度支付后政策范围内个人负担医疗费用仍较重（超过当地居民上年度人均收入的25%左右），且有返贫致贫风险的住院患者，对政策范围内自付费用5000元（含）及以上的费用，按50%比例开展再救助，封顶限额10万元。今年以来，享受50%以上医疗救助的人数为4248人，其中脱贫人口2031人，特困人员842人，低保人员1375人，共补助医疗救助资金759.73万元，困难群众医疗救助托底政策保障率达XX%，确保不发生因病返贫致贫现象。

（五）大力落实城乡居民“两病”门诊待遇，老百姓高血压、糖尿病有保障。

为做好省重点民生实事项目，我局制定了《某县深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障专项行动实施方案》，安排5名干部分片包乡镇卫生院负责，对基层医疗机构开展巡查培训，配合卫健部门逐一摸排“两病”患者，分类标识，督促乡镇卫生院按签约的家庭医生上门服务和送药。目前，我县按政策已享受待遇的总人数为41290人，其中两病门诊高血压报销28665人、糖尿病报销10818人，特殊慢性病门诊享受高血压待遇1131人、糖尿病待遇676人，补偿金额748.81万元，保障覆盖率达XX%。

（六）深入落实药品带量采购，医疗费用明显降低。

为有效降低药品价格，减轻群众看病就医负担，我局严格按照国家医疗保障局对带量采购药品的相关要求，采用超常规的手段大力推进医药集中带量采购。今年来，我县已完成国家第一、二、三批集采药品第一周期的采购，现正在落实国家第四、第五批及第一批、第二批集采药品第二周期的采购，已完成了国家第六批、省际联盟、市州联盟集采药品和耗材采购的报量工作。到12月份集采药品的使用量达823万元，与去年同期相比实现了280%的增长，得到市局的高度认可，极大地减轻了群众就医负担，减少了基金支出总量。

（七）认真抓好党建和意识形态，党风廉政显成效。

1.认真抓好党建工作。一是贯彻落实党建工作责任。年初将党建工作纳入单位年度工作计划，专题研究，与部门工作同安排、同部署、同落实。二是严格执行党的规章制度。严格执行好“三会一课”制度，按时足额收缴每月党费，按月开展好主题党日活动，组织开展各种专题学习、组织生活会，严格执行中央八项规定，贯彻执行《中国共产党廉洁自律准则》和《中国共产党纪律处分条例》。三是认真开展好党史学教活动。召开了动员会，开展了集中学习与自学、上党课、专题研讨，组织全体党员集体参观了湘西剿匪纪念馆、集中宣誓、刘少奇故居、毛泽东故居，积极开展了“我为群众办实事”实践活动、党史教育宣讲、结合党史开展知识竞赛、“你有困难我来帮-慰问双溪村困难党员”等，进一步凸显了党员引领作用。

2.认真落实意识形态工作。制定意识形态工作计划，成立了意识形态工作领导小组，明确分管业务管分管领域意识形态工作，严格履行“一岗双责”责任，积极学习中央和省市县关于意识形态的精神文件，并对网络舆情积极研判和引导，回复网上信访23次。集中学习习近平总书记考察某重要讲话精神和在中共中央政治局第二十八次集体学习时的重要指示。

3.加强党风廉政建设。今年，我局把党风廉政建设作为重中之重来抓，主要负责同志切实担负起党风廉政建设第一责任人责任，班子成员全面履行好党风廉政“一岗双责”，以“清廉医保”为指引，开展了强化医保基金的防风险堵漏洞排查行动，防范基金运行风险。对此，我局严格内控管理，对所有的经办业务实行办审分离制度，防止初审岗位腐败或漏审，严格内部监督，常态化开展股室之间、岗位之间的交叉检查，做到互相制约，刀刃向内，防止优亲厚友“灯下黑”，使我局党员干部执行纪律规矩更加自觉，党内政治生活更加规范，党风政风行风更加纯净。还有，我们加大了对高拍仪使用的管理力度，常态化开展督查，防止村医虚假骗保，损害群众利益，将“清廉医保”向医保全领域推进。

二、下一步工作

（一）全力推进参保缴费工作，确保应保尽保。

各级各部门要利用春节外出务工人员返乡的有利时机，加大工作力度。县委县政府督查室、县医保局和县税务局进一步加大督导力度，确保在202T年2月28日前完成省市下达的常住人口95%以上和贫困人口（含监测对象）100%的参保缴费任务，确保202T年城乡居民医保参保人数与去年基本持平。

（二）持续加大医保基金监管，严控基金运行风险。

为了确保城乡居民医保基金在2024年1月1日省级统筹前实现扭亏为盈，达到基金收支平衡。从202T年度开始，要加大基金监管力度，加大智能化监管的投入，继续坚持总额预算管理、协议管理、日常审核和全覆盖检查，加强与纪委、公安、卫健等部门协作。

（三）狠抓经办机构管理，提升服务水平。

坚持问题导向，对整治工作发现的经办服务问题，立规范，建制度，保长效。一是规范审核制度。严格执行一事双岗双审，初审和复审人员按片区三月一轮换。二是提升服务质量。坚持党建引领，大力开展为民办实事活动，坚持局党组带头，带领局股室负责人到服务窗口轮流值班，引导群众办事，为群众解难，化解国家医保平台上线问题产生的诸多矛盾，缓解服务窗口办事压力。三是进一步压实责任。对所有工作人员根据岗位职责，明确权限，压实责任，简化办理流程，缩短办理时限，全面实施“网上办”、“及时办”、“延期办”、“便民办”、“放心办”等“五办”服务，大力推行“一次告知、一表受理、一次办好”，有效提高了办事效率。

（四）常态化推行药品耗材带量采购，减少基金支出总量。

按照“应采尽采，应用尽用”的要求，在督促所有定点医疗机构高质量完成国家、省、市集采药品和耗材采购任务。为了扩大集采药品的使用量，县、乡级医院202T年集采药品的使用量必须分别完成上年度使用药品总量的6、12%。202T年我县集采药品的采购金额计划完成1500万元以上。

（五）持续深化支付方式改革，提高基金使用率。

为控制医疗费用不合理增长，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率，按照国家、省市统一部署，不断完善医保支付机制，持续抓好按病种付费政策落地。按照市医疗保障局的统一安排，深入推进区域内点数法总额预算和按病种分值付费方式改革（即DIP付费方式改革），促进医保基金的有效使用。

（六）抓好其他重点工作，保障实事民生。

一是全力做好全国统一医疗保障信息平台某上线的后续工作。按照省市医保局的要求，全力做好信息平台问题处理，确保广大老百姓能正常享受医保待遇，各医药机构能正常结算。二是继续全力推动落实“两病”门诊工作。按照省市要求，推动我县高血压、糖尿病门诊用药保障，确保我县用药保障覆盖率达XX%，使这项重点民生实事项目在我县落实落地。三是全面落实医疗救助，充分发挥医疗保障托底作用。从202T年1月1日起，根据《某省医疗救助办法》和《某市医疗救助实施细则》要求，全力做好对符合条件的大病住院患者和特殊病种门诊患者落实好医疗救助，对符合条件的已纳入乡村振兴部门的返贫监测对象落实好医疗再救助。