XX县特困人员住院护理保险实施方案（试行）

XX县特困人员住院护理保险实施方案

（试行）

为认真落实《中共XX省委办公厅XX省人民政府办公厅关于改革完善社会救助制度的实施意见》（X办发〔2020〕X号）关于“通过购买住院护理保险等方式，提升特困人员照料护理水平”的要求，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

以解决特困人员突出困难、满足特困群体基本服务需求为目标，坚持政府推动、社会参与、城乡统筹、适度保障的原则，发挥商业保险在增强特困人员社会保障、提高特困人员生活质量等方面的积极作用，逐步建立特困人员长期护理保障制度。

二、参保对象及保费标准

参保对象：城乡特困人员（全县现有城乡特困人员共4346人，具体人数以购买当月实际人数为准）。

保费标准：测算控制价为每人180元/年，具体以招标价格为准，费用纳入县级财政预算范围。

三、实施时间

投保期限暂定为一年（若承保单位履约状况良好，在平等自愿、不改变中标价格的基础上，可续签合同，一次最长合作周期不得超过三年），期满后视情况调整方案。期间参保对象按月进行动态管理，新增符合条件的参保对象，自审批之日起纳入护理保险范围。

四、保险范围

在有效保期内，特困人员因病或意外因素在居民医保或新农合定点医疗机构住院治疗的，予以住院医疗护理赔付。

（一）特困人员在二级及以上医疗机构住院治疗的，给予每天100元标准赔付护理费用，全年累计赔付不超过60天。

（二）特困人员在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院的，给予每天50元标准赔付护理补贴，全年累计赔付不超过40天。

五、参保和理赔流程

为特困人员购买住院护理保险由县民政局按照政府购买服务方式委托商业保险公司经办，保险公司与县民政局签订合同，确定参保对象信息、理赔服务机构和流程等具体内容。

特困人员住院治疗事项发生后48小时内，参保人员、各镇（园区）民政办按合同向承保保险公司报案申请赔付，承保保险公司负责报案受理、审核、理赔等工作。赔付资金由承保保险公司根据签订的服务合同约定内容进行兑现赔付，各镇（园区）、县民政局及有关部门和单位协助办理理赔等工作。承保保险公司应提供便捷快速理赔支付，在事实清楚、材料齐全、责任明确的前提下，承保保险公司应在10个工作日完成赔（给）付工作。

投保单位通过公开招标形式予以确定，中标保险公司一年内赔付的保险金额占缴纳保险费用的比例不得低于80%。如果赔付金额低于80%，则低于部分全部返还县财政。如中标保险公司一年内赔付的保险金额占缴纳保险费用的比例高于130%时，高出部分由县财政给予80%费用补贴。

六、工作要求

（一）加强组织领导。

各镇（园区），各有关单位要充分认识开展此项工作的重要意义，加强组织领导，落实专人负责组织实施，做好本区域内特困供养人员的参保和理赔工作。县民政部门负责特困人员信息数据的收集、汇总和审核等工作；承保单位各分支机构负责报案受理、审核、理赔等服务和宣传工作，确保特困人员住院护理保险项目持续健康发展。

（二）正确宣传引导。

各镇（园区），各有关单位要加强对特困人员护理保险制度推进工作的指导和监管，正确宣传护理保险发挥“大数法则”优势和解决特困人员住院护理照料困难的主旨，做好护理保险实施范围和理赔程序的政策内容宣传，引导特困人员正确主张权益，防范不合理诉求引发矛盾。

（三）落实政策到位。

各镇（园区），各有关单位要加强与承保单位的对接，按照各自职责，加强协作配合，形成政府与社会组织各司其职，合作共赢的良好局面，有效缓解特困人员住院护理经济压力，提升救助供养服务能力和保障水平。各镇(园区)要做好护理保险申请和赔付资金的统计工作，按季度上报县民政局，以便进一步完善制度方案，推进特困人员长期护理保障工作。