安全工程专业油气安全工程HSE与事故案例案例分析

第一篇：安全工程专业油气安全工程HSE与事故案例案例分析

安全工程专业 油气安全工程HSE 与事故案例案例分析

目录

专家讲座名单..............................................................................................................错误！未定义书签。1.油气管道安全管理.....................................................................................................................................1

1.1主要内容..........................................................................................................................................1 1.2心得体会..........................................................................................................................................1 2.重大石油化工安全事故的思考.................................................................................................................2

2.1主要内容..........................................................................................................................................2 2.2心得体会..........................................................................................................................................3 3.石油工业主要业务介绍.............................................................................................................................3

3.1主要内容..........................................................................................................................................3 3.2心得体会..........................................................................................................................................4 4.燃气事故案例分享...................................................................................................................................5

4.1主要内容..........................................................................................................................................5 4.2心得体会..........................................................................................................................................6 5.油田事故案例分析...................................................................................................................................6

5.1主要内容..........................................................................................................................................6 5.2心得体会..........................................................................................................................................7 6.企业安全管理体系、高危行业需求........................................................................................................7

6.1主要内容..........................................................................................................................................7 6.2心得体会..........................................................................................................................................7 7.长输管道安全风险及技术解决方案........................................................................................................8

7.1主要内容..........................................................................................................................................8 7.2心得体会..........................................................................................................................................8 8.总结.............................................................................................................................................................8

油气安全工程HSE案例分析总结

经过半个学期的时间，我们有幸聆听了7位外聘专家关于石油石化领域的讲座。每位老师的授课内容都有其独特之处，用各自领域的知识技能让我们理解和学会了许多石油石化行业的知识。通过各位老师对一些典型的HSE案例进行分析、讲解。让我们认识到生产过程中安全的重要性，特别是在石油石化这样的高风险的行业，HSE管理对于安全生产显得举足轻重。通过半个学期的学习，我也进一步系统掌握HSE管理知识的要求，提高了对安全工作重要性认识，我的安全、环境与健康意识及知识水平得到了极大的提高，规范了自己的行为，增强了防范事故的能力和自我保护方面的能力。下面分别从7位老师的上课内容来具体谈谈我的心得体会。

1.油气管道安全管理

1.1主要内容

外聘专家：闫老师（中油管道科技研究中心）

闫老师给我们讲得是油气管道安全管理。老师从中国的管道的现状讲起。详细地给我们讲了中国目前的几条重要的管道现状。然后列举了几条特殊的管道。根据不同管道以及其特殊环境的要求，引入目前存在的问题，引入了安全的概念，通过对事故致因理论的介绍，让我们加深了对事故发生过程的理解，从而对怎样防范事故的发生有了一个概念。同时对于油气管道安全中运行的关键技术进行详细的讲解，对于保证质量安全积累了相当的经验。

其中，老师列举了一个高含蜡油气管的运输实例。在含蜡较高的原油输送时，会存在结蜡现象，尤其在气温较低的冬季，这种事故是很容易发生的，一旦油输管线结蜡，会导致油气管道堵塞。在原油管道中，一旦发生结蜡导致原油管道堵塞，这种事故是极其危险，会带来巨大的财产损失和生命安全。同时，会给环境带来严重的污染。

解决中这种问题的关键就是在高含蜡的原油运输管道会在管线沿途设置加热站，这种加热站通过对管道中的原油进行加热，从而保证其有相对较为稳定的流动性。另外，会对管道进行压力、温度以及流量进行检测，从而保证其安全的运行。在原油运输中，由于原油生产量的不稳定，有些原油管道在某个固定的时间段中会停运。但是由于停运会导致管线中的原油凝结，从而导致管道堵塞。而一旦管道堵塞，这条管道基本就作废了，也会造成相当大的措施。在遇到这种问题是，我们的石油工程师用一种很聪明的办法。将一部分原油在管道两端之间进行往复输送，从而保证管道畅通。

1.2心得体会

通过闫老师的讲解，大致对我国原油管道的分布有了一个大致的了解，在东北方向有漠大线、庆铁线、铁大线、铁秦线、铁抚线、秦京线等；在长庆区域有马惠线、惠银线、惠方线、石兰线、中银线、长呼线等；在西北方向有阿独线、独乌线、乌鄯线、鄯兰线、兰成线等。

同时在这一部分内容中，闫老师以中石油的众多管道事故案例给我们讲解了不同管道质量可能面对的不同风险，及面对这些风险时应该采取的措施。通过对事故总结出的教训及安全做法的讲解，提高我们的安全意识，让我们认识到我国的油气管道的安全形势还是非常严峻的。例如石油天然气开发速度日益加快，安全生产压力增大；科技自主创新能力较弱，安全科技支撑体系不完善；隐患仍大量存在，伤亡事故仍时有发生；长输管线沿线地理环境复杂，地质灾害频繁，安全问题受到严峻考验；偷盗油气事故频发，安全意识不足等。

2.重大石油化工安全事故的思考

2.1主要内容

外聘专家：杜老师（中国石化安监局）

杜老师主要以石油化工方面为侧重点，详细讲述了六个案例：印度博帕尔事故、北京东方化工厂“1997.6.27”火灾爆炸事故、大连石化企业系列火灾爆炸事故、黄岛事故以及天津港“8.12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故。并以这些案例为基础，总结出石油化工安全事故的特点。

我印象比较深刻的两个事故是印度博帕尔事故和天津港瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故。

印度博帕尔灾难是历史上最严重的工业化学事故，影响巨大。1984年12月3日凌晨，印度中央邦的博帕尔市的美国联合碳化物属下的联合碳化物（印度）有限公司设于贫民区附近一所农药厂发生氰化物泄漏，引发了严重的后果。造成了2.5万人直接致死，55万人间接致死，另外有20多万人永久残废的人间惨剧。

危险是在灾难发生的前一天下午产生的。在例行日常保养的过程中，由于该公司杀虫剂工厂维修工人的失误，导致了水突然流入到装有MIC气体的储藏罐内。MIC 是一种氰化物，一旦遇水会产生强烈的化学反应。这次有水渗入载有MIC的储藏罐内，令罐内产生极大的压力，最后导致罐壁无法抵受压力，罐内的化学物质泄漏至博帕尔市的上空。其实，储藏罐内的MIC气体储量本身就值得怀疑。而据调查，事实是，当时公司在杀虫剂销售方面出现了一些问题，于是尽力削减安全措施方面的开支。在常规检查的过程中出现险情时，杀虫剂厂的重要安全系统或者发生了故障或者被关闭了。

天津港瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故：2015年8月12日22时51分46秒，位于天津市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库运抵区（“待申报装船出口货物运抵区”的简

称，属于海关监管场所，用金属栅栏与外界隔离。由经营企业申请设立，海关批准，主要用于出口集装箱货物的运抵和报关监管）最先起火，23时34分06秒发生第一次爆炸，23时34分37秒发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成6处大火点及数十个小火点，8月14日16时40分，现场明火被扑灭。

2.2心得体会

这些血淋淋的事故让我深刻的意识到以后工作中应该注意的几个方面：

第一、检修作业必须严格按照公司下发的检修票证管理制度去执行，不能有一点松懈。如果，博帕尔的这次检修按照制订好的检修措施将盲板上好再去进行作业，也就不会有水进入储槽发生这么大的事故。

第二、牢固树立“隐患就是事故”的安全理念，及时排查和消 除隐患。这起事故用血的代价证实了这一安全理念。如果仪表是正常的、如果洗涤塔的正常设计量达到要求、如果燃烧炉管道无断裂安装好的、如果喷淋装置是好的等等，那么也就不会出现这样的事故。

第三、我认为最重要的就是事故的应急演练，什么事都会有出错的时候，那么我们在发生事故后能不能有效的控制事故的发展，正确的处理。

总之，对于化工危险行业来说，安全历来是工作的重中之 重。“安全第一，预防为主，综合治理”一直是我公司安全生产 强化管理的重要原则和永恒的主题。许多安全事故的发生，并不 在于制度的缺失，而是在于责任意识的淡薄，在于管理安全工作 的不到位，将责任落实工作作为安全工作的重点，预防事故的发 生是安全工作的目的。

3.石油工业主要业务介绍

3.1主要内容

外聘专家：储老师（中石油安环院）

储老师对石油工业的上游、中游和下游主要业务进行了介绍：主要包括地质勘探、石油钻井、采油工程、石油储运、炼油化工和销售的一系列过程，上下游产业链的关系非常的密切，具有非常鲜明的产业链结构和产业链信息传递效应。其中，上游从事的业务包括原油、天然气的勘探、开发，中游主要是油气的存储与运输，下游则涵盖炼油、化工、天然气加工等流程型业务及加油站零售等产品配送、销售型业务。通常情况下，将以石油和天然气为原料生产石油产品和石油化工产品的加工工业称为石油化学工业（简称石化工业），而其余统称为石油工业。

（1）油气勘探是石油企业的主业之一，就是通过采用不同的技术手段采集各种野外原始地质资料，并经处理、解释形成成果资料，进而采用各种科学方法进行盆地评价、圈闭评价和油气藏评

价，开展勘探规划部署、井位设计和地质综合研究工作，完成勘探科研和生产任务。

（2）油气田开发的主要活动包括油藏管理、采油工程、地面工程、油田监测、油田开发生产管理。油藏管理就是制定开发规划，编制产能方案，然后进行新区建设、老区改造、三次采油，最后由采油厂组织综合调整。其它几项活动围绕着油藏管理进行。

（3）油气藏描述就是对油气藏各种特征进行三维空间的定量描述和表征以至预测，其成果是建立反映油气藏圈闭几何形态及其边界条件、储集特征和渗流特征、流体性质及分布特征的三维或四维油气藏地质模型。

（4）油气钻井是油气田勘探与开发的重要手段，钻井工程在油田生产中占有十分重要的地位，每年钻井工程的投入占油田总投入的50％以上。

（5）井下作业是根据油（水）井的不同需要进行不同内容的作业施工，现行井下作业工程一般可分为试油（气）作业、新井投产投注、措施作业、维护作业等。

（6）储运销售负责油田采油厂的原油收油与计量，并负责向中国石油管道公司及直供炼厂外输外运原油的管理、储运销售安全生产与辅助决策、油田内部成品油收发存管理、原油成品油市场价格预测及分析等工作。

生产和成本计划销售任务完成情况勘探预探阶段包括发现大区域、盆地、区带和圈闭，提交预测和控制储量。详探详探评价阶段包括勘探油气藏评价，提交探明储量和编制产能方案。开发油气藏评价、开发规划和新区建设和综合调整方案以及开发生产管理。储运销售原油的计量、存储与外输管理工作，负责成品油的销售、价格市场分析及预测。图3.1 油田主要生产经营管理活动

3.2心得体会

石油生产具有生产环节众多、生产技术密集、石油产品危险程度高、一线职工工作环境恶劣的特点。从石油生产领域的生产设备来看，石油生产设备的大型化、自动化和集成化因素的存在让机器设备有着严格的使用要求和保养眼球，这就让设备故障成为了石油安全生产事故的诱发因素；从管理因素来看，安全管理的漏洞、缺乏科学性的管理措施也是石油安全事故的诱发因素；从一线石

油职工的工作环境来看，职工超负荷工作现象的存在、钻井修井过程中的失误、个别生产单位之间存在的矛盾以及员工未按照操作规程进行的违章作业会导致石油安全事故的产生。

4.燃气事故案例分享

4.1主要内容

外聘专家：郭老师（中石油昆仑燃气有限公司生产运行处）

郭老师主要讲了近三年燃气事故案例，例如济南市章丘明珠幼儿园食堂发生燃气爆炸事故、哈尔滨市平房区发生燃气爆炸、液化气站爆炸事故、上海青浦区燃气爆炸等。从城市燃气管道存在的不安全因素和城市燃气管道安全管理途径介绍了城市燃气存在的问题与管理。我国的燃气爆炸事故原因主要包括第三方破坏、施工缺陷、腐蚀和地面运动等等，如图4.1所示。

图4.1 2016年我国城市燃气爆炸事故原因占比图

城市燃气管道的安全运行，是一项庞大而复杂的系统工程，安全管理问题存在于城市燃气输送过程的每一个环节中，从上游产采气环节、中游输送环节乃至下游用户使用燃气环节等，都可能存在安全管理风险。一旦管理失控，就易发生各种安全事故。

（1）燃气输送环节。管道输气方式相较于其他的方式虽然安全性较高，却并不意味着没有安全隐患，同样存在着发生重大事故的风险因素。城市煤气管网已运行10多年以上，管线腐蚀、泄漏等故障已逐渐显露出来。

（2）燃气接收站环节。燃气接收站主要负责城市燃气各调控管理节点的接收、调压、输送等工作内容，这个环节也同样存在着安全风险。煤气调压设施的主要安全风险是，设备是否安全使用、安全管理，工作人员是否按章作业等。

（3）用户使用环节。用户包括有工商业用户和居民用户，虽然工商业用户使用燃气量大，但是因其安全措施等都比较齐全，一般很少发生安全事故。反观居民用户，虽然燃气用量不是很大，但是由于他们对燃气的不正确使用，反而容易发生安全事故。

4.2心得体会

我国城市燃气管道失效的主要原因为腐蚀、外部影响和材料缺陷。管道从投产至终结其事故率一般遵循浴盆曲线，随着管道不断向高等级、厚管壁方向发展，同时采用优良的防腐材料、先进的施工技术和质检标准、完整的管理体系和HSE管理体系，我国管道事故都将会趋于减少。必须从提高设计质量、加大施工管理力度和强化运行管理等方面着手，建立全国范围内的管道数据库，对“管道事故”需要有明确统一的定义，包括事故内容、分类等；对事故统计的内容也应分类明确说明，以此建立管道运行管理的基础数据。

5.油田事故案例分析

5.1主要内容

外聘专家：罗老师（中石油安环院）

罗老师介绍了12·23重庆开县的特大井喷事故和大港油田王15-33井井喷事故。其中我对重庆开县的特大井喷事故印象极为深刻。2003年12月23日21时55分，四川石油管理局川东钻探公司川钻12队对该气井起钻时，突然发生井喷，来势特别猛烈，富含硫化氢的气体从钻具水眼喷涌达30米高程，硫化氢浓度达到100ppm以上，预计无阻流量为400万-1000万立方米/天。失控的有毒气体（硫化氢）随空气迅速扩散，导致在短时间内发生大面积灾害，人民群众的生命财产遭受了巨大损失。

事故原因分析 ：

（1）在渝企业突发事故灾难的报告程序不完善，严重贻误应急救援时间。因此，打破条块关系，理顺管理体制，完善工作程序已成了提高工作效率、减少灾害损失的当务之急。

（2）企业员工不负责任和违章操作是造成事故的直接原因。现场作业人员的违章违规是导致事故的重要的直接原因。在各自的生产管理环节一连串的麻痹，甚至一连串的失误，共同导致了如此严重的后果。因此，实行责任追究和落实首问责任制是减少企业生产灾害损失的重要环节。

（3）企业安全生产管理力度不够，埋下了重大安全隐患源。罗家16H井这样的天然气井附近１公里之内不应有常住居民，但事实却是两个村的2419人绝大多数都居住在距矿井１公里范围内。

（4）企业应急预案未建立，缺乏应急处理措施，使人民群众生命财产得不到及时挽回。因此，强化企业安全主体责任，加强安全隐患排查和事故必要演练是维护群众生命财产安全的可靠保证。

（5）政府突发事件应急救援机制还不够健全，难以最大限度减少各类灾难损失。在事故应急救援的过程中，事故灾难应急指挥的科学、统一、规范、高效有待提高。

5.2心得体会

应进一步认识高含硫地区钻井井控问题的特殊性和复杂性，针对高含硫地区水平井钻井，补充和完善相关的操作规程和管理制度，针对单井制定详细的井控安全预案。在管理上深入查找漏洞，建立高效的运行机制和管理体系；对危及安全生产的重大环节不但用制度约束，而且在安全检查中必须作为重点，给予认真监督落实；要进一步健全和完善井控管理规章制度，重点要针对井喷及井喷失控时的放喷点火问题制定应急预案，明确职责，加强预控，确保井控安全管理工作不留漏洞。

6.企业安全管理体系、高危行业需求

6.1主要内容

外聘专家：刘老师（中油管道安全处）

本次讲座刘老师给我们介绍了QSHE管理相关的内容。QHSE管理体系是指实施质量、环境、健康与安全管理的组织机构、职责、做法、程序、过程和资源等构成的系统。从其功能上讲，它是一种事前进行风险分析，确定其自身活动可能发生的风险和后果，从而采取有效的防范手段和控制措施防止事故发生，以便减少可能引起的人员伤害、财产损失和环境污染的有效管理模式。它突出强调了事前预防和持续改进，具有自我约束、自我完善、自我激励机制。对于风险，刘锴老师分析了风险管理和风险评估（预估）两个方面：

（1）风险管理：风险管理是QHSE体系的核心内容，对于石油行业来说，强化风险辨识和风险控制是安全生产的重要保证，制定控制措施是风险管理的目的。风险管理贯穿于管理的各个领域，是一个系统的工程，其要求所有领域、环节的所有风险管理均应执行评估、管理。

（2）风险评估：刘锴老师强调，风险评估一定要贯穿全生命周期，其核心是设计，达到需求安全和应急安全。第二个重点就是要学好方法学，比如kent法、安全检查表法、事故树法等，这是重中之重，只有学习好这些基本的方法，才能灵活的运用于实际中去。

6.2心得体会

导致事故的根本原因通常都是安全管理体系的缺欠，但在实际工作中安全管理体系及体系标准的实践效果却不尽人意。安全管理体系在我国生产实践中不适用的原因在于自主管理机制不充分、实践基础薄弱以及全员参与程度不足。安全管理体系的起源与背景，确定了安全管理体系是自主管理模式的必然产物。可随着企业的生产经营活动，在工作中，难免还会出现这样或那样的问题，通过对企业生产经营活动的不断总结、研究，对发现的隐患和预见的问题进行及时整改和制定预防措

施，对这些措施和方法经总结、提炼形成标准，来规范员工的作业活动，这样的标准化活动为防范企业中的安全事故起了重要的作用。

7.长输管道安全风险及技术解决方案

7.1主要内容

外聘专家：陈老师（中石油管道完整性管理中心）

陈老师讲了长输管道的概念，把油气矿场收集、处理后的原油、天然气输送给用户的管道设施，称为油气长输管道。油田集输生产中，一般把直径大于150mm，油、气输送距离大于100km的管道称为油气长输管道。管道风险分析包括第三方破坏、腐蚀、误操作、材料缺陷等。

针对这些风险提出了一些安全预防措施：（1）管网设计、安装、验收技术资料齐全；（2）管道无严重腐蚀泄漏，防静电积聚措施可靠；

（3）管道安全防护符合要求；

（4）管道穿越符合规范要求，防止产生相互影响；（5）加强管线保温防冻措施减少外力影响风险。

关于管道的安全预警技术，陈老师也为我们讲解了几个方面：光栅光纤地质滑坡预警技术、声音振动式光纤传感器管道安全预警技术、分布式光纤管道安全预警技术等。

7.2心得体会

通过老师关于油气管道安全管理事故案例的讲解，我了解到目前我国油气管道安全管理主要存在以下几个问题：（1）油气管道监管体制、责任需要进一步完备和明确；（2）油气管道法规、标准需要提升技术水平和可操作性；（3）管道应急基础信息共享缺失，公众及相关部门应急意识有待提升；（4）油气管道事故调查分析技术和机制落后，管道行业的安全管理有待改善提高。

8.总结

首先感谢段老师组织邀请了七位外聘专家，其次感谢外聘专家运用他们的工作经验，结合近几年发生的典型安全事故，为我们讲述了“油气安全工程HSE管理”，让我们对油气生产过程中的安全管理有了更全面深刻的理解，同时也让我学习到了工作中非常重要的经验和教训。通过七次课程的学习，我的感悟如下：

强化企业的安全管理，建立现代化企业的安全管理模式。安全管理的模式是多样化的，各国安全管理的模式是与其国情和体制分不开的。我们要结合中国的国情，学习国外安全管理办法，提高企业的安全生产水平。抓安全要注重安全教育。安全教育不是一劳永逸，必须不断的经常进行。日

常的生产技术、生产状况都是不断发展前进的，不断会出一些新的安全技术、新的安全知识，这些都是需要我们不断学习掌握的。而且以前的一些安全知识、技能，如果不经常培训使用，就会慢慢的忘记，安全意识也会逐渐变淡。石油企业事故频发，很多都是在不断重复以前的错误。因此要不断的进行安全教育培训，时刻提醒要绷紧安全这根弦，把安全当成一种习惯，这样才能真正做到预防为主。

吸取事故的经验教训，必须从领导到基层树立统一的“安全第一”的生产理念，严格按照规范操作和施工，避免出现侥幸心理，对可能引发事故的风险因素要及时处理，从根本上预防事故的发生。

第二篇：HSE高空坠落事故案例及分析

“5.26”高处坠落事故案例

一、事故来源

关于中国石油川庆钻探工程公司塔里木第二勘探公司70016钻井队“5.26”高处坠落事故的处理决定。

二、事故经过

中国石油川庆钻探工程公司塔里木第二勘探公司：

2008年5月26日16时02分，中国石油川庆钻探工程公司塔里木第二勘探公司（简称塔二堪）70016钻井队在哈得22井进行二层平台指梁盖板拆除维修作业时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

三、事故分析处理

（一）杨忠英，70016钻井队场地工。未经培训取证从事登高作业，安全意识淡薄，思想麻痹，对拆卸指梁盖板后可能发生的危险因素认识不够，违反操作规程和登高作业的相关规定，对这起事故负有直接责任，因在事故中死亡,故不予追究责任。

（二）尤剑威，70016钻井队外钳工。未经培训取证从事登高作业，安全意识淡薄，思想麻痹，带领场地工杨忠英从事登高作业，对施工现场安全监督管理不严，对施工场所存在的危险因素估计不足，没有按隐患“四定”原则进行隐患整改，对这起事故负有直接责任。决定按照企业内部管理办法，由70016钻井队对尤剑威进行内部处理。

（三）罗秋明，70016钻井队当班司钻。未经培训取证从事司钻作业；作为当班班组负责人，没有认真履行安全管理职责，违反规定擅自安排场地工杨忠英从事登高作业，对施工现场安全管理不严，存在违章指挥现象；对在施工过程中的“三违”现象处理不严，对施工场所存在的危险因素估计不足，没有按隐患“四定”原则进行隐患整改，对这起事故负有直接责任。决定按照企业内部管理办法，由70016钻井队对罗秋明进行内部处理。

（四）刘明刚，70016钻井队平台经理。作为井队安全生产第一责任人，无安全资格证，没有认真履行安全职责，对钻井队的作业人员管理不严，监督不力，检查不够，未严格落实各项规章制度和操作规程，对作业人员安全培训教育不到位，对这起事故负有领导责任。决定按照企业内部管理办法，由塔二勘对刘明刚进行内部处理。

（五）贾文杰，塔二勘质量安全环保部部长。作为塔二勘安全生产工作的部门负责人，对安全生产工作重要性认识不足，安全意识不强，没有认真履行安全监督管理职能，没有认真开展隐患排查治理活动，对70016钻井队存在的安全隐患及问题没有及时采取有效措施，没有认真协调组织开展企业从业人员安全培训考核工作，对本起事故的发生负有一定责任。决定按照企业内部管理办法，由塔二勘对贾文杰进行内部处理。

（六）龙平，塔二勘安全副总监。作为塔二勘安全生产工作的监督管理人员，对安全生产工作重要性认识不足，安全意识不强，没有认真履行安全监督管理职能，没有认真开展隐患排查治理活动，对70016钻井队存在的安全隐患及问题没有及时采取有效措施，没有及时协调组织开展企业从业人员安全培训考核工作，对本起事故的发生负有一定责任。决定按照企业内部管理办法，由塔二勘对龙平进行内部处理。

（七）陈平，塔二勘公司副经理、安全总监。作为塔二勘负责安全生产工作的领导之一，对安全生产工作重要性认识不足，安全意识不强，没有认真履行安全监督管理职能，没有认真开展隐患排查治理活动，对70016钻井队存在的安全隐患及问题没有采取有效措施，没有及时组织开展企业从业人员安全培训考核工作，对本起事故的发生负有主要领导责任。决定按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定，处上一年年收入40000*30％=12000元的罚款（依据塔二勘提供的工资表核算）。

（八）买买提江〃依明，塔二勘公司副经理。作为塔二勘分管安全生产工作的领导，对安全生产工作重要性认识不足，安全意识不强，没有认真履行安全监督管理职能，没有认真开展隐患排查治理活动，对70016钻井队存在的安全隐患及问题没有采取有效措施，没有及时组织开展企业从业人员安全培训考核工作，对本起事故的发生负有主要领导责任。决定按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定，处上一年年收入43000*30％=12900元的罚款（依据塔二勘提供的工资表核算）。

（九）罗明伟，塔二勘公司党委书记、副经理，分管党务及部分行政管理工作，原塔二勘经理。作为塔二勘公司的主要负责人，对安全生产工作重要性认识不清，安全意识不强，没有认真履行安全监督管理职能，没有及时组织开展企业从业人员安全培训考核工作，未保证基层安全组织机构的健全，部分岗位作业人员严重不足，对本起事故的发生负有一定领导责任。决定按照企业内部管理办法，由中国石油川庆钻探工程公司对罗明伟进行内部处理。

（十）梁生荣，塔二勘公司党委副书记、经理。作为公司安全生产工作第一责任人，未认真履行安全生产职责，安全投入不足，安全责任制不落实，安全管理机构不健全，各岗位人员严重不足，部分规章制度和操作规程不完善，部分人员无证上岗，隐患查处不够，安全管理不严，对本起事故的发生负有主要领导责任。决定按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定，处上一年年收入50000*30％=15000元的罚款（依据塔二勘提供的工资表核算）。

（十一）中国石油川庆钻探工程公司塔里木第二勘探公司，忽视安全生产管理，未认真落实安全生产责任制；对日常安全监督检查工作不细不实，安全管理人员及特种工无证上岗；未认真开展日常安全教育及岗前培训；部分规章制度和操作规程不完善，安全投入不足，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第三十九条、第四十三条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款规定，决定给予中国石油川庆钻探工程公司塔里木第二勘探公司10万元人民币的经济处罚。

四、经验和教训

为认真吸取事故教训，确保安全生产，针对这起事故暴露出的问题，对中国石油川庆钻探工程公司塔里木第二勘探公司提出以下整改要求：

1、加强安全生产管理，配足配齐专职安全员。明确岗位职责，落实安全生产责任制，层层签订安全生产目标管理责任书，将目标责任层层落实到人。

2、塔二勘及70016钻井队要及时整改安全管理方面存在的问题，进一步完善各项规章制度和操作规程，严格按照安全操作规程进行作业，加强员工的岗位责任制、规章制度、操作规程、标准和规范培训教育，不断提高从业人员的安全防范意识。

3、塔二勘及70016钻井队要进一步强化现场安全检查工作，对危险作业要加强事故防范措施，加大对施工现场的全过程、全方位的安全监督检查和管理力度。

4、塔二勘要认真吸取事故教训，做好所属单位的安全生产工作统一协调、管理，配足配齐各岗位操作人员，加大事故隐患排查力度，及时消除各类事故隐患。

5、中国石油塔里木油田分公司作为甲方单位，应加强对乙方单位安全生产工作的统一协调、管理，甲方现场监督要履行HSE体系安全监督的作用，在抓产量的同时更要注重安全生产方面的监督管理。

中国石油川庆钻探工程公司塔里木第二勘探公司要向全体职工公布调查处理结果，并认真落实事故调查组提出的防范措施和整改意见，对事故单位和相关人员的罚款按照法律程序按时交至巴州安全生产监督管理局，对由公司内部人员的处理情况和防范措施落实情况，公司完成后及时上报州安全生产监督管理局。

第三篇：HSE未遂事故案例

加油站典型未遂事故案例

7月24日晚23:47分，贵州坪东加油站内加油车辆很少,一辆车号为闽A52473的皮卡车驶入该站加油，司机把车直接开到3#柴油机旁,未等加油员来服务，下车就顺手把加油IC卡放入卡槽里准备加油。坪东加油站站长凭借多年的经验，从车辆的外观和发动机声音发现这辆车是汽油发动机，不能加注柴油。站长立即上前询问司机该车是汽油车还是柴油车,该驾驶员说车是向朋友借的,为了赶时间，希望能快些给他加油,否则就会误了他的事了，还没有意识到自己的车是汽油车不能加柴油的问题。在站长耐心的解释下，经过和车主联系才确认了该车为汽油车，避免了一起错加油品事故。

案例分析：

这是一起因驾驶员对车辆不熟悉引发的油品质量未遂事故。而由于加油站在平时的工作中注重基本功的训练，没有因为驾驶员的马虎和粗心带来更大的麻烦，也避免了一起质量事故，嬴得了客户的信赖。作为中石化的服务窗口,不断提高服务意识和服务水平，练好服务基本功，也是提高服务质量、赢得客户的有效方法。

工作要求：

在为顾客服务的过程中，细心细致，是我们搞好服务的必要前提，基本功的训练是提升服务水平的保证，只有在平时强化基本功的训练和学习，注重知识的积累，处理问题才能充满自信，迎刃而解，才能避免因为“马虎”、“粗心”造成事故。

2．未遂事故之油站火情

案例经过：09年2月23日9点40分，贵F36066号柴油车进入甘棠加油站加油。在驶进4号加油岛5米处突然起火燃烧（系该车燃油管磨穿所致）。当班班长梁先发、加油员赵光祥发现火情后，立即关闭加油机，停止加油，拦住着火车辆，并大声呼救。同时，梁先发、赵光祥、刘贵建、张建等在站员工在站长的带领下立即赶赴现场，使用3#、4#灭火器进行灭火。高玉仙、张敏两人关闭站内电源后，立即对站内加油车辆及人员进行疏散，展开现场警戒。由于加油站平时预案演练到位，在短短几分钟内，即9点45分，着火车辆火灾被扑

灭，加油站扑灭火灾后对现场进行拍照并清理现场，站长刘显军电话报告片区ME。

危害分析：1.如果当班员工安全意识不强，不能及时发现车辆着火险情。那么，着火车辆驶到4号加油岛时发生爆燃，将引燃4号加油机，将导致加油站发生更为严重的火灾爆炸事故；2.如果员工没有进行灭火作战的演练，在突发火情面前惊慌失措，束手无策，延误灭火的有利时机，致使初期火灾扩大，后果不堪设想。

经验教训：一是加油站员工要具备高度责任心和强烈的安全意识，随时关注站内外发生的情况，及时汇报、及时采取措施正确处置；二是要加强日常培训和应急预案演练，只有平日多用功，应急状态下才能熟练、正确的处置突发事件；三是加强日常检查，确保消防器材、设备设施处于良好状态，应急情况下能派上用场。3.加油站卸油闪火未遂事故

事件发生经过：

2009年7月24日9时45分，某加油站站长卸油监护时发现，所进14000升93号汽油已卸油40分钟尚未卸完，卸油管线油品流速很慢并伴有油气回流罐车现象，认为储油罐内油气压力大，造成卸油慢，为使油品尽快卸尽，于是便打开一次油气回收快速接口闷盖，这时急速的油气从快速接口处喷出并出现闪火，站长和计量员立即用石棉被进行覆盖，事态没有进一步扩大，整个过程无人员伤亡及财产损失。

事件原因分析：

该加油站于2009年5月份新形象改造营业，并试点安装了OPW一次、二次、三次油气回收系统，因运油罐车没有改造接收油气，致使一次油气回系统未启用。当天运油罐车卸油时，加之二次、三次油气回收系统真空泵损坏停用，加油站油罐压力真空阀的通气量无法满足卸油时产生的大量油气排除，致使油气在加油站储油罐内积聚形成一定正压，这是造成事件的根本原因；卸油监护人员接卸油过程中打开一次油气回收管线快速接口闷盖是造成事件的直接原因；设计、设备供应及安装部门，对一次油气回收系统不能正常使用现状技术交底不够，并且加油站员工未得到油气回收系统操作培训是造成事件的主要原因。

经验教训：

此次事件反映出，设计施工单位技术交底不够，在生产工艺存在缺陷时，使用部门没有制定相应安全措施。加油站开业前未按规定开展人员培训，使用人员对新工艺新设备了解和掌握不足。同时反映出各级管理人员对基层上报的问题，没有认真及时研究解决。

整改防范措施：

一是对运油罐车进行改造，启用加油站一次油气回系统；二是根据油罐车改装后实施的卸油工艺，修改加油站卸油操作规程；三是对一次油气回收系统快速接口前加装快速球阀；四是组织员工开展油气回收系统知识及操作培训。

第四篇：事故案例分析

第一大题为客观题(包括单选题和多选题)1根据以下场景，回答1-7问题(共14分，每小题2分，1～3题为单选题，4～7题为多选题)：

某储运公司仓储区占地面积为300m×300m，共有8个库房，原用于存放一般货物。3年前，该储运公司未经任何技术改造和审批，擅自将1号、4号和6号库房改存危险化学品。2008年3月14日12时18分，仓储区4号库房内首先发生爆炸，12min后，6号库房也发生了爆炸，爆炸引发了火灾，火势越来越大，之后相继发生了几次小规模爆炸。消防队到达现场后，发现消火栓不出水，消防蓄水池没有水，随后在1km外找到取水点，并立即展开灭火抢险救援行动。事故发生前，1号库房存放双氧水5t;4号库房存放硫化钠10t、过硫酸铵40t、高锰酸钾1t、硝酸铵130t、洗衣粉50t;6号库房存放硫黄15t、甲苯4t、甲酸乙酯10t。事故导致15人死亡、36人重伤、近万人疏散，烧损、炸毁建筑物39000m2和大量化学物品等，直接经济损失 1.2亿元。

1.依据《危险货物品名表》的规定，下列物质中，属于氧化剂的是()。

A.硫化钠

B.高锰酸钾

C.甲酸乙酯

D.硫黄

E.甲苯

2依据《危险化学品重大危险源辨识》(GB l8218--2009)的规定，关于该仓储区重大危险源的辨识结果，下列说法中，正确的是()。

A.1号库房构成重大危险源

B.4号库房构成重大危险源 C.6号库房构成重大危险源

D.仓储区构成重大危险源 E.仓储区不构成重大危险源

3本案中，第一次爆炸最可能的直接原因是()。

A.氧化剂与还原剂混存发生反应

B.库房之间安全距离不够 C.硝酸铵存储量达130t D.高锰酸钾存储量达10t E.库房管理混乱

4甲苯挥发蒸气爆炸的基本要素包括()。

A.甲苯蒸气与空气混合浓度达到爆炸极限B.环境相对湿度超过50%

C.开放空间

D.点火源

E.受限空间

5根据相关法律、法规和规定，下列物质中，目前在我国属于危险化学品的有()。

A.高锰酸钾 B.硝酸铵

C.甲苯

D.洗衣粉

E.甲酸乙酯

6该仓储区应采取的安全技术措施包括()。

A.安装可燃气体监测报警装置B.仓库内使用防爆电器

C.安全巡检措施 D.防爆、隔爆、泄爆措施E.违章处理措施

7根据相关法律、法规，下列应计入该起事故直接经济损失的包括()。

A.火灾爆炸中毁损的财产

B.消防抢险费用 C.伤员救治费用

D.周边河流因事故污染治理费用 E.库房员工因工伤歇工工资

第二大题为客观题(包括单选题和多选题)8根据以上场景，回答8-15问题(共16分，每小题2分，1～3题为单选题，4～8题为多选题)：

某商厦2003年10月竣工投入使用。商厦共6层，其中地下2层、地上4层，耐火等级为二级，占地面积3200m2，建筑面积7900m2，高 20.4m。商厦地下2层是家具商场和货物仓库。家具商场主要经营红木家具、沙发、席梦思床垫、办公桌椅等。地下1层主要经营副食品、百货等。地上1层主要经营小五金、小家电、文体用品、服装、日用品等;2层主要经营服装;3层仅有一些货架摊位;4层东侧和南侧为办公区，北侧有一间会议室，西侧为某歌舞厅 KTV包间，中部为某歌舞厅大厅。火灾当晚歌舞厅内有400余人。

2012年12月25日20时许，员工王某在地下1层中部进行焊接操作时，电焊火花顺着钢板上的孔洞掉落到地下2层中部，引起楼梯上的沙发塑料泡沫等物品起火。王某等人发现起火后，用室内消火栓通过孔洞向1层浇水扑救，但火势没有得到有效控制，反而越来越大，他就同其他职工一起逃离现场。

21时35分公安消防支队接到报警后，相继调集31辆消防车、200多名消防人员赶赴火场，随后又请调公安、武警等单位协同作战。由于这次火灾起火部位在该商厦的最底层，东北和西北两个楼梯间上下贯通，着火后形成烟囱效应，在风压的作用下，大量有毒烟雾很快扩散到整个大楼。火灾发生后，该商厦有关人员盲目采取了全楼断电措施，楼内又未设置消防急照明灯，致使全楼漆黑一片，给扑救火灾和人员营救带来了极大的困难。公安消防部队在火灾扑救中，共营救遇险人员106人。22时50分将火控制，26日0时37分将火彻底扑灭。这起火灾事故造成309人死亡、7人受伤，直接财产损失275.3万元。

根据《安全生产事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，该起事故属于()。

A.特别重大事故 B.重大事故

C.较大事故 D.一般事故

E.轻微事故

9该起事故应由()负责组织调查。

A.公安部门 B.设区的市级人民政府 C.县级人民政府

D.省级人民政府

E.国务院或者国务院授权有关部门

10商厦员工王某在进行焊接操作时，按规定应办理()。

A.高处作业证

B.危险作业许可证 C.临时用电作业证

D.动火安全作业证 E.受限空间作业证

11利用建筑物内已有的设施进行逃生的正确做法是()。

A.利用消防电梯进行疏散逃生

B.利用室内的防烟楼梯、普通楼梯、封闭楼梯进行逃生

C.利用建筑物的阳台、通廊、避难层和室内设置的缓降器、救生袋、安全绳等进行逃生

D.利用普通电梯或观光电梯避难逃生 E.利用墙边落水管进行逃生

12火灾逃生时的正确做法是()。

A.进入高层建筑后应注意通道、警铃、灭火器位置，一旦火灾发生，要立即按警铃或打电话

B.低楼层发生火灾后，上层的人应往下跑，以便及时得到救援

C.起火后，如果发现通道被阻，则应关好房门，打开窗户，设法逃生

D.当被大火困在房内无法脱身时，要用湿毛巾捂住鼻子，阻挡烟气侵袭，耐心等待救援，并想方设法报警呼救

E.不能乘普通电梯逃生。高楼起火后容易断电，这时候乘普通电梯就有“卡壳”的可能，使逃生失败

13下列对疏散指示标志设置要求，描述正确的有()。

A.应急照明灯和灯光疏散指示标志应在其外面加设玻璃或其他不燃烧透明材料制成的保护罩

B.疏散通道出口处的疏散指示标志应设在门框边缘或门的上部

C.疏散通道中，疏散指示标志(包括灯光式)宜设在通道两侧及拐弯处的墙面上。标志牌的上边缘距地面应不大于2.00m

D.如天花板的高度较小，疏散指示标志也可在疏散门的两侧墙上设置，标志的中心点距地面高度应在1.30～1.50m之间

E.悬挂在室内大厅或走道处的疏散指示标志的下边缘距地面的高度不应小于2.00m

14针对该起事故，在火灾初期阶段，可以减少人员伤亡的措施有()。

A.有组织的疏散人员 B.先通知不利于疏散区域的人员

C.为人们指明各种疏散通道

D.首先通知出口附近的人员先疏散出去

E.打开所有门窗

15针对该起事故，调查组的人员应包括()人员。

A.劳动保障部门 B.人民检察院 C.社区人民政府

D.有关专家 E.安全生产监督管理部门

第三大题为主观题

16D煤矿采用井工开采方式，设计生产能力450万t/年，服务年限35年，基建施工年限5年，2009年1月1日开始建设。该煤矿基建工程分别由两家施工企业承担，井下有5个基建工作面。矿井开采的煤层上部岩层中有2个含水层，开采煤层周边有采空区和废弃井巷，并已探明采空区充水。

2010年4月25日13时，当班工人在井下第3基建工作面作业时，发现巷道局部有“冒汗”、渗水等透水现象，班长甲立即向调度室报告，但当班调度员接报后未采取任何处置措施。15时10分，第3基建工作面发生重大透水事故。事发时，井下有作业人员185人，紧急升井101人。经3d奋力救援，59人获救。事故导致21人死亡，4人失踪。

事故发生后，D煤矿深感事故应急救援工作的重要性。D煤矿针对可能发生的事故，编制了安全生产专项应急预案，内容包括：应急处置基本原则、应急组织机构及职责、预防与预警、应急处置、应急物资与装备保障。应急组织机构和人员的联系方式、逃生路线、标识和图样以及相关文件附在预案之后。专项应急预案经企业内部评审后印发，并报当地人民政府备案。之后，D煤矿组织开展了透水事故专项应急救援演练。

1.说明D煤矿安全生产专项应急预案应补充的内容。

2.指出D煤矿专项应急预案管理中存在的问题。

3.说明调度员乙在接到甲报告后应采取的应对措施。

4.针对透水事故的一级救援演练，编制全面演练方案。

第五大题为主观题

18E招标项目为20km管道铺设施工项目。项目作业内容主要有：挖沟、布管和焊接;主要作业程序是：挖沟、地面管道焊接、吊管入沟、沟内对管焊接、填埋。施工期为6月1日至8月31日，属于雨季。施工地点位于江淮丘陵地带，施工现场地表最大坡度达22o管沟开挖尺寸为：深2.6m、上部宽 2.5m、底部宽2.1m。管道规格为：直径1016mm、壁厚17.5mm,长12.3m，重量为5.3t。

F公司计划参与该项目的投标。该公司主要设备有：挖掘机10台，焊接工程车20台，40t吊管机20台;该公司有员工140人，其中：挖掘机驾驶员15人、焊接工程车驾驶员25人、吊管机驾驶员25人、焊工60人、管理和技术人员15人。该公司有类似工程施工经验，曾经完成过300km类似管道工程的施工，没有发生伤亡事故，有良好的安全、质量业绩。

在制作项目投标书时，需要分析该项目施工过程中的危险有害因素并进行风险评估，依据风险评估结果制订安全防范措施，计算安全生产投入。

1.参照《企业职工伤亡事故分类》(GB 6441--1986)，分析该项目施工过程中存在的危险有害因素类型及起因物。

2.指出F公司主要工程设备中的特种设备，并说明该类设备安全技术档案的内容。

3.指出该项目施工过程中应采取的安全技术措施。

4.说明该项目安全生产投入应包括哪几方面费用。

参考答案:B

参考答案:D

参考答案:A

参考答案:A,D

参考答案:A,B,C,E

参考答案:A,B,D

参考答案:A,B,C,E

参考答案:A

参考答案:E

参考答案:D

参考答案:A,B,C,E

考答案:A,C,D,E

参考答案:A,B,D,E

参考答案:A,B,C,D 参考答案:B,D,E

解析1.D煤矿安全生产专项应急预案应补充的内容：危险性分析、可能发生的事故特征、预防措施、应急策划、现场恢复、预案管理与评审改进等内容。

2.D煤矿专项应急预案管理中存在的问题：

(1)D煤矿的专项应急预案没有制订明确的救援程序和具体的应急措施;

(2)D煤矿的专项预案应在综合预案的基础上，充分考虑透水事故的特点，对应急的形势、组织机构、应急活动等进行更具体的阐述;

(3)专项应急预案不能经企业内部评审后印发，应当组织专家对本单位编制的应急预案进行评审，评审应当形成书面纪要并附有专家名单。应急预案经评审后，由煤矿主要负责人签署公布;

(4)专项应急预案报当地人民政府备案不妥，应当报同级人民政府和上一级安全生产监督管理部门备案。

3.调度员乙在接到甲报告后应采取的应对措施：下达立即停止生产，撤离作业人员的调度指令，让职工在第一时间得知信息。然后再根据规定向值班矿领导和矿长以及上级有关部门汇报，启动相应的应急措施。

4.针对透水事故的一级救援演练，编制全面演练方案：

(1)报警。工作面发生发生透水后立即向矿调度室报告，调度员立即向主要领导汇报。

(2)应急响应。矿领导接到报警后，根据透水情况启动相应的应急预案，成立救援指挥部。

(3)应急处置。救援指挥部指挥下井人员撤离透水工作面升井，同时通过侦测人员掌握透水情况，制订救援方案，调集救援人员和救援设备实施救援。

(4)应急恢复。

(5)应急结束。第五题答案

解析1.该项目施工工程中存在的危险有害因素类型及起因物如下：

(1)坍塌：起因物是挖沟作业。

(2)起重伤害：起因物是吊管机。

(3)车辆伤害：起因物是挖掘机和工程车。

(4)高处坠落：起因物是大地。

2.F公司主要工程设备中的特种设备是吊管机。该类设备安全技术档案应当包括以下内容：

(1)吊管机的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料。

(2)吊管机的定期检验和定期自行检查的记录。

(3)吊管机的日常使用状况记录。

(4)吊管机及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录。

(5)吊管机运行故障和事故记录。

(6)能效测试报告、能耗状况记录以及节能改造技术资料。

3.该项目施工过程中应采取的安全技术措施有：

(1)为防止管沟塌方，应严格按要求坡度放边坡，雨期施工应有边坡加固措施、排水措施。

(2)为防止起重伤害，应按要求对吊管机定期检验，吊管机司机必须有特种作业人员操作证。

(3)为防止高处坠落，施工时管沟边上应有护栏，施工人员应戴安全帽。

4.该项目安全生产投入应包括的费用：

(1)安全活动、安全培训教育费用。

(2)为从业人员配备符合国家标准的个体防护用品费用。

(3)安全设施费用。

(4)保证安全生产事故隐患排查、治理费用。

(5)安全检查、安全评价和职业卫生评价所需费用。

(6)保证安全生产科技研究和安全生产先进技术推广费用。

(7)建立应急救援队伍、开展应急救援演练费用。

(8)为从业人员缴纳工伤保险和职业病预防健康体检费用。

(9)消防器材设施购置、维护费用。

(10)现场安全警示标志设置、维护更换费用。

(11)治安保卫费用。

(12)应急救援物资费用。

(13)其他与安全生产有关的费用。

第五篇：事故案例分析（推荐）

王家口采石场起重机倒塌事故

(一)事故概况

2001年4月3日10时，威海乳山市王家口采石场的起重机倒塌，造成2人死亡，1人重伤，1人轻伤。

当时，采石场使用桅杆式起重机吊约2ma重6t左右的石料时，吊杆朝西南方向，吊杆角度约45℃，当石料起升约2m高时，起重机慢慢朝西南方向倒塌，设备报废。

(二)事故原因分析

1.直接原因是3号锚固定不牢。在起吊过程中，3号锚突然受力破坏抽出，导致2号、4号风缆鼻断裂，5号锚抽出，1号风缆鼻单面断裂，起重机朝西南方倒塌。

2.起重机风缆鼻使用材质不符合设计要求，使用中碳钢，且焊接成形差，易产生裂纹。

(三)预防同类事故的措施

1.建立健全各项规章制度和安全操作规程。

2.加强职工安全教育和进行上岗培训。

3.加强起重机械监督管理，对此类起重机实行制造安装许可，保证安全质量钢丝绳断裂吊兰坠落致人伤

1995年8月10日上午，某高层工地项目施工员廖某违章指挥张某无证启

动大型吊篮上五层墙面擦马赛克，因提升器钢丝绳突然卡住，经张某用扳手打开安全锁后吊篮下降到地面。

到了下午，廖某又违章指挥刘某、崔某等四人乘坐无证开动的该吊篮去十八层运钢管。

由于该吊篮在上午曾因不能下降时钢丝绳已受压变形，因此当该吊篮再升到原受压变形处，已受压变形的钢丝绳在经过提升器内二只齿轮交叉旋转后，突然断裂，吊篮内北面两人随即坠落地面，刘某因伤势过重，抢救无效死亡，崔某胸椎等多处骨折。

2、分析意见

根据《中华人民共和国劳动法》规定：

“劳动者在劳动过程中必须严格遵守安全操作规程”、“劳动者对用人单位管理人员违章指挥、强令冒险作业，有权拒绝执行”、“用人单位强令劳动者违章冒险作业，发生重大伤亡事故，造成严重后果的，对责任人员依法追究刑事责任”。

该事故责任人廖某，一天中连续两次违章指挥无证人员启动大型高处作业吊篮，尤其是在上午吊篮提升器钢丝绳受压变形后又未及时组织认真检查，维修，致使下午再次违章开机时发生了这起重大伤亡事故。

廖某对这起事故负有直接责任。

3、处理结果

（1）项目施工员廖某因对这起事故负直接责任，由司法部门处理；

（2）劳动安全监察部门建议该公司认真吸取教训，举一反三，并根据当地劳动保护监察暂行条例规定对该公司罚款一万五千元。

4、经验教训

这起事故反映的问题除了主要由责任人员违章指挥外，上吊篮作业人员未按高处作业吊篮使用管理办法规定每天两次对吊篮易污部分清除污物，致使吊篮正常升降受阻，而且刘某，崔某等违反操作规程穿着拖鞋、未系安全带、未戴安全帽上吊篮作业。电动起重机不停机维修触电死亡事故

一、事故过程简述

1992年某月某日，某县物资中转站机修班长S某带领机修工C某、F某二人准备为码头8t电动轮胎起重机铺设新的电缆线时，S一人进入正在运行作业的八吨电动轮胎起重机底部实施电缆线捆扎整理工作。由于S未对作业现场进行事前检查，不知道该起重机底部机架在起重机运行时产生漏电，却盲目进行危险区域，当将其准备把捆扎整理好的电缆线用铁丝吊在起重机底部机架上时，即遭触电。当时与其一起工作的另一名机修工F某将S从机架下面拉出，现场有关人员对沈进行了人工呼吸，并急送医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因分析

（1）S某事前未对机架进行验电测试检查，未发现起重机底部机架在起重机运行时产生漏电，盲目进行危险区域；同时，亦未按安全规定穿戴和配备好相应的劳动保护用品，是事故发生的主要原因。

（2）该起重机没有按安全要求安状有效的漏电保护器，其用电未有接地接零保护，导致受害者触电时，得不到有效保护。

三、事故应汲取的教训

这是一起不停机维修电动轮胎式起重机，起重机漏电致维修人员触电死亡事故。从事故中应汲取以下教训：

该起重机为室外工作的移动用电设备，电气设备因绝缘损坏发生漏电的机会较多，为此，该种起重机必须安装有效的漏电保护器，同时还应采取接零保护，这样设备发生漏电时能够切断故障电源，避免触电事故的发生。作为机修班长，受害者S某应该清楚该起重机可能存在漏电现象，若在作业前对机架进行验电测试或按规定穿戴和配备好相应的劳动保护用品，该触电事故就不会发生。事故的发生也从另一个侧面说明：起重机械操作、安装、维修、检验“四个队伍”人员都必须加强培训和管理，尤其是安全知识和技能。

四、反事故措施与预防

（1）起重机使用单位必须严格按照安全规定，为所使用的电力驱动的起重机安装总断路等短路保护装置，控制起重机机构运动的所有电气按制器，必须设有零位和接地保护。

（2）起重机械使用单位必须根据所用起重机械的种类、复杂程度以及使用的具体情况，建立必要的检修制度，制度的建立必须依据国家、部门相关法令、法规，力求完善、合理。检修人员必须是有经验的专业人员，懂必须经正规培训，考试合格后持证上网，熟悉起重机械操作规程和各机构的构造、技术性能、电气系统等专业知识，具备一定的维修技能，并接受安全知识培训，具有较强的责任感和安全意识。

（3）凡是涉及用外接电源作为动力的起重机械，在检修时，检修人员必须按照规定穿戴和配备好相应的劳动保护用品，并对相应部位进行验电测试后，证明不漏电后，方可进行检修工作；对于外部裸露电线或电气元件，必须进行经常性检查，发现破损马上采取绝缘措施或立即更换。

五、违反何种标准、规定、规程及其条款

本事故是由于违反如下条款而造成：

（1）《中华人民共和国国家标准—起重机械安全规程》（GB 6067—8

5）之

5.2.2 使用单位应根据所用起重机械的种类、复杂程度以及使用的具体情况，建立必要的规章制度。如：交接班制度、安全技术要求细则、操作规程细则、绑挂指挥规程、检修制度、培训制度、设备档案制度等。

5.3.2.4 维修时，应符合下述要求：c.切断主电源、加锁或悬挂标志牌。

3.2.3 起重机上宜设总断路器，短路时应有分段该电路的功能。

（2）《中华人民共和国机械行业标准——汽车起重机和轮胎起重机安全规程》（JB8716—1998）之

8.5控制起重机机构运动的所有电气控制器，均应有零位和接地保护。

（3）《中华人民共和国电力行业标准—电力建设安全工作规程》（DL 5009.1—2002）之

10.2.1总则：（13）电动起重机的补充规定；（3）电气装置在接通电源后不得进行检修和保养河南洛阳一工地巨型钢筋网倒塌 两工人重伤

8月9日上午9时许，在河南洛阳市王城大道与九都路交叉口附近一建筑工地，正在施工中的一张约300平方米的钢筋浇注网轰然倒塌，两名工人被压在双层钢筋网之下。经过消防员紧急救援，两名重伤工人被成功救出。

上午9时许，记者接报赶至王城大道与九都路交叉口的东方广场建筑工地，此时，消防支队西工二中队人员已经赶到现场，正在进行救援。经过紧急抢救，一名处于边缘的被压工人先被救出。此时，还有一位工人被压在巨大的钢筋浇注网中央，一时救不出。

指挥员果断作出破网决定。很快，接到命令的消防支队西工一中队也赶到现场，带来的液压钳要剪比指头粗的螺纹钢显得力不从心，进展很缓慢。随后，接到命令的消防支队特勤中队的战士们带着切割机、扛着氧气瓶赶到现场，为防止气割产生的火星烫伤被困人员，救援人员找来衣服盖在被困人员身上，并用头盔盛来水将其衣服浇湿。

一根根、一层层，一个小时过去了。被困人员上方的双层钢筋网终于被消防员切割出一个方洞，人们小心翼翼将被困人员一点点挪移，救出“牢笼”抬上担架，送上救护车。

据了解，两名伤者分别是58岁的赵某、37岁的张某。在市中心医院，口

腔科一位姓许的大夫介绍，赵某的下唇撕裂伤，面部骨折，目前生命体征不稳定，医院正在全力抢救。骨科大夫介绍，张某的左髋关节骨折合并脱位，医院已为他做过复位。虽然目前生命体征比较稳定，但不排除有后遗症的可能。施工方表示，施工是经过上级批准的。随后，记者来到负责建筑工程管理的市建委施工处了解情况，工作人员表示，该工程没有在这里备案。他补充道，如果该工程是重点建设项目，则只需在市发改委重点建设办公室办理开工报告即可。

随后，记者又从市发改委重点建设办公室了解到，东方广场工程并未在此备过案，工作人员表示，不管是不是市重点建设项目，都必须到市建委安监站备案。记者又来到市建委安监站，该站工作人员表示，该工程也没有在这里备案。走访中，记者从市建委执法办获悉，该工程曾因手续不全被勒令停工。