怎样做好医院控感工作

第一篇：怎样做好医院控感工作

怎样做好医院控感工作

掌握病区的分区：

清洁区(限制区)值班室;半污染区(半限制区)治疗(换药)室;污染区(非限制区)普通病房。每日清洁消毒应按顺序进行：

从治疗室即清洁区开始，依次为办公室、值班室、病房、走廊、厕所。不同区域的拖把如病房、走廊、厕所不得混用并应定点放置，拖把分池清洗，禁止在洗漱池冲洗，拖把及水桶用后要洗干净进行消毒并凉干，拖把不凉干不准隔天再用。要严格区分，固定放置，不得交叉使用。拖把标识(拖把上粘一段相应色不粘胶纸)：

治疗室使用——绿色拖把;病房使用——黄色拖把;楼道(公共区域)使用—黑色拖把;卫生间使用——红色拖把。保洁人员不固定，不了解医院、病区区域划分及意义，为尽快完成工作任务，工作内容交叉，保洁工具混放混用。如扫地、擦拭床边框、门把手、走廊扶手等同时进行，抹桌毛巾未做到一桌一用一消毒，而是一桌多用。

医院卫生洁具细菌学调查，拖把、抹布比物体表面中含菌种类既多,量又大,作为每日必用的清洁工具不仅达不到清洁的目的,反而成为细菌散布工具;拖把、抹布可用“细菌培养基“来形容,含有大量的细菌,尤其是铜绿假单孢杆菌污染严重,有时可高达30 %.医院的卫生清扫和消毒必须按科学方法和规范方法操作，如定期清扫病房应采用清洁湿式方法，抹布应作必要的消毒，应该一床一更换;拖把应保持干燥，分区固定使用，否则它们就成了染菌载体，而造成污染扩散。

正确掌握消毒、隔离基本方法 工作人员自身：不了解各项工作的目的，要求，方法及工作中应注意的事项，不了解消毒的目的，意义和要求，不知道消毒液的使用方法及注意事项等，而是随意配置，浓度过高或太低，即造成了消毒液的浪费，又达不到消毒的目的，还造成环境污染、耐药菌的产生。应在科室护士指导下进行：

(1)地面消毒：

医院地面经常受到病人排泄物、呕吐物、分泌物的污染，由于人员的流动量大，如果不能时清除地面污染，极易造成病原菌的扩散。

①当地面无明显污染的情况下，通常采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1—2次，清除地面的污秽和部分病原微生物。

②当地面受到病原菌污染时，通常采用含氯消毒剂(250-500mg/L)拖地或喷洒消毒地面。

③对结核病人污染的表面，可用0.2%过氧乙酸或含氯消毒剂(84消毒液)擦洗。

(2)墙面消毒：

医院墙面在一般情况下污染状况轻于地面，通常不需要进行常规消毒,经常进行清洁就可以了。当受到病原菌污染时，可采用化学消毒剂喷雾或擦洗，墙面消毒一般为2.0米--2.5米高即可。应保持无尘和清洁，不允许出现霉斑。

对细菌繁殖体、肝炎病毒、芽孢污染者，分别用含有效氯250mg/L-500mg/L擦洗或与2000mg/L--3000mg/L的消毒剂溶液喷雾处理，有较好的杀灭效果。喷雾量根据墙面结构不同，以湿润不向下流为度，一般50ml/㎡-200 ml/㎡。(3)病房各类物体表面的消毒：

病房内用品有桌子、凳子、床头柜等，一般情况下室内用品只进行日常清洁卫生工作，用清洁的湿抹布或季胺盐类消毒液每日2次擦拭各种用品的表面，可去除大部分微生物。当室内各种用品的表面受到病原菌的污染时必须采取严格的消毒处理。注意抹布必须做到一床一巾。

①用含有效氯200mg/L-500mg/L的消毒剂溶液、含有效250mg/L-500mg/L的碘伏，可擦拭或喷洒室内各种物品表面。

②紫外线灯照射：

1)悬吊式或移动式等消毒时，离污染表面不宜超过1米,消毒有效区为灯管周围1.5米-2米。

2)紫外线灯管必须保持清洁，每周 1次用酒精擦拭一次，照射时间不得少于30分钟,根据物品及要杀的病原微生物适当延长照射时间。

3)照射时注意不要直接照射到人，以免引起伤害。

③其它表面的消毒：包括门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物表，这些地方容易受到污染。通常情况下，每天用消毒水擦抹、刷洗处理，保持清洁。不懂的地方多问护士长和护士，在专业人员的指导下进行安全的操作。

(4)病室日常消毒：

①患者安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。②病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒，每周紫外线消毒30分钟。地面湿式清扫，用清水湿拖，一日一次。有明显污染或被病人血。

含氯消毒剂使用注意事项：

配制时，应注意防护，应戴口罩、橡胶手套、穿防护服或长靴或围裙，在配置的容器中。外用消毒剂，不得口服。置于儿童不宜触及处。消毒纺织品、金属制品，浓度不宜过高，作用时间不宜过长。消毒后应尽快清洗去除残余药物，防止腐蚀与漂白。用于消毒餐具，应及时用清水冲洗。用于污水消毒时，应根据污水中还原性物质含量适当增加浓度。稀释应用冷的自来水，防其受热分解。现配现用，一般不超过24小时。盛装消毒剂的容器应加盖保存。

化学消毒剂使用“七不要”

不要把消毒剂当作灭菌剂处理。不要把器械储存在消毒液中。容器内的消毒液不要装得太满。

不要使用配制较久的消毒液。不要随意在消毒液中加入洗涤剂（中和作用降低）。不要随便把两种消毒液混合使用。不要认为使用消毒液后消毒物品就能达到无菌、可靠和安全。清洁

影响因素

1、责任心：树立良好的职业荣誉感、工作责任感，爱岗敬业、一丝不苟，不能粗心大意、怕麻烦、图省事，特别是在无人监督下更要严格遵守消毒和卫生制度。

2、卫生习惯：勤剪指甲、勤洗澡、勤换衣服，脏污时随时更换；勤洗手，特别是养成做不同的操作前注意洗手的习惯。

原则

1、湿式清洁。

2、洁污分开：使用前与使用后分开。

3、清洁用具分区使用，标记明确：一桌一椅一抹布、一房间一拖布，每个拖布清洁面积最好不超过20m2。

4、使用后清洗干净并晾干，必要时使用消毒剂浸泡消毒从感染科平时的检查来看许多地方拖把放置不规范，加强管理洗手

洗手的重要意义

1、手是医疗工作中最常使用的“工具”，90%的医疗护理工作需经医务人员的手来完成。

2、大量流行病学调查表明，医院感染通常是以直接或间接的接触性感染途径引起，而手是传播的主要途径。

1、医院的环境是一个大的贮菌库。外环境中有各种环节造成微生物污染。医务人员在这种环境中工作，手部会沾染各种微生物。

2、手是最主要的交叉感染的媒体，但由于手部生理结构，其是无法进行灭菌处理的，而化学消毒剂长期使用对皮肤有损伤。只有经常性注意洗手，将手部污染降低到最低水平，才能更好地控制医院感染的发生。

指征

1、接触清洁的物品前。

2、接触血液、体液和被污染的物品后。

3、脱手套后 何时需要洗手：

接触血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、有破损的皮肤，及其污染的物品和环境后

触摸自己的脸部前

离开病房、医院或诊室前 脱去手套后 接触病人前后 手套的使用

使用手套不能替代手部清洁,不论洗手或擦手;在可能接触到血液或其它具有潜在的传染危险的物质、粘膜或皮肤破损处时须使用手套

在护理病人后要脱去手套，不要戴同一双手套护理1个以上的病人;在护理同一个病人时，如果要把手从一个污染的身体部位移至清洁的部位时，必须更换或脱去手套。接触污染部位后如果要再接触清洁的部位或附近的物品，必须更换或脱去手套手套不能重复使用。如果要重复使用手套，必须用适当的方法确认手套的无菌及完整性使用手套不能替代手部清洁不论洗手或擦手;在可能接触到血液或其它具有潜在的传染危险的物质、粘膜或皮肤破损处时须使用手套

在护理病人后要脱去手套，不要戴同一双手套护理1个以上的病人,在护理同一个病人时，如果要把手从一个污染的身体部位移至清洁的部位时，必须更换或脱去手套。接触污染部位后如果要再接触清洁的部位或附近的物品，必须更换或脱去手套;手套不能重复使用。如果要重复使用手套，必须用适当的方法确认手套的无菌及完整性

医疗废物的概念和分类： 医疗废物，是指医疗卫生机构 在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗废物共分五类，并列入《国家危险废物名录》。《医疗废物分类目录》将医疗废物分5类

1、感染性废物是指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物塑料制品医疗废物，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品，传染病病人产生的垃圾等；

2、病理性废物是指在诊疗过程中产生的人体废弃物和医学试验动物尸体，包括手术中产生的废弃人体组织、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等；

3、损伤性废物是指能够刺伤或割伤人体的废弃的医用锐器，包括医用针、解剖刀、手术刀、玻璃试管等；

4.药物性废物是指过期、淘汰、变质或被污染的废弃药品，包括废弃的一般性药品,废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物等；

5.化学性废物是指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃化学物品，如废弃的化学试剂、化学消毒剂、汞血压计、汞温度计等;

第二篇：医院感控制度

一、医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

二、医院感染管理科工作制度

1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。

4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。

6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。

10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。

13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。

三、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%（3）紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm2

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

四、医院感染病例监测、报告制度

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。

7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

五、抗生素应用管理制度

1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作

2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。

3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。

4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。

六、无菌技术操作制度

1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。

3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。

5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。

6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。

7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。

10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。

11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

七、消毒隔离制度

1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。

2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。

5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。

10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。

八、消毒药械医院感染管理制度

1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

九、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。

2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。

7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。

十、医疗废物医院感染管理制度

按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。

1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。

2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。

3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。

4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。

5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。

6、暂存设施、设备每天定时消毒。

7、暂存处负责，转运，焚烧。

十一、医院感染管理培训教育制度

1、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，制定该的培训学习计划

2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。

4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。

6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度

1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。

2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。

3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室，（1）按标准按装，（2）坚持日常监测，并做好详细记录，（3）每3-6个月对照射强度监测一次（强度高于90uW/c㎡，6个月监测一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3个月监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。

4、、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。

5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，总结评价。

十三、医务人员职业防护制度

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

十四、医务人员手卫生制度

1、医护人员在下列情况下应当洗手：

（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

2、医护人员洗手的方法是：

（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为： A.掌心相对，手指并拢，相互揉搓； B.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； C.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； D.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

E.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； F.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； G．必要时增加对手腕的清洗。

（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。

3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

9-05-11 回答

医院感染管理知识点（应知应会）

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《医院感染管理办法》是卫生部颁布的第48号令，2006年9月1日实施。★

医院感染——指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

★

医院感染流行环节——易感人群、感染源、传播途径。

★

医院感染爆发——指在医疗机构或其他科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

★

消毒——指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。★

灭菌——指杀灭或者消除传播媒介的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽孢和真菌孢子。

★

标准预防——是认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘摸，均必须采取防护措施。★

标准预防措施 ⑴

洗手

⑵

戴手套、帽子、口罩、防护眼罩或面罩、穿防护服。⑶

及时清洗污染的医疗器械及设备。⑷

防止利器伤。

★

医务人员需要洗手指征 ⑴

直接接触病人前后。

⑵

当医务人员的手有可见污染或被病人的血液、体液污染后。⑶

接触不同病人间或从病人身体的污染部位移动到清洁部位时。⑷

无菌操作前后。

⑸

处理清洁或无菌物品之前。⑹

处理污染物品后。

⑺

穿脱隔离衣前后，摘手套后。

⑻

接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料后。⑼

接触伤口前后。⑽

护理特殊易感人前后。

★

针扎伤处理流程：挤血——冲洗——消毒，被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。

★

按照《消毒管理办法》规定，医疗机构必须严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范： ⑴ 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。⑵

接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。⑶

各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。⑷

医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。⑸

一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

★

医疗废物——是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害的废物。医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。

★

医疗废物分类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。★

医疗废物的分类收集要求：

★

⑴

黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗垃圾。

★

⑵

损伤性废物与其他废弃物分开收集，使用损伤性废物盒（锐器盒）。★

⑶

要求垃圾袋坚韧耐用，不漏水。★

⑷

所有废弃物都应丢弃或放入标有相应颜色的污染袋（桶）中，在装满3/4时有专人负责封袋运送。

★

外科换药的一些建议与要求： ⑴

操作前后洗手，操作时戴口罩、帽子。

⑵

根据伤口大小取用纱布等物品，一份无菌物品仅用于一位病人，⑶

揭下的伤口敷料不放在地上。

⑷

换药完毕后自己处理医疗废物，不要吩咐家属或护工处理。⑸

先换无菌伤口，后换感染伤口。

第三篇：医院感控工作制度

医院感控工作制度

感控管理工作制度 目 录

一医院感染管理制度 1 二医院感染的组织机构 2 三医院感染管理责任制度 2 四医院感染管理委员会职责 五医院感染管理委员会成员职责 六医院感染控制科主任职责 七感染管理人员职责 6 八医院感染管理委员会会议制度 九医院感染培训教育制度 7 十医院感染监测报告制度 8 一医院感染散发病例登记报告 9 二医院感染流行暴发的报告与控制制度 10 十一医院感染监测反馈制度 十二医院感染暴发应急预案 十三医院感染消毒隔离制度 13 15 十四传染病消毒隔离制度及防范措施 17 十五医院感染隔离预防制度 十六医院消毒灭菌制度 20 十七灭菌物品召回制度 23 十八一次性无菌医疗用品管理制度 23 十九消毒药械管理制度 25 二十外来器械管理制度 25 二十一细菌耐药监测与预警管理制度 26 二十二多重耐药菌医院感染管理制度 28 二十三多重耐药菌防控管理联席会议制度 29 二十四抗菌药物管理制度 30 二十五预防人禽流感传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度二十六手足口病医院感染管理制度 33 二十七手卫生制度 35 二十八医疗废物管理制度 37 一医疗废物收集包装和运送制度 37 二医疗废物暂存地标准 38 三医疗废物转运制度 38 四医疗废物检查内容 38 五医疗废物管理人员的防护

六医疗废物意外事件的应急措施 39 二十九医院感染防护管理制度 39 一医务人员职业防护制度 39 二医务人员按需防护制度 40 三十医务人员锐器伤艾滋病乙肝丙肝等 职业暴露报告及处理制度 41 一职业暴露应急处理方法 41 二正确掌握锐器伤HIVHBVHCV职业暴露处理流程 42 三报告程序 42

四暴露后预防用药追踪检查 42 三十一重点部门和重点环节医院感染管理制度 43 一手术室消毒隔离制度 43 二消毒供应室消毒隔离制度 三产房医院感染控制制度 45 四母婴同室医院感染控制制度 47 五胃肠镜室消毒隔离制度 48 六口腔科消毒隔离制度 49 七血液透析室消毒隔离制度 八检验科医院感染管理制度

44 九感染性疾病科医院感染控制制度 52 十门诊医院感染管理制度 53 十一急诊科医院感染管理制度 55 十二治疗室医院感染管理制度 55 十三注射室医院感染管理制度 56 十四输液室医院感染管理制度 57 十五抽血室医院感染管理制度 57 十六换药室的医院感染管理制度 十七病房医院感染管理制度

十八洗衣房医院感染管理制度 58 十九食堂医院感染管理制度

二十外科换药室消毒隔离制度 60 二十一便携式血糖检测仪采血笔临床使用医院感染管理制度 60 二十二净化空气消毒机等医院感染管理制度 62 二十三吸氧吸痰装置医院感染管理制度 63 三十二医院感染防控措施 64 一手术部位的医院感染预防措施

二耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施 66 三留置导尿管医院感染控制措施

四血管内导管所致血行感染控制措施 69 五医院获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施三十三隔离预防措施 76 一严格隔离 76 二接触隔离 77 三呼吸道隔离 77 四结核菌隔离抗酸菌隔离 77 五肠道隔离 78 六引流物分泌物隔离 78 七血液体液隔离 79 八保护性隔离 80 九标准预防措施

十感染爆发时的隔离措施 81

一医院感染管理制度

1认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及卫生部《医院感染管理办法》《消毒管理规范》《抗菌药物临床应用指导原则》《医疗废物管理条例》等的有关规定

2医院感染管理是院长的重要职责是医院质量与安全管理工作的重要组织部分医院成立医院感染管理委员会医院感染控制科在分管副院长的领导下开展医院感控工作科室内配备兼职医院感控员形成院内感染监控网以医院住院病人和工作人员为监测对象认真履行职责统计住院病人医院感染率

3医院感控科负责医院感染管理情况的监测认真总结分析及时发现问题提出相应对策考评感控管理效果研究改进措施定期或不定期深入各科病房及重点科室工作督促做空气物体表面工作人员手的微生物监测督促检查医院感染预防与控制工作

4医院感染管理委员会研究制定和实施医院感染管理与监控方案对策措施效果评价和登记报告制度确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目并作为医院质量管理的重要内容

5定期考核医务人员的消毒隔离措施落实执行无菌技术操作和医院感染管理指标的完成情况并将结果纳入科室医疗质量管理与考核范围进行评分在全院通报

6建立医院感染控制的在职教育制度定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育培训

7规范消毒隔离与医疗废物管理工作严格执行无菌技术操作消毒隔离工作制度加强口腔科手术室产房内窥镜室血液透析室临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作

8执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范》提高抗菌药物临床合理应用水平配合医务部门医院感染管理委员会职责第七条制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则坚持抗菌药物分级使用开展临床用药监控实施抗菌药物用量动态监测及超常预警对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预

9按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理并有医疗废物流失泄漏扩散和意外事故的应急方案

二医院感染的组织机构

1100张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门建立医院感染管理三级网络即医院感染管理委员会医院感染管理科临床科室医院感染监控小组

2医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任并具有副高以上职称副主任委员由医院感染管理科主任担任委员由各职能科室和临床科室的主任担任医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构

3医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室全面负责医院感染控制工作的质量技术指导管理与监督

4医院感染管理专职人员的配备原则为没增加250张床位一个人

5医院感染管理专职人员应当由医护技人员合理配置专职人员除应具备本专业的执业资格外还需每年参加市级以上医院感染管理质量控制和改进中心的专业培训

三医院感染管理责任制度

1从医院领导分工到--感染管理委员成员到--感染监控小组形成三级管理网络责任分工明确见各岗位感控职责另列

2医院院长---法人代表为医院感染管理第一责任人主管感控副院长为医院感染管理委员会主任

3感控科主任是医院感染管理日常工作负责人科室主任应加强科内感控知识培训和抗菌药物合理使用的教育及管理记录备查建立质控小组随时监督和监控不当或不规范操作行为

4临床科室落实标准预防手卫生等各种感控管理制度消毒灭菌剂洗手液和手消毒剂按规范要求管理和使用

5医务人员严格执行《消毒技术规范》保证消毒灭菌到位有检查记录一次性医疗用品必须一次性使用到位

6医疗废物处理按照《医疗废物管理条例》执行到位 四医院感染管理委员会职责

1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范标准制定本医院预防和控制医院感染的规章制度医院感染诊断标准并监督实施

2根据预防医院感染和卫生学要求对本医院的建筑设计重点科室建设的基本标准基本设施和工作流程进行审查并提出意见

3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进行考核和评价

4研究并确定本医院的医院感染重点部门重点环节重点流程危险因素以及采取的干预措施明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的责任

5研究并确定本医院的医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 6建立会议制度每季度定期研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题 7根据本医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见

8全面贯彻关于感控质量要求以及其他有关医院感染管理的重要事宜 五医院感染管理委员会成员职责

1主任委员由医院业务院长担任需具有副高以上职称

职责负责组织审核全院医疗感染管理方案制度和规范定期研究协调解决全院医院感染管理工作全面贯彻关于感控质量检查要求

2副主任委员由主管业务副院长感染控制科主任担任

职责负责拟定医院感染管理工作计划方案制度职责全面贯彻关于感控质量检查要求并组织实施监督考核评价反馈和总结

3委员 1医务科主任 2质控科主任 3后勤设备科主任 4药剂科主任

5各临床科室主任护士长上面的通知上没有

6医技科主任除本科室感控工作外并协助做好全院感控监测检测工作 7重点特殊部门供应室口腔科内镜室血透室的主管护师 8医院感控科防疫保健科干事

职责各委员负责各科室涉及一次性消毒产品药品器械环境消毒隔离等感染控制工作的指导和落实工作带头落实关于感控质量检查要求督促科室感控小组按时参加医院感控培训按时上交感控材料做好科室感控检测工作

六医院感染控制科主任职责

1在主管院长及医院感染管理委员会的领导下负责本科室的业务和行政领导工作

2组织贯彻实施有关医院感染政策及法规

3制定全院及本科室医院感染控制计划并负责贯彻落实总结考评持续改进 4制定全院及本科室医院感染管理的有关制度控制措施实施方案并提交医院感染管理委员会审定主持日常的监督落实

5根据预防与控制医院感染要求对医院基本建设和环境改造规范提出合理建议

6定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况 7掌握全院医院感染相关信息定期分析总结和汇总每季度通过一定形式书面的向全院公示

8负责对医院内消毒剂消毒药械及一次性医疗器械器具的准入使用进行监管

9负责组织有关医务人员对医院感染防控消毒隔离措施职业卫生安全防护知识以及抗菌药物规范使用等培训

10负责监管环境卫生学医院感染病例的监测和多重耐药菌监测负责监督考核各病区和特殊部门医院感染预防与控制管理工作提高医院感染报告率降低医院感染率

11对医院感染突发事件的调查分析提出控制和改进措施并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况必要时负责提请启动医院感染管理应急预案组织有关部门进行处理

12参与医院新建改建设施的卫生学评价 七感染管理人员职责 一感染管理专职人员职责

1对医院感染管理相关法规规范标准制度的落实情况进行检查和指导 2对医院感染及其相关危险因素进行监测分析和反馈针对问题提出控制措施并指导实施

3对医院感染发生状况进行调查统计分析并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告

4对医院的清洁消毒灭菌与隔离无菌操作技术医疗废物管理等工作提供指导

5对传染病的医院感染控制工作提供指导

6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导 7对医院感染暴发事件进行报告和调查分析提出控制措施并协调组织有关部门进行处理

8对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作 9参与抗菌药物临床应用的管理工作

10对消毒器械和一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核 11组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作 12完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作 二临床科室感控人员职责

1检查督促科内感染计划的落实协助科主任负责抗感染药物的管理 2督促本科室医师填报医院感染病例报告卡和及时送检标本 3负责本科室新工作人员进行有关感染控制及其职责的教育

4全面了解本科室医院感染动态主动发现感染问题提出意见和建议经常与感控科联系

5发现医院感染流行趋势时及时向科主任及医院感控科报告积极查找原因协助调查

八医院感染管理委员会会议制度

1医院每半年召开一次医院感染管理委员会会议

2管理委员会会议由分管感染控制的业务副院长主持医院感染管理科负责会议的准备工作做好会议记录签到并及时通报到会人员情况

3医院感染委员会成员除特殊情况外经分管业务副院长批准可不参加会议外均需按时参会

4会议主要通报一个季度以来医院感染管理情况协调和解决有关医院感染管理方面的问题

5医院感控科对会议通报的问题提出整改措施并向相关科室发出整改通知 九医院感染培训教育制度

1医院必须对新上岗人员进修生实习生等进行医院感染知识的岗位培训时间不少于3学时考核合格后方可上岗

2医务人员应参加医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动医院感染管理专职人员每年需参加省市以上培训不断更新感控知识每年不少于15学时其它管理与医务人员每年不少于6学时工勤人员每年不少于3学时

3医院感控科负责拟定具体的培训计划内容并组织考核并对培训计划和结果登记存档

4医院感染培训内容包括管理知识和专业知识管理知识各类人员必须掌握专业知识根据专业特点可有不同侧重

管理知识包括职业道德规范医院感染管理相关法律法规规章制度等 专业知识包括医院感染管理的进展与展望医院感染管理学的基本理论医院感染诊断标准医院感染的流行病学调查方法预测和预防医院感染的基本理论与方法医院感染病源学的特点抗感染药物的合理应用消毒灭菌的基本理论与方法环境卫生学的基本理论与方法消毒药械的合理应用医院感控薄弱环节等

十医院感染监测报告制度

1监测目的掌握医院感染发病率多发部位多发科室高危因素病原体特点及耐药性等为预防控制医院感染提供科学依据

2监测对象全部住院病人

3监测方法按照《医院感染监测规范》实施内容

4确定医院感染定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染

5病例发现方法由各病区经治医师根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例发现医院感染散发病例及时按要求填写医院感染病例登记表由监控医生检查后交感控护士感控护士于24小时内上交感控办公室遇有感染暴发时立即上报医院感染管理科各病区的兼职控感人员均有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作

6医院感控专职人员应及时到目标监测区域巡查指导医院感染病例的监测上报工作发现漏报应及时核查补报

7医院感染管理科需每季度对监测资料进行汇总统计分析按时向上级主管部门上报每季度向院长医院感染管理委员会书面汇报定时向全院医务人员反馈监测资料妥善保存特殊情况及时汇报和反馈

8每年对监测资料进行评估开展医院感染的漏报调查调查样本量应不少于年监测病人数的10漏报率应低于10 9按照医院有l00-200张床规模医院感染发病率应分别应低于8一级切口手术部位感染率应低于05 10医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域高危部门开展1至2项目标监测对目标监测资料进行分析对其效果进行评价并及时提出改进措施追踪改进措施的效果

11出现医院感染流行趋势时医院感染管理科应于12h内报告主管院长并通报相关部门经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报

12医院感染管理科应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院质量控制体系

一医院感染散发病例登记报告

1各科室感染监控小组负责本科的医院感染监控工作

2每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一在查房或护理病人时应对易感病人进行重点观察若临床发现医院内感染病例应及时进行病源学和相关实验室检查临床诊断医院感染时需24小时内填写医院感染病例登记表

3经治医生应逐项填写医院感染病例登记表填表后及时交监控护士凡报出的感染病例均应做细菌学检验和药敏试验 4医院感染管理科专职人员负责对各科报表进行登记核对统计分析总结及对发现漏报病例将信息反馈到各科室并协助临床寻找漏报原因采取有效的控制措施

二医院感染流行暴发的报告与控制制度 报告制度

医院感染流行暴发的报告与时限

1发生以下情形时医院应当于12小时内向县卫生局报告并同时向县疾控中心报告

15例以上的医院感染暴发

2由于医院感染暴发直接导致患者死亡 3由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果

2医疗机构发生以下情形时应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行》的要求在2h内进行报告

110例以上的医院感染暴发事件

2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染

3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告

15例以上医院疑似感染暴发 23例以上医院感染暴发 处置控制工作 1医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理

2发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发应及时采取有效控制措施 1查找控制感染源 2切断感染途径

3积极实施医疗救治保障医疗安全降低医院感染对患者的危害

4开展现场流行病学调查环境卫生学检测以及有关标本采集病原学检查工作

三消毒效果监测制度

医院必须对消毒灭菌效果定期进行监测并做好记录备查灭菌合格率必须达到100不合格物品不得进入临床使用监测方法见中华人民共和国卫生行业标准《医疗机构消毒技术规范》WST367--7>2012 对使用中消毒剂灭菌剂进行生物和化学监测

1生物监测消毒剂每季度一次皮肤黏膜消毒液其含菌量必须＜10cfuml其它使用中消毒液＜100cfuml不得检出致病原性微生物灭菌剂每月监测一次不得检出任何微生物

2化学监测根据消毒灭菌剂的性能即浓度等定期监测如含氯消毒剂过氧乙酸等应每日监测戍二醛的监测每天一次

3对消毒灭菌物品进行效果监测消毒物品不得检出致病性微生物灭菌物品不得检出任何微生物

4必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测化学监测和生物监测 5工艺监测应每锅进行并详细记录 6化学监测应每包进行手术包尚需进行中心部位的化学监测预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进行B-D试验

7生物监测应每周进行新灭菌器使用前必须先进行生物监测三次连续三次合格后才能使用对拟采用的新包装容器摆放方式排气方式及特殊灭菌工艺也必须进行生物监测合格后才能采用

8环氧乙烷气体灭菌必须每锅进行工艺监测每包进行化学监测每周进行生物监测

9紫外线消毒应进行日常照射强度和生物监测日常监测包括灯管应用时间累积照射时间使用人签名和新灯管照射强度监测新灯管的照射强度不低于100μWc㎡使用中灯管不得低于70μWc㎡照射强度监测应每半年一次生物监测必要时进行

10各种消毒后的内镜如胃镜肠镜喉镜等及其它消毒物品应每季度进行监测不得检出致病性微生物

11各种灭菌后内镜如腹腔镜关节镜胆道镜膀脱镜胸腔镜等活检钳和灭菌物品必须每月进行监测不得检出任何微生物

十一医院感染监测反馈制度

1医院感染病例报告卡由科室监控人员负责填写发现感染病例后要认真填写报告卡交感控科由感控科去病案室或科室复查核对相符后将感染数字及感染部位漏报率等项反馈到各科室每季一次

2科室进行物体表面的细菌总数空气消毒液的监测有专职人员抽样化验室专职人员进行化验每季度一次重点科室如手术室产房供应室无菌间应每月空气监测一次感控科将每次监测结果及时反馈到各科室如有超标的应重新监测 3使用中紫外线灯每半年监测一次照射强度监测结果记录保存新紫外线灯的照射强度不低于100uw／c㎡使用中的紫外线灯照射强度不低于70uw／c㎡每管紫外线灯照射累计时间不超过1000小时紫外线灯更换后科室负责人应记录更换日期由感控科进行复核复核后及时反馈到科室

4每半年将全院感染病例按上级要求填写后逐级上报没有接到这类通知 十二医院感染暴发应急预案

为了认真贯彻落实卫生部颁发的《医院感染管理法》的有关规定加强医院感染管理与控制工作执行标准预防保护医患双方的身心健康特制定本预案

一组织领导

1成立医院感染暴发应急事件领导小组

职责负责组织医院感染暴发事件发生时的紧急处理工作组织相关人员会诊提出诊治意见及整改措施负责向上级卫生行政部门报告

应急办公室设在医院感控科其职责主要是及时准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查工作及时准确地传达领导小组的决定并督办作好有关记录及时完成暴发事件的调查报告负责上下级和院内的联络及协调工作

2成立医院感染暴发应急事件专家组负责对医院感染暴发事件级别确定提出防控措施建议对医院感染暴发事件卫生处置进行技术指导对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导

3成立医院感染暴发应急事件后勤保障组提供医院感染暴发事件所需应急物质包括药品器械消毒药械个人防护物品等以保障应急工作的顺利进行

二启动程序

在短时期内出现对波及整个病区乃至多个病区的同样性质的医院感染病例时由院长决定紧急启动本预案

三报告程序

临床科室→医务科护理部→主管院长院长→院内感染控制专家组 ↓

↓ 控感办→进行调查分析协调处理 四控制措施

1临床科室的经治医师及时向科室医院感染管理小组报告科主任组织医师护士查找原因采取有效地控制措施协助调查及执行监控措施

2控感科必需进行流行病学调查处理将结果反馈院长及科室 1对怀疑患有同类感染的病例进行确诊计算罹患率

2对感染病人接触者可疑传染源环境物品医务人员及陪护进行病原学检查 3对感染病人及周围人群进行流行病调查

4根据情况进行消毒处理必要时隔离甚至暂停收治新病人

5对有院内感染病例的科室人员时间分布进行描述分析原因结合实验室检查结果和采取控制措施的效果作出综合判断

6写出调查报告总结经验制定防范措施 3医务科组织指导临床的治疗工作 4护理部组织指导临床的护理工作 5检验科做好病原学的监测工作

6确诊为传染病的医院感染按《传染病防治法》的有关规定采取防治措施和相关规定报告

7医院感染委员会对其进行分析总结形成文字资料存档 五报告时限

1发生以下情形时医院应当于12小时内向县卫生局报告并同时向县疾控中心报告

①5例以上的医院感染暴发

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡 ③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果

2医疗机构发生以下情形时应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行》的要求在2h内进行报告

①10例以上的医院感染暴发事件

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 ③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染

3医疗机构发生的医院感染或暴发属于法定传染病的还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告

十三医院感染消毒隔离制度

1医务人员必须遵守消毒灭菌原则进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒用过的医疗用品应先去污染彻底清洗干净再消毒或灭菌感染症病人用过的医疗用品应先消毒彻底清洗干净再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理

2根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法如手术器械各种穿刺针注射器等首选压力蒸汽灭菌法不耐热不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法如各种导管精密仪器人工移植物等可选环氧乙院灭菌法小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法仅在紧急情况下使用如手术过程不慎落地的物品灭菌

3化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌高中低水平消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能作用使用方法使用时间影响灭菌或消毒效果的因素等按有效浓度配制更换灭菌剂时必须对容器进行灭菌处理

4甲醒不宜用于空气的消毒

5病人用的吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶呼吸机面罩管路和婴儿温箱一人一用一消毒用毕应洗净并终末消毒干燥保存于消毒物品柜内湿化液应为灭菌水每日更换呼吸机的螺纹管湿化器接头呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒

6手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求

l配备洗手设备①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施采用非手触式开关②肥皂应保持清洁干燥有条件的医院可用液体皂③擦手巾应保持清洁干燥每日消毒④不便于洗手时应配备快速手消毒剂

2严格掌握洗手指征和手消毒指征 3熟练掌握七步洗手法和手消毒方法

4外科刷手应用刷子接取污剂将指甲内污物刷净并洗净双手臂擦干再用于消毒剂刷手或泡手刷手或泡手时间必须符合要求

7地面的清洁与消毒应达到以下要求1地面应湿式清扫保持清洁当有血迹粪便体液等污染时应立即用含氯消毒剂进行消毒处理2一般拖洗工具应有不同使用区域的标识使用后洗净晾干或消毒

8医院应在实施标准预防的基础上根据不同情况对感染病人采取相应隔离措施

十四传染病消毒隔离制度及防范措施 一病区环境

传染病区与普通病区分开肝炎病人与感染病人分开收治

门诊部工作人员应有各自出入口设专用挂号收款化验X线取药治疗等科室 其他如洗衣房消毒供应室均应有符合隔离的建筑还应有必要的消毒设施如污水处理站焚烧炉等

隔离区的划分

门诊病区等单位均应划分清洁区半污染区污染区

清洁区即没有与病人直接接触未被病原微生物污染的地方如工作人员更衣室休息室治疗室库房值班室等

半污染区凡有可能被病人间接轻度污染的地方如医护办公室走廊化验室等 污染区指被病人或排泄物用物等直接污染的地方如病室外走廊病人卫生间厕所浴室洗脸间地面等

二隔离设备

隔离标记严格隔离黄色标记图案接触隔离橙色标记图案呼吸道隔离蓝色标记图案结核菌隔离灰色标记图案肠道隔离棕色标记图案引流物分泌物隔离绿色标记图案血液体液隔离红色标记图案

隔离衣衣架 消毒一般用物 洗手方法避污纸等

感染患者的用物与传染患者用物分开固定使用定期消毒清洗如治疗盘听诊器等病人用后的物品单独处理扫床应湿式操作物品均一人一巾一用一消毒用后消毒备用治疗室内严格执行无菌操作 三工作人员消毒隔离制度

医务人员进入污染区半污染区工作时需穿工作服隔离衣鞋戴帽子口罩接触病人前后用肥皂流动水洗手尤其是接触污染物品以及更换床单收污染被服打扫卫生应立即用02过氧乙酸浸泡双手并彻底清洗勤剪指甲严格无菌操作

医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区操作前后一定要流水洗手不得穿工作服进入值班室休息

进行护理治疗操作时做到先诊治感染患者后诊治传染病患者 污染的手不得触及清洁物品如有可疑必须重新消毒方可使用

病人所接触的一切用物应相对固定必要时专用如体温计可用含有效氯05～1的消毒剂浸泡如不经消毒处理不可给他人应用

使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理

用过的物品器械应先消毒后清洗定点存放传染病人的布类必须先消毒再送洗

防止和病人的血液体液骨髓等标本有直接接触的机会盛放标本的容器必须坚固以防渗漏与破损在存放取出送检时容器外边不得有被污染的可能

工作人员不得向其他病区借换物品

应特别注意血液体液呕吐物排泄物在病房的溅落需对患者进行指导防止其溅落同时对已出现的溅落物妥善处理用含有效氯05～1的消毒剂擦拭或浸泡

化验单要始终保持清洁不与标本及其容器直接接触更不许把化验单包缠在容器外面送检

病人出院转院转科死亡应认真做好终末处理 四护理员消毒隔离制度 护理员进入污染区操作时必须穿隔离衣戴帽子

病室地面每日用01含氯消毒剂拖4次每周彻底清洗消毒一次拖把用后消毒30分钟悬挂晾干备用治疗室病室厕所抹布拖把必须专用标记醒目

观察室的床椅子床头柜每日用01含氯消毒液擦拭消毒一次并做到一人一布用后消毒清洗晾干备用

物品架治疗车推车及专用物品每日用01含氯消毒液擦拭一次 泡手消毒液每日更换一次

厕所每日用01含氯消毒剂刷洗三次

便器用01含氯消毒剂浸泡2小时清洗备用肝炎病人分开固定使用 终末处理病人所用的床椅子床头柜用01含氯消毒液擦洗衣服床单被套等物品用01含氯消毒液浸泡后送洗便器等物品用01含氯消毒液清洁浸泡1小时冲洗干净备用

十五医院感染隔离预防制度

在标准预防的基础上根据疾病的传播途径接触传播空气传播飞沫传播采取隔离预防措施

隔离病室设隔离标识黄色为空气传播隔离粉红色为飞沫传播隔离蓝色为接触传播隔离

1全体医护人员要熟悉标准预防特别是感染性疾病科发热门诊急诊门诊工作人员

2医院应实施标准预防的隔离原则

1标准预防认定病人的血液体液分泌物排泄物均具有传染性须进行隔离不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与教膜接触上述物质者必须采取戴手套口罩等防护措施

2要防止经血传播性疾病也要防止非经血传播性疾病 3根据疾病不同的传播途径采取不同的防护措施 4探视管理

①普通病人按医院的规定时间探视

②传染性病人严格探视管理不设陪护不得探视

③如病人危重确需探视探视者必须戴口罩帽子鞋套穿隔离衣进入病室时间不得超过20分钟

④探视者离开病房前应在出入口处将口罩帽子鞋套隔离衣脱掉并放入指定的地点内

3严格执行手卫生制度 十六医院消毒灭菌制度

1根据《中华人民共和国卫生行业标准-医疗机构消毒技术规范wst367-2012》要求结合本单位实际情况制定科学可操作的消毒灭菌制度与标准操作程序并具体落实

2加强对医务人员及消毒灭菌工作人员的培训医务人员必须遵守消毒灭菌原则进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒用过的医疗用品应先去除污染彻底清洗干净再消毒或灭菌感染症病人用过的医疗用品应先消毒彻底清洗干净再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理

3根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法如手术器械各种穿刺针注射器等首选压力蒸汽灭菌法不耐热不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法如各种导管精密仪器人工移植物等可选环氧乙烷灭菌法小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法仅在紧急情况下使用如手术过程不慎落地的物品灭菌

4化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌高中低水平消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能作用使用方法使用时间影响灭菌或消毒效果的因素等按有效浓度配制更换灭菌剂时必须对容器进行灭菌处理

5病人用的吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶呼吸机面罩管路和婴儿温箱一人一用一消毒用毕应洗净并终末消毒干燥保存于消毒物品柜内湿化液应为灭菌水每日更换呼吸机的螺纹管湿化器接头呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒

6手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求 l洗手设备

①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施采用非手触式开关 ②快速手消毒剂

③擦手巾应保持清洁干燥每日消毒 2洗手指征

①接触病人前后特别是在接触破损的皮肤粘膜和侵入性操作前后

②进行无菌技术操作前后进入和离开隔离病房母婴室新生儿病房烧伤病房感染性疾病病房等重点部门时戴口罩和穿脱隔衣前后

③接触血液体液和被污染的物品后 ④脱手套后

3洗手方法洗手七步法用清洁剂认真揉搓掌心指缝手背手指关节指腹指尖拇指腕部时间不少于15秒钟流动水洗净 4手消毒指征

①进入和离开隔离病房穿脱隔离衣前后 ②接触血液体液和被污染的物品后 ③接触特殊感染病原体后 5手消毒方法

①取适量的手消毒剂或速干手消毒剂于掌心 ②严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓

③揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤直至手部干燥使双手达到消毒目的

6外科刷手应用刷子接去污剂将指甲内污物刷净并洗净双手臂擦干再用于消毒剂擦手刷手或泡手时间必须符合要求

7地面的清洁与消毒应达到以下要求

1地面无明显污物时应湿式清扫保持清洁当有血迹粪便体液等污染时应先用吸湿材料去除可见的污染物再清洁和消毒

2一般拖洗工具应有不同使用区域的标识使用后洗净晾干或消毒

8医院应在实施标准预防的基础上根据不同情况对感染病人采取相应隔离措施

十七灭菌物品召回制度

1当判定灭菌不合格即当生物监测结果显示不合格时或者无菌物品微生物培养有菌生长时供应中心应立即通知使用部门停止使用并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品没有发放的不再发放使用同时书面报告相关管理部门说明召回的原因 2相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察

3检查灭菌过程的各个环节查找灭菌失败的可能原因包括蒸汽灭菌器参数生物指示剂本身等等并采取相应的改进措施后重新进行生物监测合格后该灭菌器方可正常

4对该事件的处理情况进行总结并向相关管理部门汇报 十八一次性无菌医疗用品管理制度

1医院所用一次性使用无菌医疗卫生用品必须统一采购临床科室不得自行购入试用

2医院购入的一次性使用医疗卫生用品必须从取得省级以上药品监督部门颁的《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格产品

3医院采购一次性使用无菌医疗用品三类或进口的一次性使用无菌医疗用品应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》

4每次购置采购部门必须进行质量验收

①订货合同发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致查验每箱包产品的检验合格证

②产品的内外包装应完好无损 ③包装标识应符合国家标准 ④进口产品应有中文标识

5采购部门应建立一次性使用无菌医疗卫生用品的采购登记制度专人负责登记账册记录产品名称型号规格数量单价产品批号消毒灭菌日期失效期出厂日期卫生许可证号每次订货与到货的时间供需双方经办人签名等

6医院应设置一次性使用无菌医疗用品库房建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度

7一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥通风良好的物架上距地面20-25cm距天花板50cm距墙壁5cm按失效期的先后顺序码放禁止与其它物品混放不得将标识不清包装破损失效霉变的产品发放到临床使用

8临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否符合标准小包装有无破损失效产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题发现问题应及时向医院感染管理部门和采购部门报告

9使用时如发生热原反应感染或其它异常情况时应及时停止使用并按规定详细记录现场情况并报告医院感染管理科药剂科和采购部门

10医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立即停止使用并及时报告当地药品监督管理部门不得自行作退换货处理

11一次性使用无菌医疗用品应一次性使用

12使用后的一次性医疗卫生用品须按国务院《医疗废物管理条例》的规定暂存转运和最终处置禁止回流市场

13医院感控科须会同后勤部门及医护部门对一次性使用无菌医疗卫生用品的采购管理临床使用和回收处理的履行监督检查职责

十九消毒药械管理制度

1医院感染管理委员会负责全院使用的消毒灭菌药械的监督管理

2医院感染管理科按照国家有关规定对拟购入的消毒灭菌药械的资质进行审核并对医院消毒灭菌药械的购入存储和使用进行监督检查和指导 3医院感染管理负责对消毒灭菌药械使用效果进行抽查对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施

4采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购按国家规定查验所需三证监督进货质量

5医院必须建立消毒灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责 6科室自配消毒药时应建立消毒剂使用登记册登记配制浓度配制日期有效日期操作人姓名等内容并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制

7医院使用消毒器械时也应建立使用登记册登记消毒对象消毒时间操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验

8使用科室应严格按照消毒灭菌药械的使用范围方法注意事项掌握消毒灭菌药械的使用浓度配制方法消毒对象更换时间影响因素等发现问题及时报告医院感染管理科

9禁止医院使用过期淘汰无合格证明的消毒灭菌药械 二十外来器械管理制度

外来手术器械是指非本院采购而带到医院手术室临时使用的器械是在普通手术器械的基础上增加的局部专项操作器械这类器械流动性大其清洗消毒质量存在严重的安全隐患为了有效防范医院感染的发生保证医疗安全维护患者权益特制定本制度

1所有外来手术器械必须在本院供应室清洗消毒灭菌后方可使用

2采供科负责查验器械供应商及其所供器械的合格资质证件审验合格后方可进入本院使用对使用频率高的医疗器械要求厂商固定配置一定数量长期存放使用频率低的手术器械特殊耗材和植入性器械及耗材必须在术前48小时送达医院手术室

3手术室在接到外来手术器械后由手术器械护士和手术科室医生对器械进行检查核对后方可准入并建立清点签收制度

4供应室按《供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范》对手术器械进行清洗消毒灭菌灭菌后进行生物监测

5外来手术器械使用科室应认真履行各自职责严格执行国家标准和医院工作制度手术科室应于术前3日将特殊耗材申购单送采供科由采供科通知器械商

6手术室不得直接使用外来手术器械所有手术器械必须在我院清洗消毒灭菌后方可使用任何科室和个人如擅自使用外来手术器械一经发现医院将严肃处理手术室供应室也将负连带责任

二十一细菌耐药监测与预警管理制度

为贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理根据《医疗机构抗菌药物管理办法》等文件精神结合本院工作实际制定本制度

1及时向临床科室公布全院的细菌耐药情况做到每半年通报1次该工作由医院药事管理委员会感控科和检验科共同参与完成检验科负责提供相关的病原学检测数据药事管理委员会负责对数据进行分析评价和总结细菌耐药分析结果由药事管理委员会向全院公布感控科根据相关信息督促临床医生填写报送多重耐药菌感染报告卡协助科室落实相关防控措施

2针对主要目标细菌耐药率的不同采取不同的预警及处理措施以指导临床抗菌药物合理应用

1对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物应及时将预警信息通报本机构医务人员

2对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物应提示临床医务人员慎重经验用药

3对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用

4对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物应暂停该类抗菌药物的临床应用根据追踪细菌耐药监测结果再决定是否恢复其临床应用

3．要有指征的应用抗菌药物应尽早查明感染原根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物在抗菌药物治疗前先留取相应标本立即送细菌室做细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果危重患者在未获知病原菌及药敏结果前先给予抗菌药物经验治疗获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案

4．严格执行抗菌药物分线管理制度特别是加强特殊使用抗菌药物的使用和管理特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用

5医院药事管理委员会每月对全院抗菌药物情况进行评价分析并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标

二十二多重耐药菌医院感染管理制度

1各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养

2感控科对微生物培养结果及时跟踪检验科若发现有多重耐药菌主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐万古霉素肠球菌产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌立即通知临床科室医务人员和感控科

3感控科随即督促临床医生填写多重耐药菌报告卡落实消毒隔离制度立即将患者转到单独房间或同类病人房间并挂隔离标识

4隔离病房不足时考虑进行床边隔离不能与气管插管深静脉留置导管有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间当感染者较多时应保护隔离未感染者

5严格执行手卫生医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒 6临床医生做好抗菌药物选择注意抗生素的合理使用认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》根据细菌培养和药敏试验结果正确合理使用抗感染药物减少和延缓耐药菌的产生时刻关注该病人的治疗效果若有需要可向相关人员提请会诊

7在实施诊疗护理操作中有可能接触患者的伤口溃烂面黏膜体液引流液分泌物排泄物时应当戴手套预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时需要加穿隔离衣离开病人床旁或房间时须把防护用品脱下并洗手或用快速手消毒剂擦手

8对于非急诊用仪器如血压计听诊器体温表输液架等应专用其他不能专人专用的物品或器械如轮椅担架摄片机心电图等在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用该病人周围物品环境和医疗器械须每天消毒

9尽量限制探视人群并嘱探视者执行洗手或手消毒制度

10如病人需离开隔离室进行诊断治疗都应先电话通知相关科室以便他们做好准备防止感染的扩散在把该病人转送去其他科室时必须由一名工作人员陪同并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施接收部门的器械设备在病人使用或污染后应进行清洁消毒

11病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒对患者经常接触的物体表面设备设施表面应当每天进行清洁和擦拭消毒使用过的抹布拖布必须消毒处理

12感染者或携带者应隔离至连续3个标本每次间隔 24小时培养均阴性后方可解除隔离

二十三多重耐药菌防控管理联席会议制度

近年来多重耐药菌MDRO已经逐渐成为医院感染的重要病原菌为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播保障患者安全加强多重耐药菌的多部门协作管理现制定医院多重耐药菌管理联席会议制度

1医院感染控制微生物检验临床药学医疗护理及临床科室负责人等多学科共同参与针对医院多重耐药菌感染的现状定期召开会议研究多重耐药菌感染的现状及防控对策采取有效措施预防和控制多重耐药菌的传播

2微生物实验室应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA等多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性耐药模式的监测并在联席会议上进行通报

3感控科要加强对多重耐药菌防控措施如手卫生隔离措施无菌技术等的指导检查与考核并在联席会议上对存在的问题进行通报

4临床药学室要对临床科室多重耐药菌患者的用药合理性进行指导监督对不合理用药情况在联席会议上进行通报

5各临床科室负责人必须重视和加强多重耐药菌的医院感染控制工作严格执行抗菌药物临床应用的基本原则及消毒隔离规范及时总结工作中存在的问题在联席会议上协调解决

二十四抗菌药物管理制度 根据《抗菌药物临床应用指导原则》以及相关文件精神为加强我院抗菌药物有效管理成立了抗菌药物应用管理工作小组

一医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查 二医院建立抗菌药物临床应用情况排名公示和诫勉谈话制度对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量使用率和使用强度等情况进行排名对排名情况予以公示对排名后位或者发现严重问题的部门负责人医师进行诫勉谈话情况严重的予以通报

三医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方医嘱实施点评并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据

四对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权限制处方权后仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的取消其抗菌药物处方权

五医师出现下列情形之一的取消其抗菌药物处方权 1抗菌药物培训考核不合格的

2未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的 3未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的 4开具抗菌药物处方牟取私利的

六药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱或者发现处方不适宜超常处方未进行干预且无正当理由的取消其抗菌药物调剂资格

七医师出现以下情形之一的由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动情节严重的吊销其执业证书构成犯罪的依法追究刑事责任 1未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的

2未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的 3使用未经批准抗菌药物的

4索取收受药品生产经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的

5违反本办法其他规定的

八药师出现以下情形之一的由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动情节严重的依法给子降级撤职开除处分构成犯罪的依法追究刑事责任

1违反《药品管理法》第二十六条三十四条的规定违法购入未经批准抗菌药物的

2违反《药品管理法》第二十七条的规定未调剂审核处方医嘱造成患者严重损害的

3未按照本办法规定私自增加抗菌药物品种和规格的

4违反《药品管理法》第九十条的规定在药品购销临床应用中牟取不正当利益的

5违反本办法其他规定的

二十五预防人禽流感传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度

为了有效防控人禽流感传染性非典型肺炎流感等呼吸道传染病的传染和疫情爆发根据《中华人民共和国传染病防治法》及卫生部关于落实甲型H1N1流感防控措施等文件精神我院进一步完善管理切实落实疫情防控措施提升

第四篇：怎样做好社区医院办公室工作

怎样做好社区医院办公室工作

基层医院办公室工作千头万绪、纷繁复杂，包罗日常事务、文秘、档案、信息、宣传、服务等方方面面，很多具体的事情涉及到广大职工的切身利益。我认为做为一个办公室主任必须具备与之相适应的政治理论水平、文化知识、专业知识和管理协调能力。而作为一名基层医院的办公室主任，更要以“为临床、为病人服务”为宗旨，要有较强的适应性与协调能力，真正做到上通下达，使办公室成为领导联系职工的纽带与桥梁。下面我就以怎样做好这个角色谈几点我个人的看法。

1.注重学习提高业务素质，树立良好的个人形象

要严格要求自己以身作则，以诚待人；始终牢记自己是医院的一员，是领导身边的一兵，言行举止都注意约束自己。对上级机关和各级领导，做到谦虚谨慎、尊重服从；对同事，做到严于律己、宽以待人，注意用自己的一言一行维护医院的形象。

充分发挥参谋助手作用。办公室是医院信息的集散中心，作为主任须全力配合院领导开展工作，遇到问题及时请示汇报，积极维护集体意志和决策，在思想上、组织上、行动上与院领导保持高度一致。

办公室是一个特殊的岗位，这个角色要求拥有良好的人际沟通能力、较高的组织协调能力及一定的业务基本知识，只有这样才能真正当好一名“服务员”，为临床一线提供满意优良的保障服务，这就要求办公室主任必须永无止境地更新知识和提高自身素质。1

提高业务素质利用一切可利用的时间向书本学习，学习法律法规、计算机、《公文写作》等方面的知识，并将所学知识运用到工作中。对于工作中遇到这样那样的问题，遇到复杂问题及时向老前辈、老同志请教，从而更好地开展工作。

2.尽心尽责 促进各部门之间和谐相处

医院办公室是一个综合部门，既要协调方方面面，又要服务上下左右，具有整体性强、影响大的特点，办公室工作人员必须保持良好的精神状态任劳任怨 不论是撰写材料，还是协调办事、甚至添茶倒水、打扫卫生等，都要有强烈的服务意识，以高度负责的态度一丝不苟地完成。一个单位的职工在生活阅历、文化层次、兴趣爱好、职责任务等方面都存在诸多差异,作为办公室就必须有的放矢，大事讲原则，小事讲风格，对人必须宽厚诚恳，对事必须严谨认真，只有这样，才能协调各科室之间的矛盾、职工与领导之间的矛盾、本单位与外单位之间的关系，要让同志之间、科室之间、上下级之间团结一心，促进医院各项工作的高效运转。

3.务实创新 保证各项工作按时完成基层医院面临和涉及多方面的工作，有好多兼职任务。尽管基层医院办公室工作纷繁复杂，但只要坚持按原则办事，抓住重点，切实改进工作方法,完善各项规章制度，一切问题都会迎刃而解。

围绕医院年初制定的各项重点工作，及时做好安排，保证各项工作的开展有条不紊，经常组织相关部门深入临床一线科室了解情况，定时召集相关职能科室针对某一问题讨论研究并提出整改方案，通过

各部门间及时的沟通协调来有效处理问题，缓解各种矛盾。

当然我有自己优势：比如多年在不同基层医院工作经验、对职工的需求体会、了解较深，为人踏实、勤恳、勤奋好学、同事之间相处融洽，做事认真刻苦。我深知，我也有一些不足，比如：没有办公室工作经验、文字书写、办公软件的应用还不够熟练等等，但是我相信只要院领导能够让我当选这个职位，我一定能够加强这方面的学习，使缺点变为优点，发扬吃苦耐劳的精神，兢兢业业，努力工作，决不辜负大家对我的期望和厚爱。如果没有当选，说明我自身的能力还不够，在今后的工作中，我一定一如既往，更加努力工作，不断提高自己，在***这个岗位上做出更大的贡献。

***

2014.2.2

第五篇：怎样做好推荐工作

怎样做好推荐工作

推荐是直销事业的血液，直销事业要成功需要不断地推荐，亦就是推荐加上推荐，源源不断：因为惟有透过推荐您的生产网才会快速扩张，您的时间效率才会倍增。推荐者要推荐成功，必须对于公司背景、产品专业知识、福利制度、沟通技巧等方面有深入了解与得当应用。而推荐有一定的步骤与技巧：

1、具备专业知识：从事任何行业都需要具备该行业的专业知识，有道是：“闻道有先后、术业有专攻”，有了专业知识后再作邀约、沟通时让对方感觉我们是“专业人”，了解对方需求、创造对方需求，透过得体的应对、真诚的赞美，往往容易说服对方得到成功。

2、改变自己：从内心、外在两方面的改变，让人有焕然一新的感觉，进而引起认同，往往会给人留下好印象，改变自己是不容易的，但是要知道“扮演什么角色就像什么”的重要性。不怕挫折、困难，努力去做好它。

3、自己就是老板：当投入直销的那一刻开始就要有“自己就是老板”的观念，“老板”就要有老板的格调、作为、气质。但往往许多经销商没有此种观念或认识不够，因此，很容易自己被自己打败；若是每位伙伴都有“老板”的架式，相信不会轻易成为直销的逃兵。迈开推荐的第一步，就是要先具备“老板”的内涵与外表，因为你是一个“无店铺老板”的直销商，当家作主人的经营者，岂可不具备老板的架式？外形很稳重厚实，谈吐诚恳，就给人一个初步的好印象。生意进行。稳操胜券。相反的，“望之俨然不似人君”，如何教人听信他的一切？所以具备一副老板相，是很重的。“老板的外表”。指的应是：重视服装礼仪。男士最好穿白衬衫，可表现诚恳明朗的正派形象。领带则以红色系列较佳，可展现亲和力、积极开朗的活动力；西装则以较稳重的深蓝或深灰等颜色较佳。女士方面，不妨穿较整齐的洋装，以及高度适中的高跟鞋皮肤色彩丝袜，可显出优雅的气质。此外，不妨薄施粉脂，看来较有精神。但是，身为一个女直销商也不宜太招摇，例如穿露肩、露背装或迷你裙、热裤等太性感的装扮，以免分散了听你讲话的男士的注意力。

不要小看了服装的威图形个仪容不整、不修边幅的人，说什么也不会带给人太好的印象。外表除了服饰整洁之外，最不可遗忘的就是面带乐观、自信的微笑。有了笑容，你的外表至少可以被加个十分。其次，所谓具备“老板的内涵”，通常指的是：对产品要有自身的深刻体验；专业知识，脱口而出；对推荐产品有使命感。在这三点中，使命感格处重要。因为自从你与你的朋友面对面谈话，你已开始把产品推荐给他了，说不他会从此爱上这一项产品，甚至广为推荐给他人，变成一个新直销商，那么你无疑是开始改变对方的命运了，既然如此，你就得负起改变人家命运的责任来。此后，如果你要发展给织的过程中，不好好辅导他，不时时并切或协助他，甚至连自己也中辍不做了，那么不只陷自己于不义，也扼杀了对方的前途！所谓使命感，正是一个老板的内涵中最可贵的素质。

4、列名单：每位伙伴都有亲朋好友，可运用“缘故法”，“缘”是指血缘、人缘、地缘关系的人。“故”是指故旧知交。

因此，绝对可以列出许多名单来，就像办喜宴一样，一下子可以联络到几百位亲友来共襄盛举。但是，有些伙伴常常列了半天列不出来，因为他（她）替别人算命，“这个人不行、那个人不会做、这位亲戚很固执、这位同事没有时间„„”应改变这样的作法，直销事业的领袖刚开始是看不出来的，不可太早下定论做得好与不好，如果没有去做怎能知道呢？

5、排顺序：

① 找出产品最适合的对象。

② 找出直销观念比较好的人。

③ 找出不满意目前工作的人。

④ 找出交情最好的人。

⑤ 找出经济有压力的人。

6、展开联络拜访：拜访或联络不要开门见山，应先做暖身动作（话家常、嘘寒问暖„„），有了两三次的聊天，沟通再切入主题，千万不要“吃紧弄破碗”，直销是细水长流的事业。直销的业绩来自行动，有行动才有成绩，不可空谈理论不付诸行动，这样是不行的。

7、与上级研究并检讨改进：有积极行动之后必会产生结果，无论是好是坏都需要与上级充分沟通、检讨。上级或许提供意见与建议，帮助我们在下一次的行动更加顺利、更加有收获。

8、推荐与技巧

直销最有效的方法，首推“缘故法”。“缘”是指血缘、人缘、地缘，“故”指的是故旧知交。

直销原则是：先从容易着手的地方出力。当你的直销对象是有血缘、人缘、地缘的故旧知交时，应该先进行。在容易进行的地方着力，很快就有收获；一有收获，就会做得更带劲，有助于培养信心。向亲朋好友推荐产品，做示范，场面比较轻松，万一说错话或搞砸了，场面也很好收拾。不过尽管谈话容易，在推荐的进程，仍要注重步骤与技巧，才不会手足失措。

怎样做好跟进工作

没有跟进，直销事业就会变得虎头蛇尾，事倍功半。那么跟进主要针对哪些对象呢？跟进的要点是什么呢？跟进的技巧又是什么呢？

1、跟进的对象

（1）跟进自己

洛德瑞克?索伯曾说：“我们必须学着当自己的朋友，因为我们太容易变成自己最大的敌人。”大卫?瑶斯也说：“藉着爱自己，我得到自己的力量，这力量是爱别人之前必须拥有的。”的确，跟进自己就是珍爱自己，也只有先武装自己的思想，才能应付一切可能有的挫折和打击。

我们跟进自己时，应该常问自己三个问题：

第一是为什么我要从事直销？

第二是我想要在直销事业中付出什么样的代价？

第三是我必须要在直销事业中付出什么样的代价？

明白、确定这三个问题的答案，您才能解答任何一个有关行销的疑虑。把答案写在日记本上，每天看它三回。

跟进自己，再看看前面的目标设定潜能开发的精华，这个世界上只有自己会放弃自己，也只有自己能成就自己。做一个明智的抉择——做自己的敌人或做自己的贵人？

（2）跟进上级

泛指一切的“A”。没有一个上级、组织或公司会去伤害他的下级经销商，正如父母对子女、老师对于学生。所以跟进你的“A”，这是获取动力、能源的最佳途径。常常接近“A”，和上级联络、沟通能有许多的获益。

当你挫折、怀疑、焦虑„„时，请向“A”反应，这些垃圾思想无助于你的成功，却有助于你的“A”对您的了解。“A”将会给你一些走出负面情绪影响的建议，并适时地修正做

法或想法上的偏差，让你很快地渡过低潮期。

当您兴奋、快乐、积极„„时，请向“A”做出反应，将这样的气氛感染给“A”，你的“A”将因你的正面反应而得到刺激，而对你有意外的帮助，例如多抽时间出来约你的组织，或找机会让您更成长，这种相对回馈，通常是一般团队成功的原因所在。

当你一切如常时，请向上级做出反应，直销是个逆流而上的事业，不进则退，所以当热忱消退时正是死亡的开始。必须和“A”多做联络，激励心志、激荡思考、激发潜能，往往由此迈向另一高峰。

（3）跟进下级

有人说跟进下级最好的办法是邀约，而邀约最好的办法是跟进，确有几分道理。您的下级伙伴的心态未必都一样，如何做好跟进呢？最好的方式是运用公司或组织办的各式会议，鼓励、邀约他们参加，从联谊性质的烤肉、爬山一直到激励性质的潜能开发和表扬大会，或有教育训练性的密集训练、旅游研讨会，都是再燃起希望之火的支援系统，针对下级的个案，分别给予适当的激励是省时省力的方式。

至于平时的一对一跟进，应注意是下列几点：

第一，做一个最佳的聆听者。若属正面而积极的，应给予肯定，并适时提供资料（书、录音带等）加强配合，若是负面消极的，则先行“垃圾分类”，再对症下药。问题的表面常是技术的方法缺失，但事实上，问题后面的想法、心态的错误，才可能是症结所在，所以不要忘了和他讨论“跟进自己”中的三个问题，他将有所收获。最好能把下级的需求记录下来，以便于探讨。

第二，定时定点、互相联络，以免因为一两次联络不上下级，便索性不联络了。第三，提醒他的承诺、梦想，并鼓励行动。

第四，共同研究其组织网的成长和业绩是否成正比。

第五，在意他周围人、事、物的情况，例如他的工作状况，家庭„„直销伙伴不仅是事业的合伙人，也是生活上的好朋友，应该彼此关心、照应。

综合以上种种的跟进，你一定会发现跟进是一种生活的行为，如果这种行为深入而普遍时，跟进也是一种艺术，所以当你有机会接触一些成功的直销大师时，您会感受到，他们都是生活的艺术家。有人说，看一百本书不如交一百位朋友，交一百位朋友不如接近一位成功者一百次——多跟进成功的直销商，以上的问题将迎刃而解。

2、跟进的要点

（1）48小时内跟进，趁热打铁，但是不要死缠烂打；

（2）服用产品反应再好的人因乱讲话的人也不会从事，反而反应不好的人会因为跟进而从事；

（3）对有兴趣的朋友：

帮助业务员订目标、列名单、使他感觉有信心；

再次约定时间，使他有参与感；

积极帮助业务员筹备，办手续做发展计划；

但要保持冷静，主动观察、积极引导。

（4）对无兴趣者：

解决其中问题，为何无兴趣，探究其原因再作对策；

以朋友关心口吻，但要保持联络。

（5）对犹豫者：不赞成、不反对。

要在2天到14天之内做密集的跟进；

利用ABC法则。

3、跟进的四大技巧

（1）务必要在四十八小时内进行跟进

要在四十八小时内进行跟进的理由是，因为一般人在接受新知的过程中，学习的速度参差不齐，一般说来：大概在二十四小时内，他对于在说明会所听到的新资讯，能记得的不超过40%。而到了四十八小时，可能只剩下不到12%的印象；超过四十八小时之后，可能对于说明会的内容只有5%左右的概念。

所以，一旦超过四十八小时，再进行跟进，可能有关这个事业机会的一切理念，都必须从头来过一次，颇有事倍功半之虞。所以，务必要在四十八小时内进行跟进。

（2）如果说情况允许，最好选择面谈的跟进方式，尽量勿使用电话跟进

之所以会有这一项要求的原因，在于一般人都有所谓“见面三分情”的概念。使用电话跟进，因为没有办法见到本人，可能对方在电话中，随口敷衍你几句，就会拒绝这个事业机会，或是推说再考虑几天。

而如果能够选择面谈的方式来进行跟进，基于双方的情谊对方可能比较容易诚恳地跟你谈一谈，有关他心中对于直销的不解之处，便于你回答他的问题。

至于，如何能要求对方，接受你面谈式的跟进？有一个技巧可以灵活运用：新人如果来了会场，而没有立即加入，我们可以在会后，准备一些录音带让他带回去听，或是请他拿一些公司的简介回去参考，让他感受到产品物超所值。用意是希望对方能够带一东西回去，但是，这样让他带回去的东西，并不是要送给他，而是借给人；因为是借来的乐西，他才会认真听、认真看。

因为他是借回去的，我们就有理由约他见面，拿回借他的路录音带及资料。这样，彼此才能有下一次见面的机会。在直销的进行模式中，“永远拥有下一次见面机会的聚会，才是成功的聚会。”这样的运作技巧，一定要长存于自己的心中。

（3）跟进的过程不忘再次的促成持续跟进的目的，还是只有一个——“促成、签约”。所在，在跟进的面谈过程中，还是需要不断的做要求签约加入的动作；千万不要在跟进的流程当中，天南地北的闲聊，谈一些言不及义的内容。

在沟通过程中，自己的一句一字清楚。别忘了“我们要当两个小时的坏人，而当新人一辈子的好人”这个重要技巧。

千万不要不好意思要求对方签约，这也是为什么不适合用电话跟进的原因之一；因为在电话中，你如何能从话筒内递出“加入申请书”请对方签字呢？不断地要求签约加入，将会使你的跟进动作更扎实有力。

（4）跟进时，顺手带个小礼物

这是一项短小精悍的必密武器。如果新人的家中有小朋友，不如顺手带些孩子喜欢的饼干、糖果，或是小玩具；这么做的原因，并不是我们认为新朋友会看在这些小礼物的份上而签约加入，也不是试图贿赂他们家的小朋友。

关键在于，一些合宜的小礼物，往往可以成为人际关系上极佳的润滑剂同时也可以化解跟进时彼此之间的紧张对立，对方更可以放松心情，好好地与你商讨这个美好的事业机会。

在跟进的运作流程当中，只要善用上述的这四项简单技巧，就能让你驾轻就熟地帮助许多新人，更快速地了解直销事业机会，进而帮他、也帮你自己迎向成功，创造另一波高收入。