第一篇：医院感控制度
依据《医院感染管理办法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》等有关法律法规制定我院医院感染控制规章制度。第一章
医院感染管理制度 第一节
医院感染控制制度
一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。
二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。
三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤20%。
五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。
六、通过院内网，监测我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。
七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。
八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。
九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。
十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。
第二节
医院感染管理委员会会议制度
1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。
3、医院感染管理委员主要议定的事项：
（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；
（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。
4、每次会议均有记录，保存3年。
第三节
医院感染管理科工作制度
一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。
二、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。
三、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。
四、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。
五、每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。
六、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。
七、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。
八、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
九、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
十、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。
十一、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。
十二、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。
第四节
医院感染培训考核制度
一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。
二、按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。
三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育。
四、对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。
六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。
八、感染管理科每季对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。
第五节
医院感染监测制度
一、医院感染病例监测
1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。
3、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填写科内“医院感染病例登记本”。
4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
6、感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。
7、感染管理科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。
二、消毒灭菌效果监测
1、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。
2、按照要求对使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽、紫外线灯进行监测。
3、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品；应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
4、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。
5、血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。
三、环境卫生学监测
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应定期对手术室、重症监护病房／室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室清洁区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行、怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
第六节
医院感染病例报告制度
一、依据《医院感染管理办法》修订本制度。
二、按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
三、医院应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。
1、发现本科室出现医院感染流行趋势时，科室医院感染管理小组负责人应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。
2、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告卫生局、市疾控中心，同时报自治区医院感染质控中心。
4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
四、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：
（一）5例以上医院感染暴发；
（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
五、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：
（一）10例以上的医院感染暴发事件；
（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
六、发生的医院感染属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
第七节
重点科室感染管理监管制度
一、认真落实《医院感染管理办法》和《医院消毒技术规范》。
二、每季度对重点科室感染控制工作进行监督检查，评价、分析，提出改进措施，将结果向领导及相关科室反馈。
三、监督检查结果和医疗质量挂勾。
四、监督过程中发现的硬件设施存在的问题向医院提出改进方案逐步完善和解决。
五、监督检查过程发现管理不到位，出现的问题，第一次提出改进措施，给予指导建议，二次出现的追查责任人，视情节扣发奖金。
第八节
多重耐药菌医院感染控制制度
近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。
一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告
1、临床科室
各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。
2、检验科
微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，填写《赤峰学院附属医院细菌耐药性监测报告、反馈处置表》，报告感染管理科，并将检验结果及时登记在“检验之星”。
3、医院感染管理科
每天在院内网上查看“检验之星”（实验室检查结果），接到检验科报表后，到临床科室进行调查、反馈，将报告表填写完整，并指导科室做好接触隔离工作。
4、医院感染突发事件
发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照《赤峰学院附属医院医院感染突发事件应急预案》的要求报告。
二、控制措施
临床科室根据回报的检验报告单结果，在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师和感控护士（护士长）应积极配合。
1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。
2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。
3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。
4、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
5、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《赤峰学院附属医院手卫生制度》
6、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。
7、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。
8、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。
9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。
10、病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。
11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性，方可解除隔离。
三、监督、处罚
院感科按照检验科填报的《赤峰学院附属医院多重耐药菌监测报告、反馈、处置表》到科室监督MDRO控制措施的落实情况，根据科室的实际情况填写该表上相应的栏目，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。对MDRO的患者进行追踪调查，直至解除隔离。
科室不执行MDRO控制措施的，由院感科按照《赤峰学院附属医院医院感染管理制度》进行处罚，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。
第九节
手卫生管理制度
一、本制度适用于全院各临床医技科室。
二、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
三、医院为各科室配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和肥皂（或皂液）。
四、重点部门如 ICU、血液病病房、血透室、手术室、产房、导管室、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床检验室必须安装非手触式水龙头开关。
五、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液。
六、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施（烘手机）应避免造成二次污染。
七、医院应每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。不同环境下的手合格标准为：细菌菌落总数：Ⅰ类和Ⅱ类区 域≤5cfu/cm2；Ⅲ类区域≤10cfu/ cm2；Ⅳ类区域≤15cfu/ cm2； 且未检出致病微生物。
八、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。
九、医务人员在下列情况下应当洗手：
1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人 身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血 液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；
4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
十、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
十一、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：
1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
2、出入隔离病房、ICU 和传染病病房等医院感染重点部 门前后；
3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性 致病微生物污染的物品后；
4、直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物 后；
5、需双手保持较长时间抗菌活性时。
十二、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
十三、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。
第十节
消毒隔离制度
一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。
二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。
三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌； 无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过２小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。
五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换２次，容器每周灭菌２次。
六、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。
七、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
八、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
十、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。
十一、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。
十二、病人被服每周更换l～２次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。
十三、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终未消毒。
十四、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。
十五、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
十六、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
十七、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
第十一节
医院消毒灭菌管理制度
一、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。
二、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。
1、耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。
2、不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。
3、器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。
4、选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。
三、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。
四、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。
五、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。
六、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。
1、高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。
2、中度危险物性品，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。
3、低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。
1、对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。
2、对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。
3、对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。
4、对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。
第十二节
医院感染管理奖惩制度
一、奖励 科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。
1、认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，全年医院感染漏报率＜20﹪，医院感染病例24小时之内报医院感染管理科。
2、全年清洁手术切口部位感染率＜1.5﹪。
3、监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。
4、积极配合感染管理科开展医院感染控制工作。
5、医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。
二、罚则
科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定给予经济处罚。
1、医院感染病例未能及时填写卡片并报告医院感染管理科，全年漏报率＞20﹪。
2、按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，使用不合理高于50﹪。
3、感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的。
4、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。
第十三节
医院消毒药械管理制度
一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
二、感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。
三、感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。
四、感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。
五、药剂科、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。
六、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。
第十四节
一次性用品的医院感染控制规章制度 一、一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。
四、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。
八、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
第十五节
医务人员职业暴露感染控制制度
1、医务人员发生传染病职业暴露及被锐器刺伤，应立即采取相应的保护措施，清创、对创面进行严格的消毒处理，用肥皂和清水清洗伤口或用洗必泰、碘伏消毒伤口。
2、立即向医院感染管理科报告并明确病原以确立需要接受HIV、HBV、HCV等血源性传播疾病的检查和随访。确保在第六周、第三个月、第六个月、第十二个月接受跟踪检测。应常规对毒性的症状和表现进行监测，采取预防措施，保护他人，直到跟踪检测全部完成。
3、以文件的形式对事故进行详细记录，其内容包括锐器刺伤的名称、型号、事故发生的地点，并分析事故发生的原因及处理进程，跟踪调查结果，详实记载。存档保存。
4、若病原不明确或病原已确诊为HIV、HBV、HCV均依据卫生部制定的条例采取预防措施，若病原是HIV，被刺伤者应在2小时内采取措施，若病原是丙肝咨询专家采取有效措施。
5、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，乙肝表面抗体阴性者，应在24小时内注射乙肝高价免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者注射乙肝疫苗10毫克、5毫克、5毫克(0、1、6间隔)。
第十六节
医务人员医院感染防护制度
一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009版）》及《消毒技术规范》，要求如下：
1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。
2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。
3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
4、凡新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者接种乙肝疫苗。
5、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。
6、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
7、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。
二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则
1、基本防护（一级防护）
适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求：按照标准预防的原则。
2、加强防护（二级防护）
防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。
着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。
3、严密防护（三级防护）
防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。
第二章
重点科室医院感染控制制度 第一节 手术室医院感染控制制度
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、办公区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
1、污染区包括污物存放处，洗刷间。
2、办公区包括更衣间、办公室、值班室。
3、清洁区包括敷料室、器械室、准备间等。
4、无菌区包括手术间、刷手间、无菌物品储存间。
二、医护人员做好呼吸道隔离，有呼吸道感染者一律不得参与手术或护理病人。
三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。
四、感染手术间应用于感染病人，手术通知单上应注明其感染情况，须使用一次性敷料，严格消毒隔离管理。参加手术人员须加穿一次性隔离衣、戴双层手套、专用手术鞋，手术器械用后置密闭容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用医疗用品用双层黄色包装袋严密封扎，禁止参观感染手术。
五、层流手术间空气层流装置开启30分钟后才能使用，手术结束后待保洁完成且所有人员离开手术间后持续运行30分钟关闭。
六、回风口每日清洁表面；过滤网每周冲洗1～2次。各种过滤器根据手术使用次数和时间的不同设定清洗或更换自动报警系统，接到报警应立即更换或清理相应过滤器。初效过滤器应每1～2周更换或清理一次，中效过滤器应每1～2月更换或清理一次，高效过滤器每1～2年更换一次。
六、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。
七、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求按照消毒灭菌原则进行，手术室内消毒供应间的管理按消毒供应中心的感染管理原则进行，加强消毒灭菌质量的监测。
八、吸氧装置、负压吸引装置等每24小时更换一次，墙壁阀门出口、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用75%酒精擦拭消毒。
九、麻醉机每次手术前由麻醉人员负责安装、调试、登记，接触病人的用品应一用一消毒；一次性麻醉用品用后按医疗废物处理，术后麻醉机表面、麻醉用器具、袖带、听诊器等用75%酒精擦拭消毒。
十、洗手刷应一用一灭菌。
十一、医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程。
十二、严格执行卫生、消毒制度，每日常规清洁消毒物体表面2次，连台手术之间应对水平面物体表面清洁，未经保洁不能连台手术，手术造成污染后随时用消毒液擦拭物体表面和地面。每周固定卫生日。
十三、严格限制手术室内人员数量。
十四、手术室用专用对接车接送病人，车辆每天清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后随时消毒。
十五、损伤性医疗废物（刀片、缝合针等）直接投入利器盒，其他医疗废物须置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
十六、每月做手术间空气、物表、医务人员手的监测，监测结果存档备查。
第二节 麻醉科医院感染控制制度
一、麻醉师进入手术间前应洗手、更换手术衣裤、鞋、帽，戴口罩。
二、麻醉操作前认真洗手，必要时用消毒液刷手并戴无菌手套，严格执行各项无菌操作规则。
三、麻醉监测系统、麻醉机及其他相关设备的表面应保持清洁。所有设备使用一次后，必须按规定进行清洗、消毒和灭菌。
四、清洗前应将卡销打开，有管腔的器械须先将腔内通条或盖子取出。气管内插管最好采用一次性的，否则每次使用后都必须消毒灭菌。
五、麻醉及呼吸器械应给予相应的消毒与灭菌，耐高温、湿热者可用压力蒸汽灭菌，畏湿怕热的可采用环氧乙烷气体灭菌。灭菌后存放在密闭的无菌物品柜内备用。
六、储气袋、螺纹管、鼻导管、面罩连接物及喉镜等，应在每次使用后清洗、消毒、干燥，清洁器械柜内保存备用。
七、麻醉机应定期消毒。凡呼吸道感染的患者使用麻醉机应加用细菌过滤器，并在使用后立即进行麻醉机消毒。
八、气管内润滑剂应分装在小型灭菌容器内。每一容器仅给一位患者使用一次，多余的应当作污染物废弃。防止因重复使用引起交叉感染。
九、麻醉中使用的注射器、吸痰管等，宜采用一次性无菌包装。所用药液则以小瓶包装为好，用过一次后剩余药液应废弃。一次性物品应拆除外包装后方可放入手术间内。
十、遇有特殊感染患者，麻醉人员应配合实施各项必要的隔离技术。
第三节 ICU、NICU医院感染控制制度
一、环境管理
1、布局合理，分治疗室（区）和监护区。各区内应设流动水洗手设施，每床床头应配备快速手消毒剂。
2、每天进行空气消毒，每月进行环境监测，监测资料存档备查。
3、地面每日湿式清扫两次，遇有污染时可用含有效氯500mg/L的消毒液或0.2%过氧乙酸溶液拖地或喷洒地面。被肝炎病毒污染的地面可用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭。每日2次擦拭各种用品的表面，遇有污染时，必须采取严格的消毒处理。
二、人员管理
1、工作人员进入ICU要穿专用工作服，换鞋后进入ICU，进入ICU要做好基本防护：戴帽子、口罩、洗手，必要时加穿隔离衣。外出时应换外出服，换外出鞋。患有感染性疾病者不得进入。
2、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
3、严格探视管理，特殊情况需要探视时，限制探视人数，探视者需更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，探视时间不超过30分钟。
4、工作人员发生感冒、肠炎或皮肤炎症等感染性疾病时，不应接触重症患者。
5、尽量减少人员流动，严格控制入室人员。
6、严格执行无菌技术操作规程，认真执行手卫生规范。
7、工作人员应熟练掌握消毒隔离技术，注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染病例的监测。
8、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测，对特殊感染或高度耐药菌感染的病人按我院“多重耐药菌控制制度”要求采取严格消毒隔离措施。
三、物品管理
1、无菌物品放在无菌柜内，按照无菌物品管理规定进行管理。
2、清洁物品与污染物品分开放置。
3、重复使用的物品，使用后按照《供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求进行处理。提倡使用一次性医疗、护理用品。
4、各种监护仪器表面、氧气压力表的出口、墙壁各种阀门出口用75%酒精擦拭消毒。
5、废弃物应分为医用垃圾、生活垃圾，并分别处理。用过的针头、刀片应装入专用利器盒内，同其他医疗垃圾一样密闭运送、焚烧。
6、送洗物被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染的，要求分开放置，分开送清洗。
7、每个床单位所用的血压表、听诊器、床头物品、供氧装置和简易呼吸器等，不可与别的床单位交叉使用。病人转出后，这些用具必须经清洗、消毒后才可给他人使用。
8、呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、面罩等可拆卸部分应定期更换消毒，更换时要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、晾干时应避免污染。
9、杜绝多种导管，如动静脉导管、导尿管和吸痰管等共同浸泡在一个消毒容器中，根据需要进行压力蒸气灭菌或环氧乙烷气体灭菌，并进行灭菌效果监测。
10、根据《消毒技术规范》，对介入人体组织、器官的医疗器具、导管等必须达到灭菌标准；对接触皮肤、粘膜的器具应达到消毒要求，并应定期进行消毒、灭菌效果监测。
第四节 治疗室、注射室医院感染控制制度
室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。
一、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程；
二、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。
三、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。
四、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。
五、治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日至少擦拭两次，遇污染随时消毒。
六、每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时并有记录。
七、每季度空气培养一次，菌落计数<500cfu/m3。
八、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品。
九、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。
十、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。
十一、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。
十二、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过2小时。开启的无菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。
十三、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收焚烧处理。
十四、治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。
十五、碘酒、酒精瓶每周灭菌两次。
第五节
换药室、处置室医院感染控制制度
一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。
二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。
四、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。
五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于灭菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换。
六、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。
七、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。
八、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。
九、各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照《医院消毒供应中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污染敷料置入双层垃圾袋密封运送。
十、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。
十一、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。
十二、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。
第六节
针灸科医院感染控制制度 一、一次性针灸针在有效期内使用。
二、针灸用具必须做到一人一穴一针一用，用后必须清洗、灭菌，一次性针具，用后按医疗废物处理。
三、梅花针、三棱针等必须做到一人一针一用一灭菌。
四、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。
五、无菌持物钳干式保存，镊子罐、镊子每4小时更换一次，并注明启用日期和时间。
六、医务人员每次针灸后认真洗手，特殊传染病患者采用一次性针器；重复使用的针器使用后用高压蒸汽灭菌，或戊二醛消毒液浸泡10小时，做好有效浓度的监测并做好记录。
第七节 病房医院感染控制制度
一、遵守医院感染管理的各项规章制度。
二、在医院感染管理科的指导下科内感染管理小组主持开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、科内感染管理小组负责对本科室所有工作人员进行感染管理相关知识培训，每月至少一次，有记录。
四、科内感染管理小组针对本科室存在的感染管理相关问题，每季度至少召开一会议，提出改进措施并有记录。
五、病区保持环境整洁，无肉眼可见灰尘，走廊每日湿式清扫两次，遇污染立即消毒。
六、病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，每日两次，遇污染时即刻消毒。治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干备用。
七、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人调床、出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
八、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换１－２次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。
九、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
十一、弯盘、治疗碗、雾化吸入器等用后应立即消毒处理。
十二、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。病人使用的吸氧装置、负压吸引装置等，每24小时更换一次；墙壁阀门处、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用75%酒精擦拭消毒。
十三、保持紫外线灯清洁，每周至少用酒精擦拭一次。
十四、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
十五、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
十六、医疗垃圾严格按《医疗废物管理条例》进行分类收集，由后勤统一进行处理。
第八节 消毒供应中心医院感染控制制度
一、物品回收、分类
（一）工作人员回收可重复使用后的医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等
（二）按照规定的路线由专人，用污物回收车或密闭容器等进行回收，用具每日清洁、消毒后备用。
（三）分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品逆流
二、物品清洗
（一）手工清洗
1．做好个人防护，戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙及戴袖套戴帽子及穿防护鞋。
2．在去污区专用的清洗池清洗，对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗。
3．污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡 2min 以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境。
4．刷子的大小必须符合清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽的尺寸。
5．清洗剂应选用无泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗时操作人员的视线被挡住。
6．手工清洗后用自来水漂洗，接着用软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。
（二）清洗机清洗
分类后的物品应放在清洗架上或篮筐内清洗，不得摞放，器械轴节必须充分打开，容器类物品放在专用冲洗架上清洗，器械表面和容器内面必须充分接触水流。
（三）超声波清洗：主要清洗细小管腔、针头和较深沟槽的器械，清洗前用冲洗或擦拭的方法尽可能地将器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆盖器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通过传递窗进入清洁包装区。
三、器械质量检查
（一）目测
（二）每月至少随机抽查 3-5 个待灭菌包内清洗物品的质量，并记录，不合格器械重新清洗。
（三）各类器械清洗后，禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。
四、器械的包装
（一）包装前检查包布有无破洞；新包布使用前需洗涤去浆处理；重复使用的包布必须一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透。
（二）盘、盆、碗类物品，应单个包装，包装时应打开盖子，多个包装时，所有器皿的开口应朝向同一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透。
（三）需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开；管腔类物品盘绕放置，不可打折，接头的开关应打开，保持管腔通畅，以利灭菌因子接触所有物体表面。
（四）器械包的重量不得超过 7 公斤，敷料包重量不超过 5 公斤。脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cm×30cm×50cm。
（五）灭菌物品包必须包装严密，松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品包内放置化学指示卡。
（六）灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查对人或代号。
五、物品装载
（一）各类物品应按要求摆放，器械类包应平放，盆盘碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔；玻璃瓶等底部无孔的器皿物品应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离（≥2.5cm），以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水。
（二）尽量将同类物品同锅灭菌，不同类物品同锅灭菌时，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。
（三）装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。
六、无菌物品的卸载
（一）卸载时，首先清洁双手，从压力蒸汽灭菌器取出后的物品应放置于无菌物品储存区，远离空调或冷空气入口处冷却。物品没完全冷却前，不要放到冷的台面上，防止产生冷凝水，冷却过程中不得用手触碰灭菌物品。
（二）关闭启封式容器筛孔：检查包外化学指示胶带变S***Q况、未达到或有疑问时，应重新灭菌。
（三）检查灭菌包装的完整性、干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败。
（四）灭菌包掉落在地或误放不洁处，应视为污染。
七、灭菌物品的储存管理
（一）灭菌物品存放区应由专人管理，按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内。
（二）所有灭菌物品存放前应仔细检查，符合要求才能进入灭菌物品存放区储存。
（三）灭菌物品应放在洁净的橱柜内或存放架上；存放架（橱）必须离地面 20-25cm，离开花板50cm，离墙5cm处储存。
（四）灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在 20-24℃，相对湿度应70%。
（五）灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期。
（六）灭菌物品存放的有效期：在温度 20-24℃、湿度低于70%的存放条件下，棉布包装材料的无菌物品有效期为 14天；未达到温湿度要求为7天；医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期为 1 个月；纸塑包装、医用无纺布、一次性医用皱纹纸及硬质容器的无菌物品有效期宜为 6个月。
（七）一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
（八）已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。
八、灭菌物品的发放
根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人、封闭运送车或容器或加防尘罩进行发放，并作好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容，发放灭菌物品时应注意：
（一）发放前首先检查包装的完整性，包外化学指示胶带变S***Q况，有效期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗包装和灭菌处理。
（二）发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每日清洁，有污染时消毒干燥后备用。
（三）从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区，可暂存于无菌物品发放处，尽快发放。过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理。
九、监测
（一）压力蒸汽灭菌器三大监测
1、物理监测（工艺监测）：每锅进行，连续记录灭菌温度、压力、时间等，应记录临界点的时间、温度与压力值。
2、化学监测 ：（1）化学指示胶带；（2）化学指示卡；（3）B-D试验。
3、生物监测 ：每周监测1 次，采用嗜热脂肪杆菌芽胞对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。
（二）环氧乙烷（EO）灭菌效果监测
1、每次灭菌均应进行程序监测。
2、每锅应做生物监测，采用枯草杆菌黑色变种芽胞（ATCC9372）对环氧乙烷灭菌器的灭菌质量进行生物监测。
（三）过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌效果监测 ：生物监测每周至少1次。
第九节 分娩室医院感染控制制度
一、清洁处理与消毒
1、工作人员入产房应衣帽整齐，换拖鞋。
2、工作人员入分娩室，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽子、换拖鞋。严格遵守各项无菌操作规程。
3、产房分区明确，并有明显标识。
4、产妇入产房分娩，需穿医院衣裤，并换入室拖鞋。
5、坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地，每晨通风30分钟，保持空气新鲜、清洁、无血迹。并定期进行空气消毒。
6、每周大扫除，刷洗地面、墙面、产床及其他物品，空调保持无尘，空气消毒机消毒空气。
7、每月对空气、物表、医务人员手监测1次，并有记录。
8、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后，冲洗、晾干、备用。
二、医疗用品的消毒及无菌技术
1、无菌产包打开30～60分钟未用，需重新更换。无菌敷料一经开封，24小时内有效。
2、无菌持物钳干式保存，4小时更换一次。夹取无菌物必须用无菌持物钳，禁止跨越无菌区。
3、婴儿脐带结扎线需压力蒸汽灭菌。
4、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用，吸氧管一次性应用。
5、一次性医疗用品用后，医院统一回收焚烧处理。
(三)隔离分娩室
1、肝功能异常或患各种感染性疾病的产妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械按消毒供应中心要求处置。
2、各种注射用品、敷料、胎盘及其他废弃物放黄色塑料袋内，密封、标记、统一焚烧。
3、分娩后用含氯消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，关闭门窗空气消毒机消毒。
第十节 母婴同室的医院感染控制制度
一、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2,每名婴儿应有一张床位,占地面积不应少于0.5-1m2。室内设有流动水洗手设施。
二、母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。
三、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。
四、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
五、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
六、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
七、地面应湿式清扫，保持清洁及室内通风良好。
八、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。
九、发现传染病人应及时按我院传染病管理的有关规定上报，并采取相应的消毒隔离措施。第十一节
高危新生儿室医院感染控制制度
一、工作人员入室要求衣帽整齐，更换拖鞋。非本室人员不得随意进入。
二、工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩，如患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应调离新生儿室，防止交叉感染。
三、工作人员严格遵守手卫生制度。
四、坚持每日清洁制度，定时开窗通风，保持桌面、窗台、墙面等处的清洁整齐，每周大扫除、动态消毒机对空气进行消毒。
五、新生儿出院后对床单元终末消毒的。
六、空气、物体表面和医护人员手监测每月一次。
七、凡院外分娩新生儿，未消毒接生的不得进入母婴同室与高危新生儿室。
八、产妇为乙肝表面抗原阳性，新生儿进入病室应进行床旁隔离，洗澡护理使用单独操作台。
九、早产儿暖箱每周更换后彻底消毒，水槽每日更换无菌水。
十、婴儿粉、眼药水等单独使用，一婴一份。
十一、婴儿盛奶器、小匙用后清洗干净，压力蒸汽灭菌。
十二、其他消毒隔离制度同病房和治疗室。第十二节 血透室医院感染控制制度
一、建筑布局
布局合理，设有普通病人血液透析间（区）、隔离病人血液透析间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室、处置间、污洗间等分开设置。
二、人员管理
（一）医护人员的管理
1、工作人员进入血液净化室时应穿工作服、工作鞋、操作时戴口罩、戴帽子。
2、严格执行《医务人员手卫生规范》。
3、严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。
4、每年对工作人员进行HBV、HVC、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。
5、加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。
（二）患者的管理
1．患者应更换清洁拖鞋后方能进入透析室，非患者必须用品不得带入透析室内。
2．在进行首次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行乙肝和丙肝病毒标志物的检查，每年复查梅毒和HIV感染指标。
3、乙肝患者透析应在隔离透析间内进行，固定床位，丙肝及急诊患者应专机透析。
4、．对透析中出现发热反应的患者，及时分析原因，必要时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。
三、工作环境及质量控制管理
（一）环境管理
1、保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视。
2、透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁;有血液、体液及分泌物污染时用 500mg /L的含氯消毒液擦拭，床单、被套及枕套一人一用一更换。
（二）透析设备的使用管理
1、加强透析液制备输入过程的质量控制。定期监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保存方法适当，有效含量准确。盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。
2、每透析一人次应根据透析机的型号和要求进行清洗消毒。
3、每月对透析用水、透析液等进行细菌学监测，每季度对透析液内毒素进行检测。
4、禁止一次性使用的透析器、管路重复使用，可重复使用的透析器按照《血液透析器复用操作规程》合理复用；急诊透析患者、HBV、HIV阳性患者使用的透析器不可复用。
（三）水处理系统的维护与消毒
1、水处理系统必须进行日常维护。在细菌超过 50CFU/ml或内毒素超过 1EU/ml 应提前进行干预并监测水质。
2、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。
（1）沙滤器每周多次或每天进行反冲，防止沙滤器阻塞，影响出水压力和过滤器。（2）水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，建议至少每6月进行一次。
第十三节 腔镜室医院感染控制制度
一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。
二、保持室内环境清洁，操作结束后对地面、物表进行消毒处理。每天空气消毒，每月空气进行生物学监测一次，保存记录。
三、内窥镜室工作人员通过院内培训、自学等方式进行相关法律、法规、技术规范等预防医院感染相关知识的培训。
四、内镜选择消毒、灭菌方法的原则：进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。
五、严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》，用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。
六、内镜清洗消毒程序：床边初步清洗→放水槽中清洗→测漏→酶洗→清水清洗→2%戊二醛浸泡（浸泡时间按规范要求）→无菌水冲洗→抽吸镜内无菌液方可用于下一个检查者。
七、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戍二醛浸泡时间：①胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；②支气管镜浸泡不少于20分钟；③结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小时。
八、2%戊二醛溶液每周更换一次，每日用试纸监测，如浓度不达标,随时更换
九、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
十、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。
十一、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）、抗-HCV、HIV等检查。
十二、HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。
第十四节 导管室的医院感染控制制度
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。
二、设有非手触式流动水洗手设施，肥皂应保持清洁、干燥，可用风干机、一次性纸巾等擦干双手。
三、工作人员应按洗手指征和手消毒指征进行手的清洗和消毒。须按标准六步洗手法洗手，时间不少于15秒钟，流动水洗净；可用快速手消毒剂进行手消毒。洗手刷应一用一灭菌。
四、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时针对污染源用适当浓度含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。
五、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，和无菌技术操作规程。进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，反复使用的器具及物品必须一用一灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。应进行消毒灭菌质量的监测并有记录。
六、严格限制诊疗室内人员数量，避免交叉感染。
七、隔离病人诊疗通知单上应注明感染情况，按相应隔离要求管理，诊疗室严格终末消毒。
八、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
九、一次性使用无菌医疗用品的管理应按我院《一次性使用无菌医疗用品管理制度》要求执行。一次性使用的导管不得重复使用。
十、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。
1、导管应编号、记录使用情况。
2、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。
3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。
4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。
5、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。
6、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。
7、传染病人用过的导管不得重复使用。
十一、医疗废物须置有明显标识的塑料袋内，锐利物须置黄色防穿刺容器内，封闭运送，无害化处理。
十二、成立医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。
第十五节 门诊、急诊室医院感染控制制度
一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口。
二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，做好必要的隔离和消毒。
四、所有诊室必须设置流动水洗手设备。
五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。
六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。
七、所有急救器材必须在灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。
八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。
九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；开启的无菌敷料罐应每日更换。
十、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。
十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊设专用卫生间。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。
十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。
十三、诊疗过程中产生的医疗废物按《医疗废物管理制度》规定的处理。
第十六节 检验科医院感染控制制度
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。设有流动水洗手设施，肥皂应保持清洁、干燥，设干手设施或一次性纸巾，可通过配备快速手消毒剂。
二、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行有针对性的消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。
三、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。
四、具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液内消毒处理。
五、贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。
六、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，必须用消毒液擦拭。
七、必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中烧毁。
八、废弃标本、容器以及垃圾应用专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集、烧毁，每天至少处理一次。
九、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。按“标准预防原则”做好防护，严格执行手卫生制度。
十、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。重复使用的物品做到一用一消毒。检验人员结束操作后应及时洗手。
十一、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
十二、严格遵守有关的实验室生物安全规定，菌种、毒种按《传染病防治法》及主管部门的有关法规制度进行管理。需要存贮的标本严格按相应的隔离要求存放，防止交叉污染。
十三、医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。
第十七节 感染性疾病科工作制度
一、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。
二、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防职业暴露的预防和处理等。
三、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。
四、对病人进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。
五、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理、人流物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁污物品分开放置。
六、严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照卫生规范及时进行手的清洗或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。
七、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。
八、认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。必要时，可直接向卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的要及时修正报告。
九、与疾病预防控制机构配合，开展有关传染病的宣传教育工作。
十、医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。
第十八节 病理科的医院感染控制制度
一、工作人员须穿工作服、戴手套，必要时穿隔离衣，检查标本时不得触摸检查台以外的器具。
二、标本、病理单应分开放置在规定区域内。
三、使用后的器械送供应室消毒灭菌，若传染病标本使用过的器械，先用含氯消毒剂浸泡30分钟后送供应高压蒸汽灭菌。
四、各种废弃标本应分类无害化处理。丢弃的病理标本半月清理一次，由有资格的保洁公司回收消毒处理。
五、每天工作前后，操作室须用消毒剂擦拭检查台、桌面等物体表面。
六、病人的病理报告属传染性疾病的，应做好传染病登记工作，并及时报感染管理科。
第十九节 血库的医院感染控制制度
一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
二、设有非手触式流动水洗手设施，肥皂保持清洁、干燥，设干手设施或纸巾。应配备快速手消毒剂。
三、进入血库的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。
四、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
五、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
六、各种器具应及时消毒、清洗，一次性使用无菌医疗用品的使用管理应按《一次性使用无菌医疗用品管理制度》要求执行。保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。
七、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。
八、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测并有记录，不得检出致病性微生物和霉菌。
九、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
十、工作人员严格按洗手指征洗手，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理并报告。
十一、医疗废弃物品应分类处理，按《医疗废物安全处置制度》的有关要求处理。
十二、医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。
第二十节 口腔科的医院感染控制制度
一、器械清洗室和消毒室布局、流程合理。
二、保持室内清洁，地面应湿式清扫，遇污染及时进行相应的消毒、清洁，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。每天操作结束后应进行终末消毒处理。消毒效果定期监测记录。
三、工作人员工作中严格遵守“标准预防原则” 应按洗手指征和手消毒指征进行手的清洗和消毒，对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，必要时配戴防护镜，穿防护服。每治疗一个病人应更换一付手套，并洗手或手消毒。
四、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。
五、凡接触病人伤口和血液的器械每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。
六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌；使用化学消毒、灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定并记录。
七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。
八、牙科综合治疗台及配套设施每日清洁、消毒，遇污染及时进行相应的消毒、清洁。
九、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。
十、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。
十一、发现传染病人应及时按我院传染病管理的有关规定上报，并采取相应的消毒隔离措施。
十二、口腔科应依据本制度和《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的要求制定口腔科内各科室的相应医院感染管理制度。
十三、医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。
第二十一节 餐饮室的医院感染控制制度
一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设流动洗手装置。
二、厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，工作人员的要求，按《中华人民共和国食品卫生法》有关规定执行。在取得相关的卫生许可证后方可经营。
三、医院非餐饮室的人员不得穿着工作服进入餐饮室，餐饮室应有专人监督。
四、需要隔离的病人应到隔离餐室就餐，隔离餐室应有相应的卫生设施和独立通道。隔离病人用过的餐饮具应按不同的隔离要求先消毒，彻底清洗干净，再消毒；隔离餐室亦应按不同的隔离要求进行消毒。污物按感染性废物处理。
五、按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加感染控制知识培训。
第二十二节 被服室的医院感染控制制度
一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为污染区,压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流污洁分离，顺行通过，不得逆流。
二、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。
三、被血液、体液污染的衣物应及传染病病人污染的衣物，单独封闭运输。运输工具按不同的消毒隔离要求一用一消毒。
四、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。
五、工作人员按“标准预防原则”做好防护，每日洗澡更衣，工作服每天换洗一次，严格按洗手指征洗手。
六、按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加医院感染控制知识培训。
第三章
传染病管理制度 第一节
传染病疫情管理制度
一、凡是中华人民共和国传染病防治法中规定的传染病，在门诊确诊或疑似的病人一律并填写传染病报告卡片,报卡率和报卡及时率达100%.二、发现甲类传染病和乙类传染病中人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，立即报感染管理科，感染管理科必须在2小时内报告市疾控中心和市卫生局。
三、专职疫情报告员负责审卡、登记，统计分析，按规定时限网络直报。
四、责任疫情报告人，发现传染病都应按规定时间填写正规的传染病报告卡片。
五、感染管理科专职疫情报告员每天通过内网自查门诊就诊登记、病人出入院登记、在院病人诊断以及不定期与各门诊和辅佐科室沟通等途径发现传染病例，及时检查首诊医生是否按规定报告，减少迟报、漏报现象的发生。
六、发现传染病漏报、迟报、项目不齐全、地址不详等卡片，除了让经治医生补报外，酌情扣发当月奖金。
七、感染管理科负责对全院各级各类人员传染病防治知识和报告制度的培训。
八、感染管理科定期对全院的疫情管理情况进行总结分析，定期向主管院长和医院疫情管理委员会汇报，及时解决存在问题，提出改进措施。
九、传染病暴发流行时，责任疫情报告人应当以最快的通讯方式向市疾控中心报告。
十、发现传染病人要及时转诊，并按规定要求对病人污染的环境和物品进行严格消毒处理。
第二节 传染病预检分诊制度
一、门诊部具体负责本院门诊病人传染病的分诊工作，并对传染病预检、分诊工作进行组织管理。传染病门诊应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。
二、各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至传染病门诊就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。
三、各科室根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。
四、在接到卫生部和省、自治区、直辖市人民政府发布特定传染病预警信息后，或者按照当地卫生行政部门的要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。
五、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。
六、不具备某种传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。
七、转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当按照当地卫生行政部门的规定使用专用车辆。
八、传染病门诊工作人员应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照《医疗废物管理条例》的规定处理医疗废物。从事传染病预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。
九、感染管理科应当定期对医务人员进行传染病防治知识的培训，内容包括传染病防治的法律、法规以及传染病流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等内容。
附件: 传染性疾病病人就诊流程 来院病人及陪同人员 预检分诊处测体温
非发热、非传染性疾病病人
发热病人、传染性疾病病人（给呼吸道感染病人发放口罩、检查X线）
普通门诊就诊
传染病门诊医生进行排查
排除传染病的病人
医学留观病人
确诊或疑似传染病的病人
留在医院指定地点
定点医院
解除观察
疑似或确诊传染病的病人
回家
转至其他病房留院继续治疗
第三节
传染病培训制度
根据《中华人民共和国传染病防治法》制定我院传染病报告培训制度
一、感染管理科定期对全院人员进行传染病相关知识培训。
二、制定培训计划：每年对所有医务人员至少培训一次。
三、培训方式：可采取分级培训：感染管理科——各科感染监测医生——各科室医务人员；感染管理科——各科感染监测护士——各科室医务人员。
四、培训材料由感染管理科根据本年度传染病的流行情况及本地区卫生行政部门的指示，提供相应的培训资料。
五、新上岗人员在岗前培训时必须进行《传染病防治法》及传染病报告相关内容培训。
六、考核：根据培训内容对全院人员进行年终考核（答卷），不合格者需补考至合格为止。
第四节
传染病报告制度
一、凡是中华人民共和国传染病防治法中规定的传染病，在门诊确诊或疑似的病例人一律书写病志并填写传染病报告卡片,报卡率和报卡及时率达100%.二、发现甲类传染病和乙类传染病中人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病病人，立即报告感染管理科，感染管理科向报告疫情领导小组汇报，确认后于2小时内以最快的通讯方式向市疾控中心报告。
三、感染管理科有专职疫情报告员负责收卡登记，网络直报。
四、责任疫情报告人，发现传染病都应按规定时间填写正规的传染病报告卡片，感染管理科专职疫情报告员每天检查收集卡片，发现错报、迟报、不合格的卡片进行登记，及时处理。
五、感染管理科定期到各科室核对疫情报告情况，同时每月要进行自查发现传染病漏报迟报、项目不齐全地址不详等卡片，除了让经治医生补报外，视情况根据传染病奖惩制度进行处理。
六、感染管理科负责对全院各级各类人员传染病防治知识和报告知识的培训，通过答卷组织讲课和随机提问。
七、感染管理科定期对全院的疫情管理情况进行总结分析，定期向主管院长和医院疫情管理委员会汇报，及时解决存在问题，提出改进措施。
八、传染病暴发流行时，责任疫情报告人应当以最快的通讯方式向市疾控中心报告疫情。
第五节
传染病病例登记制度
一、门诊日志登记：各科门诊医生做好门诊就诊病人登记工作，项目填写齐全。对于疑似传染病的病例地址要登记到居委会或村民组。
二、出入院病例登记：各科室及时对本科室的出入院病人进行登记，项目填写齐全。
三、临床科室、门(急)诊、检验科、放射科等，对传染病病例，要详细记录就诊病人的基本情况，项目填写齐全，书写规范，14岁以下儿童必须注明家长姓名。
四、检验科发现与传染病有关的化验结果，住院病人应将化验结果返回主管医生处，门诊病人，将化验结果送到肝肠门诊，以便对发现的传染病病例进行诊断、报告、登记、转诊。
五、放射科发现与传染病有关的检查结果，住院病例应将检查结果及时返回主管医生处，对于门诊病人应详细登记病人信息，并将结果通知首诊医生，以便对发现的传染病及时进行诊断、报告、登记、转诊。
六、感染管理科应建立全院传染病登记本，对各科室报告的传染病病例信息，详细登记，并定期进行汇总分析。
七、不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，及时填写传染病报告卡并转到本地传染病专科医院。
第六节
传染病漏报检查制度
为了加强传染病疫情管理，杜绝漏报，迟报现象发生，制定本制度。
一、门诊医生要认真填写门诊日志，住院部各科室要认真填写病人出入院登记。
二、各科室必须建立传染病报告登记本，根据疫情报告时限及时填卡上报，各科室主任负责本科室的自查管理工作。
三、感染管理科负责传染病疫情报告的督导检查工作。
四、感染管理科必须根据规范要求及时进行网络直报，并负责检查传染病报告，落实情况，对发现的问题要及时反馈、责令改正。
五、感染管理科对检查情况每季度汇总一次，年终进行全面检查。对发现漏报者根据规定给予处罚。
第七节
传染病疫情报告奖惩制度
为了有效预防、控制和消除传染病在医院内传播与流行，保障工作人员和就诊患者的健康，促进传染病的疫情报告管理，特制定本制度。
一、按照医院、科室、责任人三级管理制度落实奖惩制度。
二、对发现传染病未能及时填卡上报或漏报者根据情节，给予罚款处理，并将此资金做为先进科室和个人的年终奖励。
1、凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者给予50元处罚，情节严重者，造成疫情播散，根据传染病防治法规定处理。科室主任负连带责任。
2、对一个月内累计漏报、迟报超过3例者，扣除责任人当月工资、科室主任负连带责任。
三、根据传染病报告及管理情况，年终评选先进科室和先进个人，给予奖励。
四、凡违反《传染病防治法》规定，未能及时上报传染病疫情，造成传染病暴发、流行且后果严重者，根据《传染病防治法》规定处理。
第八节
传染病疫情自查制度
一、传染病疫情报告工作的督查由预防保健科负责。
二、责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、规范填写“传染病报告卡”。
三、责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即电话报告预防保健科。
四、预防保健科疫情管理人员每日检查门诊就诊登记、检验科登记，发现传染病病例及时与责任报告人联系，以防漏报一。
五、疫情管理人员须将传染病报告卡进行登记、汇总定期报院领导。
六、预防保健科除自查传染病漏报外，配合市疾控中心进行漏报抽查。并将检查结果报主管院长，必要时通报全院。
七、疫情管理人员应定期开展传染病漏报、迟报检查。
八、感染管理科根据各科的漏报和传染病报告卡，以及网络直报中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进行处置。
第四章
医疗废物管理制度
第一节 医疗废物相关人员防护制度
一、相关工作人员在医疗废物处理工作中必须做到标准防护。
二、根据接触医疗废物种类及危险程度，采取有效的分级防护措施。
三、从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员应配备必要的防护用品，并进行安全防护知识的考试考核。
四、工作人员应定期进行健康检查，上岗前应进行免疫接种。
五、工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当及时报告感染管理科，采取相应的处理措施，并由感染管理科登记备案。感染管理科处理后要分析总结经验减少事故的发生。
六、医疗废物收送人员的防护：
1、工作时，穿工作服→戴工作帽→戴防护口罩→戴乳胶手套→穿防水胶鞋；
2、工作完成后，脱手套→洗手→脱口罩→脱帽子→脱胶鞋→脱工作服→洗脸或淋浴。
七、未遵守本制度做好防护的，限期改正，多次检查不合格的，依据《医疗废物管理条例》给予警告甚至罚款处理。
第二节 医疗废物安全处置制度
一、为有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和有关法律和规范性文件的规定制定本制度。
二、产生医疗废物的有关科室应当根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理，并应当按照以下要求，及时分类收集医疗废物：
1、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。
2、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。病理性废物，冰箱低温、防腐暂存。
4、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
5、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。
6、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。
7、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
8、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。
9、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
三、医疗废物产生地点及暂时贮存地点必须有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。
四、医疗废物收集暂存时要做到以下几点：
1、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
2、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
3、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识。
4、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。
五、医疗废物的运送工作要符合以下要求：
1、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至医院指定的暂时贮存地点。
2、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。
3、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。
4、运送医疗废物的专用运送工具应当防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁。运送人员每次使用前要注意检查用具是否符合要求，及维护及时送修。
5、每天运送工作结束后及送修前，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。
6、医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。
六、医疗废物的收集、交接、运送过程中要严格执行《医疗废物管理有关人员防护制度》、《危险废物转运联单管理制度》、《医疗废物处理登记制度》。
七、医疗废物暂时贮存地点，设施、设备应达到以下要求：
1、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入。
2、有严密的封闭措施，设兼职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。
3、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。
4、防止渗漏和雨水冲刷。
5、易于清洁和消毒。
6、避免阳光直射。
7、有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。
8、病理性废物，冰箱低温、防腐贮存。
八、医院产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照医院消毒技术规范及有关环保法律法规的规定严格消毒及无害化处理；达标后，方可排入污水处理系统。
九、发生下列情况之一，有关责任人、有关废物收集运转人员、传染病责任疫情报告人、科室感染管理小组组长应当立即向医院感染管理科报告。感染管理科根据有关规定及时限向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并同时采取相应紧急处理措施，处理工作结束后，应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。
1、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。
2、因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故。
3、因医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时。
以上情况属于医院感染爆发、重大传染病疫情或突发公共卫生事件的按相应应急预案规定处理。
第三节 医疗废物处理登记制度
一、产生医疗废物的科室应有医疗废物登记表，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。
二、科内医疗废物分类收集责任人与专职废物收集运转人员移交医疗废物后双方应及时填写赤峰学院附属医院垃圾处理登记表，要求做到字迹清楚并签全名。
三、赤峰学院附属医院垃圾处理登记表
（一）用于科内医疗废物分类收集责任人与废物收集运转人员间移交时填写；赤峰学院附属医院垃圾处理登记表
（二）用于废物收集运转人员间及废物收集运转人员同院外接收单位间移交时填写。
四、感染管理科派专人定期对医疗废物登记表内容进行监督检查，并不定期抽查。
五、医疗废物登记表保存3年。
六、未遵守本制度做好登记的，限期改正，多次检查不合格的，给予警告甚至罚款处罚。第四节 医疗废物管理培训制度
一、为提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。医院对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。
二、感染管理科负责制定计划组织有关科室人员的培训工作。
三、培训内容及达到的效果如下：
1、掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。
2、掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序。
3、掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。
4、掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。
5、掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。
四、医院每季度集中培训不少于2学时。全年集中召集有关人员考试一次。对新出台的法律、法规、规章和有关规范性文件及时学习，并不定期发放学习材料。
五、医院派相关专业人员积极参加行政主管部门和权威机构主办的学习培训。第五节 医疗废物管理责任制度
一、为了做到对我院医疗废物的有效管理，明确各部门人员的职责，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》，制定本制度。
二、医院感染管理委员会负责医疗废物管理的领导工作。感染管理科负责对具体工作实施监督，负责制定计划组织有关的培训工作，负责及时处理和分析医疗废物管理中的问题。
三、感染管理科制定《医疗废物安全处置制度》、《医疗废物处理意外事故应急方案》、《医疗废物管理培训制度》《医疗废物管理有关人员防护制度》、《医疗废物处理登记制度》等制度。报医院感染管理委员会批准后实施。
四、发生下列情况之一，有关责任人、有关废物收集运转人员、传染病责任疫情报告人、科室感染管理小组组长应当立即向医院感染管理科报告。感染管理科根据有关规定及时限向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并同时采取相应紧急处理措施。
1、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。
2、因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故。
3、因医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时。
五、产生医疗废物的有关科室应当根据《医疗废物分类目录》要求将医疗废物置于黄色垃圾袋中，其中损伤性废物应置于利器盒中，放射性废物应置于红色垃圾袋中。包装或容器应无破损、渗漏和其它缺陷。放入包装物或者容器内的废物不得取出。
六、各科当班护理人员或指定专人负责本科室内医疗废物的分类收集暂存，同医院内专职废物收集运转人员按《医疗废物处理登记制度》规定进行医疗废物的交接工作。
七、医院设专职废物收集运转人员，人员由总务科管理。感染管理科派专人每周两次对医疗废物收集运转工作进行监督检查，并不定期抽查。
八、医院设有医疗废物暂时贮存地点，设施、设备，总务科及药械科负责医疗废物管理所需设施设备、消杀药械的保障供应工作。
九、专职废物收集运转人员负责对医疗废物暂时贮存地点，设施、设备及被医疗废物污染的区域的清洁和消毒工作。
十、禁止医院内工作人员转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。
十一、工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。
十二、医院内有关科室及人员，未遵守本制度履行相应职责的，按医院内部管理制度扣质量分与科室收入挂钩，多次检查不合格的科室限期改正，给予警告至罚款处理。附件 ：医 疗 废 物 分 类 目 录
类 别
特
征
常见组分或者废物名称
感 染 性 废
物
携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。
1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：
--—棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料;——一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械;--—废弃的被服;——其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。
2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。
3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。
4、各种废弃的医学标本。
5、废弃的血液、血清。
6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病 理 性 废
物
诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。
1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。
2、医学实验动物的组织、尸体。
3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。损 伤 性 废
物
能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。
1、医用针头、缝合针。
2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。
3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药 物 性 废
物
过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。
1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。
2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：
——致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；
——可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等； ——免疫抑制剂。
3、废弃的疫苗、血液制品等。
化 学 性 废
物
具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。
1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。
2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。
3、废弃的汞血压计、汞温度计。说明：
1.一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。
2.一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。3.一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。
4.医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
第二篇：医院感控制度
一、医院感染管理委员会工作制度
1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。
2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。
3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。
5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。
二、医院感染管理科工作制度
1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。
4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。
6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。
三、医院感染监测管理制度
1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。
2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。
3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。
4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。
（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%（3）紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm2
5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。
6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。
7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。
四、医院感染病例监测、报告制度
1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。
2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。
4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。
7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。
五、抗生素应用管理制度
1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作
2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。
3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。
4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。
六、无菌技术操作制度
1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。
4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。
7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。
8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。
9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。
10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。
11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。
12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。
13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。
七、消毒隔离制度
1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。
2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。
3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。
4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。
5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。
6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。
7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。
8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。
9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。
10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。
八、消毒药械医院感染管理制度
1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
九、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。
2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。
7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。
十、医疗废物医院感染管理制度
按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。
1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。
2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。
3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。
4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。
5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。
6、暂存设施、设备每天定时消毒。
7、暂存处负责，转运，焚烧。
十一、医院感染管理培训教育制度
1、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，制定该的培训学习计划
2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。
4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。
6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。
十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度
1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。
2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。
3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室，（1）按标准按装，（2）坚持日常监测，并做好详细记录，（3）每3-6个月对照射强度监测一次（强度高于90uW/c㎡，6个月监测一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3个月监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。
4、、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。
5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，总结评价。
十三、医务人员职业防护制度
认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：
(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
十四、医务人员手卫生制度
1、医护人员在下列情况下应当洗手：
（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
2、医护人员洗手的方法是：
（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为： A.掌心相对，手指并拢，相互揉搓； B.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； C.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； D.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行
E.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； F.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； G．必要时增加对手腕的清洗。
（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。
3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。
4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。
5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；
（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。
6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。
7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
9-05-11 回答
医院感染管理知识点（应知应会）
★
《医院感染管理办法》是卫生部颁布的第48号令，2006年9月1日实施。★
医院感染——指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
★
医院感染流行环节——易感人群、感染源、传播途径。
★
医院感染爆发——指在医疗机构或其他科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
★
消毒——指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。★
灭菌——指杀灭或者消除传播媒介的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽孢和真菌孢子。
★
标准预防——是认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘摸，均必须采取防护措施。★
标准预防措施 ⑴
洗手
⑵
戴手套、帽子、口罩、防护眼罩或面罩、穿防护服。⑶
及时清洗污染的医疗器械及设备。⑷
防止利器伤。
★
医务人员需要洗手指征 ⑴
直接接触病人前后。
⑵
当医务人员的手有可见污染或被病人的血液、体液污染后。⑶
接触不同病人间或从病人身体的污染部位移动到清洁部位时。⑷
无菌操作前后。
⑸
处理清洁或无菌物品之前。⑹
处理污染物品后。
⑺
穿脱隔离衣前后，摘手套后。
⑻
接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料后。⑼
接触伤口前后。⑽
护理特殊易感人前后。
★
针扎伤处理流程：挤血——冲洗——消毒，被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。
★
按照《消毒管理办法》规定，医疗机构必须严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范： ⑴ 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。⑵
接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。⑶
各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。⑷
医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。⑸
一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
★
医疗废物——是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害的废物。医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。
★
医疗废物分类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。★
医疗废物的分类收集要求：
★
⑴
黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗垃圾。
★
⑵
损伤性废物与其他废弃物分开收集，使用损伤性废物盒（锐器盒）。★
⑶
要求垃圾袋坚韧耐用，不漏水。★
⑷
所有废弃物都应丢弃或放入标有相应颜色的污染袋（桶）中，在装满3/4时有专人负责封袋运送。
★
外科换药的一些建议与要求： ⑴
操作前后洗手，操作时戴口罩、帽子。
⑵
根据伤口大小取用纱布等物品，一份无菌物品仅用于一位病人，⑶
揭下的伤口敷料不放在地上。
⑷
换药完毕后自己处理医疗废物，不要吩咐家属或护工处理。⑸
先换无菌伤口，后换感染伤口。
第三篇：医院院感制度
医院感染管理委员会会议制度
(一)医院感染管理委员会召开会议主要是增强医院感染管理工作的科学性、预见性、有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。
(二)医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。
(三)医院感染管理委员会会议主要议定的事项
1.根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2.对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。3.考核医院感染管理办公室的工作。
4.遇到紧急问题及突发事件时，随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。(四)会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。
(五)每次会议均有记录，记录保存3年以上。
医院感染管理办公室工作制度
(一)加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。(二)负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施,负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
(三)每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查、收集资料、分析评估、分类汇总。
(四)每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。(五)每年对全院医院感染管理进行一次综合质量考核。
(六)经常深入科室，了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
(七)加强传染病管理，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。
(八)发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。
(九)有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。
(十)定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
(十一)认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。
(十二)协助科室逐步落实抗生素的管理措施。
(十三)监督、指导污水处理站工作，有效管理医疗废物，保证污水处理达标排放。
医院感染管理内部沟通制度
(一)医院感染管理办公室应在医院内建立适当的沟通过程，及时准确地传递内部有关信息，确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。
(二)医院感染管理办公室主任应策划建立本科室的质量管理体系，确立本科室的质量目标，规定工作人员的职责和权限。
(三)全院沟通的实现
1.医院感染管理办公室每年召开一次全院监控医生和监控护士会议，学习医院感染有关知识，总结前一阶段医院感染工作的成绩和存在的问题，协调解决各科室、部门间存在的问题，布置下一阶段工作的重点。
2.医院感染管理办公室工作人员每周下科室2-3次，发现问题及时督促科室改正，并对改正结果进行反馈检查。每月对全院各科室的医院感染综合质量进行检查，提出指导性意见，并反馈到科室，对不足之处督促整改。
3.医院感染管理办公室每年对全院临时工进行一次医院感染基本知识培训,对调入、分配来院人员和招聘、实习、进修人员上岗前必须进行医院感染知识培训，时间不少于3学时.消毒药械(剂)的管理制度
(一)医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械(剂)的购进、使用进行监督管理。
(二)医院感染管理办公室按照国家有关规定对拟购入的消毒、灭菌药械(剂)的资质进行审核,并具体负责对医院消毒、灭菌药械(剂)的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。
(三)医院感染管理办公室负责对消毒、灭菌药械(剂)的使用效果进行抽查,对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。
(四)设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购,按国家规定查验所需证件,监督进货质量。
(五)必须建立消毒、灭菌药械(剂)的采购和出入库登记制度并由专人负责。(六)科室建立《消毒效果登记本》,登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的监测结果,以备查验。
(七)使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械(剂)的使用范围、方法、注意事项,掌握消毒、灭菌药械(剂)的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理办公室报告。
消毒灭菌设备维护保养制度
(一)各科室使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程,检查、记录设备的日常使用、保养、运行情况,保存好使用说明书、各种图纸、工具等，若有丢失，由科主任负责。
(二)严格执行操作规程，操作人员必须掌握操作程序、性能、维护方法及注意事项。非本室工作人员不得随便操作，特殊情况必须经科室负责人允许并由保养人陪同才可操作。对违反操作规程，工作不负责导致设备损坏者，一切维修费用由科室负责。
(三)消毒、灭菌设备所在科室要定专人保管、保养。出现故障应立即通知设备科进行维修。
(四)任何科室和个人不得将设备外借和调换使用，否则导致的一切后果由科主任和当事人负责。特殊情况需外借必须请示院感办主任同意。
(五)设备在使用保修期内，使用科室要对设备全面测试，发现问题立即报告设备科与厂家联系维修，把一切故障排除在保修期以内。若保修期内出现故障未报告者，设备由保养人和科主任负管理责任。
(六)保修设备损坏后，首先由设备维修人员进行检查，不能现场处理者，立即通知保修公司，并确定维修方式，需要请示的立即请示，并实行首修负责制，由谁接待维修任务谁负责到底。要求维修人员作好备案及维修登记，若未及时备案而由此发生的损失由当事人(维修人员)负责。
(七)医院不具备维修条件的设备，由设备科维修人员及时请有关技术人员维修或寄出修理，任何科室或个人不得私自请人维修。
(八)对于有特殊要求的设备如下排气压力锅的操作人员，应由国家相关技术部门负责培训，考核合格后方能上岗操作。(九)科室在操作或维修保养时发现设备出现故障，不符合《设施设备完好标准》时，应及时填写《维修申请单》。经检修好的设备应由科室负责人在《维修申请单》上签字验收，确认设备达到要求后方可使用。
(十)院感办每月对科室使用的消毒、灭菌设备进行检查，及时发现和纠正管理中存在的问题。
医院室内环境保洁制度
(一)医院的病房环境不宜过于拥挤，应按规定设置病床数，保持一定的病床间距，以利于患者的治疗。
(二)保持室内空气清新，定时开窗通风换气。
(三)保持病房清洁，床头柜一柜一巾，每天湿抹1次,地面每天湿拖2-3次，有污迹时随时清扫、拖地。
(四)及时收集、倾倒病房垃圾，垃圾篓每周清洗消毒一次。注意灭鼠、灭蚊、灭蝇等，随时清扫蛛网。
(五)每月大扫除一次，擦拭门窗、玻璃，保证室内无卫生死角。
医院感染病例报告管理制度
(一)医护人员是医院感染病例责任报告人。
(二)医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况，应严格按照《医院感染诊断标准》，对医院感染病例做出准确的判断，并及时填写“医院感染病例报告卡”，在24h内上报医院感染管理办公室。病人出院后认真填写“医院感染病例登记表”,并记录在本科室“医院感染病例登记本”上。
(三)各科室负责人应对本科室出院病历严格把关，科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，每月对本科室上月出院病历进行医院感染病例的查漏补报工作。(四)医院感染流行或暴发，应立即向科室负责人及医院感染管理办公室报告，并及时组织人员进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染的继续发生。
(五)对发现医院感染病例不报告，造成医院感染暴发流行的科室或个人，医院将追究其科室负责人和当事人的责任,后果严重的，将依照《中华人民共和国传染病防治法》的条款，追究其法律责任。
医院感染管理知识在职教育制度
医院感染管理在职教育，是对各级医务人员不断进行有关医院感染相关知识、技能的普及和提高，最终达到控制和降低医院感染发病率的目的。特制定医院感染在职教育制度如下:(一)医院感染管理专职人员力争每年参加市级以上卫生行政部门组织的医院感染相关知识的培训和学术交流活动一次，不断提高医院感染管理能力。
(二)每年组织l-2次院感监测员的培训，提高监测员的管理素质和管理能力。(三)临床医务人员每年应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程或学术交流活动，每年至少6学时。每年组织一次全院医务人员院感知识的考试，了解医务人员对院感知识掌握的程度。
(四)对新上岗人员、招聘、实习、进修人员进行医院感染知识岗前培训,培训时间不得少于3学时,培训率达100%。
(五)院感办不定时下发医院感染学习资料,使科室有目的、有计划地组织学习。
(六)每将全院医院感染的资料进行整理、统计、分析、评估.医院感染管理消毒隔离制度
(一)医务人员上班时衣帽整洁,不留长指甲、不戴手饰，操作时戴口罩,下班、就餐、开会时应脱去工作服。
(二)严格区分无菌区、清洁区、污染区，无菌物品放置专柜，标识清楚。(三)严格执行无菌技术操作规程，操作前后洗手、泡手。
(四)严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊断用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份一用一灭菌，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、导管、牙垫等均需一人一份一用一消毒。未经严格消毒灭菌处理的物品不得使用到病人身上。
(五)注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液不得超过2h，开启的无菌溶液须在2h内使用，各种溶酶不得超过24h，并注明开启时间。
(六)碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。必须同时备2个消毒器械盘(待消毒、已消毒)。置于容器中的灭菌物品(棉球、棉签、纱布)一经打开，保存时间不应超过24h。
。(七)特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室等，每日用消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次,要有记录。
(八)治疗室、处置室、换药室、配餐间、病房、厕所使用的清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标志明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。
(九)病床湿扫(一床一巾)，床头柜湿抹(一柜一巾)，使用后消毒液浸泡。(十)普通病人出院、转院、死亡后，床单位或病房按病种进行终末消毒处理。(十一)消毒供应室、治疗室、婴儿室、新生儿病房、产房，应根据消毒隔离原则及部颁标准建立相应的消毒隔离制度。(十二)换下的脏被服放入污衣袋内，有脓血、体液的应置于防水袋内，不得在病房或走廊清点被服。
(十三)洗衣房布局符合要求，洁、污分开，各类衣物及传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。
(十四)严格管理一次性医疗器具，每批购置应符合卫生行政部门颁发的规定，并进行质量验收，合格后方能使用。
(十五)使用后的一次性医疗用品及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等，密闭回收。传染病人的体液必须经消毒处理后方可排入下水道，实验室菌种、毒种必须灭菌，无害化处理。
(十六)凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊污染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间严格消毒处理，敷料焚烧。
(十七)做好医院污水管理工作，污水处理设施有经培训的专人负责，处理后的污水、污泥应符合国家《污水综合排放标准》，并定期检测。
(十八)化验报告单消毒后发出。
院感染管医理消毒灭菌监测报告制度
(一)医院感染监测护士和监控医生是执行医院感染监测的直接报告人，必须按照要求按时进行医院感染的有关监测。
(二)监测内容
1．医院感染发病率监测:医院感染监控医生每月对本科室的医院感染发病率进行监测。
2．环境卫生学监测:包括空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品。普通科室每季度监测一次，重点部门每月监测一次。
3．紫外线消毒效果监测:科室每天对灯管使用时间记录，并签名，院感办每半年对灯管照射强度进行监测并记录。
4．下排气压力蒸气灭菌效能监测(1)化学监测:每包必测，每锅必测。(2)生物监测:每月必测(供应室)。
(3)工艺监测:每锅必测。记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者。
5.医院污水监测:环境卫生监督部门每半年对医院污水进行一次监测。6.无菌切口监测:相关科室的监测员对每例无菌切口进行跟踪观察、统计、分析。
7.肌肉注射化脓率监测:注射室监测员对每位肌肉注射病人进行跟踪监测，发现问题，及时处理。
(三)科主任、护士长必须对本科监测项目严格把关，监测员在进行各项监测时必须实事求是，不得弄虚作假。
(四)科室一旦发现监测不合格情况，应在24h内上报院感办，及时查明原因，采取措施。治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度
(一)人员管理
1．专人管理，相对固定。
2．工作人员进入室内应衣帽整洁，操作时戴口罩。3．非本室工作人员及非操作时间内严禁进入。4．操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。
5．病人需进入室内治疗或换药时，应穿患服，严禁家属陪伴入室。(二)环境管理
1．环境整洁，窗明几净，四壁无尘，无污迹。
2．地面清洁，无污物，有专用清扫工具，每日至少湿拖2-3次。3．严格区分清洁区和污染区，物品定位放置，私人物品不得放入室内。4．污物与污染敷料应放污物桶内，每日专人回收焚烧，并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用后污染敷料密封运送医疗垃圾回收处，所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。
5．每日空气消毒1次，室内物品、环境每周大清扫消毒一次。
无菌物品管理
1．无菌物品有灭菌日期、名称、责任人，按灭菌日期先后次序放入专柜，过期重新灭菌。
2．灭菌物品必须一人一用一灭菌。
3．碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌,置于无菌储槽中的无菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不得超立24h，提倡使用小包装。
4．抽出的药液，开启的静脉用无菌液体，超过2h后不得使用。5．使用中消毒液保持其有效浓度，定时监测。
6．一次性使用输液器、注射器使用后毁形、回收,传染病人使用过的一次生医疗器具装入防刺、防水容器内，统一回收，无害化处理。
7．换药时严格遵守无菌操作原则，遵守一人一碗一盘二镊的换药制度。换药所用溶液开启后，使用时间不能超过24h，并有明显标记。先换清洁伤口，后换污染伤口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械时，应打开关节，盒盖上标有使用时间。侵入组织的器械必须经灭菌后方可使用。
手术室消毒隔离制度
(一)手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，保持室内肃静和整洁。(二)严格划分污染区、清洁区、无菌区，手术间布局合理，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。区域间标志明确。
(三)术前做传染病筛查，有传染病者手术通知单上应注明感染情况。感染手术与非感染手术应严格区分，分别安排在一般手术间或无菌(隔离)手术间。如无条件时先做无菌手术，后做有菌手术，术后及时进行清洁消毒。特殊感染(绿脓杆菌、破伤风、气性坏疽等)的患者使用过的器械，需经严格消毒后，方可再次使用。使用过的一次性敷料送焚化炉焚烧处理。
(四)手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病(如痈、疖)时，一律不准进入手术间。
(五)手术间物品摆放整齐，保持清洁无尘、无血迹。私人物品或书报一律不准携入，严禁在手术问内做敷料。因抢救借出的物品，一律经消毒处理后方可放回原处。
(六)凡是经血液传播性疾病的患者用过的器械，按消—洗—消原则处理后备用。
(七)手术室对手术病人作好详细登记，按月上报无菌切口感染情况，协同相关科室及院感办研究感染原因，及时纠正。
(八)具体措施
1．各手术间每日用lO00mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面，室内每日空气消毒。每周彻底清扫消毒一次。
2．连台手术前用IO00mL/L含氯消毒液擦拭物表及地面。动态空气消毒机空气消毒1h以上。
3．手术室的一切敷料、器械、溶液应严格保持无菌。4．库领各种未经灭菌处理的橡皮类、硅管、内固定器械等，应先清洗后打包灭菌。
5．各类物品使用后要进行终未消毒处理。6．污染手术后的处理方法:(1)器械等物，按消—洗—消原则处理。
(2)吸引器、皮管用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,被脓血污染的用具、推车、地面、物表均用消毒液擦洗后，用动态空气消毒机消毒。
(3)特殊感染患者手术,应严密隔离、谢绝参观。手术者必须穿隔离衣,换拖鞋。需要室外用物时,由室外人员传递,尽可能减少室内用物,缩小污染范围。术后手术者脱去被污染的衣物方可离开。拖鞋用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,清洗晾干备用。
(4)传染病人的体液、洗涤液必须消毒处理后排弃,并做好记录。7.特殊污染(破伤风、气性坏疽等)手术后的处理方法。
(1)凡被脓血污染不耐热的物品,先用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min清洗后,再进行化学灭菌处理。
(2)一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内(布类要松散，带盖的盒要打开盒盖)，用动态空气消毒机消毒。物表、地面用消毒液擦拭、拖地。
(3)接触伤口的器械、物品、敷料，须经高压灭菌后清洗，再高压灭菌。对不能再利用的物品，采取双袋法运送焚烧。
(4)参加污染手术的人员，术后不得参观或出入其他手术间。
麻醉科消毒隔离制度
1．麻醉器具(气管导管、吸痰管、螺纹管、三叉管、口塞、通气管、开口器、钳等)用后清水冲洗，再用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min，晾干备用。2．喉镜、腹腔镜等用完后清水冲净—酶洗—戊二醛浸泡灭菌，使用前生理盐水冲洗。
3．动脉测压管、穿刺针、钢丝等颈内静脉穿刺用具用后清水洗净-浸泡消毒-清水中洗-吹干-压力灭菌。
产房消毒隔离制度
(一)非产房工作人员未经允许不得入内，进入产房应戴口罩、帽子、更衣并换鞋。
(二)产房须保持清洁卫生，墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑。手术间每日用三氧机或紫外线消毒一次，每天清洗整理一次，每天通风一次，每周大扫除一次。
(三)产房的器械、产包等物品一般不得外借，一用一灭菌。
(四)操作时严格遵守无菌操作规程，产床每次使用后必须更换床上一切物品，床单位用1000mg/L含氯消毒液擦拭。
(五)对HBsAg阳性、肝炎及其他传染病的产妇，应固定产床分娩。所用物品应按传染病特殊消毒处理，同时进行床边隔离并做好终末消毒工作。
(六)每日晨更换使用过的消毒物品(如敷料包、侧切盒、吸痰管、手套)，平时随时用完随时更换。持物罐、无菌物品罐等每周高压灭菌1次。
(七)产房固定工作人员，每人有专用拖鞋一双，其他人员进入产房穿公用拖鞋，并不得穿出产房。本室拖鞋每周刷洗一次。婴儿室消毒隔离制度
(一)非本室工作人员未经允许不得人内，入室应洗手，更换衣裤、鞋、戴好帽子。
(二)护理人员在护理婴儿前换尿布后要洗手。感染婴儿应按要求进行隔离。(三)产妇哺乳前要洗手，清洁乳头。如产妇发热或有感染者应停止母乳喂养。(四)婴儿室室温应保持22—24度，相对湿度50-60%,保持室内空气清新,每日通风2次,每次30min。
(五)桌面、床、暖箱、输液架、治疗车,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布专用。每日拖地3次,空气消毒1次,每周擦墙、刷地。
(六)婴儿每日用流动水洗澡一次,脐部用碘伏、酒精消毒,并保持干燥。用消毒棉签擦拭眼部分泌物,初生时即点眼药,以后每日滴眼药1次。
(七)衣、被、床褥被呕吐物污染后,随时更换。感染婴儿应使用一次性尿布,用后焚烧。
(八)消毒物品、污染物品分开置，布类直接放入专用污衣袋，避免污染外环境。
(九)隔离婴儿出院后，用消毒液擦床，并更换床单位，室内进行空气消毒。(十)一婴一奶瓶一用一消毒。HBSAg阳性的婴儿，奶瓶单独使用，双消毒法进行消毒处理。
(十一)婴儿室工作人员相对固定，有上呼吸道感染者应暂时调离岗位。(十二)凡乙肝血清标记物阳性，HBsAg(+)-HBeAg(+)或急性淋病、梅毒、艾滋病等传染病产妇所生婴儿，应有单独隔离床，严格隔离并有标记。尿布、注射器等一人一用一灭菌，使用后进行无害化处理。新生儿病房消毒隔离制度
(一)非本室工作人员未经允许不得入内，严格控制室内人数。入室须更换专用衣裤、鞋、戴口罩、帽子。肥皂水洗手。
(二)患传染病或特殊感染的新生儿应与普通新生儿隔室治疗，传染病新生儿病室，严格按照传染病隔离消毒的要求，做好消毒隔离，出院后严格进行终末消毒。
(三)医务人员诊疗和护理每一位患儿前后要洗手，必要时手消毒。
(四)新生儿病室室温应保持在22-24度，相对湿度50-60%,保持室内空气清新,每日通风2次,每次30min。每天空气消毒一次,注意患儿防护措施。
(五)桌面、床、暖箱、输液架、治疗车,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布专用,每日拖地3次,每周彻底擦墙、刷地。
(六)患儿每日用流动水洗澡一次,脐部用碘伏、酒精消毒，并保持干燥，用消毒棉签擦拭眼部分泌物，患儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴巾、治疗用品等应一婴一用，避免交叉感染。
(七)衣、被、床褥有呕吐物随时更换，对其进行单独的消毒和清洗，感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧。
(八)消毒物品、污染物品分开放置，布类直接放人专用污衣袋，避免污染外环境。感染患儿使用过的一次性医疗卫生用品应放入专用的密封塑料袋中。
(九)患儿出院后，对使用过的保温箱、床等用具应用lO00mg/L含氯消毒液擦拭，并更换床单位，室内进行空气消毒。
(十)人工喂养的配奶器具必须保持清洁。配乳时应实施无菌操作，一婴一奶瓶一用一消毒，HbsAg阳性的新生儿奶瓶、奶头用消毒液浸泡或煮沸消毒，单独处理后按常规消毒(双消毒法)。
(十一)新生儿室的工作人员相对固定，患有皮肤感染或其他感染性疾病者，应暂时停止与新生儿接触。病房消毒隔离制度
(一)医务人员上班时衣帽整齐，进行无菌操作时戴口罩。进入隔离单位，操作前应穿戴好隔离衣裤。就餐及开会时应脱去工作服。
(二)非传染病区不允许收治传染病人，以防交叉感染。(三)住院病人在住院期间发生急性传染病应采取以下措施: 1．及时隔离并上报疫情，严格执行隔离措施。2．在病情稳定的情况下，尽快转送传染病房。
3．传染病人的血液、排泄物、分泌物与呕吐物，必须经过有效消毒处理后再排医院综合污水处理系统处理，达标排放。
4．凡传染病人使用的医疗器械与生活用具应与普通病员分开，未经消毒不得带出病房。
(四)做好病人的卫生宣教，积极宣传院内规章制度和消毒隔离知识。(五)被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染的布类应与洗衣房联系，注明“污染”字样，单独处理或焚烧。
(六)一般病人的被服每周更换一次，必要时随时更换。换下的被服装入污物车内，定点放置及清点。
(七)住院病人宜定期淋浴或擦洗，勤理发、洗头及剪指甲。保持个人清洁卫生。
(八)病房定时通风，保持整洁。地面每日用消毒液拖地1-2次,病床每日晨湿扫，一床一巾一柜一抹布，用后清洗消毒处理,病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终未消毒。
(九)病房垃圾塑料袋每日更换，保持清洁，渣纸篓每周刷洗消毒。(十)病人餐具一用一消毒，隔离病人按消—洗—消处理。(十二)厕所、病房的拖布、扫帚等定点放置，并有明显标记。
重症监护室消毒隔离制度
(一)监护室布局合理，划分为病人区与工作区，洗手设施应设在工作区。(二)保持室内空气清新，每天进行室内物表和空气消毒。
(三)病人安置应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人尽量单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，防止交叉感染。
(四)工作人员要求:进入重症监护室要穿专用工作服，换鞋、戴帽子、口罩,患有感染性疾病的工作人员不得进入，限制室内工作人员数量及其他人员进入。
(五)严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，必要时戴手套。(六)注意病人各种留置管道的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。(七)加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调,加强细菌耐药性的监测。
(八)加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。消毒供应室消毒隔离制度
(一)工作时穿工作服、戴帽子，操作时戴口罩。
(二)熟练掌握各类物品的洗刷、清洁、消毒、灭菌技术及各类物品性能、保养方法与使用范围。
(三)认真执行检查制度，各种无菌包要包装完整，注明名称、灭菌有效日期、责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。
(四)严格区分灭菌与未灭菌的物品，定点放置，未经严格灭菌的物品决不外发。
(五)严格区分污染区、清洁区、无菌区，各区标志醒目，区域间有实际屏障。人流、物流路线按由污到洁的顺序行进，不得逆行。
(六)凡被传染病人或可疑传染病人使用过的医疗器械应单独包装，并有明显标记，先高压灭菌后再做常规清洁灭菌处理。
(七)无菌室每天专人负责擦地板、桌子等，并机械通风一次，保持室内清洁卫生。进入无菌间要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室内专门存放灭菌物品，固定放置，每天紫外线照射30-60min。
(八)无菌物品一经发出,若要再放回无菌室内,必须再次作灭菌处理。(九)供应室工作程序严格执行《医院供应室检查验收标准》及《消毒管理办法》中有关规定,并按此质量控制标准,对供应室工作进行全面质量控制与管理。临床检验中心消毒隔离制度
(一)工作人员服装整洁,操作时戴口罩、帽子,必要时戴手套。进人隔离间,应穿隔离衣。
(二)严格执行无菌技术操作规程,随时注意手的清洁和消毒。
(三)采集血标本应坚持一人一巾一针一管一止血带,非一次性使用医疗用品,使用后严格消毒处理。
(四)实验室内保持干净、整洁,对细菌室、免疫室、生化室、体液室等污染区,每天用1000mg/L含氯消毒液擦抹地板、桌面l-2次,室内空气及各实验室台面每天紫外线消毒。在进行特殊传染病检验后,应及时消毒,如工作服或体表被污染时,应立即处理,防止扩散,并视污染情况向有关职能部门报告。
(五)各种传染性标本、污染物、一次性注射器等,置污物袋内焚烧处理。放射性垃圾由专业人员严格按有关规定处理。
(六)各种检验报告单，放消毒柜内消毒处理后方能发送。(七)工作人员下班时应整理好各室内务，消毒洗手后方能离开。
急诊科消毒隔离制度
(一)医护人员上班时衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时戴手套。
(二)治疗、操作前后要洗手，必要时消毒液泡手。无菌操作时严格遵守无菌技术操作规程。
(三)病房定时通风换气，定期空气消毒，每天用消毒液拖地1-2次，床头柜一柜一抹布，用后消毒处理。
(四)换下的脏被服放入污物车内，不随地乱丢，不在室内清点。
(五)治疗室、换药室随时保持清洁，每天用紫外线消毒一次，室内拖把、抹布定点放置、标记明显。
(六)各种器械、容器、敷料罐、持物钳等定期灭菌,体温计、止血带一人一用一消毒,使用中的湿化瓶每天消毒并更换蒸馏水。
(七)每日晨诊室窗台、候诊椅用l000mg/L含氯消毒液擦拭。
(八)急诊抢救室及平车、轮椅、诊断床等应每天定时消毒，被血液、体液污染时随时消毒。
(九)急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。(十)严重感染及传染病患者，应安置在单独病房，隔离治疗。病人出院后进行终末消毒处理，污染敷料集中焚烧。药剂科消毒隔离制度
(一)药学人员必须认真学习医院感染知识，提高对医院感染重要性的认识，树立高度的责任感。
(二)严格执行《药品管理办法》，每定期进行健康体检，凡患有传染病、隐性传染病者不能从事药品制剂工作。
(三)医院购进的消毒药剂必须获得省级以上卫生行政部门颁发的《卫生许可证》。
(四)使用中的消毒药剂要保持其有效浓度，并定期监测。(五)库存消毒药剂要妥善保管，防止消毒药剂的再次污染。
(六)药学人员必须养成良好的卫生习惯，操作前后洗手。接触传染病人后用消毒液泡手。
(七)随时保持室内清洁，操作台和发药窗口每天用消毒液擦拭，用药勺取药。(八)配料室、灌装室在生产前后用自来水冲洗房间，再用1000mg/L含氯消毒液擦洗地面、桌面、墙面等，最后用紫外线照射3O-60min，或者用冰醋酸熏蒸消毒。
放射科消毒隔离制度
(一)工作人员上班时穿工作服，衣帽整齐。
(二)每日清扫、拖地2-3次，地面有污物时随时清理。
(三)机房内机器保持清洁，工作台面每日擦拭，如被病人的体液、分泌物污染后应用消毒液擦拭。每周集中大清洁一次。
(四)胃肠造影病人如需口服造影剂，使用一次性口杯。(五)做好静脉造影的各种器械的消毒灭菌，用后随时消毒。
(六)结肠造影的诊疗用具应做到一人一用一消毒或灭菌，使用一次性的诊疗用品。
(七)对传染病患者操作后，工作人员应认真洗手，消毒液泡手。(八)病人的污染敷料等，使用后放人密封容器，无害化处理。
肠道传染病消毒隔离制度
肠道传染病隔离病区(室)的工作人员，应严格遵守无菌技术操作规程，认真做好各项消毒工作，防止病人与工作人员和家属之间相互感染。
(一)消毒隔离工作的基本要求
1．隔离区内应划分清洁区、半污染区、污染区。
清洁区:包括更衣室、值班室、配膳室、库房等。清洁区应保持整洁无污染。发现有污染或污染可疑时应立即进行消毒处理。
半污染区:包括护士办公室、治疗室、走廊、病人出院卫生处理室、消毒室等。半污染区应每天用消毒液喷雾或洗擦1-2次。
污染区:包括病室、厕所、污染消毒室、入院卫生处理室等。污染区内除做好经常性消毒工作外，应定期进行彻底消毒。
在各区交界处应设置消毒洗手设备和擦脚垫。2．男女病人、确诊与疑似病人要分室收治，条件困难时应创造条件进行适当隔离。
3．病区内要有专用的厕所或便器，要有消毒器具(喷雾器、消毒缸)、消毒药物等，清洁用具(拖把、扫帚、抹布等)要分区、分室专用，标识清楚。
4.病人吐泻物、生活用水、垃圾废物、检验室废弃物等消毒后排放。5．医护人员要经常教育和指导病人遵守病室各项消毒隔离制度，病人住院期间应在指定范围内活动，不可私自外出。严格执行探视制度，一般不允许探视和陪护病人。
6．病人出院时，应换穿清洁衣服。换下来的衣服及病人带来的被褥、日用品(脸盆、毛巾、书报等)，须经消毒处理后，才能交病人或家属带走。
7．病人出院后，病床、床头柜等需经消毒处理。用过的被单、床单、枕套等，要全部更换，经消毒处理后再洗净备用。
(二)工作人员的卫生要求
1．参加隔离病区(室)的工作人员要相对固定。工作人员应熟悉传染病报告制度和各项消毒隔离制度，要掌握各种消毒方法。
2．病区工作人员应严格注意消化道隔离，定期进行体格检查和粪便细菌培养。哺乳期或妊娠期的工作人员不宜参加此项工作。
3．工作人员进入病区应穿戴工作衣、鞋、帽，进入污染区护理、接触病人时要穿隔离衣，戴口罩，离开时脱去，并应消毒双手。
4．非病区工作人员，如需进人病区，应得到允许，并严格遵守病区消毒隔离制度。
(三)消毒对象及消毒方法隔离病区(室)应根据不同消毒对象，选择有效的消毒方法，一次性使用无菌医用器具的管理制度
(一)医院感染管理办公室负责对医院一次性使用无菌医用器具的采购、使用及回收处理进行监督管理,并对购人产品的质量进行监测。
(二)医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产企业,经营企业许可证》等相关证件。
(三)医院采购部门每次购置必须进行质量验收，并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品、标识和效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。
(四)医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。
(五)严格保管，将物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。
(六)使用科室不得擅自购进一次性使用医疗器具。对一次性使用医疗器具应计划领取。使用前应检查失效期、包装有无破损、产品有无不洁净等。
(七)使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果,所涉及一次性无菌医疗器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期，及时报告院感办、药剂科及一次性医疗器械采购部门。
(八)一次性使用无菌医用器具用后须进行毁形，并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。
洗衣房消毒隔离制度
(一)洗衣房布局合理，洁、污分区明显，路线由污到洁，强行通过，不得逆行。
(二)运送被服车辆应洁、污分开，标记明显。
(三)指定地点清点、收集被服，浸有血液或体液的布类应置于防水袋内封闭运送。
(四)各类衣物分类清洗。婴儿室的被服、衣物及尿布应与病房的被服分开洗涤,感染病人使用过的被服或污染严重的被服应密闭回收，按先消毒-后清洗-再消毒的原则处理，在专用洗衣机内洗涤，防止交叉感染的发生。
(五)医务人员的工作服、值班被服应在专用洗衣机内洗涤。(六)清洁被服专区存放。
(七)工作环境保持整洁，每日清洁消毒，每周大扫除。
(八)洗衣房工作人员应加强自我防护，上班时衣帽整齐，穿工作裤、胶靴、戴围裙及袖套。下科室清点被服戴口罩，操作前后洗手、泡手。
第四篇：医院感控工作制度
医院感控工作制度
感控管理工作制度 目 录
一医院感染管理制度 1 二医院感染的组织机构 2 三医院感染管理责任制度 2 四医院感染管理委员会职责 五医院感染管理委员会成员职责 六医院感染控制科主任职责 七感染管理人员职责 6 八医院感染管理委员会会议制度 九医院感染培训教育制度 7 十医院感染监测报告制度 8 一医院感染散发病例登记报告 9 二医院感染流行暴发的报告与控制制度 10 十一医院感染监测反馈制度 十二医院感染暴发应急预案 十三医院感染消毒隔离制度 13 15 十四传染病消毒隔离制度及防范措施 17 十五医院感染隔离预防制度 十六医院消毒灭菌制度 20 十七灭菌物品召回制度 23 十八一次性无菌医疗用品管理制度 23 十九消毒药械管理制度 25 二十外来器械管理制度 25 二十一细菌耐药监测与预警管理制度 26 二十二多重耐药菌医院感染管理制度 28 二十三多重耐药菌防控管理联席会议制度 29 二十四抗菌药物管理制度 30 二十五预防人禽流感传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度二十六手足口病医院感染管理制度 33 二十七手卫生制度 35 二十八医疗废物管理制度 37 一医疗废物收集包装和运送制度 37 二医疗废物暂存地标准 38 三医疗废物转运制度 38 四医疗废物检查内容 38 五医疗废物管理人员的防护
六医疗废物意外事件的应急措施 39 二十九医院感染防护管理制度 39 一医务人员职业防护制度 39 二医务人员按需防护制度 40 三十医务人员锐器伤艾滋病乙肝丙肝等 职业暴露报告及处理制度 41 一职业暴露应急处理方法 41 二正确掌握锐器伤HIVHBVHCV职业暴露处理流程 42 三报告程序 42
四暴露后预防用药追踪检查 42 三十一重点部门和重点环节医院感染管理制度 43 一手术室消毒隔离制度 43 二消毒供应室消毒隔离制度 三产房医院感染控制制度 45 四母婴同室医院感染控制制度 47 五胃肠镜室消毒隔离制度 48 六口腔科消毒隔离制度 49 七血液透析室消毒隔离制度 八检验科医院感染管理制度
44 九感染性疾病科医院感染控制制度 52 十门诊医院感染管理制度 53 十一急诊科医院感染管理制度 55 十二治疗室医院感染管理制度 55 十三注射室医院感染管理制度 56 十四输液室医院感染管理制度 57 十五抽血室医院感染管理制度 57 十六换药室的医院感染管理制度 十七病房医院感染管理制度
十八洗衣房医院感染管理制度 58 十九食堂医院感染管理制度
二十外科换药室消毒隔离制度 60 二十一便携式血糖检测仪采血笔临床使用医院感染管理制度 60 二十二净化空气消毒机等医院感染管理制度 62 二十三吸氧吸痰装置医院感染管理制度 63 三十二医院感染防控措施 64 一手术部位的医院感染预防措施
二耐甲氧西林金黄色葡萄球菌控制措施 66 三留置导尿管医院感染控制措施
四血管内导管所致血行感染控制措施 69 五医院获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施三十三隔离预防措施 76 一严格隔离 76 二接触隔离 77 三呼吸道隔离 77 四结核菌隔离抗酸菌隔离 77 五肠道隔离 78 六引流物分泌物隔离 78 七血液体液隔离 79 八保护性隔离 80 九标准预防措施
十感染爆发时的隔离措施 81
一医院感染管理制度
1认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及卫生部《医院感染管理办法》《消毒管理规范》《抗菌药物临床应用指导原则》《医疗废物管理条例》等的有关规定
2医院感染管理是院长的重要职责是医院质量与安全管理工作的重要组织部分医院成立医院感染管理委员会医院感染控制科在分管副院长的领导下开展医院感控工作科室内配备兼职医院感控员形成院内感染监控网以医院住院病人和工作人员为监测对象认真履行职责统计住院病人医院感染率
3医院感控科负责医院感染管理情况的监测认真总结分析及时发现问题提出相应对策考评感控管理效果研究改进措施定期或不定期深入各科病房及重点科室工作督促做空气物体表面工作人员手的微生物监测督促检查医院感染预防与控制工作
4医院感染管理委员会研究制定和实施医院感染管理与监控方案对策措施效果评价和登记报告制度确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目并作为医院质量管理的重要内容
5定期考核医务人员的消毒隔离措施落实执行无菌技术操作和医院感染管理指标的完成情况并将结果纳入科室医疗质量管理与考核范围进行评分在全院通报
6建立医院感染控制的在职教育制度定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育培训
7规范消毒隔离与医疗废物管理工作严格执行无菌技术操作消毒隔离工作制度加强口腔科手术室产房内窥镜室血液透析室临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作
8执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范》提高抗菌药物临床合理应用水平配合医务部门医院感染管理委员会职责第七条制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则坚持抗菌药物分级使用开展临床用药监控实施抗菌药物用量动态监测及超常预警对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预
9按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理并有医疗废物流失泄漏扩散和意外事故的应急方案
二医院感染的组织机构
1100张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门建立医院感染管理三级网络即医院感染管理委员会医院感染管理科临床科室医院感染监控小组
2医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任并具有副高以上职称副主任委员由医院感染管理科主任担任委员由各职能科室和临床科室的主任担任医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构
3医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室全面负责医院感染控制工作的质量技术指导管理与监督
4医院感染管理专职人员的配备原则为没增加250张床位一个人
5医院感染管理专职人员应当由医护技人员合理配置专职人员除应具备本专业的执业资格外还需每年参加市级以上医院感染管理质量控制和改进中心的专业培训
三医院感染管理责任制度
1从医院领导分工到--感染管理委员成员到--感染监控小组形成三级管理网络责任分工明确见各岗位感控职责另列
2医院院长---法人代表为医院感染管理第一责任人主管感控副院长为医院感染管理委员会主任
3感控科主任是医院感染管理日常工作负责人科室主任应加强科内感控知识培训和抗菌药物合理使用的教育及管理记录备查建立质控小组随时监督和监控不当或不规范操作行为
4临床科室落实标准预防手卫生等各种感控管理制度消毒灭菌剂洗手液和手消毒剂按规范要求管理和使用
5医务人员严格执行《消毒技术规范》保证消毒灭菌到位有检查记录一次性医疗用品必须一次性使用到位
6医疗废物处理按照《医疗废物管理条例》执行到位 四医院感染管理委员会职责
1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范标准制定本医院预防和控制医院感染的规章制度医院感染诊断标准并监督实施
2根据预防医院感染和卫生学要求对本医院的建筑设计重点科室建设的基本标准基本设施和工作流程进行审查并提出意见
3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进行考核和评价
4研究并确定本医院的医院感染重点部门重点环节重点流程危险因素以及采取的干预措施明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的责任
5研究并确定本医院的医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 6建立会议制度每季度定期研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题 7根据本医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见
8全面贯彻关于感控质量要求以及其他有关医院感染管理的重要事宜 五医院感染管理委员会成员职责
1主任委员由医院业务院长担任需具有副高以上职称
职责负责组织审核全院医疗感染管理方案制度和规范定期研究协调解决全院医院感染管理工作全面贯彻关于感控质量检查要求
2副主任委员由主管业务副院长感染控制科主任担任
职责负责拟定医院感染管理工作计划方案制度职责全面贯彻关于感控质量检查要求并组织实施监督考核评价反馈和总结
3委员 1医务科主任 2质控科主任 3后勤设备科主任 4药剂科主任
5各临床科室主任护士长上面的通知上没有
6医技科主任除本科室感控工作外并协助做好全院感控监测检测工作 7重点特殊部门供应室口腔科内镜室血透室的主管护师 8医院感控科防疫保健科干事
职责各委员负责各科室涉及一次性消毒产品药品器械环境消毒隔离等感染控制工作的指导和落实工作带头落实关于感控质量检查要求督促科室感控小组按时参加医院感控培训按时上交感控材料做好科室感控检测工作
六医院感染控制科主任职责
1在主管院长及医院感染管理委员会的领导下负责本科室的业务和行政领导工作
2组织贯彻实施有关医院感染政策及法规
3制定全院及本科室医院感染控制计划并负责贯彻落实总结考评持续改进 4制定全院及本科室医院感染管理的有关制度控制措施实施方案并提交医院感染管理委员会审定主持日常的监督落实
5根据预防与控制医院感染要求对医院基本建设和环境改造规范提出合理建议
6定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况 7掌握全院医院感染相关信息定期分析总结和汇总每季度通过一定形式书面的向全院公示
8负责对医院内消毒剂消毒药械及一次性医疗器械器具的准入使用进行监管
9负责组织有关医务人员对医院感染防控消毒隔离措施职业卫生安全防护知识以及抗菌药物规范使用等培训
10负责监管环境卫生学医院感染病例的监测和多重耐药菌监测负责监督考核各病区和特殊部门医院感染预防与控制管理工作提高医院感染报告率降低医院感染率
11对医院感染突发事件的调查分析提出控制和改进措施并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况必要时负责提请启动医院感染管理应急预案组织有关部门进行处理
12参与医院新建改建设施的卫生学评价 七感染管理人员职责 一感染管理专职人员职责
1对医院感染管理相关法规规范标准制度的落实情况进行检查和指导 2对医院感染及其相关危险因素进行监测分析和反馈针对问题提出控制措施并指导实施
3对医院感染发生状况进行调查统计分析并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告
4对医院的清洁消毒灭菌与隔离无菌操作技术医疗废物管理等工作提供指导
5对传染病的医院感染控制工作提供指导
6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导 7对医院感染暴发事件进行报告和调查分析提出控制措施并协调组织有关部门进行处理
8对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作 9参与抗菌药物临床应用的管理工作
10对消毒器械和一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核 11组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作 12完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作 二临床科室感控人员职责
1检查督促科内感染计划的落实协助科主任负责抗感染药物的管理 2督促本科室医师填报医院感染病例报告卡和及时送检标本 3负责本科室新工作人员进行有关感染控制及其职责的教育
4全面了解本科室医院感染动态主动发现感染问题提出意见和建议经常与感控科联系
5发现医院感染流行趋势时及时向科主任及医院感控科报告积极查找原因协助调查
八医院感染管理委员会会议制度
1医院每半年召开一次医院感染管理委员会会议
2管理委员会会议由分管感染控制的业务副院长主持医院感染管理科负责会议的准备工作做好会议记录签到并及时通报到会人员情况
3医院感染委员会成员除特殊情况外经分管业务副院长批准可不参加会议外均需按时参会
4会议主要通报一个季度以来医院感染管理情况协调和解决有关医院感染管理方面的问题
5医院感控科对会议通报的问题提出整改措施并向相关科室发出整改通知 九医院感染培训教育制度
1医院必须对新上岗人员进修生实习生等进行医院感染知识的岗位培训时间不少于3学时考核合格后方可上岗
2医务人员应参加医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动医院感染管理专职人员每年需参加省市以上培训不断更新感控知识每年不少于15学时其它管理与医务人员每年不少于6学时工勤人员每年不少于3学时
3医院感控科负责拟定具体的培训计划内容并组织考核并对培训计划和结果登记存档
4医院感染培训内容包括管理知识和专业知识管理知识各类人员必须掌握专业知识根据专业特点可有不同侧重
管理知识包括职业道德规范医院感染管理相关法律法规规章制度等 专业知识包括医院感染管理的进展与展望医院感染管理学的基本理论医院感染诊断标准医院感染的流行病学调查方法预测和预防医院感染的基本理论与方法医院感染病源学的特点抗感染药物的合理应用消毒灭菌的基本理论与方法环境卫生学的基本理论与方法消毒药械的合理应用医院感控薄弱环节等
十医院感染监测报告制度
1监测目的掌握医院感染发病率多发部位多发科室高危因素病原体特点及耐药性等为预防控制医院感染提供科学依据
2监测对象全部住院病人
3监测方法按照《医院感染监测规范》实施内容
4确定医院感染定义医院感染是指住院病人在医院内获得的感染包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染
5病例发现方法由各病区经治医师根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例发现医院感染散发病例及时按要求填写医院感染病例登记表由监控医生检查后交感控护士感控护士于24小时内上交感控办公室遇有感染暴发时立即上报医院感染管理科各病区的兼职控感人员均有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作
6医院感控专职人员应及时到目标监测区域巡查指导医院感染病例的监测上报工作发现漏报应及时核查补报
7医院感染管理科需每季度对监测资料进行汇总统计分析按时向上级主管部门上报每季度向院长医院感染管理委员会书面汇报定时向全院医务人员反馈监测资料妥善保存特殊情况及时汇报和反馈
8每年对监测资料进行评估开展医院感染的漏报调查调查样本量应不少于年监测病人数的10漏报率应低于10 9按照医院有l00-200张床规模医院感染发病率应分别应低于8一级切口手术部位感染率应低于05 10医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域高危部门开展1至2项目标监测对目标监测资料进行分析对其效果进行评价并及时提出改进措施追踪改进措施的效果
11出现医院感染流行趋势时医院感染管理科应于12h内报告主管院长并通报相关部门经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报
12医院感染管理科应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院质量控制体系
一医院感染散发病例登记报告
1各科室感染监控小组负责本科的医院感染监控工作
2每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一在查房或护理病人时应对易感病人进行重点观察若临床发现医院内感染病例应及时进行病源学和相关实验室检查临床诊断医院感染时需24小时内填写医院感染病例登记表
3经治医生应逐项填写医院感染病例登记表填表后及时交监控护士凡报出的感染病例均应做细菌学检验和药敏试验 4医院感染管理科专职人员负责对各科报表进行登记核对统计分析总结及对发现漏报病例将信息反馈到各科室并协助临床寻找漏报原因采取有效的控制措施
二医院感染流行暴发的报告与控制制度 报告制度
医院感染流行暴发的报告与时限
1发生以下情形时医院应当于12小时内向县卫生局报告并同时向县疾控中心报告
15例以上的医院感染暴发
2由于医院感染暴发直接导致患者死亡 3由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果
2医疗机构发生以下情形时应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行》的要求在2h内进行报告
110例以上的医院感染暴发事件
2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告
15例以上医院疑似感染暴发 23例以上医院感染暴发 处置控制工作 1医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理
2发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发应及时采取有效控制措施 1查找控制感染源 2切断感染途径
3积极实施医疗救治保障医疗安全降低医院感染对患者的危害
4开展现场流行病学调查环境卫生学检测以及有关标本采集病原学检查工作
三消毒效果监测制度
医院必须对消毒灭菌效果定期进行监测并做好记录备查灭菌合格率必须达到100不合格物品不得进入临床使用监测方法见中华人民共和国卫生行业标准《医疗机构消毒技术规范》WST367--7>2012 对使用中消毒剂灭菌剂进行生物和化学监测
1生物监测消毒剂每季度一次皮肤黏膜消毒液其含菌量必须＜10cfuml其它使用中消毒液＜100cfuml不得检出致病原性微生物灭菌剂每月监测一次不得检出任何微生物
2化学监测根据消毒灭菌剂的性能即浓度等定期监测如含氯消毒剂过氧乙酸等应每日监测戍二醛的监测每天一次
3对消毒灭菌物品进行效果监测消毒物品不得检出致病性微生物灭菌物品不得检出任何微生物
4必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测化学监测和生物监测 5工艺监测应每锅进行并详细记录 6化学监测应每包进行手术包尚需进行中心部位的化学监测预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进行B-D试验
7生物监测应每周进行新灭菌器使用前必须先进行生物监测三次连续三次合格后才能使用对拟采用的新包装容器摆放方式排气方式及特殊灭菌工艺也必须进行生物监测合格后才能采用
8环氧乙烷气体灭菌必须每锅进行工艺监测每包进行化学监测每周进行生物监测
9紫外线消毒应进行日常照射强度和生物监测日常监测包括灯管应用时间累积照射时间使用人签名和新灯管照射强度监测新灯管的照射强度不低于100μWc㎡使用中灯管不得低于70μWc㎡照射强度监测应每半年一次生物监测必要时进行
10各种消毒后的内镜如胃镜肠镜喉镜等及其它消毒物品应每季度进行监测不得检出致病性微生物
11各种灭菌后内镜如腹腔镜关节镜胆道镜膀脱镜胸腔镜等活检钳和灭菌物品必须每月进行监测不得检出任何微生物
十一医院感染监测反馈制度
1医院感染病例报告卡由科室监控人员负责填写发现感染病例后要认真填写报告卡交感控科由感控科去病案室或科室复查核对相符后将感染数字及感染部位漏报率等项反馈到各科室每季一次
2科室进行物体表面的细菌总数空气消毒液的监测有专职人员抽样化验室专职人员进行化验每季度一次重点科室如手术室产房供应室无菌间应每月空气监测一次感控科将每次监测结果及时反馈到各科室如有超标的应重新监测 3使用中紫外线灯每半年监测一次照射强度监测结果记录保存新紫外线灯的照射强度不低于100uw／c㎡使用中的紫外线灯照射强度不低于70uw／c㎡每管紫外线灯照射累计时间不超过1000小时紫外线灯更换后科室负责人应记录更换日期由感控科进行复核复核后及时反馈到科室
4每半年将全院感染病例按上级要求填写后逐级上报没有接到这类通知 十二医院感染暴发应急预案
为了认真贯彻落实卫生部颁发的《医院感染管理法》的有关规定加强医院感染管理与控制工作执行标准预防保护医患双方的身心健康特制定本预案
一组织领导
1成立医院感染暴发应急事件领导小组
职责负责组织医院感染暴发事件发生时的紧急处理工作组织相关人员会诊提出诊治意见及整改措施负责向上级卫生行政部门报告
应急办公室设在医院感控科其职责主要是及时准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查工作及时准确地传达领导小组的决定并督办作好有关记录及时完成暴发事件的调查报告负责上下级和院内的联络及协调工作
2成立医院感染暴发应急事件专家组负责对医院感染暴发事件级别确定提出防控措施建议对医院感染暴发事件卫生处置进行技术指导对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导
3成立医院感染暴发应急事件后勤保障组提供医院感染暴发事件所需应急物质包括药品器械消毒药械个人防护物品等以保障应急工作的顺利进行
二启动程序
在短时期内出现对波及整个病区乃至多个病区的同样性质的医院感染病例时由院长决定紧急启动本预案
三报告程序
临床科室→医务科护理部→主管院长院长→院内感染控制专家组 ↓
↓ 控感办→进行调查分析协调处理 四控制措施
1临床科室的经治医师及时向科室医院感染管理小组报告科主任组织医师护士查找原因采取有效地控制措施协助调查及执行监控措施
2控感科必需进行流行病学调查处理将结果反馈院长及科室 1对怀疑患有同类感染的病例进行确诊计算罹患率
2对感染病人接触者可疑传染源环境物品医务人员及陪护进行病原学检查 3对感染病人及周围人群进行流行病调查
4根据情况进行消毒处理必要时隔离甚至暂停收治新病人
5对有院内感染病例的科室人员时间分布进行描述分析原因结合实验室检查结果和采取控制措施的效果作出综合判断
6写出调查报告总结经验制定防范措施 3医务科组织指导临床的治疗工作 4护理部组织指导临床的护理工作 5检验科做好病原学的监测工作
6确诊为传染病的医院感染按《传染病防治法》的有关规定采取防治措施和相关规定报告
7医院感染委员会对其进行分析总结形成文字资料存档 五报告时限
1发生以下情形时医院应当于12小时内向县卫生局报告并同时向县疾控中心报告
①5例以上的医院感染暴发
②由于医院感染暴发直接导致患者死亡 ③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果
2医疗机构发生以下情形时应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行》的要求在2h内进行报告
①10例以上的医院感染暴发事件
②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 ③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
3医疗机构发生的医院感染或暴发属于法定传染病的还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告
十三医院感染消毒隔离制度
1医务人员必须遵守消毒灭菌原则进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒用过的医疗用品应先去污染彻底清洗干净再消毒或灭菌感染症病人用过的医疗用品应先消毒彻底清洗干净再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理
2根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法如手术器械各种穿刺针注射器等首选压力蒸汽灭菌法不耐热不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法如各种导管精密仪器人工移植物等可选环氧乙院灭菌法小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法仅在紧急情况下使用如手术过程不慎落地的物品灭菌
3化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌高中低水平消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能作用使用方法使用时间影响灭菌或消毒效果的因素等按有效浓度配制更换灭菌剂时必须对容器进行灭菌处理
4甲醒不宜用于空气的消毒
5病人用的吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶呼吸机面罩管路和婴儿温箱一人一用一消毒用毕应洗净并终末消毒干燥保存于消毒物品柜内湿化液应为灭菌水每日更换呼吸机的螺纹管湿化器接头呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒
6手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求
l配备洗手设备①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施采用非手触式开关②肥皂应保持清洁干燥有条件的医院可用液体皂③擦手巾应保持清洁干燥每日消毒④不便于洗手时应配备快速手消毒剂
2严格掌握洗手指征和手消毒指征 3熟练掌握七步洗手法和手消毒方法
4外科刷手应用刷子接取污剂将指甲内污物刷净并洗净双手臂擦干再用于消毒剂刷手或泡手刷手或泡手时间必须符合要求
7地面的清洁与消毒应达到以下要求1地面应湿式清扫保持清洁当有血迹粪便体液等污染时应立即用含氯消毒剂进行消毒处理2一般拖洗工具应有不同使用区域的标识使用后洗净晾干或消毒
8医院应在实施标准预防的基础上根据不同情况对感染病人采取相应隔离措施
十四传染病消毒隔离制度及防范措施 一病区环境
传染病区与普通病区分开肝炎病人与感染病人分开收治
门诊部工作人员应有各自出入口设专用挂号收款化验X线取药治疗等科室 其他如洗衣房消毒供应室均应有符合隔离的建筑还应有必要的消毒设施如污水处理站焚烧炉等
隔离区的划分
门诊病区等单位均应划分清洁区半污染区污染区
清洁区即没有与病人直接接触未被病原微生物污染的地方如工作人员更衣室休息室治疗室库房值班室等
半污染区凡有可能被病人间接轻度污染的地方如医护办公室走廊化验室等 污染区指被病人或排泄物用物等直接污染的地方如病室外走廊病人卫生间厕所浴室洗脸间地面等
二隔离设备
隔离标记严格隔离黄色标记图案接触隔离橙色标记图案呼吸道隔离蓝色标记图案结核菌隔离灰色标记图案肠道隔离棕色标记图案引流物分泌物隔离绿色标记图案血液体液隔离红色标记图案
隔离衣衣架 消毒一般用物 洗手方法避污纸等
感染患者的用物与传染患者用物分开固定使用定期消毒清洗如治疗盘听诊器等病人用后的物品单独处理扫床应湿式操作物品均一人一巾一用一消毒用后消毒备用治疗室内严格执行无菌操作 三工作人员消毒隔离制度
医务人员进入污染区半污染区工作时需穿工作服隔离衣鞋戴帽子口罩接触病人前后用肥皂流动水洗手尤其是接触污染物品以及更换床单收污染被服打扫卫生应立即用02过氧乙酸浸泡双手并彻底清洗勤剪指甲严格无菌操作
医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区操作前后一定要流水洗手不得穿工作服进入值班室休息
进行护理治疗操作时做到先诊治感染患者后诊治传染病患者 污染的手不得触及清洁物品如有可疑必须重新消毒方可使用
病人所接触的一切用物应相对固定必要时专用如体温计可用含有效氯05～1的消毒剂浸泡如不经消毒处理不可给他人应用
使用后的一次性物品必须放入双层黄色垃圾袋集中处理
用过的物品器械应先消毒后清洗定点存放传染病人的布类必须先消毒再送洗
防止和病人的血液体液骨髓等标本有直接接触的机会盛放标本的容器必须坚固以防渗漏与破损在存放取出送检时容器外边不得有被污染的可能
工作人员不得向其他病区借换物品
应特别注意血液体液呕吐物排泄物在病房的溅落需对患者进行指导防止其溅落同时对已出现的溅落物妥善处理用含有效氯05～1的消毒剂擦拭或浸泡
化验单要始终保持清洁不与标本及其容器直接接触更不许把化验单包缠在容器外面送检
病人出院转院转科死亡应认真做好终末处理 四护理员消毒隔离制度 护理员进入污染区操作时必须穿隔离衣戴帽子
病室地面每日用01含氯消毒剂拖4次每周彻底清洗消毒一次拖把用后消毒30分钟悬挂晾干备用治疗室病室厕所抹布拖把必须专用标记醒目
观察室的床椅子床头柜每日用01含氯消毒液擦拭消毒一次并做到一人一布用后消毒清洗晾干备用
物品架治疗车推车及专用物品每日用01含氯消毒液擦拭一次 泡手消毒液每日更换一次
厕所每日用01含氯消毒剂刷洗三次
便器用01含氯消毒剂浸泡2小时清洗备用肝炎病人分开固定使用 终末处理病人所用的床椅子床头柜用01含氯消毒液擦洗衣服床单被套等物品用01含氯消毒液浸泡后送洗便器等物品用01含氯消毒液清洁浸泡1小时冲洗干净备用
十五医院感染隔离预防制度
在标准预防的基础上根据疾病的传播途径接触传播空气传播飞沫传播采取隔离预防措施
隔离病室设隔离标识黄色为空气传播隔离粉红色为飞沫传播隔离蓝色为接触传播隔离
1全体医护人员要熟悉标准预防特别是感染性疾病科发热门诊急诊门诊工作人员
2医院应实施标准预防的隔离原则
1标准预防认定病人的血液体液分泌物排泄物均具有传染性须进行隔离不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与教膜接触上述物质者必须采取戴手套口罩等防护措施
2要防止经血传播性疾病也要防止非经血传播性疾病 3根据疾病不同的传播途径采取不同的防护措施 4探视管理
①普通病人按医院的规定时间探视
②传染性病人严格探视管理不设陪护不得探视
③如病人危重确需探视探视者必须戴口罩帽子鞋套穿隔离衣进入病室时间不得超过20分钟
④探视者离开病房前应在出入口处将口罩帽子鞋套隔离衣脱掉并放入指定的地点内
3严格执行手卫生制度 十六医院消毒灭菌制度
1根据《中华人民共和国卫生行业标准-医疗机构消毒技术规范wst367-2012》要求结合本单位实际情况制定科学可操作的消毒灭菌制度与标准操作程序并具体落实
2加强对医务人员及消毒灭菌工作人员的培训医务人员必须遵守消毒灭菌原则进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须灭菌接触皮肤粘膜医疗用品必须消毒用过的医疗用品应先去除污染彻底清洗干净再消毒或灭菌感染症病人用过的医疗用品应先消毒彻底清洗干净再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理
3根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理消毒或灭菌法如手术器械各种穿刺针注射器等首选压力蒸汽灭菌法不耐热不耐湿的器械或用品可选用化学消毒或灭菌法如各种导管精密仪器人工移植物等可选环氧乙烷灭菌法小型快速灭菌器不可代替常规的压力蒸汽灭菌方法仅在紧急情况下使用如手术过程不慎落地的物品灭菌
4化学灭菌或消毒可根据不同情况分别选择灭菌高中低水平消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能作用使用方法使用时间影响灭菌或消毒效果的因素等按有效浓度配制更换灭菌剂时必须对容器进行灭菌处理
5病人用的吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶呼吸机面罩管路和婴儿温箱一人一用一消毒用毕应洗净并终末消毒干燥保存于消毒物品柜内湿化液应为灭菌水每日更换呼吸机的螺纹管湿化器接头呼吸活瓣等可拆卸部分应定期更换消毒
6手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求 l洗手设备
①病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施采用非手触式开关 ②快速手消毒剂
③擦手巾应保持清洁干燥每日消毒 2洗手指征
①接触病人前后特别是在接触破损的皮肤粘膜和侵入性操作前后
②进行无菌技术操作前后进入和离开隔离病房母婴室新生儿病房烧伤病房感染性疾病病房等重点部门时戴口罩和穿脱隔衣前后
③接触血液体液和被污染的物品后 ④脱手套后
3洗手方法洗手七步法用清洁剂认真揉搓掌心指缝手背手指关节指腹指尖拇指腕部时间不少于15秒钟流动水洗净 4手消毒指征
①进入和离开隔离病房穿脱隔离衣前后 ②接触血液体液和被污染的物品后 ③接触特殊感染病原体后 5手消毒方法
①取适量的手消毒剂或速干手消毒剂于掌心 ②严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓
③揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤直至手部干燥使双手达到消毒目的
6外科刷手应用刷子接去污剂将指甲内污物刷净并洗净双手臂擦干再用于消毒剂擦手刷手或泡手时间必须符合要求
7地面的清洁与消毒应达到以下要求
1地面无明显污物时应湿式清扫保持清洁当有血迹粪便体液等污染时应先用吸湿材料去除可见的污染物再清洁和消毒
2一般拖洗工具应有不同使用区域的标识使用后洗净晾干或消毒
8医院应在实施标准预防的基础上根据不同情况对感染病人采取相应隔离措施
十七灭菌物品召回制度
1当判定灭菌不合格即当生物监测结果显示不合格时或者无菌物品微生物培养有菌生长时供应中心应立即通知使用部门停止使用并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品没有发放的不再发放使用同时书面报告相关管理部门说明召回的原因 2相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察
3检查灭菌过程的各个环节查找灭菌失败的可能原因包括蒸汽灭菌器参数生物指示剂本身等等并采取相应的改进措施后重新进行生物监测合格后该灭菌器方可正常
4对该事件的处理情况进行总结并向相关管理部门汇报 十八一次性无菌医疗用品管理制度
1医院所用一次性使用无菌医疗卫生用品必须统一采购临床科室不得自行购入试用
2医院购入的一次性使用医疗卫生用品必须从取得省级以上药品监督部门颁的《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格产品
3医院采购一次性使用无菌医疗用品三类或进口的一次性使用无菌医疗用品应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》
4每次购置采购部门必须进行质量验收
①订货合同发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致查验每箱包产品的检验合格证
②产品的内外包装应完好无损 ③包装标识应符合国家标准 ④进口产品应有中文标识
5采购部门应建立一次性使用无菌医疗卫生用品的采购登记制度专人负责登记账册记录产品名称型号规格数量单价产品批号消毒灭菌日期失效期出厂日期卫生许可证号每次订货与到货的时间供需双方经办人签名等
6医院应设置一次性使用无菌医疗用品库房建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度
7一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥通风良好的物架上距地面20-25cm距天花板50cm距墙壁5cm按失效期的先后顺序码放禁止与其它物品混放不得将标识不清包装破损失效霉变的产品发放到临床使用
8临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否符合标准小包装有无破损失效产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题发现问题应及时向医院感染管理部门和采购部门报告
9使用时如发生热原反应感染或其它异常情况时应及时停止使用并按规定详细记录现场情况并报告医院感染管理科药剂科和采购部门
10医院发现不合格产品或质量可疑产品时应立即停止使用并及时报告当地药品监督管理部门不得自行作退换货处理
11一次性使用无菌医疗用品应一次性使用
12使用后的一次性医疗卫生用品须按国务院《医疗废物管理条例》的规定暂存转运和最终处置禁止回流市场
13医院感控科须会同后勤部门及医护部门对一次性使用无菌医疗卫生用品的采购管理临床使用和回收处理的履行监督检查职责
十九消毒药械管理制度
1医院感染管理委员会负责全院使用的消毒灭菌药械的监督管理
2医院感染管理科按照国家有关规定对拟购入的消毒灭菌药械的资质进行审核并对医院消毒灭菌药械的购入存储和使用进行监督检查和指导 3医院感染管理负责对消毒灭菌药械使用效果进行抽查对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施
4采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购按国家规定查验所需三证监督进货质量
5医院必须建立消毒灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责 6科室自配消毒药时应建立消毒剂使用登记册登记配制浓度配制日期有效日期操作人姓名等内容并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制
7医院使用消毒器械时也应建立使用登记册登记消毒对象消毒时间操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验
8使用科室应严格按照消毒灭菌药械的使用范围方法注意事项掌握消毒灭菌药械的使用浓度配制方法消毒对象更换时间影响因素等发现问题及时报告医院感染管理科
9禁止医院使用过期淘汰无合格证明的消毒灭菌药械 二十外来器械管理制度
外来手术器械是指非本院采购而带到医院手术室临时使用的器械是在普通手术器械的基础上增加的局部专项操作器械这类器械流动性大其清洗消毒质量存在严重的安全隐患为了有效防范医院感染的发生保证医疗安全维护患者权益特制定本制度
1所有外来手术器械必须在本院供应室清洗消毒灭菌后方可使用
2采供科负责查验器械供应商及其所供器械的合格资质证件审验合格后方可进入本院使用对使用频率高的医疗器械要求厂商固定配置一定数量长期存放使用频率低的手术器械特殊耗材和植入性器械及耗材必须在术前48小时送达医院手术室
3手术室在接到外来手术器械后由手术器械护士和手术科室医生对器械进行检查核对后方可准入并建立清点签收制度
4供应室按《供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范》对手术器械进行清洗消毒灭菌灭菌后进行生物监测
5外来手术器械使用科室应认真履行各自职责严格执行国家标准和医院工作制度手术科室应于术前3日将特殊耗材申购单送采供科由采供科通知器械商
6手术室不得直接使用外来手术器械所有手术器械必须在我院清洗消毒灭菌后方可使用任何科室和个人如擅自使用外来手术器械一经发现医院将严肃处理手术室供应室也将负连带责任
二十一细菌耐药监测与预警管理制度
为贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理根据《医疗机构抗菌药物管理办法》等文件精神结合本院工作实际制定本制度
1及时向临床科室公布全院的细菌耐药情况做到每半年通报1次该工作由医院药事管理委员会感控科和检验科共同参与完成检验科负责提供相关的病原学检测数据药事管理委员会负责对数据进行分析评价和总结细菌耐药分析结果由药事管理委员会向全院公布感控科根据相关信息督促临床医生填写报送多重耐药菌感染报告卡协助科室落实相关防控措施
2针对主要目标细菌耐药率的不同采取不同的预警及处理措施以指导临床抗菌药物合理应用
1对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物应及时将预警信息通报本机构医务人员
2对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物应提示临床医务人员慎重经验用药
3对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用
4对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物应暂停该类抗菌药物的临床应用根据追踪细菌耐药监测结果再决定是否恢复其临床应用
3．要有指征的应用抗菌药物应尽早查明感染原根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物在抗菌药物治疗前先留取相应标本立即送细菌室做细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果危重患者在未获知病原菌及药敏结果前先给予抗菌药物经验治疗获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案
4．严格执行抗菌药物分线管理制度特别是加强特殊使用抗菌药物的使用和管理特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用
5医院药事管理委员会每月对全院抗菌药物情况进行评价分析并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标
二十二多重耐药菌医院感染管理制度
1各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养
2感控科对微生物培养结果及时跟踪检验科若发现有多重耐药菌主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐万古霉素肠球菌产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌立即通知临床科室医务人员和感控科
3感控科随即督促临床医生填写多重耐药菌报告卡落实消毒隔离制度立即将患者转到单独房间或同类病人房间并挂隔离标识
4隔离病房不足时考虑进行床边隔离不能与气管插管深静脉留置导管有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间当感染者较多时应保护隔离未感染者
5严格执行手卫生医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒 6临床医生做好抗菌药物选择注意抗生素的合理使用认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》根据细菌培养和药敏试验结果正确合理使用抗感染药物减少和延缓耐药菌的产生时刻关注该病人的治疗效果若有需要可向相关人员提请会诊
7在实施诊疗护理操作中有可能接触患者的伤口溃烂面黏膜体液引流液分泌物排泄物时应当戴手套预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时需要加穿隔离衣离开病人床旁或房间时须把防护用品脱下并洗手或用快速手消毒剂擦手
8对于非急诊用仪器如血压计听诊器体温表输液架等应专用其他不能专人专用的物品或器械如轮椅担架摄片机心电图等在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用该病人周围物品环境和医疗器械须每天消毒
9尽量限制探视人群并嘱探视者执行洗手或手消毒制度
10如病人需离开隔离室进行诊断治疗都应先电话通知相关科室以便他们做好准备防止感染的扩散在把该病人转送去其他科室时必须由一名工作人员陪同并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施接收部门的器械设备在病人使用或污染后应进行清洁消毒
11病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒对患者经常接触的物体表面设备设施表面应当每天进行清洁和擦拭消毒使用过的抹布拖布必须消毒处理
12感染者或携带者应隔离至连续3个标本每次间隔 24小时培养均阴性后方可解除隔离
二十三多重耐药菌防控管理联席会议制度
近年来多重耐药菌MDRO已经逐渐成为医院感染的重要病原菌为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播保障患者安全加强多重耐药菌的多部门协作管理现制定医院多重耐药菌管理联席会议制度
1医院感染控制微生物检验临床药学医疗护理及临床科室负责人等多学科共同参与针对医院多重耐药菌感染的现状定期召开会议研究多重耐药菌感染的现状及防控对策采取有效措施预防和控制多重耐药菌的传播
2微生物实验室应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA等多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性耐药模式的监测并在联席会议上进行通报
3感控科要加强对多重耐药菌防控措施如手卫生隔离措施无菌技术等的指导检查与考核并在联席会议上对存在的问题进行通报
4临床药学室要对临床科室多重耐药菌患者的用药合理性进行指导监督对不合理用药情况在联席会议上进行通报
5各临床科室负责人必须重视和加强多重耐药菌的医院感染控制工作严格执行抗菌药物临床应用的基本原则及消毒隔离规范及时总结工作中存在的问题在联席会议上协调解决
二十四抗菌药物管理制度 根据《抗菌药物临床应用指导原则》以及相关文件精神为加强我院抗菌药物有效管理成立了抗菌药物应用管理工作小组
一医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查 二医院建立抗菌药物临床应用情况排名公示和诫勉谈话制度对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量使用率和使用强度等情况进行排名对排名情况予以公示对排名后位或者发现严重问题的部门负责人医师进行诫勉谈话情况严重的予以通报
三医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方医嘱实施点评并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据
四对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权限制处方权后仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的取消其抗菌药物处方权
五医师出现下列情形之一的取消其抗菌药物处方权 1抗菌药物培训考核不合格的
2未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的 3未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的 4开具抗菌药物处方牟取私利的
六药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱或者发现处方不适宜超常处方未进行干预且无正当理由的取消其抗菌药物调剂资格
七医师出现以下情形之一的由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动情节严重的吊销其执业证书构成犯罪的依法追究刑事责任 1未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的
2未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的 3使用未经批准抗菌药物的
4索取收受药品生产经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的
5违反本办法其他规定的
八药师出现以下情形之一的由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动情节严重的依法给子降级撤职开除处分构成犯罪的依法追究刑事责任
1违反《药品管理法》第二十六条三十四条的规定违法购入未经批准抗菌药物的
2违反《药品管理法》第二十七条的规定未调剂审核处方医嘱造成患者严重损害的
3未按照本办法规定私自增加抗菌药物品种和规格的
4违反《药品管理法》第九十条的规定在药品购销临床应用中牟取不正当利益的
5违反本办法其他规定的
二十五预防人禽流感传染性非典型肺炎等 呼吸道传染病感染管理制度
为了有效防控人禽流感传染性非典型肺炎流感等呼吸道传染病的传染和疫情爆发根据《中华人民共和国传染病防治法》及卫生部关于落实甲型H1N1流感防控措施等文件精神我院进一步完善管理切实落实疫情防控措施提升
第五篇：医院保洁员感控工作制度
卫生员院感工作制度
一、严格执行手卫生制度: 进行各种操作后用肥皂及流动水洗手(按六部洗手法)，接触污物之前，应戴好一次性手套或乳胶手套进行操作，操作后脱掉手套用流动水肥皂洗手，如手直接接触污物者，操作后应将污染的双手先用肥皂液流动水洗手二遍后，再用快速手消毒剂消毒双手。
二、各种物品的消毒方法：
1、痰盂：有污垢时用清洁剂去污，清水冲净后，浸泡于含有效氯500 mg /L“84”消毒液中浸泡30分钟取出冲洗干净，干燥保存备用，消毒水每日更换。
2、一次性便器使用后直接丢入黄色塑料袋内送焚烧。
3、地面及物表：湿扫、湿拖、湿抹，当受到明显血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒（用有效氯500 mg /L“84”消毒液）。医院感染高风险部门的地面和物体表面应每天消毒（消毒用有效氯500 mg /L“84”消毒液）。
4、拖把或拖布和抹布：应有明显标记，严格分区使用。每次用后统一清洗消毒，干燥备用（拖把或拖布消毒用有效氯500 mg /L，抹布消毒用有效氯250 mg /L“84”消毒液浸泡30分钟）。
5、墙面：未污染的情况下通常采样清水抹洗，当有污染时，用含有效氯500㎎/L消毒液擦洗干净，墙面消毒一般为2.0m-2.5m高。
6、试管架每天用含有效氯500 mg /L“84”消毒液浸泡30分钟。
8、送消毒物品与取回的无菌物品必须分容器装，且要防湿防污。
9、开水瓶塞每日送高压消毒更换，或编号专床专用，出院做终末处理。开水瓶盖及外壳每周集中刷洗一次。
10、外勤工人送标本时严禁用戴手套的双手按电梯。
11、洗手池、卫生间、便池每天用500mg/L“有效氯”消毒液刷洗。
12、垃圾桶、垃圾车、收集大便的篮子每天500mg/L“有效氯”消毒液刷洗
三、严格执行医疗废物管理制度：医疗废物收集员收集感染性垃圾时必须扎好垃圾袋，并在垃圾袋上注明垃圾产生科室、产生日期及重量，必须用带盖容器运送。病区废物登记本上病区保洁员及收集员必须双签全名，资料保存叁年备查。
感控办 2015年8月
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