基层医院院感制度目录

第一篇：基层医院院感制度目录

目 录

一、医院感染管理制度

（一）.医院感染管理委员会成员及职责

（二）、各科室医院感染管理小组成员及职责

（三）、医院感染管理科工作制度及工作职责

（四）、医院消毒剂及消毒器械管理制度

（五）、一次性使用无菌医疗用品管理制度

（六）、医院感染知识培训制度

（七）、医务人员职业安全防护制度

（八）、职业暴露防护应急处理程序和报告制度

（九）、手卫生制度

（十）、多重耐药菌管理制度

（十一）、医院感染管理质量督查与考评制度

（十二）、医院感染监测信息上报制度

二、感控高危科室的感染管理制度

（一）、消毒供应中心感染管理制度

（二）、洁净室维护制度（手术室、ICU）

（三）、手术室医院感染管理制度

（四）、ICU医院感染管理制度

（五）、产房医院感染管理制度

（六）、母婴病房医院感染管理制度

（七）、内镜室医院感染管理制度

（八）、内镜室医院感染管理制度

（九）、血液透析室医院感染管理制度

（十）、口腔科医院感染管理制度

（十一）、烧伤病房医院感染管理制度

（十二）、B超室医院感染管理制度

（十三）、放射科医院感染管理制度

（十四）、检验科医院感染管理制度

（十五）、急诊科医院感染管理制度

31（十六）、发热门诊医院感染管理制度

32（十七）、麻醉科医院感染管理制度

三、消 毒 隔 离 制 度

（一）、病区消毒隔离制度

（二）、各类物品消毒方法

（三）、普通病区环境清洁、消毒制度

（四）、ICU环境清洁、消毒制度

（五）、门诊环境清洁、消毒制度

（六）、手术室消毒隔离制度

（七）、产科清洁消毒隔离制度

（八）、ICU清洁消毒工作制度

（九）、重症烧伤病房消毒隔离制度

（十）、血液透析室消毒隔离制度

（十一）、口腔科医务人员消毒隔离制度

（十二）、哺乳用品清洗消毒制度

（十三）、新生儿洗澡间的消毒隔离制度

四、重点部位感染预防与控制

（一）、导管相关血流感染预防与控制措施

（二）、手术部位感染预防控制措施

（三）、医院内肺炎的预防与控制措施

（四）、导尿管相关尿路感染预防与控制措施

（五）、皮肤软组织感染预防控制措施

五、职业安全防护

（一）、医务人员职业防护管理制度

（二）、利器伤管理制度

（三）、HIV职业暴露管理制度

（四）、医院感染隔离技术

六、医 疗 废 物 相 关 制 度

（一）、医疗废物管理制度

（二）、医疗废物管理责任制

（三）、医疗废物医院感染控制制度

（四）医疗废物安全防护制度

（五）医疗废物分类收集制度

（六）、医疗废物包装运送制度

（七）、医疗废物储存制度

（八）、医疗废物交接登记制度

（九）、医疗废弃物安全防护制度

（十）、医疗废物暂存处管理制度

（十一）、医疗废物流失、泄漏、扩散报告制度

（十二）、医疗废物突发事故应急处理制度

七 应 急 预 案

（一）、医院感染暴发应急预案

八、医院感染相关标准操作规程（SOP）

（一）、医院感染病例监测标准操作规程

（二）、医院环境卫生学监测标准操作规程

（三）、消毒灭菌效果监测标准操作规程

（四）、医院感染耐药菌监测标准操作规程

（五）、导管相关性血流感染监测标准操作规程

（六）、手术部位感染监测标准操作规程

（七）、ICU医院感染目标性监测标准操作规程

（八）、植入物及租借手术器械清洗消毒标准操作规程

（九）、手卫生操作标准操作规程

（十）、手术部位感染预防标准操作规程

（十一）、医院内肺炎的预防与控制标准操作规程

（十二）、导管相关血流感染预防标准操作规程

（十三）、导尿管相关尿路感染预防标准操作规程

（十四）、ICU建筑布局和设施管理标准操作规程

（十五）、ICU环境管理标准操作规程

67（十六）、ICU人员管理标准操作规程

73（十七）、ICU物品清洁消毒标准操作规程

74（十八）、围术期患者保温标准操作规程

74（十九）、感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程

75（二十）、接台手术医院感染预防标准操作规程

75（二十一）、洁净手术室监测标准操作规程

76（二十二）、产房医院感染管理标准操作规程

77（二十三）、婴儿兰光箱清洗消毒标准操作规程

78（二十四）、新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程

79（二十五）、新生儿配奶感染预防标准操作规程

79（二十六）、导管室医院感染管理的标准操作规程

80（二十七）、血液透析室人员管理标准操作规程

81（二十八）、血液透析机维护与消毒标准操作规程

81（二十九）、透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程

82（三十）、血液透析室水处理系统质量控制标准操作规程

82（三十一）、血液透析浓缩液配制管理标准操作规程

83（三十二）、内镜室医院感染管理标准操作规程

84（三十三）、软式内镜清洗和消毒/灭菌标准操作规程

84（三十四）、硬式内镜清洗和消毒/灭菌的标准操作规程

85（三十五）、口腔科医院感染管理标准操作规程

86（三十六）、牙科综合治疗椅医院感染管理标准操作规程

86（三十七）、消毒供应中心（CSSD）管理标准操作规程

87（三十八）、消毒供应中心（CSSD）不同区域人员防护着装标准操作规程

87（三十九）、消毒供应中心（CSSD）耗材管理标准操作规程

88（四十）、复用诊疗器械/器具和物品回收标准操作规程

88（四十一）、朊毒体气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械/器具和物品清洗标准操作规程

89（四十二）、复用手术器械包装标准操作规程

89（四十三）、无菌物品储存与发放管理标准操作规程

90（四十四）、急诊科医院感染管理标准操作规程

91（四十五）、织物清洗与消毒标准操作规程

92（四十六）、标准预防标准操作规程

93（四十七）、经空气或飞沫传播的感染性疾病的预防标准操作规程

93（四十八）、感染性体液污染的仪器/设施及环境处理标准操作规程

94（四十九）、安全注射标准操作规程

94（五十）、空气隔离标准操作规程

94（五十一）、飞沫隔离标准操作规程

95（五十二）、接触隔离标准操作规程`

96（五十三）、医务人员手卫生基本原则标准操作规程

96（五十四）、医务人员洗手标准操作规程

97（五十五）、医务人员外科手消毒标准操作规程

100（五十六）、手套使用标准操作规程

100（五十七）、面部防护用品使用标准操作规程

102（五十八）、隔离衣、防护服使用标准操作规程

103（五十九）、医务人员锐器伤防护标准操作规程

105（六十）、术中锐器伤的预防标准操作规程

106（六十一）、医务人员血液和体液皮肤粘膜暴露防护标准操作规程

106（六十二）、医务人员职业暴露报告与处置的标准操作规程

107（六十三）、血培养标本采集、运送与报告标准操作规程

108（六十四）、痰标本采集与运送标准操作规程

109（六十五）、尿液标本的采集和运送标准操作规程

110（六十六）、多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程

111（六十七）、控制艰难梭菌相关性腹泻的标准操作规程

111（六十八）、消毒药械管理标准操作规程

112（六十九）、一次性使用医疗器械、器具管理的标准操作规程

113（七十）、医院常用液体消毒剂使用标准操作规程

114（七十一）、医院空调系统管理与维护的标准操作规程

116（七十二）、医院空气净化消毒器（机）使用的标准操作规程

117（七十三）、医院洁净系统管理的标准操作规程

118（七十四）、环境清洁标准操作规程

119（七十五）、环境消毒标准操作规程

120（七十六）、医疗固体废物处理标准操作规程

121（七十七）、全院综合性监测标准操作规程

122（七十八）、医院感染横断面监测（现患率调查）标准操作规程

123（七十九）、手术部位感染监测标准操作规程

124（八十）、医院感染暴发报告标准操作规程

125（八十一）、医院感染暴发确定的标准操作规程

125（八十二）、医院感染暴发处置的标准操作规程

126（八十三）、医院感染专职人员知识培训标准操作规程

126（八十四）、全院工作人员医院感染知识培训标准操作规程

127（八十五）、工勤人员医院感染知识培训标准操作规程

128（八十六）、新职工医院感染知识培训标准操作规程

129（八十七）、医院感染管理委员会会议SOP

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九、医院感染相关流程图

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（一）医院感染管理组织结构图

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（二）医院感染管理流程图

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（三）医院感染决策分析体系示意图

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（四）医院感染病例监测处理流程图

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（五）医院感染突发事件应急处理组织体系工作流程图

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（六）医院感染突发事件应急处理流程图

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（七）医疗废物伤害、流失、泄露、扩散和意外事故处理流程图

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（八）医院感染暴发报告及处理流程图

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（九）医院感染管理工作流程图

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（十）多重耐药菌株管理流程图

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（十一）呼吸机及附件清洗与消毒流程图

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（十二）手术部位感染病例诊断、标本送检及报告流程图

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（十三）外科手术部位感染监测标准操作流程图

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（十四）导管相关血流感染监测标准操作流程图

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（十五）多重耐药菌医院感染控制流程图

143（十六）呼吸机相关肺炎监测标准操作流程图

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第二篇：医院院感制度

医院感染管理委员会会议制度

(一)医院感染管理委员会召开会议主要是增强医院感染管理工作的科学性、预见性、有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。

(二)医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。

(三)医院感染管理委员会会议主要议定的事项

1.根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。2.对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。3.考核医院感染管理办公室的工作。

4.遇到紧急问题及突发事件时，随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。(四)会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。

(五)每次会议均有记录，记录保存3年以上。

医院感染管理办公室工作制度

(一)加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。(二)负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施,负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

(三)每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查、收集资料、分析评估、分类汇总。

(四)每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。(五)每年对全院医院感染管理进行一次综合质量考核。

(六)经常深入科室，了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

(七)加强传染病管理，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。

(八)发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。

(九)有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。

(十)定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

(十一)认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。

(十二)协助科室逐步落实抗生素的管理措施。

(十三)监督、指导污水处理站工作，有效管理医疗废物，保证污水处理达标排放。

医院感染管理内部沟通制度

(一)医院感染管理办公室应在医院内建立适当的沟通过程，及时准确地传递内部有关信息，确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通。

(二)医院感染管理办公室主任应策划建立本科室的质量管理体系，确立本科室的质量目标，规定工作人员的职责和权限。

(三)全院沟通的实现

1.医院感染管理办公室每年召开一次全院监控医生和监控护士会议，学习医院感染有关知识，总结前一阶段医院感染工作的成绩和存在的问题，协调解决各科室、部门间存在的问题，布置下一阶段工作的重点。

2.医院感染管理办公室工作人员每周下科室2-3次，发现问题及时督促科室改正，并对改正结果进行反馈检查。每月对全院各科室的医院感染综合质量进行检查，提出指导性意见，并反馈到科室，对不足之处督促整改。

3.医院感染管理办公室每年对全院临时工进行一次医院感染基本知识培训,对调入、分配来院人员和招聘、实习、进修人员上岗前必须进行医院感染知识培训，时间不少于3学时.消毒药械(剂)的管理制度

(一)医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械(剂)的购进、使用进行监督管理。

(二)医院感染管理办公室按照国家有关规定对拟购入的消毒、灭菌药械(剂)的资质进行审核,并具体负责对医院消毒、灭菌药械(剂)的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。

(三)医院感染管理办公室负责对消毒、灭菌药械(剂)的使用效果进行抽查,对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。

(四)设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购,按国家规定查验所需证件,监督进货质量。

(五)必须建立消毒、灭菌药械(剂)的采购和出入库登记制度并由专人负责。(六)科室建立《消毒效果登记本》,登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的监测结果,以备查验。

(七)使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械(剂)的使用范围、方法、注意事项,掌握消毒、灭菌药械(剂)的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理办公室报告。

消毒灭菌设备维护保养制度

(一)各科室使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程,检查、记录设备的日常使用、保养、运行情况,保存好使用说明书、各种图纸、工具等，若有丢失，由科主任负责。

(二)严格执行操作规程，操作人员必须掌握操作程序、性能、维护方法及注意事项。非本室工作人员不得随便操作，特殊情况必须经科室负责人允许并由保养人陪同才可操作。对违反操作规程，工作不负责导致设备损坏者，一切维修费用由科室负责。

(三)消毒、灭菌设备所在科室要定专人保管、保养。出现故障应立即通知设备科进行维修。

(四)任何科室和个人不得将设备外借和调换使用，否则导致的一切后果由科主任和当事人负责。特殊情况需外借必须请示院感办主任同意。

(五)设备在使用保修期内，使用科室要对设备全面测试，发现问题立即报告设备科与厂家联系维修，把一切故障排除在保修期以内。若保修期内出现故障未报告者，设备由保养人和科主任负管理责任。

(六)保修设备损坏后，首先由设备维修人员进行检查，不能现场处理者，立即通知保修公司，并确定维修方式，需要请示的立即请示，并实行首修负责制，由谁接待维修任务谁负责到底。要求维修人员作好备案及维修登记，若未及时备案而由此发生的损失由当事人(维修人员)负责。

(七)医院不具备维修条件的设备，由设备科维修人员及时请有关技术人员维修或寄出修理，任何科室或个人不得私自请人维修。

(八)对于有特殊要求的设备如下排气压力锅的操作人员，应由国家相关技术部门负责培训，考核合格后方能上岗操作。(九)科室在操作或维修保养时发现设备出现故障，不符合《设施设备完好标准》时，应及时填写《维修申请单》。经检修好的设备应由科室负责人在《维修申请单》上签字验收，确认设备达到要求后方可使用。

(十)院感办每月对科室使用的消毒、灭菌设备进行检查，及时发现和纠正管理中存在的问题。

医院室内环境保洁制度

(一)医院的病房环境不宜过于拥挤，应按规定设置病床数，保持一定的病床间距，以利于患者的治疗。

(二)保持室内空气清新，定时开窗通风换气。

(三)保持病房清洁，床头柜一柜一巾，每天湿抹1次,地面每天湿拖2-3次，有污迹时随时清扫、拖地。

(四)及时收集、倾倒病房垃圾，垃圾篓每周清洗消毒一次。注意灭鼠、灭蚊、灭蝇等，随时清扫蛛网。

(五)每月大扫除一次，擦拭门窗、玻璃，保证室内无卫生死角。

医院感染病例报告管理制度

(一)医护人员是医院感染病例责任报告人。

(二)医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况，应严格按照《医院感染诊断标准》，对医院感染病例做出准确的判断，并及时填写“医院感染病例报告卡”，在24h内上报医院感染管理办公室。病人出院后认真填写“医院感染病例登记表”,并记录在本科室“医院感染病例登记本”上。

(三)各科室负责人应对本科室出院病历严格把关，科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，每月对本科室上月出院病历进行医院感染病例的查漏补报工作。(四)医院感染流行或暴发，应立即向科室负责人及医院感染管理办公室报告，并及时组织人员进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染的继续发生。

(五)对发现医院感染病例不报告，造成医院感染暴发流行的科室或个人，医院将追究其科室负责人和当事人的责任,后果严重的，将依照《中华人民共和国传染病防治法》的条款，追究其法律责任。

医院感染管理知识在职教育制度

医院感染管理在职教育，是对各级医务人员不断进行有关医院感染相关知识、技能的普及和提高，最终达到控制和降低医院感染发病率的目的。特制定医院感染在职教育制度如下:(一)医院感染管理专职人员力争每年参加市级以上卫生行政部门组织的医院感染相关知识的培训和学术交流活动一次，不断提高医院感染管理能力。

(二)每年组织l-2次院感监测员的培训，提高监测员的管理素质和管理能力。(三)临床医务人员每年应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程或学术交流活动，每年至少6学时。每年组织一次全院医务人员院感知识的考试，了解医务人员对院感知识掌握的程度。

(四)对新上岗人员、招聘、实习、进修人员进行医院感染知识岗前培训,培训时间不得少于3学时,培训率达100%。

(五)院感办不定时下发医院感染学习资料,使科室有目的、有计划地组织学习。

(六)每将全院医院感染的资料进行整理、统计、分析、评估.医院感染管理消毒隔离制度

(一)医务人员上班时衣帽整洁,不留长指甲、不戴手饰，操作时戴口罩,下班、就餐、开会时应脱去工作服。

(二)严格区分无菌区、清洁区、污染区，无菌物品放置专柜，标识清楚。(三)严格执行无菌技术操作规程，操作前后洗手、泡手。

(四)严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊断用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份一用一灭菌，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、导管、牙垫等均需一人一份一用一消毒。未经严格消毒灭菌处理的物品不得使用到病人身上。

(五)注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液不得超过2h，开启的无菌溶液须在2h内使用，各种溶酶不得超过24h，并注明开启时间。

(六)碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。必须同时备2个消毒器械盘(待消毒、已消毒)。置于容器中的灭菌物品(棉球、棉签、纱布)一经打开，保存时间不应超过24h。

。(七)特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室等，每日用消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次,要有记录。

(八)治疗室、处置室、换药室、配餐间、病房、厕所使用的清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标志明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。

(九)病床湿扫(一床一巾)，床头柜湿抹(一柜一巾)，使用后消毒液浸泡。(十)普通病人出院、转院、死亡后，床单位或病房按病种进行终末消毒处理。(十一)消毒供应室、治疗室、婴儿室、新生儿病房、产房，应根据消毒隔离原则及部颁标准建立相应的消毒隔离制度。(十二)换下的脏被服放入污衣袋内，有脓血、体液的应置于防水袋内，不得在病房或走廊清点被服。

(十三)洗衣房布局符合要求，洁、污分开，各类衣物及传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。

(十四)严格管理一次性医疗器具，每批购置应符合卫生行政部门颁发的规定，并进行质量验收，合格后方能使用。

(十五)使用后的一次性医疗用品及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等，密闭回收。传染病人的体液必须经消毒处理后方可排入下水道，实验室菌种、毒种必须灭菌，无害化处理。

(十六)凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊污染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间严格消毒处理，敷料焚烧。

(十七)做好医院污水管理工作，污水处理设施有经培训的专人负责，处理后的污水、污泥应符合国家《污水综合排放标准》，并定期检测。

(十八)化验报告单消毒后发出。

院感染管医理消毒灭菌监测报告制度

(一)医院感染监测护士和监控医生是执行医院感染监测的直接报告人，必须按照要求按时进行医院感染的有关监测。

(二)监测内容

1．医院感染发病率监测:医院感染监控医生每月对本科室的医院感染发病率进行监测。

2．环境卫生学监测:包括空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品。普通科室每季度监测一次，重点部门每月监测一次。

3．紫外线消毒效果监测:科室每天对灯管使用时间记录，并签名，院感办每半年对灯管照射强度进行监测并记录。

4．下排气压力蒸气灭菌效能监测(1)化学监测:每包必测，每锅必测。(2)生物监测:每月必测(供应室)。

(3)工艺监测:每锅必测。记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者。

5.医院污水监测:环境卫生监督部门每半年对医院污水进行一次监测。6.无菌切口监测:相关科室的监测员对每例无菌切口进行跟踪观察、统计、分析。

7.肌肉注射化脓率监测:注射室监测员对每位肌肉注射病人进行跟踪监测，发现问题，及时处理。

(三)科主任、护士长必须对本科监测项目严格把关，监测员在进行各项监测时必须实事求是，不得弄虚作假。

(四)科室一旦发现监测不合格情况，应在24h内上报院感办，及时查明原因，采取措施。治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度

(一)人员管理

1．专人管理，相对固定。

2．工作人员进入室内应衣帽整洁，操作时戴口罩。3．非本室工作人员及非操作时间内严禁进入。4．操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。

5．病人需进入室内治疗或换药时，应穿患服，严禁家属陪伴入室。(二)环境管理

1．环境整洁，窗明几净，四壁无尘，无污迹。

2．地面清洁，无污物，有专用清扫工具，每日至少湿拖2-3次。3．严格区分清洁区和污染区，物品定位放置，私人物品不得放入室内。4．污物与污染敷料应放污物桶内，每日专人回收焚烧，并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用后污染敷料密封运送医疗垃圾回收处，所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。

5．每日空气消毒1次，室内物品、环境每周大清扫消毒一次。

无菌物品管理

1．无菌物品有灭菌日期、名称、责任人，按灭菌日期先后次序放入专柜，过期重新灭菌。

2．灭菌物品必须一人一用一灭菌。

3．碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌,置于无菌储槽中的无菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不得超立24h，提倡使用小包装。

4．抽出的药液，开启的静脉用无菌液体，超过2h后不得使用。5．使用中消毒液保持其有效浓度，定时监测。

6．一次性使用输液器、注射器使用后毁形、回收,传染病人使用过的一次生医疗器具装入防刺、防水容器内，统一回收，无害化处理。

7．换药时严格遵守无菌操作原则，遵守一人一碗一盘二镊的换药制度。换药所用溶液开启后，使用时间不能超过24h，并有明显标记。先换清洁伤口，后换污染伤口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械时，应打开关节，盒盖上标有使用时间。侵入组织的器械必须经灭菌后方可使用。

手术室消毒隔离制度

(一)手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，保持室内肃静和整洁。(二)严格划分污染区、清洁区、无菌区，手术间布局合理，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。区域间标志明确。

(三)术前做传染病筛查，有传染病者手术通知单上应注明感染情况。感染手术与非感染手术应严格区分，分别安排在一般手术间或无菌(隔离)手术间。如无条件时先做无菌手术，后做有菌手术，术后及时进行清洁消毒。特殊感染(绿脓杆菌、破伤风、气性坏疽等)的患者使用过的器械，需经严格消毒后，方可再次使用。使用过的一次性敷料送焚化炉焚烧处理。

(四)手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病(如痈、疖)时，一律不准进入手术间。

(五)手术间物品摆放整齐，保持清洁无尘、无血迹。私人物品或书报一律不准携入，严禁在手术问内做敷料。因抢救借出的物品，一律经消毒处理后方可放回原处。

(六)凡是经血液传播性疾病的患者用过的器械，按消—洗—消原则处理后备用。

(七)手术室对手术病人作好详细登记，按月上报无菌切口感染情况，协同相关科室及院感办研究感染原因，及时纠正。

(八)具体措施

1．各手术间每日用lO00mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面，室内每日空气消毒。每周彻底清扫消毒一次。

2．连台手术前用IO00mL/L含氯消毒液擦拭物表及地面。动态空气消毒机空气消毒1h以上。

3．手术室的一切敷料、器械、溶液应严格保持无菌。4．库领各种未经灭菌处理的橡皮类、硅管、内固定器械等，应先清洗后打包灭菌。

5．各类物品使用后要进行终未消毒处理。6．污染手术后的处理方法:(1)器械等物，按消—洗—消原则处理。

(2)吸引器、皮管用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,被脓血污染的用具、推车、地面、物表均用消毒液擦洗后，用动态空气消毒机消毒。

(3)特殊感染患者手术,应严密隔离、谢绝参观。手术者必须穿隔离衣,换拖鞋。需要室外用物时,由室外人员传递,尽可能减少室内用物,缩小污染范围。术后手术者脱去被污染的衣物方可离开。拖鞋用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,清洗晾干备用。

(4)传染病人的体液、洗涤液必须消毒处理后排弃,并做好记录。7.特殊污染(破伤风、气性坏疽等)手术后的处理方法。

(1)凡被脓血污染不耐热的物品,先用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min清洗后,再进行化学灭菌处理。

(2)一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内(布类要松散，带盖的盒要打开盒盖)，用动态空气消毒机消毒。物表、地面用消毒液擦拭、拖地。

(3)接触伤口的器械、物品、敷料，须经高压灭菌后清洗，再高压灭菌。对不能再利用的物品，采取双袋法运送焚烧。

(4)参加污染手术的人员，术后不得参观或出入其他手术间。

麻醉科消毒隔离制度

1．麻醉器具(气管导管、吸痰管、螺纹管、三叉管、口塞、通气管、开口器、钳等)用后清水冲洗，再用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min，晾干备用。2．喉镜、腹腔镜等用完后清水冲净—酶洗—戊二醛浸泡灭菌，使用前生理盐水冲洗。

3．动脉测压管、穿刺针、钢丝等颈内静脉穿刺用具用后清水洗净-浸泡消毒-清水中洗-吹干-压力灭菌。

产房消毒隔离制度

(一)非产房工作人员未经允许不得入内，进入产房应戴口罩、帽子、更衣并换鞋。

(二)产房须保持清洁卫生，墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑。手术间每日用三氧机或紫外线消毒一次，每天清洗整理一次，每天通风一次，每周大扫除一次。

(三)产房的器械、产包等物品一般不得外借，一用一灭菌。

(四)操作时严格遵守无菌操作规程，产床每次使用后必须更换床上一切物品，床单位用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

(五)对HBsAg阳性、肝炎及其他传染病的产妇，应固定产床分娩。所用物品应按传染病特殊消毒处理，同时进行床边隔离并做好终末消毒工作。

(六)每日晨更换使用过的消毒物品(如敷料包、侧切盒、吸痰管、手套)，平时随时用完随时更换。持物罐、无菌物品罐等每周高压灭菌1次。

(七)产房固定工作人员，每人有专用拖鞋一双，其他人员进入产房穿公用拖鞋，并不得穿出产房。本室拖鞋每周刷洗一次。婴儿室消毒隔离制度

(一)非本室工作人员未经允许不得人内，入室应洗手，更换衣裤、鞋、戴好帽子。

(二)护理人员在护理婴儿前换尿布后要洗手。感染婴儿应按要求进行隔离。(三)产妇哺乳前要洗手，清洁乳头。如产妇发热或有感染者应停止母乳喂养。(四)婴儿室室温应保持22—24度，相对湿度50-60%,保持室内空气清新,每日通风2次,每次30min。

(五)桌面、床、暖箱、输液架、治疗车,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布专用。每日拖地3次,空气消毒1次,每周擦墙、刷地。

(六)婴儿每日用流动水洗澡一次,脐部用碘伏、酒精消毒,并保持干燥。用消毒棉签擦拭眼部分泌物,初生时即点眼药,以后每日滴眼药1次。

(七)衣、被、床褥被呕吐物污染后,随时更换。感染婴儿应使用一次性尿布,用后焚烧。

(八)消毒物品、污染物品分开置，布类直接放入专用污衣袋，避免污染外环境。

(九)隔离婴儿出院后，用消毒液擦床，并更换床单位，室内进行空气消毒。(十)一婴一奶瓶一用一消毒。HBSAg阳性的婴儿，奶瓶单独使用，双消毒法进行消毒处理。

(十一)婴儿室工作人员相对固定，有上呼吸道感染者应暂时调离岗位。(十二)凡乙肝血清标记物阳性，HBsAg(+)-HBeAg(+)或急性淋病、梅毒、艾滋病等传染病产妇所生婴儿，应有单独隔离床，严格隔离并有标记。尿布、注射器等一人一用一灭菌，使用后进行无害化处理。新生儿病房消毒隔离制度

(一)非本室工作人员未经允许不得入内，严格控制室内人数。入室须更换专用衣裤、鞋、戴口罩、帽子。肥皂水洗手。

(二)患传染病或特殊感染的新生儿应与普通新生儿隔室治疗，传染病新生儿病室，严格按照传染病隔离消毒的要求，做好消毒隔离，出院后严格进行终末消毒。

(三)医务人员诊疗和护理每一位患儿前后要洗手，必要时手消毒。

(四)新生儿病室室温应保持在22-24度，相对湿度50-60%,保持室内空气清新,每日通风2次,每次30min。每天空气消毒一次,注意患儿防护措施。

(五)桌面、床、暖箱、输液架、治疗车,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布专用,每日拖地3次,每周彻底擦墙、刷地。

(六)患儿每日用流动水洗澡一次,脐部用碘伏、酒精消毒，并保持干燥，用消毒棉签擦拭眼部分泌物，患儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴巾、治疗用品等应一婴一用，避免交叉感染。

(七)衣、被、床褥有呕吐物随时更换，对其进行单独的消毒和清洗，感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧。

(八)消毒物品、污染物品分开放置，布类直接放人专用污衣袋，避免污染外环境。感染患儿使用过的一次性医疗卫生用品应放入专用的密封塑料袋中。

(九)患儿出院后，对使用过的保温箱、床等用具应用lO00mg/L含氯消毒液擦拭，并更换床单位，室内进行空气消毒。

(十)人工喂养的配奶器具必须保持清洁。配乳时应实施无菌操作，一婴一奶瓶一用一消毒，HbsAg阳性的新生儿奶瓶、奶头用消毒液浸泡或煮沸消毒，单独处理后按常规消毒(双消毒法)。

(十一)新生儿室的工作人员相对固定，患有皮肤感染或其他感染性疾病者，应暂时停止与新生儿接触。病房消毒隔离制度

(一)医务人员上班时衣帽整齐，进行无菌操作时戴口罩。进入隔离单位，操作前应穿戴好隔离衣裤。就餐及开会时应脱去工作服。

(二)非传染病区不允许收治传染病人，以防交叉感染。(三)住院病人在住院期间发生急性传染病应采取以下措施: 1．及时隔离并上报疫情，严格执行隔离措施。2．在病情稳定的情况下，尽快转送传染病房。

3．传染病人的血液、排泄物、分泌物与呕吐物，必须经过有效消毒处理后再排医院综合污水处理系统处理，达标排放。

4．凡传染病人使用的医疗器械与生活用具应与普通病员分开，未经消毒不得带出病房。

(四)做好病人的卫生宣教，积极宣传院内规章制度和消毒隔离知识。(五)被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染的布类应与洗衣房联系，注明“污染”字样，单独处理或焚烧。

(六)一般病人的被服每周更换一次，必要时随时更换。换下的被服装入污物车内，定点放置及清点。

(七)住院病人宜定期淋浴或擦洗，勤理发、洗头及剪指甲。保持个人清洁卫生。

(八)病房定时通风，保持整洁。地面每日用消毒液拖地1-2次,病床每日晨湿扫，一床一巾一柜一抹布，用后清洗消毒处理,病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终未消毒。

(九)病房垃圾塑料袋每日更换，保持清洁，渣纸篓每周刷洗消毒。(十)病人餐具一用一消毒，隔离病人按消—洗—消处理。(十二)厕所、病房的拖布、扫帚等定点放置，并有明显标记。

重症监护室消毒隔离制度

(一)监护室布局合理，划分为病人区与工作区，洗手设施应设在工作区。(二)保持室内空气清新，每天进行室内物表和空气消毒。

(三)病人安置应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人尽量单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，防止交叉感染。

(四)工作人员要求:进入重症监护室要穿专用工作服，换鞋、戴帽子、口罩,患有感染性疾病的工作人员不得进入，限制室内工作人员数量及其他人员进入。

(五)严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，必要时戴手套。(六)注意病人各种留置管道的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。(七)加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调,加强细菌耐药性的监测。

(八)加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。消毒供应室消毒隔离制度

(一)工作时穿工作服、戴帽子，操作时戴口罩。

(二)熟练掌握各类物品的洗刷、清洁、消毒、灭菌技术及各类物品性能、保养方法与使用范围。

(三)认真执行检查制度，各种无菌包要包装完整，注明名称、灭菌有效日期、责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。

(四)严格区分灭菌与未灭菌的物品，定点放置，未经严格灭菌的物品决不外发。

(五)严格区分污染区、清洁区、无菌区，各区标志醒目，区域间有实际屏障。人流、物流路线按由污到洁的顺序行进，不得逆行。

(六)凡被传染病人或可疑传染病人使用过的医疗器械应单独包装，并有明显标记，先高压灭菌后再做常规清洁灭菌处理。

(七)无菌室每天专人负责擦地板、桌子等，并机械通风一次，保持室内清洁卫生。进入无菌间要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室内专门存放灭菌物品，固定放置，每天紫外线照射30-60min。

(八)无菌物品一经发出,若要再放回无菌室内,必须再次作灭菌处理。(九)供应室工作程序严格执行《医院供应室检查验收标准》及《消毒管理办法》中有关规定,并按此质量控制标准,对供应室工作进行全面质量控制与管理。临床检验中心消毒隔离制度

(一)工作人员服装整洁,操作时戴口罩、帽子,必要时戴手套。进人隔离间,应穿隔离衣。

(二)严格执行无菌技术操作规程,随时注意手的清洁和消毒。

(三)采集血标本应坚持一人一巾一针一管一止血带,非一次性使用医疗用品,使用后严格消毒处理。

(四)实验室内保持干净、整洁,对细菌室、免疫室、生化室、体液室等污染区,每天用1000mg/L含氯消毒液擦抹地板、桌面l-2次,室内空气及各实验室台面每天紫外线消毒。在进行特殊传染病检验后,应及时消毒,如工作服或体表被污染时,应立即处理,防止扩散,并视污染情况向有关职能部门报告。

(五)各种传染性标本、污染物、一次性注射器等,置污物袋内焚烧处理。放射性垃圾由专业人员严格按有关规定处理。

(六)各种检验报告单，放消毒柜内消毒处理后方能发送。(七)工作人员下班时应整理好各室内务，消毒洗手后方能离开。

急诊科消毒隔离制度

(一)医护人员上班时衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时戴手套。

(二)治疗、操作前后要洗手，必要时消毒液泡手。无菌操作时严格遵守无菌技术操作规程。

(三)病房定时通风换气，定期空气消毒，每天用消毒液拖地1-2次，床头柜一柜一抹布，用后消毒处理。

(四)换下的脏被服放入污物车内，不随地乱丢，不在室内清点。

(五)治疗室、换药室随时保持清洁，每天用紫外线消毒一次，室内拖把、抹布定点放置、标记明显。

(六)各种器械、容器、敷料罐、持物钳等定期灭菌,体温计、止血带一人一用一消毒,使用中的湿化瓶每天消毒并更换蒸馏水。

(七)每日晨诊室窗台、候诊椅用l000mg/L含氯消毒液擦拭。

(八)急诊抢救室及平车、轮椅、诊断床等应每天定时消毒，被血液、体液污染时随时消毒。

(九)急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。(十)严重感染及传染病患者，应安置在单独病房，隔离治疗。病人出院后进行终末消毒处理，污染敷料集中焚烧。药剂科消毒隔离制度

(一)药学人员必须认真学习医院感染知识，提高对医院感染重要性的认识，树立高度的责任感。

(二)严格执行《药品管理办法》，每定期进行健康体检，凡患有传染病、隐性传染病者不能从事药品制剂工作。

(三)医院购进的消毒药剂必须获得省级以上卫生行政部门颁发的《卫生许可证》。

(四)使用中的消毒药剂要保持其有效浓度，并定期监测。(五)库存消毒药剂要妥善保管，防止消毒药剂的再次污染。

(六)药学人员必须养成良好的卫生习惯，操作前后洗手。接触传染病人后用消毒液泡手。

(七)随时保持室内清洁，操作台和发药窗口每天用消毒液擦拭，用药勺取药。(八)配料室、灌装室在生产前后用自来水冲洗房间，再用1000mg/L含氯消毒液擦洗地面、桌面、墙面等，最后用紫外线照射3O-60min，或者用冰醋酸熏蒸消毒。

放射科消毒隔离制度

(一)工作人员上班时穿工作服，衣帽整齐。

(二)每日清扫、拖地2-3次，地面有污物时随时清理。

(三)机房内机器保持清洁，工作台面每日擦拭，如被病人的体液、分泌物污染后应用消毒液擦拭。每周集中大清洁一次。

(四)胃肠造影病人如需口服造影剂，使用一次性口杯。(五)做好静脉造影的各种器械的消毒灭菌，用后随时消毒。

(六)结肠造影的诊疗用具应做到一人一用一消毒或灭菌，使用一次性的诊疗用品。

(七)对传染病患者操作后，工作人员应认真洗手，消毒液泡手。(八)病人的污染敷料等，使用后放人密封容器，无害化处理。

肠道传染病消毒隔离制度

肠道传染病隔离病区(室)的工作人员，应严格遵守无菌技术操作规程，认真做好各项消毒工作，防止病人与工作人员和家属之间相互感染。

(一)消毒隔离工作的基本要求

1．隔离区内应划分清洁区、半污染区、污染区。

清洁区:包括更衣室、值班室、配膳室、库房等。清洁区应保持整洁无污染。发现有污染或污染可疑时应立即进行消毒处理。

半污染区:包括护士办公室、治疗室、走廊、病人出院卫生处理室、消毒室等。半污染区应每天用消毒液喷雾或洗擦1-2次。

污染区:包括病室、厕所、污染消毒室、入院卫生处理室等。污染区内除做好经常性消毒工作外，应定期进行彻底消毒。

在各区交界处应设置消毒洗手设备和擦脚垫。2．男女病人、确诊与疑似病人要分室收治，条件困难时应创造条件进行适当隔离。

3．病区内要有专用的厕所或便器，要有消毒器具(喷雾器、消毒缸)、消毒药物等，清洁用具(拖把、扫帚、抹布等)要分区、分室专用，标识清楚。

4.病人吐泻物、生活用水、垃圾废物、检验室废弃物等消毒后排放。5．医护人员要经常教育和指导病人遵守病室各项消毒隔离制度，病人住院期间应在指定范围内活动，不可私自外出。严格执行探视制度，一般不允许探视和陪护病人。

6．病人出院时，应换穿清洁衣服。换下来的衣服及病人带来的被褥、日用品(脸盆、毛巾、书报等)，须经消毒处理后，才能交病人或家属带走。

7．病人出院后，病床、床头柜等需经消毒处理。用过的被单、床单、枕套等，要全部更换，经消毒处理后再洗净备用。

(二)工作人员的卫生要求

1．参加隔离病区(室)的工作人员要相对固定。工作人员应熟悉传染病报告制度和各项消毒隔离制度，要掌握各种消毒方法。

2．病区工作人员应严格注意消化道隔离，定期进行体格检查和粪便细菌培养。哺乳期或妊娠期的工作人员不宜参加此项工作。

3．工作人员进入病区应穿戴工作衣、鞋、帽，进入污染区护理、接触病人时要穿隔离衣，戴口罩，离开时脱去，并应消毒双手。

4．非病区工作人员，如需进人病区，应得到允许，并严格遵守病区消毒隔离制度。

(三)消毒对象及消毒方法隔离病区(室)应根据不同消毒对象，选择有效的消毒方法，一次性使用无菌医用器具的管理制度

(一)医院感染管理办公室负责对医院一次性使用无菌医用器具的采购、使用及回收处理进行监督管理,并对购人产品的质量进行监测。

(二)医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产企业,经营企业许可证》等相关证件。

(三)医院采购部门每次购置必须进行质量验收，并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品、标识和效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。

(四)医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。

(五)严格保管，将物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。

(六)使用科室不得擅自购进一次性使用医疗器具。对一次性使用医疗器具应计划领取。使用前应检查失效期、包装有无破损、产品有无不洁净等。

(七)使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果,所涉及一次性无菌医疗器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期，及时报告院感办、药剂科及一次性医疗器械采购部门。

(八)一次性使用无菌医用器具用后须进行毁形，并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。

洗衣房消毒隔离制度

(一)洗衣房布局合理，洁、污分区明显，路线由污到洁，强行通过，不得逆行。

(二)运送被服车辆应洁、污分开，标记明显。

(三)指定地点清点、收集被服，浸有血液或体液的布类应置于防水袋内封闭运送。

(四)各类衣物分类清洗。婴儿室的被服、衣物及尿布应与病房的被服分开洗涤,感染病人使用过的被服或污染严重的被服应密闭回收，按先消毒-后清洗-再消毒的原则处理，在专用洗衣机内洗涤，防止交叉感染的发生。

(五)医务人员的工作服、值班被服应在专用洗衣机内洗涤。(六)清洁被服专区存放。

(七)工作环境保持整洁，每日清洁消毒，每周大扫除。

(八)洗衣房工作人员应加强自我防护，上班时衣帽整齐，穿工作裤、胶靴、戴围裙及袖套。下科室清点被服戴口罩，操作前后洗手、泡手。

第三篇：医院制度目录

行政工作制度

1、医院领导干部深入科室制度

2、医院领导深入社区制度

3、关于建设“院长接待日”制度的实施意见

4、行政查房制度

5、会议制度

6、医院总值班制度

7、请示报告制度

8、医院院务公开工作制度

9、医院规章制度流程管理规定

10、院务会制度

11、医院大事记制度

12、领导干部廉政自律制度

13、医院应急管理制度/预案

14、医院各种标示管理制度

15、投诉处理管理制度

16、医院信息公示制度

17、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度

18、医院依法维护病人权利的制度

19、领导干部民主生活会制度 20、关于制定下发“三重一大”制度及实施办法的通知

21、授权审批及人员离岗制度

22、医院信息使用与管理部门沟通协调机制

23、突发事件应急预案人员紧急召集制度

24、岗位管理制度

25、卫生技术人员转岗、转岗的上岗前培训制度

26、医疗技术准入制度及监督管理制度

27、职能科室人员联系业务科室工作制度

28、医院教育培训制度

29、医院岗前教育培训制度 30、职工进修学习管理制度

29、保密制度附；工作人员保密守则 30、涉外工作保密制度

31、质量管理制度

32、卫生专业技术人员继续教育制度

33、逐级技术指导制度

34、卫生技术人力资源管理制度

35、医师外出会诊管理制度医院“三无”病人收治管理制度

36、职工考勤制度

37、员工请假、休假管理办法

38、医院干部管理办法

39、医院集体合同制 40、医院平等协商制度

41、医院外来施工人员管理制度

42、来宾接待制度

43、聘用人员管理制度

44、使用劳动用工制度

45、材料收集制度

46、人事档案管理制度

47、接收档案材料归档工作制度

48、查阅干部档案规定

49、借阅干部档案规定 50、干部档案保管保密制度

51、转递档案制度

52、过错责任追究制度

53、来文管理制度

54、行文处理制度

55、阅文制度

56、信件收发管理制度

57、会议室管理制度

58、卫生工作制度

59、社会监督制度 60、医院信访工作制度 61、稳定工作制度 62、党政联席会制度 63、干部责任追究制度 64、政治思想教育培训制度 65、挂牌上岗制度 66、廉洁行医制度

67、医院投诉接待处理制度

68、医院对收药品回扣、红包、开单提成的处理规定 69、医患沟通实施办法 70、医院医德医风考评制度 71、宣传工作制度

72、医院对外发布医疗信息、广告管理制度

73、医院文化建设工作制度 74、医院精神文明建设先进典型管理办法（试行）

75、医院精神文明创建管理考核办法

76、医院交通安全管理制度 77、医院消防管理制度

78、医院义务消防员管理制度 79、医院治安管理制度 80、医院纪检工作规则 81、医院案件检查制度 82、医院案件审理制度 83、医院效能监察实施办法 84、党组织生活制度 85、发展党员制度 86、党费收缴制度

87、团的“三会一课”制度 88、团总支基层工作考核制度 89、团干部培训、考核制度 90、医院工会工作制度 91、委员会工作制度

92、医院女职工安全协管工作制度

93、医院慰问职工暂行办法 94、技术比武竞赛奖励办法 95、患者知情同意告知制度 96、复印机管理使用制度 97、医院车辆管理制度

第四篇：医院制度目录

。。。。。。医院

医务科各项管理制度

（2012版）

第一篇科室组织管理

第一章 行政管理

 医务科管理制度

 医务科工作职责

 医务科主任职责

 医疗质量管理委员会职责

 医疗事故鉴定处理委员会职责

 医疗伦理委员会职责

第二章 医疗管理

第一节 临床医务人员岗位职责

 临床科主任职责

 临床副主任医师职责

 临床主治医师职责

 临床住院医师（士）职责

 科室医疗质量控制小组职责

 总住院医师职责

第二节 医疗质量管理制度

 门诊工作制度………………………………………………………2  门诊工作须知………………………………………………………3

 门诊医师力量配备规定…………………………………………4  门诊病历管理制度………………………………………………4  门诊巡视制度……………………………………………………5  门诊病假证明管理制度…………………………………………5  门诊医保委托代配药制度…………………………………………6  专家门诊管理制度…………………………………………………7  转科、转院制度……………………………………………………9  入、出院工作制度…………………………………………………10  医疗质量自查制度…………………………………………………11  门急诊病人检查规定………………………………………………12  首诊医师负责制（*）……………………………………………12  三级医师查房制度（*）…………………………………………13  查房制度……………………………………………………………14  疑难、危重、死亡病例的讨论制度（*）………………………15  会诊制度（*）……………………………………………………15  危重病人抢救制度（*）…………………………………………16  医生值班、交接班制度……………………………………………17  医嘱管理……………………………………………………………18  汇报制度……………………………………………………………18  查对制度（*）……………………………………………………19  交接班制度（*）…………………………………………………19  病情评估制度………………………………………………………

21 术前讨论制度（*）………………………………………………21  手术分级管理制度（*）……………………………………………23  手术风险评估制度…………………………………………………26  重大手术汇报审批制度……………………………………………27  手术资格准入制度…………………………………………………27  非计划再次手术管理制度…………………………………………29  手术安全核查与手术部位标志制度（*）………………………29  医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度……………………31  医疗技术分级管理制度……………………………………………33  医疗技术损害处置预案……………………………………………36  危急值报告制度……………………………………………………37  医疗技术损害中止制度……………………………………………38  急诊留观室医疗安全管理措施……………………………………39  临床用血管理审批制度（*）……………………………………40  死亡病例讨论制度（*）……………………………………………38  医疗风险防范与控制制度…………………………………………41  突发医疗纠纷事件应急处置预案…………………………………45  重大医疗纠纷预警机制……………………………………………47  医务人员外出会诊管理制度………………………………………1  医师外出职业管理办法……………………………………………1  病历书写基本规范及制度（*）……………………………………1  电子病历书写规定…………………………………………………6

4 病历管理制度………………………………………………………68  医疗技术准入管理制度（*）………………………………………1  医患沟通制度（*）……………………………………………1  告知制度……………………………………………………………54  转院转科制度（*）……………………………………………1

 特殊诊断、治疗告知制度（*）………………………………………1  尊重和维护病人权益制度…………………………………………48  尊重民族风俗习惯和宗教信仰暂行规定…………………………51

第二篇学科研教育管理

第一章 医学科研管理

 科技工作奖惩条例…………………………………………………183  科研经费暂行管理办法……………………………………………187  新技术新项目临床应用管理办法…………………………………191  院级科研课题管理办法……………………………………………192  关于学术会议的规定………………………………………………194  职工在职攻读硕士博士学位管理办法……………………………196  兼职教师聘任及考核实施方法……………………………………198  教学经费管理办法…………………………………………………200  教学管理规定………………………………………………………201  三基培训、考核制度………………………………………………204  实习带教管理条例…………………………………………………206  重点学科、特色专科建设的实施办法……………………………207

 关于松江区中心医院临床医师轮转管理办法（暂行规定）……212  住院医师规范化培训实施方案……………………………………212

第二章 医学继续教育管理相关制度

第五篇：医院感控制度

一、医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

二、医院感染管理科工作制度

1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。

4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。

6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。

10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。

13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。

三、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%（3）紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm2

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

四、医院感染病例监测、报告制度

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。

7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

五、抗生素应用管理制度

1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作

2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。

3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。

4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。

六、无菌技术操作制度

1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。

3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。

5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。

6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。

7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。

10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。

11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

七、消毒隔离制度

1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。

2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。

5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。

10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。

八、消毒药械医院感染管理制度

1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

九、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。

2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。

7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。

十、医疗废物医院感染管理制度

按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。

1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。

2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。

3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。

4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。

5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。

6、暂存设施、设备每天定时消毒。

7、暂存处负责，转运，焚烧。

十一、医院感染管理培训教育制度

1、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，制定该的培训学习计划

2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。

4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。

6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度

1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。

2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。

3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室，（1）按标准按装，（2）坚持日常监测，并做好详细记录，（3）每3-6个月对照射强度监测一次（强度高于90uW/c㎡，6个月监测一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3个月监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。

4、、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。

5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，总结评价。

十三、医务人员职业防护制度

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

十四、医务人员手卫生制度

1、医护人员在下列情况下应当洗手：

（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

2、医护人员洗手的方法是：

（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为： A.掌心相对，手指并拢，相互揉搓； B.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； C.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； D.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

E.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； F.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； G．必要时增加对手腕的清洗。

（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。

3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

9-05-11 回答

医院感染管理知识点（应知应会）

★

《医院感染管理办法》是卫生部颁布的第48号令，2006年9月1日实施。★

医院感染——指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

★

医院感染流行环节——易感人群、感染源、传播途径。

★

医院感染爆发——指在医疗机构或其他科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

★

消毒——指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。★

灭菌——指杀灭或者消除传播媒介的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽孢和真菌孢子。

★

标准预防——是认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘摸，均必须采取防护措施。★

标准预防措施 ⑴

洗手

⑵

戴手套、帽子、口罩、防护眼罩或面罩、穿防护服。⑶

及时清洗污染的医疗器械及设备。⑷

防止利器伤。

★

医务人员需要洗手指征 ⑴

直接接触病人前后。

⑵

当医务人员的手有可见污染或被病人的血液、体液污染后。⑶

接触不同病人间或从病人身体的污染部位移动到清洁部位时。⑷

无菌操作前后。

⑸

处理清洁或无菌物品之前。⑹

处理污染物品后。

⑺

穿脱隔离衣前后，摘手套后。

⑻

接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料后。⑼

接触伤口前后。⑽

护理特殊易感人前后。

★

针扎伤处理流程：挤血——冲洗——消毒，被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。

★

按照《消毒管理办法》规定，医疗机构必须严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范： ⑴ 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。⑵

接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。⑶

各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。⑷

医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。⑸

一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

★

医疗废物——是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害的废物。医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。

★

医疗废物分类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。★

医疗废物的分类收集要求：

★

⑴

黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗垃圾。

★

⑵

损伤性废物与其他废弃物分开收集，使用损伤性废物盒（锐器盒）。★

⑶

要求垃圾袋坚韧耐用，不漏水。★

⑷

所有废弃物都应丢弃或放入标有相应颜色的污染袋（桶）中，在装满3/4时有专人负责封袋运送。

★

外科换药的一些建议与要求： ⑴

操作前后洗手，操作时戴口罩、帽子。

⑵

根据伤口大小取用纱布等物品，一份无菌物品仅用于一位病人，⑶

揭下的伤口敷料不放在地上。

⑷

换药完毕后自己处理医疗废物，不要吩咐家属或护工处理。⑸

先换无菌伤口，后换感染伤口。