医院评审需要的院感制度、职责、流程目录。

第一篇：医院评审需要的院感制度、职责、流程目录。

医院感染管理三级网络制度 感染管理委员会工作制度 医疗废弃物管理制度

医疗废弃物（危险废弃物）转移联单制度 医院尸体、死婴处理管理制度

医院感染暴发事件的监测、报告、调查与控制制度医院感染流行、暴发的报告、控制制度 医院感染监测制度 医院感染病例报告制度 医院感染监控制度

消毒、灭菌效果监测制度 消毒管理制度

医务人员职业暴露防护及上报制度 急诊ICU医院感染管理制度 普通病房医院感染管理制度

治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度 无菌物品储存管理制度

无菌物品存放区感染管理制度 职业暴露管理制度 急诊科感染管理制度

急诊科感染管理质量监控制度

重症监护病房感染管理科质量监控制度 手 卫 生 制 度

卫生人员职业卫生防护制度

多重、泛耐药菌医院感染控制制度 一次性使用无菌医疗用品的管理制度

感染管理委员会议制度

多重耐药菌的医院感染管理制度 消毒隔离制度

手术室消毒隔离制度 急诊科ICU消毒隔离制度 门诊、急诊消毒隔离制度 终 末 消 毒 制 度

重点感染部位的医院感染预防与控制制度标准预防执行制度

医院感染临床管理小组职责 临床医院感染监控医生职责 临床医院感染监控护士职责 医院感染管理中医务人员职责

尸体及医疗废物转运处理流程 医疗废物回收工作流程 院感染暴发与流行处理流程

血液、体液病传播疾病职业暴露处理流程感染性疾病患者就诊流程 多重耐药医院感染控制流程 医院感染管理流程

医疗废弃物意外泄露等事故的应急预案 医院感染暴发及突发事件控制应急预案

医务人员职业暴露应急处理预案

1.3.3.1 C：C3，C4，C5，B1中“消毒隔离、医疗废物处理规范” 3.4.1.1 所有条目 3.4.2.1 所有条目 4.8.1.1 C1 4.9.4.1 C项所有条目，B1项，A1项

4.10.1.1 A1项（应包含上报、转诊、消毒隔离、预防控制等相关制度与流程）4.10.2.3 C1，C2，4.10.3.1 C3，B1，B2，A1 4.10.3.2 C1中需提供《医疗废物管理人员职责》《医疗废弃物管理制度》，C2项，C3 4.10.4.1 C5项，A中查传染病登记表 4.10.5.1 C4项，有相关制度和流程 4.20.1.1 C3，C4，C6，4.20.1.2 C2，C3，C4，4.20.3.3 C1，C3，C4，4.20.4.1 C2，C3，A1、4.20.5.1 C2，C3，C4，A1 4.20.7.1 C1，C3，B1，

第二篇：二级医院评审需要材料目录

第四章一——五部分 需要材料 医院准备

1、医院质量与安全管理委员会

2、医院质量管理组织架构图

3、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

4、医院质量管理委员会组织体系：

①医院质量与安全管理委员会（成员及职责）医疗质量与安全管理委员会（成员及职责）②药事管理与药物治疗学委员会（成员及职责）③医院感染管理委员会（成员及职责）④病案管理委员会（成员及职责）⑤输血管理委员会（成员及职责）⑥护理质量管理委员会

5、质量与安全组织总会每年至少一次会议，有记录。

6、4项里各自每年至少两次会议，有记录

7、医务科质量与安全管理工作计划及考核方案

8、护理部质量与安全管理工作计划及考核方案

9、医疗质量管理和持续改进实施方案及制度、考核标准、考核办法、质量指标

10、医疗质量管理考核体系和管理流程

11、医疗质量考核记录

12、医疗质量关键环节管理标准与措施（危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作）

13、重点部门的管理标准与措施（急诊室、手术室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房）14、12-13的定期检查与分析、反馈，改进措施

15、完善的医院质量管理制度规章

16、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南 17、16的培训记录

18、三基培训及考核制度

19、有三基培训的内容和培训计划

20、医疗风险管理方案：识别评估分析处理

21、医院防范医疗风险的相关教育与培训

22、有医疗风险防范相关制度（发）

23、全员质量与安全教育和培训，根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划，有记录

24、有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据

25、有医疗技术管理制度

26、有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录

27、有医疗技术临床应用追踪管理

28、有完整的医疗技术管理档案材料

29、有医疗技术风险处置与损害处置预案 30、有新技术、新项目准入管理制度

31、有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序

32、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技

术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

33、有诊疗技术资格许可授权考评组织

34、有临床路径管理委员会

35、临床路径指导评价小组

36、《外科10个病种县医院版临床路径》

37、有临床路径开发与实施的规划和相关制度

38、有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。

39、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序 40、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。

41、对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

42、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。

43、有单病种质量指标信息台账。

44、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

45、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

46、医院及科室规范使用与管理药物的相关制度。

47、《抗菌药物临床应用指导原则》（发）

48、有肠道外营养疗法的规范或指南。（发）

49、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范 50、激素类药物与血液制剂评价用药情况记录

51、有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。

52、有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。

53、疑难、重危病例讨论制度（发）

54、有住院患者出院后的随访制度流程，并落实

55、各科室质量与安全指标

56、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。（发）

57、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。

58、对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

59、有缩短平均住院日的具体措施。

60、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（发）61、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。62、卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”有配套执行制度与流程

63、有“住院患者的各类膳食适应症和膳食应用原则” 第四章一——五部分 需要材料 科室准备

1、科室质量与安全管理小组

2、科室质量与安全管理工作计划

3、科室质量与安全管理制度

4、科室质量与安全管理记录

5、及时填写科主任手册从一月开始填写

6、要有科室一级的各项（病案质控、院感、护理、安全用药管理、临床路径、单病种质量管理等）工作职责、流程、工作记录、学习、培训、考核记录

7、根据医院质量管理指标，有科室层面的医疗管理、32、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组。

33、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录

34、进行质量与安全管理培训与教育，学习内容，有记录

35、科主任手册

36、各科室质量与安全指标

37、参加医院及科室病历书写三基培训，考核记录、质量工作指标、考核奖惩办法等。

8、科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。

9、科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。

10、科室要准备专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（统一下发），并及时更新与本专业相关的各种指南。

11、要有相关指南的培训学习记录（业务学习）

12、科室对不同层次专业人员制定“三基”培训的内容、要求、重点和培训计划。

13、科室有专人负责“三基”培训及考核

14、有科室考核组

15、科室有各种应急预案、相关学习记录

16、科室“十大安全目标”，管理、学习、落实情况记录。

17、防范医疗风险的相关教育与培训：科室要计划培训、学习并记录。

18、有医疗风险防范相关制度（发）

19、全员质量与安全教育和培训，科室年计划里要有相关内容，有培训计划，科室要有的学习培训记录 20、科室准备好临床路径的资料夹相关内容

21、定期总结上报，根据情况安排科室学习、路径培训、改进措施、新增路径病种等，有学习培训工作记录

22、科室路径管理小组

23、有患者病情评估管理制度、操作规范与程序，认真落实三级查房制度，及时书写病程记录

24、评估医师必须具有医师资格。

25、对医务人员进行患者病情评估的相关培训，科室业务学习培训，有记录

26、有各项检查知情同意制度及知情同意书

27、医院及科室规范使用与管理药物的相关制度。（发）

28、应用激素类药物与血液制剂的符合使用指南或规范，并有签字同意书。

29、各级医师岗位职责、三级查房落实 30、主诊医师负责制度

31、出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。

成绩

38、有病历质控记录。

39、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（发）40、新生儿病室内各种仪器的管理制度、操作流程，日常维护、维修记录

第三篇：基层医院院感制度目录

目 录

一、医院感染管理制度

（一）.医院感染管理委员会成员及职责

（二）、各科室医院感染管理小组成员及职责

（三）、医院感染管理科工作制度及工作职责

（四）、医院消毒剂及消毒器械管理制度

（五）、一次性使用无菌医疗用品管理制度

（六）、医院感染知识培训制度

（七）、医务人员职业安全防护制度

（八）、职业暴露防护应急处理程序和报告制度

（九）、手卫生制度

（十）、多重耐药菌管理制度

（十一）、医院感染管理质量督查与考评制度

（十二）、医院感染监测信息上报制度

二、感控高危科室的感染管理制度

（一）、消毒供应中心感染管理制度

（二）、洁净室维护制度（手术室、ICU）

（三）、手术室医院感染管理制度

（四）、ICU医院感染管理制度

（五）、产房医院感染管理制度

（六）、母婴病房医院感染管理制度

（七）、内镜室医院感染管理制度

（八）、内镜室医院感染管理制度

（九）、血液透析室医院感染管理制度

（十）、口腔科医院感染管理制度

（十一）、烧伤病房医院感染管理制度

（十二）、B超室医院感染管理制度

（十三）、放射科医院感染管理制度

（十四）、检验科医院感染管理制度

（十五）、急诊科医院感染管理制度

31（十六）、发热门诊医院感染管理制度

32（十七）、麻醉科医院感染管理制度

三、消 毒 隔 离 制 度

（一）、病区消毒隔离制度

（二）、各类物品消毒方法

（三）、普通病区环境清洁、消毒制度

（四）、ICU环境清洁、消毒制度

（五）、门诊环境清洁、消毒制度

（六）、手术室消毒隔离制度

（七）、产科清洁消毒隔离制度

（八）、ICU清洁消毒工作制度

（九）、重症烧伤病房消毒隔离制度

（十）、血液透析室消毒隔离制度

（十一）、口腔科医务人员消毒隔离制度

（十二）、哺乳用品清洗消毒制度

（十三）、新生儿洗澡间的消毒隔离制度

四、重点部位感染预防与控制

（一）、导管相关血流感染预防与控制措施

（二）、手术部位感染预防控制措施

（三）、医院内肺炎的预防与控制措施

（四）、导尿管相关尿路感染预防与控制措施

（五）、皮肤软组织感染预防控制措施

五、职业安全防护

（一）、医务人员职业防护管理制度

（二）、利器伤管理制度

（三）、HIV职业暴露管理制度

（四）、医院感染隔离技术

六、医 疗 废 物 相 关 制 度

（一）、医疗废物管理制度

（二）、医疗废物管理责任制

（三）、医疗废物医院感染控制制度

（四）医疗废物安全防护制度

（五）医疗废物分类收集制度

（六）、医疗废物包装运送制度

（七）、医疗废物储存制度

（八）、医疗废物交接登记制度

（九）、医疗废弃物安全防护制度

（十）、医疗废物暂存处管理制度

（十一）、医疗废物流失、泄漏、扩散报告制度

（十二）、医疗废物突发事故应急处理制度

七 应 急 预 案

（一）、医院感染暴发应急预案

八、医院感染相关标准操作规程（SOP）

（一）、医院感染病例监测标准操作规程

（二）、医院环境卫生学监测标准操作规程

（三）、消毒灭菌效果监测标准操作规程

（四）、医院感染耐药菌监测标准操作规程

（五）、导管相关性血流感染监测标准操作规程

（六）、手术部位感染监测标准操作规程

（七）、ICU医院感染目标性监测标准操作规程

（八）、植入物及租借手术器械清洗消毒标准操作规程

（九）、手卫生操作标准操作规程

（十）、手术部位感染预防标准操作规程

（十一）、医院内肺炎的预防与控制标准操作规程

（十二）、导管相关血流感染预防标准操作规程

（十三）、导尿管相关尿路感染预防标准操作规程

（十四）、ICU建筑布局和设施管理标准操作规程

（十五）、ICU环境管理标准操作规程

67（十六）、ICU人员管理标准操作规程

73（十七）、ICU物品清洁消毒标准操作规程

74（十八）、围术期患者保温标准操作规程

74（十九）、感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程

75（二十）、接台手术医院感染预防标准操作规程

75（二十一）、洁净手术室监测标准操作规程

76（二十二）、产房医院感染管理标准操作规程

77（二十三）、婴儿兰光箱清洗消毒标准操作规程

78（二十四）、新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程

79（二十五）、新生儿配奶感染预防标准操作规程

79（二十六）、导管室医院感染管理的标准操作规程

80（二十七）、血液透析室人员管理标准操作规程

81（二十八）、血液透析机维护与消毒标准操作规程

81（二十九）、透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程

82（三十）、血液透析室水处理系统质量控制标准操作规程

82（三十一）、血液透析浓缩液配制管理标准操作规程

83（三十二）、内镜室医院感染管理标准操作规程

84（三十三）、软式内镜清洗和消毒/灭菌标准操作规程

84（三十四）、硬式内镜清洗和消毒/灭菌的标准操作规程

85（三十五）、口腔科医院感染管理标准操作规程

86（三十六）、牙科综合治疗椅医院感染管理标准操作规程

86（三十七）、消毒供应中心（CSSD）管理标准操作规程

87（三十八）、消毒供应中心（CSSD）不同区域人员防护着装标准操作规程

87（三十九）、消毒供应中心（CSSD）耗材管理标准操作规程

88（四十）、复用诊疗器械/器具和物品回收标准操作规程

88（四十一）、朊毒体气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械/器具和物品清洗标准操作规程

89（四十二）、复用手术器械包装标准操作规程

89（四十三）、无菌物品储存与发放管理标准操作规程

90（四十四）、急诊科医院感染管理标准操作规程

91（四十五）、织物清洗与消毒标准操作规程

92（四十六）、标准预防标准操作规程

93（四十七）、经空气或飞沫传播的感染性疾病的预防标准操作规程

93（四十八）、感染性体液污染的仪器/设施及环境处理标准操作规程

94（四十九）、安全注射标准操作规程

94（五十）、空气隔离标准操作规程

94（五十一）、飞沫隔离标准操作规程

95（五十二）、接触隔离标准操作规程`

96（五十三）、医务人员手卫生基本原则标准操作规程

96（五十四）、医务人员洗手标准操作规程

97（五十五）、医务人员外科手消毒标准操作规程

100（五十六）、手套使用标准操作规程

100（五十七）、面部防护用品使用标准操作规程

102（五十八）、隔离衣、防护服使用标准操作规程

103（五十九）、医务人员锐器伤防护标准操作规程

105（六十）、术中锐器伤的预防标准操作规程

106（六十一）、医务人员血液和体液皮肤粘膜暴露防护标准操作规程

106（六十二）、医务人员职业暴露报告与处置的标准操作规程

107（六十三）、血培养标本采集、运送与报告标准操作规程

108（六十四）、痰标本采集与运送标准操作规程

109（六十五）、尿液标本的采集和运送标准操作规程

110（六十六）、多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程

111（六十七）、控制艰难梭菌相关性腹泻的标准操作规程

111（六十八）、消毒药械管理标准操作规程

112（六十九）、一次性使用医疗器械、器具管理的标准操作规程

113（七十）、医院常用液体消毒剂使用标准操作规程

114（七十一）、医院空调系统管理与维护的标准操作规程

116（七十二）、医院空气净化消毒器（机）使用的标准操作规程

117（七十三）、医院洁净系统管理的标准操作规程

118（七十四）、环境清洁标准操作规程

119（七十五）、环境消毒标准操作规程

120（七十六）、医疗固体废物处理标准操作规程

121（七十七）、全院综合性监测标准操作规程

122（七十八）、医院感染横断面监测（现患率调查）标准操作规程

123（七十九）、手术部位感染监测标准操作规程

124（八十）、医院感染暴发报告标准操作规程

125（八十一）、医院感染暴发确定的标准操作规程

125（八十二）、医院感染暴发处置的标准操作规程

126（八十三）、医院感染专职人员知识培训标准操作规程

126（八十四）、全院工作人员医院感染知识培训标准操作规程

127（八十五）、工勤人员医院感染知识培训标准操作规程

128（八十六）、新职工医院感染知识培训标准操作规程

129（八十七）、医院感染管理委员会会议SOP

129

九、医院感染相关流程图

130

（一）医院感染管理组织结构图

130

（二）医院感染管理流程图

130

（三）医院感染决策分析体系示意图

132

（四）医院感染病例监测处理流程图

133

（五）医院感染突发事件应急处理组织体系工作流程图

134

（六）医院感染突发事件应急处理流程图

135

（七）医疗废物伤害、流失、泄露、扩散和意外事故处理流程图

136

（八）医院感染暴发报告及处理流程图

137

（九）医院感染管理工作流程图

138

（十）多重耐药菌株管理流程图

138

（十一）呼吸机及附件清洗与消毒流程图

140

（十二）手术部位感染病例诊断、标本送检及报告流程图

140

（十三）外科手术部位感染监测标准操作流程图

142

（十四）导管相关血流感染监测标准操作流程图

143

（十五）多重耐药菌医院感染控制流程图

143（十六）呼吸机相关肺炎监测标准操作流程图

145

第四篇：医院评审必备--感染管理科制度目录

医院感染管理科制度

001医院感染管理制度

002医院感染管理委员会工作制度 003医院感染管理委员会会议制度 004医院感染管理科工作制度 005科室医院感染管理小组工作制度 006医院感染管理质量控制与改进制度 007医院感染知识培训制度

008多重耐药菌医院感染预防与控制制度 009多部门参与的多重耐药菌管理联席会议制度 010多重耐药菌管理协作方案

011多重耐药菌医院感染预防与控制培训制度 012细菌耐药监测及预警机制 013医院感染监测制度

014医院感染病例监测及报告制度 015(1)医院感染暴发报告制度 015(2)医院感染暴发控制制度 016医院消毒药械管理制度

017一次性使用无菌医疗卫生用品管理制度 018医务人员手卫生管理制度

019提高医务人员手卫生依从性的管理规定 020医务人员职业安全防护制度

021医务人员血源性疾病职业暴露防护制度 022医务人员职业暴露防护措施 023医院消毒隔离制度 024安全注射管理制度 025无菌技术操作管理制度

026治疗室、处置室、换药室感染管理制度 027医用织物洗涤消毒管理制度 028导管相关血流感染的预防与控制制度 029导尿管相关尿路感染预防与控制制度 030手术部位感染预防与控制制度 031呼吸系统医院感染预防与控制制度 032消化系统医院感染的预防与控制制度 033皮肤软组织医院感染的预防与控制制度 034医院消毒与灭菌管理制度

035消毒灭菌与环境卫生学效果监测制度 036普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度 037普通病区医院感染管理及消毒隔离制度 038多功能空气消毒机使用与维护工作制度 039消毒供应中心医院感染管理及消毒隔离制度 040消毒供应中心消毒与灭菌效果监测制度 041外来医疗器械医院感染管理制度

042感染性手术医院感染预防与控制管理制度 043手术室医院感染管理及消毒隔离制度 044产房医院感染管理及消毒隔离制度 045母婴同室医院感染管理及消毒隔离制度 046产褥感染的预防与控制制度

047肠道门诊医院感染管理及消毒隔离制度 048发热门诊医院感染管理及消毒隔离制度 049感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度 050重症医学科医院感染管理及消毒隔 离制度 051导管室医院感染管理及消毒隔离制度 052检验科医院感染管理及消毒隔离制度 053口腔科医院感染管理及消毒隔离制度 054内镜室医院感染管理及消毒隔离制度 055输血科医院感染管理及消毒隔离制度 056血液透析室医院感染管理及消毒隔离制度 057康复医学科及理疗科医院感染管理及消毒隔离制度 058急诊科医院感染管理及消毒隔离制度 059新生儿病房医院感染管理及消毒隔离制度 060医院医用消毒剂管理规定 061病理科医院感染控制制度

第五篇：等级医院评审检验科制度目录

检验科制度目录

第二轮等级医院评审（2013版）

检验科新开展项目审批程序

检验科安全管理制度及流程

易燃易爆物品的存储使用制度

标本溢洒处理流程

检验科医疗废弃物处理流程

菌种、毒株管理制度

检验科化学危险品管理制度

检验报告单审核签字制度

检验标本复检制度

检验报告单书写制度

检验报告单发放制度

检验结果反馈制度

检验科试剂采购制度

检验科质控品、标准品管理制度

检验科试剂使用登记制度

检验科试剂管理制度

检验科试剂采购流程

标本采集、储存、运输、接受、处理制度 检验科标本接受流程

检验仪器设备管理制度