2.院感 二级综合医院评审中相关制度机制

第一篇：2.院感 二级综合医院评审中相关制度机制

二级综合医院评审中相关制度机制

院感

1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（医务、院感、门诊部）

2.3.6.1有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。（急诊、医务、人事、护理、院感）

3.4.1.1有手部卫生管理相关制度和实施规范。（院感）

3.9.1.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。（医务、护理、总务、药剂、院感、物资中心）

3.9.2.1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。（医务、护理、总务、药剂、院感、物资中心）

4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。（医务 护理 院感）

4.2.4.1针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事 件的发生。(医务、护理、院感)建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和 工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）【A】建立跨部门的协调与讨论机制；有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。

4.2.4.3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。（医务、护理、院感）

4.5.2.3有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。【B】落实抗菌药物处方点评制度（医务、信息、药剂、院感）

4.6.5.1根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌 药物临床应用管理的相关制度、规范。（医务、手术科室、院感）

4.8.4.1有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相 关制度及措施。（院感、各病区）

《医院感染管理办法》及相关法律、法规、、4.9.1.1依据《中华人民共和国传染病防治法》规章和规范，完善 感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。（院感）

4.9.2.1有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。（院感）4.9.3.2按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。（院感）

《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》《、国家突发 公共卫生4.9.4.1根据事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和 传染病疫情信息监测报告的制度与流程；有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。（医务、院感）

4.14.5.1明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床 应用管理中的职责分工，层层落实责任制。【B】建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。（医务、药剂、院感）

4.14.5.4有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。（医务、院感、药剂、物资）

4.14.5.6建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。（院感、检验、临床）

4.16.3.1有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序。（病理、院感）

4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录；开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录；有输血感染疾病登记、报告等相关制度；当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。（检验、医务、各病区、急诊、院感）

4.19.1.1有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作；有医院感染管理组织。至少

每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报；科室有兼职的医院感染管理质量控制人员；有上述组织的工作制度与职责。（院感）

4.19.1.2根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。【B】职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感 染管理工作落实。（院感）

4.19.3.2有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组 织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。（院感）4.19.3.3有医院感染暴发报告的信息核查机制。（院感）

4.19.5.1制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施；有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。（院感）4.19.5.2有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌 管理方面的协作机制，并有具体落实方案。【B】有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对 多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。（院感）

4.19.5.3对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。（院感）

4.19.6.1有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有抗菌药物分级管理制度及具体措施；有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。【B】有促进抗菌药物合理使用考核 机制。（医务、院感）

4.19.6.2有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。（院感）4.19.7.1有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。【B】有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。（院感）

5.5.1.4有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。（手术室、院感）

6.8.4.1有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。（院感、总务）4.1.1.2有科室质量与安全管理制度并落实。（临床科室、职能科室）

第二篇：二级医院评审制度

制度汇编1、1.2.1.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

2、1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

3、1.3.2.1有传染病预检、分诊制度。

4、1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

5、1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程6、1.4.2.1有信息报告和发布相关制度。

7、1.4.2.1有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

8、1.4.5.1有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

9、1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，10、1.5.3.1有继续医学教育管理组织，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。

12、1.6.2.1医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。

13、1.6.2.1有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。

14、4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。

15、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的储存使用制度。

17、4.15.2.9建立化学危险品的管理制度。

18、4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

19、4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。

20、4.15.4.2制定复检制度并保留相关的复检记录。

21、4.15.4.4检验报告单格式规范、统一，有书写制度。

22、4.15.4.5建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。

23、4.15.5.1有试剂与校准品管理的相关制度。

24、4.15.5.1有试剂及校准品使用登记制度。

25、4.18.1.1依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。

26、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

27、4.18.1.2有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。

28、4.18.1.2输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

29、4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。

30、4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

31、4.18.4.2输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双

核对、签字制度。

32、4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

33、4.18.5.1有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）

34、4.18.5.3医院有输血前和输血期间的血液管理制度。

35、4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录。

36、4.18.5.4开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。

37、4.18.5.4有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。

38、4.18.5.4当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

40、4.18.6.1有输血相容性检测的管理制度与程序。

41、4.18.6.1有相容性检测实验质量管理制度与程序。

应急预案汇编1、1.4.1.1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

2、1.4.1.1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

3、1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

4、1.4.3.1定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

5、1.4.3.2根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

6、1.4.3.2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

7、1.4.3.2有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

8、1.4.4.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

9、1.4.4.2有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

10、4.15.2.5制订各种传染病职业暴露后应急预案。

11、4.15.2.8有相应的应急预案。（实验室建立微生物菌种、毒株）

12、4.15.2.9有化学危险品溢出与暴露的应急预案。

13、4.18.1.2有应急用血预案。

14、4.18.4.3医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。

（2）有关键设备故障的应急措施。

15、4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范

培训考核1、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

2、4.15.2.3对相关人员进行培训。

3、4.15.2.5对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。

4、4.15.3.1医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。

5、4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

6、4.15.3.2有职能部门监督检查，评价培训效果。

7、4.15.3.2培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。

8、4.15.4.5定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。

9、4.15.6.2对临床相关人员进行定期培训。

10、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

11、4.18.1.2有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。

12、4.18.2.1工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。

13、4.18.2.3为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

14、4.18.5.3为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

15、4.18.5.5监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

16、4.18.5.5由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

涉及“督导”的条款1、1.4.4.2A有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。（医院有停电事件的应急对策）

2、4.18.1.1B职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

3、4.18.1.2A职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。（医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循）

4、4.18.3.1B职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。（严格掌握输血适应症，用血合理）

涉及“监管”的条款1、1.4.5.1B有主管职能部门监管记录。（制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道）

2、1.5.4.1B职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。（有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果）。

3、4.15.1.4B有职能部门监管记录。（有新项目审批及实施流程）

78、4.15.2.7B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室废弃物、废水的处置符合要求）

4、4.15.2.8B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督）

5、4.15.2.9B有职能部门监管的记录。（实验室建立化学危险品的管理制度）

6、4.15.2.9A针对监管情况，持续改进危险品管理工作。（实验室建立化学危险品的管理制度）

7、4.15.6.2B实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

8、4.15.6.2B根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

9、4.18.1.1C有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

第三篇：二级综合医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版）

第五章 护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。

（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。

（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（四）护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第四篇：二级综合医院评审标准(征求意见稿)

二级医院医院评审标准细则

二级甲等医院等级评审一票否决条款

内容 检查结果 检查方法

1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相 开展合作项目； 关部门提供的资料或群众举报情况经查实；

2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验； 有□ 无□

3、使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动； 有□ 无□否

4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的； 有□ 无□决

5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 达到□ 未达到□ 查阅文件资料； 准；条

6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 有□ 无□ 查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于

7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 有□ 无□ 医院重大事件的记录；款

8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响； 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实；

9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于 2 家； 完成□ 未完成□ 查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生

10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务； 有□ 无□ 行政部门提供的资料；

11、未按规定上报医院数据、资料。有□ 无□

12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□ 无□ 查对资料。备注：被一票否决的医疗机构，整改 3 个月后可重新提交评审申请。

创建“二级甲等医院”达标分解任务表

二、医疗质量管理（260 分）项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果内 容 分 分 原因一 听汇报、查计划、实施方案 查核

1.医疗质量管理体系医疗有关资料： 疗

① 了解院、科二级质量管理体系及 管 质控网络组织情况，医务科、质控 理 科、护理部的组织及人员配备情况，（40 工作制度，互相配合情况。

②业务分）院长对医院医疗质量管理工作是否 熟悉、重视。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为 要点①到④项中，有１项达不到扣 召开相关会议研究医疗质量、医疗 医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医 0.5 分。安全等问题。有无定期到临床检查、疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科 督促、处理医疗质量相关重大问题 室的质量管理工作。（查会议记录）③发生重大医疗事 故或医疗纠纷时，院长有无参与指 导处理。（查记录）

④抽查了解科 主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情 况。医务科、质控科、医院感染科、门

⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量 诊办公室、护理部有否定期开展活 对医务科、质控科、护理部、院感科、管理，指导、监督、检查、考核和评价质量 2 动，对医疗、护理、医技、输血、门诊办公室职责不明或工作不到位，管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、药品、病案部门进行质量教育，监 发现问题无整改措施每一项扣 1 分。落实整改。建立多部门质量管理协调机制。督、检查、提出持续改进意见 1 ⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管 理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、查各质量管理组织工作职责、制度 标准中的七个医疗质量管理组织缺 医院感染管理委员会、病案管理委员会、输 4 并执行情况（查活动记录、会议记 一个或有名无实扣 1 分，工作职责不 血管理委员会和护理质量管理委员会，定期 录）。到位扣 1 分。研究医疗质量管理等相关问题。项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果内 容 分 分 原因一 医

2.全程医疗质量管理与持续改进 查阅有关资料，了解： 疗 管 ①医院全面质量管理实施方案，组 ①无医疗质量管理实施方案扣 2 分② 理 织实施过程中的各种纪录资料、文 无监督措施扣 1 分。⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案（40 3 件；②监督管理机制是否完善，措 并组织实施。分）施执行情况和整改意见等（举例说 明）。①检查医院必备的医疗管理制度： 病房管理制度、门诊管理制度、急 诊管理制度、护理工作制度、病历 ①必备的医疗管理制度缺一项或不 书写制度，查房制度、医嘱制度、⑵健全医院医疗规章制度诊疗常规、技术操 落实扣 1 分。②无诊疗常规及技术操 5 查对制度、会诊制度、值班、交接 作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。作规程扣 2 分无医疗护理质量标准 班制度、病例讨论制度、消毒隔离 扣 1 分。制度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量 标准。按单病种质量控制指标要求检查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 无开展单病种质量监控管理扣 3 分，⑶开展单病种质量监控管理。3 人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、质量管理不达到要求发现 1 项扣 1 髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移 分。植术的质量控制管理。⑷积极推行临床路径管理。制定本医疗机构 临床路径开发和实施的规划和制度；成立医 查相关制度和文件；查实施临床路 未开展扣 4 分；无规划、制度扣 1 分； 院临床路径管理委员会，对常见病、多发病 5 径科室工作文本和管理档案；查相 管理组织未健全扣 1 分；科室实施不 实施临床路径管理，相关科室有良好的流程 关工作记录。规范扣 2 分。管理文本和训练。2 查阅有关资料，检查有无专门部门 ⑸传染病的管理：严格执行传染病防治法的 或专人负责传染病疫情登记及网络 法规、规章和技术操作规范，建立健全的规 4 直报制度及执行情况。感染性疾病 一项不落实扣 1 分。章制度并组织实施，法定传染病报告率 科建设是否符合有关规定，医务人 100。员掌握传染病防治知识的知晓度。⑹高度重视医疗安全，增强全院人员的安全 查阅有关医疗安全的规章制度、资 医疗安全制度不健全或资料不全扣 1 意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。2 料和登记本。（具体见医疗安全管理扣分标准）分。有防范和处理的流程和措施。项 目 扣 得 扣分内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 分 分 原因 3.医疗技术管理 ⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适 按《医疗技术临床应用管理办法》要求 有未经批准、未经临床实践开展 应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技 1 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 新技术、新项目 1 项扣 0.2 分。术应用保障安全、有效。否相适应，诊疗科目是否符合规定。无医疗技术和人员准入管理制 ⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技 了解开展医疗技术和人员资质准入管理 度或有制度不执行扣 1 分。术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 2 制度是否健全；开展新技术、新业务的 发现有一项重大的新技术、新项 一 档案管理制度。准入、应用、评价是否符合制度规定。目开展未按规定执行扣 1 分。医 查有无医疗技术风险处置预案：①查核 疗 ⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、①缺 1 项资料扣 1 分。资料，了解开展新医疗技术的安全、质 管 费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时 2 量、疗效、费用等情况。②遇到有技术 ②有一例遇到技术风险处理不 理 发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风 风险问题时采取措施是否得当，降低风 当，造成损害不得分。（40 险。险程度。分）①查医院医学伦理委员会的活动记录，①医学伦理委员会不活动的扣 3 ⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者 了解科研项目是否符合伦理原则。②开 分。②无开展新技术审批扣 1 分。2 展新技术审批情况。③开展新技术、新 ③无知情同意书扣 1 分。的知情权和选择权，签署知情同意书，保护 患者安全。项目患者知情同意书的有关文字记录。①查看资料是否有手术分级管理制度； ①无制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸实行手术分级管理制度，重大手术报告、②参看资料是否有重大手术报告、审批 手术无报告、审批记录扣 1 分。审批制度。3 制度；③抽查按照手术权限开展各种手 ③未按手术权限开展手术，1 例 术情况。扣1分

（二）① 查阅医务人员“三基”培训计划，组 “三 织实施方案并组织落实情况，有各科室 基” 1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技 组织医务人员学习计划，讲课内容考核 无“三基”培训计划扣 2 分，无 “三 能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、情况。（现场随机抽 30 名医务人员进行 严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基” 15

医疗质量管理委员会 伦理委员会、药事管理委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会

护理质量管理委员会，

第五篇：二级综合医院评审材料目录说明

职能科室目录模板说明

2012年二级医院评审标准台帐准备：

一、标题为：阿图什市人民医院二级综合医院评审材料（黑体，小二号）：已经设置为页眉页脚，不用改动。

二、评价标准与细则

1.评价标准与细则：黑体，三号

2.每一章节：

一、医院功能任务

二、医院服务

三、患者安全

四、医疗质量安全管理与持续改进

五、护理管理与质量持续改进

六、医院管理

七、日常统计学评价（楷体，三号，加粗)3.具体内容： 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（仿宋，三号，加粗）

1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。

【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。注：【C】、【B】、【A】条款中每一小点一个目录。

三、材料目录（楷体，三号，加粗）1.具体目录：仿宋，三号

2.所有目录1.2.3.序号后都是用英文状态下的小黑点，不可使用顿号与自动换行形式。

四、页面设置 上：3.7厘米 下：3.5厘米 左：2.8厘米 右：2.6厘米 装订线：0 页眉：1.5厘米 页脚：2.5厘米

五：段落设置1.5倍行距

六：所有材料不要使用订书机，用夹子及文件盒