二级综合医院评审标准实施细则中有关“病历”的条款

第一篇：二级综合医院评审标准实施细则中有关“病历”的条款

《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》中有关“病历”的条款

1.6.3.1 学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。【B】符合“C”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30 分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。

2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。

2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【C】2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。【C】 2.有病历可证实，需急诊会诊患者 70%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。【B】符合“C”，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者 80%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手 术）手術在 30 分钟内到达手术室的比率≥70%。

2.5.3.1 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。【C】有患者签名对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目知情同意。【B】符合“C”，并“1.告知制度一定要落实到位，并知情同意”。检查：考核医务人员和查看病历。

2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）【C】检查：

2、抽查2个科室病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否 全面？能否提供不同的诊疗方案。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。检查：

1、抽查2个科室病历并询问患者及其近亲属对医务人员的告知情况是否能充分理解并在病历中体现。

2.6.2.1 【C】向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。检查：

1、抽查10份病历并询问患者及其近亲属。

2.6.5.1 【C】医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。检查：

3、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、2 贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，抽查10份病历并询问患者及其近亲属。

3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【C】检查：医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。查具体实施倩况：内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。【B】检查：有无施行唯一标识管理的制度。内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。检查：查当日住院、门诊病历各20份，处方100份评价合格率。

3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。【C】检查：1.抽查外科2—4个科室围手术期管理制度。2.查当日和次日手术病历每科各2份核查程序是否正确。

3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）【B】检查：

2、抽查当日手术室手术中10份病历评价。

4.4.2.1 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【C】检查：

2、检查病历，是否签署知情同意书 4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【A】检查：随机抽查评审期内2个病种各50份归档病案进行统计 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【 C】检查：

1、查看患者病情评估管理制度、操作规范与程序等内容是否符合上述要求；要求首次病程记录和上级医师第一次查房应对患者病情进行评估；

2、查看病历，首次病程记录和上级医师第一次查房记录的签名者是否具备法定资质；

3、检查培训记录。【B】检查：

1、检查内外妇儿科各5份病历，诊疗方案是否与患者病情评估的结果相一致 【A】检查：检查病历，患者病情评估质量逐步提高。4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】检查：

2、检查10份相应病历，临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械等行为符合规范要求。【A】检查：

2、评价上述病案，能体现诊疗行为进一步规范，医疗质量持续改进。检查上述20份归档病历。4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。检查：

2、检查上述病历，抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》和分级分线管理等规范。

4.5.2.5 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。检查：

2、检查病历，病程记录中有无评价用药情况的记录；

3、检查病历，是否按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。

4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。【C】检查：

1、检查病历中三级医师查房制度落实情况；

4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。检查：【C】检查50份归档病历：1．首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2．病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。3．病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】

1、病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。【A】检查病历，上级医师对诊疗方案核准率95%。

4.5.4.1 有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。检查：【C】

1、查看会诊制度，内容包括：会诊的必要性、会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求；查看病历，会诊制度的落实情况；

4.5.5.2 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。检查：【C】查看归档病历，评价出院小结记录质量。【A】检查50份归档病历，出院小结95%规范。

4.5.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。检查：【A】检查归档病历50份进行评分。

4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。检查：【C】

2、查看病历中的评价分析记录；

4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）” 检查：【C】

2、检查病历，病历中能反映规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持；

4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。检查：【A】抽查4个科室3—4级手术病历各5份核查授权管理档案。4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。检查：【C】1.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。2.查医院有无制度。2—3级手术由治疗组完成讨论，4级手术以上和危重、致残、新手术、特殊等手术则需全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下可申请全院会诊讨论。同时抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。3.讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳记录在手术前病历中。

4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）检查：【C】抽查4个科室3—4级手术病历各5份来评价。4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术病历各5份（含肿瘤手术），核查手术前谈话、知情同意等内容。2.抽查4个科室3—4级手术病历各5份。3.同上。【B】抽查4个科室3—4级手术病历各5份。【A】结合上述查病历核查5位签字患者及近亲属的意见。2.上述病历核查统计（2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%）。

4.6.5.1 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。检查：【B】1.抽查Ⅰ类切口50份病历（Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%）。【A】抽查Ⅰ类切口50份病历，抗菌药使用品种和时间符合规范。4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况（1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，由一助书写，主刀签名；2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病 程记录。）。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。

4.6.6.2 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。检查：【B】3.抽查肿瘤手术50份病历。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各10份评价。

4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。检查：【C】1.查医院有无制度与流程。同时抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。

4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。检查：【C】2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。3.查诊疗常规与预防措施。抽查骨关节与脊柱等大型手术住院病历各5份评价。4.6.8.2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。检查：【C】查科室管理和具体统计、分析资料，4个手术科各抽查5份手术核查。4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。检查：【C】调10份手术后病历核查（麻醉分级授权管理）。调10份手术后病历核查（独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格）。【B】调10份手术后病历核查。（独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。）4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。检查：【C】抽查4个手术科室3—4级手术住院病历各5份评价麻醉前病情评估。

4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。检查：【C】1.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查麻醉计划。2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（“麻醉术前访视记录”）。4.抽查5份变更麻醉方法麻醉单，必要时核查病历。

4.7.3.1 履行麻醉知情同意。检查：【C】2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案）。3.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（签署麻醉知情同意书并存放在病历中）。

4.7.4.1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。）。

4.7.4.2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查。

4.7.5.2 全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。检查：【C】2.查手术病历。

4.7.7.1 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。检查：【C】查5份输血麻醉单。4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）检查：【C】2.查收治范围、转入和转出标准及转出流程。同时抽5份病历核查。3.查评估标准，同时抽5份病历核查。

4.9.2.2 对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。检查：【C】检查门诊和住院患者病历，了解诊疗过程是否规范。4.9.2.3 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。检查：【C】

2、检查门诊病历和工作日志，了解传染病患者诊治和疫情上报情况；

4.10.2.2 充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。检查：【C】

2、检查中医科病历，能体现中医特色的三级查房。【B】

1、检查会诊单和讨论记录，能放映中西医之间协作对疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。

2、检查病历，了解中医药服务拓展到西医临床科室情况【A】提交中医科门诊病历复印件，体现中医参与多学科综合门诊诊疗工作。

4.11.1.1 按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。检查：【C】

3、检查病历，要求首次病程录包括病人的初步诊断、功能评估以及康复诊疗计划；

4、检查病历，能体现疾病早期康复服务；

5、检查病历，检查康复治疗计划的落实情况。【A】检查病历并询问病人，了解患者康复效果。

4.11.1.2 住院患者康复治疗。检查：【C】

2、通过检查病历，了解康复医师在住院患者康复治疗中的作用；

3、检查病历，检查康复治疗计划的落实情况。【A】1.通过检查病历并询问病人，了解患者康复计划落实情况与康复效果。2.检查评审期内的归档病历20份。

4.11.2.1 康复治疗训练人员具备相应的资质。检查：【A】检查病历并现场询问病人，了解康复训练质量。

4.11.2.3 对康复治疗训练过程有记载。检查：【C】

3、检查病历，检查上述诊疗标准与规范的落实情况，康复治疗情况在病历中记载情况。【A】

1、检查康复科病历记录情况；

4.11.3.1 患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。检查：【A】检查评审期内的归档病历20份。

4.11.4.1 有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。检查：【C】检查病历，考核上述制度和程序的落实情况。

4.11.4.2 对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。检查：【A】提供评审期内上述指标的客观数据，通过检查病历质量、医院医疗信息报表、现场考核等复核上述指标。

4.12.2.1 依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗 活动。检查：【C】1看资料有无评估标准，抽10份病历核查（依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估）。2.抽10份病历核查（根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案）。标准：【A】有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。

4.12.3.1 依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。检查：【C】查规范并抽10份病历核查（有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意）。【B】看现场，抽10份病历核查（符合“C”，并根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中）。4.20.2.2 有血液透析患者登记及病历管理制度。检查：【C】2.抽10份病历核查（透析病历包括首 次病历、透析记录、化验记录、用药记录等）。3.查病历和相关资料（病历书写规范，有培训与教育）。【A】符合“B”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。检查：【C】抽查内外妇儿和其他1个科室各10份病案以及门诊病历（含急诊病历）50份进行检查，是否符合上述要求。【B】

2、检查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查、分析的相关原始记录；【A】检查职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价的记录，持续改进病历质量。

4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。检查：【C】提供急诊留观病历。

4.23.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案。检查：【B】抽查任意2个科4例多次住院病人，核对病案号的同一性；

4.23.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。检查：【C】抽查内外妇儿和其他1个科室各10份病案检查病历封面的完整性、主要诊断的准确率以及三级医师签名情况。【B】1.检查上述50份病案：诊断与手术名称使用国际疾病分类规定；2.诊断有依据；3.不遗漏次要诊断、手术诊断、不良反应等；4.检查临床科室自查及主管职能部门督查记录，有整改措施。4.23.2.5 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。检查：【C】检查上述50份病案：病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。【B】1．病程记录体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。2．检查临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价记录，促进提高病程记录质量。【A】甲级病案率不断提高，抽查的50份病案甲级率大于90%，无丙级病案。4.23.2.6 保持病案的可获得性。检查：【B】随机抽查病员管理科3天内出院患者50名，了解住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。2．检查病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归的科室进行追踪、分析、改进管理等资料。【A】

1、随机抽查病员管理科7天内和2天内出院患者50名，统计病案回归率； 4.23.5.2 建立出院病案信息的查询系统。【C】2.病案首页内容完整、准确。3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。（现场检查出院病案信息的查询系统，符合上述评审标准第2、3条要求）。

4.23.7.2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。检查：【C】

1、2、提供关于文字处理软件编辑、打印的病历文档的管理规定和禁止使用“模版拷贝复制病历记录”的规定。

3、现场检查计算机打印病历的书写是否符合规范。【B】计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》并按照病历管理要求进行质量控制

第二篇：二级综合医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版）

第五章 护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。

（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。

（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（四）护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第三篇：二级综合医院评审标准(征求意见稿)

二级医院医院评审标准细则

二级甲等医院等级评审一票否决条款

内容 检查结果 检查方法

1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相 开展合作项目； 关部门提供的资料或群众举报情况经查实；

2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验； 有□ 无□

3、使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动； 有□ 无□否

4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的； 有□ 无□决

5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 达到□ 未达到□ 查阅文件资料； 准；条

6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 有□ 无□ 查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于

7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 有□ 无□ 医院重大事件的记录；款

8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响； 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实；

9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于 2 家； 完成□ 未完成□ 查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生

10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务； 有□ 无□ 行政部门提供的资料；

11、未按规定上报医院数据、资料。有□ 无□

12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□ 无□ 查对资料。备注：被一票否决的医疗机构，整改 3 个月后可重新提交评审申请。

创建“二级甲等医院”达标分解任务表

二、医疗质量管理（260 分）项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果内 容 分 分 原因一 听汇报、查计划、实施方案 查核

1.医疗质量管理体系医疗有关资料： 疗

① 了解院、科二级质量管理体系及 管 质控网络组织情况，医务科、质控 理 科、护理部的组织及人员配备情况，（40 工作制度，互相配合情况。

②业务分）院长对医院医疗质量管理工作是否 熟悉、重视。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为 要点①到④项中，有１项达不到扣 召开相关会议研究医疗质量、医疗 医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医 0.5 分。安全等问题。有无定期到临床检查、疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科 督促、处理医疗质量相关重大问题 室的质量管理工作。（查会议记录）③发生重大医疗事 故或医疗纠纷时，院长有无参与指 导处理。（查记录）

④抽查了解科 主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情 况。医务科、质控科、医院感染科、门

⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量 诊办公室、护理部有否定期开展活 对医务科、质控科、护理部、院感科、管理，指导、监督、检查、考核和评价质量 2 动，对医疗、护理、医技、输血、门诊办公室职责不明或工作不到位，管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、药品、病案部门进行质量教育，监 发现问题无整改措施每一项扣 1 分。落实整改。建立多部门质量管理协调机制。督、检查、提出持续改进意见 1 ⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管 理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、查各质量管理组织工作职责、制度 标准中的七个医疗质量管理组织缺 医院感染管理委员会、病案管理委员会、输 4 并执行情况（查活动记录、会议记 一个或有名无实扣 1 分，工作职责不 血管理委员会和护理质量管理委员会，定期 录）。到位扣 1 分。研究医疗质量管理等相关问题。项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果内 容 分 分 原因一 医

2.全程医疗质量管理与持续改进 查阅有关资料，了解： 疗 管 ①医院全面质量管理实施方案，组 ①无医疗质量管理实施方案扣 2 分② 理 织实施过程中的各种纪录资料、文 无监督措施扣 1 分。⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案（40 3 件；②监督管理机制是否完善，措 并组织实施。分）施执行情况和整改意见等（举例说 明）。①检查医院必备的医疗管理制度： 病房管理制度、门诊管理制度、急 诊管理制度、护理工作制度、病历 ①必备的医疗管理制度缺一项或不 书写制度，查房制度、医嘱制度、⑵健全医院医疗规章制度诊疗常规、技术操 落实扣 1 分。②无诊疗常规及技术操 5 查对制度、会诊制度、值班、交接 作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。作规程扣 2 分无医疗护理质量标准 班制度、病例讨论制度、消毒隔离 扣 1 分。制度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量 标准。按单病种质量控制指标要求检查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 无开展单病种质量监控管理扣 3 分，⑶开展单病种质量监控管理。3 人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、质量管理不达到要求发现 1 项扣 1 髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移 分。植术的质量控制管理。⑷积极推行临床路径管理。制定本医疗机构 临床路径开发和实施的规划和制度；成立医 查相关制度和文件；查实施临床路 未开展扣 4 分；无规划、制度扣 1 分； 院临床路径管理委员会，对常见病、多发病 5 径科室工作文本和管理档案；查相 管理组织未健全扣 1 分；科室实施不 实施临床路径管理，相关科室有良好的流程 关工作记录。规范扣 2 分。管理文本和训练。2 查阅有关资料，检查有无专门部门 ⑸传染病的管理：严格执行传染病防治法的 或专人负责传染病疫情登记及网络 法规、规章和技术操作规范，建立健全的规 4 直报制度及执行情况。感染性疾病 一项不落实扣 1 分。章制度并组织实施，法定传染病报告率 科建设是否符合有关规定，医务人 100。员掌握传染病防治知识的知晓度。⑹高度重视医疗安全，增强全院人员的安全 查阅有关医疗安全的规章制度、资 医疗安全制度不健全或资料不全扣 1 意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。2 料和登记本。（具体见医疗安全管理扣分标准）分。有防范和处理的流程和措施。项 目 扣 得 扣分内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 分 分 原因 3.医疗技术管理 ⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适 按《医疗技术临床应用管理办法》要求 有未经批准、未经临床实践开展 应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技 1 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 新技术、新项目 1 项扣 0.2 分。术应用保障安全、有效。否相适应，诊疗科目是否符合规定。无医疗技术和人员准入管理制 ⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技 了解开展医疗技术和人员资质准入管理 度或有制度不执行扣 1 分。术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 2 制度是否健全；开展新技术、新业务的 发现有一项重大的新技术、新项 一 档案管理制度。准入、应用、评价是否符合制度规定。目开展未按规定执行扣 1 分。医 查有无医疗技术风险处置预案：①查核 疗 ⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、①缺 1 项资料扣 1 分。资料，了解开展新医疗技术的安全、质 管 费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时 2 量、疗效、费用等情况。②遇到有技术 ②有一例遇到技术风险处理不 理 发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风 风险问题时采取措施是否得当，降低风 当，造成损害不得分。（40 险。险程度。分）①查医院医学伦理委员会的活动记录，①医学伦理委员会不活动的扣 3 ⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者 了解科研项目是否符合伦理原则。②开 分。②无开展新技术审批扣 1 分。2 展新技术审批情况。③开展新技术、新 ③无知情同意书扣 1 分。的知情权和选择权，签署知情同意书，保护 患者安全。项目患者知情同意书的有关文字记录。①查看资料是否有手术分级管理制度； ①无制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸实行手术分级管理制度，重大手术报告、②参看资料是否有重大手术报告、审批 手术无报告、审批记录扣 1 分。审批制度。3 制度；③抽查按照手术权限开展各种手 ③未按手术权限开展手术，1 例 术情况。扣1分

（二）① 查阅医务人员“三基”培训计划，组 “三 织实施方案并组织落实情况，有各科室 基” 1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技 组织医务人员学习计划，讲课内容考核 无“三基”培训计划扣 2 分，无 “三 能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、情况。（现场随机抽 30 名医务人员进行 严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基” 15

医疗质量管理委员会 伦理委员会、药事管理委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会

护理质量管理委员会，

第四篇：二级综合医院评审标准核心条款

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》

核心条款（共33条）

第一条（第一章 医院功能任务）：1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并

1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。第二条（第一章 医院功能任务）：1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本 部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第三条（第一章 医院功能任务）：1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院 应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）——院授权科教科实施，分管院长：席恒忠 【C】

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并

用当年案例证实在以下二方面能有提升：

（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

第四条（第二章 医院服务）：2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤 高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并

1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。

3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并

危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。第五条（第二章 医院服务）：2.6.1.1 患者及其近亲属 授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）——院授权医务部实，分管院长：李勇 【C】

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。第六条（第二章 医院服务）：2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规 培训和考试，有奖罚措施。

4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。

2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并

1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科主任均应参加通报会。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。第七条（第三章 患者安全）：3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）——院授权医务部、护理部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第八条（第三章 患者安全）：3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第九条（第三章 患者安全）：3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】

1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。第十条（第三章 患者安全）：3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合“C”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。第十一条（第三章 患者安全）：3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10 件。【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15 件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20 件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。第十二条（第三章 患者安全）：3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合“C”，并

激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并

医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

第十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入 腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并

有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。第十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。第十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”，并

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

第十六条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。3.职能部门履行监管职责。

第十七条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）——院授权医务部、院感部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】

1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并

科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并

1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。第十八条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医 师能力评价。

（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”,并

1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。

2.上报信息准确与可追踪溯源。

第十九条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇）【C】

1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。

3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”,并

1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训 考核工作、有记录。

2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”,并

随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。第二十条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有规范病理诊断的相关制度与流程。

2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。

6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率≥97%。

3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【A】符合“B”，并

1.常规诊断报告准确率≥99%。

2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

第二十一条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十二条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）——院授权医务部实施，分管院长李勇 【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率 呼吸机相关肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并

1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并

1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。第二十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）——院授权病案室实施，分管院长：于文华 【C】

1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并

1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【A】符合“B”，并

1.编码员编码准确性不断提高。

2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。第二十六条（第五章 护理管理与质量持续改进）：5.3.3.1 优质护理服务落实到位。（★）——院授权护理部实施，分管院长：于文华 【C】

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【A】符合“B”，并

1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

2.患者与医护人员满意度明显提高。第二十七条（第六章 医院管理）：6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行 政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

【B】符合“C”，并

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。【A】符合“B”，并

用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。第二十八条（第六章 医院管理）：6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。【B】符合“C”，并

1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。2.相关重大事项应事前充分论证。【A】符合“B”，并

“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。第二十九条（第六章 医院管理）：6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和 培训等资料复印件）。

2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。

2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并

1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。

2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。

第三十条（第六章 医院管理）：6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）——院授权后勤实施，分管院长：罗敬阳 【C】

1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。【B】符合“C”，并

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。第三十一条（第六章 医院管理）：6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）——院授权电工组、院感部实施，分管院长：罗敬阳、于文华 【C】

1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并

职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。

第三十二条（第六章 医院管理）：6.8.7.1 消防安全管理。（★）——院授权物业保卫部实施，分管院长：罗敬阳 【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【A】符合“B”，并

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。第三十三条（第六章 医院管理）：6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）——院授权设备科实施，分管院长：于文华 【C】

1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并

职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”，并

急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》

核 心 条 款

焉耆县人民医院等级医院评审办公室

二〇一二年六月

第五篇：二级甲等综合医院评审标准实施细则

二级甲等综合医院评审标准实施细则

第一章 医院功能任务

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。

（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。

二、科学规范的内部管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。

三、承担政府指令性任务

（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。

（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。

（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。

（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。

（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。

（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药剂科）。

五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有制度支持鼓励医务人员参与、开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源

（一）承担县域内公立医疗卫生中心的功能和任务（责任部门：院办、医务科）。

（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络（责任部门：外联部）。

（三）学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显（责任部门：医务科及各临床医技科室）。

（四）根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。