医院制度目录

第一篇：医院制度目录

。。。。。。医院

医务科各项管理制度

（2012版）

第一篇科室组织管理

第一章 行政管理

 医务科管理制度

 医务科工作职责

 医务科主任职责

 医疗质量管理委员会职责

 医疗事故鉴定处理委员会职责

 医疗伦理委员会职责

第二章 医疗管理

第一节 临床医务人员岗位职责

 临床科主任职责

 临床副主任医师职责

 临床主治医师职责

 临床住院医师（士）职责

 科室医疗质量控制小组职责

 总住院医师职责

第二节 医疗质量管理制度

 门诊工作制度………………………………………………………2  门诊工作须知………………………………………………………3

 门诊医师力量配备规定…………………………………………4  门诊病历管理制度………………………………………………4  门诊巡视制度……………………………………………………5  门诊病假证明管理制度…………………………………………5  门诊医保委托代配药制度…………………………………………6  专家门诊管理制度…………………………………………………7  转科、转院制度……………………………………………………9  入、出院工作制度…………………………………………………10  医疗质量自查制度…………………………………………………11  门急诊病人检查规定………………………………………………12  首诊医师负责制（*）……………………………………………12  三级医师查房制度（*）…………………………………………13  查房制度……………………………………………………………14  疑难、危重、死亡病例的讨论制度（*）………………………15  会诊制度（*）……………………………………………………15  危重病人抢救制度（*）…………………………………………16  医生值班、交接班制度……………………………………………17  医嘱管理……………………………………………………………18  汇报制度……………………………………………………………18  查对制度（*）……………………………………………………19  交接班制度（*）…………………………………………………19  病情评估制度………………………………………………………

21 术前讨论制度（*）………………………………………………21  手术分级管理制度（*）……………………………………………23  手术风险评估制度…………………………………………………26  重大手术汇报审批制度……………………………………………27  手术资格准入制度…………………………………………………27  非计划再次手术管理制度…………………………………………29  手术安全核查与手术部位标志制度（*）………………………29  医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度……………………31  医疗技术分级管理制度……………………………………………33  医疗技术损害处置预案……………………………………………36  危急值报告制度……………………………………………………37  医疗技术损害中止制度……………………………………………38  急诊留观室医疗安全管理措施……………………………………39  临床用血管理审批制度（*）……………………………………40  死亡病例讨论制度（*）……………………………………………38  医疗风险防范与控制制度…………………………………………41  突发医疗纠纷事件应急处置预案…………………………………45  重大医疗纠纷预警机制……………………………………………47  医务人员外出会诊管理制度………………………………………1  医师外出职业管理办法……………………………………………1  病历书写基本规范及制度（*）……………………………………1  电子病历书写规定…………………………………………………6

4 病历管理制度………………………………………………………68  医疗技术准入管理制度（*）………………………………………1  医患沟通制度（*）……………………………………………1  告知制度……………………………………………………………54  转院转科制度（*）……………………………………………1

 特殊诊断、治疗告知制度（*）………………………………………1  尊重和维护病人权益制度…………………………………………48  尊重民族风俗习惯和宗教信仰暂行规定…………………………51

第二篇学科研教育管理

第一章 医学科研管理

 科技工作奖惩条例…………………………………………………183  科研经费暂行管理办法……………………………………………187  新技术新项目临床应用管理办法…………………………………191  院级科研课题管理办法……………………………………………192  关于学术会议的规定………………………………………………194  职工在职攻读硕士博士学位管理办法……………………………196  兼职教师聘任及考核实施方法……………………………………198  教学经费管理办法…………………………………………………200  教学管理规定………………………………………………………201  三基培训、考核制度………………………………………………204  实习带教管理条例…………………………………………………206  重点学科、特色专科建设的实施办法……………………………207

 关于松江区中心医院临床医师轮转管理办法（暂行规定）……212  住院医师规范化培训实施方案……………………………………212

第二章 医学继续教育管理相关制度

第二篇：医院制度目录

行政工作制度

1、医院领导干部深入科室制度

2、医院领导深入社区制度

3、关于建设“院长接待日”制度的实施意见

4、行政查房制度

5、会议制度

6、医院总值班制度

7、请示报告制度

8、医院院务公开工作制度

9、医院规章制度流程管理规定

10、院务会制度

11、医院大事记制度

12、领导干部廉政自律制度

13、医院应急管理制度/预案

14、医院各种标示管理制度

15、投诉处理管理制度

16、医院信息公示制度

17、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度

18、医院依法维护病人权利的制度

19、领导干部民主生活会制度 20、关于制定下发“三重一大”制度及实施办法的通知

21、授权审批及人员离岗制度

22、医院信息使用与管理部门沟通协调机制

23、突发事件应急预案人员紧急召集制度

24、岗位管理制度

25、卫生技术人员转岗、转岗的上岗前培训制度

26、医疗技术准入制度及监督管理制度

27、职能科室人员联系业务科室工作制度

28、医院教育培训制度

29、医院岗前教育培训制度 30、职工进修学习管理制度

29、保密制度附；工作人员保密守则 30、涉外工作保密制度

31、质量管理制度

32、卫生专业技术人员继续教育制度

33、逐级技术指导制度

34、卫生技术人力资源管理制度

35、医师外出会诊管理制度医院“三无”病人收治管理制度

36、职工考勤制度

37、员工请假、休假管理办法

38、医院干部管理办法

39、医院集体合同制 40、医院平等协商制度

41、医院外来施工人员管理制度

42、来宾接待制度

43、聘用人员管理制度

44、使用劳动用工制度

45、材料收集制度

46、人事档案管理制度

47、接收档案材料归档工作制度

48、查阅干部档案规定

49、借阅干部档案规定 50、干部档案保管保密制度

51、转递档案制度

52、过错责任追究制度

53、来文管理制度

54、行文处理制度

55、阅文制度

56、信件收发管理制度

57、会议室管理制度

58、卫生工作制度

59、社会监督制度 60、医院信访工作制度 61、稳定工作制度 62、党政联席会制度 63、干部责任追究制度 64、政治思想教育培训制度 65、挂牌上岗制度 66、廉洁行医制度

67、医院投诉接待处理制度

68、医院对收药品回扣、红包、开单提成的处理规定 69、医患沟通实施办法 70、医院医德医风考评制度 71、宣传工作制度

72、医院对外发布医疗信息、广告管理制度

73、医院文化建设工作制度 74、医院精神文明建设先进典型管理办法（试行）

75、医院精神文明创建管理考核办法

76、医院交通安全管理制度 77、医院消防管理制度

78、医院义务消防员管理制度 79、医院治安管理制度 80、医院纪检工作规则 81、医院案件检查制度 82、医院案件审理制度 83、医院效能监察实施办法 84、党组织生活制度 85、发展党员制度 86、党费收缴制度

87、团的“三会一课”制度 88、团总支基层工作考核制度 89、团干部培训、考核制度 90、医院工会工作制度 91、委员会工作制度

92、医院女职工安全协管工作制度

93、医院慰问职工暂行办法 94、技术比武竞赛奖励办法 95、患者知情同意告知制度 96、复印机管理使用制度 97、医院车辆管理制度

第三篇：医院服务相关制度目录

目录

一、患者入院、出院、转科服务管理制度和标准

二、留观、入院、出院、转科、转院服务流程

三、患者出入院、转科、转院、留观流程

四、保障患者合法权益制度

五、尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度

六、重大医疗纠纷事件应急处置预案

七、医院投诉管理制度

八、预约诊疗工作制度

九、预约诊疗工作制度

十、预约诊疗服务工作制度

十一、基本医疗保障管理制度

十二、患者知情同意制度

十三、患者知情同意告知制度

十四、关于保护患者隐私的规定

十五、职业防护制度

十六、出院患者随访制度

十七、出院患者健康教育制度

十八、患者健康教育制度

第四篇：基层医院院感制度目录

目 录

一、医院感染管理制度

（一）.医院感染管理委员会成员及职责

（二）、各科室医院感染管理小组成员及职责

（三）、医院感染管理科工作制度及工作职责

（四）、医院消毒剂及消毒器械管理制度

（五）、一次性使用无菌医疗用品管理制度

（六）、医院感染知识培训制度

（七）、医务人员职业安全防护制度

（八）、职业暴露防护应急处理程序和报告制度

（九）、手卫生制度

（十）、多重耐药菌管理制度

（十一）、医院感染管理质量督查与考评制度

（十二）、医院感染监测信息上报制度

二、感控高危科室的感染管理制度

（一）、消毒供应中心感染管理制度

（二）、洁净室维护制度（手术室、ICU）

（三）、手术室医院感染管理制度

（四）、ICU医院感染管理制度

（五）、产房医院感染管理制度

（六）、母婴病房医院感染管理制度

（七）、内镜室医院感染管理制度

（八）、内镜室医院感染管理制度

（九）、血液透析室医院感染管理制度

（十）、口腔科医院感染管理制度

（十一）、烧伤病房医院感染管理制度

（十二）、B超室医院感染管理制度

（十三）、放射科医院感染管理制度

（十四）、检验科医院感染管理制度

（十五）、急诊科医院感染管理制度

31（十六）、发热门诊医院感染管理制度

32（十七）、麻醉科医院感染管理制度

三、消 毒 隔 离 制 度

（一）、病区消毒隔离制度

（二）、各类物品消毒方法

（三）、普通病区环境清洁、消毒制度

（四）、ICU环境清洁、消毒制度

（五）、门诊环境清洁、消毒制度

（六）、手术室消毒隔离制度

（七）、产科清洁消毒隔离制度

（八）、ICU清洁消毒工作制度

（九）、重症烧伤病房消毒隔离制度

（十）、血液透析室消毒隔离制度

（十一）、口腔科医务人员消毒隔离制度

（十二）、哺乳用品清洗消毒制度

（十三）、新生儿洗澡间的消毒隔离制度

四、重点部位感染预防与控制

（一）、导管相关血流感染预防与控制措施

（二）、手术部位感染预防控制措施

（三）、医院内肺炎的预防与控制措施

（四）、导尿管相关尿路感染预防与控制措施

（五）、皮肤软组织感染预防控制措施

五、职业安全防护

（一）、医务人员职业防护管理制度

（二）、利器伤管理制度

（三）、HIV职业暴露管理制度

（四）、医院感染隔离技术

六、医 疗 废 物 相 关 制 度

（一）、医疗废物管理制度

（二）、医疗废物管理责任制

（三）、医疗废物医院感染控制制度

（四）医疗废物安全防护制度

（五）医疗废物分类收集制度

（六）、医疗废物包装运送制度

（七）、医疗废物储存制度

（八）、医疗废物交接登记制度

（九）、医疗废弃物安全防护制度

（十）、医疗废物暂存处管理制度

（十一）、医疗废物流失、泄漏、扩散报告制度

（十二）、医疗废物突发事故应急处理制度

七 应 急 预 案

（一）、医院感染暴发应急预案

八、医院感染相关标准操作规程（SOP）

（一）、医院感染病例监测标准操作规程

（二）、医院环境卫生学监测标准操作规程

（三）、消毒灭菌效果监测标准操作规程

（四）、医院感染耐药菌监测标准操作规程

（五）、导管相关性血流感染监测标准操作规程

（六）、手术部位感染监测标准操作规程

（七）、ICU医院感染目标性监测标准操作规程

（八）、植入物及租借手术器械清洗消毒标准操作规程

（九）、手卫生操作标准操作规程

（十）、手术部位感染预防标准操作规程

（十一）、医院内肺炎的预防与控制标准操作规程

（十二）、导管相关血流感染预防标准操作规程

（十三）、导尿管相关尿路感染预防标准操作规程

（十四）、ICU建筑布局和设施管理标准操作规程

（十五）、ICU环境管理标准操作规程

67（十六）、ICU人员管理标准操作规程

73（十七）、ICU物品清洁消毒标准操作规程

74（十八）、围术期患者保温标准操作规程

74（十九）、感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程

75（二十）、接台手术医院感染预防标准操作规程

75（二十一）、洁净手术室监测标准操作规程

76（二十二）、产房医院感染管理标准操作规程

77（二十三）、婴儿兰光箱清洗消毒标准操作规程

78（二十四）、新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程

79（二十五）、新生儿配奶感染预防标准操作规程

79（二十六）、导管室医院感染管理的标准操作规程

80（二十七）、血液透析室人员管理标准操作规程

81（二十八）、血液透析机维护与消毒标准操作规程

81（二十九）、透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程

82（三十）、血液透析室水处理系统质量控制标准操作规程

82（三十一）、血液透析浓缩液配制管理标准操作规程

83（三十二）、内镜室医院感染管理标准操作规程

84（三十三）、软式内镜清洗和消毒/灭菌标准操作规程

84（三十四）、硬式内镜清洗和消毒/灭菌的标准操作规程

85（三十五）、口腔科医院感染管理标准操作规程

86（三十六）、牙科综合治疗椅医院感染管理标准操作规程

86（三十七）、消毒供应中心（CSSD）管理标准操作规程

87（三十八）、消毒供应中心（CSSD）不同区域人员防护着装标准操作规程

87（三十九）、消毒供应中心（CSSD）耗材管理标准操作规程

88（四十）、复用诊疗器械/器具和物品回收标准操作规程

88（四十一）、朊毒体气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械/器具和物品清洗标准操作规程

89（四十二）、复用手术器械包装标准操作规程

89（四十三）、无菌物品储存与发放管理标准操作规程

90（四十四）、急诊科医院感染管理标准操作规程

91（四十五）、织物清洗与消毒标准操作规程

92（四十六）、标准预防标准操作规程

93（四十七）、经空气或飞沫传播的感染性疾病的预防标准操作规程

93（四十八）、感染性体液污染的仪器/设施及环境处理标准操作规程

94（四十九）、安全注射标准操作规程

94（五十）、空气隔离标准操作规程

94（五十一）、飞沫隔离标准操作规程

95（五十二）、接触隔离标准操作规程`

96（五十三）、医务人员手卫生基本原则标准操作规程

96（五十四）、医务人员洗手标准操作规程

97（五十五）、医务人员外科手消毒标准操作规程

100（五十六）、手套使用标准操作规程

100（五十七）、面部防护用品使用标准操作规程

102（五十八）、隔离衣、防护服使用标准操作规程

103（五十九）、医务人员锐器伤防护标准操作规程

105（六十）、术中锐器伤的预防标准操作规程

106（六十一）、医务人员血液和体液皮肤粘膜暴露防护标准操作规程

106（六十二）、医务人员职业暴露报告与处置的标准操作规程

107（六十三）、血培养标本采集、运送与报告标准操作规程

108（六十四）、痰标本采集与运送标准操作规程

109（六十五）、尿液标本的采集和运送标准操作规程

110（六十六）、多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程

111（六十七）、控制艰难梭菌相关性腹泻的标准操作规程

111（六十八）、消毒药械管理标准操作规程

112（六十九）、一次性使用医疗器械、器具管理的标准操作规程

113（七十）、医院常用液体消毒剂使用标准操作规程

114（七十一）、医院空调系统管理与维护的标准操作规程

116（七十二）、医院空气净化消毒器（机）使用的标准操作规程

117（七十三）、医院洁净系统管理的标准操作规程

118（七十四）、环境清洁标准操作规程

119（七十五）、环境消毒标准操作规程

120（七十六）、医疗固体废物处理标准操作规程

121（七十七）、全院综合性监测标准操作规程

122（七十八）、医院感染横断面监测（现患率调查）标准操作规程

123（七十九）、手术部位感染监测标准操作规程

124（八十）、医院感染暴发报告标准操作规程

125（八十一）、医院感染暴发确定的标准操作规程

125（八十二）、医院感染暴发处置的标准操作规程

126（八十三）、医院感染专职人员知识培训标准操作规程

126（八十四）、全院工作人员医院感染知识培训标准操作规程

127（八十五）、工勤人员医院感染知识培训标准操作规程

128（八十六）、新职工医院感染知识培训标准操作规程

129（八十七）、医院感染管理委员会会议SOP

129

九、医院感染相关流程图

130

（一）医院感染管理组织结构图

130

（二）医院感染管理流程图

130

（三）医院感染决策分析体系示意图

132

（四）医院感染病例监测处理流程图

133

（五）医院感染突发事件应急处理组织体系工作流程图

134

（六）医院感染突发事件应急处理流程图

135

（七）医疗废物伤害、流失、泄露、扩散和意外事故处理流程图

136

（八）医院感染暴发报告及处理流程图

137

（九）医院感染管理工作流程图

138

（十）多重耐药菌株管理流程图

138

（十一）呼吸机及附件清洗与消毒流程图

140

（十二）手术部位感染病例诊断、标本送检及报告流程图

140

（十三）外科手术部位感染监测标准操作流程图

142

（十四）导管相关血流感染监测标准操作流程图

143

（十五）多重耐药菌医院感染控制流程图

143（十六）呼吸机相关肺炎监测标准操作流程图

145

第五篇：医院评审必备--感染管理科制度目录

医院感染管理科制度

001医院感染管理制度

002医院感染管理委员会工作制度 003医院感染管理委员会会议制度 004医院感染管理科工作制度 005科室医院感染管理小组工作制度 006医院感染管理质量控制与改进制度 007医院感染知识培训制度

008多重耐药菌医院感染预防与控制制度 009多部门参与的多重耐药菌管理联席会议制度 010多重耐药菌管理协作方案

011多重耐药菌医院感染预防与控制培训制度 012细菌耐药监测及预警机制 013医院感染监测制度

014医院感染病例监测及报告制度 015(1)医院感染暴发报告制度 015(2)医院感染暴发控制制度 016医院消毒药械管理制度

017一次性使用无菌医疗卫生用品管理制度 018医务人员手卫生管理制度

019提高医务人员手卫生依从性的管理规定 020医务人员职业安全防护制度

021医务人员血源性疾病职业暴露防护制度 022医务人员职业暴露防护措施 023医院消毒隔离制度 024安全注射管理制度 025无菌技术操作管理制度

026治疗室、处置室、换药室感染管理制度 027医用织物洗涤消毒管理制度 028导管相关血流感染的预防与控制制度 029导尿管相关尿路感染预防与控制制度 030手术部位感染预防与控制制度 031呼吸系统医院感染预防与控制制度 032消化系统医院感染的预防与控制制度 033皮肤软组织医院感染的预防与控制制度 034医院消毒与灭菌管理制度

035消毒灭菌与环境卫生学效果监测制度 036普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度 037普通病区医院感染管理及消毒隔离制度 038多功能空气消毒机使用与维护工作制度 039消毒供应中心医院感染管理及消毒隔离制度 040消毒供应中心消毒与灭菌效果监测制度 041外来医疗器械医院感染管理制度

042感染性手术医院感染预防与控制管理制度 043手术室医院感染管理及消毒隔离制度 044产房医院感染管理及消毒隔离制度 045母婴同室医院感染管理及消毒隔离制度 046产褥感染的预防与控制制度

047肠道门诊医院感染管理及消毒隔离制度 048发热门诊医院感染管理及消毒隔离制度 049感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度 050重症医学科医院感染管理及消毒隔 离制度 051导管室医院感染管理及消毒隔离制度 052检验科医院感染管理及消毒隔离制度 053口腔科医院感染管理及消毒隔离制度 054内镜室医院感染管理及消毒隔离制度 055输血科医院感染管理及消毒隔离制度 056血液透析室医院感染管理及消毒隔离制度 057康复医学科及理疗科医院感染管理及消毒隔离制度 058急诊科医院感染管理及消毒隔离制度 059新生儿病房医院感染管理及消毒隔离制度 060医院医用消毒剂管理规定 061病理科医院感染控制制度