医院管理制度目录（范文）

第一篇：医院管理制度目录（范文）

医院管理制度汇编

目录

第一章 医疗规章制度

第一节 共同制度

一、请示报告制度·······································1

二、医师值班交接班制度·································1

三、院总值班制度·······································2

四、消毒隔离制度·······································2

五、处方制度···········································3

六、查对制度···········································4

第二节 医疗行政管理制度

一、行政会议制度·······································7

二、医务科工作制度·····································9

三、医疗质量管理制度···································9

四、医疗经费管理·······································10

五、院领导深入科室制度·································10

第三节 医疗信息工作制度

一、医疗登记、统计制度·································10

二、病案管理制度·······································11

三、医学图书管理制度···································11

第四节 医院感染管理工作制度

一、医院感染管理制度···································12

二、医院传染源管理制度·································13

三、医疗场所、环境卫生管理制度·························13

四、抗生素使用制度·····································14

第五节 科室工作制度

一、门诊工作制度·······································15

三、住院处工作制度·····································16

四、观察室工作制度·····································16

第六节 临床工作制

一、检诊制度···········································17

二、病历书写制度·······································17

三、医嘱制度···········································19

四、查房制度···········································19

五、会诊制度···········································20

六、病例讨论制度·······································21

七、中医工作制度·······································22

八、麻醉工作制度·······································22

九、手术室工作制度·····································23

第七节 护理工作制度

一、护理部工作制度·····································24

二、护理值班制度·······································24

三、差错事故登记报告处理制度···························25

四、护理文件书写制度···································25

五、分级护理制度·······································26

六、责任护理制度·······································26

七、病房管理制度·······································26

八、病人转院转科制度···································27

九、病人出入院制度·····································27

十、治疗室工作制度·····································28

十一、换药室工作制度···································29

第八节 医技科工作制度

一、检验科工作制度·····································29

二、放射科工作制度·····································30

三、超声检查工作制度···································

31第九节 药品器材供应管理工作制度

一、药剂科工作·········································32

二、医疗器械设备管理制度·······························35

三、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度···············36

四、供应室工作制度·····································38

第二章 医院其他方面工作制度

第一节 行政管理制度

一、院办公室工作制度··································40

二、信访接待制度······································40

三、加强医德医风建设的措施····························40

四、医德医风考核办法··································41

五、社会监督制度······································42

六、职工考勤管理制度··································42

七、传达门卫制度······································43

第二节 医院人事工作制度

第三节 后勤工作制度

一、总务科工作制度····································44

二、财产物资管理制度··································44

三、各种耗材审批请领制度······························45

四、职工食堂管理制度··································45

五、汽车司机管理制度··································46

六、安全保卫制度······································46

第四节 医院财务工作制度

一、财务科工作制度····································47

二、财务管理规定······································47

三、门诊收费处工作制度································49

四、门诊病人退费规定··································49

第三章 医院各级人员工作职责

第一节 院级委员会职责

一、院务委员会职责····································50

二、学术指导委员会职责································50

三、医院感染管理委员会职责····························51

四、药品管理委员会职责································51

五、爱国卫生运动委员会职责····························51

六、安全和质量管理委员会职责······························52

第二节 行政管理人员职责

一、院长职责··········································52

二、业务副院长职责····································53

三、院办公室主任职责··································53

四、医务科科长职责····································54

五、护理部主任职责····································54

六、人事科长职责······································55

七、财务科长职责······································55

八、总务科科长职责····································56

第三节 门诊部人员职责

一、门诊部主任职责····································56

二、门诊部主任医师(副主任医师)职责····················57

三、门诊部主治医师职责································57

四、门诊部医师职责····································57

五、门诊部护士长职责··································58

六、门诊部护师(士)职责································58

七、导诊人员工作职责 ·································59

八、门诊挂号工作人员职责······························59

第四节 临床科人员职责

一、临床科主任职责····································60

二、临床科主任(副主任)医师职责························60

三、临床科主治医师职责································60

四、临床科住院医师职责································61

五、临床科护士长职责··································61

六、临床科护师(士)职责································62

七、麻醉科医师职责····································62

八、手术室护士长职责··································63

九、手术室护师(士)职责································63

第五节 医技科人员职责

一、检验科主任职责····································64

二、检验科技师(士)工作职责····························64

三、放射科医师的职责··································65

四、功能科技师(医师)职责······························65

五、药剂科主任职责····································65

六、药剂师(中西药)职责································66

七、消毒供应室护士长职责······························66

八、消毒供应室护士职责······································67

第六节 财会人员的工作职责

一、会计工作职责······································67

二、出纳员职责········································68

三、门诊收费员职责····································68

四、住院处会计职责····································69

第七节 后勤人员职责

一、保管员职责········································69

二、电工职责··········································70

三、职工食堂炊事员职责································70

四、汽车司机职责······································70

五、门卫保安人员职责··································71

第二篇：医院感染管理制度目录

巍山院区医院感染管理制度目录

一、医院感染预防与控制制度

医院感染管理制度……………………………………………………………………1 医院感染委员会的职责………………………………………………………………3 医院感染管理科专职人员的职责……………………………………………………4 医院感染监测登记报告制度…………………………………………………………5 医院感染管理知识培训制度…………………………………………………………6 医院内感染病例漏报处理制度………………………………………………………10 多重耐药菌菌株医院感染控制………………………………………………………11医务人员职业暴露防护管理暂行规定………………………………………………13 消毒灭菌与隔离管理总则……………………………………………………………16 消毒灭菌与隔离管理细则……………………………………………………………17 各类消毒隔离预防实施………………………………………………………………19 一次性使用无菌医疗用品的管理制度………………………………………………21 医院消毒灭菌药械管理制度…………………………………………………………23 消毒灭菌效果监测制度………………………………………………………………24 外来手术器械管理规定………………………………………………………………25 洗手规范………………………………………………………………………………27 巍山院区规范洗手制度………………………………………………………………30

二、重点部门的医院感染管理

病房的医院感染管理…………………………………………………………………31 换药室、治疗室的医院感染管理……………………………………………………33 急诊室的医院感染管理………………………………………………………………34 输液室的医院感染管理………………………………………………………………35 监护室的医院感染管理………………………………………………………………36 门诊的医院感染管理…………………………………………………………………37 供应室的医院感染管理………………………………………………………………38 手术室的医院感染管理………………………………………………………………40 麻醉科的医院感染管理………………………………………………………………44

产房的医院感染管理…………………………………………………………………45 隔离产房的医院感染管理……………………………………………………………46 母婴同室的医院感染管理……………………………………………………………48 口腔科的医院感染管理………………………………………………………………49 康复理疗室的医院感染管理…………………………………………………………50 高压氧舱的医院感染管理……………………………………………………………51 针灸科的医院感染管理………………………………………………………………52 儿科门诊的医院感染管理……………………………………………………………53 五官科门诊的医院感染管理…………………………………………………………54 皮肤科门诊的医院感染管理…………………………………………………………55 妇科、人流室门诊的医院感染管理…………………………………………………56 肠道门诊医院感染管理………………………………………………………………57 肠道门诊工作制度……………………………………………………………………58 病理检验科的医院感染管理…………………………………………………………59 内窥镜室的医院感染管理……………………………………………………………60 食堂的医院感染管理…………………………………………………………………61 洗衣房的医院感染管理………………………………………………………………62 新风机房的医院感染管理……………………………………………………………63

三、医院污物的管理

医疗废物管理责任制度………………………………………………………………64 医疗废物管理工作人员的职责………………………………………………………66 医疗废物管理知识培训制度…………………………………………………………69 医院污水处理感染管理制度…………………………………………………………70

四、发热门诊管理

传染病的预检分诊制度………………………………………………………………72 发热门诊消毒隔离制度………………………………………………………………73 发热门诊护士工作职责及流程………………………………………………………74 疑似甲型 H1N1流感病人接送专车的消毒隔离制度………………………………75

第三篇：医院感染管理制度目录

6.2.1医院感染管理制度

目录

1.医院感染组织建设及其责任制度………………………………………… 1 2.医院感染知识培训制度…………………………………………………… 3 3.医院感染病例监测制度…………………………………………………… 4 4.医院感染病例报告制度…………………………………………………… 5 5.医院感染暴发及医院感染 突发事件监测、上报及控制制度 ………… 7 6.重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度…………………………10 7.感染性疾病科的医院感染管理制度………………………………………11 8.产房、母婴同室的医院感染管理制度……………………………………12 9.手术室的医院感染管理制度………………………………………………14 10.消毒供应中心的医院感染管理制度…………………………………… 16 11.检验科的医院感染管理制度…………………………………………… 18 12.口腔科门诊的医院感染管理制度……………………………………… 19 13.内镜室的医院感染管理制度…………………………………………… 20 14.清洁制度………………………………………………………………… 22 15.无菌操作制度…………………………………………………………… 23 16.安全注射制度…………………………………………………………… 24 17.医源性感染登记、暴发报告制度……………………………………… 25 18.医院感染管理小组职责………………………………………………… 26 19．医院管理专（兼）职人员职责………………………………………… 27 20．手术部位感染预防与控制制度………………………………………… 28 21.导尿管相关尿路感染预防与控制制度………………………………… 30 22.下呼吸道感染的预防与控制制度……………………………………… 32 23.皮肤、软组织感染预防与控制制度…………………………………… 33 24.消毒灭菌与隔离制度……………………………………………………35 25.环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度………………37 26.一次性无菌医疗用品使用制度…………………………………………39 27.一次性使用医疗用品、消毒药械进货检查验收制度…………………41 28.消毒药械管理制度………………………………………………………43 29.手卫生制度………………………………………………………………44 30.抗菌药物合理应用管理制度……………………………………………46 31.生物安全管理制度………………………………………………………48 32.医疗废物管理制度………………………………………………………50 33.医务人员职业卫生安全防护制度………………………………………52 34.医院感染质量控制与考评制度…………………………………………54 35.终末消毒制度……………………………………………………………56 36.治疗室消毒隔离制度……………………………………………………57 37.急救室制度………………………………………………………………59 38.处置室制度………………………………………………………………60 39.医院感染监测制度………………………………………………………63

第四篇：医院管理制度目录

医院管理制度清单

第一章 行政、后勤管理制度

一、会议制度

（1）医疗质量自查通报会

（2）院周会

（3）晨会

（4）科务会

（5）职工大会

二、请假制度

三、对员工的基本要求

四、员工宿舍管理规定

五、院办公室工作制度

六、医务科工作制度

七、护理部工作制度

八、卫生工作制度

九、环卫清洁工作管理制度

十、洗衣房工作制度

第二章 基本医疗管理制度

一、门、急诊管理制度

1.门诊工作制度2.门诊导医工作制度

3.急诊科（室）工作制度4.急诊观察制度

5.急诊抢救工作制度6.门诊收费室工作制度

7.肠道门诊工作制度8.发热门诊工作制度

二、医疗技术管理制度

1.院总值班制度2.请示报告制度

3.三级医师查房制度4.医嘱制度

5.病例讨论制度6.会诊制度

7.医师值班、交接班制度8.首诊负责制度

9.转院制度10.转科制度

11.危重病人抢救报告制度12.病历书写制度

13.危重病人、特殊情况家属谈话签字制度

14.病人入院、出院管理制度15.病案管理制度

16.医疗差错事故管理制度17.投诉管理制度

18.换药室工作制度19.治疗室工作制度

20.监护室工作制度

三、手术管理制度

1.手术室工作制度2.手术室管理要求

3.手术管理制度4.手术室消毒隔离制度

5.手术室查对制度6.手术中无菌技术规则

7.手术室药品保管制度8.麻醉管理制度

四、输血管理制度

1.输血治疗同意书制度2.血库工作制度

3.输血前检查和交叉配血制度4.临床输血的监护制度

5.血库技术管理制度

6.血库血液及制品的领取制度

7.输血品回收制度8.清洁消毒制度

五、药剂管理制度

1.药房管理制度2.西药房工作制度

3.门诊中药房工作制度4.处方制度

5.医院药品采购管理制度6.药品库房管理制度

7.药品质量管理制度

（1）西药管理

（2）中药管理

（3）特殊药品的管理

8.麻醉药品和精神药品管理制度

六、传染病管理制度

1.疫情报告制度

3.传染病知识培训制度

七、医技科室管理制度

1.检验科工作制度

3.放射科工作制度

5.心电图室工作制度

第三章

一、护理工作制度

1.护理工作制度

3.交接班制度

5.差错事故管理制度

7.护理文件书写制度

二、医院感染管理制度2.传染病报卡制度4.传染病报告自查及奖惩制度2.检验标本查对管理制度4.B超室工作制度 护理工作制度2.查对制度4.消毒隔离制度6.抢救工作制度8.病房管理制度

1.院内感染管理制度2.医院感染工作制度

3.医院感染控制制度4.医院感染监测报告制度

5.一次性使用医疗用品管理制度6.医院消毒隔离工作的规定（要求）

7.消毒隔离制度8.医院感染管理的重点要求

9.医院消毒供应室的感染管理10.医院手术室的感染管理

11.医院治疗室、处置室、注射室的感染管理

12.医院病房的感染管理13.医院门、急诊的感染管理

14.医院检验科的感染管理15.医疗废物管理制度

第五篇：医院医疗废物管理制度目录

医院医疗废物管理制度目录

一、医疗废物管理委员会成员……

3二、医疗废物管理责任制……4·

5三、医疗废物登记制度……6

四、医疗废物交接制度……7

五、医疗废物报告制度……8

六、各科（室）医疗废物处置制度……9

七、医疗废物转运制度……10· 1

1八、医疗废物突发事故应急处理制度……12·1

3九、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案..14·1

5十、医疗废物处理流程图……16

二、医院医疗废物管理责任制

1、医院成立医疗废物管理小组，相关科室指定专人（兼职）人员负 责收集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或 间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

2、相关科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。

3、一次性卫生医疗用品使用后立即毁形，由相关科室送医疗废物收 集处集中收集，并做好记录，记录包括物品的名称、数量、时间、交 接者签名等。

4、一次性使用医疗用品收集后统一由韶关市波力医疗废物处置有限 公司回收进行无害化处理，在运送、贮存、处置过程中应当符合相关 规定。

5、除一次性使用医疗用品的医疗废物外，能够焚烧的及时焚烧，不 能焚烧的消毒后集中填埋。

6、医疗废物收集、贮存和运送的专用工具、容器要防渗漏、防遗撒、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，容器有 警示标识。

7、从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，应采取有效的职业卫生防护措施。

8、医疗废物中病原体的标本（如尿样、血液和体液等）高危险物，在处置前就地消毒。

9、产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按 照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处 理系统。

三、医疗废物登记制度 医疗废物登记制 登记

1、各科室严格做好医疗废物登记工作。

2、登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处 置方法、最终去向以及经办人签名等项目。

3、按照医疗废物登记表逐项登记并签名。

4、登记资料至少保存三年。

5四、医疗废物交接制度

1、废物运送人员应当对收集的医疗废物进行登记，登记的内容应当 包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及 经办人签名等项目。登记资料保存三年以上。

2、医疗废物运送人员在接收医疗废物时，应外观检查医疗废物的包 装与标识，并盛装于医疗废物周转箱内或医疗垃圾桶内，不得打开医 用垃圾袋取出医疗废物。对包装破损、包

装外表污染时应当重新包装。

3、实行危险废物转移登记本，由韶关市波力医疗废物处置有限公司 医疗废物收集管理人员和我院医疗废物管理人员交接时共同填写，保 存时间为五年。

4、建立填报医疗废物产生的年报表，并于每年一月份向环保局报送 上一产生的医疗废物年报表。

5、登记资料保存三年以上。

五、医疗废物事故报告制度

1、一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，其工作人员特别是负责 医疗废物收集、运送、暂时贮存的工作人员有责任和义务立即向医疗 废物管理小组成员报告，医疗废物管理小组在 48 小时内向市卫生 局、环保局、医院应急事故小组报告。调查处理结束后，必须将调查 处理结果向市卫生局、环保局、医院应急事故小组书面报告，报告内 容包括：(1)事故发生的时间、地点、原因及其简要经过；(2)泄 露、散落医疗废物的类别和数量、受污染的原因及医疗废物产生的科 室：(3)医疗废物流失、泄漏、扩散已造成的危害和潜在影响；(4)已采取的应急处理措施和处理结果。

2、发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故 有可能发生时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取 相应措施。

3、当发生因医疗废物管理不当导致人员伤亡或健康损害，需要对致 病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时应当在 2 小时内向市 政府、卫生局报告，并采取相应紧急处理措施。

4、工作人员在工作中被医疗废物污染或损伤时，在采取紧急处理措 施的同时立即向医院主管领导和矿主管领导详细报告。

六、各科室医疗废物处置制度

各科室在处理医疗废物时要遵循以下分类处理的原则：

1、感染性和病理性废物装在黄色的防渗漏的专用塑料袋中，隔离传 染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装袋，并及时 密封。

2、损伤性废物如手术利器和使用过的针头装进专用的利器盒中。

3、病原体的培养基、标本和菌种保存液等高危险废物，在交医院医 疗废物储存站前就地消毒。

4、以上 1、2、3 类医疗废物由产生科室的责任护士按规定程序交给 我院医疗废物管理站管理员，管理员按规定程序交给韶关市波力医疗 废物处有限公司危险废物处理人员处理。

5、传染病病人或疑似传染病病人的排泄物、感染病人排出的体液脓 液，先加 1/5 量的漂白粉（粪便加 2 倍量 20%的漂白粉溶液）搅匀后 加盖放置 4 小时，再倒入厕所。

6、药物性废物除废弃的疫苗、血液制品外交由药剂科集中处理。

七、医疗废物转运制度

1、医院安排专人及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分别 置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或密闭的容器内。

2、转运人员收集医疗废物时要与废物产生地点负责人进行废物交接 登记并签名，登记的内容有：医疗废物产生地点、日期、废物类别及 需要说明的事项。

3、转运人员从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的 时间和路线运送至内部指定的暂时储存地点。

4、转运人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或容器的标识，标 签及封口是否符合要

求。不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时储 存地点。

5、转运人员在运送医疗废物时，必须防止造成医疗废物盛装容器破 损或医疗废物的流失，泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体，一律实施袋装封闭运送。

6、本单位内部一般采取每天运送，运送时避免穿越医疗区、人员活 动区、食品加工区等。

7、内部运送路线：

三楼内科治疗室→ 住院楼后门→医疗废物暂时储存点； 四楼外科治疗室→住院楼后门→医疗废物暂时储存点。五楼病区治疗室→住院楼后门→医疗废物暂时储存点。运送时间： 15:00 ～ 15:40

8、医疗废物转交出后，应当对暂时储存地点、容器及时进行清洁和 消毒处理。

9、每天运送工作结束后，及时对运送工具进行清洁消毒。

10、医疗废物转运登记材料存档三年。

八、医疗废物突发事故应急处理制度

1、在收集转运医疗废物当中发生医疗废物泄漏、溢出、散落时，转 运人员立即向医院急救事故小组报告，必要时和市应急中心联系，以 取得他们的支持。

2、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影 响范围及程度。

3、医院负责人尽快组织有关人员对发生医疗废物泄漏扩散的现场进 行处理。

4、对被医疗废物污染的区域进行处理时，要尽量减少对病人、医务 人员及现场其他人员和环境的影响

5、转运人员对泄漏、溢出、散落的医疗废物迅速进行收集、清理和 消毒处理。对于液体溢出物采用木屑等吸附材料吸收处理。并对受污 染的区域、物品进行无害化处理，必要时封锁污染区，以防扩大污染。

6、清理人员在进行清理时必须穿防护服、戴手套和口罩、穿靴子等 防护用品，清理工作结束后，用具和防护用品均须进行消毒处理。

7、如果在操作中清理人员的身体(皮肤)不慎受到伤害，应及时 采取处理措施，更换防护用品，受污染皮肤部位用 0.25 ％过氧乙酸 擦拭 3 分钟后洗澡，必要时接受医护技术的救治。

8、清洁人员必须对污染的现场地面用 0.1 — 0.2 ％的含氯消毒液 进行喷洒、擦地消毒和清洁处理，消毒工作从污染最轻区域向污染最 严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。

九、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案

根据中华人民共和国卫生部 48 号令《医院感染管理办法》医院 感染管理部门的职责中对医疗污物管理工作提供指导的要求，如发生 因管理不当导致医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病传播或者环境污 染事故，应当采取应急控制措施，以防污染扩散。具体方案如下：(1)当事人立即报告医院主管领导，由主管领导负责现场调查并 提供消毒业务指导，并组织相关人员对污染现场封锁，做好防护，尽 可能减少污染扩散，保护好周围人群。（2）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区 域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当 用 2000mg/L 含氯消毒剂喷洒消毒。（3）当事人及所在科室要配合有关部门的检查、监测、调查取证，不拒绝和阻碍，不提供虚假材料。（4）医院内发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，由医疗废物管理 领导小组决定并在 48h 内向市卫生局、环境局报告，调查处理工作结 束后，将调查处理结果向市卫生行政主管部门、环

境保护行政主管部 门报告。（5）医院内发生因医疗废物管理不当导致 1 人以上死亡或者 3 人 以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故 时，由医疗废物管理领导小组决定并在 24h 内向卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并根据《医疗废物管理条例》的规定，采取相应紧急处理措施。发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证

3明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《中华人民共和国传染 病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。(6)处理结束后当事人及所在科室应及时总结经验教训，写出书 事情经过与采取的有效处理措施以及预防再次发生的整改措施，一并 汇总并写出最后的总结报告，报医疗废物管理领导小组。（7）处理工作结束后，医疗废物管理小组应当对事件的起因进行 调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。

4凡口铅锌矿职工医院医疗废物处理流程

医疗废物产生地（各科护士治疗室、检验科、手术室、妇产 科产房、人流室、防疫站、医技科等科室）↓ 操作人员分类收集 ↓ 分类分色置入专用包装袋或者容器 ↓ 黄色：医疗垃圾 黑色：生活垃圾 ↓（按指定路线运转）医院医疗废物暂存地 ↓ 医疗废物处置有限公司收集处置