第一篇：根管治疗步骤及学习心得
根管治疗步骤及学习心得
（(2010-11-04 15:23:33)转载标签： 杂谈
根管治疗步骤及学习心得（综述）本贴收到7朵鲜花根管治疗步骤及学习心得 根管治疗是修复的基本。
一、根管治疗的适应证和禁忌证
1．适应证：各种类型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周综合征；修复前有可疑牙髓病变的牙，修复错位牙等可能导致的牙髓裸露的牙齿等。
2．禁忌证：无功效或无修复价值的牙；无足够牙周支撑的牙；患牙预后不良、患者不能合作、患者有严重的全身体系性疾病不能耐受治疗。
二、根管治疗的术前筹备
依据患者主诉、病史、临床检讨及X线征检讨明白诊断。
诊断明白后，制订根管治疗打算，并向患者讲明治疗计划，可能呈现的问题及根管治疗的用度，经患者知情批准后再进行治疗。器械筹备：高压消毒的金属器械，5.25%次氯酸钠或3%双氧水，生理盐水，75%乙醇或碘伏，牙胶尖，根管充填糊剂，根管长度测量仪等等。
三、髓腔入口的制备（开髓）
1．必要时行麻醉：碘伏消毒粘膜，碧兰麻或利多卡因或斯康杜尼行局部麻醉。2.开髓：首先用金刚砂钻或裂钻树立外形和去除所有龋坏组织，并穿入髓腔； 然后换球钻从髓室顶到洞口高低提拉，去除全体髓顶，使髓室充分暴露； 最后用金刚砂钻修整洞形。
质控标准：髓室壁与根管壁连续流利，并且不对器械发生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。
髓腔入口的制备既要使髓腔充足裸露，又要尽量少损坏健康牙体组织，并应避免产生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔等。
3．髓腔初步清算：开髓后，先用锐利的挖匙去除髓室内容物，用尖探针探查根管口，使根管口充分暴露，再用倒钩髓针去除根髓。
如果牙髓已坏逝世可配合5.25%次氯酸钠溶液冲洗进行清算。
对于细小的根管，可用6#~10#K锉做初始预备，残留根髓及根管壁上残留的沾染牙本质可在根管预备进程中用根管扩大器械去除。
主张：后牙细小的根管需用6-10#锉预备之后才可用拔髓针拔髓。
四.寻找根管口
根管口是指髓室与根管的接壤处，或髓室底与根管的移行部。根管口的定位是每一个根管正肯定位的要害步骤。单根管牙的髓室和根管为连续的管状，很难从形态上识别根管口；多根牙则有呈漏斗状的根管口，但要细心地处置牙冠部髓室里的内容物后才干找到根管口。
临床上，多根管牙若因某些原因，寻找根管口有艰苦时，除了利用牙齿髓腔解剖形态的知识外，还可联合使用下列方式来辅助寻找根管口。
1．多根管牙常因增龄性变更或修复性牙本质的沉积，或髓石，或髓腔钙化，或根管形态变异等情况，而使根管口不易查找时，可借助于牙齿的三维立体解剖形态，从各个方向和位置来懂得和看牙髓腔的解剖形态；并采用多种角度投照法所拍摄的X线片来懂得和指出牙根和根管的数目、外形、位置、方向和弯曲情况；牙根对牙冠的关系；牙根及根管解剖形态的各种可能的变异情况等。
2．可以使用超声技术除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈，以便充足裸露髓室底的根管口。
3．采取能溶解和除往髓腔内坏逝世组织的根管冲刷剂，如5.25%的次氯酸钠，彻底清算髓室后，根管口就很可能被察觉出来。
4．探测根管口时，应注意选择髓室底较暗处的笼罩在牙骨质上方的牙本质和修复性牙本质上作彻底地探查, 并且还应注意依照根管的方向进行探查。
5．髓室底有几条发育沟，都与根管的启齿方向有关，即沿髓室底的发育沟移行到根管口。所以利用非常锋利的根管探针沿着发育沟搔刮，可看打开较紧的根管口。
6．当已经指出一个根管时，可估量其余根管的可能地位，必要时可用小球钻在其根管可能或预期所在的发育沟部位除去少量牙本质，然后使用锋利探针试图刺穿钙化区，以找出根管口，除去牙颈部的牙本质领圈以暴露根管口的地位。注意钻磨发育沟时不要过火地加深或磨平发育沟，以免失去这些自然标记而向侧方磨削或穿刺根分叉区。
7.在髓室底涂碘酊，然后用稍干的酒精棉球擦过髓底以去碘，着色较深的处所常为根管口或发育沟。
1.寻找根管口的最主要的工具：直头的牙科尖探针。
髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感到。
根管口：必定的压力，探针能进入少许，有卡住，此时可再用X线断定是否是根管口。用6#、8#、10#锉，逐步扩通根管。
2.有的根管口1-2mm处弯曲，应去除颈部牙本质悬突；假如仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，玄色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口是寻找根管口的标记。
3.可使用EDTA，对寻找根管口有辅助。
五、工作长度测定
确定工作长度是为了根管预备尽可能地止于根尖最狭窄处（牙本质牙骨质界）。质控标准：将距根尖0.5-1mm处作为根管预备的工作长度。惯例应用平行投照X片+根尖定位仪测定工作长度。
做根尖预备之前，必定要有正确的工作长度。06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度，准备根管到10或15#锉进进根管，并有嘬住的感到，假如开端根管直径大于10或15#锉，可直接选择可嘬住的锉做诊断根长丈量。
运用根管长度测量仪注意事项： 1.有心脏起搏器的患者禁用。
2.对于根尖孔未形成或根尖严重损坏的病例，测量是不准确的，必需与X线结合使用。3.避免接触金属冠。
4.测量前应用棉球吸干髓腔。注：根据产品阐明，有的根管长度测量仪不需干燥髓腔。5.根管内呈现显明的侧支根管时，会通过侧支根管形成短路，当锉针达到侧支根管口时即提醒到达或超越根尖。同理，如果根管内涌现侧穿，它会提醒超出根尖。
6.根尖部分完整钙化或是有充填物，锉与口腔粘膜之间无法形成回路，就无法丈量。
7.常有能测到信号，但到不了根尖，原因多为牙实质碎屑堵塞根尖部分，锉针无法达到根尖狭小处，或者即使到了，锉针与根尖区牙周膜之间也被牙本质碎屑隔开，由于牙本质碎屑的电阻值是无法肯定的，所以必定影响丈量成果。
8.根尖定位仪固然对90%以上的根管条件都相当精确，所以尽不能完整依附根尖定位仪，任何仪器都不是万能的。所以每次充填完成后，最好还是要用X线证实一下是否恰充。9．最好的根尖定位是：技术和经验+根尖定位仪+X线相结合。
六、根管预备
常用的根管预备方法重要为不锈钢K锉、镍钛K锉结合运用G钻的逐步深入技术及逐 步后退技术，预备原则如下：
1.根尖1/3预备之前一定要有正确的工作长度； 2.根管预备时一定坚持根管湿润；
3.预备进程中每退出或换用一次器械需用根管冲刷液冲洗根管，防止碎屑阻塞； 4.根管锉不可跳号；
5.对曲折根管，根管锉应预弯；
6.为便于根管充填，根尖最小扩大为25#； 7.主尖锉一般比初尖锉大2-3号。
后牙根管通畅和预备：10# 锉通常太粗；06#太软，镍钛锉弹性大。21mm长的08#K锉是最有效的穿通根管的工具。注意将锉尖端1mm预弯。根管通畅时大批NaOCl冲刷：NaOCl冲洗溶解碎屑。每次1-2mm锉进根管，NaOCl冲洗，重复反复每次加深1-2mm。当08#锉到达工作长度时，应照X片断定；并作高低提拉动作，扩根管，直到10#锉可自由达到工作长度。EDTA、超声波根管预备与NaOCl联合也可预备钙化根管。
逐步后退技术： 1.断定工作长度。2.根尖准备：
1）将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的外形，轻轻插入根管，传达动器械进行根管扩大。2）顺时针方向旋转30-60度，然后轻轻向下加压逆时针方向旋转30-60度，最后向外提拉退出器械。
3）退出根管的器械经干净后再次插入根管，使用同样的切削模式扩根管，直到器械能无阻力地到达操作长度，换用大一号器械扩展根管。
4）预备过程中每退出或改换一次器械，应用3%过氧化氢液或5.25%次氯酸钠冲洗根管。5）根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2-3个号。例如，当初尖锉为20#时，主尖锉应为30#或35#。
6）为防止在预备进程中产生根管阻塞，然后换用大号器械之前，可先用小号器械插入根管内，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗并润滑根管壁。
例如：根管工作长度20mm、初尖锉15#的根管为例，根尖预备时器械进入根管内的次序依次为：15#-20#-15#-25#-20#，每个器械的操作长度均为20mm。3.逐步后退预备：
根尖预备完成后，根管尖部和中部通过器械每增添一号，工作长度减少1mm。
在逐步后退预备时，每调换大号器械前，应将主尖锉插入至操作长度，去除根管内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗，防止根管阻塞。
例如：工作长度为20mm、主尖锉为25#的根管，逐步后退时器械进入根管内的次序及相应操作长度依次为：25#（20mm）-30#（19mm）-25#（20mm）-35#（18mm）-25#（20mm）-40#（17mm）-25#（20mm）-45#（16mm）。4.根管中上部的预备：
根管中上部可用G钻进行预备，次序使用1#、2#、3#或4#G钻； 每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm，并将主尖锉器械插入至工作长度，往除根管 内的牙本质碎屑，并用冲洗液冲洗。
利用G钻时需注意防止折断和穿孔，不能用力推入，也不能侧向用力；
弯曲根管中G钻只能用于直根管部分，不要进入弯曲部分，否则易形成台阶段或穿孔；特殊是磨牙近中根有凹陷，应警惕防止侧穿。
当根管壁太薄时，应多做颊舌向预备，不宜应用G钻；
当根管太靠近根分叉时，由于G钻在各个方向均衡切割，不可能做侧向加压，在这种情况下，应使用手用锉作阔别根分叉的预备。5.根管壁的修整：
主尖锉预弯达到工作长度，使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情形。使与相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm；根尖狭窄区显明，并有显著的停顿；根尖区几 mm内无碎屑沉积；根管壁光滑无台阶；根管冠2/3锥度足够，大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。
逐步深刻技巧：
1.根管中上部的预备：
参考术前X线片，用10#和15#K锉疏通根管后，再用20#和25#K锉扩大根管的冠三分之二；
然后使用2#和3#G钻进一步敞开根管的中上部。
G钻通过具有恒定速度的慢速手机驱动，并轻轻向下加压进行切削。改换器械时使用3%过氧化氢液和生理盐水冲洗根管。2．确定工作长度（同前）3．根尖预备：
根尖预备的方法与逐步后退技术使用的方法雷同，根尖预备的最大号器械应比初尖锉大2个或3个顺序号。4．逐步后退预备：
这一阶段根管的预备方法与逐步后退法中的逐步后退预备雷同，一般制备3-4个阶梯。5．根管壁的修整（同前）使用逐步深入技术时应注意：
由于工作长度的测量是在根尖预备时进行的，因此在预备根管中上部之前，应能依据术前X线片较为精确地推测根管的工作长度或用根尖定位仪测定初步工作长度。质控尺度：
1．侧压器应能自如地到距工作长度1-2mm处； 2．主牙胶尖可以较轻易地进入到根管的尖部； 3．尽可能坚持根尖狭小区的原始地位和大小； 4．根尖狭小区显著，有显明的停顿； 5．根管壁光滑无台阶；
6．预备后的根管形态为冠方大根端小的持续锥形、无偏移。
两种根管预备的评价：
逐步后退和逐步深入办法的长处和问题：逐步后退法是最常用的方法，长处很多。逐步后退法的毛病：锉易被卡住，切割费力；
根尖区易有大批的碎屑堆积，或将碎屑推出根尖孔； 预备后造成根管变直，形成台阶，损失工作长度。逐步深刻法的长处：在锉进入根尖1/3之前，能去除大部分的牙髓等； 能获得良好的进入根尖1/3的直线通道；
避免冠部2/3的牙本质的阻力，减少根尖部碎屑的堆积； 冲洗器和液体能进入更深；避免工作长度的减少。存在问题：易造成台阶、穿孔；
渺小或闭锁根管应先作必定的预备才干用逐步深刻办法；
根管冲洗的原则：
冲洗应包含冲洗的次数，冲洗液的量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗，每次冲洗液量在1-2ml以上。
冲洗液的作用：冲洗，消毒，润滑，溶解有机物，漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面启齿。冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只产生在冲洗器到达的部位，因此，冲洗器应放到足够的深度，冲洗的速度不要过快，力气不要过大。
曲折根管准备的方式与技能：
1.应用逐步后退法注意问题：弯度偏大的根管少用旋转力，多用提拉力，少用扩大针，多用根管挫，过弯过曲的根管先预弯器械再进入，小弯码的根管器械易变形扭曲，其使用次数应受限制；可使用含EDTA或次氯酸钠的液体或凝胶。
2.运用平衡力法：顺转90---180度，进入根管，逆转180--360度，下压器械，再顺转180---360度提拉退出根管外；
注意：细致过弯根管使用此法稳重，旋转角度应减少(其断针率小于逐步后退法)；
钙化根管预备注意： 1.NaOCl的大量冲洗； 2.根管锉迟缓进入根管；
3.每次清洗根管锉的碎屑，检讨根管锉； 4．到达工作长度时，应照X线确定； 5．使用EDTA糊剂或液体帮助预备； 6．超声波帮助预备。
7.充足扩展根管口和已扩通的根管部分。8.可以应用镍钛根管口扩展器买通根管口。
根管预备中的问题： 1.工作长度的损失
原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。预防原则：参考点固定； 止动片位置固定； 预弯所有根管锉；
注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致； X线投照角度要一致； 坚持根管的本相预备； 反复用小号的锉通畅根管，逐号预备根管。
2.根管堵塞：
原因：牙本质碎屑，充填资料堵塞根尖区等。
预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等，根管口预备要充分；
大的充填体开髓时要喷水，大量冲洗可去除碎屑，根管锉再次进入根管应干净； 根管锉不可跳号；
重复使用小号的锉通畅根管； 根管锉不可过度旋转或用力； 勿在干燥情形下预备根管；
处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处，10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感到，一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA辅助通畅根管。
如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期察看；必要时根尖手术。
3.肩台形成：
原因：根管锉无预弯，肩台形成等。换锉过快，跳号。
预防肩台形成：渺小,山东哪里的女孩最好，弯曲，钙化根管的预备步骤正确工作长度髓腔内充斥NaOCl预弯06#，08#10#根管锉，逐渐到达工作长度，采取逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉。
早发明肩台可去除，25#或30#锉发生的肩台往除较艰苦。方式同通过根管堵塞物。
4.器械折断：
预防原则：及时调换新锉；根管锉达到工作长度后，只能做锉的动作，1-3mm提拉；切勿旋转H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉活动。
处理方法：器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm，用小血管钳取出； 器械折断于根管深部，用超声波方法；
折断器械如卡在根管内坚固，应行根尖手术； 折断器械与根管壁牙实质紧密联合，预后较好； 如果折断器械在根管内疏松或出根尖孔，应手术。
5.根管预备不足或过度：
预防原则：熟习根管解剖形态； X线应能明白显示根管和根尖区； 及时换锉； 预弯根管锉；
小号锉应做充分预备（08#---20#）； 达到工作长度时不能做旋转预备；
使用H锉前应先使用同号的K锉预备；
换大一号锉之前，该锉应能在根管内自由出入；
渺小的弯曲根管应尽量使用小号锉充分预备，避免坚硬的大好锉； 向弯曲相反方向预备。
6.发生侧穿情况： 处理：穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材。穿孔小于1mm(探针尖或10#锉)，预后良好； 大于1mm，长期疗效不确定。
穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。
七、根管消毒
两次治疗间期，经预备的根管需进行根管封药消毒以防止残留于根管内的细菌生长滋生。对于活髓牙如冠折露髓及因修复请求需行根管治疗的牙可在局部麻醉下行一次根管治疗，不需根管封药。
根备完成后可使用超声根管治疗仪荡洗消毒。
惯例采取氢氧化钙糊剂行根管封药，具体操作如下：
用适量生理盐水或碘甘油将氢氧化钙粉调制成糊剂状，可用纸尖或棉捻导进已预备好的根管，用氧化锌丁香油粘固剂暂封；请求至少封一周以上。
八、根管充填
根管经预备、消毒后应进行周密充填，有效消灭逝世腔，阻断来自根尖及冠方的各种微漏，禁止外界细菌和污染物环境。通常情形下，只要患牙无疼痛或其不适，根管无臭味，无渗出液，窦道完整闭合即可进行根管充填。
惯例使用侧向加压根管充填技巧，资料重要选用尺度牙胶尖和根管封闭剂。
主牙胶尖的选择：可自由地进入距根尖1-2mm，并有压缩感；与主尖锉相一致或稍大；能达到工作长度0.5mm内；在根尖狭窄处被阻。
根充注意事项：根充糊剂应只涂于根管壁； 应用纸捻或主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度； 侧压器应能到达距工作长度1-2mm；
一般插入2-3根与侧压器锥度一致的辅尖；
术后根尖片发明假如主尖短或超2mm，应重新充填。侧向加压充填技巧：
原则：副牙胶尖应与侧压器一致或少小； 主牙胶尖应与根尖区密合； 侧压器进入根管前，应清洁； 用止动片标志侧压器的深度； 侧压器的锥度应小于根管的锥度； 预先选择，预弯和试插入侧压器；
拔出侧压器前，应向侧方加压，使侧压器松动； 侧向加压力气不宜过大； 副牙胶尖应蘸糊剂。
1．选择侧向加压器：侧向加压器应能无阻力地插入至距工作长度1-2mm； 2．试尖：根管充填前需进行试尖，主尖的大小通常与主尖锉一致。选择相应大小的标准牙胶尖作为主尖，依据操作长度用镊子在主尖相应部位夹一压痕，将其插入根管内至正好到达作好标志的工作长度处，插至工作长度处应有摩擦感，如不能到达工作长度则应换小一号牙胶尖，如果无摩擦感则需剪除牙胶尖尖端后再试直至有摩擦感为止。
拍插有主尖的X线片确定主尖在根管内的具体位置，如X片显示主尖位于距根尖1-2mm，可行根管充填；如果主尖位于距根尖2-3mm或超越根尖，则需重新试尖；如果距根尖3mm以上，则需重新行根尖预备和试尖。3．放置主尖：将选定的主牙胶尖蘸取根管封闭迟缓插至工作长度；
4．侧向加压法：侧向加压器紧贴主尖迟缓旋转插入至距工作长度1-2mm处，放置几秒钟，旋转180度后退出侧向加压器；沿形成的空隙插入副牙胶尖，如此重复操作直至全部根管充填紧密，加压器只能进入根管口2-3mm为止。
5．垂直加压：用烧热的挖匙将过剩的牙胶从根管口切断去除，选用适合的垂直回压，使牙胶紧密充填根管颈1/3区。质控标准：
1．适充：根充材料距根尖≤2mm，根管充填致密；
2．欠充：根充资料距根尖2mm以上或根管充填不致密； 3．超充：根充材料超越根尖。
根管充填的问题与对策：
1.主牙胶尖不能达到工作长度：
原因：牙实质碎屑堵塞根尖区；肩台形成；根管锥度不足或持续性差；人造根管形成或曲折根管变直，工作长度损失；牙胶尖过大或锥度不尺度。
处理方法：再次用主锉预备根管达根尖区，每根锉均应恰当预弯； 照X线肯定工作长度是否精确，肩台形成，堵塞或人造根管； 大批冲洗去除堵塞物；
根管重新预备干燥后，应再次用主锉确定根尖区预备完美。
2.主牙胶尖无紧缩感：
原因：根尖区预备在25-40#，有时难以有压缩感，40#以上轻易有压缩感；主牙胶尖锥度不良，主牙胶尖过小；根管预备锥度不持续，根尖孔移位和变形；根管内牙本质碎屑残留。处置办法：转变主牙胶尖的尖部的锥度化学处理，将过大的主牙胶尖尖端2-3mm置于氯仿中3-5秒，然后置于根管内到工作长度，获得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分钟。
加热处置：将过大的主牙胶尖尖端2-3mm置于热水中2-4秒，然后置于根管内到工作长度，获得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分钟；
3.根尖区根充物不致密: 原因：根尖区欠通畅或锥度不充分，侧压器不能达到根尖部；副牙胶尖未蘸根充糊剂，副牙胶尖不够长，达不到侧压器所到达的深度，或尖部弯曲；侧压器过大；根充糊剂过多；根尖区过多牙本质碎屑堆积。
九、特殊注意
1.无菌观念： 从第一次根管治疗开端，强调根管不应被再次污染，如唾液等； 在开髓之前应去净所有的龋坏组织； 髓腔内只能用无菌液体冲洗；
打开髓腔和进入根管的器械应及时调换；
开髓孔的暂封应周密且有一定的厚度，尽可能使用双层封闭；
暂封的时光不宜过长，如特别原因需长时光暂封，应当用树脂充填。
2.最后完成：要完成一个胜利的根管治疗不仅须要对全部人类生理性牙齿的根管体系有充分的控制，有丰盛的临床牙髓病治疗经验，对根管扩大及充填器械能机动而熟练的应用，更主要的是还要对个别病例的根管体系有具体的把握。所有的先进方法、检测手腕、新型药物都只是一种帮助手腕，要取得根管预备以致牙髓病治疗的真正胜利，最须要的还是扎实的科学理论、丰硕的临床经验以及对患者负义务的敬业精力。
第二篇：根管治疗大赛
江苏地区首届根管治疗疑难病例大赛镇
江赛区日前启动
8月31日，来自镇江、南通、常州的近百名口腔专业医务人员齐聚我市口腔医院，参加江苏地区首届根管治疗疑难病例大赛镇江赛区的启动仪式。
此次大赛是江苏省口腔学术界的一件大事，对推动我省口腔学术交流，提升口腔医疗技术水平都有着非常重要的作用。作为镇江分赛区的承办单位——市口腔医院为这次的大赛进行了精心地准备，特别邀请了江苏省牙体牙髓专委会主任委员、中华口腔医学会牙体牙髓病专业委员会委员葛久禹教授来镇为镇江赛区参赛的各位选手进行疑难病例的巡讲和答疑。
第三篇：根管治疗齿外伤性脱落的法医学鉴定
【关键词】牙外伤；损伤鉴定
【中文图书号】d919．
4【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2007)03—00s1-0
2《人体重伤鉴定标准》、《人体轻微伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准(试行)》规定不同程度的牙齿损
伤所应认定的损伤程度，其前提条件应是正常牙齿。
而行根
管治疗后牙齿的不同结局．成为此类案件鉴
定的关键。作者结合具体检案进行分析讨论。
案 例
伤者陈某。男，49岁。2005年4月14日晚因纠
纷被邻居田某打伤眼部、口部。急诊查：左眼角肿胀、球结膜充血，耳鼻无出血，+脱落伴出血，口唇挫伤
伴血迹，左中切牙ⅲo松动，+ⅲ。松动。
2005年4月15日。公安局鉴定结论为：+齿脱
落。构成轻伤。
2005年4月20日、2006年5月16日牙医周某
分别向警察和法官证实：损伤当时+脱落，+ⅲo松
动。+两颗牙几年前做过根管治疗，+做过根管治疗
和光固化贴面修复。这几颗死髓牙牙根拔长。
2005年9月，市人民法院以故意伤害罪判处田
某管制1年；2005年10月。中级人民法院终审裁
定：驳回上诉，维持原判；2006年5月中级人民法院
再审终审裁定：维持本院终审裁定和市人民法院的原审判决。
讨论
陈某牙齿外伤后脱落是否构成轻伤，是本案问
题的关键。在再审程序中，组织了部分法医对该案进
行了分析讨论，一种意见认为：根管治疗齿是人体的正常组织，具有正常齿的功能，不能因齿病经过治
疗，就否定其为健康组织，且损伤局部软组织挫伤也
佐证了外伤的存在，故认定轻伤并无不当。另一种意
见认为：根管治疗齿本身就是病变的牙齿，与正常齿
有着本质的区别。类似于义齿，不能认定其为轻伤，或者考虑牙齿病变的因素，不宜认定其为轻伤。笔者
支持第一种意见。
一、根管治疗及义齿的有关理论
根管治疗是用机械和化学方法清除根管内的病
源刺激物，通过根管消毒和充填，去除病源存在的条
件，以达到防止根尖周炎发生和促进根尖周病治愈。
正常情况下．拔除活髓后在根面沉积牙骨质，封闭根
尖孔或形成瘢痕愈合；对于慢性根尖周疾病则是在破坏的骨面形成骨质．逐渐将破坏区的骨质修复成硬骨板．或者在牙周膜的间隙形成结缔组织。对于部
分牙病患者而言。虽经根管治疗，由于疾病自身的原
因或手术的不适当等。病齿并未愈合，而是继续加重
原有的疾病程度。致病齿根尖吸收、牙齿松动、脱落。
病变齿经根管治疗后出现理想结局为正常的健康
齿。未出现明显治疗效果的。则属病齿的范畴。
义齿是非人体这一生物体的组成部分。具有更
换或修复的特性。这与生物体牙齿有着本质的区别。
故根管治疗齿与义齿类似之说不能成立。
二、根管治疗齿的鉴定取决于病变齿的不同结局
义齿非人体生物体．其脱落、折断可以更换或修
复，即使是外伤所致，也不评定损伤程度。
本文重点讨论根管治疗齿不同结局的鉴定问
题。(1)、根管治疗后，病齿呈骨性愈合或瘢痕愈合，应视为健康牙齿。根据脱落或折断的齿的数量评定
损伤程度；(2)、根管治疗后，病齿效果不明显，牙齿
根尖吸收、松动，在轻微的外力作用下。病变齿就会
脱落，此时，外伤只能是一种“诱因”，不应评定损伤
程度。对此类鉴定应非常慎重。根据口腔全景片、牙
片等影像学特征，对牙齿根尖吸收的情况，作出客观
[作者简介]李守斌(1965一)，男，汉族，江苏徐州人，大学，审判员(一级法官)，副主任法医师，镇江市医学会医疗事故技术鉴定
专家组成员，现主要从事民事审判及医疗事故技术鉴定工作，研究方向为医疗纠纷案件技术鉴定在审判中的科学
应用。te1：+86—511—5319143；e-mail：dengr@jsmail．tom．cn
： ／
· s2 ·
评判。
本案中。陈某口腔部的损伤客观存在(牙齿脱落
伴出血。口唇挫伤伴血迹等)；脱落齿几年前做过根
管治疗。庭审中已予以确认；“几颗死髓牙牙根拔长”
为根尖吸收等病变所致的说法缺乏足够的事实根
据；从另一角度分析，几年前的根管治疗齿本次外伤
时脱落。为病变齿的可能性也不大。故认定陈某为轻
· 法医学理论与实践·
法律与医学杂志2007年第14卷(第3期)
伤。虽欠缺客观证据，但从法医鉴定及案件妥善处理的角度分析，应属恰当。
参考文献
『l1 1 郑麟蕃，【关键词】牙外伤；损伤鉴定
【中文图书号】d919．
4【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2007)03—00s1-0
2《人体重伤鉴定标准》、《人体轻微伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准(试行)》规定不同程度的牙齿损
伤所应认定的损伤程度，其前提条件应是正常牙齿。
而行根管治疗后牙齿的不同结局．成为此类案件鉴
定的关键。作者结合具体检案进行分析讨论。
案 例
伤者陈某。男，49岁。2005年4月14日晚因纠
纷被邻居田某打伤眼部、口部。急诊查：左眼角肿胀、球结膜充血，耳鼻无出血，+脱落伴出血，口唇挫伤
伴血迹，左中切牙ⅲo松动，+ⅲ。松动。
2005年4月15日。公安局鉴定结论为：+齿脱
落。构成轻伤。
2005年4月20日、2006年5月16日牙医周某
分别向警察和法官证实：损伤当时+脱落，+ⅲo松
动。+两颗牙几年前做过根管治疗，+做过根管治疗
和光固化贴面修复。这几颗死髓牙牙根拔长。
2005年9月，市人民法院以故意伤害罪判处田
某管制1年；2005年10月。中级人民法院终审裁
定：驳回上诉，维持原判；2006年5月中级人民法院
再审终审裁定：维持本院终审裁定和市人民法院的原审判决。
讨论
陈某牙齿外伤后脱落是否构成轻伤，是本案问
题的关键。在再审程序中，组织了部分法医对该案进
行了分析讨论，一种意见认为：根管治疗齿是人体的正常组织，具有正常齿的功能，不能因齿病经过治
疗，就否定其为健康组织，且损伤局部软组织挫伤也
佐证了外伤的存在，故认定轻伤并无不当。另一种意
见认为：根管治疗齿本身就是病变的牙齿，与正常齿
有着本质的区别。类似于义齿，不能认定其为轻伤，或者考虑牙齿病变的因素，不宜认定其为轻伤。笔者
支持第一种意见。
一、根管治疗及义齿的有关理论
根管治疗是用机械和化学方法清除根管内的病
源刺激物，通过根管消毒和充填，去除病源存在的条
件，以达到防止根尖周炎发生和促进根尖周病治愈。
正常情况下．拔除活髓后在根面沉积牙骨质，封闭根
尖孔或形成瘢痕愈合；对于慢性根尖周疾病则是在破坏的骨面形成骨质．逐渐将破坏区的骨质修复成硬骨板．或者在牙周膜的间隙形成结缔组织。对于部
分牙病患者而言。虽经根管治疗，由于疾病自身的原
因或手术的不适当等。病齿并未愈合，而是继续加重
原有的疾病程度。致病齿根尖吸收、牙齿松动、脱落。
病变齿经根管治疗后出现理想结局为正常的健康
齿。未出现明显治疗效果的。则属病齿的范畴。
义齿是非人体这一生物体的组成部分。具有更
换或修复的特性。这与生物体牙齿有着本质的区别。
故根管治疗齿与义齿类似之说不能成立。
二、根管治疗齿的鉴定取决于病变齿的不同结局
义齿非人体生物体．其脱落、折断可以更换或修
复，即使是外伤所致，也不评定损伤程度。
本文重点讨论根管治疗齿不同结局的鉴定问
题。(1)、根管治疗后，病齿呈骨性愈合或瘢痕愈合，应视为健康牙齿。根据脱落或折断的齿的数量评定
损伤程度；(2)、根管治疗后，病齿效果不明显，牙齿
根尖吸收、松动，在轻微的外力作用下。病变齿就会
脱落，此时，外伤只能是一种“诱因”，不应评定损伤
程度。对此类鉴定应非常慎重。根据口腔全景片、牙
片等影像学特征，对牙齿根尖吸收的情况，作出客观
[作者简介]李守斌(1965一)，男，汉族，江苏徐州人，大学，审判员(一级法官)，副主任法医师，镇江市医学会医疗事故技术鉴定
专家组成员，现主要从事民事审判及医疗事故技术鉴定工作，研究方向为医疗纠纷案件技术鉴定在审判中的科学
应用。te1：+86—511—5319143；e-mail：dengr@jsmail．tom．cn
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评判。
本案中。陈某口腔部的损伤客观存在(牙齿脱落
伴出血。口唇挫伤伴血迹等)；脱落齿几年前做过根
管治疗。庭审中已予以确认；“几颗死髓牙牙根拔长”
为根尖吸收等病变所致的说法缺乏足够的事实根
据；从另一角度分析，几年前的根管治疗齿本次外伤
时脱落。为病变齿的可能性也不大。故认定陈某为轻
· 法医学理论与实践·
法律与医学杂志2007年第14卷(第3期)
伤。虽欠缺客观证据，但从法医鉴定及案件妥善处理的角度分析，应属恰当。
参考文献
『l1 1 郑麟蕃，[page_break]张震康，俞光岩主编．实用口腔科学．第2版．北京：
人民卫生出版社．1999．870—876
f21李守斌．论牙齿损伤的认定兼谈相关鉴定标准修改意见．
法律与医学杂志，2o00，11(4)：181-182
(收稿：20o6—06—27；修回：2006—10—30)
第四篇：心内科治疗学习心得
心血管内科实习心得体会
一问一世界，朱老师问我：“你喜欢什么花”。我回答道：“兰花”。一花一世界，我反问朱老师：“那朱老师喜欢什么花呢？”。她说：“你猜”。我说：“玫瑰”。她说：“加10分”。从笑容中看到一个睿智的世界。
在心内科这段短暂的实习时间里，我的收获很多很多，每天都受益匪浅。我们知道实习期间的收获将在今后工作中有更好的体现，就像马云说的：“每一份私下的努力，都会在公众场合表现出来。”尽管在心血管内科的这段时间很短，但对我是很重要的。我们倍偿珍惜这段时间，珍惜每一天的锻炼和自我提高的机会，珍惜与老师们这段难得的师徒之情。感谢心血管内科给我们提供了非常好的实习环境和各种优越条件，感谢所有的带教老师对我们的辛勤教导，让我们在今后即将踏上岗位之前拥有了如此良好的实践机会。第一天朱老师就全面介绍病房结构，介绍各班工作，并强调工作过程中要学会保护自己，让我尽快的地适应医院各科护理工作。为能够尽快地适应医院环境，为在医院实习和工作打定了良好的基础，学会适应，学会在新的环境中成长和生存。
我们在给病人护理和沟通的过程中，我们了解甚深的是各种疾病，实践掌握透彻的是各项基础护理操作。实习的最大及最终目的是培养良好的各项操作技能及提高各种护理工作能力。所以
我在实习中切身体会到护士的职责。在实习期间经历过失败和成功，在老师的鼓励下我走过失败，在病人的肯定和称赞中，我终于在实习中找回了自信，只有自己肯努力，自己定会有好成绩。因此，我们要严格要求自己,努力做到护理工作规范化,按时参加护理查房，熟悉病人病情，规范熟练地进行各项基础护理操作及专科护理操作，正确执行医嘱，严格执行“三查七对”制度。要自觉培养爱心、细心、耐心，努力做到眼勤、手勤、脚勤、嘴勤，想病人之所想,急病人之所急, 树立良好形象，全心全意为患者提供优质服务。在今后的工作中，我将不断加强学习与实
践，全面提高自身的护士素质，促进自身的成长成才。篇二：心内科学习心得
心内科学习心得
不知不觉，在心内科忙碌的工作生活中，一星期的学习时间已经匆匆过去。虽然只短短一星期的光阴，但对优质护理却以往的听说阶段上升到了理解阶段。在开展优质服务的内心科感触颇多。
首先就是弹性化的排班制度，建立责任制模式结构图。病区共设立三个责任大组，每个责任大组又设三小组，设立三位责任组长，并实行新老搭配，实行小组包干制，制订切实可行的基础护理工作时间表。大家分工合作，明确岗位职责，责任组长起带头作用，做好把关指导工作，参加每日的晨交班并补充发言，全面提高护理质量。
我觉得应该加强服务意识。在心内科真正体会到了“以患者为中心”服务理念。责任制护士对新入院病人进行全面评估，根据病情落实好治疗和基础护理工作，做好细节护理。每日做好晨间护理，帮助病人完成翻身，剪指甲，刮胡子等基础护理工作。加强对输液患者的液体巡视，观察用药后的不良反应。主动并反复与患者及家属沟通交流，做好各种检查指导的宣教，实行个性化的健康教育并倾听反馈，全科护理人员统一思想，提高认识，全面有效地提升了护理服务质量。
其次心内科开展优质护理工作也得到了护理部及科主任的大力支持。护理部及科护士长不间断地深入病房，关心实际情况并加以解决，加强指导。科主任要求临床医师尽量集中开立医嘱，使护士把更多的时间还给病人，有利于推进优质护理工作。与此同时，大家积极响应，开展文明用语和微笑服务，把心理护理和康复指导反复渗透在对患者无微不至地关怀和照料中，不断改进服务流程，提倡全程护理服务。
心内科这样不止要保质护理保量，还要考虑是否每个人都满意，心理的压力是可想而之的！体会最深的是微笑服务意识，微笑也许就在不经意中渐渐减少护患之间的矛盾和不理解，使满意度上升。然后就是反复强调的健康宣教。每位责任护士从踏进病房的第一步到走出病房，嘴上说的，心里想的都是关于患者的疾病宣教。安全指导，药物宣教，饮食指导，心里护理等等，如此反反复复耐心强调讲解，让患者真正从心里理解了疾病的健康宣教。我想我们在工作中一定要严格要求自己，不断的改进护理流程、转变思想、提高认识，才能有效的提高整体护理质量。才能为病人提供优质的人性化、个性化护理服务，才能把我们的优质服务渗透到护理工作的每个环节。使我们的病人看到我们在努力改进，感受到我们在提供全方位的优质服务，明白我们优质服务的目的性。这样才能让优质服务更好的开展下去，让病人得到真正的实惠，从而达到社会、人民、国家都满意！喻斌篇三：医生外地学习心得体会(心内科)广东省人民医院进修心得体会
喀什地区第一人民医院干综合
2012年8月1日，由我院领导派遣，我到广东省人民医院心内科进修学习9个月。能获得这样一个机会，对我而言，无疑是一件幸事。在这里，他们帮我安排好我的住宿、饮食，因为我是一位少数民族，饮食方面有讲究，上级领导部门的专门安排使我在饮食方面得到了照顾，他们从多方面关心照顾我，让我感到十分温暖，使我的进修生活变得更加充实。我非常珍惜此次锻炼和自身提高的机会，学习了不少新知识、9个月的时间转瞬即逝，通过这次进修学习，使我开拓了视野，拓宽了思路，改变了理念。
我进修的广东省人民医院是一所大型综合性医院，内、外、妇、儿等各专科齐全，心血管专科是医院的重点学科。心血管病研究所从1982年开始，连续5届担任世界卫生组织心血管疾病研究合作中心，该研究所在心内科、心外科、心儿科基础研究和临床流行病学等方面全面发展，诊断治疗均居国内先进水平，不少研究领域已与发达国家接轨，是全国三大心血管疾病治疗中心之一。
我记忆最深的就是心血管病研究所，它是一所集心血管病临床医疗、科研、教学三位一体的医学科研机构，同时也是一所技术力量雄厚的、著名的心血管病医院。她成立于1958年，前称广东省胸腔疾病研究所。二十世纪七十年代初，在敬爱的周恩来总理的直接关怀下，我国组建了一支以广东省心血管病研究所心脏外科医生为主的医疗队伍，赴阿根廷进行为期一年医学考察，这批专家回国后即积极开展
工作，全面促进我国心血管病医学事业的发展，广东省心血管病研究所也因此成为当时国内最早恢复心血管疾病科研和临床的单位，并由此迈开了它高速发展的步伐。
我在这里进修近一年的时间受益不少。首先是系统学习了相关基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了心内科及相关科室常见病、多发病的诊断治疗，熟练掌握心内科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、ct引导下经皮肺穿，基本掌握支气管镜、胸腔镜等操作要领。
再次，各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。
先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。
进修体会及建议：
1、科室要发展，医院要强大，在竞争的医疗市场中立于不败之地，必须要走专科化建设道路，学科门类齐全，科 学在发展，学术有专攻，学科门类越分越细，必须加强各学科人才培养，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。
2、医院要发展，必须要加强内科各亚科、外科各亚科、儿科、妇产科、放射科、ct室、超声室、心电图、肺功能室等各科室之间的合作，光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。才能有诊疗高水平，使更多的患者受益，更好地提高医院的社会效益、经济效益，提高医院的知名度。
第五篇：沙盘游戏的治疗步骤
沙盘游戏的治疗步骤
一、放松：引导来访者放松，让来访者身心放松，减轻阻抗，进入作图情景。
二、指导：向来访者介绍沙盘游戏的沙和水的使用，介绍各种模具的类别和摆放位置，让来访者感到安全、自由，让他明白有充分的条件可以选择任何模具来做任何形式的创造。
三、陪伴和记录：治疗师陪伴来访者以一种自发游戏的心态来创造沙盘世界以及自由地表达内在的感受，帮助来访者唤起“童心”，并对来访者所取的沙具及顺序做好记录。此时所奉行的是“非言语的治疗”原则，治疗师尽可能保持一种守护性和陪伴性的观察和记录，并努力让来访者自己和沙盘交流。
四、确认：针对来访者的沙盘图画进行确认，引导来访者完善沙盘图画。
五、体验：沙盘摆放结束后，请来访者闭上眼睛，回忆所做图画。
六、对话：治疗师开始陪同来访者对沙盘世界进行探索，努力对沙盘世界进行深入的体验和经历，在适当的地方给予共情，以及在必要的情况下给出建议性、隐喻性或提问性的诠释。
七：命名：请来访者对所做图画划分部分，并对各个部分
进行命名，或者这对图画取一个名字。
八、拍照：对沙盘图画进行拍照记录，这样做的目的是为整个沙盘游戏治疗疗程留下记录，也是对心路历程的一种纪念。
九、拆除：可以征求来访者的意见，如果来访者同意，可以由来访者拆除，如果来访者不同意，可以在来访者离开后由咨询师自己拆除。
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