床旁护理查房的运用体会

第一篇：床旁护理查房的运用体会

床旁护理查房的运用体会

［摘要］护理查房是评价护理质量的有效方法之一，也是理论指导实践，不断提高护理专业水平的必要手段。为了适应现代护理模式的转变，体现“以病人为中心”，近几年来，我科不断总结护理查房的经验，改进护理查房的方式，实行床旁护理查房制度。床旁护理查房对提高整体护理质量；提高护理人员理论、技术水平；改善护患关系等有着实践指导作用。本文仅就床旁护理查房的方式、内容及效果进行总结，以便在今后的护理工作中进一步探讨、完善。

［关键词］护理查房；改革

护理查房是提高护理人员整体素质和工作质量的有效方法，也是临床教学的常用方法。随着现代护理模式的转变，改革护理查房的内容与形式，拓展护理查房的内涵，是护理工作发展的必然趋势［1］。近几年来，我科结合护理人员的专科业务培训、在岗继续教育和护理教学的要求进行床旁护理查房，不仅提高了护理人员分析、判断问题的能力和归纳表达能力，保证了整体护理质量，更在护理教学上收到了良好的效果。现介绍如下。1方法与效果

1.1方法（1）护理查房由护士长和护理教学组长主持，要求护理责任组长、责任护士、辅助护士及实习护生参加。（2）在查房前选择本次查房的感染病病例，为拓宽护理人员的知识面，尽量选择症状、体征较典型的；危重且伴有并发症的；病情复杂且少见的感染病病例进行教学查房。如：重型肝炎合并消化道出血的病例；麻疹、水痘等有皮疹的传染病；黑热病等发病率较少的传染病。（3）感染病病例确定以后，由负责该患者的护理责任组长与患者及家属进行沟通，取得患者及家属的同意及配合。（4）患者的责任护士和护理责任组长应全面熟悉患者的基本情况：床号、姓名、年龄、诊断、病情、治疗方法、特殊检查的阳性结果、饮食要求、护理级别，目前心理状态等情况，并提出相应的护理诊断、拟订护理计划和护理措施。护士长和教学组长要更全面了解患者的情况，做好对疾病有关症状、体征的深入讲解；对有关传染病的流行病学特征、治疗方法和预防知识的讲解；相关护理内容的提问和讲解；对涉及到的护理技术操作进行示范的准备。（5）查房一般在患者床旁进行。凡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论［2］，可以选在医护办公室进行，查房时间一般为30～60 min。（6）查房的顺序：首先由责任护士向大家汇报患者的床号、姓名、年龄、诊断、病情、治疗方法、特殊检查的阳性结果、饮食要求、护理级别、并提出护理诊断、护理计划及护理措施的执行等情况，再由护理责任组长进行完善补充，最后由护士长和护理教学组长将已准备好的问题一一向参加查房的护士提问，并演示规范的护理操作，最后大家一起讨论，护士长讲评，对已拟订的护理计划进行修改，修改后的护理计划就作为以后护理措施必须实施的内容。

1.2效果通过床旁查房，促进了护理人员对疾病的知识有了全面的了解，针对患者的病情制定了合理的护理计划，实施了有效的护理措施。床旁查房督促护理人员更加刻苦、自觉地学习专科理论知识和专科护理操作技能，更加注重知识的积累和更新，形成了良好的学习气氛。查房过程可以使患者对疾病知识有一定了解，增加了患者与护士之间的感情沟通与交流的机会，有利于疾病早日康复，通过临床调查，患者对护理查房感到满意。2讨论

2.1提高了对整体护理的认识，提升了整体护理质量随着医学模式的改变，护理工作也实现了新的转变即“以病人为中心”，实行整体护理。护士的工作不仅局限在常规的打针、输液上，床旁护理查房弥补了这一点，变被动护理为主动护理，要求护士对患者有一个完整的了解、观察和认识，培养了护士对整体护理的概念，加强了护士实施整体护理的能力。护士长通过查房可以对护士制定的护理计划和实施的护理措施进行有效的评估，及时发现问题并予以纠正，对护理工作起到监督和指导的作用。

2.2提高了护理人员的专科理论和技术操作水平在查房过程中，我们要求护理人员对病例的相关知识了解全面，这也给她们不断增加压力，激发了护理人员的求知欲望，只有不断看书学习，才能胜任工作。通过集体讨论，拓宽了护理人员的思路，互相学习，交流经验，集思广益，解决疑难病例提出的护理问题。这样一来全科护理人员专业理论知识、技术操作水平以及发言、记录能力等都不断提高。

2.3改善了护患关系，有利于患者的身心健康患者入院后往往希望医护人员重视自己，尽快制订出一套行之有效的医护方案令疾病早日痊愈。通过床旁护理查房，能让患者感受到护士对他们的重视、爱护和尊重，使他们产生安全感和信赖感。通过与患者的交谈还可以了解患者的需要，以及护理措施执行情况，从中收到反馈信息，使整体护理能更好地开展。同时，床旁护理查房等于给患者进行了一次相关的知识宣教，提高了患者的参与意识，促进了患者对护理工作的理解和配合，密切了护患关系。

2.4促进了护生对专科知识的深入掌握床旁护理查房使学生把书本上的知识运用到具体的病例中去，将理论与临床实践结合起来，增加了学生的临床经验。由于学生们都能积极思考，积极发言，护理查房便显得生动、灵活、形象、记忆深刻，查房的内容就更容易掌握。

［参考文献］

1迟凤玉，蔡宝英，王秋华.护理教学查房管理的实践与思考.中华护理杂志，2001，36（7）：525.2郝玉玲，方秀新.整体护理查房.北京：科学技术文献出版社，2003,5-22.作者单位： 400038 重庆，第三军医大学第一附属医院感染病科

第二篇：13床护理查房

姓名：杨桂花 出生地：出生地

性别：女 民族：-1

年龄：54岁 职业：不详

婚姻：已婚 住址：0

联系电话：电话

电子邮件(E-mail)：无

入院时间：2016-07-07 11:59 记录时间：2016-07-07 14:07

病史陈述者：患者本人 入院方式：步行

主

诉：反复多尿、口渴、多饮、多食、体重减轻1年，发现血糖高1天。现病史：患者于1年前无明显诱因出现多尿，每日小便8次，尿量约2500余毫升，夜尿4-5次/晚，并有口渴、多饮症状，每日饮水量与尿量相当，伴易饥、多食，每餐主食约200克米饭，平素不喜食甜食，但体重逐步下降，共约2千克；伴视物模糊，无头昏、乏力，无明显心悸、手抖、出汗、意识障碍，无肢体麻木、疼痛、针刺、灼热、、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留。当时患者未予重视，1天前患者因感冒后咳嗽、咳痰、气喘于长沙市中医医院就诊，无肢体疼痛、活动障碍、间歇性跛行等症状，无视野缺损，无头昏、头痛、胸闷、心慌等不适，查随机血糖为17.6mmol/l，诊断为“糖尿病？”，建议其住院治疗，今为进一步检查和治疗到我院门诊，门诊以糖尿病收入我科。患者自发病以来精神可，睡眠正常，大便无异常，小便及体重变化同前述。

既往史：有支气管哮喘、支气管扩张病史，否认精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于出生地，久居本地，否认血吸虫疫水接触史。无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。否认性冶游史。无重大精神创伤史。

月经史:初潮13岁，3-5天/28-30天，52岁。月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。

婚姻生育史:适龄结婚，育有1子1女，子女及配偶均体健。家族史：否认家族性遗传病、传染病及类似病史。体

格

检

查

T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血压110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2 发育正常，营养一般，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作，神志清楚，言

语流利，定向力、计算力正常，回答问题准确，精神可，呼吸平稳，未及烂苹果味全身皮肤粘膜未见黄染，皮肤弹性可，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉充盈怒张，气管居中，甲状腺无肿大，肝颈静脉回流征阴性。无满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫及黑棘皮样改变。胸廓无畸形，双侧呼吸运动度对称，两侧语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧约0.5cm，未触及震颤，心界无明显扩大，心率 次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分，无金属高调音。肛门、外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着，双足背动脉搏动正常（减弱）双下肢皮肤浅感觉灵敏（减退）。四肢肌力、肌张力正常。双膝反射正常，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。实验室检查及其他特殊检查

长沙市中医医院（2016-7-6）随机血糖：17.6mmol/L，血常规正常。

入院诊断：

1.糖尿病 分型待定 糖尿病视网膜病变？糖尿病周围神经病变？

2.支气管哮喘

3.支气管扩张

主管医师：赵丽琴

职称：住院医师

2016年07月07日14时06分 2016-07-07 13:43

一、病例特点：

1.患者，女性，54岁，反复多尿、口渴、多饮、多食、体重减轻1年，发现血糖高1天。体查：T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血压110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2，慢性病容，神志清楚，正常体型。全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无明显压痛、反跳痛，未扪及明显包块，Murphy′s征阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。双下肢无明显浮肿，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。

2.既往:有支气管哮喘、支气管扩张病史，否认精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

3.辅助检查：长沙市中医医院（2016-7-6）随机血糖：17.6mmol/L，血常规正常。

二、拟诊讨论：

1.诊断依据：中年女性患者，因“反复多尿、口渴、多饮、多食、体重减轻1年，发现血糖高1天”入院，体查：T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血压110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2，慢性病容，神志清楚，正常体型。全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无明显压痛、反跳痛，未扪及明显包块，Murphy′s征阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。双下肢无明显浮肿，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。既往:有支气管哮喘、支气管扩张病史，否认精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。辅助检查：长沙市中医医院（2016-7-6）随机血糖：17.6mmol/L，血常规正常。

2.鉴别诊断：

1）尿崩症：患者可有口干，多饮，多尿症状，尿常规示尿糖可正常，尿比重低，查血糖不高，糖尿病检测及多次测尿比重、尿渗透压、血渗透压可鉴别。

2）应激性高血糖：患者可出现突发血糖明显升高，但经抗感染，对症支持治疗后血糖可恢复正常。

3.入院诊断:1.糖尿病 分型待定 糖尿病视网膜病变？糖尿病周围神经病变？

2.支气管哮喘

3.支气管扩张

三、病例分型：C型

四、诊疗计划：

（1）内科护理常规，I级护理，低盐低脂糖尿病饮食，监测血压、血糖。

（2）完善常规检查：三大常规、肝、肾功能、血脂、心肌酶学、GLU、B-HB、HbA1C、糖耐量、C肽释放试验、肺部CT、腹部B超、四肢神经肌电图、眼底检查等。（3）糖尿病饮食、运动宣教、盐酸二甲双胍缓释片1g口服qd控制血糖、疏血通注射液6.000ml；羟苯磺酸钙胶囊0.5g口服tid改善眼底微循环，依帕司他片50mg口服tid改善糖尿病周围神经病变；氨茶碱注射液250mg静滴qd解痉平喘等对症支持治疗。

（4）请上级医生指导治疗。

2016-07-07 14:20

肖新华主任医师查房记录

今随肖新华主任医师查房，患者病情总结如下：中年女性患者，因“反复多尿、口渴、多饮、多食、体重减轻1年，发现血糖高1天”入院，体查：T36.4℃ P78次/分 R18次/分，血压110/70mmHg，Wt50kg,Ht：160cm，BMI：19.5Kg/m2，慢性病容，神志清楚，正常体型。全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无明显压痛、反跳痛，未扪及明显包块，Murphy′s征阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。双下肢无明显浮肿，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。既往:有支气管哮喘、支气管扩张病史，否认精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。辅助检查：长沙市中医医院（2016-7-6）随机血糖：17.6mmol/L，血常规正常。肖新华主任医师看完病人后认为：该患者目前诊断考虑：1.糖尿病 分型待定 糖尿病视网膜病变？糖尿病周围神经病变？2.支气管哮喘 3.支气管扩张，完善三大常规、肝、肾功能、血脂、心肌酶学、GLU、B-HB、HbA1C、糖耐量、C肽释放试验、肺部CT、腹部B超、四肢神经肌电图、眼底检查等检查。患者目前血糖明显升高，降糖药物短时效果欠佳，且高损害胰岛功能，暂予以优泌乐25 早10U 晚10U联合二甲双胍1g口服Qd降糖，监测患者血糖，视情况调整胰岛素用量；患者既往有支气管哮喘、支气管扩张病史，近日有气喘不适，夜间明显，予以氨茶碱250mg静滴Qn扩张支气管，并请呼吸科会诊协助诊治；患者考虑糖尿病视网膜病变、周围神经病变可能，予以羟苯磺酸钙胶囊改善微循环，依帕司他片营养神经，疏血通改善循环治疗。遵执，继续密切观察患者病情变化。

2016-07-07 17:

呼吸内科会诊记录

呼吸内科会诊后建议：完善胸部CT、血气、痰培养，予以抗感染，化痰，复方异丙托溴铵溶液2.5ml+布地奈德混悬液1mg氧气雾化吸入tid抗炎解痉，茶碱类解痉，吸氧，可长期吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂，对症支持治疗。我科随诊。

2016-07-08 09:5周峻林主治医师查房记录 今随周峻林主治医师查房，患者诉间断有双手抽筋，昨晚雾化治疗后气喘较前好转，感口干，小便次数多，余无特殊不适，一般情况尚可，夜间睡眠欠佳，昨日中、晚餐后及今晨空腹血糖分别为：20.1mmol/L、27.3mmol/L、11.2mmol/L。查体：脉搏87次/分、腋表36.2℃、呼吸19次/min、血压120/70mmHg，神志清楚，精神尚可，正常体型，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢无明显浮肿，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。检查结果回报及分析：肝功能+ALP+GGT+电解质+HCO3+Glu+P+Mg+Fe+肾功能+β2.CYC+血脂+APOA+APOB+心肌酶+CRP:钠132.00mmo1/L、氯94.90mmo1/L、镁0.68mmo1/L、葡萄糖25.46mmo1/L、谷丙转氨酶41.90U/L、谷氨酰转肽酶182.00U/L、血常规:★白细胞★7.07×10^9/L、中性粒细胞比率72.50%、血红蛋白143.00g/L、血小板239.00×10^9/L、凝血功能:活化部分凝血活酶时间21.80秒、纤维蛋白原1.56g/L、尿液分析+蛋白:葡萄糖+-mmo1/L、酮体+-mmo1/L、尿蛋白+-g/L、微量白蛋白+g/L、HIV+TP:阴性、粪常规+粪便隐血(OB):正常、乙肝+丙肝:阴性、血清谷氨酸脱羧酶抗体:谷氨酸脱羧酶抗体15.90IU/ml、糖尿病:葡萄糖25.24mmo1/L、乳酸2.65mmo1/L、果糖胺515.00μmo1/L、%HBAlC10.79%、糖尿病自身抗体全套:阴性、胸部CT：右肺中叶、两肺下叶支气管轻度扩张，建议高分辨CT检查。颈动脉彩超：双侧颈动脉、椎动脉显示段超声未见明显异常。腹部彩超：脂肪肝。心脏彩超：左心室壁运动欠协调。心瓣膜口未见明显反流。左心EF、FS值正常范围。周峻林主治医师看完病人后指示：1.患者血糖明显升高，可给予上胰岛素泵，快速控制血糖，向患者及家属交代病情及上胰岛素泵的必要性，患者及家属表示同意，根据患者体重，具体胰岛素剂量暂定如下：优泌乐基础量0.6U/h泵入，早6U 中6U 晚6U 皮下注射，暂停

用优泌乐25；2.患者诉间断有双手抽筋，考虑缺钙、骨质疏松可能性大，完善骨密度检查，予以碳酸钙D3片补钙，骨化三醇促进钙吸收；3.患者夜间睡眠欠佳，予以阿普唑仑1片睡前口服改善睡眠；4.尿常规示尿蛋白+-g/L、微量白蛋白+g/L，予以完善24小时尿蛋白定量；5.根据呼吸内科会诊意见，予以吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂扩张支气管，患者目前体温正常，无明显咳嗽咳痰，炎症指标不高，肺部CT未提示肺部感染，无感染指征，故暂不抗感染，观察患者病情变化。遵执！

2016-07-09 10:26

日常病程记录

今日查房，患者诉咳嗽、咳痰较前好转，无明显喘息，仍感口干、多饮、多尿，今晨空腹及昨日三餐后2h血糖分别为：5.2mmol/L 15.7mmol/L 17.1mmol/L 23.4mmol/L.精神可，食欲可，失眠，大小便正常。查体：脉搏76次/分、腋表36.3℃、呼吸19次/min、血压130/80mmHg，神志清楚，精神尚可，正常体型，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率76次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢无明显浮肿，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。检查结果回报：心电图示正常心电图。骨密度：骨质疏松症。动脉硬化检查：正常。四肢神经肌电图未见明异常。眼底检查：正常。处理：1.患者目前血糖控制不佳，予以调整胰岛素用量，继续监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量。2.患者目前仍睡眠差，今改用地西泮片2.5mg口服qd改善睡眠。3.患者有脂肪肝，转氨酶轻度升高，予以复方益肝灵胶囊1.2g口服tid护肝治疗。余治疗同前。继观！

/巫娟

2016-07-10 10:27

肖新华主任医师查房记录

今随肖新华主任医师查房，患者诉昨晚出现咳嗽,可脓痰，痰中带血，呼吸困难较前加重，无畏寒发热、恶心呕吐、头痛头晕等不适，精神食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常。今晨空腹及昨日三餐后2小时血糖分别为：6.4mmol/L、5.7mmol/L、5.2mmol/L、9.3mmol/L。查体：呼吸20次/min、腋表36.6℃、脉搏78次/分、血压110/70mmHg。神志清楚，精神一般，正常体型，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢无明显浮肿，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。肖新华主任医师看完病人后认为：患者出现咳嗽、咳脓痰、痰中带血，考虑支气管扩张合并感染，予以完善痰培养，今日加用头孢美唑1g静滴Bid抗感染，沐舒坦及糜蛋白酶化痰，止血敏、血凝酶止血，并停用疏血通；患者早餐、中餐后血糖偏低，予以将优泌乐早、中餐前各减量2U，继续监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量。遵执，继续密切观察患者病情变化。

2016-07-13 10:0肖新华主任医师查房记录

今随肖新华主任医师查房，患者诉咳嗽咳痰较前明显减少，气喘缓解，已无痰中带血，余无特殊不适，一般情况可，今晨空腹及昨日三餐后2小时血糖分别为：4.9mmol/L、9.4mmol/L、5.0mmol/L、7.6mmol/L。查体：四测正常，神志清楚，精神尚可，正常体型，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心腹无明显异常，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，四肢远端浅感觉灵敏。检查结果回报：24尿蛋白、白蛋白定量:24小时尿量800.00ml、糖耐量(胰岛素空腹):空腹血糖5.04mmo1/L、餐后30分血糖9.09mmol/L、餐后1h血糖14.51mmol/L、餐后2h血糖15.62mmol/L、胰岛素释放试（空腹）:胰岛素(空腹)9.09uIU/ml、胰岛素(半小时)11.91uIU/ml、胰岛素(1小时)32.98uIU/ml、胰岛素(2小时)22.74uIU/ml、痰细菌培养+药敏:正常咽喉菌群生长。肖新华主任医师看完病人后认为：患者抗感染治疗3天，目前咳痰较前明显减少，气喘缓解，咯血停止，表明治疗有效，继续当前抗感染、止血、化痰、扩张支气管等治疗；目前血糖控制可，予以停用胰岛素泵，改为预混胰岛素优泌乐25早12U 晚12U降血糖，继续监测血糖情况，适时调整胰岛素。遵执，继续密切观察患者病情变化。

2016-07-16 10:3肖新华主任医师查房记录

今随肖新华主任医师查房，患者诉咳嗽、咳痰较前明显缓解，无咯血，余未诉特殊不适。今晨及昨日三餐后2h血糖分别为：4.9mmol/L 6.1mmol/L 13.6mmol/L 12.3mmol/L.一般情况可。查体：四测正常，神志清楚，精神尚可，正常体型，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心腹无明显异常，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，四肢远端浅感觉灵敏。检查结果回报：尿微量蛋白测定:正常。肖新华主任医师查房后指示：患者目前无明显咳嗽、咳痰，无咯血，肺部未闻及明显干湿性啰音，考虑患者肺部感染已控制，抗生素已使用7天，今停抗生素。目前患者中餐及晚餐后2小时血糖高，早餐后2小时及空腹血糖不高，患者使用预混胰岛素降糖治疗，暂不予调整胰岛素剂量，继续监测血糖，必要时加口服降糖药降餐后血糖。余予以环磷腺苷注射液护心治疗，余治疗同前。遵执，继观！

第三篇：护理查房体会

护理查房在临床护理教学中的作用

思南县民族中医院--张琴

摘要：目的研究护理查房在护理教学中的作用。方法

2014年6月到2015年2月对36名护生运用护理查房教学方法实施护理教学。结果

36名护生的考核成绩全为优。结论

护理查房对内科护理教学起到了直接的指导和促进作用。

关键词：

护理查房

临床内科

护理教学

护士的技术和能力的不断提高是促进护患的良好关系关键，提高护理效率的重要前提；也是促进护理队伍的新力量和护理事业壮大和发展的重要基础。医学人才的培养是一个基础理论知识与临床技能相辅相成、紧密结合的过程，教学查房作为一种教学富有民主多彩、参

①与性强，能成功地使学生积极投入教育过程中。

我院内科运用护理查房教学方法进行护理教学。结果护理查房教学促进了各个层次的护士把理论知识向实践转换，调动学生的思维评判力和自学能力，也提高带教老师的教学能力及水平。因此护理查房对临床内科护理教学起到了直接的指导和促进作用。现总结如下：

1.资料与方法 1.1资料：收集2014年6月至2015年2月对在我院轮转学习的36名护生的成绩进行详细研究。

1.2方法：在临床教学中运用护理查房进行教学，由有经验的老护士担任带教老师。2.结果

36名护生的考核成绩全为优。3.教学过程

3.1 教学方案：在我院内科每周组织一次全科性查房，每月组织一次全院性查房。年初护士长和主管护师及以上职称的护理人员共同制定出查房计划确定查房形式和内容。把任务落实到科室，要求科室护士长作好充分的查房准备和预案。全科性查房的人员要求为全科护理人员及护生，全院性查房的人员要求为护理院长、护理主任、全院的护士长及本科全体护理人员及护生。在查房过程中参与查房人员积极提出问题进行答疑，最后由护士长或主持查房护士作出总评。（2）查房准备：以个案或病种为主要内容，结合专科理论和专科技术，传授系统的理论知识和护理实践经验。要求新护士认真准备、积极参与，有问有答，既活跃了学习气氛又锻炼了他们的思维能力和语言表达能力，巩固理论知识，提高解决护理实际问题的能力。（3）在查房过程中尽可能地让新护士发言谈及他们对查房中各种病种的了解和处理方法，然后由老护士或带教老师表扬和纠正他们的优点及不足。护士长或主管护士总结本次查房的结果。（4）每位护生转科结束进行出科考核，带教老师根据考核成绩总结评定。（5）护生学习结果后进行全院性总评考核。

3.2 个案查房

是常见用的查房形式，也是我院常用的查房方法。在病例选择上，结合目前专科特点，注意普遍性和尖端性。因查房计划是年初由护士长或主管护师以上职称的护士制定的查房计划，在教学中既要结合科室要求，又要结合护理查房教学的要求，带教老师必须做好充分的查房准备，同时指导学生学习知识的普遍性和全面性及实际性。

3.3重危急症查房:为了规范急症抢救程序，提高抢救成功率。带教老师必须具备知识的全面性和过硬性。要求带教老师在组织查房前认真学习抢救知识，确保教学知识的正确性和实际性，老师要对各种抢救技术知识进行透彻理解，合理运用，结合实践指导学生。在查房过程中让学生积极参与讲解、讨论、提问、分析、回答。培养实习生积极提问、分析、回答、②提出护理不足的专科精神，是树立护理专业实习生自信，自强、爱岗敬业的具体体现。

4.体会

新护士要想提高护理质量，提高同事对自身的肯定，只有反复学习，理论和实践相结合，提高学习的主动性和工作积极性。在准备护理查房过程中，为能正确提出护理问题和解决护理问题，就带教老师和学生必须认真查阅资料，收集文献同时向有经验的老护士学习，取长补短。通过参与查房过程的不断增加，对学生课后的自学起到了强有力的督促作用，既充分

发挥学生学习的主观能动性，确保积极主动完成学习任务。又督导老师巩固实践经验，促进其对新知识的吸收。因带教老师自身特点不同，在护理管理、业务水平、科研能力也不同，各有侧重。通过各种形式的全护理查房，促进护士之间的相互学习，取长补短，共同进步，从而提高新老护士的工作积极性，推动的教学质量。

我们选择的查房内容方面虽然做得较好，但还存在一些难以解决的护理教学难题，如护理查房中对各种疾病的健康教育、护理文书的书写、护理科研实施过程中的技术问题等，通过护理查房时大家集思广益，提出大量建议，科室总结。既解决了护理中的难题，又确保了护理工作的开展及护理质量的提高，还让护生得到了很好的护理学习机会，同时解决了护理教学中的难题。

在查房过程中发言人必须具有良好的心理素质和一定的语言表达能力，才能在护理查房中正确提出问题和解答别人提出的护理问题。因为护理人员自己组织并实施，促使组织护士在查房前收集大量的文献资料，做好心理准备。查房时的精彩发言对参与查房的护理人员是一种激励。通过查房，护理人员由理论到实践的各种建设性建议及一些问题的不同见解进行剖析，促使他们在护理新理论和临床实践中不断探索。

综上所述，护理查房提高了带教老师的临床教学水平，促使教师不断完善自我临床教学的榜样，也促使带教老师成为护生的具体指导者。带教老师不仅给护生传授知识，还能不断学习，锻炼和提高自己在护理查房中的指导者、组织者、诱导者的角色。因此护理查房在临床护理教学中起到直接的指导和促进作用。

③参考文献：

① 周许辉.浅谈如何提高讨论式教学查房时课堂的和谐性.中国保健营养2014.24:1609。② 朱卫红.神经内科重症监护室实习生带教的体会.中国保健营养2014.24:1604 ③ 马嘉.互动式教学在《护理管理学》教学中的应用.中国保健营养:2014.24:1610

第四篇：开展床旁超声检查

关于床旁超声检查的说明

目地：

1、为了超声能真正走向临床，配合临床科室工作，充分发挥超声的适用性强，诊断阳性率及准确率高的优势，增加临床医生与超声医生各专业知识的相互了解。

2、为了能够更好地方便患者，增强服务质量，真正做到三好一满意，更好地提升我院服务品质，扩大服务范围。

应用范围：

为了不减少正常超声科检查的患者数量以及不影响临床真正危、重、急患者的床边检查工作，现规定检查病人范围如下：

1、ICU及CCU的危重病人以及临床各科室无法移动病人的必要超声检查，对于可以正常到超声科检查的病人不属于床边超声检查范围。

2、临床内、外科各种手术操作病人的术中超声检查及定位，不方便移动病人的术前协助医生对病灶及周围解剖结构的了解，以及术后不方便移动病人术区有无出血及穿孔的观察等。

检查项目：

部位+术中定位、胸腔、腹腔、肝胆脾胰（空腹）、肾膀胱前列腺（憋尿）、子宫附件、产科、甲状腺、乳腺、阴囊、颈部血管、双下肢动脉、双下肢静脉、双上肢动脉、肾动脉（空腹）、腹腔大血管（空腹）、浅表部位及其它部位。如有特殊要求的超声检查请事先与超声科勾通。

相关说明：

床旁超声机并非超声科室大仪器，图像分辨率相对较低，可出现某些部位图像显示不清的情况，请各科室量解。

超声医学科2013、3、2

第五篇：护理查房

神经外科2016年7月护理大查房

2016年7月12日下午，我院护理部组织护理部专家在神经外科病区进行专科护理教学大查房，以检查促教学，此举受到年轻护士的欢迎。

可能很多人都会问：“护士为什么要查房？查房应该是医生的活！护士做好自己的本职工作就行了！”护士的“本职工作”到底是什么？就是单纯的打针、发药吗？严密观察患者病情变化、药物使用后的作用及不良反应，精准、熟练地操作各种现代化仪器，细致、耐心地做好患者和家属的健康教育等等工作，都需要不断地从临床工作中去学习专业理论知识和操作技能，而护理查房就是一种很好的学习形式。

查房主要形式有：行政查房即常规评价性查房和临床业务查房。

行政查房内容包括护理质量，尤其是危重患者的护理；服务态度及规章制度的执行情况；护理操作及护理记录；病房管理及安全隐患。

临床业务查房的内容将紧密结合临床实际工作，根据护理工作中现存的问题或者选择一些典型、疑难、罕见、死亡的病例，然后通过查房学习与具体病例相关的护理理论知识及技能，了解国内外护理新动态、新技术，改进护理工作中的不足。

临床业务查房前做到有计划、有准备、有目标，目的明确，重点突出。查房前将选择的病例公示，使全院护士了解查房的主体方向，可以有针对性地准备，不当班的护士都能积极踊跃地参与。整个查房通过查阅病历、护理查体、询问患者及家属的形式收集资料，然后提出患者现存的主要问题，给予的护理措施以及措施实施后的效果评价和需改进的地方。最后归纳总结查房所学习的相关理论知识及查房目标的完成情况。

护理部通过开展三级查房，可以解决护理工作中普通存在的问题，特别是一些疑难问题，促进护理工作的规范化和制度化。护士长的工作也更注重实效性，运用国内外护理的新概念、新技术、新业务改进一些陈旧滞后的护理工作。并且通过查房可以启发和督促护士钻研业务，充分发挥各级护士的主观能动性，挖掘蕴涵在护士群体中的潜能智慧，进一步提高整体护理质量。

我院为进一步提升护理人员的专科理论知识和技能，提高护理人员尤其是年轻护士发现问题、分析问题、解决问题的能力，护理部加强对特色专科护理工作的检查力度，定期组织护理专家到病区进行教学大查房，并对检查结果进行详细点评，以达到教学指导，辩证施护的目的，更好地为病人服务。

在这次护理查房中，主持人潘一清及护士长马新勤，详细讲解了我神经外科的常见疾病，患者的常见症状体征及心理变化情况，针对这些患者的一些常规护理措施及有别去其他科室的特色护理服务，及护理中常见的问题及对于以后护理工作新进展的一切展望，取得了各位护理部专家的一致认可，并给予我们科室护理工作发展的许多很好的意见，让我们为医院的护理工作继续加油。

宿州市第一人民医院神经外科2016/7/14