质量管理总结与改进

第一篇：质量管理总结与改进

质量管理总结与改进

质量控制是工程建设的核心。工程质量是由设计质量、施工质量以及验收质量形成的一个系统过程，施工单位根据设计文件进行施工，通过验收后形成质量。因此，在质量控制上，工程质量应当坚持以下几个方面，以便能实现土建施工管理的质量控制目标。

1、设计质量，首先，要从源头抓起，重视设计质量的控制。甲方设计管理部门是设计质量控制的主管部门，他们为此做了大量工作，但因为他们的工作量比较大，不可能审查的很细，因此作为施工单位，在开工前仍要花费相当多的时间仔细审核设计文件，至少保证开工半个月把图纸上的失误之处尽可能的处理掉。如果设计文件质量很好，在施工过程中就会减少很多变更。

2、施工质量，施工质量是现场质量控制的中心，如何保证施工质量管理，是施工管理的重中之重。施工质量的影响因素包括人员、机械设备、施工方案、材料以及环境。因此，进行施工质量控制也要从以下这方面入手。

由于现场的施工员不是专业的质检人员，在初期对工程建设的认识和质量意识方面，存在一些不足的情况，我们会在生产例会上直接指明质量问题的重要性，对其灌输工程质量意识，对于施工中出现的具有代表性的问题如砼缺陷、成品保护等，与分包商一起进行分析，明确指出不足的地方，并限期纠正，从而促使分包商在管理方面不断的完善，提高了质量意识。

此外，还要坚持“预防为主”的方针，加强施工质量的事前、事中控制，把对施工完成后质量的检查，转向对施工过程、工序质量的检查，并重视施工质量的事后控制，把相关的经验反馈到下一步的工作中，不断提高质量水平。在事前控制方面，对施工的重要部位，均制定切实可行的、详细的施工方案，尤其对施工中的难点及可能出现的质量问题，要明确具体的处理方法；在人力、机械设备、施工方案的安排上，需提出明确要求，以利于分包商施工前的准备。并向具体施工人员进行技术交底，明确要求及责任，并要对施工的准备过程进行检查。

在事中控制方面，对现场的主要施工工序进行质量控制。同时，经常巡视现场，查看现场的施工情况，对不符合施工技术要求的及时指出。另外在砼浇筑过程中，坚持旁站，注意观察砼浇筑时间、砼砼供应、天气变化、钢筋保护层踩踏等问题，切实做到贯穿施工全过程的检查。

要想在质量控制方面不断提高，事后控制也是不可缺少的一环。在土建施工过程中，分包商往往对这方面的重视程度不够。事后控制要求一方面对施工后的质量要及时检查；更重要的是，要及时对施工中或施工后出现的质量问题进行总结，及时反馈到相关部门，对后续相关施工进行改进，从而有利于工程质量的进一步提高。

3、验收质量，在施工前，对施工过程中的关键工序及时巡查，首先通过施工班组自检、互检、专检并通过监理工程师验收合格后，方可进行后续的工作。只有现场班组实施到位，切实履行好自身的职责，工程质量就可以保证。但因为施工队及班组一级的质量控制人员均由分包商技术员和班组长担任，这样就存在施工者本身，即是施工的具体执行者，也是其施工结果的验证者，缺乏质量验证所需的独立性。因此，质量验收主要依靠质检员和监理工程师。

在验收过程中，要坚持质量标准，严格执行设计文件、合同中所规定的标准。标准是检验施工质量的尺寸，施工质量是否符合要求，必须通过严格检查，以数据未依据。在施工检查时，每个质检人员都应了解质量标准要求，严把质量关。对于设计确存在问题现场无法实施的，则应通过正常的变更或澄清，然后实施。

施工过程中出现的问题及应对措施

（1）混凝土板面（天花）平整度出现不合格点的情况及应对措施

模板（天花）平整度的控制。刚开始的时候，采取的方法是模板安装好后，通过控制模板的平整度，从而控制混凝土的平整度，但拆模之后，混凝土天花平整度并不理想，后改为使用激光投线仪控制板底模板的平整度。

（2）现浇钢筋混凝土板面平整度出现不合格点的情况及应对措施

由于现场一开始板面混凝土标高是根据标示在柱筋上的50线进行控制的，由于钢筋上用油漆标示时产生累计误差，造成板面混凝土标高也存在误差，造成板面平整度出现有不合格点，现在采用激光投线仪控制板底模板的平整度，并配合钢筋上的50线及制作钢筋铁插尺控制。同时在砼浇筑时严防人为踩踏钢筋，以保证不因钢筋质量问题而产生楼板裂缝

中建五局银湖蓝山项目部

2014/10/8

第二篇：护理质量管理与改进

妇产科

临床护理质量管理与改进

5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有质量评价标准，有质量可追溯机制。C.1根据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。（达到）

2.护士掌握分级护理的内容。（抽查：李正玲：70分；王桂芹：95分；张志芹：50分；）

3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。（达到）5.3.2.1根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》

等文件要求，规范护理行为，措施落实到位

C.1根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。（未达到）

2.开展相关培训和教育。（未达到）5.3.3.1优质护理服务落实到位

C.1医院成立由“一把手”院长认组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工

2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政

策、保障措施（达到）

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训

工作方案或计划（达到）

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制（达到）

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。

（抽查：张志芹：100分；王桂芹：100分；李正玲：100分；田志英：100分；）

B.1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。（达到）

2.落实责任制整体护理工作职责（达到：抽查：田志英：80分；李正玲：70分；

张志芹：60分；王桂芹：90分；）

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理指导（达到：抽查一级以上患者：抽病例：责任护士：杨阳、张志芹：抽查结果可以）

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（达到）

5.考评激励机制体现多劳多酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合（达到）

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%（达到）、A.1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有

持续改进过程（达到，但是不全面）

2..患者与医院人员满意度明显提高（抽查：田志英（责任护士），满意；李正玲（责任护士），满意；）5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务

C.1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。（未达到）

根据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素（未达到）5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识和操作技能

C.1护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等（达到）

护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格（未达到）

有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施（未达到：抽查：李正玲，一般）B.1有具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理（达到）5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施

C.1有危重患者护理常规及技术规范（达到）

2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施（达到）

护士知晓并掌握相关制度与流程的内容（抽查：王桂芹：90分；李正玲：30分；）5.3.6.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行

C.1有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程（达到：抽查：张志芹：60分；王桂芹80分）

5.3.7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应

C.1有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施（达到：抽查：李正玲：70分；王桂芹：90分）

有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录（达到）

有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程（抽查：张志芹回答不全面）护士知晓并掌握上述制度与流程的内容（掌握不全面）

5.3.8.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务

C.1在输血前严格执行查对制度，确保准确无误（抽查：张志芹：86分；王桂芹：95分；李正玲：80分）

按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程（达到）

有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程（抽查：王桂芹：83分；李正玲：71分）5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程

C.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程（达到）

2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容（抽查：王桂芹：75分）

B.1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备（抽查：王桂芹：70分）

5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导

C.1有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用（达到）

2.护士知晓主要内容（未达到）

3.通过多种方式将上述内容传提供给患者（待完善）

5.3.12.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价 C.1.有护理文件书写标准及质量考核标准（达到）

2.护理记录按照有关规定有相关护士审核签字（达到）

护士知晓并掌握《病历书写基本规范》（抽查：李正玲：80分；王桂芹：90分）

5.3.13.1定期进行护理查房、护理病历讨论。对疑难护理问题组织护理会诊（正在完善中）5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施

C.1有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。（达到）

2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。（未达到）

3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。（达到）

B.1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。（达到）

2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。（达到）5.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录

C.1.护理不良事件成因分析和讨论。（未达到）

2.定期对护士进行安全警示教育。（未达到）

5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。（达到）5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南

C.1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（达到）

2.有护理技术操作培训计划并落实到位。（未达到：只有2012年培训计划并落实）

3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。（抽查：王桂芹：静脉输液外渗处理流程：70分；杨阳：肌肉注射疼痛处理流程：60分；李正玲：静脉输液空气栓塞的预防处理：50分）

5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练

C.1.有重点环节应急管理制度。（达到）

2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有

应急预案。（达到）

3.相关岗位护士均知晓。（抽查：王桂芹：血标本采集错误预防及处理：95分；杨阳：

血标本采集错误预防及处理：95分；李正玲：输液反应预案：60分；）

加强特殊药物的管理，提高用药安全

3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规则制度。

C1..严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序（达到)2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。（达到）3.相关与昂知晓管理要求，并遵循。（抽查：王桂芹：95分；杨阳：80分；李正玲：30分；）3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

C.1.有高浓电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。（达到）

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规型药物的存放有明晰的“警示标识”符合率100%。（达到）

3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。（抽查：王桂芹：90分；杨阳：80分；李正玲：50分；）

3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。C.1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。（达到）

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。（达到）

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（达到）4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（达到)5.正确执行核对程序≥90%。（达到）

防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生

C.1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。（达到）2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病例中记录。（未查：无此类病人）

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（未查：无此类高危病人）4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。（未达到：全病区均无安全措施）

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言题型、搀扶或请人帮助、床挡、等。（未达到）

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（抽查：王桂芹：95分；李正玲70分；杨阳：80分；）3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程

C.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（文件有，抽查：王桂芹：95分；李正玲：80分；杨阳：80分；）

B.1患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%（达到：抽查：知道有婴儿误吸）

3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 C.1有压疮风险评估与报告制度、工作流程；（达到）

2.有压疮诊疗与护理规范。（达到）

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%（未查：无压疮患者）

3.8.2.1落实预防压疮的护理措施

C.1有预防压疮的护理规范及措施（达到）2.护士掌握操作规范；（抽查：王桂芹：98分；杨阳：90分；李正玲：90分；）3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程

C.1有医疗安全（不良）事件报告制度与流程，多途径便于医务人员报告。（达到）2.对员工进行不良事件报告制度的教育和培训（未达到）3.每百张开放床位年报告≥１０件（未查）

3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动

C.1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。（达到）2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。（未达到）

永德县人民医院护理部

2013年3月13日

第三篇：护理质量管理与持续改进

院内感染监测反馈制度



一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。

三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。

四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。

院内感染监测登记报告制度



一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。

五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。

院内感染监测制度



一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。

二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。

三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。

四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。

五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。

六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。

七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一 次。

八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。

九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。

十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。

十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。

十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

院内感染控制在职教育制度



一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。

二、加强有关院内感染基础知识的学习。

三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。

四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。

院内感染管理制度



一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

垃圾污物处理消毒隔离制度

一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应运到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。

二、病室内痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换倒除。

三、病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。

四、院内集中垃圾处理，每日由总务科指派专人进行清理和拉运，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。

脏物焚烧消毒隔离制度

一、科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日运送焚烧炉，焚烧处理。

二、各种手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送焚烧炉焚烧。

三、保待焚烧炉环境卫生，送去脏物污物，要及时送炉内进行焚烧。不准堆积陈放，做到日产日清，每日对焚烧室进行清毒。做到夏、秋季无蚊、蝇，并注意防火。

四、焚烧员做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

洗衣房、被服组消毒隔离制度

一、清洗与末清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。

二、对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二个时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。

三、收回的废料，每次要用消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。

四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污物被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。

放射科消毒隔离制度

一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。

二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。

三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。

四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个／m3，并做好记录。

门诊消毒隔离制度

一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1：200的“84”消毒溶液．每日更换一次。

二、门诊每天进行空气消毒两次。

三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。

四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。

五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。

六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1：200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。

供应室消毒隔离制度

一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。

二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。

三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。

四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。

五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。

手术室消毒隔离制度

一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术．再做污染手术。

三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。

十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。

治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次．细菌总数不得超过200个／m3。

四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。

六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒。

注射室消毒隔离制度

一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。

二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。

三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个／cm2。

四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过200个／m3。

五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。

七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。

病房消毒隔离制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。

二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。

三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。

四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒．用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。

六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。

七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。

消 毒 隔 离 制 度

一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。

二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。

七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。

八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应

更换．用具应消毒。

九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒．每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。

疫情报告制度

一、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情报告员，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。

二、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12小时内报本区防疫站。

三、各种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报防疫站，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。

四、预防保健科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告有关防疫站，按期上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。

五、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。

抗 生 素 使 用 制 度

(一)医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。

(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。

(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。

(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。

(七)使用抗生素应当本着有效，足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌，浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。

(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。

(九)检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株，耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。

供应室工作制度

(一)及时供应各科医疗器材，敷料，并保证绝对无菌，供应器材的范围由护理部制定。

(二)在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向医疗器械科或有关科室清领。凡需要新添或改装医疗器材时，必须经院长或主管业务副院长批准。

(三)供应手续:

1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数)，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。

2、凡不在供应器材范围以内，临时或急诊用物，则由科室自借和归还。

3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。

4、供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，纠正和补换。

5、凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。

6、凡无菌日期超过一周或封口己拆开的，一律不得再用。

(四)对准备器材，敷料的要求:

l、所有包布，治疗，巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。

2、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。

3、各种针头应做到清洁，通畅，锐利，斜面的大小，针梗长度要符合要求。

4、玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。

5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

6、橡皮用品应保存于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。

7、所有物品，必须挂牌标明品名，数量，成人或小儿使用，并注明灭菌日期，编号，以便检查。

8、敷料需轻松，柔软，平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。

(五)消毒灭菌工作

1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。

2、采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到无菌物品前，必须洗净双手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4、已灭菌物品和未灭菌的物品，应严格放置以免混淆。

5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃，搪瓷类，应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温后放入煮10分钟。

6、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀，剪，膀胱镜，肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换(容器消毒)。

第四篇：输血质量管理与持续改进

输血质量管理与持续改进

（四）主要专业部门质量管理与持续改进

330

11．输血质量管理与持续改进

（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。

（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。

23、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）1．有采集血标本的流程。

2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。

3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。

（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。

（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5．有相关流程的培训与教育，并有记录。

6.输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

7、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效

24、有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4．血袋按规定保存、销毁，有记录。5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

6.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

7、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

25、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）1．医院有输血全过程的血液管理制度。

（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。

（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。

（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。

（8）科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。（29）职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。.26、有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4．科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。5．有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。6．有血液输注无效的管理措施。7．有输血传染性疾病的管理措施和上报制度

8．相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。9．职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4．20．3．2

11．输血质量管理与持续改进

（1）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定

51．输血科独立设置，布局流程合理；

2．根据《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规，制定相关制度，职责明确，管理到位。

1．输血科无独立设置不得分，布局流程不合理扣 1 分；

2．无制度或制度不落实各扣2分；

（2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要 3 1．根据临床用血量，保证最佳库存量（约为周用血量的50%），满足临床需要；

2．实行每周七天每天24小时供血服务，值班人员在岗在位。

1．查实际库存血情况，不符合要求扣1分；

2．查值班表和交接班记录，无独立值班扣1分。

（3）建立质量监测、考核和信息反馈制度 5 1．每季度召开输血管理委员会会议，研究输血管理和输血质量控制等工作；

2．建立和健全质量监测体系，开展室内质控和室间质评；

3．发血留样必须保留七天、报废血液处理符合规定。

1．查输血管理委员会会议记录，无定期开展工作扣1分；

2．查质量考核方案和实施细则，无方案扣1分，查考核资料，不落实扣1分；输血科检验项目无开展室内质控或室间质评扣1分；

3．发血留样未保留七天,扣1分，报废血液处理不符合，扣1分。

（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度 1．制定控制输血感染方案，符合医院感染管理标准；

2．落实医院感染控制具体措施，定期检查，发现问题及时整改；

3．制定并严格执行输血技术操作规范；

4．开展输血不良反应检测；服务，值班人员在岗在位；

5.制定并严格执行输血前检查制度。1．控制输血感染方案不符合医院感染管理标准扣1 分；

2．查输血感染控制的执行情况和输血感染登记，无定期检查和改进措施各扣1分；

3．未制定输血技术操作规范不得分，不完善的扣1分。抽查输血科人员对输血技术操作的掌握情况，未掌握1人扣1分；操作不规范1人扣0.5分；

4．查输血不良反应监测回报单，没有的扣1分；

5.没有制定和执行输血前检查制度，扣1分。

（5）掌握输血适应证，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用 3 1.建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度，严格掌握输血适应症，适应症合格率≥90%；

2.积极开展成份输血，成份输血率≥85%；

3．积极开展自体血回输，建立相关制度，制定适应症范围。

1.查20份用血的病历、用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应证等情况，1项不合格扣0.5分；输血适应症合格率每降低2%扣有关科室1分；

2.成分输血每降低2%扣1分；

3.未开展自体血回输扣1分。

第五篇：急诊质量管理与持续改进

急诊质量管理与持续改进

（四）主要专业部门质量管理与持续改进

330

急诊质量管理与持续改进 25

（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度

（六）住院、转诊、转科服务流程管理

（七）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（八）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。

（九）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（十）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

15、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）（1）医院有急诊抢救和会诊的相关制度。（2）有明确的会诊时限规定。（3）相关科室与人员均能知晓与遵循。

（4）主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）

1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

4、急救类、生命支持类装备完好率100%。

4.急诊质量管理与持续改进 25

（1）专业设置合理，人员相对固定。值班医师具备独立工作能力 4

1．急诊科为一级临床科室，必备内、外、儿专业；

2．急诊科固定人员≥75%；应具有执业注册三年以上临床经验的医师担任急诊工作。

（查急诊各科排班表，缺一个必备专业，扣2分；急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员）

3、医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。

4、有急诊医护人员培训考核机制。

5．查人事科资料和急诊排班，急诊科固定人员＜75%，扣1分；发现资格不符医护人员独立从事急诊工作，1人扣1分。

（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间不应超过72小时 6

1．制订明确的急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，确保“绿色通道”的畅通，贯彻首诊负责制，急诊科医师根据入院标准决定病人留观或住院，病区应妥善安排，不得推诿；

2．急诊科应为独立的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前车道通畅；（急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求；急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求；急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务； 急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻；急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要）。

3．设置急诊收费窗口、诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、手术（清创）室，各区域标志醒目；观察床设置不少于核定床位的3%，手术床≥1张；

4．设置急诊药房，提供24小时服务，保证满足患者医疗需求（因患者紧急、特殊需求而急诊药房未备药品，院内应保证1小时内到位，院外应12小时到位，并有相应的应急预案备查）；

5．检验、放射、CT、超声、输血等医技部门为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要；

6．急诊留观病人不得超过72小时；

7．危重病人收住院应有专车、专人护送。（1．急诊抢救工作制度及预案，缺1项扣2分；现场考核5位急诊工作人员对制度与预案的知晓程度，1人不合格扣1分；现场查看绿色通道不畅通，有推诿急诊病人的情况不得分；

2．急诊门前回车道不畅，扣1分；

3．急诊未设置必要的功能区，1项扣1分，各区域标志不醒目，扣1分；观察床设置少于核定床位的3%，扣1分；无手术床，扣1分；

4．急诊药房不能保证满足急诊患者的医疗需求扣1 分；

5．查排班表，检验、放射、CT、超声、输血等医技部门1个科室不能为急诊科提供全天24小时服务，扣 2 分；

6．查急诊留观病人，超过72小时，1例扣 1 分；

7． 危重病人收住院没有专车、专人护送，发现1例扣1分。

（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高 1．急诊会诊医师10分钟到位；急诊救护车10分钟出车；

2．危重病人抢救应有主治医师以上指导或主持；

3．抢救成功率≥80%。

1．实地抽查，急会诊医师10分钟内不能到位或资格不符合会诊医师要求，1人扣2分；未按会诊要求携带相应器械，扣1分；救护车出车超过10分钟扣2分；

2．危重抢救无主治医师以上指导或主持，1例扣 1分；

3．抢救成功率＜80%，扣1分。

（4）运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容 4 1．观察病历按病历书写规范要求进行书写；

2．抢救登记完善，各种抢救措施及时记录；

3．开展质量监控活动，确保医疗安全。

1．查5份观察病历的书写质量，记录不及时，每份扣 1分；记录不规范，每份扣 1分；

2．急危重病人的抢救记录不及时、不完善1项扣1分；

3．查急诊质量管理记录，未开展质量监控扣1分、不完善扣1分。

（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用 7 1．急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态，应有设备：心电图机、心脏起搏/除颤仪、心电监护仪、呼吸机、气管插管、洗胃机、吸引器、直接喉镜，本科有或院内能在30分钟内提供B型超声波仪，床边X光机服务；应备有产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插管包、洗胃包等；

2．医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等。

1．设备不齐全或处于非完好状态，1件不符合要求，扣2分；

2．现场考核医护人员各2人操作各种设备情况，1人不合格，扣2分。加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点）

（1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。

4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。5.急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。）

22、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★重点）

1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。

2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。

3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

4、有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。

5、根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

23、医院有重大突发事件应急医疗救援预案。

1．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。

2.有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。

24、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2．有部门间协调机制，并有专人负责。

3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。

5、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

6、．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）（1．）有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（2．）接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。（3）．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。（4）．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。（5）．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（6）．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

（7）有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

16、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。

17、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

18、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

19、特殊药物的管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

20、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

21、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

22、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

23、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。