南充市中医医院“二甲”复评工作总结

第一篇：南充市中医医院“二甲”复评工作总结

南充市中医医院“二甲”复评工作总结 南院区骨科 范小春

2013年8月我院迎接国家中医药管理局二甲医院复审工作，我院以优异的成绩顺利通过。通过这次全院努力，展现了医院正能量，以评促改、以评促建，通过等级医院评审使医院医疗质量、管理水平，服务能力更上一个台阶，南院区骨科借助二甲复审的东风彻底改变以前的工作态度和工作作风，使科室的整体医疗质量、服务能力都得到提升。

在二甲复审准备工作期间，我科室在罗强主任带领下，上下一心，面对严峻的挑战，合理安排工作，保证医疗及护理工作的安全运行，又保质保量做好二甲复审的各项工作。

南院区骨科虽处僻境，但也以必查科室的要求准备各项工作，完成二甲复评相关工作，使各项工作落实到位，罗强主任根据“二甲”复核标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。李建国副主任此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：

1、统一思想：要求科室全体护理人员认真对待二甲复审工作，后半个月取消休假，每日清晨罗强主任与李建国副主任主持科室交班，首要任务就是对二甲复评工作总结和计划，集思广益，发现南院区骨科实际工作中存在的缺点与不足，对照二甲医院的标准来提高并完善。

2、完善台账：对照二甲医院复评的要求，南院区骨科逐条完善各项制度，对于不完善的部分，细致分工，落实到人，限期完成，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。

3、外借经验：科室委派专员去仪陇县中医院学习参观，听取兄弟医院的建议，吸取成功的经验，知己知皮，百战不殆。

4、认真实践：按照二甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不能自身解决的，上报医院，不断改善南院区骨科硬件条件。

二甲复审工作是我院目前的工作重心，已经取得可喜成绩，南院区骨科已全力以赴完成各项任务，争取取得优异的成绩，我们相信：在院领导带领下，与兄弟科室齐心协力，一定会创造医院更辉煌的明天，2015年“三乙”不是梦！

第二篇：药剂科二甲复评工作总结

2016年二甲复评工作总结

药剂科

为了迎接省级二级甲等医院检查评审工作，2016年3月我院全面开展二甲复评工作的动员大会，并下达任务清单，为确保二甲评审工作顺利开展。药剂科全体人员依据评审细则认真研究，每一个节点细细分析，不漏过一个环节的要点，细化制作完善迎检评审资料，紧紧围绕院二甲办工作进程，力争保质保量按时完成各种工作及任务，我们按照评审实施细则共分八方面准备的材料，即药品标识、麻醉药特殊药品管理、药事和药物使用管理与持续改进、基本药物使用、突发事件和药品不良反应、药品采购和储存、处方管理与干预、抗菌药物方面。我们对评审要求的资料内容（各项制度、流程、质量检查表格、会议记录等）进行了补充和完善，管理条理清晰，资料条目有秩有序，资料准备比较全面充分。但是还有不足之处有待整改，我们一定在院领导的指导下尽快完成。现将具体工作汇报如下： 一、二甲复评工作的启动阶段（2016年3月1日---2016年3月31日）1）学习动员阶段 根据医院3月1日动员大会的部署，布置科室实施方案，认真学习《评审标准》中药剂科的各项工作要求，并根据《复评条款》成立了药剂科药事质控小组；同时在科主任的具体负责下，责任到人，有计划，有步聚的进行各项工作的具体落实方案。

2）各部门根据二甲条款制定任务清单逐条逐款学习并落实，要求各部门每星期组织一次学习，定期反馈学习内容及条款落实情况，科室每月组织一次全科职工共同学习，在学习会上总结本月工作的业绩情况，鼓励职工对开展的工作提出自己的看法，取长补短，团结协作，扎扎实实地做好复评工作。

3）二甲复评资料盒的准备及相关制度、职责、流程的完善，根据医院评审要求统一资料盒的装备，落实具体工作安排。同时修订了药剂科各类人员工作制度、职责、流程级应急预案，并组织科室人员统一学习，严格执行。

二、药剂科相关制度职责及专业知识的培训、学习阶段（2016年4月1日---2016年6月30日）1)积极参加医院组织的“二甲复评培训内容”，根据学习内容下达各部门任务，要求将二甲复评工作进行量化分配，制定实施方案明确各阶段的工作安排和工作要求，做到人人有任务目标，按照责权相结合的原则，制定考核奖惩办法。2）各部门根据《二甲复评条款》实施方案制定工作计划和学习培训计划，具体工作安排及落实措施，定期召开会议、组织学习评审标准及科室实施方案、提高认识，深刻领会评审达标的重要性，科内定期召开会议，总结分析工作进度，并定期组织质控小组抽查和考核

3）6月份完成药剂科相关制度职责的修订及初审工作，并提交医院二甲办，同时协作二甲办做好下一步制度的复核及整改。

4）应知应会学习及考核，科室组织员工学习应知应会主要以考促学和自主学习相互结合，分阶段考核职工应知应会学习情况，做到人人知晓，人人过关，同时每月考核与当月二甲绩效挂钩。在职工齐心协力下药剂科在医院应知应会测试中较好的成绩，圆满完成医院下达的任务。

三、自查、整改阶段（2016年4月1日---12月31日）

各部门反复对照条款逐项分析，查找存在问题提，认真落实实施计划与具体措施，科内有条件完成的项目指定专人限期完成，不能达标的项目反馈医院共同解决。积极配合二甲办及相关职能科室完成对全院药事管理相关条款的督查及指导工作。每月检查具体实施如下：

1、质量控制

1）.每月组织开展科内医疗质量检查；

2）.建有药品质量管理记录本、病区备用药品管理记录本、药品有效期登记本、临床联系记录本、冰箱（冷库）温度记录本、安全交接记录本。

2、药品管理

1）.建立药品质量监控体系，药品在效期内使用、专人负责效期； 2）.药品分别储存，分类定位，整齐存放，标识清楚，定期抽查药品质量并记录。

3、特殊药品管理

1）科室成立特殊药品管理小组，定期每月对临床使用科室进行督导检查，及时反馈意见，提出整改措施，下月继续关注：形成检查，反馈，整改及持续改进的一系列机制。

2）.麻醉药品和精神药品等管理有安全设施。

3）.麻醉药品和一类精神药品执行“五专”管理：专柜加锁、专用账册、专人管理、专册登记、专用处方；登记内容完整，实行全流程批号管理。3）.建立有特殊管理药品应急预案，并熟悉内容。

4、抗菌药物的合理应用（药剂科的核心条款）

①参与全院抗菌药物的监测、每月统计合理用药监测指标 ②采取限制使用限量使用对抗菌药品使用量不正常现象进行干预

③严格执行分级管理目录及按照《抗菌药物临床使用办法》点评处方与病历

5、合理用药及药品信息

①建立了药品不良反应与药害事件监测报告制度与程序 ②实施了药品不良反应与药害事件 报告的奖励措施 ③对抗菌药物使用情况进行定期抽查并记录并有分析整改；

④临床药师定期下临床参与查房、会诊和病例讨论，并书写药历，有查房、会诊记录。

⑤定期组织科内人员培训学习抗菌药物临床应用与管理

⑥每月有对各科室用药的动态监测，对超出常规用药有干预、总结及整改。

⑦每月有质量检查、分析、评价记录、有反馈及整改措施

⑧及时提供和通报用药信息，药品使用及停用通知每年至少出版4期药讯。

第三篇：2012年二甲复评自查报告

“二甲”复评自查报告

自我院启动二甲复评“二甲”复评工作以来，为此，科室职工积极行动起来，围绕“二甲”复评这个中心目标，发扬“我参与、我奉献、我快乐”的精神，以“人人都是评审对象，事事都是评审内容”为行动指南，团结一心，对照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》及《二级综合医院评审标准（2012年版）》的内容逐条学习、深刻领会，把各项工作做细、做实、做严。现结合科室自查的具体情况，汇总如下：

一、科室认真组织学习医院动员大会精神，宣讲二甲复评对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动科室每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

二、科内成立二甲复评小组，二甲复评工作实行科主任、护士长工作责任制，全面负责二甲复评二甲医院工作，做好二甲复评过程中的协调运作工作。责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的二甲复评计划、阶段性工作安排及相关资料准备工作，认真做好各专业组二甲复评实施、自查整改等工作。

三、组织职工认真学习，深刻领会《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》及《二级综合医院评审标准（2012年版）》的精神实质、目的要求，结合科室工作实际，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的二甲复评工作。

四、加强细节管理，全面提高工作质量。科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

五、对照《评审标准》，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，不断地查漏补缺漏。

意识。

12.加强医德医风建设，贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，为患者提供主动、热情、周到、文明的服务。严禁索要、收受红包和各种回扣和谋取其他不正当利益。

13.开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

14.归档现有资料，继续学习和对照“二甲医院”标准，并在实际工作中有效落实，同时要迅速解决存在的问题，以扎实的工作成绩、饱满的精神状态迎接初审。

由于二甲复评工作量大，涉及面广，科室紧紧围绕“二甲复评”这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照新评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习新标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保我院二甲医院复评顺利通过。

五官科

二〇一〇年六月五日

第四篇：南充市中医医院制剂室简介

发挥传统中药特色

发展现代中药制剂

——南充市中医医院中药制剂室简介

南充市中医医院中药制剂室始建于1993年，经过20余年的努力，我院制剂品种不断增多；制剂工艺不断改进创新；制剂人才队伍不断发展壮大，现已建设发展成为集自主研制、开发、生产为一体的现代中药制剂室，保障了我院医疗、科研、教学的需要，为我市及周边地区人民和患者享受健康服务提供了优质的中药制剂。

2012年，我院按照《医疗机构制剂配制质量管理规范》（GPP）标准，在嘉陵区工业园重新修建中药制剂室，并于2013年3月顺利通过了四川省食品药品监督管理局的认证验收； 4月，医院再次取得了《医疗机构制剂许可证》，现已全面投入使用。我院中药制剂室共设制剂室、药检室、仓贮区及办公区四部分，建筑面积达1960㎡，其中：洁净配制区300㎡（1万级100㎡，10万级200㎡），普通配制区500㎡，药检室150㎡，库房及办公区等660㎡。我院制剂室环境绿化，布局合理，设施先进，设备基本齐全，现配备有多功能提取、浓缩，回流机组2套，全自动胶囊填充机、超微振动磨粉碎机、高压灭菌柜、LDR系列全自动电加热蒸汽锅炉等现代中药制剂设备。建有合剂、硬胶囊剂、酒剂、散剂、糖浆剂等5条中药制剂生产线。药检室设有微生物检测室、理化实验室、精密仪器室、留样观察室等，配备有超净工作台、生化培养箱、电子分析天平、高效液相色谱仪等药品检验设备。制剂室和药检室制定有各类操作规程、管理规范和质控标准，严格按照GPP要求进行中药制剂配制生产和质量控制。

我院制剂室现有中药制剂人员（含药检人员）13人，其中副主任中药师1人、主管中药师3人、中药师及技师8人（执业中药师3人）；中药药剂专业硕士研究生1人，大学本科学历5人，专科学历4人。基本形成了一支技术力量较强、结构较合理的专业技术人才队伍。

我院中药制剂室始终遵循 “突出中医特色，完善综合服务” 的发展理念，着力推动特色专科专病制剂的发展，在骨伤、肺病、肝病等疾病的治疗方面已有13个疗效确切、质量可控的中药制剂品种，均取得了四川省食品药品监督管理局制剂批准文号。其中，损伤初期合剂、损伤中期合剂、损伤后期合剂、接骨疗伤胶囊、复方三七消肿胶囊、龟甲健骨胶囊、龙马腰痛胶囊、乌索止痛胶囊、保元壮骨酒、乌雪筋络酒、散寒活血止痛散等11个中药制剂品种，既是四川省中医管理局确定的全省中医药科技成果推广试点品种，也是我院中医骨伤的专科用药；同时，用于肺病专科的制剂有桔麻咳喘糖浆，用于肝病治疗的制剂有灵芪健肝胶囊。除保元壮骨酒、灵芪健肝胶囊外其他11个品种现均已列入南充市、三区六县（市）医保报销范围。医院多次在全院征集名老中医经验方，通过药事管理委员会研究研讨，审核确定了28个中医协定方，并陆续应用于临床，如疏肝建中颗粒、茴枳散、栀黄解毒消肿散、乌辛温筋散、羌活上肢熏洗液、独活下肢熏洗液、乌马解痹黑膏药等。近期我院将在上述协定方使用的基础上研发、申报4个中药制剂新品种。

2013年5月，我院申请取得了四川省中医药管理局中药制剂能力建设项目资金300万元，用于设施改造、设备配置、品种研发、人员培训等，项目完成后我院中药制剂研发配制能力将进一步提升，并将为其他医疗机构提供更多的中药制剂技术服务项目，如调剂使用服务、委托加工配制服务、设计制订配制工艺、检验标准服务、协助研发服务等。同时，也将为我院2015年创建 “三级乙等中医医院”奠定坚实基础。

南充市中医医院 2013-9-30

第五篇：中医医院创二甲工作汇报材料.doc4doc

发挥中医药特色优势 提供中医药优质服务

新宁县中医医院

按照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则(2013年版)》的内容和要求，我院将“发挥中医药特色优0势、提供中医药优质服务”作为医院发展之根本，不断加强内涵建设，强化创新管理，完善综合服务功能，并紧紧围绕“以病人为中心，以发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题开展工作，取得一定的成效，各项指标符合二级中医医院的要求。现汇报如下：

第一部分 中医药服务功能

一、中医为本，从措施上保证中医特色优势的发挥

1、确立中医为主的办院方向。中医院姓“中”，只有突出中医药特色和发挥中医药优势，形成特色品牌，才能赢得生存发展。医院坚持中医为主的办院方向，坚持以人为本的办院理念，提出了“以德立院、依法治院、科技兴院、特色强院、品牌塑院”的发展思路，实施了从综合功能建设逐步转移到中医特色建设为主、从规模扩张建设逐步转移到内涵品质建设为主的两个发展战略转移。

2、明确发挥中医药特色优势的工作重点。医院制定了突出中医特色的中长期发展规划和工作计划，明确以打

造名医、名科、名药、名院的“四名工程”，以充分发挥中医在诊疗、康复、保健等方面的特色优势为发展主线，以建设中医特色浓郁、综合功能齐全的区域内中医药医疗、教学、科研、预防、保健以及中医药传播传承基地和疑难杂症治疗中心为发展目标，制定落实了一系列发挥中医特色优势、提高中医临床疗效的制度措施，有力推动了医院可持续发展。

3、建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度。为更好地发挥中医药特色优势，医院制定了一系列的鼓励和考核制度，如加强中医学科内涵建设，着力推进专科专病建设；坚持重点培养和基础培养相结合，推行人才引进工程、人才培养工程，不断加强中医人才队伍建设；推行针灸推拿等中医综合疗法进病房等发挥中医特色优势的鼓励和考核制度。在《医院综合目标责任制管理实施方案》中，将发挥中医药特色优势作为科室综合目标考核的重要指标，有明显的制度倾斜，鼓励医护人员使用非药物中医治疗与护理技术；明确中药饮片及医院中药制剂不计入药物控制指标，西药、中成药比例作为质量考核调控指标等。

4、积极开展中医对口支援工作。医院认真贯彻上级文件精神，制定了《关于对口支援基层卫生工作的具体实施办法》，明确工作任务，健全管理机制，完善鼓励措施，力求将对口支援工作落在实处。根据新宁县卫生局统一部署，医院近几年里分别对高桥镇卫生院、黄龙镇卫生院、清江桥乡卫生院、安山乡卫生院等基层医院签订了县级医院对口支援基层医院

项目书，积极开展交流和合作，并认真落实中医适宜技术推广、人员交流等帮扶任务。同时，医院作为新宁县中医适宜技术推广基地—中医类技术推广工作方案的主要实施单位，是实施中医适宜技术指导和项目推广质量的直接责任人。

二、优化结构，合理配备，努力构建高素质中医药人才队伍。

医院严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的要求，不断加强中医药人才队伍建设，优化中医药人才结构，强化中医药教育培训和考试考核，逐步形成了一支坚信中医、精通中医、实践中医、研究中医，梯队结构合理的人才队伍。

1、高度重视中医药专业技术人员的配备、培养与使用。优化了领导班子、管理人员和卫生专业技术队伍的结构，医院领导班子中医药专业技术人员的比例为60％，医务科、护理部、科教科等职能部门负责人中，中医药专业技术人员的比例为60％，且医院领导、医务、护理、药剂、科教等部门的主要负责人均经过了省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。医院中医类别执业医师占执业医师比例达到67.3％；中药专业技术人员占药学专业技术人员比例达到61.1％；护理人员系统接受中医药知识和技能培训的比例达到 77.7％；临床科室负责人专业技术职务和资历符合科室建设与管理指南的相关要求；临床科室非中医执业类别的负责人均系统接受了两年以上中医药知识进修培训。

2、制定中医药人员队伍建设规划并认真实施。医院通过“三基三严”训练、脱产进修学习、在职学历教育及高层次、高学历、高素质中医药人才的引进，名老中医药专家传承工作的开展等措施不断优化人才结构，特别是近几年，医院出台了《中医药人才队伍建设规划》、《重点学科(学术)带头人和继承人的遴选与培养管理办法》、《老中医药专家学术经验继承工作管理办法》等一系列措施，通过制度上倾斜、工作上支持、生活上关心，把那些热爱医院、热爱中医，有强烈的责任心和事业心，具有较好基础条件的中青年技术骨干选拔出来，指定名家带教，确定主攻方向，重点培养，加快了中青年骨干人才的培养，使得人才队伍结构更趋合理。

3、固本强基，夯实基础。医院积极开展中医药继续教育与培训，定期开展医师考核，通过开展中医学术讲座、方剂知识讲座及中医病历书写竞赛、名老中医学术经验讲座、住院医师规范化培训、中医护理技能培训、中医护理师资培训等形式，加强医务人员“三基三严”应急能力的培养，提高了医护人员的整体素质及运用中医药处理疑难、危急重症、复杂病例能力。

三、临床科室设臵齐全，科室建设和管理完善规范。

1、科室设臵齐全，命名规范。按照国家二级甲等中医医院的有关规定，医院合理设臵临床、医技科室，目前医院有临床科室13个（含门诊科室），医技科室5个。对医院及临床科室的命名进行了规范，科室命名体现中医特点，医院

所张挂的荣誉称号全部符合相关规定。

2、严格按照《指南》要求，加强科室建设与管理。医院根据实际情况，对门诊、病房、急诊的设臵设施进行推敲论证，力求科学、合理布局，力求突出中医医院特色。各临床科室严格按照国家中医药管理局《中医医院临床科室建设与管理指南(试行)》的要求，加强建设与管理，促进内涵建设，提升管理水平。建立并完善人才培养计划，人员配备满足科室建设与管理需要；大力发展中医药诊疗工作，多方面、大范围开展中医特色服务项目，让患者实实在在感受到中医药魅力；严格实行三级医师查房制度，在中医药诊疗、病历书写方面，充分发挥上级医师在中医药辨证论治等中医特色方面的指导作用；在临床工作中，严格执行急危重症、疑难病例讨论、会诊制度，提高了诊疗水平；落实业务学习制度，加强专科继续教育，通过科内小讲课、名医大讲堂、外出学习进修等方式开展三级医师专科继续教育，继续教育达到相关要求。

3、制定并实施中医诊疗方案。通过参照国家中医药管理局颁布的诊疗方案基础上，医院组织临床科室对常见病与优势病种中医诊疗方案进行了认真分析，综合前期临床应用情况、临床疗效评价及文献资料等，特别融入中医精华以及名老中医经验到优化方案中，目前全院已有12个常见病及优势病种中医诊疗方案在临床具体实施，手术科室共制定了3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案。各临床科室医师

能熟练掌握相关科室诊疗方案，并应用于临床。医务科、质控办通过制定落实病历实时监控的方式，督促各科室在临床中实施中医诊疗方案、对方案实施情况进行分析、总结及评估，不断完善、优化方案，最终形成适应病症清晰明确，内容完整规范，可操作性强，尤其充分体现中医治疗特色和优势的中医诊疗方案。

4、实施常见病及优势病种中医临床路径。以湖南省中医药管理局重点专科—骨伤科为龙头，以湖南省中医药管理局中医临床路径试点工作为契机，在全院2个临床住院科室进行了常见病及优势病种中医临床路径工作，各临床科室医师能熟练掌握并应用于临床。临床科室成立临床路径实施小组，设立个案管理员，指导与管理临床路径工作的开展，并提出完善和改进的建议。

5、配备中医诊疗设备，服务临床。医院在建设过程中，重视中医诊疗设备的配臵与使用，按照国家局的有关要求，结合临床实际，积极推广和合理配臵中医诊疗设备，为临床科室配臵中医诊疗设备开绿灯，给予资金优先、时间优先的制度，使中医诊疗设备在临床科室能充分的发挥作用，广泛应用，满足了临床诊疗需要，受到病患者的普遍欢迎。目前医院配臵的中医诊疗设备达到18类。

6、大力开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。医院目前已开展的中医诊疗技术有47项。2012门诊采用非药物中医治疗方法人次占门诊人次的11.49％，各临床科室

均有3项以上的中医特色疗法在临床广泛应用，60％以上的科室都开设了中医综合治疗室。门诊设立了中医综合治疗区。我院针灸科选择“项痹病”作为试点病种来开展“整合性中医药服务”试点，取得良好的社会效益。一直以来，推行针灸、推拿等中医特色治疗进病房，特别是骨伤科、内科，将中医特色治疗推广到了全科住院病人。2012年率先在县城内开展了中医体质辨识，骨伤科开展了小针刀疗法，针灸科开展了中医银质针疗法治疗颈腰椎病，都取得显著的社会影响。注重中医药在重症患者的有效介入，如安宫牛黄丸救治出血性中风患者，针灸结合中药早期介入缺血中风患者的治疗等，提高了重症患者的救治成功率和生存质量。

10、积极研制和推广使用中药制剂，不断提高中药饮片使用率。各临床科室不断总结整理名老中医的经验，将名中医在长期临床实践过程中形成的疗效确切的经验方，通过医院开发，转化为医院中药制剂，在临床上应用，目前临床使用医院中药制剂品种有5个。医院要求并鼓励临床医师提高中药饮片使用率，2011门诊处方中，中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例为60.48％，中药饮片处方占门诊处方总数的比例为31.1％；2012门诊处方中，中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例为66.69％，中药饮片处方数占门诊人次的比例为33.86℅。医院中药制剂及中药饮片成为了防病治病的重要手段。

四、以重点病种为切入点，以突出临床疗效为着力点，加强重点专科建设。

重点专科是医院的品牌科室，体现了医院的中医医疗水平。医院将重点专科建设列入医院中长期规划及工作计划重点，通过加大投入，政策支持，加强监管等措施加强建设，专科建设成绩显著。

1、形成了中医特色突出、中医临床疗效显著的重点中医专科。我院骨伤科成立于1954年，是我县最早的骨伤专业医疗机构。通过几十年的发展和建设。现为拥有病床24张，中医特色明显的拳头科室。2012年顺利通过省中医药管理局重点专科建设评审验收。经过几代人的努力，该科已成为本地集医疗、教学、科研为一体的龙头科室。

针灸科是我院近年来迅速发展起来的科室，经过3年的建设和发展，科室在硬件设施等方面都取得了长足的进展，整体水平已处于本县领先地位。也在2012年成功地通过省中医药管理局重点专科建设评审验收。我院制定了一系列发挥中医药特色，发展重点中医专科的措施和计划，取得了明显的成效。重点专科建设带动了医院的发展，形成了院有专科、科有专病、病有专药的良好局面，为医院的可持续发展打下了坚实的基础，2、制定专科建设发展规划并明确工作重点。各重点专科依据重点中医专科建设目标与要求制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施，严格按照各专科建设计划书实施相关建设。目前各重点专科主

攻病种明确，中医药特色优势明显，中医临床疗效突出，社会影响力不断扩大。经统计，重点专科门诊量、出院人数逐年增加，专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医治疗率＞95％，优势病种中医治疗率＞95%重点专科建设带动了医院业务发展。

3、制定优势病种中医诊疗方案并定期分析评价。重点专科建设的主要目标是提高临床疗效，我们组织院内外的专家论证，并结合国家局相关方案的内容与要求，制定并不断完善优势病种中医诊疗方案，重点在发挥中医药特色和优势的内容是否充分，中医药的切入点选择是否准确，落实措施是否有力，从而使诊疗方案中医药优势更突出。在诊疗方案的临床应用过程中，定期对诊疗方案进行分析、总结、评估，分析中医治疗难点并提出解决难点的思路和措施，保留中医特色突出、临床疗效可靠的治疗方法，吸纳古典医籍及现代文献优秀方案，使诊疗方案不断完善、优化，临床疗效得以显著提高。

4、推广中医临床路径。依据国家中医药管理局的安排，我院重点中医专科均参加了中医临床路径试点工作，制定了详细的实施细则，并及时组织学习，医生已能熟练掌握并在临床实施；科室对临床路径实施情况不断进行统计分析并加以改进和完善。

5、整理应用专科临床经验，加强学术经验继承。为了提高专科水平，特别是重点病种的中医药临床疗效，我们围

绕这些专科和重点病种，不断挖掘整理历代经典文献和古今的研究成果；学习继承全国名老中医的学术思想和临床经验；开展中医特色疗法和适宜技术的应用；收集整理安全、有效的民间单方、验方及特色疗法和适宜技术。认真开展重点专科名老中医学术经验继承工作，下发了《老中医药专家学术经验继承工作管理办法》、《名中医工作室建设与管理方案(试行)》等系列加强名老中医学书经验继承工作的管理文件，县级名老中医3人，各名老中医都安排了师承学徒。

6、大力推广专科特色诊疗技术和中药制剂。各重点专科大力挖掘整理本专科中医适宜技术、特色疗法，形成操作规范并应用于临床；整理名老中医经验方和诊疗经验，制定中药制剂研发计划并组织实施，目前重点专科共开展3项以上专科技术及特色疗法；通过开展专科技术及特色疗法学习培训，医师均能熟练掌握并灵活运用。

五、加强中药药事管理，确保临床用药安全有效。

1、机构健全，药事管理规范。医院药事管理部门和机构设臵完整，从硬件配备和软件完善两方面入手，不断完善和规范中药药事管理。成立了医院药事管理与药物治疗学会，定期组织对临床使用的中药进行监督、评价和指导，加强对中药使用过程中的监管，确保用药质量。建立健全了中药采购验收制度、中药饮片调剂制度、门诊与住院药房管理制度、中药处方调配操作规程、中药煎药室管理制度及中药煎药操作规程等20多个管理制度和多个操作规程，并张贴

上墙，装订成册，规范执行。

2、中药房设臵达标。医院认真贯彻有关《医院中药房基本标准》等文件精神，在医院医疗用房紧张的情况下，重新装修扩大煎药房，改善了药房工作人员环境，中药房设臵达到《医院中药房基本标准》要求，药房、库房、调剂室等各部门工作面积及人员配备等均达到规定要求。部门负责人及各级人员所学专业、职称符合要求，中药饮片质量验收人员具备中级以上职称。组织实施了中药知识在职教育培训。

3、严格执行《中药饮片管理规范》。建立健全了中药饮片采购验收制度和储存保管制度并严格执行，采购渠道固定资质合格，以确保中药饮片质量。制定了完善的质量控制规程，进行全程把关。

4、积极使用小包装中药饮片。我院于2013年5月在全院推广使用小包装中药饮片，现有品种306余种，门诊中药房已全部使用小包装饮片，有力保证了中药饮片质量。

5、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。煎药严格按《医疗机构中药煎药室管理规范》所规定的管理制度、操作规程认真执行，煎药室整体布局合理、配备完善，能够保障中药煎药的服务质量；并有严格的煎药质量控制、监测制度，定期开展煎药工作质量评估检查，确保煎药质量。煎药流程合理，记录完整，操作方法符合要求，能提供中药急煎服务。

6、严格执行《关于中药饮片处方用名调剂给付有关问

题的通知》。医院制定了《中药饮片处方用名和给付规定》，规范书写中药饮片处方以及调剂、给付程序，确保临床医疗安全有效。

7、中药制剂管理严格。医院严格执行《医疗机构制剂配制质量管理规范》，加强中药制剂的配臵管理；所生产的中药制剂只在本院内凭医生处方使用，未上市或其他方式变相销售，未在其他医疗机构调剂使用。

8、开展药事管理药学服务工作，促进安全与合理用药。医院配备了4名专（兼）职的临床药师提供药学咨询服务，建立健全中药安全性监测管理和药品不良反应事件报告制度；认真执行《处方管理办法》、《中成药临床应用指导原则》，采取多种形式对患者开展中药合理用药的宣传和教育；定期对院内处方进行评估，及时发现不合理用药情况并即时干预，要求中成药（含中药注射剂）坚持辨证论治，促进了中成药使用规范科学合理。

六、积极开展中医护理，努力提升临床护理质量。

1、严格执行《中医医院中医护理工作指南》。护理部门以“优质护理服务示范单位”建设为契机，认真贯彻落实《中医医院中医护理工作指南(试行)》精神，并将《指南》精神列入医院护理工作计划中。实行在主管院长直接领导下的护理部主任--护士长二级管理体制，明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责。我院普通病房配备护士总数为56名，普通病区床位数与护士人数之比为1:0.45。根据《湖南

省中医护理工作规范》的要求，不断完善各项护理规章制度、中医护理技术操作规程，并对中医护理适宜技术进行评价，研究分析，进一步遴选并确定推广的中医特色项目，目前每个科室开展特色护理项目均达2项以上，总计达16余种；并积极开展中医特色护理质量评价工作，医院还制定了护理与医务、药剂、后勤等相关部门的沟通协调机制，并每年召开工作协调小组会议两次，落实医务、药剂、后勤、设备等部门对护理支持保障措施，解决中医护理工作中存在的困难、出现的各种矛盾和冲突。在加强护理人员继续教育、提升护理质量、强化护理服务内涵等方面狠下功夫，有力促进了我院中医护理工作的发展。

2、积极开展专科中医特色护理。依据《中医医院中医护理工作指南(试行)》等精神，结合我院护理实际情况，制定了各科常见病护理常规并组织实施。目前，全院为45个病种制定了中医护理常规。坚持“同病异护、异病同护、因人、因时、因地制宜”的护理原则，突出中医辨证施护特点，从2011年开始将其纳入每月常规质量检查中，及时掌握病区运用专科专病中医护理常规进行辨证施护的动态信息及效果，并且有汇总、有反馈、有评价及整改措施，大大提高了护理人员临床运用中医护理辨证施护的水平，充分调动了护理人员学中医、用中医的积极性；积极开展专科中医特色护理，为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

3、护理人员掌握专科中医护理知识。针对医院护理人

员情况，护理部制定了中医护理培训计划并落到实处。坚持新进护理人员岗前培训，坚持中医传统技术操作培训，护理人员系统接受中医药知识和技能培训达到医院护理人员总数的77.7%。实施中医护理常规并积极开展专科(专病)中医特色护理、中医护理技术操作项目，提供具有中医药特色的康复和健康指导，时时注意中医元素在临床护理工作中的运用。建立了中医特色护理评价体系，积极开展中医特色护理评价，定期、不定期进行督查，及时发现实施过程中的存在的问题，制定整改措施，并落实到位，促进护理质量持续改进。同时对护理人员进行中医理论、中医护理技术操作、中医疾病护理常规考试。通过系统培训与考核，全院护理人员人均掌握了6项以上中医护理技术，全院护理人员中医基础理论及技能水平得到了提高。在2011年全市中医基础理论及中医护理技能操作大赛中，我院获得针刺单项奖第三名。

七、加强中医药文化建设，打造医院发展的新亮点。

1、医院重视中医药文化建设。一直以来，医院高度重视中医药文化建设，认真贯彻执行国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求，多次召开有关医院文化建设专题会议，将中医药文化建设作为医院总体发展规划的重要组成部分，明确发展目标，突出建设重点，细化建设要求。医院制定了《新宁县中医医院中医药文化建设实施方案》与实施细则，并认真组织实施，以大力培育和倡导中医药文

化的价值观为核心，以营造特色鲜明、内涵丰富的中医药文化氛围为重点，以为人民群众提供优质的中医药服务作为出发点和落脚点，不断优化发挥中医药特色优势的内外环境，使医院真正成为继承、创新、展示和传播中医药文化的窗口，有力地推动了医院中医药文化建设。

2、核心价值体系诠释中医药文化。医院结合自身特点以及地域文化特点，将中医药文化的核心价值融入医院宗旨、发展战略、院训、院歌等方面加以体现。我院坚持“博学精诚、传承创新”的办院宗旨，秉承 “突出中医药特色优势、推进中西结合”的医院方针，推行“仁心仁术、爱岗敬业”的医院精神和“以人为本，以质为先”的服务理念，严守“厚德臻善、大医精诚”的院训，多种途径强化员工对医院核心价值的理解，使全院上下人人知晓，形成共识，同时能转化为全体员工的自觉行动。医院还充分利用广播、电视、报刊、网络及院内广播站等各种手段，向社会广泛宣传医院的核心价值，制作中医特色突出的公益宣传片，提升中医药行业的公众形象和品牌价值；大力开展社会公益活动，以良好行业形象创新中医药文化。通过开展核心理念体系建设，激发医务工作者学好中医、用好中医、发展中医的工作热情，凝聚一个“以振兴中医药为己任，不断超越自我”内在精神动力；同时加强舆论引导，培育一个相信中医、使用中医、热爱中医的社会外环境，营造全社会尊重、保护和支持中医药事业发展的良好氛围。

3、行为规范体系体现中医药文化。医院在各项工作中，巩固以中医为本的发展方向，在科室建设、技术服务、学术研究、人才培养和思想教育、医德医风建设等各方面融入中医药文化，不断提高各级人员的中医药文化修养，完善医院的整体行为和职工的个体行为规范，形成了富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。医院制定了《员工手册》，其中包含《工作人员行为规范》、《员工言语仪表规范》，对每个岗位的服务用语、服务行为、服务制度和服务量化标准进行了明确，规范了员工言语仪表，形成了医院特有的员工行为规范体系。成立了标准化服务办公室，加强管理，努力提高服务水平．注重采用推广体现中医药文化的特定礼仪，如医院大会和重大活动唱院歌、诵院训、春节团拜，专门开展拜师仪式、护士授帽仪式等，通过开展丰富多彩的文体活动，体现并推广中医药文化。制定体现中医医院特点的《规范化管理手册》和《员工手册》，通过建章立制、教育培训、考核竞赛和树立典型，不断加强行为规范体系的落实和执行。印发了《中医医院中医药文化建设画册》，并开展多种形式的培训。

4、环境形象体系彰显中医药文化。我院因地制宜，在庭院、内部装饰、建筑风格等环境形象建设方面均注重体现中医文化。医院在门诊大厅、走廊、候诊区、中药候药区、住院部大厅、走廊等区域，多载体、多形式、全方位、规范化展示和传播中医药文化，使用中医病名和中医术语，并与

所在科室的中医药特色相结合，大力宣传和普及中医药知识，传播中医药文化理念，彰显中医药特色优势，营造中医药文化氛围，做到中医药文化内涵与形式的统一，引导广大群众主动、早期应用中医药服务。

八、重视中医预防保健，着力打造中医预防保健品牌。

1、医院高度重视中医预防保健服务工作。医院以实施“治未病”工作为抓手，发挥中医药优势，拓宽中医药服务领域，积极构建有中医特色的预防保健服务体系，不断引导并满足人民群众对中医药服务的需求。医院在“十二五”发展规划中明确按照：根据国家中医药管理局下发的《“治未病”健康工程实施方案（2008-2010）》和《中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）》的标准和要求，完善各项工作机制，深化预防保健（“治未病”）服务建设，保障中医预防保健工作的持续发展。并在工作计划也明确指出要加强治未病服务的建设和发展。

2、合理设臵和逐步完善中医预防保健服务平台。医院按照《中医预防保健服务提供平台建设基本规范》的要求，在医疗用房特别紧张的情况下为预防保健科配套了用房。预防保健科治未病服务区域定位明确，涵盖健康状态信息采集与管理区域，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等，能满足治未病和健康体检的需要。医院为预防保健科配备了专职医护人员6名，添臵了相应的设备，人员与设备的配臵与科室功能相适应，能满足中医预防保健服务的需要。预防保健科通过加强与各临床科室、专家门诊等科室的沟通与联系，在医院内构建一个分工明确，组织完善、有机和谐的临床中医防治体系。

3、中医预防保健服务内容丰富，服务规范。医院积极探索将中医“治未病”的理念转化为具体的服务模式，以预防保健科为主体，提供规范化的中医预防保健服务，服务内容丰富，服务流程合理。根据体检报告进行体质辩识分析与评估，为服务对象提供个体化的中医养生调养干预方案，并建立健康管理数据库。预防保健科还积极开展中医预防保健服务效果、健康情况改善和服务满意度的调查工作，并对病人反馈的情况进行分析讨论，探索工作经验，找出存在的差距，不断改进，促使服务水平不断提高。

4、积极应用中医预防保健技术。预防保健科已开展运用了针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、刮痧、药膳等中医保健技术；中医保健技术的技术规范按照中华中医药学会颁布的《全身推拿》、《艾灸》、《穴位贴敷》等8个分册及中医教材内容制定，实施常用的服务技术均按照技术规范要求的适应范围、注意事项进行，确保了技术运用安全、有效。

第二部分 综合服务能力

一、基本要求和医院服务

1、立足公益以民为本，定位明确功能完善。

医院始终坚持医院公益性，积极组织开展医院管理年活动，在医院管理和服务理念中坚持“以病人为中心”，在服务宗旨、管理理念和管理措施中体现医院公益性，始终把维护人民群众健康权益放在第一位。参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的指令性任务，制定了相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

医院的功能、任务定位明确，保持适度规模，医院编制床位数300张，实际开放床位为148张，科室设臵、每床建筑面积、人员配备和设备、设施均符合二级中医医院基本(设臵)标准。

2、以病人为中心，开展人性化服务

一是改善诊疗环境，提高工作效绩。医院为了更好地服务病人，方便病友就医，改善了门诊及住院病房的环境，门诊大厅设有病人休息区、饮水区；门、急诊、医技部门及住院病区均有明显、易懂的标识；住院科设臵了病人出、入院流程图，各医技部门设臵了各项检查流程图，医院推行人性化服务，保护病人隐私，相关诊室都配有保护患者隐私的屏

风或布帘。开展预约挂号服务，开放节假日门诊及晚间门诊，完善患者入院、出院、转科的服务流程，对急、危病人承诺先诊治抢救、后办理入院；由医务科负责，开展了社区和各乡镇卫生院双向转诊、预约转诊的服务。为方便病友，医院在取药处、候诊处设臵了病人等候区，秩序良好；病人平均住院日也呈逐年下降趋势。

二是确保急诊绿色通道通畅。医院加强了急诊转诊、分诊制度，实行首诊负责制，对急危重症患者开通绿色通道，建立了重点病种服务规范，制定了处理突发事件、群体事件、特殊人群的相关工作流程，制定了特殊病种的抢救流程和多部门、多科室协调机制，并管理落实到位，确保危急重症患者得到及时救治。

三是维护患者合法权益。医院公开医疗价格收费标准及基本医疗保障支付项目，收费规范透明，让病人明明白白消费。制定告知制度，病人及亲属对病情、诊断、医疗措施、医疗风险和医保制度均享有知情权。医院重视每一位病人的意见和建议，就如何在服务上体现“人性化”展开了深入调查，广泛听取患者意见，通过电话回访住院病人、发放病人满意度调查表、短信回访等途径获取病人对医院服务的需求信息，找出差距并制定相应的改进措施。今年2月，医院为规范服务流程，加强投诉管理，将医院投诉管理办公室设在医院监察室，并专门制定了《新宁县中医医院投诉管理办

法》，在每个科室前悬挂投诉箱，医院投诉接待实行“首诉负责制”，每个科室负责人为投诉接待第一责任人。对于能够当场协调处理的，尽量由科室负责人当场协调解决，并及时答复投诉人；对于无法当场协调处理的，接待的部门科室负责人应当主动引导投诉人到医院投诉管理办公室投诉，并协助开展投诉事项的调查、核实和处理工作，最迟在15个工作日向投诉人反馈处理意见。医院在以病人为中心、深入开展人性化服务方面，取得了明显的社会效益。

四是积极开展中医药特色服务。医院营养食堂为住院病人提供了药膳食疗营养指导、订餐、配餐、送餐到病房等服务；煎药房为病人提供了煎药和送药到床前的服务，均得到了病人的好评。

五是执行无烟医疗机构标准。医院在每个候诊区及住院部张贴了禁烟标识，医院实施全面禁烟，设有禁烟劝导员40余人。成立禁烟工作监督劝阻小组，定期督查，并及时将检查情况通报。各科室与医院签订禁烟责任状，禁烟工作取得巨大成绩。我院于2012年12月20日通过邵阳市爱国卫生运动委员会验收，授予“邵阳市无吸烟单位”的荣誉称号，并颁发奖牌。

3、加强应急管理，确保医院和群众生命财产安全。

一是建立医院应急指挥系统。按照国家相关法律法规，医院成立了突发事件应急处理指挥部，负责组织、指挥突发

事件的应急处理工作。制定了各类突发公共事件应急处理专项预案，明确医院及相关部门在应急事件中的职责和任务，规范工作流程，并确立了相应的协调机制。

二是在公共卫生应急工作中充分发挥中医药的特色和优势。根据新宁县卫生局的部署，医院成立了应急领导小组，组建了一支中医骨干组成的“专家诊疗小组”，一旦发生公共卫生应急事件，由院领导亲自挂帅，指挥应急工作．我院在公共卫生应急工作中，充分发挥中医药的特色和优势，如在应对2009年甲型HINl流感大流行的防控工作中，我院根据卫生部颁布的《甲型HINl流感诊疗方案》、《甲型HINl流感中医药预防方案》，结合我院多年防治流感的经验，遵循“因时、因地、因人制宜”的原则，针对成人、儿童等不同人群的易感情况，进行防治，每天取艾叶、菖蒲、苍术等中药烟熏诊疗场所，加强空气消毒，达到净化空气、预防时疫的目的。发挥出了中医药特色，取得了良好地社会效益。

三是努力提高医院整体应急能力。我院坚持定期进行消防、应急抢救等相关知识的培训和考核，定期进行了应急抢救、传染病爆发的应急演练，相关人员基本掌握了主要的应急技能和防灾技能，具备较强的应急素质，有效地保障了患者、公众、医务工作者的生命和医院的财产安全。

四是大力开展中医药继续教育工作。为不断提高中医药人员的业务水平，不断推动医院的中医药继续教育工作，医

院制定了继续教育规划与实施方案及相关管理规定，明确了继续教育的培训条件和资金支持，制定了继续教育的规划；医院定期组织形式多样的业务学习及培训，开展了“中医学经典、西医学中医”活动及中医经典学习培训与竞赛、名老中医学术讲座、方剂竞赛、中医基础知识竞赛等活动，制定了临床医技人员中医“三基”考试考核制度，不断强化医务人员的中医基础理论、基本知识和基本技能。同时，全面实施非中医类别专业技术人员学习中医知识培训。通过这些措施有效地提高了医务人员的中医素质，在医院上下形成了浓郁的“学中医、用中医、爱中医”的中医药文化氛围。

4、鼓励开展中医药科研，大力推广成果临床应用。制定了鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法。三年来，制定了《新宁县中医医院鼓励医务人员参与中医药工作制度和办法》、《新宁县中医医院科研课题科技论文奖励制度》，并对各级科研项目予以相应的经费配套支持，鼓励了医务人员科研热情。

二、严格落实各项规章制度，确实保障患者安全。

1、确定患者身份查对制度。医院通过建立各种标识制度和患者身份标识制度，对就诊患者施行唯一标识管理。为保障患者安全，医院要求在各项诊疗和护理活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，防止医疗安全事故的发生。根据卫生部的相关要

求，医院在加强一般病人的医疗安全的同时，特别规范和完善了重点科室转科、手术等病人的交接流程，并要求认真落实转科交接登记制度，保障病人安全。

2、确定手术安全核查制度。为保障手术病人的安全，建立并要求相关科室和工作人员严格执行《关于加强手术患者安全管理制度》、《手术过程管理规范》、手术安全核查制度、风险评估制度与工作流程。同时，建立“手术患者手术部位识别标示制度”和工作流程，明确标记方法、标记颜色、标记实施者，对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位规范统一标记。

3、“危急值”项目的管理和执行。根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，通过局域网发布并组织学习；相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”；建立“危急值”登记本，及时报告并做好记录、及时做好临床处理。根据卫生部提出的病人安全目标，为及时发现医疗护理过程中存在的安全隐患，防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全，医院还制定了主动报告医疗安全(不良)事件的制度和工作流程，要求各科室严格执行。

4、制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预

案和工作流程。为防止在诊疗活动中意外事件的发生，医院制定了“护理不良事件报告制度”，完善和规范了“跌倒等意外事件处理预案与工作流程”等工作流程。为进一步加强对压疮患者的管理，准确掌握临床一线对压疮及难免压疮患者的治疗和护理情况，及时提供诊疗和护理指导，促进全院医疗护理质量的提高，医院还制订了“压疮患者风险评估与上报制度”、“压疮诊疗及护理规范”，这些制度在各临床科室得到了严格落实。

三、加强医疗质量管理，确保医疗服务安全高效。

1、建立健全管理组织与制度，推行全面医疗质量管理。

一是建立医疗质量管理责任体系。院长为医疗质量管理第一责任人，质控办为院级质控主体，各科室成立以科主任负责的质量管理小组，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。形成了院、科、个人三级质控网络体系，负责全院医、护、药、技质量与安全的监督管理。

二是健全医院质量管理组织。医院设立了医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。各质量管理委员会切实履行职责，以提高医疗质量、规范医疗行为；建立完善了质量管理指标评价体系进行质量控制；每月定期召开医疗质量分析讲评会，研究、分析医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程；对查房、检查、考核、竞赛中发现的质量问题，及时下达整改通知书、质控简报等形式；及时反馈信息并采取有效措施解决存在的问题，不断完善各项质量管理，保证质量持续改进，为院长决策提供支持。

三是规范医院文书书写。每年对新进人员进行中医病历书写的培训、医疗文书书写规范的学习培训、竞赛等活动。2012年8月在所有临床科室推行了中医电子病历的试运行，现系统整体运行良好，促进了医疗质量的提高。

2、加强医疗技术管理，不断提高医疗质量。

一是医院能提供与功能和任务相适应的医疗技术服务。医院根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士法》等法规及相关规定的要求，结合医院实际，制定了《新技术新项目管理制度》，由医务科负责医疗技术管理工作。对开展的医疗技术服务有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程，对新技术、新项目审核有工作记录，医院提供的医疗技术服务均符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

二是医疗技术管理符合相关规定。根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定了《医疗技术分级管理制度》、《医疗技术监督评价制度》、《医疗技术档案管理制度》等，对医疗技术实行分类管理，临床应用新技术严格按照相关规定进行报批审核。医务科建立了二、三类医疗技术管理档案。

三是制定并组织实施医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案。为进一步规范医疗技术管理，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗质量与医疗安全，注重做好医疗技术开展过程中的风险评估，制定了医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，建立健全了保障患者安全措施和风险处臵预案。在新技术准入风险管理中，制定了新技术、新项目准入管理制度，对新技术、新项目从立项、论证、审批等管理程序全程进行追踪管理与随访评价。

四是实施高风险技术操作“授权”制。医院成立手术医师资质准入制管理委员会，由分管手术科室的副院长担任主任委员，医务科科长及各手术科室的主任担任委员。制定并实施手术、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”的管理制度、审批程序、编订了需要授权许可的高风险诊疗技术项目目录，严格遵照执行；手术医师资质准入管理委员会负责定期对资格许可授权实施动态管理，制定资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，并定期进行技术能力与质量绩效的评价。

3、加强医技科室质量管理，为临床医疗保驾护航。

一是临床检验部门的质量管理。根据医院业务发展需要，检验科新增检验项目，更好地服务于临床。如新开展超敏C反应蛋白快速检测。按要求参加省、部级临检中心室间质量评价，各项成绩优异。坚持开展常规项目室内质量控制，提高检验质量。更新了部分急诊生化分析的方法，由原来的湿化学更改了现在的干化学法，极大的缩短了检验时间，为急诊科医生抢救危重患者争取了宝贵的时间，提高了诊治效率，获得医生和患者的一致好评。微生物室一直承担全院院感的相关工作，为全院的院感工作提供第一手真实资料，为规范合理应用抗生素提供了强有力的依据。

二是医学影像质量管理。医学影像科设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》要求，科室资质齐全，服务项目满足临床需要，医疗技术人员梯队结构合理。坚持开展科内质控，主要开展的工作是：①环节质控。从病人入科登记、摄片、照相，诊断逐步对前一环节进行核对，立即反馈。在检查申请单背面设臵环节质控表格。②定期检查，技师组定期对影像检查进行质量评价，及时总结。③每日早交班主要内容之一就是对前一日发生的问题进行点评，发现问题，除对医技护人员提出指正外，就是订立新的规定，防微杜渐。④当班主要医师有权对检查结果提出重新检查和补充检查，完善检查。⑤执行随访制度，定期派人到病案室查阅住院病人病案，检查影像检查与手术结果符合率。⑥每周进行临床病例讨论会，每季度开一次质量控制会议。⑦保证诊断质量，执行二级审阅片制度，急诊审阅片制度和疑难病例会诊制度。

4、加强其他科室质量管理，进一步规范医疗服务。

一是手术治疗管理。医院根据国家相关管理制度和工作规范要求，结合医院实际，建立健全了手术治疗管理制度和实施方案，逐一落实到各科，并组织医务人员认真学习，如手术医师资格分级授权管理制度、手术分级管理制度、手术分级管理定期能力评价与再授权制度，病情评估制度，急诊手术管理制度，患者知情同意相关制度和程序、术后标本的病理学检查与流程等。同时，医务科、质控办等职能科室管理人员深入手术科室，对关键性医疗制度强化环节管理，定期检查与不定期检查相结合，督促各项规章制度和操作流程的执行。建立重大手术报告制度，制定需报告审批的手术目录，规范各级医师手术权限，严格手术审批权限，把好手术审批关，分析病案质量，重点查看病历书写的质量和完整性，包括手术的术前讨论、疑难病例讨论、手术安全核查的及时性、书写质量、医嘱执行等，在督查、反馈的基础上追踪更正，使病历质量及各项规章制度落实到工作中的每个环节。要求医务人员严格遵守急诊手术管理的相关制度与流程，建立了急诊手术绿色通道，保障急诊手术能及时安全进行，极大的提高了急诊抢救成功率。严格规范手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机，对Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)手术，预防性抗菌药使用比例必须≤30％。执行抗菌素分级使用原则，组织定期对全院各级临床医护人员进行培训，并定期进行督查，考核结果纳入医院的质量管理和综合绩效目标

考核，与科室和个人经济奖惩挂钩，促使医务人员合理、有效的使用抗菌药物。开展临床药学工作，为临床合理用药提供重要保障。手术科室还成立了质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价，认真分析原因，不断反馈、改进提高。

二是麻醉治疗管理。医院成立了麻醉医师资格权限评估及授权管理制度与程序，实行麻醉医师资格分级授权管理，并一年一次进行评价。对因发生医疗差错或事故的医师，执行降低和暂停麻醉授权等处罚，并定期进行再评估和授权。麻醉人员配备合理。制定了麻醉前访视与病情评估制度，术前病情讨论制度以及疑难病例麻醉前讨论制度；根据手术分级和病人情况，分别由相应资质和授权的麻醉医师担任相应手术的麻醉工作，并按照相关规定进行术前访视、评估、讨论，并制定麻醉计划；履行麻醉知情同意书签写与审核制度；制定了手术安全核查制度，严防差错事故的发生；要规范、真实、全面、及时地进行麻醉记录；制定了麻醉效果评定规范与标准，要求每例手术结束后都要进行麻醉效果评定。进行复苏管理工作，制定了麻醉复苏的各种规范及病人转入转出标准和流程，并有相关的记录；制定了术后镇痛治疗管理规范和流程，并严格按照要求执行。认真实施《临床输血技术规范》，规范术中输血。成立麻醉质量考评小组，由科主任担任组长，定期组织人员对每位麻醉医师的工作质量进行

考评，结果与奖金和麻醉医师资格授权相结合。

三是感染性疾病管理。医院成立感染性疾病防控领导小组，下设重点传染病防治专家组。人员、设施配备符合要求，负责医院感染性疾病管理工作，制定并规范了各项管理工作制度及工作流程、传染病报告制度、疫情报告工作流程等，明确了岗位职责并组织实施。独立设臵了发热门诊和肠道门诊，功能布局基本符合要求，人员配备符合国家有关规定。医院定期组织全院医务人员进行传染病防治法律法规及相关制度、规范、传染病防治知识和技能的培训学并考核，每年对新进人员进行岗前培训，考试合格率100％。医院严格落实门、急诊预检分诊制度及首诊负责制，首诊医师一旦发现法定甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病时，电话报告医院传染病网络直报员，在2小时内网络直报，发现乙类及丙类传染病病人在24小时内上报。医院为发热门诊、肠道门诊医务人员配备了符合国家标准的消毒和防护用品，医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》要求，进行规范处理。根据《传染病防治法》及相关法律、法规的要求，制定了本院传染病报告制度，设专职疫情管理人员负责传染病网络直报和传染病管理督查，传染病疫情能在24小时内进行网络直报，做到无迟报、漏报、错报。按属地管理原则，每月接受县疾病预防控制中心的传染病管理督查，对疫情漏报、迟报情况按传染病疫情管理奖惩制度进行处臵。根据传染病流

行情况开展相关传染病诊疗规范及传染病防治知识及技能培训，如甲型H1N1流感、手足口病等，组织了多科参与的传染病应急处臵演练。

四是输血管理及持续改进。医院认真贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》和《临床用血技术规范》，促进临床用血管理工作制度化、规范化、科学合理地做好血液监督管理工作，确保临床用血质量。医院输血科具备为临床提供24小时服务的能力，对临床用血科室加大管理力度，开展血液质量管理监控和血液全程管理，健全各项管理制度，严格审批用血手续和程序；合理节约用血，严格掌握临床用血适应症和输血指征，降低了备血量，杜绝了“人情血”、“安慰血”的输用；认真做好向患者及其家属解释输血的目的及风险，并签署知情同意书；做好血液入库、贮存和发放管理；制定输血相容性检测管理制度并落实；积极开展医院内各临床用血科室人员业务培训，普及有关临床用血的法律、法规，规范临床输血的操作程序，确保输血安全。

五是医院感染管理。成立了医院感染管理委员会、医院感染管理科，人员设施配备符合要求，制订各项规章制度并组织实施，全面负责医院感染管理工作。各科室均设有医院感染管理小组及医院感染管理监督员，切实落实院感防控工作，由于防控措施得力，近几年在医院业务不断发展的同时，医院感染发病率逐年呈下降趋势，有效保障了医疗质量和医

疗安全。定期针对医务人员、新进人员、工勤人员进行医院感染防控知识的培训及教育并组织考核。按照《医院感染监测规范要求》，对重点环节、重点人群与高危因素，采用监测指标管理，有效控制并降低医院感染风险：①实行按月、按科、按感染部位进行感染发生率的统计与分析，并积极采取相应的控制措施；②加强督查和监控，定期检查、考核，结果纳入医务质量考核体系，并落实奖惩制度；③制定了重点部位如下呼吸道感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染的预防控制技术指南措施并实施。④实行前瞻性监测，每日收集医院感染病例报告卡和各科沟通、核实医院感染诊断，及时发现医院感染的聚集性，同时提出相应的预防控制措施；⑤制定了医院感染暴发报告流程与处臵预案，对医院感染事件进行持续性监测，最大限度避免医院感染暴发及疑似医院感染暴发。严格执行手卫生规范，制定了医院多重耐药菌感染管理制度、规范与流程以及预防控制措施，实施监管与改进；制定多种耐药菌定期联系会制度，明确牵头科室，并定期召开会议。⑥配合医院药事委员会以及抗菌药物合理使用小组，监督实施医院抗菌药物临床应用管理；制订各项消毒隔离制度并严格执行，消毒隔离工作符合要求；医院感染监测指标系统按季度对医院感染监控情况进行通报。⑦按照要求上报医院感染监测信息。

5、病历(案)质量管理。医院于配备专兼职病案管理人员

2人，二间病案库房，总面积约60平方米，配备活动式密集病案架，相应设施设备配套齐全，按规定保存病历资料。我院3个工作日内病历归档率≥93％，病案室每日对三个工作日未归档的出院病历进行清理，按规定“20元／份”处罚，并在医院局域网通报。医院质控办制定了病历书写质量的评估机制、管理目标和持续改进措施，定期对病历书写质量进行督查、信息反馈、并及时整改、定期编制质量控制报告，按时下发各临床科室。质控办每年对全院新进临床医务人员专题培训并考核，同时针对日常质控过程中发现的病历书写质量问题进行讲评，使每一位医务人员准确掌握中医病历书写规范及实施方案的要点和重点，岗前病历书写培训覆盖率100％，还制订了《住院病历评分标准》和《病历书写质控管理》等相关制度，细化中医病历质量评价标准，通过定期、不定期检查，在病历质量检查过程中，重点加强对住院医师病历质量的督查，住院医师病历检查覆盖率100％，保证每次运行病历及归档病历抽查中抽查每位医师病历l～2份，同时重点加强手术病人、新入院病人、危重病人等重点病人病历书写的质量监控．院科两级质量管理组织，职责明确，进一步促进病历质量不断提高，持续改进。医院实施病案、统计管理系统多年，均采用国际疾病分类与代码（ICD-10），中医病证分类与代码(GB/T15657-1995)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)对出院病案进行分类编码。

四、加强药事管理，保障用药安全。

一是药品采购供严格按管理制度与规程执行。采购渠道固定资质合格，保证了用药质量。二是效期药品、高危药品，特殊管理药品严格按有关规定管理、使用确保用药安全。三是认证执行《处方管理办法》，定期对院内处方进行评估，及时发现不合理用药情况并及时干预，促进合理用药．四是设立抗菌药物管理小组。严格按《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，监督、指导、规范，合理使用抗菌药物。五是加强对药物安全性监测，按照有关管理制度，制定了药物不良反应与药害事件监测报告制度，并按规定即时上报。自2009年以来连续多年评为邵阳地区不良反应监测先进单位。

五、加强护理质量管理，优质护理服务落实到位。

一是护理管理组织体系健全。护理工作在主管院长直接领导下，实行护理部主任--护士长二级管理体制，结合《中医医院中医护理工作指南(试行)》的要求，根据医院实际情况，建立健全了独立完善的护理管理体系，制定护理垂直管理工作方案，对全院护理人员进行综合管理。建立完整的护理管理体系，实施护理层级管理，根据湖南省中医药管理局编著的《中医医院护理工作规范》的相关要求，制定了各级护理人员的岗位职责和工作评分标准，并每按照工作评分标准对全院护士进行考核评分。

二是护理人员合理配臵。护理部按照卫生部“每名责任

护士负责病人≤10人”的相关规定，依据湖南省中医药管理局编著的《中医医院护理工作规范》中第一章“护理人力资源和人员配臵”的要求，结合我院的实际情况，制定了“护理人力资源配备办法”，根据患者人数、病情、护理难度、技术要求，合理配备各级职称人员。实行人人管病人的小组承包责任制，强化每个护士的职责，把基础护理工作落到实处，让病人得到实惠。同时，按护士长岗位、办公班岗位、责任护士岗位，规范临床护理各岗位职责，对工作流程进行重组，对护士实行分层级使用。低年资护士负责一般病人的护理工作，高年资护士负责危重病人的护理工作，并对低年资护士进行指导、监管，确保病人安全。为了加强护理人员对突发事件处理的应急能力，提高紧急救援的快速反应和协调水平，护理部结合医院的实际情况，制定了护理人力资源调配应急方案，确保迅速有效的处臵病人。我院护理部根据上级主管部门的相关要求，结合医院实际情况不但制定了护理人力资源调配应急方案，还针对护理队伍可能出现的人力不足情况建立了护理人员储备库，同时制定保障弹性人力资源调配的实施方案，以确保各项措施落实到位。

三是认真落实“分级护理制度”。全院护理人员严格掌握分级护理的内容。为了督查分级护理的落实情况，护理部要求各个临床科室进行科内督查，并于每季度的检查中，对各临床科室进行基础护理、分级护理、中医护理质量、健康

教育等项目的重点检查，并认真记录。通过对各病区分级护理落实情况的检查情况，护理部均及时汇总、分析和评价，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。

四是开展优质护理服务。根据卫生部对开展优质护理服务活动的相关要求，我们积极制定“医院优质护理服务规划”，并被列为医院2012年工作重点，在医院党支部的高度重视下，护理部制定了创建“优质护理服务示范工程”活动方案，制定一系列保障制度和措施，建立优质护理服务考评激励机制，通过开展对现有护理人员的岗位管理和绩效考核、满意度调查等方式在全院范围内大力推广优质护理服务。为推进优质服务工作的开展，护理部制定了“责任制整体护理实施方案”，改革护理模式，实行责任制整体护理，全面提升护理服务质量；为保障患者安全，制定了危重患者护理常规，并要求各病区认真落实常规内容，保证措施到位、安全有效、记录规范；为保障医疗护理安全，护理部加大对护士中西医护理理论和技能的培训，通过培训和定期考核，不断提升护士临床护理技术水平。

五是手术室、消毒供应室符合相关要求。建立了手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，并定期进行考核。手术室现有护士5人，实际开放手术间二间，手术室护士与手术间之比为2.5：1。我院消毒供应室依照卫生部的相关要求，结合医院实际情况，建立了完善的各项规章制度、工作职责

及工作流程，各项质量管理与监测措施落实到位，质量控制过程的记录均符合追溯要求。护理部在每月和每季度的护理质量检查中均对特殊护理单元进行了督查评分，并有汇总、评价、通报及整改措施。

六、创新机制，提升医院现代化管理水平。

一是依法执业。医院对依法执业工作高度重视，坚持认真部署，明确分工，责任到人。遵照国家医疗卫生法律法规、规章规范的各项要求，制定了各种准入制度、核心制度、管理制度，严格遵照《医疗机构管理条例》及实施细则、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律、法规进行各项诊疗活动，对卫生技术人员执业资格进行审核与准入管理，采取多种措施开展自查自纠，有序开展依法执业、医疗质量和医疗安全等工作，使依法执业工作有了切实的保障。评审周期内无任何违规执业、超范围执业、非法执业的现象，未发生任何群体性、组织性违规违纪事件、一级主责以上医疗事故，有效地做到了依法管理、依法执业、依法履职，保证了医疗安全与医疗质量。

二是医院信息化建设。医院将信息化建设列入了医院建设的总体目标，制定了信息化建设中长期规划和工作计划。2011年，成立了由院长为组长的医院信息化建设领导小组和由信息科科长为组长的医院信息化技术小组，领导小组制定信息化整体规划和计划，积极组织实施，并定期召

开信息化建设工作会议，并制定了“信息系统安全管理制度”等一系列管理制度。我院建立了中医电子病历的医院信息平台，医院管理信息系统和医院资源管理信息系统以及相关子系统建设较为完备，符合《中医医院信息系统基本功能规范》。按照《信息安全等级保护管理办法》安全保护等级保护执行，制定了《信息系统安全管理制度》和《信息系统应急预案》。对于每个用户登录系统，需要登录各自唯一的用户名和密码，才能使用相应的应用程序；用户凭用户名和密码进入应用系统(如电子病历医生工作站、护士工作站)，只能使用由系统管理员设臵好的相应权限范围内的功能。三是财务与价格管理。

1、医院严格按照新的《医院财务制度》和《医院会计制度》的要求制定了医院各项财务制度，完善了财务审批报销制度及流程，并认真贯彻落实了《重大经济事项集体决策和责任追究制度》。

2、医院对财务预决算、银行信贷、基建和大型维修改造、大型设备采购、药品采购、重大经济合同签订、科室成本核算和经济分配方案、人员工资和津补贴等福利费的发放、重大资产处臵及医院长远发展规划等所有重大经济事项都实行集体决策，并对决策失误进行责任追究，从根本上维护了国家和医院利益。

3、医院按照医改和管理的要求实施科室成本核算，制订了成本核算制度、实施方案和流程，设臵了专职成本核算员，应用成本核算软件做到精细化管理，提高了财务核算和监督

的效率，降低了运行成本。

4、医院严格遵守国家物价政策和有关监管规定，实行价格公示和费用清单制度，定期进行医药价格自查自纠，防止乱收费现象发生。

5、医院严格遵守国家有关政府采购招投标规定，制定了医院药品、高值耗材采购制度和流程，并按流程和规定操作，严格审批手续，严格执行国家规定的药品润加和最高零售限价政策及收费材料的加价政策。药品从湖南省药品招标、采购平台进行网上采购，高值耗材实行招标采购，由县卫生局纪委、院监察室全程监管。

6、医院强化财务预算管理，根据医院实际情况合理编制上级部门预算和院内科室经费预算，并按照预算实行财务管理，控制医院成本费用，达到通过预算合理分配各项财务资源，以确保医院的战略目标和医院的持续发展。

四是医学装备管理。医院医学装备发展迅猛，至2012年初，医疗设备总值达到1800万元，拥有了单排CT、DR、彩色B超、全自动生化仪等先进的大型医疗设备。随着医疗设备的不断增加，医院加强了医疗设备的管理工作，成立了医学装备管理委员会，制定和完善了医疗设备的论证、采购、使用、维护、保养、档案等相关的管理制度；认真落实《大型医用设备配臵管理办法》，建立了大型医疗设备使用人员持证上岗制度和医院医学装备应急调配机制，使急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。

五是院务公开。在医院院务公开工作中，医院注重加强

社会公众监督和医院职工监督，明确向社会、患者和医院职工公开的内容、形式和要求，有效保障了职工民主权利，维护了患者利益，满足了社会公众要求。①向职工公开，促进医院内部和谐。医院制定《医院信息公开管理办法》，成立信息公开领导小组，采取职代会、中层干部会、职工大会、座谈会等多种形式，并借助公告栏、意见箱以及文件、公告、公示等方式进行公布。积极动员广大职工充分行使民主权力，通过召开职代会、中层干部民主评议会等形式，使广大职工积极参与院务公开，保障了职工民主权利。医院出台了《干部管理工作暂行规定》、《招投标管理规定》、《财务会计内部控制措施》、《药品采购工作制度》等一系列措施，对“三重一大”事项严格按照管理权限和规定报批与公示，接受职工监督。②向患者公开，构建和谐医患关系。医院在门诊部、住院部等位臵设臵意见箱、公开专栏、宣传橱窗，编印发放各类健康教育资料。在医疗活动中，注重医患沟通，最大限度保障患者的知情权，坚持各种收费公示制度、“一日清单制”，增加收费透明度，定期进行患者满意度调查，设立投诉信箱，公布举报电话，方便患者监督，不断改进工作。④向社会公开，树立医院良好形象。医院充分利用新闻媒体、宣传标牌等媒介向社会公开收费价格，公开医院执业范围，公开专科情况、业务范围、诊疗能力及新技术应用情况，公开医务人员专业信息，树立医院的良好形象。

医院各项工作虽然取得了显著的成绩，但我们依然看到医院存在的问题和不足。一是亟待培养造就更多具有影响力的专科人才和知名的中医药专家；二是中医特色专科的学术地位仍需不断提高；三是中医特色优势向全社会的推广力度还有待进一步加强。在今后的工作中，我们决心以二级中医医院评审为契机，完善管理制度，提高服务意识，以严肃认真的态度、求真务实的作风，认真贯彻落实“以病人为中心”的服务理念，以评促建，以评促改，不走形式，不留死角，落实好各项具体工作，力争医院各项工作完全符合二级甲等中医医院的要求，做到内涵建设和外延发展并重，医疗、科研、教学工作并举，医疗技术和服务质量同步提高，为促进中医药事业的又好又快发展做出积极贡献。