XX中医院二甲创建工作总结(终评汇报工作用)范文

第一篇：XX中医院二甲创建工作总结(终评汇报工作用)范文

XX省中医医院分级管理评审汇报材料

以创建促发展

提升综合服务能力 打造中医特色品牌

XX中医院院长、党委副书记 xx

（201x年10月）

尊敬的各位领导、专家：

您们好!在这金桔飘香、举国欢庆的金秋十月，迎来了XX省中医医院等级创建评审组的领导及专家对我院“二甲”创建工作进行终评验收。这既是对我们开展创建工作的检阅，也是各级领导对医院发展的关心与支持。在此，我代表XX县中医院向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢！下面，就二甲创建工作总体情况汇报如下：

一、医院基本情况

XX县中医院始建于1952年，其前身为XX县卫生协会，1979年6月更名为XX县中医院并沿用至今。1993年评审为国家二级乙等中医医院，2002年通过国家中管局“全国农村中医工作先进县示范医院”验收，2008年2月完成整体搬迁。新院占地45亩，建筑面积30038m，固定资产超亿元。编制床位255张,实际可开放床位XX余张。现有职工总人数XX人：其中在编职工XX人，聘用XX人。有卫生专技人员3X人，正高级职称5人、副高级职称2X人、中级职称59人，XX省名中医1人、国家级中医临床研修人才1人（全市仅2名）、XX县名医5人、县级专业技术拔尖人才3人、县级学科技术带头人及后备人选10人。建院近60年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步发展成为具有鲜明中医药特色的集医疗、教学、科研、康复、预防于一体的现代化中医医院。医院共设臵职能部门X个、临床科室X个、医技科室X个及中心供应室。开设有中风偏瘫专科、颈肩腰腿疼痛专科、糖尿病专科、肝病专科、中医外科以及脾胃病、肺病、心系疾病、风湿病、中医妇儿科、中医骨伤科等中医特色专科专病门诊13个；住院部设有内科一病区（肺病、心血管、肾病、糖尿病、感染性疾病）、内科二病区（脾胃病、中风病、肝病、儿科）、外科一病区（肝胆胸外、胃肠三腺外科）、外科二病区（神经外科、创伤急救）、骨伤科一病区、骨伤科二病区、妇产科、眼耳鼻喉科、针灸康复科共9个独立病区；另设有中心ICU、中医“治未病”中心。建有富含中医药文化特色的“名医馆、针灸推拿馆、康复训练馆、健康体检馆”和“专家诊疗区、特色专科诊疗区”。其中针灸康复科、骨伤科、中风病科为县级重点专科，针灸康复科（痛症专科）为市级特色专科。医技科室设有放射科、检验科、病理科、功能科、药剂科。

拥有GE全身螺旋CT、DR，岛津630mA高频X线电视诊断系统、奥林巴斯电子胃镜、全自动生化分析仪、西门子B超、彩超、瑞典金宝血透仪、臭氧与射频消融治疗仪、呼吸机、牙科综合治疗机等万元以上医疗设备 204台件，中医特色诊疗设备106台件。其医院规模、科室设臵、人员结构、设备设施等相关指标均已达到或超过二级甲等中医医院标准要求。

二、主要创建举措

一是领导重视，组织落实。县委县府高度重视中医药事业发展与等级医院创建工作，将我院二甲创建纳入了全县“六大民生工程”与20XX年度县政府主要工作之一，县“四大家”领导莅临医院调研指导，县长主持召开现场办公会与等级医院创建工作推进会。为贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神及加快推进医院二甲创建工作，县委 县府研究决定，从20XX年起由县财政分X年拨给县中医院建设发展资金XX万元，制发了《XX县人民政府关于加快中医药事业发展的意见》。县卫生局专门成立了“创建国家二级甲等中医医院”工作领导小组并进行职责分工。医院更是高度重视，成立二甲创建工作领导小组，设立了创建办公室，分设综合管理组、医疗组、护理院感组、医技设备组、药剂组五个工作组。形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”的组织保障体系与创建工作总格局。

二是宣传发动，全员参与。提出了“转观念促发展、抓管理强内涵、创二甲升档次、用特色树品牌”的创建口号，采取多种形式广泛宣传，积极营造浓厚的创建氛围。分别召开了全院创建动员大会、医护誓师大会、创建工作推进会。各创建工作组长分别与各科室主任、护士长签订了《创建目标责任书》，并定期召开创建工作专题会，研究解决创建工作中存在的问题和困难。自创建工作启动以来，职工创建热情高涨，上下联动、人人支持、个个参与，确保创建工作有序开展。

三是制定方案，把握标准。按照国家中管局《中医医院管理年活动评价指南》和《XX省二级中医医院评分手册》要求，制定了《医院管理年活动实施方案》和《创建二级甲等中医医院实施方案》，印发了《创建工作职责任务分解表》、《创建目录》与《创建统计指标》，对创建任务进行层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统一、目标一致。

四是立足实际，纠建并举。针对医院实际，把创建工作与开展“医院管理年活动”相结合，全面规范医院管理；与“创先争优”、“三品两德”教育活动相结合，以党建带创建、以党员带群众；与“三好一满意”和医院可持续发展相结合，认真践行科学发展观，不唯创建而创建。注重纠建并举，在创建中 求规范，在规范中促进发展。

五是真抓实干，务求实效。院领导班子将日常督导和持续改进作为创建工作的重要手段并贯穿于始终，不断创新工作方法，倡导“四动”（动眼、动口、动腿、动脑），推行“四不漏”（不漏项目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高创建工作效率。采取看、听、查、问、评、比等多种方式对全院专业学科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设、创建资料等进行全程跟踪督导，不定期召开创建评析会议，认真剖析创建工作存在的问题，提出具体措施与要求。为确保创建工作有计划、有步骤、不走过场并达到预期效果，制定了《创建工作倒计时方案》。总体创建工作实行阶段目标任务“限时办结制”和全院职工“周六日工作制”。

六是正视问题，全面整改。试评指导后，召开了全院整改动员大会，制定了《整改工作实施方案》。明确了整改目标、内容、责任、时限与纪律要求，逐级签定整改承诺书并召开整改工作专题会10余次。重点加强对软件资料、运行病历、三基培训、科室管理、核心医疗制度以及急救演练等方面的整改。

三、创建工作重点

（一）理清工作思路，全面加强和规范医院管理

1、新班子成立后，积极推行“集体领导、分工协作、能级管理、合谋共事”的领导方式和“上下联动、内挖潜力、外加推力”的工作方法。

2、研究制定了《医院中长期建设发展规划》。重新确立了富有中医药文化内涵的办院宗旨（坚持医院公益性，突出中医药特色，以创建群众满意医院为目标，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务）和办院方针（民主治院、质量立院、特色兴院、管理富院、诚信办院）。

3、提出了“规范医院管理，整肃行业作风，加强学科建设，突出中医特色，强化医护质量，提升医院形象，促进科学发展”的总体工作思路与“小综合、多专科、强特色”业务发展策略，竭力打好“名医牌、特色牌、宣传牌”。

4、建立健全规章制度，全面规范医院管理。结合单位实际，成立了“医疗护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医疗器械医用耗材管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、安全管理委员会”等10余个内部管理组织。先后修订制发了30余项管理规章制度与行业作风、医护质量缺陷考核办法。

5、创新管理措施，建立月工作信息通报与考核机制。院班子成员按工作分工确定周工作重点，行政职能科室分别拟定月工作计划，印发各科室并公示，实行月末述职院长点评，提高了工作效率和工作透明度；改革绩效分配，设立管理绩效，注重管理人员培训与责权利的统一，竭力打造管理团队。将科室工作量、服务质量、成本控制、工作效率等指标纳入各级管理绩效考核范畴。努力实现由松散粗旷型管理模式向集约精细化管理方式的转变。

6、加强医院廉政建设。新班子高度重视党风廉政建设，主动申报作为全县卫生系统廉政建设试点单位并全力开展了试点工作，取得了显著成效。为强化党员干部和广大医务人员廉洁从政、廉洁行医意识，召开了廉洁教育大会。观看了警示教育片《醒世警钟》，重点学习了纪检监查法律法规、《XX省卫生局关于进一步纠正行业不正之风的若干规定》、《卫生部“八不准”》、《XX省卫生局关于重申行业纪律“八不准”》。有效促进全院党员干部和广大职工提高思想认识，做廉洁自律表率。班子成员带头制定个人廉政格言，为推动医院又好又快发展提供 坚强的政治保障。

（二）积极采取措施，发挥好中医药特色优势作用

1、充分发挥农村三级卫生服务网络“中医药网顶”作用，积极开展中医药适宜技术推广和全县乡村医生中医药知识培训。规范化培训乡镇卫生院公招人员30余人，培训乡村医生150余人次，发放中医药适宜技术资料200余册。

2、实行“名老中医派驻科室” 制度。加强对临床科室（特别西医科室）中医病历（处方）书写、中医诊疗、临床会诊指导，提高中医药参与治疗率、中医辩证论治优良率与中医药临床疗效。

3、构建中医药预防保健服务体系，成立“治未病”中心。开展了“发挥中医药特色，促进健康XX县建设”为主题的大型名老中医公益义诊活动，积极开展“治未病”业务。自2010年7月以来，完成各类体检15000余人次，开展中医体质辨识、健康状况评估1000余人次，建立了3000余份健康档案，举办中医保健知识讲座16次，实施健康干预600余次。1年来获得经济效益180余万元。

4、创新“创先争优”活动载体，持续开展“中医中药乡镇行”和“中医中药进社（小）区活动”，方便群众就诊中医药，有效缓解人民群众“看病难”问题。目前共深入23个乡镇，组织市县级名中医、专科医师200余人巡诊病人7000余人次，发放中医药宣传资料30000余份，为50个社区（小区）制作安装中医药健康宣教栏，更换宣教版面127期。

5、积极协调县医保部门落实了中医药（含配方颗粒）及其诊疗服务项目提高10%报销比例政策，保障患者报账最大化，鼓励患者就诊中医药，切实解决人民群众“看病贵”问题。

6、推行辩证施护，实施中医特色护理。一是结合科室实际情况，分类确定辩证施护病种17个，实施20余项中医特色护 理服务，有效开展红花酒按摩、针灸、拔罐等中医护理服务；二是开展中医药健康宣教。在病区开设中医保健知识宣教栏，免费发放中医药保健知识宣传单和健康指导处方；三是制定护理人员中医理论及技能分期培训计划，定期开展培训和考核。近年来举办中医护理知识（技能）竞赛6次。

7、将中医药参与治疗率、处方书写合格率、中药饮片和配方颗粒使用率纳入科室（个人）医疗质量与绩效考核范畴。

（三）实施人才工程，注重人员配备与培训

1、优化人力资源结构。医院凭借“自主招录”人才宽松政策平台，近3年来自主招录高校本科生31名、研究生4名、引进中医学科带头人2名。其中中医药人员占85%。同时经县人社局、编办、县卫生工委等部门调研后，重新核定我院人员编制为520人，解决了医院因编制不足（原有编制170人）而制约医院人才引进（特别是学科带头人）的瓶颈问题。目前全县正实施“万名人才工程”，医院采取公招一批、商调一批的办法，逐步充实专技人员队伍。

2、实行名老中医师带徒。低年资医师跟从副高以上中医师学习中医药知识，构筑人才梯队。

3、强化医务人员继续教育。先后约请市级专家教授来院授课8次，每月举办院内医疗护理学术讲座不少于2次，组织开展了中医药文化、中医基础理论、中医病历书写规范、医疗护理核心制度、中医护理操作技能培训，参学率100%。近3年来委派28名医务人员外出进修学习，75人次参加各级学会学术活动，建立完善了继教档案与医师考核档案。

4、有效开展新进工作人员岗前培训、在岗人员“三基三严”和卫生法律法规知识培训考试，要求人人过关。

5、积极争取外援支持。与成都中医药大学及其附属医院、XX省中医院、xx中心医院达成帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训、临床带教等方面给予帮扶。

（四）规范科室设臵，优化就医流程

1、全院共设一级科室12个，二级学科32个。

2、按照国家中管局《关于中医医院与临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。

3、优化就医流程。采取增设专职导诊人员，科学布局并实行分区诊疗，建立医疗支持中心等措施，以方便群众就医。

（五）构筑专业学科体系，提升医护质量，保障医疗安全

1、建立了中风偏瘫专科、颈肩腰腿疼痛专科、糖尿病专科、肝病专科、中医外科以及脾胃病、肺病、心系疾病、风湿病、中医妇儿科、中医骨伤科等中医特色专科专病门诊13个，完成针灸康复科、骨伤科、中风病科等3个县级重点专科评审，分别确定了学术带头人或学术继承人。

2、各科室分设了临床学科专业组，确定中医优势病种17个，并分别制定了相应的中医诊疗（护理）方案，能开展中医诊疗服务项目77项。

3、医院针灸康复科被列为全国农村医疗机构中医药特色专科建设项目。通过引进学科带头人、投入设备、开展特色诊疗项目、规范科室管理，该科业务收入由原来的月4000元/月左右攀升至每月近30万元。

4、高度重视医疗、护理、院感质量管理工作。建立健全院科组三级质控体系，成立医院感染管理科，修订完善了医疗护理质量、预防保健、院感质控考核管理办法，加强基础质量、环节质量、终末质量的督查，落实质控措施，持续改进医疗护理质量。每月各印发1期督查通报，每季度召开1次医疗护理 质量缺陷分析整改会议。投入资金近200万元，完成血透室、胃镜室、产房、检验科、口腔科、供应室、急诊科等院感重点部门流程改造，达到或超过创建标准要求。有效开展了医院现患率调查，并不定期指导临床合理使用抗菌药物。

5、积极开展“优质护理服务”活动，在骨伤科、内科病区确立了优质护理服务示范病房，充实调整护理人员，加强基础护理和健康教育，推行责任护士全程包干的优质护理服务模式。真正做到把时间还给护士，把护士还给病人。

6、加强急诊急救能力建设。成立中心ICU，选派医务人员到三甲医院进行了团队培训，建立完善了规范化管理制度与医疗护理操作技术规程，积极开展医务人员急救技能演练竞赛。

7、有效防患医疗纠纷。先后制发了《医疗纠纷事故防范预案》、《医疗活动中实行全面告知暂行规定》、《医院投诉管理制度》等文件。设立医院投诉管理办公室，畅通投诉渠道，规范执业行为。特别是持续开展了“百日医疗安全生产活动”。自创建工作启动以来，医院医疗纠纷责任赔偿发生率为零。

8、努力开展中医药学术科研。近几年来，医务人员撰写学术文章（讲稿）100余篇，在国家级医学刊物上发表25篇，先后完成市县级科研项目5项，获县政府科技进步奖2项。2010年由骨伤科朱毅副主任中医师主研的《脊柱螺旋偏心运动张力损伤理论与手法治疗研究》，列为市局科研指导项目，现已结题待市局评审；20XX年由国家级中医临床研修人才唐瑜之主任中医师主研的《调宗贯心汤治疗心绞痛的临床研究》课题，市局已立项。

（六）规范药事管理，确保临床合理用药

1、成立了药事管理与药物治疗学委员会取代原有的临床治疗学与药学管理委员会，规范医院各项药事活动。制定印发基 本用药目录和院内处方集，定期印发《药事通讯》，指导临床合理用药。

2、建立了标准化中西药房，改散装中药饮片为符合国家GMP认证的包装饮片并规范陈列。

3、不断充实中药品种。在全县率先推广使用中药配方颗粒，现有中药饮片453种、中成药110种、配方颗粒405种。

4、加强了处方质量督查与点评工作：将用药合理性作为处方点评重点，定期对临床各科医师处方（医嘱）进行督查考核和点评，按月印发督查通报。

5、制发了《抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案》。试评指导后，组织了2次合理应用抗菌药物专题讲座，开展了抗菌药物处方（医嘱）专项点评工作。各住院病区抗菌药物使用率平均下降11%，门诊下降3%，不合理使用抗生素的现象明显改进。

6、分步实施“中药制剂能力”建设项目。医院已制定《项目建设方案》，实行分期建设：一期为外用制剂建设，已开展并向县食药监局上报12个外用制剂品种相关资料；二期为内服制剂建设，正在策划中。

（七）弘扬和传播中医药文化知识，提升医院整体形象

1、积极倡导“以人为本、诚信和谐，厚德精艺、仁爱济民”的医院文化；坚持“丛衷参西，以中融西，中西医并重；立足实际，真抓实干，务求实效；全员营销，医院发展，打造中医特色品牌”的兴院理念。

2、对主要就诊场所进行了精心装饰，并悬挂体现中医药文化核心价值体系、诊疗行为规范、中医药文化知识、中华名医、中医养生保健、中医名言警句、医院管理格言等字画牌匾，竭力彰显传统中医内涵。

3、统一制作安装了名医专家（学科带头人）介绍栏、医院 简介栏、科室宣教栏、特色专科医师简介等。

4、凭借开展“中医药乡镇行”、“中医药进社区（小区）”活动，传播和普及中医药文化与预防保健知识。

5、确定了具有自身特色的“院徽”、“院旗”，编印了“医院大事记”，制作了富含中医药文化的“院歌”与“创建专题片”。

6、充分发挥媒体效应。利用报刊、电视等新闻媒体阵地，及时发布医院相关信息，同县广播电视台合制了《医院形象宣传片》。《中国中医药报》、《xx日报》、《三峡都市报》、XX县电视台、《开州日报》专题报道工作信息30余篇次，努力扩大医院社会影响力与认知度。

（八）加强财务管理，强化审计监督

1、理顺财务管理关系，成立会计核算中心。按照“统一核算，集中管理”的原则，将总务、设备（耗材）、药品会计纳入财务科统一管理，统一办公，规范财务核算行为。初步建立起经济活动关键环节与关键岗位相分离，形成相互监督、相互制约机制。

2、严格采购审批程序。在药品、医疗设备（医用耗材）、后勤物资（设施）等管理委员会的集体领导下，在医院监督管委会成员的全程监督下，统一规范运作，严格按法规规章、程序与党风廉政、“三重一大”决策制度要求办事，加强权利的监督制约。

3、成立审计科。在院党委的领导下，加强对办公用品、后勤物资、设备耗材、药品采购《合同》以及房屋修缮、财务预（决）算执行、资金使用与管理的审计监督。建立定期盘点报废制度，对固定资产、财务收支、经济活动专项进行了年度审计，做到了账账、账卡、账实相符。有效发挥了内部审计监督作用。

（九）深化后勤服务与管理，营造良好就医环境

1、建立健全后勤物资（设施）采购审批制度、发放管理制度、报损报批制度和赔偿制度，坚持“谁申请，谁使用”的原则，实行计划采购并对特殊物资实行限量采购；

2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程。成立了医疗支持中心并设专职人员，有效解决了危急重症患者就诊转检的困难，极大地缓解了临床医务人员的工作强度；

3、增添系列便民措施，如轮椅、针线盒、中药免煎、微波炉免费使用等，深受患者及其陪护人员称赞；

4、积极推行保洁、保安、园林绿化等后勤服务社会化管理模式，并收到了明显成效；

（十）加大硬件投入，提升综合服务能力

针对中医院“先天不足、后天失养、特色不明、综合实力不强”的实际，在大力抓好人才、管理、业务、宣传工作的同时，积极争取县（上）级投入或项目支持，按照“功能实用、技术适宜、节能环保、避免闲臵”的原则，先后投入750余万元添臵必备医疗设备、中医诊疗设备设施，努力创造条件，提升医院综合服务能力。万元以上设备由创建前的133台件增加到204台件，设备值由09年的XX余万元升至XX余万元（仅XX年县财政投入XX万元用于创建设备购臵）。目前，国家县级中医院能力建设项目（XX万元）设备采购配臵工作正稳步实施。

四、整改落实情况

（一）试评指导后，医院召开了整改动员大会，制发了《二甲创建整改实施方案》，明确了整改目标、内容、责任、时限与纪律要求，层层签定《整改承诺书》，先后召开整改专题会议10余次，以铁的纪律确保全面完成整改任务。

（二）重点整改工作

1、完成部分科室（病理室、HIV初筛实验室、感染性疾病科、肛肠科）流程改造。

2、进一步完善专业学科建设。在内科二病区设立了儿科专业学科组，外科一病区设立了肛肠专业学科组，并在门诊部设立了儿科专科门诊。

3、强化医疗质量与病历书写质量。抽调2名临床骨干充实到医教科，专门从事运行病历和归档病历的督查与质控，每周通报，限期整改。

4、强化病区医师对重点优势病种诊疗方案的熟悉、掌握及临床应用，努力突出中医特色和本院优势；对部分单病种（如尺桡骨骨折、脑梗塞等疾病）实行了临床路径管理，规范了临床路径表格。

5、加强核心医疗制度的落实。

（1）医教科利用参加科室晨会强化交接班制度，全面抽查各病区医务人员对核心医疗制度的熟悉掌握情况，并组织了2次核心医疗制度和法律法规知识考试。

（2）强化三级医师查房制度的落实。制定并按照《XX县中医院科主任查房规范》要求，加强科主任查房考核，全面提高了科主任和上级医师查房质量，规范了各临床科室医务人员的医疗行为，且达到了上级医师对下级医师的指导作用。

6、充实临床护理人员，加强专科护士培训。试评指导后，医院新招录了护理人员18名已充实到临床一线。目前全院床护比达1：0.53，病区床护比达1：0.4。已有1名护士参加急诊专科护士培训，并拟定10月18日、11月13日分别再派护士参加产科、手术室专科护士培训。医院将把专科护士培训作为护士岗位技能培训的一种长效机制。

7、落实护理质控制度，深入开展中医特色护理和“优质护 理服务”。重新修订了《质控人员职责》，并组织开展护理各项质量检查标准强化学习4次，按月按计划严格质量考核。各科室开展了至少2项中医特色护理服务，确立了骨伤科、内科病区为“优质护理服务”示范病房。

8、加强药事管理。调整充实了药事管理与药物治疗学委员会人员（药剂科主任、医教科主任增设为副主任委员，护理、院感科主任为委员）。聘请了XX省中医院药剂科主任杨敏主任中药师进行不定期工作指导，已来院指导药事管理与制剂能力建设工作2次。已开展启动外用制剂建设，并向县食药监局上报12个外用制剂品种相关资料；内服制剂建设，正在策划中。

9、加强抗菌药物专项整治工作。根据试评专家指导意见，结合全市抗菌药物专项整治活动，医院开展了医务人员抗菌药物相关知识培训，制定了《抗菌药物专项整治工作实施方案》。院长与临床科主任签定了《临床科室抗菌药物合理应用责任状》，实施了抗菌药物处方（医嘱）专项点评工作，使抗菌药物使用率明显下降，不合理使用抗生素情况明显好转。

10、规范了各项检测的操作程序。床旁实验（指血糖检测）现已完全按照卫生部相关文件要求整改到位并严格执行。建立健全了艾滋病初筛实验室，目前已通过县级相关部门初评，待市级疾控部门终验。

11、强化急救演练。试评指导后已开展4次急救技能演练，全面提高院前急救的应急反应能力和救治水平。

12、加强中医药文化与医院文化建设。在门诊主要候诊区域、病区走廊、行政办公区增挂了50余幅中医药养生保健、常见疾病防治知识以及医院管理格言宣传版图、牌匾。

（三）总体整改情况

医院创建领导小组对各创建组的创建整改工作进行了全盘 检查，对试评指导专家组提出的69大项问题，已整改完成62项，撰写上报了《整改工作报告》。对现实无法整改到位的问题业已疏理，并拟定了计划，作为今后加强和改进的重点。全院共完成创建档案资料559卷609册，较试评指导时增加了122卷163册。

五、工作成效

近三年特别是2010年以来，通过开展医院管理年活动，紧紧围绕二甲医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高医疗护理质量，努力发挥中医药特色优势作用，提升服务能力和水平，全面持续推进医院又好又快发展。职工士气振奋，行业作风总体健康，医患关系空前和谐，医疗业务大幅攀升，医院形象显著提升，取得了社会经济效益双丰收。

20XX年与2009年相比：门诊人次年均增长47.19%，入院人次年均增长18.76％，手术台次年均增长19.2%，床位使用率由57.5%增至85%以上，平均住院日年均下降4.8%，医疗业务收入年均增长25%，中药饮片销售年均增长91.5%，“治未病”业务自2010年7月启动实施以来创收XX余万元。

医院创建工作所取得的成绩，是院班子紧紧依靠和团结引领全院职工发扬“爬坡上坎、负重奋进、努力拼搏”之医院精神的结果，得益于广大患者给予的最充分信任，得益于医院历届领导奠定的坚实基础，得益于县级各部门及社会各界人士的关心与厚爱，归功于市县卫生局的鼎力支持，归功于县委、县人大、县政府、县政协的高度重视与正确领导。

各位领导、各位专家：医院创建工作是一项全面系统的建设工程，指标体系概全，标准要求严格。虽然通过艰苦努力取得了一定的成绩，但我们深知创建只是一种手段，医院发展才是目的。对照标准，我们也清醒的认识到仍然存在一些不足和 差距。主要表现在：虽然通过移民整体搬迁，为医院等级创建奠定了一定的硬件基础，但医院内涵建设有待加强，医疗资源利用率不高，医疗护理质量和医疗文件书写质量需加大督查与持续改进力度；医院整体医疗技术水平与综合服务能力还有待加强和提高；发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力打造等。不管此次终评是否达标，都希望各位领导、各位专家毫不留情的指出存在的问题和改进意见，我们一定会虚心接受、理性看待，并以此为新的起点，相信我们有信心、有能力、不断改进、持续提高，以创建促发展，巩固和深化创建成果。努力把医院打造成为环境舒适优美、设备设施齐全、技术区域领先、人才结构合理、管理科学规范、行业作风端正、服务优质高效、中医特色突显的市级示范中医医院。为推动“健康XX县”、“健康xx”建设作出更大的贡献！

最后，我代表XX县中医院全体职工衷心祝愿各位领导和专家身体健康、工作顺利！

谢谢大家！

第二篇：创建二甲中医院

二甲中医院创建实施方案***医院为扎实开展新一轮“二甲”评审工作，使我院该项工作顺利通过国家评审，做到责任到组，责任到科，责任到人，全员发动、人人参与，把各项工作落到实处，制定本方案。

一、指导思想坚持以突出特色、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理为指导，围绕以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的工作方针，全面提高中医特色、中医疗效、质量、安全、服务、管理的工作理念，切实达到体现以病人为中心的工作目标。

二、时间安排

三、第一阶段：工作部署与动员时间：****-**-**至****为全面部署动员时间。方 式：分别院领导班子会、院办公会成员会议、科主任以上干部会、职工大会及各科室为单位会议。各会议以学习上级文件、“二甲”评审标准、专家检查手册为主要任务。

四、第二阶段：全面实施****至****完成材料收集、整理、完备二甲台账，其中：

五、（1）、XX月XX日以前完成标准学习、任务分解。

六、（2）XX月XX日以前组织院、股、科到XX中医院参观学习，完成材料收集整理。（七、3）XX月XX日以前整理台账。

八、（4）XX月XX日以前院、科台账基本完成，邀请XX级专家初查、指导。

九、（5）XX月XX日以前完成台账充实、再整理、再完善，自查、自评，第二次邀请XX级专家初评指导。

十、（6）XX月XX日以前全面完成台账，完成迎接评审各项工作。

十一、第三阶段：根据上级工作安排完成评审工作。十二、三、任务分配及责任人：

（一）小组分工： 中医、中西医结合医师考试：实践技能考试二神经检查-椎体束...戴无菌手套

十三、2第一部分中医药服务功能 标准内容责任人

1、发挥中医药特色优势的措施 XXX2、2、队伍建设 XXX3、3、临床科室建设 XXX4、4、重点专科建设 XXX5、5、中药药事管理 XXX6、6、中医护理 XXX7、7、文化建设 XXX8、8、预防保健 XXX

第二部分综合服务能力标准内容责任人

1、基本要求和医院服务 XXX

2、患者安全 XXX

3、医疗质量 XXX

4、药事管理 XXX

5、护理质量 XXX

6、医院管理 XXX

7、科教科 XXX 迎评办 XXX

（二）院领导分工：负责具体科室二甲全部工作的督促、督导、督查和推进台账 完成进度，督查科室工作质量：包括医疗文件书写，中医病例书写、中医特色及中医技术应用情况，临床路径及使用，检查科室人员中医基本知识掌握情况，二甲检查现场准备和接受访谈人员准备：（1）驴大（院长）二甲迎评第一责任人，负责二甲评审全面工作。（2）马二（副院长）负责各手术科室二甲业务指导及相关工作（协助人员：XXXXXX）3（3）牛三（副院长）负责大内科二甲业务指导及相关工作。（协助人员：XXXXXX）（4）羊四（副院长）负责儿科业务指导及相关工作。（协助人员：XXXXXX）（5）猪五（副院长）负责后勤科室业务指导及相关工作。（协助人员：XXXXXX）

四、奖惩措施（1）应得分评估由二甲迎评办协同各责任小组对照标准结合实际评估，其中 软件材料能够通过努力达到的不得扣分，硬件及材料通过努力也不能达到的则根据实际扣

除。（2）实际得分/应得评估分=得分比，各小组得分比不得小于95%，得分比每高 出1%奖励小组现金1500元（得分比乘以），每下降1%（得分比乘以）扣罚小组成员一个月绩效工资。得分比低于90%，担任科主任以上职务的则劝责任人辞职并扣罚半年绩效工资，其他人员扣罚半年绩效工资。（3）责任院领导因工资不力造成所管科室任意一个科室失分在5分以上的，则 扣罚半年领导津贴和绩效工资系数。成绩较好者奖励由院部研究决定。（4）科主任、护士长积极组织科室人员完成二甲各项工作，特别是医疗文书 书写。对完成工作较好的科室负责人每人奖励2000元，因工作不力造成丢失5分以上的免去职务，并处6个月不参加绩效工资核算。（5）医生因医疗文书、考试、现场访谈丢分的，每丢1分罚款500元，逃避 考核、访谈则罚款2000元。每人累计丢分达5分以上者除罚款外并处停处方权3个月处罚。现场访谈丢分在2分以内和（或）考试成绩90分以上每人奖励2000元。（6）其他人员考试、现场访谈丢分的，每丢1分罚款500元，逃避考核、访 谈则罚款2000元。每人累计丢分达5分以上者除罚款外并处当年不得申报晋级材料处罚。现场访谈丢分在2分以内和（或）考试成绩90分以上每人奖励2000元。（7）逃避考核、考试、现场访谈人员加倍处罚。相关课程

第三篇：蓬溪中医院创建二甲自查报告

蓬溪中医院·蓬溪骨科医院 关于创建“二级甲等”中医医院的

自查报告

蓬溪中医院〃蓬溪骨科医院是1981年经四川省卫生厅批准成立的县级中医医院，于1998年建设成为国家二级乙等中医院，2004年9月经县人民政府蓬府发（2004）119号文件批准改制为非营利性民营医疗机构。2011年6月经市卫生局组织专家复查评审合格。近两年来，我院按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》的相关要求，在硬件和软件方面投入大量人力财力，努力建设成为一所中医特色突出的医院，目前经过自查，达到“二级甲等”中医医院各项标准，现将创建工作汇报如下：

一、医院基本情况

蓬溪中医院位于蓬溪县赤城镇中心地带。占地面积1866.5平方米，建筑面积6292平方米，业务用房5992平方米。现有资产总额6277万元，其中医疗设备2882万元。现有员工201人，卫生技术人员174人，占全院职工总数的87%。其中：高级职称10人、中级职称21人，初级职称143人。

医院编制床位150张，实际开放床位200张。目前设有职能科室13个、临床科室14个、医技科室4个，开设项目17个，特色科室有：中医骨科、针灸推拿康复科、中医“治未病”科、微创泌尿外科、妇产科等，建立有名老中医工作室，在蓬溪及周边地区享有较高盛誉。医院拥有磁共振（MRI）,数字血管成像（DSA），进口16排螺旋CT、DR、C臂、四维彩超、中医特色等科技含量高的检测仪器，以及一流的全净化手术室。开设了家庭病房、远程会诊中心，具有24小时救治病员的能力。现为成都军区总医院指导医院、遂宁市急救中心网络医院、交通事故救治定点医院、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险及各大商业保险公司定点医院、甘孜州医保局定点医院。

二、开拓创新、跨越发展

医院改制以来，医院全体员工坚持“一切以病人为中心”的服务宗旨，诚信经营、科学管理、开拓创新、超常发展，取得了令人瞩目的成绩。一是住院床位不断增加，截至2012年由改制时50张增加到200张；职工由35人增加到200人。二是专业技术人员结构逐步优化，高、中、初级专业技术职称的医、药、护、技人员总数达到174人，占职工总数的87%；三是专科特色突出，中医骨伤科是遂宁市重点专科，针灸推拿康复科室批准为市级重点中医专科。专科中医治疗率达到70%以上；医院设有1个中医特色病区，中医骨伤推拿康复区，建有15个专科专病门诊。中药饮片、中成药、针灸、火罐、中药熏蒸、中药湿敷、小针刀等中医特色技术得到广泛应用，中医药参与治疗率达90%以上，中医药技术运用率为96%。推广应用中医药适宜技术3项，深受广大患者好评。四是医院硬件设施投入快速增长。2012年医院资产达到6277万元，其中固定资产由改制之初的429万元增加到4376万元。医疗设备由改制时的300万元增加到2882万元。五是医疗业务迅速扩大。2012年门诊量达 到8.7万人次，比改制时的年2万人次，增加6.7万人次；住院病人由改制时的年400多人增加到年7444人次。业务收入由改制时的300万增加到4290万。职工收入逐年上升。医院被评为遂宁市文明单位、市劳动关系和谐企业、市学习实践科学发展观先进单位，市先进社会组织，市药品医疗器械安全信用A级单位、市最具社会责任的爱心企业、市不良药品反映监测一等奖。历年被县卫生局评为“卫生目标优胜单位”、先进基层党组织，四川省示范党支部。被县物价局评为“价格诚信单位”。医院药房被县食品药品监督管理局评为“放心药房”。遂宁市卫生局将我院树为“民营医院的一面旗帜”，2012年省民政厅授予我院“4A”级民办非企业称号。

三、创建“二甲”工作主要措施

在2011年国家“二级乙等”中医院复评合格的基础上，开始创建二级甲等医院。通过国家、省、市卫生主管部门历年来开展的医疗质量万里行、中医中药中国行及中医医院管理年活动，严格按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》、《四川省中医医疗机构管理年活动检查细则》要求，从医院管理、医疗质量、医疗安全和服务、特别是发挥中医药特色优势方面取得了长足的进步和发展，取得了社会效益和经济效益双丰收，为医院创建“二甲”工作奠定了坚实的基础。

（一）加强组织领导，全员广泛参与。医院成立了由院长王健忠任组长，分管领导任副组长，行政办、医务科等职能科室负责人为成员的创建“二甲”领导小组。制定创建“二甲”方案，广泛宣传动员，结合中医医院管理年活动，认真学习标准，严格逐条自查。将《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》逐条分解，责任到人。纳入目标考核内容，派出各级各类人员外出参观、考察和学习，确保每个人都清楚自己的问题和差距、清楚自己的责任和目标。

（二）加强制度建设，提高管理水平，充分发挥中医药特色优势。一是对《医院工作制度和人员岗位职责》进行了全面的补充和修订，行政、医疗、护理、院感及传染病、药事管理、手术室与供应室、应急预案等7个重要方面、制度规范。二是为进一步发挥中医药特色优势，先后出台了《加强中医护理工作的规定》、《继承和发扬中医药传统疗法实施方案》、《名老中医药专家学术经验继承工作实施方案》、《关于加强名老中医带徒工作的决定》、《关于提高名老中医待遇的决定》、《中医特色护理实施方案》、《中医药文化建设实施方案》等制度和规定，为中医药发展提供健全的政策保障和具体的激励措施。使医院管理在制度化、标准化、规范化上取得明显的成绩。

（三）加强目管理与考核，注重实效。为保证各项规章制度和工作计划的落实，医院制订了《蓬溪中医院目标管理考核办法》。根据医院发展需要和工作重点，在下达科室综合目标任务时，将任务进行详细分解。同时，将月度、季度、目标管理考核结果与科室奖金、评优、学科带头人及后备人才选拔、外出进修学习等有效结合在一起，保证每个科室、每位员工、每个环节都目标明确、责任明确。为了充分发挥中医药特色优势，将中医药指标作为目标管理考核的核心指标，使中药饮片使用、中医单病种、中医 护理等多方面取得了长足的进展。

四、创建“二甲”工作开展情况

我院严格按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，通过创建活动，医院各方面工作都取得了显著进步和成效。

（一）医院管理

1、严格依法执业。一是认真执行国家医疗卫生及中医药管理法律、法规和规章制度，结合“五五”普法要求，建立了完善的学习和考核评价机制。二是严格执行执业许可证的诊疗科目，无超范围执业。医院及科室命名符合国家规范。三是严格执行卫生专业技术人员聘用准入、注册制度和清退制度，没有无证执业和超范围执业。四是严格执行诊疗技术准入。五是按照国家规定要求进行了执业许可证校验，无违法发布医疗广告。将依法执业情况纳入了医院管理的重要内容。

2、建立健全核心医疗制度和各项管理制度。根据新修订的《医院工作制度与人员岗位职责》（约50万字）进一步健全和完善了各科室、各部门的制度和各级各类人员的职责。实行院长负责制和班子成员分工负责制，实施院、科两级目标管理考核制度。医院“三重一大”（重大事项决定、重要干部任免、重要项目安排及大额资金使用）事项严格执行集体讨论制度。保证了院领导将主要精力用于医院管理和深入临床一线工作。对中层管理人员及骨干进行野外拓展训练，根据医院发展和实际工作需要，每年选派重点岗位和科室负责人参加省、市主管部门举办的培训班学习。按照医院中长期发展规划，在计划中对规划目标进行具体分解，明确发展目标和 具体的工作要求。定期对各级执行计划情况和各级各类人员履职情况进行考核和评价。

3、人力资源结构逐步合理。随着社会经济发展，广大病员群众对医院的要求越来越高。医院改制以来，高度重视人力资源工作。其主要措施一是制定医院人力资源配置方案和人力资源中长期规划。二是健全和完善人才激励制度，制定并实施学科带头人选拔培养办法。三是强化规范化培训制度和措施，深入开展中医基础理论学习，完善“西学中”制度。四是加强名中医药专家学术经验继承工作。五是重视高端人才的引进和培养。六是坚持“请进来、送出去”，特别对重点中医专科和重点专业，聘请上级院校专家来院工作和讲学，选派学科带头人和后备人才到上级医院进修学习。七是加强在职职工继续教育。八是加强院际之间的协作交流。截至2012年底，医院引进中医药专业18人。中医药专业技术人员占卫生技术人员的比例逐年提高，目前已达到61%，中药药剂人员占药剂人员的比例达44.4%。医疗人员高、中、初级职称比例为1：1.8：3.8，护理人员中、初级职称比例为1：13.5。人力资源配置和结构逐步优化，能够满足和保障医院发展的需要。

4、应急管理能力明显增强。医院先后承担了多项应急救援工作，诸如地震救援、防洪抢险应急准备、交通车祸救治、重特大事故应急处理等。为达到提高应急能力的高标准、高要求。一是成立应急管理领导小组和应急办公室，加强应急工作的组织管理与协调。二是不断补充和完善应急预案。三是加强应急管理、消防、传染病及应对各种突发事件知识和能力培训。四是坚持每年举行突发公共卫 生事件、消防、水电安全以及特大自然灾害应急演练，保证应急救援的及时、准确、有效，每年“120”急诊急救2000人次以上。医院被市急救中心列为急救中心网络医院。

5、信息化建设取得成效。医院根据《中医医院信息系统基本功能规范》要求，制定了信息化建设规划，每年保证信息化建设经费投入，保障计划的落实。健全和完善计算机运行管理、操作权限分级管理、网络安全、值班应急等各种制度。根据医院信息化建设进度安排，每年举办信息管理知识全员专业培训。定期进行信息设备维护和更新。“医院信息化管理系统”、“病案室电子统计系统”完善；各临床科室已全面实行电子病历、电子医嘱、电子处方，住院病人信息查询系统，银联医保刷卡系统全面开通。职能科室基本实行电子化办公，临床科室各种信息数据共享。开通了医院统计信息网络直报和医保新农合网络直报。

6、财务管理规范。一是严格执行国家财务管理制度和财务纪律，医院财务收支和核算工作由财务部门统一管理，无账外账和“小金库”；二是严格执行预算管理制度，合理组织收入，开源节流，将成本管理与控制纳入目标管理考核。三是健全和规范专项经费管理制度，保证中医药专项经费、中医药文化建设、信息化建设等工作专款专用，四是信息公开，通过院内网络、电子显示屏、公示栏、信息公开栏等定期公布药品价格、医疗服务项目、医保信息等，设置投诉电话和意见箱，主动接受职工和病员群众监督。长期保持“价格诚信单位”荣誉称号。

7、后勤保障有力。一是规范执行后勤保障管理制度，不断完善 和优化服务流程，坚持亲情化服务和人性化服务，定期到临床科室征求职工和病人意见；二是建立了完善的供水、供电、供气、物资供应、伙食供应保障体系，制定了完善的水电气、消防、伙食管理应急预案；三是重点区域全部安装了电子监控系统，实行二十四小时巡视制度，能够保障医院和病人的安全；四是严格执行电工、锅炉、氧气、电梯操作等特种岗位持证上岗，定期举行操作培训和应急演练；五是污水污物和医疗废弃物处理严格执行国家标准，各项监测指标均达标；六是建立了完善的食堂管理制度，满足病员生活的需要。

8、医疗设备管理。建立了设备管理专职机构，成立了设备科，各种设备管理岗位均配置专业人员。设备管理制度完善，人员岗位职责明确，制定了设备安全管理应急预案。中心供氧、负压站等急救支持系统运行正常，能够满足临床工作需要。建立了完善的设备档案，设备管理部门和使用科室建立有完整的设备维护、维修记录。重点专科、特色专科和普通科室均按国家、省、市中医药管理局要求，配置了适宜的中医诊疗设备。

9、中医药文化建设成效突出。医院制定下发了《中医药文化建设实施方案》，对文化建设的内容和措施作了明确规定。并在工作中切实加以落实。一是医院树立了“以人为本、仁心仁术”的管理与服务理念，积极培育医院的团结求实和开拓创新精神，制定了体现中医特色的院徽、院训和办院宗旨，激励职工奋发向上，兴院利民。二是在医院门诊、候诊、住院各科室设置中医药知识健康教育宣传专栏。在各楼层通道布置了以中医药知识和中医古代先贤为主要内 容的书法、绘画作品。三是征集谱写了具有中医医院文化韵味的蓬溪中医院院歌，以科室为单位开展院歌歌唱比赛活动。四是充分利用新春团拜会、大型纪念日和传统节日，开展形式多样、内容丰富的文化、体育活动，开展义诊和中医药文化宣传活动，在全院树立“仁”、“和”、“精”、“诚”的核心价值观念。五是每年安排科室负责人和中医药名老专家外出考察学习，已先后到了海南、桂林、张家界、丽江、西安华山等地，增强了医院凝聚力，发展了企业文化。

10、实施院务公开。医院成立了院务公开领导小组，制订了《蓬溪中医院院务公开制度》，按照科室职能要求，明确每个科室院务公开目录、公开形式、公开对象、公开范围和公开时间、规范了院务公开信息发布的程序和流程。建立院长接待日工作制度，设立了投诉电话，在医院各区域显要位置设置了意见箱，畅通职工及病员反应问题的途径和渠道，重大事项决定、重要干部任免、重要项目安排及大额资金的使用，加强民主参与、提高民主决策和民主监督。

（二）医疗质量管理

1、健全医疗质量管理组织与职责，强化医疗质量的持续提高。一是建立院长为第一责任人的院、科两级医疗质量管理体系和二级质量监督考核体系，成立了院目标考核小组，制定了目标考核方案，每月对各科室进行严格考核，奖惩逗硬，进一步完善医疗质量、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理和护理质量管理等委员会职能、职责，并确立一名副主任医师进行归档病历的质量监控，确保医疗质量得到全程监控；二是严格执行各种医疗核心制度和以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位 职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程和常规。针对各级各类人员分别进行全面的学习培训和考核制度，将医疗质量、医疗安全作为医院一切工作的核心；三是实行执业资格准入制度和新进人员岗前教育制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人过关，四是建立完善医疗质量管理效果评价及双向反馈机制。每月医务科、护理部用文件形式通报医疗、护理、药事、院感等质量管理检查考核情况，定期开展病历、处方、临床药学等质量展评，定期开展医疗质量、医疗安全专项整治活动，保证了医疗质量得到及时、有效、持续的改进和提高；五是建立医疗风险预警及处理机制，完善各种应急预案，规范医疗安全报告程序和医患纠纷处理程序；六是实行医疗质量、医疗安全奖励制度。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣，医疗质量的检查考核的结果与科室、个人绩效工资、考核、评选先进等挂钩，实行医疗质量、医疗安全单项否决制度。入出院诊断符合率99.8%，治愈好转率92%，成分输血率98.4%，甲级病案率91.36%,处方书写合格率98%，医疗投诉和纠纷处理率100%，重大医疗责任事故发生率为零。

2、加强重点专科建设，突出特色优势。在原市级重点中医专科——骨伤科的基础上，又确定针灸推拿康复科作为市级重点中医专科建设科室，并加强科室设备投入，加强人才培养，充分运用中医药传统疗法开展特色服务，以骨科为龙头，带动微创外科、西医骨科、肿瘤中西医结合治疗、妇产科、神经内科和中风、骨折等中医特色优势病种的治疗，并带动了整体医疗水平的提高。通过专科建 设，为医院树立了品牌，占领了市场，在县内外享有较高声誉。着力特色病区建设，应用中医特色技术、创新中医特色服务。建立了“名中医诊疗室”，消渴、中风等15个专科（专病）门诊，住院部配备了专职中医师、整合针灸推拿科。各临床科室都在不同程度地使用中医饮片、中成药、针灸、推拿、火罐、中药熏蒸、中药湿敷等中医特色技术，中医药参与治疗率达90%以上。医院采取送出去与请进来及名医带徒的办法，先后选派10余人参加省中医药管理局举办的新技术培训班。返院后各专业技术骨干在工作中继承和发扬名中医经验，推广应用中医药适宜技术达3项。2012年，我院申报的《贫困山区农民股骨头坏死中西医结合治疗发展示范项目》获民政部批准。使广大患者受益，提高了中医药在群众中的影响力。

3、规范门急诊管理，注重服务质量和服务水平的持续改进。一是重视环境改造和优化服务流程。先后投入巨资对门诊进行改造，设置独立导医和分诊服务台，安装空调、饮水、电话等各种便民服务设施。二是选派医疗技术骨干提供高质量、高水平的医疗服务。三是发挥中医药特色优势，重视中医专科、专病门诊建设，建有名医诊疗室，现开设中医专科（专病）门诊15个。四是重视急诊急救一体化建设，加强急救知识的培训和演练，保证了急诊人员和设备随时处于应急状态。

4、危急重症救治能力明显增强。严格执行重症监护病房出入标准，医生、护士均需经专业培训后方能上岗。急救设备完好率100%。重视中医急症工作和中医药参与。

5、医院感染和感染性疾病管理。一是严格执行《传染病防治法》 等国家法律法规和各种规则制度、技术规范，建立了独立的管理和监管组织机构。二是严格实行预检分诊制度，各种通道设计符合法定要求。三是坚持重点监控与日常检查相结合，每月通报和考核，规范报告程序和流程。四是开展合理使用抗生素和耐药菌株监测，认真执行药物不良反应报告制度。五是定期开展法律法规和专业知识培训。六是对医疗废物进行严格管理，医院确定由专人回收统一处置。传染病报告率100%，传染病转诊率100%，医院感染率≤2%。

6、护理质量管理。严格按照《护士条例》实施护理管理，健全了各项护理工作制度，拟定了护理单元护士配置原则，基本做到全院护士全都实行了双证上岗。护理管理实行目标责任制，每月通过文件形式通报考核结果，并与科室、个人的绩效工资挂钩，护理质量达到95分以上，可全额领取科室目标奖，95分以下，每少一分，扣目标奖1%。护理重点环节、专项护理管理、护理差错、不良事件一律实行书面上报制，护理部追踪、督查，有效地保证了护理质量得到持续改进。每年通过专题讲座、操作演练、自学，定期的考核、考试，抽查读书笔记等形式开展护士培训。各科根据中医单病种诊疗规范制定了相应的中医单病种护理常规。明确了中医基础护理与专科特色护理内涵，制作了《就医指南》、亲情护理礼仪规范、药物指导规范、医技检查护理服务规范、健康指导规范和体质辨识施护方案，细化、优化了入院、出院流程；入院健康教育、出院电话随访已成为护理常规的一部分，实现了护理工作亲情化、礼仪化，病员满意度96.2%。

7、药事管理。严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《处方 管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规和国家中医药管理局关于中药房、中药煎药室等有关标准和规范，各种规章制度完善，岗位职责明确，人力资源配置合理。药房布局合理、设施完备、各项工作流程规范。建立了突发事件应急药品供应保障机制。逐步开展了临床药学、坚持药品质量检测、药物不良反应报告制度，建立了完善的药品质量监控体系和规范。严格执行合理用药和合理使用抗生素规定，全院控制抗生素品种在34种范围内，每月对排名前十位药品和用药量前十名医生进行监控，并及时考核、通报。在公众栏及时发布药品品种、药品价格和调价信息。药品调剂、中药煎煮能够满足临床和病员需要。患者和临床科室对药学工作满意度达98%。

（三）医疗安全

医院建立了由院长负总责的三级医疗安全责任体系，医疗、护理、设备、后勤等各部门制定了完善的应急预案。组织各级各类人员进行国家相关法律法规学习和培训，新进人员严格执行岗前培训教育制度。严格执行首诊负责制、首问负责制和投诉管理制度，完善入院告知制度和流程，妥善、及时处理医患纠纷。医疗安全管理职能科室定期对重要部门、重点岗位和人员进行安全检查和考核，定期对大型设备、水电供应设施、压力容器、电梯、消防设施进行检测和更新，定期开展安全隐患排查，执行双向责任追究制，对安全责任事故实行单项否决。

（四）医院服务

我院的宗旨是“大医精诚、服务人民”为了充分体现这一宗旨，我院首先从制度和规范建设入手，建立健全了医疗行为告知、患者隐私保护、患者知情同意、医患沟通和尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰等制度，以尊重和维护患者的知情权、隐私权和选择权，进一步规范了告知制度的程序、流程和具体要求；其次，通过院务公开、医德医风义务监督员、回访调查、投诉电话、意见箱等多种形式多种渠道，对患者的权益进行保护和监督；第三，建立医德医风考核奖惩制度和医务人员医德医风档案；医院规定凡推不掉的“红包”，交院方存入病人账户作为住院费用，院方按红包额的30%奖励医生。私自收授红包，一经发现除在经济上按红包金额双倍罚款外，院方解除聘用合同。凡被评选为“明星医生”、“明星护士”和“服务明星”的，发给奖金200元，每月奖金在科室人均基础上增加20个百分点。第五，改造、美化就医环境，服务标识牌规范醒目、且具中医药文化特色，优化服务流程等多种措施，保证了为患者提供及时、有效连续的优质医疗服务。

（五）医院绩效

1、社会效益显著。

医院自改制以来，充分体现民办非企业的公益性特点，努力回报社会，增强社会效益，充分体现救死扶伤，实现革命人道主义精神，每年在社会公益事业方面发挥其优势，服务百姓，惠及人民，医院被四川省残疾人委员会定点为残疾人康复医院。

⑵、各种检查按优惠价格惠及群众（低于规定收费价）。磁共振物价局规定收费每人次770元，医院对磁共振门诊收费为每人次398元，住院收费498元，分别优惠372元和272元，2011年—2012 年共优惠97万余元。

⑶、免费义诊（三下乡优惠）送医送药。2011—2012年共40余次，金额93000余元。

⑷、送健康知识资料。两年来为群众送达25万余份，金额6万余元。

⑸、救助“三无”人员和特困户（含留守老幼优惠）。两年来达6万余元。

⑹、救助五保户。①住院伙食免费。②医疗费免费。仅就护工费、生活费两项10万余元由医院支付。

⑺、献爱心捐赠。救助残疾人两年中达到5万余元。⑻、开展优惠活动。①2011年发送“贵宾卡”3500张；②2012年送“园丁卡”2000张，每张优惠100元。改制以来，每年根据实际情况，不同程度地开展各种优惠活动，深受群众好评。

以上开展公益与慈善活动项目每年支出合计占业务总收入的3%以上，充分体现了民办非企业的公益性特点，以实实在在的行动努力回报社会。

⑼、做好“对口支援”工作。按照县卫生局的安排，我院承担对口支援常乐镇卫生院工作。现已完成了第一阶段的各项任务，医院成立了对口支援领导小组，派出医师4人次，完成了对口支援3年方案，从人力、物力等方面进行重点支援。开展会诊20次、义诊5次、转诊病人30余人、无偿支援价值一万余元的办公桌椅、候诊椅、理疗床、TDP灯等设备，目前，又将按照新的安排，对口支援明月镇、回水乡。

2、工作效率。门（急）诊人次：2011年78955人次、2012年86515人次；120出车台次：2011年2337台次，2012年2214台次；急诊人次：2011年2140人次，2012年2125人次；各种手术：2011年2441台次，2012年2754台次；出院病人：2011年6667人次、2012年7746人次；病床使用率：2011年89.4%、2012年92.6%。

3、经济运行状态。年总收入：2011年3701万元、2012年4419万元.药品占业务收入比例：2011年40.72%、2012年37%，其中中成药、中药饮片占药品收入比例：2011年52.95%、2012年54.16%。

（六）技术水平

1、中医药技术全面发展。全面传承针灸、推拿、按摩、火罐、放血、敷贴、浸泡、熏洗、刮痧等传统中医药技术，在门诊和住院得到了广泛应用，门诊中医治疗率86%、住院40%。大力应用并创新现代中医药技术，如：小针刀、骨伤康复、理疗按摩、推拿整脊疗法、平衡针灸、穴位埋线、中药熏蒸、中医护理等等。

2、中医诊疗水平稳步提升、中医优势单病种明显。近年来我院各科室建立如：消渴、中风、眩晕、石林、胁痛等17项中医优势病种诊疗规范。坚持名老中医查房、会诊与病案讨论。根据国家卫生部单病种临床路径，落实了白内障、剖腹产、顺产、单纯性胆囊炎4个病种限价收费效果显著。

3、现代诊疗技术快速发展。近几年来我院先后组建了心血管内科、呼吸内科、消化内科、妇产科、肝胆外科、脑外科、泌尿外科、骨科、肿瘤科、皮肤科等一大批西医学科。经过近几年的发展，我院已能成功开展“二甲”医院要求完成的全部基本技术项目，并能 达到二级同类综合医院水平，其中开展的臭氧、切吸、DSA介入、腹腔镜、宫腔镜、前列腺汽化电切等微创技术和全髋关节置换等一大批西医技术，在本地区和同级中医院中均处领先水平。

4、中西并重相得益彰。在大力发展西医技术的同时，我院始终坚持发展中医，所有的西医科室在进行西医学科建设的同时，都尽可能注入中医药特色，保证中医参与治疗率在90%以上。

五、自查结果

经过“二级甲等”中医院创建工作的开展，我院在各方面取得了显著成效，按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，经过严格自查评分，第一章部分中医药服务功能总分650分，自查得分617分，每章的分值超过85%，第二部分综合服务功能总分350分，自查得分339分，合计总分956分，达到“二级甲等”中医院基本标准。

六、存在的主要问题

一是医院地域狭窄，医疗环境不如人意，而又面临着外部医疗市场的激烈竞争；二是医务人员整体素质偏低和医院专科特色气氛还不十分浓厚；三是由于工作量大，医患、护患沟通不够；四是中医药人才，特别是中医药高端人才的引进和培养需要加大力度；五是医院的部分基础设施因地理条件的限制还达不到要求；六是中医特色需要继续加大力度，力争中药饮片、中成药结构比例达到标准要求；七是无院内中药制剂，制约了医院发展。2013年医院将与遂宁市中医院制剂室合作，一方面挖掘本院名老中医学术经验，申报院内制剂，在遂宁市中医院加工，另一方面直接调剂应用市中医院 中药院内制剂，突破我院无院内中药制剂的瓶颈。

在今后的工作中，我院将在各级卫生主管部门的领导下，严格按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，狠抓医院管理、医疗质量、医疗安全、医疗服务，加强医院文化建设，中医特色建设，进一步突出中医特色和优势，落实科学发展观，站在新起点、再创新优势，实现新跨越，为把我院建成管理科学、特色突出、技术先进、服务优良的中医医院而努力奋斗。

蓬溪中医院〃蓬溪骨科医院

2013年3月20日

第四篇：二甲中医院创建实施方案2013版

二甲中医院创建实施方案

***医院

为扎实开展新一轮“二甲”评审工作，使我院该项工作顺利通过国家评审，做到责任到组，责任到科，责任到人，全员发动、人人参与，把各项工作落到实处，制定本方案。

一、指导思想

坚持以突出特色、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理为指导，围绕以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的工作方针，全面提高中医特色、中医疗效、质量、安全、服务、管理的工作理念，切实达到体现以病人为中心的工作目标。

二、时间安排

第一阶段：工作部署与动员时间：****-**-**至****为全面部署动员时间。方

式：分别院领导班子会、院办公会成员会议、科主任以上干部会、职工大会及各科室为单位会议。各会议以学习上级文件、“二甲”评审标准、专家检查手册为主要任务。

第二阶段：全面实施****至****完成材料收集、整理、完备二甲台账，其中：

（1）、XX月XX日以前完成标准学习、任务分解。

（2）XX月XX日以前组织院、股、科到XX中医院参观学习，完成材料收集整理。

（3）XX月XX日以前整理台账。

（4）XX月XX日以前院、科台账基本完成，邀请XX级专家初查、指导。

（5）XX月XX日以前完成台账充实、再整理、再完善，自查、自评，第二次邀请XX级专家初评指导。

（6）XX月XX日以前全面完成台账，完成迎接评审各项工作。

第三阶段：根据上级工作安排完成评审工作。

三、任务分配及责任人：

（一）小组分工：

第一部分中医药服务功能

第二部分综合服务能力

（二）院领导分工：负责具体科室二甲全部工作的督促、督导、督查和推进台账

完成进度，督查科室工作质量：包括医疗文件书写，中医病例书写、中医特色及中医技术应用情况，临床路径及使用，检查科室人员中医基本知识掌握情况，二甲检查现场准备和接受访谈人员准备：

（1）驴大（院长）二甲迎评第一责任人，负责二甲评审全面工作。（2）马二（副院长）负责各手术科室二甲业务指导及相关工作（协助人员：XXXXXX）

（3）牛三（副院长）负责大内科二甲业务指导及相关工作。（协助人员：XXXXXX）

（4）羊四（副院长）负责儿科业务指导及相关工作。（协助人员：XXXXXX）

（5）猪五（副院长）负责后勤科室业务指导及相关工作。（协助人员：XXXXXX）

四、奖惩措施

（1）应得分评估由二甲迎评办协同各责任小组对照标准结合实际评估，其中

软件材料能够通过努力达到的不得扣分，硬件及材料通过努力也不能达到的则根据实际扣除。

（2）实际得分/应得评估分=得分比，各小组得分比不得小于95%，得分比每高

出1%奖励小组现金1500元（得分比乘以），每下降1%（得分比乘以）扣罚小组成员一个月绩效工资。得分比低于90%，担任科主任以上职务的则劝责任人辞职并扣罚半年绩效工资，其他人员扣罚半年绩效工资。（3）责任院领导因工资不力造成所管科室任意一个科室失分在5分以上的，则

扣罚半年领导津贴和绩效工资系数。成绩较好者奖励由院部研究决定。（4）科主任、护士长积极组织科室人员完成二甲各项工作，特别是医疗文书

书写。对完成工作较好的科室负责人每人奖励2000元，因工作不力造成丢失5分以上的免去职务，并处6个月不参加绩效工资核算。

（5）医生因医疗文书、考试、现场访谈丢分的，每丢1分罚款500元，逃避

考核、访谈则罚款2000元。每人累计丢分达5分以上者除罚款外并处停处方权3个月处罚。现场访谈丢分在2分以内和（或）考试成绩90分以上每人奖励2000元。

（6）其他人员考试、现场访谈丢分的，每丢1分罚款500元，逃避考核、访

谈则罚款2000元。每人累计丢分达5分以上者除罚款外并处当年不得申报晋级材料处罚。现场访谈丢分在2分以内和（或）考试成绩90分以上每人奖励2000元。

（7）逃避考核、考试、现场访谈人员加倍处罚。

第五篇：创建二甲中医院各科室任务(医技科室

医技科室 评审指标 评审方法 评审细则 相关部门 任务 2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危抽查5项“危急“危急值”处理记录不符合要求，急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”值”处理记录，并每项扣0.5分。医务科、检验科、内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值现场追踪考查。各临床科室 班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。3.3.1.1临床检验部门设3.3.1.1.1符合《医疗机构查阅相关资料并未集中设置、统一管理，不得分。置、布局、设备设施符合《医临床实验室管理办法》的要实地考查。抽查临检验科

疗机构临床实验室管理办求，全院临床实验室集中设检、微生物、免疫、法》，服务项目满足临床诊置、统一管理、资源共享。生化等专业项目。疗需要，能提供24小时急3.3.1.1.2临床检验项目满查阅相关资料，并临床检验项目不能满足临床需诊检验服务。（5分）足临床需要，对本院临床诊实地考查。要，不得分；委托服务不符合要

疗临时需要，而不能提供的求，扣0.5分；微生物检验项目特殊检验项目，可委托其他对院感控制及合理用药不能提供检验科

三级医院提供服务或多院充分支持，扣0.5分。联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。3.3.1.1.3提供24小时急诊实地考查，并抽查不能提供24小时急诊检验服务，检验服务，明确急诊检验报3个检验项目（临不得分；检验报告时间不符合要告时间，临检项目≤30分钟检、生化、免疫各求，每项扣0.5分。检验科

出报告，生化、免疫项目≤1项）。2小时出报告。

3.3.1.1.4检验项目、设备、查阅相关资料，并检验项目不符合卫生行政部门准试剂及校准品管理符合现实地考查。入范围，检验设备、试剂三证不检验科 行法律法规及卫生行政部齐全或不在有效期内，或校准品门标准的要求。不符合法规规定的标准，不得分。3.3.1.2有实验室安全程3.3.1.2.1有实验室安全管查阅相关资料。无制度和流程，或无安全记录，序，制度及相应的标准操作理制度和流程。不得分。未开展安全培训，扣0.5检验科 流程，遵照实施并记录。（7分 分）3.3.1.2.2实验室进行生物查阅相关资料，并分区不合理，扣1分；无明确的安全分区并合理安排工作实地考查。实验室生物安全等级标志，扣检验科 流程以避免交叉污染。0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。3.3.1.2.3实验室根查阅相关资料，并实验室设施、个人防护不符合要据工作人员的不同性质，按实地考查。求或未制定应急预案，不得分；照行业规范，进行充分的个

警示标识不符合要求、或无职业检验科 暴露处置登记及随访记录，扣人防护。实验室制订各种传0.5分。染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。3.3.1.2.4实验室制定针对查阅相关资料。无消毒记录，不得分；未定期监不同情况的消毒措施，并保控各种消毒用品的有效性，扣检验科 留各种消毒记录。定期监控0.5分。各种消毒用品的有效性。3.3.1.2.5实验室化学危险查阅相关资料，并无化学危险品管理制度或未落品管理、废弃物、废水的处实地考查。实、实验室废弃物、废水处理流检验科

置符合要求。程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。

3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控查阅相关资料。资质不符合要求，每人扣0.2检验科

制活动。（1分）分。3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5查阅相关资料，实未开展室内质控或未参加室间比分）地考查并抽查10对或室间质评工作，扣2分；未份检验报告单。按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微检验科

生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理查阅评审前3年无管理小组，扣1分；未制定管计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项相关资料。理计划和质量控制指标，扣1分；目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。无POCT项目室内质控和室间质（2分）评记录，每少一项扣0.5分；未检验科

对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。POCT项目应未开展院内比对扣0.5分 3.3.2.1医学影像（放射、3.3.2.1.1医学影像科通过查阅相关资料，并未取得《放射诊疗许可证》，不得超声、CT等）部门设置、布医疗机构执业诊疗科目许实地考查。分；X线影像、超声检查、CT不局、设备设施符合《放射诊可登记，符合《放射诊疗管能提供24小时急诊（包括床边急影像科

疗管理规定》，服务项目满理规定》，取得《放射诊疗诊）检查服务，每项扣1分。足临床诊疗需要，提供24许可证》，服务满足临床需小时急诊影像服务。（6分）要，提供24小时急诊影像

服务。3.3.2.1.2根据医院规模和查阅本人事医师、技术人员和护士配备与医任务配备医疗技术人员，人档案。院规模和任务不相符，每类扣1员梯队结构合理。分；科主任不具备主治医师以上影像科

专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。3.3.2.1.3科室有必要的紧查阅相关资料，并科室无紧急意外抢救预案，不得急意外抢救药品器材，相关实地考查。分；缺少必要的紧急意外抢救药人员具备紧急抢救能力，有品器材，扣0.5分；无与临床科影像科

与临床科室紧急呼救与支室紧急呼救与支援的机制与流援的机制与流程。程，扣0.5分。3.3.2.2建立规章制度，落3.3.2.2.1建立健全各项规查阅相关资料，并无规章制度和技术操作规范，不实岗位职责，执行技术操作章制度和技术操作规范，落访谈1名员工。得分；员工不知晓本岗位职责，影像科 规范，保护患者隐私；实行实岗位职责，开展质量控扣1分；无质量控制记录，扣1质量控制，定期进行图像质制。分。量评价。（5分）3.3.2.2.2定期校正放射诊查阅相关资料，并无定期校正和维护记录，扣0.5疗设备及其相关设备的技实地考查。分；设备运行完好率＜95%，扣影像科

术指标和安全、防护性能，0.5分。并符合有关标准与要求。3.3.2.2.3采用多种形式，查阅相关资料，并未开展，不得分。无评价结果与影像科 开展图像质量评价活动。实地考查。改进措施扣1分 3.3.2.3提供规范的医学影3.3.2.3.1医学影像诊断报抽查近1年X线影出具报告医师资质、报告时间、影像科 像诊断报告，有审核制度，告及时、规范，有审核制度像、超声检查、各报告流程不符合要求，每份扣

有疑难病例分析与读片制与流程。

1份报告和片子。0.2分；未执行审核制度，每份度和重点病例随访与反馈扣0.2分。制度。（5分）3.3.2.3.2有重点病例随访查阅评审前3年未定期召开疑难病例分析与读片制度并落实，定期召开疑难相关记录。会，扣1分。无重点病例随访扣影像科

病例分析与读片会。1分 查阅相关资料，并无相关制度，或未通过环境评估，3.3.2.4制定医学影像设备3.3.2.4.1制定医学影像设实地考查。不得分。未定期检测扣1分 定期检测制度、环境保护、备定期检测、放射安全管理影像科 受检者防护、及工作人员职等相关制度，医学影像科通业健康防护等相关制度，遵过环境评估。照实施并记录。3.3.2.4.2有受检者和工作实地考查。无受检者防护措施，扣1分；无影像科

（4分）人员防护措施。工作人员防护措施，扣1分。3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需查阅相关资料，实未与指定供血单位签订供血协要，无非法自采、自供血液行为。地考查，抽查5份议，扣0.2分；无应急用血的后（2分）运行或归档输血勤（通信、人员、交通）保障，检验科

病历。扣0.2分；有非法定渠道用血或 自采、自供血行为，不得分。

未定期进行培训，不得分。3.4.4.2加强临床用血过3.4.4.2.1开展对临床医师输查阅评审前3年 程管理，严格掌握输血适血知识的教育与培训（每年至相关资料。应症，促进临床安全、有少一次）。检验科 效、科学用血。（5分）3.4.4.3开展血液质量管3.4.4.3.1制定血液贮存质量查阅相关资料，并无制度，不得分。检 理监控，制定并实施控制监测规范与信息反馈制度。实地考查。检验科 验输血严重危害（输血传染 科疾病、输血不良反应、输

注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分）

3.4.4.4开展血液全程管3.4.4.4.1制定输血申报登记查阅评审前1年无相关制度，不得分；用血申请相关资料。单格式、书写不规范或信息不完理，落实临床用血申请、和用血报批制度，用血申请单审核制度，履行用血报批格式、书写规范，信息记录完整，扣0.2分；大量用血未报批检手续，执行输血前核对制整;大量用血报批审核率审核，扣0.2分；临床用全血或检验科 验 度，做好血液入库、贮存100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U未履行报批手科 和发放管理。（3分）红细胞超过10U履行报批手续，扣0.2分。续，紧急用血必须履行补办报批手续。3.4.4.4.2制定输血前的检验查阅相关资料，并无制度，不得分；不熟悉核对制检 度，每人扣0.3分；缺少实施记验和核对制度，实施记录及时、访谈2名相关人规范。录、或不规范，扣0.5分。员。科检验科、护理部、护理部 3.4.4.4.3制定紧急用血预查阅相关资料，抽无紧急用血的应对预案，不得分；检 案，并落实。查2名相关人员。相关人员不知晓本部门、本岗位检验科 验的履职要求，扣0.5分。科

3.4.4.5落实输血相容性3.4.4.5.1制定输血前检测和查阅相关资料。无检测管理制度，不得分；未规 检检测的管理制度，做好相输血相容性检测管理制度。范开展输血前检验项目（ABO正检验科 验容性检测实验质量管理，反定型、RhD、交叉配血、输血感科 确保输血安全。（2分）染性疾病免疫标志物），每项扣

0.3分。查阅评审3.4.4.5.2做好相容性检测质未建立室内质量控制流程，不得

前3年相关资料。分；未实施，扣0.5分；未参加量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质国家级或省级室间质量评价机构检评。组织的输血前相关血液检测室间检验科 验质量评价，扣0.5分；对于室内科 失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣0.2分。