QHSE体系知识学习事故案例分析复习题

第一篇：QHSE体系知识学习事故案例分析复习题

QHSE体系知识学习事故案例分析复习题

1、仪表车间“3.01”员工伤害事故

一、事故经过

2007年3月1日12：15，储运原油泵房零位罐出口阀（DN400）打不开，一列俄油无法卸车，仪表车间当班钳工韩长华和高挺滨去现场维修。

到现场检查发现气缸与阀门丝杠已经脱开，导致阀门气动操作失灵。丝杠从气缸轴套中脱落后，相当于阀杆变长，气缸向下运动时将阀板向下关了一段距离，使阀板卡死在最底部。为保证不损坏手动机构等零件，最初的方案是用手动将阀门打开，尝试了多种办法，仍无法打开阀门；根据当时的情况，在场的仪表车间副主任及技术员决定着手修复气动部分，将丝杠与气缸重新连接上，用气动打开阀门。

由于丝杠短，要求在气缸向下运动的过程中实施连接。而现场作业空间狭小，只能由韩长华一人作业。韩长华在连接丝杠时一只手扶住丝杠，另一只手旋转丝杠往轴套里拧。15时55分，经过2次尝试没有连接上，由于丝杠较重及长时间作业，韩长华出现疲劳，加之俄油急于卸车、临时交接班等原因急于完成任务，在第3次进行丝杠与气缸连接作业时，韩长华用左手托着丝杠底部，用右手旋转，当时注意力全部集中在上方轴套，而没有注意阀门丝杠正不断向下运动，导致左手食指前端被气缸轴套压住，左食指开放性骨折，不全离断伤，现正在哈尔滨医科大学附属第一医院接受治疗。

二、事故调查及原因分析

经过现场调查、询问当事人、查看作业票，经认真讨论分析认为：此次事故的直接原因包括，零位罐出口阀有缺陷；作业环境不良；当事人韩长华存在分散注意力的行为。间接原因包括，仪表车间在组织此次作业时风险识别不到位；管理上存在缺陷。

三、事故教训及预防措施

1、由机动设备处负责联系阀门执行机构厂家到现场，对阀门进行解体检查，找出丝杠与气缸脱节的原因，并提出解决措施，对此阀门及同类阀门进行整改，杜绝发生类似事件。

2、仪表车间组织员工进行生产受控培训和检维修规程培训，提高员工的安全意识和技能，引导员工在作业时，注意克服不良情绪及不良环境的影响。

3、施工作业前，按照事故分类，围绕物体打击、机械伤害、触电等风险进行充分识别。

4、仪表车间应根据目前钳工少、维护量大的特点，制定相应的措施，科学合理安排作 业，避免超负荷、加班加点等现象发生。

2、“2.19”供电晃电事故

一、事故经过

2005年2月19日11时26分，供电车间总变电所主控室信号盘蜂鸣器响，铃响，电容器控制柜报警，掉牌未复归光字牌亮，控制屏6208配出回路绿灯闪光，主控室信号盘蜂鸣器响，铃响，6208配出回路打出速断保护动作信号。值班人员恢复音响，将6208小车开关拉至试验位，将四组电容器高压隔离开关拉至开位。事故现场4#电容器组A相高压熔断器中段瞬间炸裂，弧光喷出至3#电容器组C相，造成6KV系统A、C相间短路，全厂瞬间低电压，供电车间立即组织进行抢修处理，14时30分处理完毕。

二、事故原因

1、此次晃电造成装置166台电机停机，30分钟后恢复正常，损失一个保险管，直接经济损失150元，生产没有明显损失。

2、事故现场电容器室墙壁及顶棚完好，不存在墙皮掉落造成相间短路的可能；电容器及高压熔断器外有铁丝网遮拦，不存在熔断器受外力而炸裂的可能；炸裂的熔断器两侧铜端面颜色正常，不存在因接触不好过热导致熔断器炸裂的可能；炸裂的熔断器断口有两种，一种是新的白茬，一种是发暗的有金属熔化痕迹的暗茬。分析原因是，电弧烧过的是暗茬，故障点切除后涨裂的是新茬，不存在熔断器有裂纹导致熔断器故障的可能；现场没有发现无小动物的痕迹，室内没有油气，所以排除外界原因和小动物引起的。

3、从技术角度分析：

高压熔断器是在高压回路中人为设置的一个最薄弱的通流元件。当流过大电流时，该元件发热熔断，使电路断开，达到保护电气设备的目的。2号电容器采用的是RN5-6型限流式熔断器，此种熔断器由熔断管、熔体、填料、触座四部分组成。

排除外力作用，造成瓷管破裂的原因有2种，套管的短路容量不够和熔断器制造有缺陷。第一种原因必须要有足够大的短路电流，当短路电流通过时由于电压击穿间隙而引起电弧，此时电弧产生在石英砂填料之中，此时管体内不光温度升高，同时受到很高的气体压力作用，如果瓷管短路容量不够，则会发生爆裂现象。事后对其外观检查无异常，各种测试数据正常，说明没有短路现象，从熔断器瓷管碎片荐口看，不存在旧裂痕，所以可以排除是短路或瓷管质量引起的瓷管破裂事故。第二种原因应有两种现象，1、如果属于爆裂，在接触座上剩余部分应很小，茬口整齐，瓷碎片应四面飞溅，碎片面积会很小，而且跌落的距离要很远，现场观察碎片呈单面下落状，碎片基本上分布在熔断器下方，断裂的位置在整个管的上端，断口剩余部分呈现参差不齐，管口上端管罩部分脱落变脆，端口成斜坡状，此现象应该是管体局部温度过高，整体受热不均造成瓷管破裂，产生这种现象的原因是由于接触不良造成的，现场检查外观没发现接触不良过热的现象，只有一种可能，就是熔体与管帽压接不好，运行中局部过热导致瓷管炸裂，由于整个熔管密闭装在管体内，安装前使用表测量，只要通就可以，运行中也无法对内部检查。

综合分析，本次事故属于熔断器本身制造缺陷引起的。

三、整改措施

1、在国家《试验规程》和《检修规程》中对熔断器没有任何技术标准和要求。今后应进行咨询和学习，多一些检测手段和方法，及时发现问题，把设备问题消灭在投用前。

2、检查所有与2#电容器类似的设备，把各相之间加装绝缘电木板进行隔离，避免类似故障发生和防止事故扩大。

3、联系熔断器厂家，咨询熔管爆裂的因素；

4、重整、甲乙酮应尽快加装电动机群起柜。建议在资金允许的情况下，其他车间有条件的机泵尽快安装电机再启动器。增加装置抗风险的能力。

3、储运车间44单元罐区保温棉着火事故

一、事故经过：

2006年1月23日13:30，检修车间班长王英祥和电焊工衣国伟办好火票,到44单元罐区防火墙内,对该罐区主蒸汽线放空阀根部焊道处漏点进行补焊。经过双方监护人共同检查确认，现场无安全隐患，用火票中要求必须采取的安全措施均已落实到位后，开始动火堵漏，约3分钟后双方监火人发现临近该动火点的-20#柴油倒油阀保温棉着火，马上用消防器材灭火，并及时报警，在消防队到达之前将火扑灭。

二、事故调查及原因分析：

此次事故的直接原因是电焊溶渣飞溅到临近该动火点的-20柴油倒油阀保温棉上，引燃保温棉内浸入的柴油；间接原因是动火前对作业的风险识别不到位，没有对保温铁皮内的保温棉进行检查，未及时发现保温棉是否有油，并进行清理或用铁皮隔离。

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三、事故教训及预防措施：

1、认真学习《动火作用控制程序》，在今后施工动火时，严格检查施工现场，认真进行风险识别，并采取必要的预防措施。

2、在处理重油渗漏或进行倒盲操作等作业后，应及时更换原有的保温棉。

3、加强用火管理，对漏点尽量采用打卡子等方面处理，避免或减少用火。

4、定期对管线进行测厚，及时更换腐蚀严重的管线。

4、华泰公司“5.31”人身伤害事故

一、事故经过

2007年5月31日21：17，华泰公司聚丙烯包装岗包装工宋淑军私自开叉车运送粉料，在从料场返回包装间的途中，在聚丙烯与气分装置之间的16号路上，由于操作不当，造成叉车左侧翻。宋淑军左臂肱骨骨折、挠神经损伤，右腕多处肌健断裂，现正在哈尔滨市第五医院接受治疗。

二、事故原因分析

事故发生的直接原因为当事人宋淑军违章驾驶；间接原因为华泰公司的安全管理不到位。

1、宋淑军违章驾驶。宋淑军为华泰公司包装岗包装工，但事发当日，却无证违章驾驶叉车，由于操作不熟练，造成叉车侧翻，酿成事故。这是导致此次事故发生的直接原因。

2、华泰公司对叉车管理不到位。

3、华泰公司对外雇工的安全培训不到位。这是导致此次事故发生的间接原因。

4、华泰公司的安全检查流于形式。通过调查发现，华泰公司的各级领导经常到聚丙烯包装岗检查指导工作，但没有发现包装工无证驾驶叉车等“习惯性违章”现象。安全监督检查不到位是导致此次事故发生的间接原因。

三、事故教训和纠防措施：

1、为深刻吸取“5.31”事故教训，杜绝各类事故再次发生，华泰公司停产整顿一周，华泰公司领导及管理人员要深刻反思管理中存在的问题，学习哈尔滨石化公司QHSE体系文件和生产受控管理制度，提高管理水平。

2、将“5.31”事故立即通报到华泰公司全体员工，使大家都能够引起警觉和受到触动，并从中认真吸取事故教训，做到自觉遵章守纪，严格按照操作规程进行操作，在工作中互相 监督，互相警示。

3、成立安全、工艺、设备、规章制度整改小组。对华泰公司安全、工艺、设备、规章制度等方面进行全面检查，组织员工进行岗位风险危害因素识别、制定安全防范措施、提安全合理化建议，查找问题和事故隐患。对于查出的问题和隐患及时进行整改。

4、组织员工学习规章制度和安全生产操作规程等，加强对员工和外招聘用工的安全培训、岗位操作技能培训及考核，提高员工的安全意识、操作技能及遵章守纪的自觉性。

5、加强聚丙烯包装岗的监督检查。包装岗每个班组增配一名华泰公司的正式员工，作为跟班的管理人员，做好生产作业现场的安全监督工作。

6、加强叉车等特种车辆管理。认真执行“叉车停用后，要熄火拨钥匙”等安全要求，杜绝无证驾驶等习惯性违章行为。

7、加强临时用工管理。根据外雇工流动性强、素质差等特点，制定《临时用工管理办法》、《临时用工劳动合同管理办法》等管理制度，规范临时用工管理。

5、MTBE装置”10.24”仪表电源事故

一、事故经过

2006年10月24日15时30分，MTBE装置仪表的COM端窜入220伏交流电压，导致仪表24伏直流供电系统混乱（仪表24伏直流的负极与COM端相连接），装置DCS系统不能显示工艺数据，无法进行操作。由于处理故障时间较长（约2个多小时），在处理电源系统故障约1小时，为了避免装置发生事故，公司采取切除进料的措施（切除进料时间约1小时）。17时50分，故障处理结束，装置开始恢复生产。

二、事故调查及原因分析

装置仪表COM端的外来220伏电压来自变电所，是由于电气维修人员现场操作不当导致的。理由如下：

1、在检查仪表电源系统时，没有发现接线松动和掉线现象，在断开所有为现场仪表提供24伏直流电源装置的220伏电源开关后，电源系统的故障也没有排除，只有指示机泵运行状态的卡上的24伏电压与之相连，DI卡是系统中唯一不通过安全栅，直接将电气专业提供的开关信号输入到DI卡上的设备。

2、发生故障时，电气维修人员在变电所倒闸，进行低压系统改造作业。从作业时间和出现仪表电源故障时间的一致性，以及在处理仪表电源故障时，DI卡是唯一没有断开COM 5 端的接线，仪表的COM地仍然存在220伏电压的设备。可以确认，装置仪表COM端的外来220伏电压来自变电所，是由于电气维修人员现场操作不当导致的。

三、事故教训及预防措施

1、加强生产受控文件的学习，提高认识。在诸如倒闸作业等操作时，进一步细化操作程序，如通知相关单位在倒闸作业时到现场等。并在作业票中增加风险因素识别和防范措施的内容。

2、在变电所将泵的运行状态的开关信号，采用通讯的方式与DCS系统连接。

6、检修车间“8.08”叉车伤人事故

一、事故经过

2006年8月8日14：40左右，检修车间叉车司机赵胜亭驾驶叉车（厂内-0046）到物资配送部回收站门前阀门试压处，协助检修车间钳工班进行阀门试压。在作业过程中，试压所需的高压氮气用尽了，需要到临近的氮气储存点去领取。此时叉车在作业现场停放，司机赵胜亭没在，检修车间钳工陈万军为尽快完成作业，便擅自开叉车去领取氮气。由于陈万军并非叉车司机，对车辆性能不了解，到达仓库后，没有做好制动便下车工作、且叉车的停放位置有一定坡度，叉车因缺少制动自行向前滑行，而此时陈万军正在搬气瓶，躲闪不及，被挤在叉车与氮气棚子门之间，造成肋骨骨折。

二、事故调查及原因分析

事故发生后，由质量安全环保处、机动设备处、人事处、检修车间参加，成立事故调查组，经过现场调查后，经认真讨论分析认为：此次事故的直接原因是当事人陈万军违章作业；间接原因是检修车间在特种车辆管理上存在缺陷。

1、陈万军未经许可违章驾驶机动车；

2、陈万军在停车后没有做好制动，停放位置不合理，有一定坡度，导致叉车意外滑行。

3、叉车驾驶员赵胜亭对车辆监督管理不严，造成他人动用车辆；

4、钳工班长朴在龙，在作业现场没有制止本班组人员违章作业。

三、事故教训及预防措施

1、进一步细化包括叉车在内的《特种设备操作规程》，对载重量、行驶速度等做出明确规定；

2、加强叉车管理，完善叉车司机岗位责任制，明确驾驶员对车辆监管责任，任何情况 严禁非驾驶员动用车辆；

3、开展“三违”辨识活动，查找“习惯性违章”现象，狠反“三违”行为。

7、催化车间“4.11”闪爆事故

一、事故经过

催化车间三催化装置的气压机封油箱和滑油箱放空点低，排空的气体中含有的油气、硫化氢经常顺风飘入操作间，对操作人员身体健康有影响，经公司研究，决定将两处放空引高至厂房顶，消除隐患。此项目由质量安全环保处立项，机动设备处组织华谊公司进行施工。

2007年4月9日，华谊公司到催化车间三催化装置进行施工预制，4月11日8:30催化车间技术员陈锐（当日，车间安全员请假，陈锐代理其工作）办理了该项目的用火作业票，10:00开始吊装作业，10:10管线就位后，华谊公司准备在支架上动火对管线进行固定，陈锐再次到现场确认动火条件，发现油气味大，于是联系质检部进行可燃气和硫化氢的浓度检测，经检测房顶处不合格，不具备动火作业条件，陈锐当即拒绝了华谊公司的动火要求，同时向催化车间副主任闫斌汇报，并告知监火人催化车间操作员陈健威。此时车间有工作需陈锐进行协调，于是陈锐找来车间该项目的负责人技术员石胜才，并将现场情况作了交代。此后，华谊公司管理人员又找到石胜才，请求点焊一下支架，将其固定，以便安全撤掉吊车，石胜才认为房顶测爆不合格不能动火，华谊公司于是提出在厂房中部的支架上进行点焊（在原方案中，管线用卡子固定在该支架上，不须动火），石胜才对管线中部动火作业风险认识不足，存在侥幸心理，认为只点焊一下不会出现问题，于是同意华谊公司进行动火作业。10:40溅落的电焊熔渣引燃从封油油气分离器放空管线中挥发的油气，随即造成相邻的润滑油放空管线发生闪爆，此次闪爆造成气压机滑油箱变形、气压机厂房部分玻璃破碎。

二、事故调查及原因分析

1、风险识别不到位。

2、催化车间在替岗安排上存在弊端。4月11日8:00，车间安排未参加过该项目风险识别的技术员陈锐代替安全员工作。

3、在作业票管理上，执行不到位，致使过程没有得到有效控制。

4、技术员石胜才违章指挥。10:40，技术员石胜才作为该项目负责人，明确知道气压机厂房西侧排空区域油气浓度较高，熟练掌握气压机运行工况，清楚该项目的高风险性，但安全意识淡薄，存在侥幸心理，同意华谊公司进行动火作业，是酿成此次事故的直接原因。

5、华谊公司违章作业。违反“四不动火”原则，是酿成此次事故的直接原因。

三、纠防措施

1、加强风险识别管理。

2、严肃替岗制度。

3、加强各种作业票的管理。

4、狠反“三违”行为。

5、加大外承包商的监管力度，严格资质审查。

6、加强执行力建设。

8、华泰公司“5.27”人身伤害事故

一、事故经过：

2007年5月27日8：40，华泰公司化塑车间翻袋岗操作工丁海涛，在翻袋操作过程中，因处理编织布接头用手续送编织布时，左手小手指被辊辗伤。事故发生后，公司立即将伤者送至哈尔滨市第五医院进行住院检查治疗。

二、事故调查及原因分析：

此次事故是由于华泰公司安全管理不到位造成的。

1、对员工的技能培训不到位。当事人从入厂到发生事故期间，丁海涛从未见过《操作规程》，在不懂正确操作步骤及操作要求的情况下就上岗操作。

2、对员工的日常管理不到位。在转岗员工的管理上，华泰公司采取的是“师傅带徒弟”的做法，但在对当事人调查的过程中发现，徒弟从师傅那里学到的是“不正确操作方法（涂膜布引入时双手与编织布平行操作，正确的方法应为双手与编织布垂直操作）及违章行为（涂膜布引入时戴手套操作，规程要求，严禁戴手套操作）”。在翻袋岗的操作上存在习惯性违章现象。

3、岗位风险控制不到位。华泰公司对翻袋机的转动部位安装了防护罩，但该防护罩无论从材质的选择上，还是防护间距上均存在缺陷，没有起到安全保护作用，致使事故再次发生。

三、事故教训和纠防措施

1、为深刻吸取“5.27”事故教训，杜绝各类事故再次发生，华泰公司停产整顿三天，华泰公司领导及管理人员要深刻反思管理中存在的问题，学习哈尔滨石化公司QHSE体系文件和生产受控管理制度，提高管理水平。

2、将“5.27”事故立即通报到华泰公司全体员工，使大家都能够引起警觉和受到触动，并从中认真吸取事故教训，做到自觉遵章守纪，严格按照操作规程进行操作，在工作中互相监督，互相警示。

3、组织员工学习规章制度和安全生产操作规程等，加强对员工和外招聘用工的安全培训、岗位操作技能培训及考核，提高员工的安全意识、操作技能及遵章守纪的自觉性。

4、成立安全、工艺、设备整改小组。对华泰公司安全、工艺、设备等方面进行全面检查，组织员工进行岗位风险危害因素识别、制定安全防范措施、提安全合理化建议，查找问题和事故隐患。对于查出的问题和隐患及时进行整改。

5、重新进行设计、制作和安装翻袋机转动部位的安全防护罩，使其达到安全使用标准。

6、加强现场的监督检查，严格规范员工的作业行为，认真做好生产作业现场的安全监督工作。

7、加强安全管理，严格执行各项规章制度，加大考核处罚力度，杜绝违章违纪的行为发生。

9、营销调运部“6.29”盗油引发火灾事故

一、事故经过

6月29日20时10分，3号门当班经警李威发现营销调运部加油加气站发生火情，速向值班调度报警，后向消防队报警。消防队迅速赶赴现场，及时扑灭，公司领导和相关部门领导相继赶到加油加气站。灭火后经过现场勘查，发现在加油加气站北侧防火堤外树丛中有4个塑料桶（3个装满95号汽油、1个空桶，桶的容积均为25升），经分析认定此次火灾是由于盗窃汽油引起的。

二、事故调查及原因分析：

1、直接原因：

加油加气站加油员魏少军伙同汽车队司机郭飞、李杨在储运车间来加油站95号汽油阀组处盗窃95号汽油时，由于使用塑料桶盗油静电产生火花引发的。

2、间接原因：，魏少军伙同李杨盗油已不止一次，营销调运部和汽车队领导未能及时发现和处理，对员工的了解、管理和教育力度不够，是此次事故发生的间接原因。

三、纠防措施

为更好地吸取教训，把各项工作落到实处，杜绝此类事故发生，采取以下措施：

1、进一步加强员工素质教育，公司党委要在公司范围内开展专题讨论，深挖职工思想根源，树立“企业是我家，人人爱护它”的理念，提高员工的自身素质及工作责任心。

2、对重点区域重点部位加强监控。此次事故调查，视频监测系统发挥了至关重要的作用。公司在现有视频监测系统的基础上，应从安全保卫角度进一步完善该系统，适当增加监视点，并在保卫处、消防队等部门安装监视屏，有利于最大限度地发挥该系统的优势。

3、举一反三查找本单位的类似问题。安全事故的发生，其成因可能是多方面的，但究其根本原因都与管理责任不到位有直接关系。各单位要本着“安全思想要严肃”的态度，“违章就是事故”的理念，干部查思想，工人查作风，分清责任、从严落实。

4、持续改进，深入运行QHSE管理体系。要继续做好QHSE管理体系的运行工作，过程识别是QHSE管理体系建立的基础工作，应不断细化安全检查表，识别出各个工作环节存在的风险，不断优化工作。

10、重整加氢车间反应进料加热炉“1.30”炉管破裂事故

一、事故经过：

2005年1月30日下午，重整DCS内操秦明吉同志发现重整反应进料加热炉（F-202）炉膛对流段温度TI—267点温度为790℃，超过报警限（报警值为785℃）报警，他立即通知当班班长李铀进行调整。李铀到达重整四合一炉现场后，发现F-202炉膛两头火焰稍大，中间火焰偏小，便关小热电偶TI—267侧火嘴，通过多次调整后TI—267温度点降至770～780℃，TI—267点温度报警消除。经调查，李铀在调整过程中发现F-202有一根炉管颜色比其它炉管颜色稍深，但未引起注意（交接班时未提出，也未向车间值班人员进行报告）。交接班会上，李铀将TI—267温度点波动和调整情况进行了交接。

因F-202炉膛温度点TI—267指示值偏高，接班值班技术员赵文祥在接班后马上对相应火嘴的燃烧情况继续进行调整，但该点温度仍无明显下降趋势，调整过程中，赵文祥发现重整反应进料加热炉（F-202）有一根炉管微红，于是便上到三层平台通过看火窗对炉膛上层进行检查，结果发现一根炉管（与李铀发现的颜色稍异常的炉管为同一根）靠近炉顶0.5米处发生泄漏，泄漏处往炉膛喷射火苗，当时时间为17：30左右。该同志立即通知公司调度中心和车间领导，公司和重整加氢车间紧急启动事故应急预案，重整、加氢装置按步骤进行停工处理。

二、事故调查及原因分析：

此次事故的直接原因是炉管结焦堵塞，高温干烧；间接原因是车间管理上有不足。

三、纠防措施：

1、重整反应器进料增设过滤器，避免将腐蚀物和杂质带入反应器床层。车间作为技改项目已报科技信息处，计划在今年催化剂再生时实施。

2、从长远考虑，建议科技信息处联系设计单位增加装置各种工艺连锁和ESD自保系统。使事故状态下能及时切除进料。

3、加强对两套装置10台加热炉运行状况的监测和管理，机动设备处考虑在资金允许情况下，要配备专门的检测仪器对炉管运行状况进行及时有效的监测（现只靠目测观察和炉膛内有限的热偶数据，难以判断炉管状态）。

4、增加加热炉岗手写操作记录，以便操作员熟知运行参数和及时发现问题。

5、为加强检查，车间设立炉管运行状况监测记录，由设备管理人员和夜间值班员进行特护检查并记录。

6、结合此次炉管破裂事故，车间组织重新学习《管式加热炉操作规程》，并进行笔试和现场考试。

7、对操作人员进行更全面的系统培训，增强操作员的事故判断处理能力，以适应系统操作的要求。

第二篇：事故案例分析复习题

一、名词解释

1.事故性质：可分为自然事故和责任事故。如果不是不可控制的自然力或目前人类难以掌握的技术完成的事故就可看为责任事故

2.危险源：可能导致死亡、伤害、职业病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。3.第一大类危险源：能量和危险物质的存在是危害产生的最根本的原因，通常把可能发生意外释放的能量（能量源或能量载体）或危险物质称作第一类危险源。

4.第二大类危险源：造成约束、限制能量和危险物质措施失控的各种不安全因素称作第二类危险源。5.轻伤：指损失工作日低于105日的失能伤害

6.重伤：指相当于规定损失工作日，等于和超过105日的失能 伤害

7.危险因素：指能对人造成伤亡或对物造成突发性损害的因素(强调突发性和瞬间作用)8.有害因素：指能影响人的身体健康、导致疾病或对物造成慢性损害的因素(强调在一定时间范围内的积累作用)。

二、简答题

1.如何确定一起事故的直接责任者、主要责任者和领导责任者？

直接责任者:指其行为与事故的发生有直接关系的人员。主要责任者:指对事故的发生起主要作用的人员。领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。

有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任: ① 违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的； ② 违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；

③ 违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。

有下列情况之一时，有关领导应负领导责任: ① 由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的;② 未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工末经考试合格上岗操作造成伤亡事故的;③ 机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的;④ 作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的;⑤ 新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投人生产和使用，造成伤亡事故的。

2.如何确定一起事故发生的直接原因与间接原因？

直接原因（定义）：直接导致事故发生的因素

包括下面两个方面:（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安全行为 间接原因（定义）是直接原因发生的原因包括下列七条: ① 技术和设计上有缺陷 —— 工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。

② 教育培训不够——未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。③ 劳动组织不合理。

④ 对现场工作缺乏检查或指导错误。⑤ 没有安全操作规程或不健全。

⑥ 没有或不认真实施事故防范措施——对事故隐患整改不力。⑦ 其他。

3.事故按严重程度分为哪几级？事故调查如何对应各级人民政府? ① 特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；

② 重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；

③ 较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；

④ 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查，重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府，设区的市级人民政府（地级市）、县级人民政府负责调查。4.事故报告包括哪些内容？

① 事故发生单位概况；

② 事故发生的时间、地点以及事故现场情况； ③ 事故的简要经过；

④ 事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失； ⑤ 已经采取的措施； ⑥ 其他应当报告的情况。5.事故调查报告包括哪些内容？

① 事故发生单位概况；

② 事故发生经过和事故救援情况； ③ 事故造成的人员伤亡和直接经济损失； ④ 事故发生的原因和事故性质；

⑤ 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； ⑥ 事故防范和整改措施。

事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。6.危险源控制的基本要求？ ① 消除危险源 消除已经存在的和生产过程中新产生的 ② 减弱危险源 ③ 隔离危险源

④ 隔离设施设备的本质安全 包括操作失误安全，设备故障安全 ⑤ 为遇险人员提供逃生自救的条件

7.事故报告应报告到哪一级？每一级的时限是多少？事故备案到哪一级？

生产经营单位发生生产安全事故或者较大涉险事故，其单位负责人接到事故信息报告后应当于1小时内报告事故发生地县级安全生产监督管理部门、煤矿安全监察分局。备案，向上一级别报告。

发生较大以上生产安全事故的，事故发生单位在依照第一款规定报告的同时，应当在1小时内报告省级安全生产监督管理部门、省级煤矿安全监察机构。

发生重大、特别重大生产安全事故的，事故发生单位在依照本条第一款、第二款规定报告的同时，可以立即报告国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局。8.事故调查组的职责是什么？

① 查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失； ② 认定事故的性质和事故责任； ③ 提出对事故责任者的处理建议； ④ 总结事故教训，提出防范和整改措施； ⑤ 提交事故调查报告。

9.事故调查处理应坚持的基本原则是什么？

① 实事求是、尊重科学的原则。

② “四不放过”的原则。即事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。③ 公正、公开的原则。

④ 政府负责，分级分类调查处理的原则。事故的调查处理是依照事故的分类级别来进行的。10.根据你的理解，事故调查处理的“政府负责，分级分类调查处理”表现在哪些方面？

特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查，重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府，设区的市级人民政府（地级市）、县级人民政府负责调查。11.企业主要负责人接到事故报告后应该怎样行动？

主要负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。同时，按照国家有关法律法规的规定，及时、如实地向有关人民政府及其安全生产监督管理部门和有关部门报告。不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

12.事故直接经济损失由谁来统计？包括哪些内容？如何交给事故调查组？

事故发生企业统计 包括内容：(1)人身伤亡后所支出的费用

①医疗费用（含护理费用）;②丧葬及抚恤费用;③补助及救济费用;④歇工工资(2)善后处理费用

①处理事故的事务性费用;②现场抢救费用;③清理现场费用;④事故罚款和赔偿费用(3)财产损失价值

①固定资产损失价值;②流动资产损失价值 13.事故调查组成员应当满足什么条件？

① 事故调查组的组成原则事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。

② 事故调查组成员的基本条件事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。

③ 事故调查组组长的产生事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定，也可以由授权组织事故调查组的有关部门指定

14.事故发生后现场人员应该如何行动？

① 及时汇报灾情

② 积极抢救（根据灾情，在保证自身安全的前提下积极组织抢救）③ 安全撤离（抢救无效情况下或者不具备抢救条件，保证自身安全）④ 妥善避灾（无法撤出危险区域，或者有较为安全区域）.15.国标规定的伤害分析有哪几项？属于事故直接原因分析的有几项？

7项:a.受伤部位;b.受伤性质;c.起因物;d.致害物;e.伤害方式;f.不安全状态;g.不安全行为 直接原因的有：物的不安全状态；人的不安全行为。

16.企业发生只造成轻微伤害的事故可以自行组织事故调查组进行事故调查吗？为什么？

不可以；因为轻微伤害属于一般事故，应有县级人民政府负责事故调查，企业在得到县区级人民政府授权的情况下可以自行调查 17.企业应该有怎样的应急预案体系？

构成应急预案体系包括:综合预案专项预案、现场预案 一加四结构一是基本预案

四结构是：应急功能设置，特殊风险管理，标准操作程序，支持附件 18.应急预案编写的法定程序是什么？

六大基本程序：

① 成立应急预案编制工作组 ② 资料收集 ③ 危险源与风险分析 ④ 应急能力评估 ⑤ 应急预案编制 ⑥ 应急预案评审与发布

19.需要移动事故现场某些物证时，为保护事故现场应采取哪些技术措施？

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志、绘制现场简图，并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。20.事故调查应收集哪些事故事实材料？

事故材料的收集应包括两方面内容。a)与事故鉴别、记录有关的材料

① 发生事故的单位、地点、时间。

② 受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式。③ 受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。

④ 出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)。⑤ 受害人和肇事者过去的事故记录。b)事故发生的有关事实

① ② ③ ④ 事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。

使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。

有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。

⑤ 个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。⑥ 出事前受害人和肇事者的健康状况。⑦ 其他可能与事故致因有关的细节或因素。

三、案例分析

某企业为小型货车生产厂，地处我国华北地区，年产小型货车5万辆，现有职工1100名。厂区主要建筑物有冲压车间、装焊车间、涂装车间、扳金车间、装配车间、外协配套库、半成品库和办公楼。

冲压车间设有三条冲压生产线。库房和车间使用6台5吨单梁桥式起重机吊装原材料，装配生产线上设置多台地面操作式单梁电动葫芦和多台小吨位的平衡式起重机，在汽车板材冲压生产线上设置4台大吨位桥式起重机。

车身涂装工艺采用三涂层三烘干的涂装工艺，涂装运输采用自动化运输方式。漆前表面处理和电泳采用悬挂式运输方式，中层涂层和面漆涂装线采用地面的运输方式。生产线设中央控制室监控设备运行状况。喷漆室采用上送风、下排风的通风方式。喷漆室外附设有调漆室。

整车总装配采用强制流水装配线。

车身装焊线焊机选用悬挂点焊机、固定焊机、二氧化碳气体保护焊焊机等。车身装焊工艺主要设备包括各类焊机、夹具、检具、车身总成调整线和输送设备。

车架装焊采用胎具集中装配原则，组合件和小型部件预先装焊好与其它零件一起进入总装胎具焊接线。焊接方法采用二氧化碳气体保护焊。装焊设备主要包括焊机、总成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及输送系统设备等。

装焊车间通风系统良好。

该企业采用无轨运输，全厂原材料、配套件、成品和燃料等的运输采用汽车运输，厂内半成品运输以叉车为主。全场现有小客车8辆，货车16辆，叉车15辆。厂区道路采用环形布局，主干道宽度8m、转弯半径大于9m。次干道宽度5m、转弯半径大于6m。厂区内主要道路两侧进行了绿化、种植有草坪、灌木、松树和杨树。

该企业主要公用和辅助设施有变配电站、锅炉房和空压站。变配电站电压等级为35kv，内设5台变压器，总安装容量为3900kVA。厂区高、低压供电系统均采用电缆放射式直埋或电缆沟敷设，厂区道路设路灯照明。锅炉房内设3台4t/h燃煤锅炉，为厂区生产和生活提供蒸汽。空压站安装有4台供气量为20m3/min的空气压缩机，为全厂生产提供压缩空气。

某日，冲压车间进行起重机吊装板材作业，工人甲、乙挂上吊钩后，示意天车司机开始起吊。随着板材徐徐升起，工人甲发现板材倾斜，与工人乙商议是否需要停车调整，工人乙说：“不必停车，我扶着就行”。作业场所地面物品摆放杂乱，工人乙手扶板材侧身而行，被脚下物品绊倒，板材随之倾斜、脱钩砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。根据上述事故案例回答下列问题： 1.按照《企业职工伤亡事故分类》标准，辨识出该企业生产过程中引发事故的主要危险因素，并指出所辨识出的危险因素存在于那些设备、设施或场所。

1、起重伤害（1分）：存在于冲压车间及其他各车间的各类起重机。（1分）

2、机械伤害（1分）：存在于①冲压车间的冲压设备（1分）；②总装车间和焊接生产线的各类手持电动工具。（1分）

3、火灾（1分）：存在于①调漆室、喷漆室（1分）②焊接作业点（1分）③油漆等易燃原料的存放放地点（1分）。

4、物理爆炸（1分）、化学爆炸（1分）∶存在①于调漆室、喷漆室（1分）②空压站的空压机（1分），③锅炉房的锅炉（1分）。

5、触电（1分）∶存在于①变电站（1分）②焊接车间的焊接设备和其他车间的电动设备（1分）

6、车辆伤害（1分）∶存在于①厂区内的货车、小客车和厂区的主、次干道（1分）②半成品的运输、叉车（1分）。

2.该事故调查取证中应取得哪些主要资料和证据？

1、事故发生的单位名称、时间、地点（1分）

2、工人乙的自然情况（包括姓名、年龄、文化程度等）（1分）；工人乙的技术等级、身体健康状况等（1分）工人乙的技术安全教育培训和考核纪录（1分）

3、工人乙在事故发生前的行为及事故发生的整个过程（工人甲、天车司机和其他在场人员口述事故经过以及现场摄像记录）（2分）

4、该冲压车间的平面布置图、现场物品摆放杂乱的位置图、各设备装置的位置图、现场照片以及现场摄像（2分）

5、现场残余物品、受损部件与物品的损坏状况描述（1分）

6、工人乙受伤情况的描述（1分）事故发生后现场抢救情况及经过（1分）该企业是否建立应急救援预案（1分）

7、该冲压车间的各种安全管理制度（1分）起重机的操作规程（1分）

8、起重机、吊钩和其它部件的检验检查记录（1分）3.如何控制中毒事故发生的危险源？

某化工厂位于B市北郊，西距厂生活区约500m，厂区东面为山坡地，北邻一村，西邻排洪沟，南面为农田。其主要产品为羧基丁苯胶乳。生产工艺流程为：从原料罐区来的丁二烯、苯乙烯、丙烯腈分别通过管道进入聚合釜，生产原料及添加剂在皂液槽内配置好后加入聚合釜；投料结束后，将胶乳从聚合釜转移到后反应釜：反应结束后，胶乳进入气提塔，然后再进入改性槽，经调和后崩泵打入成 6 品储罐。生产过程中存在多种有毒、易燃易爆物质。

为避免重大事故发生，该厂决定编制应急救援预案。厂长将该任务指派给安全科，安全科成立了以科长为组长，科员甲、乙、丙、丁为成员的五人厂应急救援预案编制小组。

编制小组找来了一个相同类型企业C的应急救援预案，编制人员将企业C应急救援预案中的企业名称、企业介绍、科室名称、人员名称及有关联系方式全部按本厂的实际情况进行了更换，按期向厂长提交了应急救援预案初稿。此后，编制小组根据厂长的审阅意见，修改完善后形成了应急救援预案的最终版本，经厂长批准签字后下发至全厂有关部门。

根据以上场景，指出该厂应急救援预案编制中存在的不足？

a)预案编制小组组成不合理； b)预案未作危险分析； c)预案未评审；

d)预案未组织宣传(教育、培训)； e)未作应急能力评估(应急分析)

某啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌瓶机、装箱机、封箱机等设备。2007年7月8日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丢失，为了图省事，甲用8号铁丝插入孔中，缠绕固定。

7月22日，新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8号铁丝卷绕在长轴上，情急之下乙用双手推长轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。请指出该起事故的直接原因和间接原因？ 直接原因：

① 乙没有系上纽扣； ② 乙未戴工作帽； ③ 甲用铅丝替代螺栓；（应是藏头螺栓）

④ 甲未按操作规程作业。(重复，应该描述物的不安全状态：洗瓶机长轴上的一颗（应是藏头）内六角螺栓被8号铅丝缠绕取代。)间接原因：

① 乙未经培训上岗 ② 检查不到位；

③ 没有实行验收制度。

某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花。某年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，10月初建成投入使用。卷扬机提升斜长约60米，垂直高度30多米。上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用必须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在11月对该厂检查中，特别指出卷扬机不能用于运输药料，并提出书面整改意见。法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制定了制度并告知全厂职工，违者罚款。

A还以书面形式向公安部门作出保证，绝不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自卷扬机10月初建成投入使用以来，该厂曾多次利用卷扬机搬运过黑火药，A对此视而不见。

次年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了2辆5吨 7 解放牌货车。23日上午，一辆车装载4吨黑火药和1顿高氯酸钾，另一辆货车装载约7吨的烟花材料。B负责押运。车抵达厂后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长C指派三名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区。为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬用。未经专业培训的D操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡、2人重伤、20人轻伤。

根据上述事故案例回答下列问题：

1、请确定该事故的类型、性质、级别以及相应事故调查组的组成。

这是一起重大责任事故，理由是：

①违章用未经检验的卷扬机运送黑火药，违章用手推车运送黑火药； ②值班人员未经培训无证操作卷扬机； ③发现卷扬机故障时未及时停止生产使用。

2、请分析该事故的原因。

① 有章不循，有法不依，未及时落实整改方案； ② 违章指挥，违章操作，用卷扬机运黑火药； ③ 现场管理混乱；

④ 有关部门监管力度不够； ⑤ 值班人员无证操作卷扬机； ⑥ 卷扬机未经检验投入使用； ⑦ 安全管理制度不健全。

3、指出本案例中人员失误的全部表现。

① 总经理A，玩忽职守，渎职；

② 安全负责人B,未对C和D的违章行为进行阻止； ③ 副总经理C，违章指挥；

值班员D，无证操作卷扬机，违章操作。

4、请根据这起事故的特点，提出整改（防范）措施。

① 加强安全管理； ② 加强安全教育培训； ③ 有关部门加大监管力度； ④ 杜绝违章指挥，违章操作； ⑤ 加大安全投入；

⑥ 采取有效的安全技术措施。

某危险化学品生产企业，有北区、中区和南区等三个生产厂区，北区有库房等，在南区通过氧化反应生产脂溶性剧毒危险化学品A，中区为办公区。为扩大生产，计划在北区新建工程项目。2007年7月2日，北区库房发生爆炸事故，造成作业人员9人死亡、5人受伤。事故损失包括：医药费12万元，丧葬费5万元，抚恤赔偿金180万元，罚款45万元，补充新员工培训费3万元，现场抢险费200万元，停工损失800万元。

请计算该事故造成的直接经济损失？ 直接经济损失442万

第三篇：煤矿事故案例 复习题

一、填空题

1、我国安全生产的十二字方针是：(安全第一预防为主综合治理)

2、煤矿的三大主保护是：(过流保护漏电保护接地保护)

3、煤矿企业必须加强职业危害的(防治)与管理，做好作业场所的职业卫生和（劳动保护）工作。采取(有效措施)控制尘、毒危害，保证作业场所符合国家(职业卫生)标准。

4、《煤矿安全规程》是煤矿(安全)法规群体中一部最重要的安全(技术)法规。

5、瓦斯治理的十二字方针是：（先抽后采以风定产监测监控）。

6、掘进工作面局扇供电要求采用“三专两闭锁”、（“三专”即专用变压器专用开关专用线路）“两闭锁”（风电闭锁瓦斯电闭锁）

7、断裂构造分为（裂隙和断层）

8、煤层的结构分为（简单结构

9、煤矿对供电有以下要求：供电（可靠）、（供电安全）、供电（质量）、供电（经济）。

10、通风网络形式有（串联、并联、角联）三种。

11、危害是指可能造成人员伤害、（职业病）、财产损失、（作业环境破坏）的状态和根源；危险是指特定危险）事件的可能性和后果的结合。

12、煤矿事故按照行业专业特点分为八类。

13、应急救援预案采用的方式是 单位自救和社会自救相结合的方式。

14、应急救援预案的演习有（桌面演习）、功能演习和 全面演习三种。

15、煤矿开采的五大自然灾害分别是水、火、瓦斯、煤尘、顶板。

16、煤层顶板按照顶板管理的角度分为 易跨落、中等跨落、难跨落、极难跨落和 塑性弯曲等五种顶板类型。

17、防爆电气设备要求要有 隔爆性 和 耐爆性。

18、事故责任人员一般分为四类责任，即直接责任者、主要责任者、重要责任者、一般责任者。

19、责任事故的处理方式分五种，即 刑事处罚、行政处分、行政处罚、党纪处罚和 其它处罚等方式。

二、单项选择题

1、我国煤矿井下使用的变压器的中性点采用(B)方式。A．直接接地 B．不直接接地 C．与地无关

2、高瓦斯矿井，瓦斯喷出区域及煤与瓦斯突出矿井中，掘进工作面的局部通风机都应实行“三专供电，即专用变压器、专用开关、（C）”。A．专用电机B．专用电源C．专用线路

3、通过人体的极限安全电流为（B）。A．20 mA.s B．30 mA.s C．50 mA.s4、《煤矿安全规程》规定井下主要水仓的有效容量应能容纳（C）的正常涌水量。A．6h B．7hC．8h5、工作面倾角在（C）以上时，采煤机必须装有可靠的防滑装置。A．13度B．14度 C．15度

6、采煤机在割煤过程中要割直、割平，并严格控制（C），防止出现工作面弯曲和台阶式的顶板和底板。C采高

7、在处理转载机机头故障时，一定要停止并（A）搭接的胶带输送机。A．闭锁B．关闭 C．撤除

8、拆除或修理电气设备时，应由电工操作，并严格遵守（B）制度。A．搬迁 B．停送电 C．检查

9、斜坡运输中，严禁绞车电动机不给电，（C）放飞车。A．施闸 B．松绳 C．松闸

10、照明、手持式电气设备的额定电压和电话、信号装置的额定供电电压都不应超过（B）。B．127V C．220V11、采区机械设备的额定供电电压超过（C）时，必须制定专门的安全措施。C．3300V12、过负荷是指实际流过电气设备的电流值超过了该电气设备的（B）值。B．额定电流 C．瞬时电流

13、煤矿井下使用的电缆必须选用经检验合格的并取得煤矿矿用产品安全标志的(A)电缆。A．阻燃

14、井下各级配电电压和各种电气设备额定电压的高压等级不超过（B）V。B．10000C．10000015、新版《煤矿安全规程》共20章（B）条。A、750B、75117、生产矿井采掘工作面空气温度不超过（B）。A、25℃C、756C、30℃

C、20%

16、总回风巷中二氧化碳浓度超过（B）时，必须立即查明原因，进行处理。A、0.7% B、0.75%C、0.8%B、26℃

18、空气中氧气浓度低于（B）时，只能使用隔离式自救器。A、15%B、18%

19、倾斜长壁采煤法，只适用于倾角小于（C）煤层。A、8° B、10° C、12°

三、多项选择题20、按照《煤矿安全规程》规定，井下（A）伏以上电气设备的金属外壳、构架等，都必须装设保护接地。A、361、按照作用和服务范围不同，矿井巷道可分为（ADE）三种。A、开拓巷道 B、垂直巷道 C、水平巷道

D、准备巷道 E、回采巷道

2、井田开拓方式分为（ABC）三种。A、立井开拓 B、斜井开拓 C、平硐开拓 D、综合开拓

3、单体支架常用的有（CDE）支护三种形式。

A、密集柱 B、戗柱 C、戴帽点柱 D、棚子支护 E、悬臂支架

4、矿井瓦斯等级划分为（BDE）。A、无瓦斯矿井B、低瓦斯矿井

D、高瓦斯矿井E、煤与瓦斯突出矿井 C、较高瓦斯矿井

5、刮板输送机的液力偶合器的（BD）必须指定专人负责维护。A、传动装置 B、易熔合金塞 C、轴承 D易爆塞

6、提升设备常见的故障主要有（ABC）等。A、断绳B、断轴C、烧电机D、跑车

7、“三坚持”，即坚持使用（A）；坚持使用（B）；坚持使用（C）。A、检漏继电器B、煤电钻、照明和信号综合保护C、风电和瓦斯电闭锁D、过电流保护装置

8、．电流通过人体时会引起神经或肌肉功能的紊乱和电烧伤，主要影响（BCD）。

A、大脑B、呼吸C、心脏D、神经系统

9、掘进机工作时可能发生的事故（BCD）。A、挤坏电缆、水管、支架B、误伤工作人员

C、发生透水、D突出事故E、冒顶事故

10、煤矿内部各用电户分为：（ABC）。A、一类用户B、二类用户C、三类用户D、四类用户

四、判断题

2、（×）中厚煤指的是4-5米厚的煤层。

3、（×）矿井每月应制定综合防尘措施。

4、（√）斜井串车提升时要做到“行车不行人，行人不行车”安全措施。

5、（√）使用煤矿许用毫秒延期电雷管时，最后一段的延期时间不得超过130ms。

1、（√）井下各水平中央变(配)电所、主排水泵房和下山开采的采区排水泵房的供电线路，不得少于两回路。

6、（√）过滤式自救器只能使用一次，立即报废。

7、（×）井下各级配电电压和各种电气设备的额定电压等级，高压不应超过 6000V。

8、（×）井下各级配电电压和各种电气设备的额定电压等级，低压不应超过660V。

9、（√）电气设备不应超过额定值运行。

11（√）、严禁井下配电变压器中性点直接接地。

12、（×）停风、停电的采掘工作面，未经检查瓦斯，可以送电。

13、（√）井下不得带电检修、搬迁电气设备、电缆和电线。

14、（×）在煤与瓦斯突出的掘进工作面可以使用耙斗式装载机。

10、（√）经由地面架空线路引入井下的供电线路和电机车架线必须在入井处装设熔断器和避雷装置。

15、（√）升降人员或升降人员和物料的单绳提升罐笼、带乘人间的箕斗，必须装设可靠的防坠器。

16、（√）井下常用的运输方式有输送机运输和轨道运输。

17、（√）防爆电气设备入井需持合格证。

18、（×）井下各变电所可不设置防灭火设备。

19、（√）装载机装岩前应对岩堆洒水灭尘。

20、（×）采用滚筒驱动带式输送机运输时不须使用阻燃输送带。

五、简答题

1、制定《煤矿安全规程》的目的和制定依据有哪些？为了保障煤矿安全生产和职工人身安全，防止煤矿事故，根据《煤炭法》、《矿山安全法》和《煤矿安全监察条例》制定本规程。

2、四不放过原则是什么？发生事故后要做到：①事故原因没查清不放过；②当事人未受到处理不放过；③群众未受到教育不放过；④整改措施未落实不放过。

3、中断矿井供电对煤矿安全生产有什么影响？答：中断矿井供电将会造成①矿水不能排放，会造成井下巷道淹没导致停产。

②主通风停运将可能造成井下瓦斯积聚容易引起瓦斯爆炸危及矿井安全。③停风将可能使井下作业环境恶化，井下作业人员无法呼吸新鲜空气。④造成人员的意外伤害。

4、简述矿井水害对煤矿安全生产的影响？①造成巷道到处是积水，恶化井下作业环境，不利于文明生产；②造成顶板淋水，影响工人身体健康；③造成排水设备和排水用电费用高，增加原煤成本。④对金属设备产生腐蚀作用，缩短设备使用寿命；⑤由于水的威胁，需留保安防水煤柱，影响煤炭资源的充分利用；⑥井下突然涌水，来不及排放，会造成采掘工作面淹没导致停产。

5、瓦斯爆炸必须具备哪三个条件？

瓦斯爆炸必须同时具备三个条件：即一定浓度的瓦斯（5%~16%）；一定温度的引燃火源（650℃~750℃）;足够的氧气浓度（氧含量不低于12%）三者缺一不可。

6、煤尘爆炸必须具备哪三个条件？

煤尘爆炸必须同时具备三个条件：即空气中悬浮一定的具有爆炸性浓度的煤尘（30~2000g/m3）；一定温度的引燃火源（700℃~800℃）;足够的氧气浓度（氧含量不低于18%）三者缺一不可。

7、局部冒顶的预兆有哪几种？

⑴、响声（2）、掉渣（3）、片帮（4）、裂缝

（5）、脱层（6）、漏顶（7）、瓦斯涌出量突然增大

（8）、顶板淋水明显增加

8、“三无”“四有”的具体内容有哪些？

“三无”即无鸡爪子；无羊尾巴；无明线头。

“四有”即有过电流和漏电保护装置；有螺钉和弹簧垫；有密封圈和挡板；有接地装置。

9、防止人身触的主要措施有哪些？

防止人身触的主要措施有：（1）、防止人身触及或接近带电导体；（2）、采取相应技术措施，防止人身触电；（3）、对手持式电器设备尽量采取较低电压；（4）、严格执行《规程》的有关规定和安全作业制度。

10、造成过负荷的原因有哪些？

造成过负荷的原因有：（1）、电源电压过低；（2）、重载情况下启动电动机；（3）、机械性堵转。

11、煤矿事故按行业专业特点可分为哪八种？

（1）、顶板事故（2）、瓦斯事故（3）、机电事故（4、）运输事故

（5）、放炮事故（6）、火灾事故（7）、水害事故（8）、其它事故

12、事故致因的三个因素是什么？

（1）、人的不安全因素；（2）、物的不安全因素；（3）、环境因素

六、分析事故案例

请您（1）对事故采取哪些必要的应急措施？（2）造成事故的主要原因？

1、我公司2007年9月28日0点17分，XX矿6KV变电所602#盘（2#进线）速断跳闸，变电所6KVⅡ段母线全部停电，1#主扇停运。变电所值班人员立即进行检查询问Ⅱ段母线所载负荷有关单位，得知在新回风立井施工的外包矿山井巷工程有限公司的绞车高压开关柜电压互感器短路击穿，变电所值班员随即断掉故障线路开关，0点50分恢复主扇正常供电。

答：（1）主扇停运后，主扇司机立即向矿调度室汇报，值班长立即启动《XX矿主扇停运应急预案》，通知井下停电撤人，机电队派人处理，通风区派瓦检员到风井,尽快启动主扇。

（2）外包矿山井巷工程有限公司施工风井的绞车高压开关柜电压互感器发生短路击穿，继电保护整定不合理、致使6KV变电所602#高压开关越级速断跳闸，是造成主扇停电停风的直接原因。原因。

2、古书院矿综采二队 93301 工作面 ,2002 年 7 月 23 日晚班(18时-24 时)为检修班。约 23 时 20 分检修工作基本结束 , 在试车过程中 , 负责采煤机检修的时志云滑入溜槽被拉伤 , 经抢救无效死亡。

请您分析事故原因？

答：(1)死者不慎滑人溜槽 , 是造成事故发生的直接原因。

(2)现场人员互保意识不强 , 是造成事故发生的重要原因。

(3)综采二队平时对职工安全教育不够 , 安全管理不严 , 是造成事故发生的管理原因

第四篇：“典型事故案例分析”复习题(线路部分)

广西电网公司2009年安全知识考试“典型事故案例分析”复习题（输电、配电、营销专业）

请根据事故经过，分析产生事故的原因并进行简要回答。

一、案例1

（一）事故经过

某供电公司输电管理所在35kV AB线路上（该线路目前属于热备用线路，以后将退出运行）进行该线路部分电杆迁移改造。当天，输电管理所共派出30多人分立杆、紧线、收线三个组进行迁移改造工作。

由于急于工作进度，立杆组完成#55Π型转角耐张杆的组立后（＃54Π型转角耐张杆于前一天已组立），在尚未回填土，以及用小汽车在颠簸不平的路面作为牵引力的情况下，紧线组开始登杆进行＃55-＃54耐张段的紧线工作（地面共12人）。由于事前没有按施工技术要求打反向临时拉线（少打3根），紧线时没有进行逐相平衡紧线和内角侧施工防护拉线地面锚固不牢（两只地锚深度约70cm），17：35，＃55Π型转角耐张杆（仅打一根紧线用临时拉线，少打2根）突然发生倾倒，在＃55杆与＃54杆之间的一相导线牵引下，＃54Π型转角耐张杆也随之倒下。＃55杆上3人（甲、乙、丙）及＃54杆上1人（丁）全部随杆摔到地面。事故造成甲（男，33岁）、丁（男，40岁）两人死亡，乙（男，29岁）、丙（男，36岁）两人重伤。

（二）事故原因分析

1、紧线前#55杆转角耐张杆处没有严格按照施工技术要求，打足紧线用的临时拉线，导致杆倒人亡；

2、由于急于工作进度，杆上作业人员没有逐相进行平衡紧线，致使#55杆横担受一侧导线的力矩作用，造成整体杆型扭转变形，倾斜倒塌；

3、＃55杆立好后，没有及时回填土；

4、在进行＃55-＃54耐张段导线紧线时，竟然使用小汽车在颠簸不平的路面作为牵引力来实施。

二、案例2

（一）事故经过

因受热带风暴影响,大风吹倒树木压到某供电公司10kV PQ线上，同时暴风雨造成多条10kV线路故障停电。供电所得到情况后，供电所长甲、副所长乙在未办理任何许可手续的情况下，带领所内工作人员丙、丁等共4人赶赴10kV PQ线现场进行抢修工作。

由于10kV PQ线的用户支线#1杆受树挤压发生倾斜，14：03，开展对该支线#1杆的扶正工作。因地面难以扶正该杆，工作人员丙即佩安全带、踏脚扣攀登上杆（10m杆），在砼杆的角铁横担下方（距杆顶约60cm处）绑白尼龙绳（Ф16×15m），由地面人员将该杆牵拉拽直。

14:38，地调正值值班员D向35kV BD变电站下达：“恢复

10kV LF线送电”的指令。

因值班员B（操作人）对设备不熟悉，站长A（监护人）亲自执行操作任务，安排值班员B（操作人）监看后台机，以观察操作开关时电压变化情况。

14时38分，站长A（监护人）在10kV线路控制保护屏上误将10kV PQ线957开关（三排左侧单元）作为10kV LF线953开关（二排左侧单元）合上向外送电。合闸后在值班员B（操作人）的提示下自觉有误，同时发现户外母线线夹松动有火星闪烁并伴有放电声，站长A（监护人）立即将10kV PQ线957开关断开。

而正值此时，供电所人员已将10kV PQ线的用户支线#1杆扶正夯实，工作人员丙正在杆上系绳处解绳子，由于该线路的突然送电，工作人员丙（男，45岁）与带电导线的安全距离不足，不慎左肩触电后从杆上滑落死亡。

（二）事故原因分析

1、线路抢修工作人员不履行许可手续；

2、线路抢修工作人员既没有采取任何隔离措施，也没有注意保持自身与周围可能带电部分必要的安全距离，更无防止突然来电的保护措施；

3、BD 变电站操作不履行监护、唱票、复诵和核对制度，站长A（监护人）做值班员B（操作人）的事情，使得操作过程无监护；

4、BD 变电站值班员B（操作人）对设备不熟悉，不会操作站内的设备，没有达到基本的上岗要求。

三、案例3

（一）事故经过

某供电局市场开发营销处工作人员甲、乙和营销分中心工作人员丙、丁，应客户GS公司要求，前往GS公司进行电流互感器更换与检查工作。工作前，该公司电气车间副主任A未对工作人员甲、乙、丙、丁等4人办理任何手续，未进行安全技术交底，未指明带电部位。

11时40分，工作人员开始对更换的#3变高压侧电流互感器检查，工作人员甲从柜后进入柜体对电流互感器接线进行检查，其余工作人员乙、丙、丁在柜前核对设备铭牌参数。

12时11分，工作人员甲在柜顶不慎坠入相邻带电的支线进线柜的带电铝排上，导致触电死亡。

（二）事故原因分析

1、工作人员甲工作的安全防护措施不到位，导致工作中不慎坠入临近带电的支线进线柜的带电铝排上，触电死亡；

2、GS公司电气车间副主任A作为工作的实际许可人，未向工作人员履行工作许可手续和进行安全技术交底，导致4人对工作地点内仍然有带电部位等现场情况毫不知情；

3、用户配电室开关柜的工作地点与相邻带电的进线柜的带电部位没有绝缘隔板，也没有安全防护措施，不具备实际工作

的条件；

4、工作人员甲、乙、丙、丁等4人到达现场后工作分工不明确，对工作人员甲监护不到位，导致工作人员甲工作不慎坠落带电间隔触电死亡。

四、案例4

（一）事故经过

某年7月27日上午，GDJ供电局输配电管理所配电带电班到GB＃2公变工作，工作任务为：对GB＃2公变进行有关的回路改造。工作内容包括更换高压跌落熔断器、避雷器及高压刀闸下端至变压器高压侧的引下线。

工作前，班组开了班前会，对GB＃2公变变压器改造的工作进行了布臵。按照该管理所的工作习惯，配电变压器台架检修工作不填写工作票，因此工作班组没有办理工作票，也没有编写工作方案，就到现场开始工作。

配电班首先拉开＃2公变低压侧刀闸，由于高压跌落熔断器已损坏，无法在地面拉开，由该工作班的B和C两人坐上绝缘斗臂车将跌落熔断器拉开，随后B和C继续用绝缘斗臂车将高压刀闸拉开。但在操作过程中，高压刀闸的中相和远边相刀闸被拉坏，带电班决定增加带电更换中相和远边相高压刀闸的工作。

09：50，带电班班长A向调度申请退出GB＃2公变所在BDZ

变＃914线路重合闸，同时，工作班的D、E（触电人）、F三人上杆进行更换高压跌落熔断器及避雷器及高压引线工作。

10：36，调度通知带电班：已退出GB#2公变所在BDZ变＃914线路重合闸，可以工作。带电班班长A负责监护，由B、C带电更换损坏的两相刀闸（此时D、E、F三人还在杆的下部进行高压跌落熔断器和避雷器的更换工作），B、C两人坐在绝缘斗臂车上，带电拆除高压刀闸与线路连接的上引线后，更换了损坏的两相刀闸，并将刀闸上引线与刀闸上端接好后，在确认刀闸在完全断开位臵后，开始接火。C将近边相和中相刀闸上引线带电连接好，在准备带电接远边相刀闸上引线时，发现远边相刀闸上端静触头松动，就与B合上刀闸，对此情况进行处理，收紧了静触头底座螺丝后，开始接火。

11：45，C接完引线后，与B一同坐绝缘斗臂车下降低约2米时，在杆下部进行高压跌落熔断器和避雷器更换工作的E发生了人身触电，身体右肩腋窝上部接触到带电引线，身体后仰，安全带将其挂在杆上。在地面工作的班长A发现是远边相刀闸未完全打开，通知C与B立即断开刀闸，C与B随即用操作杆断开刀闸后，用绝缘斗臂车将E救下，带电班其他人员立即将E送往医院救治。

经过医院五个多月的治疗，伤员E右下肢膝关节上约8公分截肢，右上肢前臂功能丧失。

（二）事故原因分析

1、整个工作均没有开具工作票，没有明确相应的组织措施和安全技术措施，工作次序混乱；

2、整个工作安排不当，带电作业人员和停电作业人员同在一个杆上的同一个回路上工作,杆的下部有人工作的情况下，带电工作人员进行带电接火；

3、需要停电的工作没有采取线路停电或带电解开刀闸上引线的方法进行施工，安全措施不完备；

4、工作没有采取在可能来电的高、低压回路挂设接地线等保安措施；

5、工作没有制订施工方案，没有明确工作方法和作业流程，导致整个工作无序；

6、基础管理出现真空带，导致配电变压器台架检修工作一直无票工作。

五、案例5

（一）事故经过

某年7月17日,GDJ供电局输电三班工作负责人B持“……1”号线路 处装设、拆除接地线的工作。工作前 时造成带接地线合开关的恶性误操作。事故没有造成人身伤亡、负荷损失、设备损坏。

（二）事故原因分析

1、

第五篇：氮气安全知识及事故案例分析

氮气安全知识及事故案例分析

在常温、常压下，氮气是一种无色、无味、无嗅的气体，它比空气轻；氮气的化学性质不活泼，呈惰性。氮气空分生产主要是在低温状态下因氧气和氮气沸点的不同而通过精馏的方法将空气分离出纯氧和纯氮，供其他生产、非生产过程使用，如煤气生产过程中氧化剂，医用、工业用氧的来源，仪表氮气的使用等。在空气分离过程中，因生产装置、工艺管道的泄漏、安全装置失灵，或检修过程中因未佩带安全防护用具或因防护不当等，都可能发生氮气窒息事故。通常情况下氮气对人体无毒害作用。但由于不遵守操作规程，使氮气泄漏，某些工作空间中氮气浓度增高，氧浓度降低，容易使人窒息昏迷。窒息的危害性是不能仅凭感官判断相对封闭空间中氮气是否超标的。当空气中氧浓度降低时，窒息性事故的发生往往没有明显的预兆。据资料记载，氮气窒息事故发生时，受害者只要在相对浓度较高的氮气空间中停留2分钟就很难有逃出或自救能力；当工作空间中氧浓度＜10%可立即使人窒息死亡。

在生产过程中应采取以下预防措施：

1.对岗位工人进行安全知识教育，使其了解、掌握氮气的理化性质、事故预防及应急措施；

2.在可能发生氮气泄漏的危险场所悬挂安全警示标识，无关人员不得进入该生产场所；

3.在氮气生产设备内进行检修作业前，必须将该设备与生产系统可靠隔绝，经置换分析合格，氧含量达18％以上，落实好安全措施后方可进行作业。在不可能置换完全的情况下，作业人员必须使用空气呼吸器或长管面具，并在监护人监护下作业；

4.不得将纯氮气排放至室内；氮气的生产、使用现场和操作室等要保持通风换气良好，并定期分析周围大气的含氧量，保证其浓度不低于18%；

5.检修充氮设备、容器、管道时，先用压缩空气置换，当吹出气体的含量高于18%时，方能进行检修作业（低于18%时属于缺氧危险作业）。若必须在氮气浓度高的环境作业时，必须戴氧气呼吸器；

6.严格执行岗位操作法和安全操作规程，加强岗位操作技能培训，避免因误操作导致设备损坏和管道阀门泄漏而引发事故；

7.控制室操作人员要加强对压力、流量等参数的监控，以便及时发现氮气泄漏情况并及时得到有效控制

1、冶钢“1.12”重大氮气窒息事故案例分析

2004年1月12日下午3时40分左右，中国第十七冶金建设公司冶钢项目部(下称十七冶)在冶钢股份公司炼铁厂一号高炉煤气管道(管径1.6m)与二号高炉煤气管道实施对接过程中，发生一起氮气窒息事故，造成施工人员1人死亡，抢救人员2人死亡。直接经济损失 30 万元。

1）事故经过

2003年3月20日，十七冶与冶钢签订了2# 380m³高炉工程总包合同协议书。工程期限，开工日期：2003年3月20日，竣工日期： 2003年10月8日。因资金及其它原因的影响，使工期顺延。为确保 2004年1月16日2#高炉出铁，2#高炉项目指挥部于2004年1月11 日召开专题会，会议决定1月12日1#高炉煤气管道与2#高炉煤气管道实施对接，要抓紧施工，煤气管道 8 小时后要恢复通气，并规定甲方(冶钢)负责管道煤气吹扫，乙方(十七冶)负责煤气管道对接。1月12日上午8：00冶钢煤气监护及公安消防人员按指令集结到位，9：30高炉休风，开始氮气吹扫，11：30经煤气防护站防护工宋华检测，煤气浓度检测合格，符合动火条件，由消防员袁才惠开出动火票。11：40冶钢高炉项目部现场技术员柯显锋通知十七冶高炉项目部现场技术员王国军，煤气管道内煤气已吹扫干净，可以动火。于是，王国军就派方国胜、范中辉等人上到管道进行气割，12：10左右，方国胜出现恶心、呕吐，就下到地面休息约20分钟后又上到管道上，范中辉接着气割，5分钟左右晕倒在三通口旁，站在旁边的方国胜发现后立即扶他下来休息。王国军看到这种现象后对柯显锋说，气割人员恶心、呕吐，是不是管道内煤气没有吹扫干净，于是，柯显锋再次喊来煤气检测人员重新测试，检测结果煤气浓度符合要求，但在上面进行焊接的周亚也出现呕吐现象，这时王国军对他们说，不要干了。

当天下午14：45，冶钢炼铁厂副厂长项目部副经理黄献党发现管道无人施工，于是就打电话给十七冶项目部副经理程彪说，你们管道施工队为啥停工不干，程彪说我们的同志在管道上施工感到不舒服，是不是管道内的煤气没有吹扫干净，黄献党说，不可能吧!我们机制公司在那边施工怎么没有出现不舒服的现象，要不我们提供氧气呼吸器，并派人监护。这时柯显锋从炼铁厂拿来一套氧气呼吸器，交给十七冶管道队苏传景工段长，苏传景让方国强戴上氧气呼吸器进行切割。切割成三块(两小块是上午切割的，下午切割一大块)，切割下的三块钢板均掉入煤气管道内，切割完后，方国强戴着氧气呼吸器进入管道将掉入管道内的钢板捡起，捡出两块较小的钢板后就感到人很难受，就爬出来休息，对柯显锋说，大的弄不动，留在管道内也无大碍，算了吧，柯显锋说，不行，要捡出来，大约在15：40左右，方国强第二次进入管道内，系好绳子准备吊出钢板，在洞口牵拉绳子的姜永刚、蔡云看到方国强倒在管道内，就喊人，此时冶钢公安处的袁才惠急忙通知守护在施工现场的煤气防护站工作人员，这时煤气防护站的桂卫国立即佩戴准备好的氧气呼吸器第一个下去救人，接着煤气防护站胡年平戴氧气呼吸器也下到管道内，不到 2 分钟时间，桂卫国、胡年平相继晕倒在管道内。管道外蹲满了冶钢炼铁厂的员工和冶钢消防队员全力施救，紧接着冶钢煤气防护站班长曾伏戴上氧气呼吸器系着安全绳进入管道内救人，并几次托起胡年平未能成功，最后也昏迷了，被蹲在管道口的人员救出。蹲在管道口救人的袁才惠、胡先蕊、郭敏等也发生轻度昏迷现象。此时赶到现场指挥抢救工作的冶钢集团公司付柏树副总经理看到事态继续发展下去的严重性，决定管口停止救人，从管道侧面切开一洞口实施抢救，大约17：10分从管道侧面洞口将倒在管内的三人救出，迅速用救护车送往冶钢医院抢救，经抢救无效，先后于17：40分左右死亡。

2）事故发生原因及性质

(一)直接原因

从业人员对煤气管道内富含高浓度的氮气认识不清，盲目进入管道内作业及抢救是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

(1)十七冶在实施管道对接施工方案设计时，对现场施工技术设计方案和安全防范措施考虑不细致。

经调查，十七冶在现场施工技术设计方案中对被切割下的钢板没有考虑加焊挂位，导致切割下的钢板掉入管道内，当施工人员进入管道内捡钢板时，没有

制订特殊的安全防范措施，导致发生氮气窒息事故。

(2)对氮气的性质缺乏认识

氮气性质比较稳定，本身无毒，但能在密封空间内置换空气，当氮气在空气中的分压升高，则可引起窒息。据调查，冶钢煤气防护站的职工，平时只注重对煤气(一氧化碳)的救护方法进行培训、演练，而对氮气及相关气体缺乏正确认识，以至出现紧急情况时措手不及，导致抢救时使事故扩大。

(3)氧气呼吸器缺乏日常维护保养和定期检测校验

对事故中死亡的三名同志使用的氧气呼吸器，事后委托鄂东南区域矿山救护队对已经使用过的三台氧气呼吸器进行技术鉴定，鉴定的结论是“依据呼吸器检查标准，判定三台AHG-2 型二小时氧气呼吸器多项维护保养均不合格。”

(4)未制订应急救援预案

经调查，2 # 380m³高炉工程总承包方十七冶，对煤气管道对接未制定施工现场生产安全事故应急救援预案，以致出现突发事件，现场恐慌、盲目抢救，使事故进一步扩大。

(三)事故性质

这是一起因工程施工单位施工设计方案考虑不仔细，审查人员对设计方案审查不严，从业人员对氮气吹扫后煤气管道内富含高浓度氮气的危害性认识不清，在未制定现场生产安全事故应急救援预案的情况下，盲目进入管道内作业及抢救而发生的重大责任事故。

3）整改措施

(一)十七冶、冶钢公司应认真吸取“ 1.12”重大氮气窒息事故教训，举一反三，在全公司范围掀起学习《安全生产法》的新高潮，提高广大干部职工的安全意识，杜绝各类安全生产事故的发生。

(二)进一步健全、完善各项安全生产管理制度，健全各岗位人员安全生产责任制，制订针对性强的作业规程和安全技术措施，确保全公司安全生产。

(三)对全公司重大危险源(点)进行一次全面清查，消除事故隐患，组织制定并实施本公司的生产安全事故应急救援预案。

(四)对冶钢煤气防护站工作人员必须进行严格的培训，刻苦训练紧急情况下救护技术，并实地举行演习，对氧气呼吸器定期进行检测校验，以确保紧急情况

下正常的工作。

(五)进一步加强对从业人员的安全培训教育工作，提高从业人员安全生产素质，切实加强全员安全教育和新工人“三级”安全教育，同时还要加强安全管理人员、特种作业人员的安全培训，做到先培训，合格后安排上岗。

二、炼铁厂1.18氮气窒息事故

1、事故经过

2008年1月17日15点左右，某炼铁厂2#高炉热风发现7#箱体内的布袋有损坏，通知高炉并停止使用，改用4#箱体，安排四点班用氮气对箱体进行了吹扫。18日早7：15热风技师付某，安排丙班热风班长杨某将7#箱体的上下人孔打开，但不要进入。于是杨某领着另外两名热风工刘某、李某前去处理。先打开下部人孔再打开上部人孔后，用煤气报警仪测量箱体内部，显示正常。此时刘某要进入箱体检查布袋情况，杨某没有允许其进入。再次用煤气报警仪检测仍然显示正常，此时刘某再次说要进去看看布袋情况，随即就进入7#箱体内，杨某也就跟着进入7#箱体。这时刘某在里箱体人孔附近熏倒，杨某随之也熏倒，在外面的李某马上进行呼救，并将在人孔处的刘某拽出，这时听到消息的炼铁厂点检员温某、热风技师付某、2#炉前班长王某及曹某、曲某、孙某等人赶到将杨某救出，此时煤气防护站救护人员也赶到现场并立即给伤者输氧抢救后送往医院。

2、事故原因分析

直接原因：

(1)热风工班长杨某没有严格遵守上级指令。炼铁厂热风技师付某在交代工作时已明确要求只打开人孔，不能进入箱体。但热风班长杨某没有按照工作指令执行。

（2）热风工刘某、杨某对氮气认识不足，违章用煤气报警器测量氮气，在进入箱体前没有通知煤气防护站进行检测、监护，自己擅自进入箱体。

间接原因：

(1)安全教育培训力度不够，岗位工对氮气知识了解不足。

(2)班长没有履行自己工作的安全职责，对班组成员违规行为没有进行有效制止。

(3)违反GB6222-2005煤气安全操作技术规程10.2.2之规定，进入煤气设施工作时，应检测一氧化碳及氧气含量。同时在检测合格后，允许进入煤气设施工作时，必须携带一氧化碳及氧气监测装置，并采取防护措施。

(4)炼铁厂安全管理存在漏洞，安全防护措施落实不到位。

3、预防事故重复发生的措施

（1）、严格执行操作规程，落实安全措施做好安全交底工作。

（2）、提高员工安全意识，加强对员工进行有关氮气方面的教育培训。

（3）开展事故反思活动，将事故传达到每位员工，预防类似事故发生。

三、山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故

2007年4月15日7时50分左右，滨州市天安机电设备工程有限公司在山东滨化集团化工公司石化车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。滨州市天安机电设备工程有限公司，于2006年4月4日在滨州市工商局注册，注册资金50万元，经营范围为中央空调设备及安装，路灯、楼宇自控、建材销售，电器设备，太阳能设备销售及安装，防腐、保温、屋面防水。从4月7日始，滨化集团化工公司石化车间开始停车检修。天安公司4月14日上午完成了环氧丙烷计量罐盘管更换项目的施工作业。随后，石化车间根据工艺需要向环氧丙烷计量罐充氮并进行水压试验，水压试验过程中发现短节有漏点。在16时30分左右召开的检修例会上，车间决定更换短节并由周向东、郝新坡负责安排落实。17时30分左右，周向东、郝新坡通知刘景超，要求对计量罐内一段法兰短节进行更换。刘景超在未办理《进入受限空间作业许可证》的情况下就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息，另有2人在施救过程中又先后中毒窒息。其中刘滨滨经抢救无效死亡。

滨化集团化工公司石化车间4号环氧丙烷计量罐已经充氮，罐内氮气含量过高，严重缺氧，刘景超未办理进入《进入受限空间作业许可证》就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息死亡，是事故发生的直接原因。

滨化集团化工公司对检修施工承包单位安全生产工作缺乏统一协调、管理；

安全评价公司在对滨化集团化工公司的安全评价报告中没有对生产、检修过程中的氮气进行危险有害因素分析和提出安全防范措施建议，也是事故发生的主要原因。