发电厂安全事故案例分析和经验总结【含68个电厂事故分析和经验总结】（5篇可选）

第一篇：发电厂安全事故案例分析和经验总结【含68个电厂事故分析和经验总结】

发电厂安全事故案例 分析和经验总结 目录

大唐集团电厂三起事故的通报....................................................................................4 托克托电厂“10.25”事故通报........................................................................................6 关于山西神头第二发电厂主蒸汽管道爆裂事故有关情况的报告............................9 华能汕头电厂1999 年2 号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报............................11 裕东电厂#1 机组#5 轴瓦烧损事故报告....................................................................14 裕东电厂“10.28”#2 机组(300MW)停机事故的通报............................................16 一起发电厂220kV 母线全停事故分析.....................................................................19 宁波北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故分析...............................................20 乌石油化热电厂3 号汽轮发电机组“2.25”特别重大事故详细原因分析...........24 秦岭发电厂200MW－5 号汽轮发电机组轴系断裂的特大事故分析....................26 某电厂电工检修电焊机触电死亡............................................................................27 湛江电厂“6.4”全厂停电及#2 机烧轴瓦事故通报................................................28 关于2007 年3 月2 日某电厂三号锅炉低水位MFT 动作的事故通报..................30 某厂#4 机跳闸事故分析.............................................................................................31 大唐韩城发电厂“8²3”全厂停电事故通报..........................................................34 托克托电厂“8.16”检修高加烫伤事故分析...........................................................36 沙洲电厂“10.14”电气误操作全厂停电事故通报................................................39 广西来宾B 电厂连续发生四起同类设备责任事故.................................................43 郑州热电厂发电机定子接地保护动作跳闸分析......................................................43 汉川电厂一次机组断油烧瓦事故的思考..................................................................45 大唐洛阳热电公司“1²23”人身死亡事故的通报.......................................................47 华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故......48 王滩发电公司“6.10”电气误操作事故分析报告.......................................................49 大同二电厂5 号机组在小修后启机过程中发生烧瓦恶性事故..............................53 2006 年10 月17 日台山发电公司#4 机汽轮机断油烧瓦事故................................55 泸州电厂“11²15”柴油泄漏事件.................................................................................58 监护制不落实工作人员坠落..................................................................................60 安全措施不全电除尘内触电..................................................................................61 检修之前不对号误入间隔触电亡..........................................................................61 安全措施不到位热浪喷出酿群伤..........................................................................62 违章接电源触电把命丧..........................................................................................63 制粉系统爆燃作业人员身亡..................................................................................63 违章指挥卸钢管当场砸死卸车人..........................................................................65 安全距离不遵守检修人员被灼伤..........................................................................66 焊接材料不符吊环断裂伤人..................................................................................66 误上带电间隔检修人员烧伤..................................................................................67 炉膛负压反正检修人员摔伤..................................................................................68 擅自进煤斗煤塌致人亡..........................................................................................68 高空不系安全带踏空坠落骨折..............................................................................68 临时措施不可靠检修人员把命丧..........................................................................69 起吊大件不放心机上看护出悲剧..........................................................................70 操作中分神带接地刀合刀闸..................................................................................71 操作顺序颠倒造成母线停电..................................................................................73 值班纪律松散误操作机组跳闸..............................................................................75 强行解除保护造成炉膛爆炸..................................................................................76 运行强行操作造成炉膛放炮..................................................................................78 异常情况分析不清锅炉启动中超压......................................................................80 忘记轴封送汽造成转子弯曲..................................................................................82 走错位置操作低真空保护跳机..............................................................................84 擅自解除闭锁带电合接地刀闸................................................................................85 漏雨保护误动导致全厂停电..................................................................................86 更换设备不核对电压互感器爆炸..........................................................................87 对异常情况麻痹致使发电机烧瓦..........................................................................88 保护试验无方案机组异步启动..............................................................................88 甩开电缆不包扎短路机组掉闸..............................................................................89 停电措施不全引发全厂停电..................................................................................91 检修无票作业机组断油烧瓦..................................................................................92 管辖设备不清越位检修酿险..................................................................................94 大唐集团电厂三起事故的通报

1、大唐国际北京高井热电厂“1²8”事故情况

一、事故经过

2005 年1 月8 日，全厂6 台机组正常运行，#3 发电机(容量100MW)带有功

85MW。19 点57 分，#3 发-变组“差动保护”动作，#3 发-变组103 开关、励磁开 关、3500 开关、3600 开关掉闸，3kV5 段、6 段备用电源自投正确、水压逆止门、OPC 保护动作维持汽机3000 转/分、炉安全门动作。立即检查#3 发-变组微机保 护装置，查为运行人员在学习了解#3 发-变组微机保护A 柜“保护传动”功能时，造成发-变组差动保护出口动作。立即汇报领导及调度，经检查#3 发-变组系统无 异常，零压升起正常后，经调度同意，20 点11 分将#3 发电机并网，恢复正常。

二、原因分析

运行人员吴³在机组正常运行中，到#3 发-变组保护屏处学习、了解设备，进 入#3 发-变组保护A 柜WFB-802 模件，当查看“选项”画面时，选择了“报告”，报 告内容为空白，又选择了“传动”项，想查看传动报告，按“确认”健后，出现“输 入密码”画面，选空码“确认”后，进入了传动保护选择画面，随后选择了“发-变组 差动”选项，按“确认”健，欲查看其内容，结果造成#3 发-变组微机保护A 柜“发-变组差动”出口动作。

三、暴露问题

1、没有认真落实集团公司《防止二次人员三误工作管理办法（试行）》的

有关要求，没有认真吸取以往的事故教训，微机保护装置的安全防范管理不到位。

2、一线员工的行为不规范，安全意识淡薄。反违章全员控制差错工作不落 实。

2、大唐安徽淮北电厂“1²9”事故情况

一、事故经过 月9 日15：25 分，#3 汽轮发电机组（N137.5-13.24-535/535）在负荷90MW 时开始滑停，主汽温甲侧535℃，乙侧540℃，主汽压甲侧10.77MPa，主汽压乙 侧10.74MPa。17：17 分时，负荷20MW，主汽温甲侧470℃、乙侧476℃，主 汽压甲侧2.14MPa，乙侧2.13MPa，机组差胀由1.2mm 上升至2.0mm，17：32 分打闸停机。在转速降到1700 转/分时，#

1、#2 盖振达114 微米，转子惰走15 分钟后投盘车，电流在8.6—12A 摆动，大轴弯曲250 微米。月10 日下午14：17 分，盘车电流7.2A，大轴弯曲55 微米，恢复到原始 值后冲转。主汽温380℃，主汽压2.4MPa，再热汽温361℃，14：33 分机组升 速到1200 转/分时，#2 轴承盖振超60 微米，打闸停机，惰走19 分钟，投盘车电 流7.8A，大轴弯曲55 微米。

停机后组织分析发现，在1 月__________9 日滑停过程中17：00—17：15 有汽温突降 86℃，汽压突降1.89MPa 的现象，17：08—17：30 有中压缸上下温差增大到272℃ 的现象。月12 日1：54 分，大轴弯曲55 微米，盘车电流7.5A，恢复到原始值。汽 温302℃，主汽压1.67MPa，再热汽温295℃，中压缸上下温差35℃，符合启动 条件，在安徽电科院技术人员指导下冲转，当转速升至1140 转/分时，#2 轴承盖 振超50 微米，打闸停机，惰走时间17 分钟投盘车，电流7.8—8.0A，大轴弯曲 50 微米。

二、原因初步分析

当滑停至4 万负荷开旁路时，旁路门开度及减温水投入量控制不当，造成主 汽温度、压力骤降，膨差增大。同时，由于三段抽汽压力下降，除氧器逆止门不 严，冷源进入中压缸。

3、大唐国际唐山热电公司“1²13”事故情况

一、事故前的运行方式

新老厂共7 台机组运行。其中老厂#6、7、8、9、10 机组运行（均为50MW 机组），当时总负荷160MW。老厂110kV A、B 双母线运行，母联145 开关合 入，#6、8、10 机组在A 母线，#

7、9 机组在B 母线。新厂#

1、2 机组运行（均为300MW 机组），负荷分别为240MW、230MW。

#1 机组因2004 年10 月1 日高厂变A 分支PT 故障后，一直无停电机会更换，#1 机组厂用电由老厂A 母线所带300MW 启备变提供，#2 机组带本身厂用电。

二、事故经过 月13 日，北京熠邦电力技术有限公司耿³³、袁³³、徐³³到厂进行电费计 量系统改造收尾工作，内容为“电气主控室及110kV 升压站4-9PT、5-9PT 二次 回路压降测试”，公司电气检修队仪表班四名职工配合工作。时50 分，运行人员将工作内容为“电气主控室及110kV 升压站4-9PT、5-9PT 二次回路压降测试”的工作票发出，工作负责人为张³³。13 时45 分，三位同志 到现场，工作负责人带工作人员到各表盘处交代注意事项后，并在现场监护。耿 ³³在电气主控室楼梯平台7.5 米处放线，袁³³在110kV 变电站内A 母线下方通 道处由北向南拉测量线，徐³³去联系借对讲机。约14 时24 分，由于在平台上

放线的耿³³停止放线，进入控制室，但没有通知袁³³，袁³³仍在拉线，当袁³³ 拉线行至4—9PT 控制箱处时，此时放线约35 米，测量线被绷紧后弹起，与104 开关A、B 相放电，造成104 开关母线侧接地短路。14 时24 分，老厂电气主控制室“110kV A 母线故障”、“110kV 145 故障”信号 发出，母差保护动作，运行在A 母线上的各分路开关及#6、8、10 机组掉闸，老 厂负荷降至60MW，厂用电全部自投成功。

110kV A 母线故障的同时，由老厂接入新厂的启备变掉闸，14 时24 分#1 机 组厂用电全部失去，#1 机组首发“发电机断水保护动作”，机组掉闸。

#1 机组掉闸后，所带A、B 两台空压机掉闸。又由于#2 机所带C、D 两台空 压机冷却水系由#1 机组工业循环水泵提供，#2 机所带两台空压机失去冷却水，保护动作掉闸。空压机停运后，由于两台真空泵入口门均为气动控制阀，压缩空 气压力降低时，自动打开，#2 机组真空迅速下降，14 时36 分机组低真空保护动 作，机组掉闸。

事故发生后，检查发现104 开关A 相并联电容及B 相瓷瓶轻微烧伤，104 开 关B 相喷油，104 开关A、B 相油标黑，104 开关间隔遮栏有电弧烧伤的痕迹。108 开关B 相喷油，并且在104 开关间隔附近的地面上发现有多段被电弧烧断的 测量线。根据现场故障现象，判断为104 开关A、B 相母线侧对测量线放电短路。经查清原因并请示调度同意，14 时38 分，老厂用母联145 开关向110kVA 母线充电成功；14 时42 分，老厂#6 机组并网；14 时47 分，老厂#10 机组并

网；19 时45 分，老厂#8 机组并网；23 时23 分，新厂#1 机组并网；23 时2 分，新厂#2 机组并网。

三、暴露问题

通过对这次事故的简要分析，暴露出对配合外来人员工作安全防范措施重视 不够，工作人员存在麻痹思想，对作业危险点分析不全面，只意识到“防止人身 触电”“防止PT 二次短路”等，而未考虑到可能由于其它因素发生不安全现象。虽 在开工前对工作人员有安全交底，并且在现场有专人监护，但未明确指出可能由 于施放试验线不当会触碰带电设备。监护人在工作过程中未充分发挥作用，致使 该问题未被及时发现和制止。托克托电厂“10.25”事故通报

10月25日13：53，内蒙古大唐托克托发电有限责任公司（简称“大唐托电”）

3台60万千瓦机组同时掉闸，甩负荷163万千瓦，导致主网频率由50.02赫兹最低 降至49.84赫兹。事故发生后，华北网调及时启动事故处理应急预案，调起备用 机组，迅速将主网频率恢复正常，未造成对社会的拉路限电。

经过专家组详细调查，现已查明，造成此次事故的直接原因是电厂检修人员 处理综合水泵房开关柜信号故障时，误将交流电源接至直流负极，造成交流系统 与网控直流系统的混接，从而引发了此次机组全停事故。

目前，华北电网公司已经向网内各发电公司发出了事故通报，要求各发电公 司认真吸取事故教训，进一步强化安全管理，加强网厂协调，共同确保华北电网 安全稳定运行。

关于托电公司“10.25”三台机组跳闸事故的通报

2005年10月25日13时52分，托克托发电公司发生一起因天津维护人员作业随 意性大、擅自扩大工作范围，危险点分析不足，误将交流电接入机组保护直流系 统，造成运行中的三台机组、500kV两台联络变压器全部跳闸的重大设备事故。现通报如下：

一、事故前、后的运行状况

全厂总有功1639MW，#1机有功：544MW；#2机小修中；#3机停备；#4机有 功：545MW；#5机有功：550 MW；托源一线、托源二线、托源三线运行；500kV 双母线运行、500kV #1 联变、#2联变运行；500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式运行。

事故时各开关动作情况：5011分位，5012分位，5013在合位，5021合位，5222 分位，5023合位，5031、5032、5033 开关全部合位，5041、5042、5043开关全 部分位，5051、5052、5053开关全部分位；5011、5012、5022、5023、5043有 单相和两相重合现象。

10月25日13时52分55秒“500kVⅠBUS BRK OPEN”、“GEN BRK OPEN”软报 警，#1机组甩负荷，转速上升；发电机跳闸、汽机跳闸、炉MFT。发变组A屏87G 动作，发电机差动、过激磁报警，厂用电切换成功；#4机组13时53 分，汽机跳 闸、发电机跳闸、锅炉MFT动作。发跳闸油压低、定冷水流量低、失全部燃料.检查主变跳闸，起备变失电，快切装置闭锁未动作，6kV厂用电失电，各低压变 压器高低压侧开关均未跳开，手动拉开；#5机组13时53分，负荷由547MW降至 523MW后，14秒后升至596MW协调跳。给煤机跳闸失去燃料MFT动作。维持有 功45MW，13时56分汽包水位高，汽轮发电机跳闸，厂用电失去，保安电源联启。经过事故调查技术组初步确定事故原因和现场设备试验后，确认主设备没有问题 机组可以运行后，经请示网调许可，#4机组于26日16时43分并网，#5机组于28 日15时09分并网，#1机组于28日15时15分并网。

二、事故经过

化学运行人员韦某等人在进行0.4kV PC段母线倒闸操作时，操作到母联开关 摇至“实验”位的操作项时，发现母联开关“分闸”储能灯均不亮，联系天津维护项 目部的冯某处理，13点40分左右天津维护冯某在运行人员的陪同下检查给排水泵 房0.4kV PC段母联开关的指示灯不亮的缺陷，该母联开关背面端子排上面有3个 电源端子排（带熔断器RT14-20），其排列顺序为直流正、交流电源（A）、直 流负，由于指示灯不亮冯某怀疑是电源有问题并且不知道中间端子是交流，于是 用万用表（直流电压档）测量三个端子中间的没有电（实际上此线为交流电，此 方式测量不出电压），其它两个端子有电，于是冯某简单认为缺陷与第二端子无 电有关，于是便用外部短路线将短路线（此线在该处线把内悬浮两端均未接地）一端插接到第三端子上（直流负极），另一端插到第二端子上（交流A）以给第 二端子供电并问运行人员盘前指示灯是否点亮，结果还是不亮（实际上这时已经 把交流电源同入网控的直流负极，造成上述各开关动作，#

1、#4机组同时跳闸，#5机组随后跳闸），冯某松开点接的第二端子时由于线的弹性，该线头碰到第一 端子（直流正极）造成直流短路引起弧光将端子排烧黑，冯某将端子排烧黑地方 简单处理一下准备继续检查，化学运行人员听到有放电声音，并走近看到有弧光 迹象便立即要求冯某停止工作，如果进行处理必须办理工作票，此时化学运行人 员接到有机组跳闸的信息，便会同维护人员共同回到化学控制室。

三、原因分析

1、技术组专家通过对机组跳闸的各开关动作状态及相关情况进行综合分析，初步推断为直流系统混入交流电所致。经在网控5052开关和5032开关进行验证试 验。试验结果与事故状态的开关动作情况相一致。确定了交流串入直流系统是造 成此次事故的直接（技术）原因。

2、天津维护人员工作没有携带端子排接线图，对端子排上的接线方式不清

楚，危险点分析不足、无票作业，凭主观想象，随意动手接线，是造成此次事故 的直接原因。

四、事故暴露的主要问题：

1、天津蓝巢电力检修公司工作人员检修安全及技术工作不规范，技术水平

低，在处理给排水泵房0.4kV PC段母联开关的指示灯不亮的缺陷时，使用万用表 的直流电压挡测量接线端子的交流量，并短接端子排接线，使交流接入网控直流 控制回路，最终造成此次事故。

2、天津蓝巢电力检修公司的安全管理、技术管理存在漏洞，工作人员有规

不循，安全意识薄弱，检查缺陷时未开工作票，没有监护人，对检修工作中的危 险点分析有死角；对设备系统不熟悉，在二次回路上工作未带图纸核对，人员培 训存在差距。天津蓝巢电力检修公司安全生产责任制落实存在盲点。

3、托电公司在对外委单位管理存在差距，对外委单位工作人员的安全及技

术资质审查不力，未尽到应有的职责对其进行必要的安全教育培训，对外委单位 人员作业未严格把关，未严格执行生产上的相关规定。

4、直流系统设计不够完善。此接线端子的直流电源由500kV#1网控的直流

电源供给，网控直流接引到外围设备（多台机组、网控保护直流与外围附属设备 共用一套直流系统），交直流端子交叉布置并紧挨在一起，存在事故隐患，使得 直流系统的本质安全性差，抵御直流故障风险的能力薄弱。

5、托电公司在盘柜接线不合理以及遗留短接线等问题未及时发现并未及时

治理，反映出设备管理不到位。虽然已经制定了防止500kV系统全停的措施并下 发，对交直流不能混用的问题已经列为治理项目，但工作责任分解还未完成，未 将生产现场所有可能引起交流串入直流的具体检修作业点进行分析，反映出基础 工作薄弱。

6、在运行人员带领下维护人员检查确认缺陷时，运行人员对维护人员的工

作行为没有起到监督作用，运行人员对电气专业工作规范不清楚，对管辖设备基 本工作状态不清，充分说明运行人员的自身学习与培训教育工作不到位。

五、应吸取的教训和采取的措施

1、托电公司对在生产、基建现场直流系统进行摸底检查，从设计、安装、试验、检修管理上查清目前全厂直流系统的状况，分系统、分等级对交流可能串 入直流系统及造成的影响进行危险点分析及预控制，制定出涉及在直流系统上工 作的作业指导书。

2、交直流电源在同一盘柜中必须保证安全距离、隔离措施到位，交流在上，直流在下，且有明显提示标志，能立即改造的及时进行改造，不能改造的做清标 记、作好记录，避免交流串入直流。组织所有电气和热工人员包括外来维护人员、运行人员，认真学习交流串入直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性，要 大力宣传保证直流系统安全的重要性和严肃性。

3、加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确、完整，公司、部门、班组 要按档案管理的标准存档，有关作业人员要人手一册。

4、凡是在电气二次或热工、热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格 对照图做工作，没有图纸严禁工作，违者按“违章作业”给予处罚。

5、在热工和电气二次回路上工作（包括检查），必须办理工作票，做好危

险点分析预防措施，在现场监护下工作。进行测量、查线、倒换端子等二次系统 工作，逐项监护，防止出错。

6、加强检修电源的使用和管理。在保护室、电子间、控制盘、保护柜等处

接用临时工作电源时必须经公司审批措施到位后方可使用。在上述区域任何施工 用电一律从试验电源插座取用，工作票上要注明电源取自何处。

7、检查各级直流保险实际数值的正确性，接触的良好性，真正做到逐级依 次向下，防止越级熔断，扩大事故。

8、对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现问题要安排 整改。

9、各单位、部门再次检查安全生产责任制是否完善、每一项工作、每台设

备是否都已明确到人，尤其公用外围系统化学、输煤、除灰、水厂等系统的管理，避免存在死角。

10、托电公司各部门加强对外委单位（包括短期的小型检修、施工、长期的 检修维护、运行支持）的全过程管理，对外委单位安全及技术资质、对其作业的 安全措施、人员的安全技术水平进行严格审查，进行必要的安全教育培训并要求 其考试合格后上岗。各部门严格履行本部门、本岗位在外委单位安全管理的职责。不能以包代管，以问代考。对其安全及技术资质一定要进行严格审查，并进行必 要的安全教育培训及考核。同时对于每一项外包工程作业，必须派出专职的安全 监护人员，全程参与其作业过程。

11、要严格履行两票管理规定，杜绝人员违章，从危险预想、写票、审票、布置安全措施、工作票（操作票）执行等各环节严格把关，严禁以各种施工通知、文件、措施来代替必要的工作票制度，严禁任何人员无票作业或擅自扩大工作范 围。对五防闭锁装置进行一次逻辑疏理，发现问题及时整改。

对于这次三台机组跳闸事故处理的详细情况待事故调查结束，形成正式报告 后另行下发。（请托电公司与外委单位的运行、检修涉及到电气一次、二次、热 工专业的每位员工对“10.25事故”快报立即学习，并写出学习心得，其他专业人员 也要立即开展学习，并在班组安全学习活动中结合本职工作展开讨论，做到举一 反三。）

1、立即在各生产、基建和前期项目单位，开展一次直流系统安全大检查活

动，从设计、安装、运行、维护、检修等各个环节，逐项检查、认真分析、找出 设计不合理的地方，安装不规范的地方、标志不全面的地方、图纸不正确的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教训，立即整改，不留死角。

2、交直流电源在同一盘柜中必须保证安全距离，交流在上，直流在下，且

有明显提示标志，避免交流串入直流。组织所有电气和热工人员包括外来维护人 员、运行人员，认真学习交流串入直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性，要大力宣传保证直流系统安全的重要性和严肃性。

3、加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确、完整，厂、车间、班组要 按档案管理的标准存档，有关作业人员要人手一册。

4、凡是在电气二次或热工、热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格 照图工作，没有图纸严禁工作，违者要给予处分。

5、重申在热工和电气二次回路上工作，必须开工作票，做好危险点分析预

防措施，在现场监护下工作。要制定测量、查线、倒换端子等二次系统工作的作 业程序，逐项监护，防止出错。

6、加强检修电源的使用和管理。制定保护室、电子间、控制盘、保护柜等

处接用临时工作电源的制度，严格管理，任何施工用电一律从试验电源插座取用，工作票上要注明电源取自何处。

7、检查各级直流保险实际数值的正确性，真正做到逐级依次向下，防止越 级熔断，扩大事故。

8、托电公司要继续将每一机组掉闸的所有细节分析清楚，找出设备存在的 问题，认真加以改进，防止重复发生问题。

9、各单位要针对托电这起事故，加强对直流系统的管理，落实直流系统的

负责人及责任制。对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现问 题要安排整改。

10、针对此次事故，进一步完善保厂用电措施。

新建项目公司要加强对设备外委单位的管理，要明确二次设备和系统的职责划 分，按照系统的重要性和整体性界定管理和维护职责，不允许外单位维护电厂的 电气二次、热控及保护直流系统。

关于山西神头第二发电厂主蒸汽管道爆裂事故有关情况的报告 国家电网公司

2006 年12 月12 日，山西神头第二发电厂发生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重伤、三人轻伤，部分设备损坏。有关情况报告如下：

一、事故简要经过

2006 年12 月12 日9 时01 分，山西神头第二发电厂(以下简称神头二电厂)#1 机组正常运行，负荷500MW，炉侧主汽压力16.48MPa，主汽温度543℃，机组 投“AGC”运行，各项参数正常。9 时02 分，#1 机组汽机房右侧主蒸汽管道突然 爆裂，爆口处管道钢板飞出，在主蒸汽管道上形成面积约为420mm(管道纵

向)³560mm(管道环向)的爆口，高温高压蒸汽喷出，弥漫整个汽轮机房，造成人 员伤亡和设备损坏。

事故共造成7 名人员伤亡，其中2 人事故当天死亡，另外2 人重伤、3 人轻 伤。伤亡人员均为负责汽机车间清扫卫生的朔州涞源电力安装检修公司(外委)工 作人员。截至目前，2 名重伤人员的各项生理指标正常，已无生命危险，3 名轻 伤人员已停止用药，饮食起居恢复正常。

发生事故的主蒸汽管道设计为φ420mm³40mm，材质为捷克标准17134，相 当于我国钢号1Crl2WmoV，设计额定运行压力为17.2MPa，温度为540±5℃。1 号机组成套设备从原捷克斯洛伐克进口，于1992 年7 月16 日移交生产。

二、事故损失和恢复生产情况

除人员伤亡外，本次事故还造成≠}1 机组主汽系统部分管道、热工控制系统 部分元器件、化学采样间部分设备、厂房部分墙体和门窗损坏。直接经济损失(包 括伤亡人员赔偿、治疗费用)约309.38 万元。

在深入进行事故调查分析的同时，山西省电力公司调集各方力量，迅速开展

事故抢修和恢复生产工作。12 月l8 日和22～23 日，省公司召集所属有关单位和 部门，并邀请西安热工院、苏州热工院等单位专家参加，召开了两次事故抢修专 项会议，确定管道更换范围和施工方案，明确各单位分工，排定工期计划。

经全力抢修：神头二电厂#l 机组已于2007 年1 月14 日恢复运行，并网发电。截至1 月18 日，机组运行平稳，负荷控制在450MW～460MW，各项参数和监 控指标正常。

三、应急处置

事故发生后，神头二电厂集控运行人员立即执行机组紧停措施，处理得当，避免了事故范围进一步扩大，锅炉、汽机、发电机三大主设备没有受到损害。山西省电力公司立即启动事故应急预案。省公司主管安全生产的副总经理带

有关人员于12 日中午赶到事故现场，了解事故情况，组织事故处理和伤员抢救。12 日晚山西省电力公司召开了党组紧急会议，成立了以总经理为组长的事故处 理领导组和善后处理、恢复生产、事故调查三个工作小组，并立即开展相关工作。国家电网公司抽调专家组成工作小组于13 日中午抵达神头二电厂，了解事 故发生及应急处置有关情况，协助山西省电力公司进行事故原因分析。事故发生后，按照《国家电网公司突发事件信息报告与新闻发布应急预案》 的规定，山西省电力公司紧急启动新闻应急预案，有关人员迅速赶赴事故现场。下午l5：00 左右，现场危险消除后，山西省电力公司派专人带领媒体记者进入 事故现场。12 月13 日，山西省电力公司向省政府、太原电监办和事故发生地朔 州市政府安监部门汇报了事故情况，并由新闻中心向媒体记者提供了事故情况稿 件。

四、事故调查与原因初步分析

山西朔州市政府有关部门组成的事故调查组于15 日进驻神头二电厂。事故

调查组分社会调查组、技术组、资料组三个工作小组。山西省电力公司组织有关 单位积极配合事故调查组的工作。目前，事故调查组已完成社会调查和资料收集 整理，事故技术分析和报告整理工作正在进行。

此次事故为大容量发电机组主蒸汽管道爆裂，管道钢材成块飞出，而且呈现 直管道环向爆口，事故技术原因比较复杂。山西电科院对爆管段及飞出的残片做 了宏观检查、化学成分分析、常温和高温短时拉伸试验、冲击试验、金相组织检 查和扫描电镜分析等大量试验、分析工作。山西省电力公司还特邀了太原理工大 学材料学院、太原重型机器厂理化检测中心、山东电科院、西北电科院、国网电 力建设研究院等单位专家帮助进行技术分析。

2007 年1 月5 日，国家电网公司在北京组织召开专门会议，聘请钢铁研究总 院的有关专家对山西省电力公司已进行的事故分析工作和初步分析意见进行审 核、分析。与会专家认为：山西省电力公司目前进行的失效分析思路正确、采用 的试验研究方法恰当，提出的初步分析意见符合逻辑，爆破的主要原因是材料的 组织性能不良。

根据目前已做的试验和技术分析工作，神头二电厂#1 机组主蒸汽管道爆裂 事故技术分析初步意见是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料组织性能不 良，并在长期高温运行中进一步劣化，在较高应力的作用下因强度不足发生膨胀 变形至爆裂，与运行操作、人为原因和外力因素等均无关。

为更深入、准确地找到管道爆裂原因，并为其他非事故管段今后的运行维

护、检查检测和更换提供科学依据，山西省电力公司已委托西安热工研究院对事 故管段和残片做进一步的断口试验分析。

华能汕头电厂1999年2号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报

1999 年4 月12 日，华能汕头电厂2 号机组在大修后的启动过程中，因漏掉 对高压缸法兰加热左右侧回汽门的检查，左侧汽门实际开度很少，使高压缸左右 法兰温差严重超限，监盘又较长时间没有发现，造成高压转子大轴弯曲事故。造 成这起事故的直接原因是运行人员责任心不强，严重失职，运行管理薄弱与规章 制度不健全也是造成事故的重要原因。这种因左右法兰加热不均导致高压缸转子 弯曲事故近年来还是第一次发生。华能国际公司汕头电厂对这起事故的调查处理 是严肃认真的，及时查明了原因，分清了责任。为共同吸取事故教训，现将华能 汕头电厂“设备事故调查报告书”(摘要)转发，希望各单位认真结合本单位的实际 情况，加强对职工的职业素养与岗位责任的教育，健全规章制度，使各项工作规 范化、制度化、同时，加强对运行的管理；杜绝工作中的不负责任、疏忽大意的 行为，维护各项规章制度的严肃性，防止类似事故重复发生。设备事故调查报告书(摘要)

一、设备规范

汽轮机为亚临界一次中间再热、单轴三缸三排汽、冲动凝汽式汽轮机，型号为 k 一300-170—3，额定出力为300MW。高压缸主汽门前蒸汽压力为16.2MPa、温度540℃，高压缸排汽压力为3.88MPa、温度333℃。汽轮机高中压汽缸分缸 布置，高压缸采用双层缸加隔板套型式，蒸汽的流向设计成回流式，高中压缸设 有法兰和螺栓加热装置，高压转子采用整体锻造式结构。

二、事故前工况

#2 汽轮机用中压缸冲转，机组的转速为1200 转/分，#2 机B 级检修后第一次 启动，处中速暖机状态；高压缸正在暖缸，高压缸法兰及螺栓加热已投入；主汽 及再热蒸汽温度压力正常，各缸体膨胀、差胀、振动值均在正常范围。

三、事故经过 月11 日，#2 机组B 级检修结束后，经过一系列准备与检查后，#2 机于4 月 12 日15 时55 分开始冲转，15 时57 分机组冲转至500r/min，初步检查无异常。16 时08 分，升速至1200r/min，中速暖机，检查无异常。16 时15 分，开启高压 缸倒暖电动门，高压缸进行暖缸。16 时18 分，机长吴X 令副值班员庄XX 开高 压缸法兰加热进汽手动门，令巡检员黄³开高、中压缸法兰加热疏水门，操作完 后报告了机长。16 时22 分，高压缸差胀由16 时的2.32mm 上升2.6lmm，机长 开启高压缸法兰加热电动门，投入高压缸法兰加热。1 6 时25 分，发现中压缸下 部金属温度高于上部金属温度55℃，机长安排人就地检查中压缸及本体疏水门，无异常，经分析认为温度测点有问题，联系热工处理。17 时13 分，热工人员将 测点处理完毕，此时中压缸上下缸温度恢复正常。17 时27 分，投中压缸法兰加 热装置。17 时57 分，主值余³³在盘上发现#2 机#2 瓦水平振动及大轴偏心率 增大，报告值长。13 时02 分，经就地人员测量，#2 瓦振动达140μm，就地明显 异音，#2。机手动打闸，破坏真空停机。18 时08 分，#2 机转速到零，投盘车，此时转子偏心率超出500μm，指示到头，#2 机停炉，汽机闷缸，电动盘车连续 运行。18 时18 分至24 分，转子偏心率降至40—70μm 后，又逐渐增大到300μm 并趋向稳定，电动盘车继续运行。

在13 日的生产碰头会上，经过讨论决定：鉴于14 小时的电动盘车后，转子偏 心率没有减少，改电动盘车为手动盘车180 度方法进行转子调直。并认为，高 压转子如果是弹性变形，可利用高压缸上、下温差对转子的径向温差逐渐减少，使转子热弯曲消除。经讨论还决定，加装监视仪表，并有专人监视下运行。13 日12 时40 分起到18 时30 分，三次手动盘车待转子偏心率下降后，改投 电动盘车，转子偏心率升高，并居高不下，在300μm 左右。15 日19 时20 分，高压缸温度达145℃，停止盘车，开始做揭缸检查工作。

四、设备损失情况

1.转子弯曲最大部位在高压缸喷嘴和平衡汽封处，最大弯曲值0.44mm。

2.平衡汽封磨损严重，磨损量约1.2mm，磨损部位在下部左侧；高压后汽封的下 部左侧磨损约0.30mm ； 高压第6、7、8 级隔板阻汽片下部左侧磨损约

0.80-1.00mm，第9、10 级阻汽片下部左侧磨损约0.40-0.60mm； 第l、2、3 级 阻汽片下部左侧容损约0.60--0.80mm.第4、5 阻汽片下部左侧有少量磨损。

3、高压缸后油挡下部左侧和上部左侧局部钨金磨损严重，钨金回油槽磨去一半 约1.00mm，高压缸前油挡钨金齿左侧磨去0.35mm，铜齿磨去约0.45mm。

五、事故发生扩大的原因 月12 日16 时18 分，运行人员在操作#2 汽机高压缸法兰加热系统的过程中，漏掉了对高压缸法兰加热左右两侧回汽门的操作(或检查)，使得高压缸左侧法兰 加热回汽门开度很小，右侧法兰加热回汽门全开；当16 时22 分，机长开启高压 缸法兰加热电动门投入法兰加热后，从16 时27 分起。高压缸左、右两侧的法兰 的温差开始增大，56 分时达100℃(左侧法兰金属温度为150.43℃，右侧为

250.45℃)。在高压缸左右温差大的期间，运行监盘人员没有及时发现，因而造成 高压缸缸体膨胀不均，转子偏心率增加，高压缸内动静摩擦，轴承油挡磨损，高 压转子弯曲。

六.事故暴露的问题

1.部分运行人员工作失职，责任心不强。#2 机大修后运行人员未对系统进行启 动前的全面检查。机长在下令投入高压缸法兰加热系统时，考虑不全面，下令不 准确，没有要求操作人对高压缸法兰加热系统中的阀门的状态进行细致的核查； 在#2 机上监盘的机长、主、副值班员，监视机组的主要运行状态不认真，#2 机 高压缸左右两侧法兰温差增大及转子偏心率增大达38 分钟没有发现；值长对机 组启动过程中的重要参数跟踪监视不到位，掌握机组的运行工况不全面。

2.运行部在技术管理上存在漏洞，投产已两年，运行规程还不够完善，现场没有 正式的《机组启动前各系统检查卡》和。《启动期间专用记录表：已有的《整组 启动操作卡》可操作性差。

3.运行部贯彻落实五项重点反措不及时，不得力。结合现场实际制订和执行 重点反措的实施细则落实不到位。

4.参加机组大修后启动的运行行政、技术管理人员。未能很好地履行对运行人 员执行运行规程状态的监督和技术把关的职责，没有及时发现汽机重要参数严重 超限的重大问题。

5.电厂领导对各级安全生产责任制落实不力，对有关规章制度、规程的建立；

健全检查督促力度不够，对运行管理要求不严，对上级下达的反措没有认真研究，贯彻落实。

七、事故责任及处理情况

此次事故是由于运行人员操作检查不到位，监视运行参数不认真、工作责任心不 强造成的设备损坏事故。

1.机长吴³，在下令操作#2 汽轮机高压缸法兰加热系统时。操作命

令不明确、不全面，漏掉了高压缸法兰加热系统中的手动回汽门；同时他在开 启高压缸法兰加热电动门投入法兰加热后。没有对法兰左右两侧的温度进行全过 程的跟踪监视和调整。也没有向监盘人员作出交代，对此次事水负有主要责任。2.值班员余³³监盘不认真，没有及时发现高压缸法兰左右温差及转子偏心率增 大等事故象征，工作责任心不强，对此次事故负有重要责任。

3.汽机运行专工田³对运行技术监督管理不力，贯彻五项重点反措不得力、不 及时，未能及时编写《汽机启动前各系统检查卡》和《启动期间专用记录表》，在#2 机大修后启动过程中，跟踪监督和技术指导不到位，对此次事故负有重要 责任。

4、副值庄³³在监盘时不认真，没有监视高压缸法兰左、右两侧的温度及转 子偏心率等运行参数，对此次事故负有重要责任。

5、值长张³³，在#2 机组大修后启机操作过程中，没有要求本值人员用典型 操作卡操作，对高压缸法兰加热的操作没有实行有力的监管，对#2 机值班员监 盘不认真没有及时纠正，掌握#2 机组运行工况不全面，对此次事故负有重要责 任。

6.运行部主任王³³(同时还是#2 机组大修调试组组长)，副主任童XX 对运行 人员管理不严，贯彻落实规程制度和安全措施不力，落实各岗位安全责任不到位，现场监督指导不够，对此次事故负有一定责任。

7.生产副厂长张³³分管运行部，对运行管理工作要求不严，贯彻落实五项重 点反措布置后，检查落实不够，对此次事故负有直接领导责任。

8.生产副厂长李³³作为#2 机组大修总指挥，对此次事故负有领导责任；厂长 郑³³，作为全厂安全第一责任者，对此次事故负有领导责任。

七、防止事故的对策

1、立即组织运行人员针对此次事故找出存在的问题，举一反三，吸取教训。要求每个运行职工写出对“4.12”事故的认识和感受。2.运行部立即组织编写《机组启动前系统检查卡》、《启动期间专用记录表》，完善细化汽机运行规程及《机组启动典型启动操作票》。

3.运行部要根据汽轮机制造厂的规定制定机组在各种状态下的典型启动曲 线、停机曲线和惰走曲线。

4.对照总公司提出的五项重点反措，运行、检修、燃料、生产、行政部（保卫）要进一步制定完善的实施细则。

5、在全厂范围内，立即开展一次查思想、查管理、查隐患、查制度、查火险 的安全活动。

6.健全各项安全生产规程制度，完善技术管理，进一步加强安全生产保证体 系，全面落实各级安全生产责任制。

7.强化技术培训，进一步提高各级人员的技术素质，近期利用学习班时间组织学习安规、运规和重点反措，在五月--六月由运行部和安监部门组织进行闭卷考试。今后要把运行人员的培训工作作为经常性工作长抓不懈，逐步提高运行人员的素 质水平。

8.在这次事故处理中，采取停盘车的方法进行直抽是不慎重，也是不科学的，幸好汽缸温度较低，未引起事故扩大，今后要严格执行运行规程和制造厂的有关 规定，避免类似的事件发生。

裕东电厂#1机组#5轴瓦烧损事故报告

二00 四年九月二十九日#1 机组168 试运后消缺工作结束重新启动，15：56#1 发电机并网；运行二十七小时后由于#1 机组#5 轴瓦温度异常升高到113.35℃于 9 月30 日18：58 紧急停机，于10 月24 日启动，机组停运24 天；事故发生后，裕东公司迅速组成了有关各方参加的事故调查组（详见附件1），对事故进行了 分析处理，现将有关情况汇报如下：

一、事故现象：

#1 机组168 小时试运结束后停机消缺工作于2004 年9 月29 日全部结束。9 月29 日7：56#1 锅炉点火，12：54#1 汽轮机冲转，15：56#1 发电机并网； 9 月30 日11：50～14：55 满负荷运行3 小时后减负荷至200MW。

#1 机组在停机检修再次启动后，除#

4、#5 轴瓦外其他轴瓦温度均没有明显变 化，其中#4 轴瓦温度82℃、#7 轴瓦温度92℃；但#5 轴瓦温度异常升高，在启 动时瓦温为65℃，在29 日17：02#5 轴瓦温度升到83.7℃，回油温度为62℃； 到9 月30 日上午10：00#5 瓦金属温度由85.24℃以0.5℃/小时速率开始缓慢上 升，16：00#5 瓦的油膜压力开始由1.6MPa 缓慢下降，18：00#5 瓦金属温度上 升到96.4℃，#5 瓦的油膜压力下降到0.5MPa，启动交流润滑油泵以提高润滑油 压力，调整润滑油温在40℃左右，#5 瓦金属温度仍然持续上升，18：43 减负荷 到50MW，18：47#5 瓦金属温度开始直线上升，11 分钟后由97.2℃上升到113.35℃（18：58），同时#5 瓦回油温度由65℃升到74.56℃，运行人员果断打闸停机。

（#5 瓦油膜压力下降时#3、4、6 瓦的油膜压力分别是3.0/0.5MPa、4.0MPa、2.2MPa 没有变化）在#5 瓦金属温度开始上升过程中，其振动也出现了异常波动。

15：09 负荷212MW，5X 由30μm 升到60 后又降至32μm，5Y 由28μm 升

到65μm 后又降至32μm，#5 瓦振动由17μm 升到47μm 后又降至19μm；波动2 次。此时其他瓦振动没有异常波动。

17：11 负荷200MW，5X 由32μm 升到58μm __________后又降至29μm，5Y 由32μm 升到62μm 后又降至27μm，#5 瓦振动由19μm 升到42μm 后又降至16μm；波动 3 次。此时其他瓦振动没有异常波动。

19：11 汽轮机惰走至875 转/分，5X 62μm，5Y 52μm，#5 瓦振动84μm，#

6、7 轴振分别达到了200μm、220μm。

19：17 汽轮机600 转/分，启动顶轴油泵，#5 瓦顶轴油压5.5MPa 左右（比 原来停机盘车状态下低了3～4MPa）。19：26 汽轮机300 转/分破坏真空，19： 36 汽轮机转速到零，汽轮机惰走38 分钟。

二、事故处理经过：

我公司#5 轴瓦为上海汽轮电机厂供货，轴瓦为球面支撑，轴瓦乌金为锡基

轴承合金，轴瓦铸件内不开鸠尾槽，轴瓦下半部接触角为130 度，设计要求不得 修刮瓦面。轴承进油在上半瓦45 度处进入轴颈。

停机后，我公司积极与施工单位及设备厂家联系，并先后于10 月10 日、10 月12 日、10 月15 日召开了三次会议对#5 轴瓦进行了事故预分析、事故分析及 处理方案审定。经2004 年10 月12 日揭开#5 轴瓦检查，发现存在钨金碾压损坏，现场无法修复，立即连夜将瓦送上海电机厂检查检修。13 日上午，经过上海发 电机厂对该瓦超声波检查发现钨金严重脱胎，下瓦顶轴油囊磨损。我公司感到事 情严重，派专车去上海发电机厂将超声波仪器及专业检测人员接到永城，对#

1、2 机组的#5、6、7 轴瓦进行了全面检查，发现#1 机组#6 轴瓦也存在细微缺陷，其他轴瓦均未发现有脱胎现象，针对这一现象，河北电建一公司提出了三种处理 方案：

1.对#5 轴瓦脱胎部位进行局部修补。

上海电机厂认为该方案虽然时间较短，但是由于脱胎面积较大，处理不能保 证补焊质量。

2.利用原#5 轴瓦瓦底重新浇铸钨金。

上海电机厂认为浇铸钨金过程中可能会造成瓦胎变形，与旧瓦相比中心变化 较大。

3.用新的轴瓦更换#

5、#6 轴瓦。

经过多方论证认为：第一种方案因质量不能保证，不可行；第二种方案用重 新浇铸钨金变形后的该瓦，回装工艺及要求、检修工期与使用新瓦基本相同；第 三种方案虽然工期较长，但是能够保证安全运行，符合规范要求。同时发电机厂 也表明了观点：新轴瓦到达现场后，应该进行研瓦检查，保证接触良好；因为#

5、6 轴瓦都要更换，低－发联轴器中心最好重新检查一下，以确保安全。我们认为 机组的安全可靠运行是头等大事，一切工作应该严格按照规范要求进行，于是决 定采用第三方案，而且认为#

5、6 轴瓦经初步检查符合要求且研磨工作量较小，完全可以不拆卸发电机的上端盖，检修工期可大大缩短。经大家共同努力，检修 工作于2004 年10 月23 日23 时结束，机组于10 月24 日２：２３分点火启动，10：40 开始冲转，14：47 分汽机满转，16：22 并网成功。

此次开机后通过对各瓦运行情况的监测，运行正常，瓦温、振动均在正常范 围之内（见附件4：#5 瓦损坏后处理结束机组正常运行中各参数）。

三、事故原因分析：

在事故分析会中，各位专家针对#5 轴瓦的检查情况和发电机组运行情况发 表了自己的看法和意见，认为造成#5 轴瓦磨损的原因如下：

1.#5 轴瓦在制造期间少了一道脱氢工艺，使得乌金与瓦块接合面处存有氢

气，运行中氢气聚集导致轴瓦鼓包，破坏了顶轴油膜压力，引起轴瓦温度升高，积累到一定程度使得油膜压力下降几乎到零，从而导致轴瓦磨损，这是这次事故 的主要原因。

2.运行中润滑油质较脏，是机组运行的一个不安全因素，现已加强滤油，改 善油质；

3.通过分析与检测，此次事故与安装质量联系不大，#1 机组沉降均匀（见附 件3：沉降观测示意图）。

4.通过DAS 记录的#5 轴瓦温度上升曲线与运行人员记录的油膜压力下降数 据分析基本吻合，印证了“轴瓦鼓包造成油膜压力下降几乎到零，从而导致轴瓦 磨损”这一结论。

综上所述，这次事故的主要原因就是#5 轴瓦在制造期间少了一道脱氢工艺，使 得乌金与瓦块接合面处存有氢气，运行中氢气聚集导致轴瓦鼓包，破坏了顶轴油 膜压力，引起轴瓦温度升高，积累到一定程度使得油膜压力下降几乎到零，从而 导致轴瓦磨损。

四、预防措施：

1.事故发生后，裕东公司领导极为重视，按照“四不放过”的原则，举一反三，积极与设备厂家联系，对同类型的轴瓦分别进行了检查更换，此次共更换了#

1、#2 机组的#

5、#6 轴瓦以及备用轴瓦等6 块瓦，杜绝以后类似事故的发生； 2.运行中加强滤油，加强对润滑油质的监测化验，以保证润滑油质良好；

3.加强对运行人员的技术培训和教育，加强对各轴瓦温度、振动的检查检测，加强汽机各参数的监视和控制，发现异常及时汇报，果断地、正确地处理。裕东电厂“10.28”#2机组(300MW)停机事故的通报 一． 事故简述

2005 年10 月28 日10 时，#1 机组正在大修，#2 机正常运行，负荷200MW，2A、2C 给水泵运行，2B 给水泵备用，2A 循环泵运行，2B 循环泵备用，#

3、4 除灰空压机运行，#1、2、5 除灰空压机备用，#1 高备变带6kV1A、1B 段并做 #2 机备用电源，#

1、2 柴油发电机备用。月28 日10：11，姚孟电厂（以下简称：姚电）检修人员李建中、李西义 要求处理#4 除灰空压机疏水阀缺陷，裕东公司除灰运行人员张电臣启动#5 除灰 空压机，停运#4 除灰空压机（上位机上显示已停运，事后调查当时实际仍在运 行），除灰运行人员李龙就地检查#5 除灰空压机运行正常，关闭#4 除灰空压机出 口门，姚电检修人员打开化妆板发现#4 除灰空压机冷却风扇仍在运行，通知就 地除灰运行人员，除灰运行人员李龙按下紧急停机按钮，但#4 除灰空压机冷却 风扇仍没有停下来，为停运#4 除灰空压机冷却风扇，误断断油电磁阀电源。10： 18 除灰运行人员李龙、检修人员李建中、李西义发现#4 除灰空压机冷却风扇处 冒烟着火，立即尽力扑救，同时停运#

3、#5 除灰空压机，通知消防队，汇报值 长，5 分钟后，专职消防队赶到现场，因火情不大，利用就地灭火器材很快将火 扑灭。

10:21，集控人员发现#1 高备变高备１开关、6101、6102 开关跳闸，6208 开 关跳闸，6kV1A、6kV1B、6kV2B 段失压，查#1 高备变保护分支零序过流保护 动作；

10:21，#2 炉两台空预器跳闸，联跳2A、2B 引风机，#2 炉MFT，紧急降负 荷，维持汽包水位；

10:22，2C 给水泵“低电压保护”动作跳闸，同时因给水泵所有电动门失电，2B 给水泵无法启动；

10:24，2A 给水泵“工作油冷却器入口油温高Ⅱ值”热工保护动作跳闸，汽 包水位无法维持；

10:25，#2 炉汽包水位-300mm，手启交流润滑油泵，手动打闸停机，6kV2A 段失压，#2 柴油发电机自启正常，带保安2A、2B 段；

10:27，#2 机转速降至2560r/min 时，#4 轴瓦温度发现上升趋势，开启真空 破坏门；

10:31，#2 机转速降至1462r/min 时，#4 轴瓦温度升至96℃；转速降至

1396r/min 时，#4 轴瓦温度急剧升至109℃，后下降，转速533r/min 时，温度67 ℃，后又急剧上升；

10:37，#2 机转速降至729r/min 时，手启2A、2C 顶轴油泵正常； 10:42，#2 机转速降至400r/min 时，#4 轴瓦温度升至121℃；

10:44，#2 机转速降至181r/min 时，#4 轴瓦温度84℃，后直线上升； 10:45，#2 机转速85r/min 时，#4 轴瓦温度137℃； 10:46，#2 机转速到0，#4 轴瓦温度123℃；

10:33，强合高备1 开关、6201、6202 开关，强合不成功；集控运行人员到 6kV2B 段检查发现#4 除灰空压机开关未跳闸，立即打跳。

10:38，#4 除灰空压机开关解备发现B、C 相一次保险熔断，A 相未熔断； 10:40，重新强合高备1 开关、6201、6202 开关正常；

10:46，#2 机转速到0，惰走时间21min，投连续盘车正常，盘车电流23A，挠度1.8 丝；

11:00，#

1、#2 机厂用电倒为#1 高备变供电。

事故后，裕东公司进行了初步的事故调查，检查发现：#2 机组#4 除灰空压 机及电机严重损坏（后经厂家人员来现场确认修复后仍可使用）、2A 给水泵芯包 严重损坏、2A 给水泵液力耦合器接近报废、2A 给水泵周围部分管道受到不同程 度损伤、部分监测仪表损坏、主机#4 轴瓦及轴颈磨损。二． 事故原因

#4 除灰空压机在停运时，由于其开关常开辅助接点接触不良，开关拒动，#4 除灰空压机未停运，除灰运行人员处理时误断油电磁阀电源，使#4 除灰空压 机断油运行，油温逐渐上升到109℃，油温高保护动作跳开关，由于#4 除灰空压 机开关拒动，空压机继续运行电机过热冒烟着火，绝缘破坏而接地；接地后#4 除灰空压机开关仍然拒动，越级跳开6kV2B 段工作电源6208 开关，快切启动后，越级跳开高备1 开关，6kV2B 段失压，造成2C 给水泵“低电压保护”动作跳闸、#2 炉零米MCC 失压，同时运行于380v2B2 段的两台空预器跳闸，联跳引风机，#2 炉MFT 动作灭火；因机侧热控电动门电源失去，2B 给水泵未能联启；后因 运行人员事故处理经验不足，在手动方式操作给水泵勺管开度调整给水泵转速维 持汽包水位情况下，操作不当，2A 给水泵出口逆止门及炉主给水管路上的逆止 门未能关闭到位，2A 给水泵发生倒转，“工作油冷却器入口油温高II 值”保护 动作跳闸，进而，造成耦合器超速并严重损坏；三台给水泵全部停运后，锅炉汽 包水位无法维持，被迫手动打闸紧急停机； #4 轴瓦进油管道残留的杂质或硬质 颗粒在机组运行过程中进入轴瓦造成轴颈磨损，转子惰走过程中，由于轴颈磨损 划痕在低转速下使润滑油膜损坏引起轴颈与轴瓦接触摩擦、导致温度升高、钨金 损坏。

三． 事故暴露的问题

从事故后的调查分析发现本次事故暴露出裕东公司在安全管理、责任制落

实、运行管理、设备管理、技术管理等多方面不同程度的存在着问题，主要表现 在：

1、安全管理、生产运行管理方面

安全制度、规程不完善，对制度的执行力度不够，运行人员误操作是引起本 次事故的原因，在发生操作障碍后，值班人员对设备不熟悉，盲目操作；在事故 过程中有多个环节可以避免事故扩大，但因监督检查力度不够及生产运行管理方 面存在的问题，致使事故不断延伸扩大；由于信息沟通不畅，致使当班值长不能 对生产现场进行全面掌控，在事故处理过程中处于被动，不能及时有效地开展事 故处理工作。上述问题具体表现在：

1)事故发生前处理#4 除灰空压机疏水阀缺陷时，未办工作票；

2)除灰值班员在启动#5 除灰空压机，停运#4 除灰空压机时，没有汇报值长，在#4 空压机停运未成功后，也未及时向值长汇报，导致事故扩大到#1 高备变跳 闸时，运行人员不能对事故原因进行正确判断并及时采取措施，丧失了避免事故 继续扩大的时机；

3)值班员对空压机现场设备不熟悉，发现#4 空压机未停后，误断断油电磁 阀的电源，引发事故；

4)2A、2B 两台空气预热器自今年4 月份小修后长时间同时运行于380v2B2 段，这种非正常运行方式运行人员未能发现，致使事故时两台空预器全停，MFT 动作，事故进一步扩大；

5)除灰运行规程中，除灰空压机启动需向值长汇报，停运是否需要汇报未 明确。

6)空压机内部操作分工不明确。

7)事故过程中，运行人员在手动方式操作给水泵勺管开度调整给水泵转速 维持汽包水位情况下，未能作出正确判断，操作不当。

8)运行人员在事故过程中，未能判断发现2A 给水泵发生倒转，并采取有 效对策。

2、技术管理及设计方面

1)#1 高备变分支保护接线错误，历次的传动试验均未发现，为设备的安全 运行埋下了隐患；

2)热控系统主要阀门电源没有自动切换功能。此次事故锅炉MFT 动作后，汽机紧急打闸停机及给水泵事故的一个主要原因就是相关电动阀门失电，保安电 源没有起到应有的保安作用；

3)除尘空压机设备无法满足运行人员的监控需求：a、灰控值班员无法监视

电流等反应设备状态的参数，主控室可以看到相关参数，但不对设备进行控制； b、保护动作及报警信号只有开关控制柜就地显示，可作为事故追忆、分析用，不能起到警示和帮助处理事故的作用；c、在灰控CRT 上，空压机的设备状态只 有颜色区分，并且这种区分并不是由反馈信号控制的。对以上问题专业技术人员 和专责单位未能及时发现，予以高度重视并解决。

4）热工连锁保护逻辑存在问题： 空气预热器A、B 两侧主、辅电机全停联 跳引风机逻辑，没有延时，导致两台空预器主电机跳闸时，虽然两台空预器辅助 电机均在1 秒内正常联锁投入，但是两台引风机在辅助电机启动过程中就已联 跳，造成MFT 动作锅炉灭火；这一缺陷设计中不明确、DCS 组态生成过程中未 发现、联锁试验验收时也未能把住关。3． 事故处理、事故调查方面

1)对事故调查的重视程度不够，事故调查工作存在责任不明确现象，事故

调查不及时、不彻底，未能严格按照事故调查“四不放过”的原则全面开展调查 工作。

2)事故发生后现场管理工作不到位，事故现场未挂警示牌、未设警戒线； 事故调查和安全管理水平有待进一步提高。

3)6kV 开关室个别开关在运行状态时，现场无人工作但柜门处于打开状态。4．设备管理方面

1）事故中，给水系统的两道逆止门（2A 给水泵出口逆止门及炉主给水管 路上的逆止门）未能关闭。

2）#4 除灰空压机操作箱内电源开关无标志。

3）2A 给水泵反转报警器长期失效，事故中起不到报警作用。四． 事故责任考核

1． 本次事故构成一般设备事故，公司根据事故性质和造成的后果，依据《企 业经营管理目标责任书》有关内容对裕东公司进行相关考核

2． 按照公司职权划分原则，对裕东公司经营班子的事故责任考核决定另

行下达；要求裕东公司对内明确事故责任，采取有效的防范措施，做出对相关责 任人的处罚决定。

一起发电厂220kV母线全停事故分析

发电厂母线全停是电力系统中的严重事故，其后果包括发电机组掉闸、直配 负荷停电、电网频率、电压下降等，在某些情况下将导致大面积拉路限电、电网 振荡或解列。下面介绍一起因处置不当导致发电厂母线全停的案例，以资参考。1 事故前运行方式

某发电厂为220 kV 电压等级，双母线带旁路接线方式，从结构上又分为I 站和II 站两部分，之间没有电气联系。事故前该厂处于正常运行方式。2 事故经过

2002-11-01T11：35，220 kV II 站母差保护动作，母联2245 乙开关及220 kV 4 号乙母线上所有运行元件跳闸(包括3 条220 kV 环网线路和2 台200 MW 汽轮发 电机组，另有1 路备用的厂高变开关)。网控发“母差保护动作”、“录波器动作”、“机组跳闸”等光字。事故发生后，现场运行人员一面调整跳闸机组的参数，一面 对220 kV 4 号乙母线及设备进行检查。11：39，现场报中调220 kV 4 号乙母线 及设备外观检查无问题，同时申请将跳闸的机组改由220 kV 5 号母线并网，中 调予以同意。11：47，现场自行恢复II 站厂用电方式过程中，拉开厂高变2200 乙-4 隔离开关，在合上厂高变2200 乙-5 隔离开关时，220 kV II 站母差再次动作，该厂220 kV 乙母线全停。

11：50，现场运行人员拉开2200 乙－5 隔离开关，检查发现隔离开关A 相 有烧蚀现象。

12：01 开始，现场运行人员根据中调指令，用220kV 环网线路开关分别给

II 站2 条母线充电正常，之后逐步合上各路跳闸的线路开关，并将跳闸机组并入 电网，220 kV II 站恢复正常运行方式。3 事故原因分析

(1)直接原因。事故发生后，根据事故现象和报警信号分析，判断为2200 乙开关A 相内部故障，并对开关进行了检查试验。开关三相支流泄漏电流测量 值分别为：A 相0.375 礎/kV，B、C 相为0.0025 礎/kV，A 相在交流51 kV 时放 电击穿。11 月2 日，对2200 乙开关A 相解体检查发现，开关静触头侧罐体下方 有放电烧伤痕迹，静触头侧支撑绝缘子有明显对端盖贯穿性放电痕迹，均压环、屏蔽环有电弧杀伤的孔洞。经讨论认定，该开关静触头侧绝缘子存在局部缺陷，在长期运行中受环境影响绝缘水平不断下降，最终发展为对地闪络放电，这是此 次事故的直接原因。

(2)间接原因。事故发生后，作为判断故障点重要依据的“高厂变差动保护动 作”信号没有装设在网控室，而是装设在单元控制室，使现场负责事故处理的网 控人员得不到这一重要信息，在未判明并隔离故障点的情况下进行倒闸操作，使 事故扩大。暴露的问题这次事故不但暴露了设备的缺陷，也暴露了运行和管理上 的一些问题：

(1)开关制造工艺不良，绝缘子存在先天质量性缺陷；

(2)保护报警信号设置不合理。此次事故的故障点位于220 kV 母差保护和高

厂变差动保护的双重保护范围之内。但“高厂变差动保护动作”的报警信号装设在 该厂单元控制室，网控室仅有高厂变开关掉闸信号。这直接导致了在事故发生后 中调及网控运行人员无法尽快判断故障点位置；

(3)现场运行人员在事故处理中也存在问题。220 kV 4 号乙母线跳闸后，网

控值班人员积极按现场规程及反事故预案要求对4 号乙母线及所属开关、隔离开 关、支持瓷瓶等进行了核查，对网控二次设备的信号进行了核查，但对始终处于 备用状态的2200 乙开关没有给以充分注意；另一方面，单元控制室的运行人员 没有主动与网控室沟通情况，通报“高厂变差动保护动作”信号指示灯亮的情况，导致网控人员在故障点不明的情况下，为保II 站机组的厂用电，将故障点合到 运行母线上，致使220 kV II 站母线全停。5 防范措施

(1)2200 乙开关A 相罐体整体更换，对原A 相套管、CT 彻底清洗。(2)对2200 乙开关B、C 相进行交流耐压试验。

(3)针对网控室没有2200 乙厂高变保护信号的问题，制订措施进行整改，同时检查其它重要电气设备是否存在类似问题。

(4)加强各相关岗位间联系汇报制度，发生异常时各岗位应及时沟通设备的 运行情况及相关保护、装置动作信号。

(5)加强运行人员的培训工作，提高运行人员对异常情况的分析能力和事故

处理能力，保证运行人员对规程、规定充分理解，在事故情况下能够做到全面分 析，冷静处理。

宁波北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故分析

1993 年3 月10 日，浙江省宁波市北仑港发电厂一号机组发生一起特大锅炉 炉膛爆炸事故（按《电业生产事故调查规程》界定），造成死亡23 人，重伤8 人，伤16 人，直接经济损失778 万元。该机组停运132 天，少发电近14 亿度。

一、事故经过

1993 年3 月10 日14 时07 分24 秒，北仑港发电厂1 号机组锅炉发生特大 炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死23 人，伤24 人（重伤8 人）。北仑港发电厂 1 号锅炉是美国ABB－CE 公司（美国燃烧工程公司）生产的亚临界一次再热强 制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力17.3 兆帕，主蒸汽温度540 度，再热蒸汽温 度540 度，主蒸汽流量2008 吨/时。1993 年3 月6 日起该锅炉运行情况出现异 常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3 月9 日后锅 炉运行工况逐渐恶化。3 月10 日事故前一小时内无较大操作。14 时，机组负荷 400 兆瓦，主蒸汽压力15.22 兆帕，主蒸汽温度513 度，再热蒸汽温度512 度，主蒸汽流量1154.6 吨/时，炉膛压力维持负10 毫米水柱，排烟温度A 侧110 度，B 侧158 度。磨煤机A、C、D、E 运行，各台磨煤机出力分别为78.5％、73％、59％、38％，B 磨处于检修状态，F 磨备用。主要CCS（协调控制系统）调节项 目除风量在“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故13 时 后已将吹灰器汽源隔离。事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中 控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力‘高高”’、“MFT”（主燃料切断保 护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。FSS（炉膛安全系统）盘显示MFT 的原因是“炉膛压力‘高高”’引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备 用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手 动紧急停运炉水循环泵B、C（此时A 泵已自动跳闸）。就地检查，发现整个锅 炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手 动停运电动给水泵。由于锅炉部分PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起 CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运 行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现 炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。

二、事故造成后果

该起事故死亡23 人，其中电厂职工6 人（女1 人），民工17 人。受伤24 人，其中电厂职工5 人，民工19 人。事故后对现场设备损坏情况检查后发现： 21 米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧例呈开放性破口，侧 墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管31 根。立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂；水冷 壁管严重损坏，有66 根开断，炉右侧21 米层以下刚性梁严重变形，0 米层炉后 侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备 情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后，清除的灰渣934 立方 米。该起事故最终核算直接经济损失778 万元人民币，修复时间132 天，少发 电近14 亿度。因该炉事故造成的供电紧张，致使一段时间内宁波地区的企业实 行停三开四，杭州地区停二开五，浙江省工农业生产受到了严重影响，间接损失 严重。

三、事故原因

该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造 成的。以下，仅将事故调查过程中的事故机理技术分析结论综合如下： 1.运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定，并非 煤粉爆炸。

2.清渣过程中未发现铁异物，渣成份分析未发现析铁，零米地坪完整无损，可以认定，非析铁氢爆炸。

3.锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静

载荷下还不会造成冷灰斗破坏，但静载荷上施加一定数量的集中载荷或者施加一 定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。

4.事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要

求，对水冷壁管断口样品的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌 落导致包角管受过大拉伸力而造成的。5.对于事故的触发原因，两种意见： 一种意见认为，“3.10”事故的主要原因是锅炉严重结渣。事故的主要过程是： 严重结积渣造成的静载加上随机落渣造成的动载，致使冷灰斗局部失稳；落渣入 水产生的水汽，进入炉膛，在高温堆渣的加热下升温、膨胀，使炉膛压力上升； 落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大，冷灰斗局部塌陷，侧墙与冷灰斗连接 处的水冷壁管撕裂；裂口向炉内喷出的水、汽工质与落渣入水产生的水汽，升温 膨胀使炉膛压力大增，造成MFT 动作，并使冷灰斗塌陷扩展；三只角角隅包角 管先后断裂，喷出的工质量大增，炉膛压力陡升，在渣的静载、动载和工质闪蒸 扩容压力的共同作用下，造成锅炉21 米以下严重破坏和现场人员重大伤亡。因 此，这是一起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械一热力破坏事故。

另一种意见认为，3 月6 日～3 月10 回炉内结渣严重，由于燃烧器长时间下 摆运行，加剧了灰斗结渣。这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件。灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振动加速了可燃气体的生成。经 分析计算，在0.75 秒内局部动态产生了2.7 千克以上混合可燃气体，逐步沿灰斗 上升，在上升过程中，由于下二次风与可燃气混合，混合温度在470 度左右（未 达着火温度）。突遇炽热碎渣的进入或火炬（燃烧器喷焰）随机飘入，引起可燃 气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口压力达2.72 手帕以上，触发MFT 动作。爆炸时，两侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗与两侧墙连接处被 撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛 烈升高，使事故扩大。

6.锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的

严重结渣和再热汽温低、局部管段管壁超温问题，与制造厂锅炉炉膛的结构设计 和布置等不完善有直接关系，它是造成这次事故的根本原因。

另外，除上述诸技术原因外，北仑电厂及有关单位在管理上存在的一些问题，也是导致这起事故发生的原因：该事故机组自3 月1 日以来，运行一直不正常，再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰中心，加大吹灰和减轻负荷 等措施，壁温超限问题仍未解决。按ABB-CE 公司锅炉运行规程规定，再热器

壁温的报警温度为607 度，3 月6 日至3 月10 日，再热器壁温多在640 度和670 度之间，锅炉负荷已从600 兆瓦减至500 兆瓦，再减至450 兆瓦，到3 月10 日 减至400 兆瓦，再热器壁温仍严重超限。按运行规程规定，再热器壁温严重超温 采取措施而无效时，应采取停炉措施。运行值班长曾多次向华东电管局总调度和 浙江省电管局调度请示，但上级部门非但不同意停炉，而且还要求将锅炉负荷再 提高一些，要求锅炉坚持运行到3 月15 日计划检修时再停炉。结果因结焦严重，大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。

因此，该起事故原因的认定结论为：制造厂锅炉炉膛设计、布置不完善及运 行指挥失当；是一起锅炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。事故的直接原因 是锅炉严重结渣。

四、事故处理

该起事故发生后，电力工业部及浙江省有关部门组成了事故调查组，对事故 责任认定如下：

1.该台锅炉在投入运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围内的煤种时，出现了锅炉结渣、再热汽温达不到设计值而过热器、再热器管壁严重超温的问题； 虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器等防止结渣，但积渣日趋严重，最终酿成了 事故。另外楼梯间、平台、过道不畅造成了人员众多伤亡，因此制造厂对事故负 有主要责任。

2.在运行管理上，北仑港电厂对引进的设备和技术研究、消化不够，又缺乏

经验，在采取一系列常规措施未能改善锅炉运行状况的情况下，未能及时对炉内 严重结渣作出正确判断，因而没有采取果断停炉措施。对事故负有运行管理不当 的次要责任。

为了认真吸取事故教训，除积极组织对外谈判外，电力部已对有关责任人进 行了处理： ⑴对北仑港电厂厂长给予降职处分； ⑵对厂总工程师给予行政记大 过处分；⑶对浙江省电力局局长通报批评，生产副局长通报批评；⑷其他有关直 接责任人员也做了相应处理。另对调查组提出的防止事故的对策。要求ABB-CE 公司解决的项目，将通过谈判达到。

3.与事故主要责任方美国ABB－CE 公司的谈判工作本着坚持原则、实事求

是、维护国家利益的原则，由中国技术进出口总公司、水利电力对外公司及华东 电管局、浙江省电力局等单位组成谈判组，开展对美国ABB－CE 公司的谈判工 作。第一轮谈判于1993 年9 月9 日至9 月10 日进行，谈判主要内容是双方各自 阐述对事故原因的看法。ABB－CE 认为锅炉下部结渣是导致事故的主要原因，七种可能的外力造成灰斗失稳引起事故，而灰斗的四道刚性梁及四周角部的焊接 质量不良使灰斗强度不够。我方认为锅炉结构不完善，制造质量不良，冷灰斗设 计强度低，在锅炉大量结渣的情况下又无法观察和清渣。因此受可能发生的外力 作用，使灰斗失稳破坏引起事故。在谈判中我方还与ABB-CE 公司就如何使锅 炉消除缺陷，尽快达到安全稳定运行的各种问题进行了讨论。为使下一轮谈判顺 利进行，ABB－CE 公司在10 月份提交了正式的事故调查报告及我方需要的炉内 温度场、有关部件的强度计算等分析资料；我方提供了煤种资料及事故原因调查 报告（第二轮谈判于当年11 月初举行，谈判内容及结论暂略）。

五、防范措施

国内大型电站炉结渣的问题比较普遍，为接受北仑港事故教训，举一反三，电力工业部于1993 年9 月24 日至28 日召开了大型电站锅炉燃烧技术研讨会，邀请科研、制造和大专院校的专家参加，提出技术改进和加强管理的措施，提高 电站锅炉的安全运行水平。为预防事故再次发生，具体的防范措施如下： 1.制造厂（ABB-CE）应采取措施，解决投产以来一直存在的再热器汽温低和 部分再热器管壁温度严重超限的问题。

2.制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。在

未改进前，制造厂应在保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的 角度和持续时间。

3.锅炉设计中吹灰器布置密度低，现在吹灰器制造质量差，制造厂应采取措

施加以改进。在未改进前，电厂应加强检修、维护和管理，提高现有吹灰器的可 用率，必要时换用符合要求的吹灰器。

4.制造厂应研究适当加强冷灰斗支承的措施，以提高其结构稳定性又不致影 响环形集箱的安全。

5.制造厂应采取措施加装必要的监视测点，如尾部烟温、烟压测点、过热器

减温器进出口汽温测点、辐射式再热器出口汽温测点等，并送入计算机数据采集 系统。此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表。

6.制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增 加必要的炉膛看火孔，以便检查锅炉结渣情况。

7.制造厂应对不符合安全要求的厂房结构、安全设施、通道、门、走、平台 和扶梯等进行改进，如大门不能采用卷帘门，看火孔附近要有平台等。8.切实加强燃煤管理。电力部和其他上级有关部门应共同解决锅炉燃煤的定

点供应问题。电厂要加强对入厂煤、火炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技 术。

9.电厂应严格执行运行规程，加强对锅炉的运行分析和管理工作。应及时提 出锅炉运行情况的分析意见和异常工况的应急措施。

10.对事故中波及的设备和部件进行仔细的检查。恢复运行前必须进行炉内空 气动力场和燃烧调整试验。

乌石油化热电厂3号汽轮发电机组“2.25”特别重大事故详细原因分析

一、事故经过

1999 年2 月25 日，乌石化热电厂汽机车间主任薛良、副主任顾宗军与汽机

车间15 名工人当班，其中3 号汽机组由司机曹磊、副司机黄汉添和马新俊值班。凌晨1 时37 分48 秒，3 号发电机——变压器组发生污闪，使3 号发电机组 跳闸，3 号机组电功率从41MW 甩到零。汽轮机抽汽逆止阀水压联锁保护动作，各段抽汽逆止阀关闭。转速飞升到3159r/min 后下降。曹磊令黄汉添到现场确认 自动主汽门是否关闭，并确认转速。后又令马新俊启动交流润滑油泵检查。薛良 赶到3 号机机头，看到黄汉添在调整同步器。薛良检查机组振动正常，自动主汽 门和调速汽门关闭，转速2960r/min，认为是污闪造成机组甩负荷，就命令黄汉 添复位调压器，自己去复位同步器。由办公室赶至3 号机控制室的顾宗军，在看 到3 号控制屏光字牌后(3 号机控制盘上光字牌显示“发电机差动保护动作”和“自 动主汽门关闭”)，向曹磊询问有关情况，同意维持空转、开启主汽门，并将汽机 热工联锁保护总开关切至“退除”位置。随后顾宗军又赶到3 号机机头，看到黄汉 添正在退中压调压器，就令黄汉添去复位低压调压器，自己则复位中压调压器。黄汉添在复位低压调压器时，出现机组加速，机头颤动，汽轮机声音越来越大等 异常情况(事后调查证实是由于低压抽汽逆止阀不起作用，造成外管网蒸汽倒流 引起汽轮机超速的)。薛良看到机组转速上升到3300r/min 时，立即手打危急遮断 器按钮，关闭自动主汽门，同时将同步器复位，但机组转速仍继续上升。薛良和 马新俊又数次手打危急遮断器按钮，但转速依然飞速上升，在转速达到3800r/min 时，薛良下令撤离，马新俊在撤退中，看见的转速为4500r/min。

约1 时40 分左右，3 号机组发生超速飞车。随即—声巨响，机组中部有物 体飞出，保温棉渣四处散落，汽机下方及冷油器处起火。乌石化和热电厂领导迅 速赶至现场组织事故抢险，并采取紧急措施对热电厂的运行设备和系统进行隔 离。于凌晨4：20 将火扑灭，此时，汽轮机本体仍继续向外喷出大量蒸汽，当将 1.27MPa 抽汽外网的电动门关闭后，蒸汽喷射随即停止。

二、事故原因

（一）1.27MPa 抽汽逆止阀阀碟铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无 法关闭，是机组超速飞车的主要直接原因。

（二）运行人员在发电机差动保护动作后，应先关闭抽汽电动门后解列调压 器，但依据制造厂资料编制的规程有关条款模糊不清，未明确上述操作的先后顺 序，造成关闭抽汽电动门和解列调压器的无序操作，是机组超速飞车的次要直接 原因。

（三）在事故处理中，司机曹磊在关闭抽汽电动门时没有确认阀门关闭情况，低压抽汽系统实际处于开启状态，使之与阀碟脱落的低压蒸汽逆止阀形成通道，是1.27MPa 抽汽倒流飞车的间接原因。

三、事故原因分析

为分析原因，调查组反复多次进行了以下工作：

1、现场观测、取证；

2、查

阅和分析原始记录、数据和资料；3.对事故当事人进行询问和笔录；4.解体设备； 5.对关键设备和电汽机热工保护系统进行试验和测试；6.综合分析讨论。结果如 下：

(一)通过对事故当事人的调查表明，3 号机超速飞车是发生在复位低压调压 器时。根据对1.27MPa 抽汽逆止阀解体检查和鉴定结果证实：抽汽逆止阀铰制 孔螺栓断裂，阀碟脱落，致使该逆止阀无法关闭。证实3 号机超速飞车是由于逆 止阀无法关闭，造成1.27MPa 蒸汽倒汽引起。

1.机组在保护动作后，自动主汽门、调速汽门关闭，转速升到3159r/min 后，最低转速降至2827r/min，历时约3 分钟，这说明自动主汽门、调速汽门是严密 的，该调节系统动作正常。

2.发电机差动保护动作，机组转速上升到3159r/min，后降至最低时

2827r/min；机组挂闸，开启自动主汽门，此时同步器在15.6mm，高压调速汽门 没有开启，解列调压器，转速飞升到3300r/min；打闸后，自动主汽门关闭，转 速仍继续上升，最后可视转速为4500r/min；经现场确认：自动主汽门和高压调 速汽门关闭严密。说明主汽系统对机组超速没有影响。

3.通过现场设备解体检查确定：4.02MPa 抽汽逆止阀严密。4.02MPa 蒸汽无 法通过中压抽汽管道返汽至汽轮机。其它各段抽汽逆止阀经检查和鉴定均关闭严 密。

(二)运行人员在发电机差动保护动作自动主汽门关闭后，未先确认抽汽电动

门关闭就解列调压器，中压调速汽门和低压旋转隔板开启，因低压抽汽逆止阀无 法关闭，致使1.27MPa 抽汽倒汽至低压缸中造成机组超速飞车。

1.乌石化热电厂标准化委员会发布的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机运行规 程》规定，发电机差动保护动作，发电机故障跳闸和汽轮机保护动作时，应依照 7.12 款7.12.2 条执行，按故障停机处理。故障停机处理步骤依照7.1.3 款执行。该7.1.3.7 规定：停止调整抽汽，关闭供汽门，解到列、低调压器。

2.乌石化热电厂标准化委员会发布的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机启动运 行规程》规定，汽轮发电机组负荷甩到零以后，调节系统不能维持空负荷运行，危急遮断器动作时，应依照7.10.1 款7.10.1.2 条中d 项执行，解列中、低压调压 器、关闭供汽门。此时，汽轮发电机组的状况与发电机差动保护动作后汽轮发电 机组的状况完全相同，但《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机运行规程》中的处理规 程却与之相抵触。

3.哈尔滨汽轮机有限责任公司为乌石化热电厂提供的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机运行维护说明书/112.003.SM》，对关闭供热门和解列中、低压调压器这 两项操作的顺序未做出说明。

4.当发电机差动保护动作、发电机出口油开关跳闸时，电磁解脱阀动作，危

急遮断滑阀动作，泄去自动关闭器油，自动主汽门关闭。综合滑阀NO.1 下一次 脉动油泄去，增大高、中、低压油动机错油门下三路二次脉动油的泄油口。同时，由于发电机出口油开关跳闸，超速限制滑阀动作，直接泄去高、中、低压油动机 错油门下三路二次脉动油使高、中、低压油动机加速关闭，以防止甩负荷时机组 动态超速过大，使机组能可靠地维持空转。超速限制滑阀动作约三秒后自动恢复 原位。与此同时，调压器切除阀也接受油开关跳闸信号而动作，泄去NO.2、NO.3 综合滑阀下脉冲油压，使其落至下止点，从而增大高压油动机滑阀下脉冲油排油 口，高压油动机得以迅速关闭，有效地消除了调压器在甩负荷时出现的反调作用。但同时也减少了低压油动机下二次脉动油的泄油口和上述综合滑阀NO.1 增大低 压油动机错油门下二次脉冲油的泄油口的作用恰好相反。然而，哈尔滨汽轮机有 限责任公司提供的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机调节保安系统说明书

/112.002.SM》未对此做出说明，导致无法对低压旋转隔转板此时的启闭状态进 行确认，给使用单位乌石化热电厂的有关人员判定上述情况下低压旋转隔板的启 闭状态造成困难，在编制该型汽轮机运行规程中针对上述情况进行事故处理的有 关条款时，误认为低压旋转隔板处于开启状态，因而无需对关闭电动抽汽门和解 列调压器这两项操作规定先后顺序，给编制该型汽轮机运行规程造成误导。当发 电机甩负荷时，汽轮机调节系统不能维持空负荷运行，危急遮断器动作时，也存 在同样的问题。

5.乌石化热电厂标准化委员会在编写发布《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机运 行规程》时，编写、审核和批准等有关人员未就哈尔滨汽轮机有限责任公司提供 的《CC50—8.83/4.02/1.27 型汽轮机启动维护说明书/112.003.SM 》和

《CC50---8.83/4.02/1.27 型汽轮机调节保安系统说明书//112.002.SM》上述内容向 哈尔滨汽轮机有限责任公司提出疑义。

(三)3 号机低压抽汽逆止阀因铰制孔螺栓断裂阀碟脱落，使1.27MPa 外网蒸 汽通过低压抽汽管道返到低压缸中，这是导致机组超速飞车的主要直接原因。在 中低压调压器复位后，即机组在纯凝工况下，手打危急遮断器时，只能使自动主 汽门和高压调速汽门关闭，中压调速汽门和低压旋转隔板不能关闭，无法将返汽 量限制至最小，因而不能避免机组超速飞车。

(四)司机曹磊在出现“发电机差动保护动作”和“自动主汽门关闭”信号后，进 行停机操作。在DCS 画面上关闭各段抽汽电动门，但没有对电动门关闭情况进 行确认，使1.27MPa 蒸汽倒流至汽轮机低压缸成为可能(实际事故中1.27MPa 抽 汽三个电动门均在开启状态)。

(五)副司机黄汉添没有准确地向汽机车间主任薛良反映机组的真实情况。(六)汽机车间主任薛良和运行副主任顾宗军在事故发生时及时赶到现场是

尽职尽责的行为。但违章代替司机与副司机操作，造成关闭抽汽电动门和解列调 压器的无序操作。

秦岭发电厂200MW－5号汽轮发电机组轴系断裂的特大事故分析

一、事故概况及经过

1988 年2 月12 日16 时06 分，秦岭发电厂200MW5 号汽轮发电机组，在进 行提升转速的危急保安器动作试验时，发生了轴系断裂的特大事故。轴系的7 处对轮螺栓、轴体5 处发生断裂，共断为13 断，主机基本毁坏。1.该机组的基 本情况：该机组的汽轮机系东方汽轮机厂1983 年生产，出厂编号14，为D05 向 D09 过渡的产品，调节部套也作了改动；发电机系东方电机厂1984 年生产，出 厂编号84—12 一6 一20。机组于1985 年12 月13 日开始试运行，1988 年2 月 正式移交生产。截止1988 年2 月12 日事故前，机组累计运行12517 小时，检修 5988 小时，停运461 小时，自停59 次，危急保安器提升转速试验6 次共31 锤 次，机组最高达到转速3373 转/分。2.事故过程概况：这次提升转速的危急保安 器动作试验是在机组于2 月12 日5 时52 分与电网解列后，用超速试验滑阀，在 接近额定主蒸汽参数及一级旁路开启的情况下进行的。做1 号飞锤提升转速试验 时，6 号机司机将5 号机盘上转速表揭示3228 转/分，误看为3328 转/分，并手 按集控室的停机按钮，使机组跳闸，但并未与机头的试验人员联系，致使他们误 认为1 号飞锤已经动作。在场人员提供，在做2 号飞锤提升转速试验过程中，当 机组转速升到3302 转/分时，听到有类似于汽门动作的声音，试验人员误认为2 号飞锤已动作，将超速试验手柄放开，后确认2 号飞锤并未动作。当转速降至

3020 转/分时，未发现异常，请示在场总工程师后，继续进行2 号飞锤动作试验。根据在场人员的回忆，先听到升速叫声，看到副励磁机喷出灰尘，然后听到一声 闷响，发电机端部着火，此时一名民工腰部被残片击中，在东头的人员听到一声 闷响后随即看到1 号瓦盖翻起，高压后汽封喷出蒸汽，试验人员跌倒。从听到升 速叫声到发电机端部着火时间约6 至8 秒，在此期间，据在场人员称并未感到剧 烈振动，个别人反映发电机端部着火后又有一声响。电厂有关领导指挥广大职工 和消防队员奋力扑火，火焰于16 时28 分扑灭，一人被残片击伤。

二、事故原因分析这次事故是由油膜失稳开始的，突发性、综合性强烈振动 造成的轴系严重破坏。该机组的轴系稳定性裕度偏低和机组转速飞升超速到

3500 转/分～3600 转/分是酿成这次事故的主要起因。它是一次综合原因引起的技 术事故。

三、吸取教训采取措施为防止秦岭5 号机事故的重演，提高同类机组的可靠 性，采取以下措施：1.改进调速系统设计，使其工作范围上限适当提高；改进超 速试验，便于准确操纵，尽快对同类机组的调速器滑阀和超速试验进行一次普查，解决危急保安器的试验问题；提高超速保安装置的动作可靠性；重视热工检测系 统的配备，保证仪表的工作完好率，加强机组关键运行参数的监测、保护、记录 和记忆。2.研制稳定性良好的轴承，确定各轴承的合理相对标高，提高轴瓦的制 造质量及安装工艺，研究轴系重要螺栓的必要预紧力与防松措施，提高中低压转 子接长轴的制造和安装质量，制定运行机组的合理许可值。3.为从根本上采取有 力措施，提高其运行的可靠性和安全性，建议列入“八五”重大攻关项目。某电厂电工检修电焊机触电死亡 1 事故经过

2002 年05 月17 日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修380 V 直 流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组 成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17：15，刁某蹲着身 子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。2 原因分析

（1）刁某已参加工作10 余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格 证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电 焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无 绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。（2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。

（3）该公司于2001 年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括 了电气设备接线和15 种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作 业。（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存 在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。3 防范措施

（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜 绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制 度。

（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析 卡保存3 个月。

（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。

（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意 识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。（5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对 不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了 解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执 行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。

（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电 力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调 整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切 实转变电力多经企业被动的安全生产局面。

湛江电厂“6.4”全厂停电及#2机烧轴瓦事故通报

一、事故经过： 月4 日8 时，湛江电厂两台300Mw 机组并网运行，#1 机负荷150MW，#2 机组负荷250MW。#1 机组因轴承振动不正常，6kV 厂用电工作段仍由启动/ 备用变压器供电。时17 分#2 机突然跳闸，发出抗燃油(EH)油压低、EH 油泵C 泵跳闸、发 电机失磁、汽轮机和发电机跳闸等讯号。汽轮机值班员立即抢合主机、小汽机直 流事故油泵和发电机密封直流油泵，均启动正常。

电气值班员发观#2 发一变组2202 开关跳闸，#2 厂高交622a 开关跳闸，622b 开关红绿灯不亮，6kVⅡa、6kVⅡb 两段自投不成功。时l8 分抢合062a 开关成功，汽机司机投入交流润滑油泵，停下直流润滑 油泵。电气值班员到现场检查，负荷开关已分闸，但没有检查发现622b 开关在 合闸位置。然后抢合上062b 开关时，向#2 发电机送电，引起启动/备用变压器差 动保护误动作使2208、620a、620b 三侧开关跳，#1 机组失去厂用电跳闸，全厂 停电。#2 机交流润滑油泵失压，直流润滑油泵没有及时投入而使部分轴瓦断油。值班员先后切开061a、061b、062a、062b、060a、060b 开关，于9 时21 分合2208 开关成功。9 时24 分合620a 开关成功，恢复Ⅱa 段厂用电，但合620b 开关不成 功。经检查处理，9 时50 分合620b 开关，10 时17 分就地操作合062b 开关成功，至此厂用电全部恢复正常。时45 分#2 机挂闸，转速迅速升至120 转/分，即远方打闸无效，就地打 闸停机。时48 分汽机再次挂闸，转速自动升至800 转/分，轴向位移1.9mm，远方 打闸不成功，就地打闸停机。时10 分第三次挂闸，轴向位移从0.7mm 升至1.7mm，轴向位移保护动 作停机。事故后检查发现#2 机组轴承损坏，其中#1、2、5、6 下瓦和推力瓦损坏严重，需要更换。

二、事故原因分析

经检查分析计算机打印资料和事故后做试验证明，事故直接原因是C 抗燃

油泵跳闸，因蓄能器漏氢退出运行，造成抗燃油压迅速降低，该保护动作跳机。事故扩大为全厂停电的原因：#2 机6kV 厂用电B 段622b 开关跳闸线圈烧 坏，红绿灯不亮，值班人员没有到现场检查，没有发现该开关未跳开，当抢合 062b 开关时，启/备变压器差动保护误动跳三侧开关，全厂失去厂用电。当时，#l 机厂用电由启/备变压器供电，#1 机组被迫停机。启/备变压器高低侧CT 特性 不匹配，已发生差动保护误动多次，未及时采取有效措施消除，亦是扩大为全厂 停电事故重要原因。

#2 汽轮发电机组烧瓦原因：计算机打印资料表明，9 时18 分40 秒直流事故 油泵停，而此后因抢合062b 开关造成全厂停电，交流油泵停运，润滑油中断烧 瓦。全厂停电交流油泵停运后除了没有及时抢合直流润滑油泵外，直流油泵为什 么不能联动和两次抢合不成功，有待继续检查联动装置和二次回路。

三、事故暴露的问题

1.运行人员素质低，判断事故和处理事故能力不强。该厂曾发生过开关非全

相运行，汽轮机叶片断落，振动异常没有立即停机，两次非同期并列#1 发电机、#1 炉空气预热器烧损等事故，仍至这次全厂停电、损坏设备重大事故，都出现 运行人员误判断、误处理，反映运行人员处理事故能力不强。

2.安全管理不善。发生多起事故未能及时组织深入调查分析，按“三不放过” 原则严肃处理，认真吸取教训。运行规程未明确规定，开关红绿灯不亮时如何检 查处理。运行人员往往不是按规程而是由值长或厂领导命令进行重大操作或处理 事故。厂领导直接干预运行人员处理事故是错误的。全厂停电后，#2 机组#6 瓦 温度曾达101 度，轴向位移1.9mm，运方打闸失灵，汽机挂闸后转速升高达800 转/分，这些现象说明机组处于不正常状态，厂领导仍决定冲转，是拼设备的体 现。

3.设备管理不善，未能及时消除缺陷。抗燃油蓄能器、启/备变压器差动保护 误动、厂用电和事故油泵自投装置等存在的问题，未及时处理，致使一般事故扩 大为全厂停电和损坏主设备重大事故。计算机缺陷不及时消除，不能把9 时19 分40 秒以后的数据资料打印下来，加深了分析事故难度。据反映，工作人员可 擅自将重要保护退出运行，未经有关部门批准，限期恢复。

4.个别值班人员不如实反映停过#2 机直流润滑油泵和全厂停电时，不能迅速 投入直流润滑油泵等情况，背离了做老实人，办老实事，说老实话的职业道德。

四、反事故对策

1.加强人员培训，提高运行人员的思想素质和技术素质，加强责任心和职业

道德教育，提高运行人员操作技术水平、判断和处理事故能力。认真对待事故和 障碍，按“三不放过“原则及时组织调查分析，真正吸取事故教训。对隐瞒事故真 相的同志，给予教育和处理。

2.严格执行规章制度。运行规程不完善的要修改补充，不完善的内容先以书

面形式颁布执行。运行人员应按规程操作和处理事故，厂领导不要干预运行人员 操作，不得违章指挥操作，不得为避免事故拼设备。必须建立保护装置管理制度，落实责任制，重要保护和联锁装置退出运行时必须经总工程师或厂领导批准，并 限期恢复。

3.加强设备缺陷管理。坚持定期轮换试验制度，设备缺陷要及时处理，暂时 难于消除的缺陷要有防止发生事故具体措施，颁发到有关岗位执行。关于2007年3月2日某电厂三号锅炉低水位MFT动作的事故通报

2007 年3 月2 日，#3 锅炉发生一起低水位MFT 动作事故，现将本起事故通报如 下。

一、事故名称：#3 锅炉低水位MFT 动作事故

二、事故责任部门：发电部

三、事故开始结束时间：2007 年3 月2 日11：30 至3 月2 日14：10

四、事故等级：二类障碍；事故类别：热机误操作 五、三号机组概况

三号机组额定装机容量135MW，由福建省第一电力建设公司总承建(其中锅炉由 哈尔滨锅炉厂有限责任公司制造，440t/h 超高压、中间一次再热、露天布置的循 环流化床锅炉，型号为HG-440/13.7-L.WM20；汽轮机由东方汽轮机厂制造，型 号为N135-13.2/535/535-2 超高压、一次中间再热、单轴、双缸双排汽、凝汽式； 发电机由山东济南发电设备厂与瑞士ABB 公司联合开发制造，采用定子空气外 冷、转子绕组空气内冷、分离式座式轴承和静止励磁方式，型号为 WX21Z-073LLT)，于2006 年5 月24 日首次并网投产。

六、经过

2007 年3 月2 日发电部四值白班，根据省调负荷情况，#3 机组从11：15 负荷 135MW 降至11：30 的110MW，整个降负荷过程相对较平稳，水位变化也在规 定范围内。11：30 负荷降至目标值，因午饭时间，当班#3 锅炉副值黄xx 认为锅 炉参数相对较稳定，经主值张xx 同意后，让值乙郑xx 代为监视汽水盘（张xx 也在监盘），就去吃午饭。此时机组参数：机组负荷112MW，蒸汽流量为289t/h，给水流量为339t/h，主 给水压力为14.66MPa，汽包压力为14.05MPa、主汽压力为13.28MPa，汽包水 位为63mm，B 给水泵液偶勺管开度84.8%。

为适当降低水位，郑xx 点开给水泵调节对话框，将水位自动切为手动来降低汽 包水位，由于其没有注意调节前给水泵液偶勺管开度，11：30：21 就将其开度 手动设为43.5%。关闭对话框后发现开度不正常，11：30：31 立即切为手动将给 水泵液偶勺管的开度开大，液偶勺管的开度最低降至60.7%。在此过程中，因勺 管开度已被关下来，造成给水流量在11：30：25 后低于150t/h 给水泵再循环门 自动开启。

11：30：52 汽机值班员在CRT 上手动关闭再循环门，发现无法全关，立即派人 就地手动关闭，可就地手动也只能关至20%（a、保护联开再循环门后，虽又调 大勺管开度，但给水压力未能克服锅炉汽压，送锅炉给水无流量，水量全部从再 循环管走，再循环门前后压差极大，手摇不动；b、该再循环门无中停功能，保 护动作后，该再循环门必须到全开位置并解除连锁后，方能在CRT 上关闭）。11：35 当汽包水位低至-116mm 时，应锅炉主值张xx 要求启动A 给水泵运行。11：35：58 锅炉低水位MFT 动作，锅炉投入烟煤、助燃油，待床温稳定后于 12：46 切换为无烟煤，#3 机组负荷最低降至30MW，三台机组总负荷最低降至 288MW，14：10#3 机组负荷恢复至110MW，事故处理结束。

七、原因

#3 机组按省调负荷要求，负荷降至目标值后在调整水位的过程中，郑xx 误将B 给水泵液偶勺管开度由84.8%，手动设为43.5%，造成勺管开度过小导致给水流 量低于150t/h，给水泵再循环门自动开启，引发锅炉低水位MFT 动作。

八、事故的等级界定及责任认定

（一）事故的等级界定

本起事故造成3 月2 日11：41—12：50 公司总负荷曲线不合格，中调下达总负 荷为330MW，受锅炉MFT 影响总负荷最低降至288MW（偏离12.7%），且在 此负荷波动时间约达10min。本起事故影响总电量约3.5 万kw.h。依据公司《各 类事故、障碍、异常界定规定》第六章第23 条第（一）款第3 条规定，本起事 故认定为二类障碍。

（二）事故的责任认定

随公司一期工程四台机组的陆续投产，发电部锅炉专业人员配备基本到位，为两 台炉6 名员工，鉴于不少运行人员为新手，实践经验不足，公司在多次会议上强 调，要求值班员甲以上方可独立监盘，并进行操作；值班员乙必须在监护下进行 监盘、操作，当机组运行工况不正常或事故处理时，值班员乙不得进行监盘、操 作；值班员丙必须在监护下进行监盘，但任何情况下，均不得进行操作。本起事 故由值班员乙进行独立监盘、操作，失去监护，引发本起事故，暴露出部分运行 岗位人员有章不循的问题。本起事故责任认定如下：

主值张xx、副值黄xx 对低岗位人员监盘时监督不力，未严格执行公司要求，对 本起事故负主要责任。

郑xx 对本起事件负次要责任。

九、事故处理略

十、防范措施

1、发电部应加强员工的培训教育，尤其是加强低岗位员工的培训，提高员工的 技术水平。对全体值班员甲，关于机组正常运行中水位的调整方法进行一次再培 训，经过培训考试合格的值班员甲，在主值或副值的监护下上盘实习一个月，并 经专业实践考核合格后，才能独立监视汽水盘。

2、发电部应加强教育，提高员工对监盘操作调整重要性的认识，低岗位员工监 盘时，必须加强监护，做到精心操作，确保机组安全稳定运行。对全体运行人员，关于机组正常运行中燃烧调整、汽温调整、汽压调整等典型工况下各参数的调整 方法，逐项进行再培训，提高运行人员操作水平。

3、发电部必须举一反三，加强部门的各项管理工作，对如何强化防止误操作问 题，于3 月20 日前提出部门的整改意见及防范措施。

对人员技术培训工作，发电部应制定切实可行、行之有效的方案，明确责任人、方法、任务、目标、考核等事项，把技术培训这项基础性工作切实抓紧、抓细、抓实。

某厂#4机跳闸事故分析

一、事故经过：

2006 年10 月12 日早7：30 分4#机跳闸。当时无电气故障现象，机、电、炉各运行参数正常，事后调各运行参数曲线亦正常。经多方查找原因未有很合理 的解释，机组于9：52 并网。

二、事故处理及分析：

事故时，热控、电气二专业人员均在现场查找原因。调出报警记录为： 7：29：51.914 DEH 故障跳闸(小数点后单位为毫秒，下同)7：29：51.953 发电机故障跳闸 7：29：56.271 非电量保护跳闸 7：30：5.216 A 侧主汽门关闭

以下为跳机后的一些报警，如轴掁大跳闸等。从事故记录看应是DEH 故障跳闸引起发电机跳闸，但DEH 无直接跳发电机功 能，只有DEH 先关主汽门才能去跳发电机，违反了正常逻辑关系，断定是误跳。为证实热控动作记录的正确性，后将电气故障录波器打印信息调出，动作顺序为： 7：30：01 热工保护动作 30：01.058 发电机跳闸开始 30：01.077 发电机跳闸结束 以下记录为厂用系统跳闸记录。

该记录与热控记录顺序相符。时间相差较多是因为电、热两个系统本身时间 误差，后人工对时电比热控约快4.5 秒。

电、热首出记录及顺序相同，可断定为热控保护首先动作引起。

为找到误跳原因，热控、电气二专业人员查找各种报警记录，将二专业所有

报警信息全部集中，分析对照得出结论仍是DEH 先故障跳闸，再引起发电机跳。后又将电气至热控可引起跳闸的联系电缆折开测绝缘正常，引起DEH 故障跳闸 的报警没有，运行参数无异常，找不出任何可以跳闸的原因。后热控、电气两专 业人员一起分析下一步做法，决定利用3#机正处于停役机会做试验。热工人员 拟订了试验步骤、方法并在中午休息时拟好方案打印5 份。下午一上班热控、电 气两专业人员即开始试验。试验由值长联系中调，值长按方案布置运行操作。先 模拟4#机运行方式，将3#发变组出口刀闸拉开、开关合上。试验分四种：

1、机头手动打闸；

2、在ETS 盘内短接发电机故障跳闸信号，即模拟发电机跳闸；检查机组动作情 况。

3、短接主汽门关闭接点模拟汽轮机跳闸检查发电机动作情况。

4、发主汽门关闭信号同时去机、电检查汽机、电气动作情况。

试验结果：第1 个试验动作过程与4#机故障记录一致，其余三个均不同。第1 个试验动作过程为：14：22：34.627 DEH 故障跳闸 34.656 发电机故障跳闸 45.436 非电量保护跳闸 23：22.393 A 侧主汽门关闭

其间隔时间分别为：4#机DEH 故障跳闸----发电机故障跳闸0.039 秒 发电机故障跳闸---非电量保护跳闸4.318 秒 非电量保护跳闸---A 侧主汽门关闭8.945 秒 3#机DEH 故障跳闸----发电机故障跳闸0.029 秒 发电机故障跳闸---非电量保护跳闸10.78 秒 非电量保护跳闸---A 侧主汽门关闭36.957 秒

其间隔时间虽然相差很大，但递增关系相符。可能的原因是3#机处于停役 状态，而4#机为滿负荷运行状态。

以上试验说明，可能是：某种原因引起DEH 故障信号发出。同时引起机组 跳闸。

再分析引起DEH 故障所有条件，再逐一排除。引起DEH 故障所有条件有：

1、就地打闸

2、超速保护动作

3、转速故障转速测量偏差大

4、阀位校验故障校验偏差大

5、挂闸油压低

6、BTG 盘(手操盘、立盘)紧急停机

7、ETS 跳闸机组保护跳闸

现逐一排除。

2、超速保护不可能，因发电机跳与机组同时，不可能超速。

转速曲线也无此显示，热控无超速保护动作。

3、转速测量偏差大也不可能，无 此报警，且三取二，不可能同时二个传感器故障。

4、阀位校验故障也不可能，因无此报警，也无此显示，且此保护只在开机前试验起作用，工况不符。

6、BTG 盘(手操盘、立盘)紧急停机需要人员至手操盘上操作，会被别人发现也不可能。

7、ETS 跳闸不太可能，一是无此报警，也无此现象，所调出的参数、曲线均无 此记录。唯一有可能的即是

1、就地打闸，但就地打闸装置需人为左旋再拉出才 能跳闸，除非故意为之才有可能。至于人为误碰接点，因接点位于里面，人要伸 长手臂才能触及，人为可能也是很小的。但不排除该接点电缆绝缘不好短路引起，这种短路为瞬时才有可能，因为未经处理事后掛闸开启正常。还有可怀疑的是

5、掛闸油压即高压安全油压，该油压一无监视二无报警，若油压降低将导致主汽门 关闭且同时跳发电机。事后检查过各电磁阀动作均正常。合肥厂运行人员反映合 厂曾发生过遮断电磁阀微漏，导致安全油压下降关主汽门并跳发电机，现象与这 次一样。运行及热控检查进出油管，虽有3℃左右温差，但断定不了是否有泄漏。就地油压表目前指示值无明显变化。

另从故障记录发现，跳机后有一报警“轴承振动大跳闸”。其时间在“发电机

故障跳闸”信号后12.9 秒，但又在主汽门关前0.12 秒。通过查看DCS 系统历史 趋势，在跳机发生时刻，#1-#5 瓦均有不同程度的轴掁增大，其中#5 轴X 向轴振 显示数值由8um 突变为16um，1 秒之后变为8um，同时发电机有功功率由136MW 速降至零，说明此时#5 轴X 向轴振测量曾有过异常（如电磁干扰，电缆屏蔽接 地、线路接触不良等），虽然监测到的5X 轴振数值与轴振保护跳机值270um 相 差甚远，但由于记录系统采样时间周期为2 秒，不排除在此采样周期内#5 轴X 向轴振显示数值曾有达到保护跳机值，进而导致ETS“轴振大跳机”保护动作的可 能。考虑到报警时间误差较大，此点也是很值得怀疑。只是未经处理，开机后正 常则无法解释。

可直接跳闸的有关元器件故障与人为误碰有共同的特征，即无任何报警、异 常现象，突然跳闸且无法分析原因。以上分析总结这次跳机可怀疑的原因是：

1、就地打闸接点电缆绝缘不好，待停机后检验。

2、安全油压因电磁阀微漏降低跳机，而且电磁阀动作跳机后又正常不漏了。(ZZ 厂发生过)

3、人为动就地跳机接点。

三、教训及改进：

1、引发DEH 故障的条件因无报警首出记忆，给事故分析带来困难。应在DEH 逻辑中增加故障首出记忆逻辑。

2、各报警之间时间相差太大，同样给分析带来了困难。如：发电机故障跳闸与 主汽门关闭相差13 秒，若时间正确，则汽轮机早已飞车。显然DCS 系统SOE 记录时间有错，应予重新校对不同SOE 模块间的采集时间是否同步。

3、安全油压是重要参数，应在DCS 操作员站中增加监视和报警，并增加运行趋 势曲线。

4、为防止#5 轴X 向轴振测量异常可能导致“轴振大保护”动作跳机，申请临时将 #5 轴X 向轴振大保护解除，待机组检修时彻查测量回路、检测元件、电缆屏蔽 接地等，确认系统正常后再投入。二00 六年十月一十六日

大唐韩城发电厂“8²3”全厂停电事故通报 月3 日，大唐陕西发电公司韩城发电厂在进行二期主厂房A 列墙变形测量 时，用铁丝进行测量，违章作业，造成#3 主变110kV 引线与330kV 引线弧光短 路，又因#3 主变保护出口继电器焊点虚接，3303 开关未跳闸，扩大为全厂停电 事故。

一、事故经过

事故前运行方式： #1 机#2 炉、#3 机炉、#4 机炉及#1、2、3、4 主变压器

运行，330kV 环型母线运行，330kV 两条线路与系统联络；110kV 单母线固定连 接，四条地区出线运行。全厂总出力185MW。其中，地区负荷145MW。韩城发电厂存在地质滑坡影响。为防止A 列墙墙体落物影响主变等设备的 安全，准备在A 列墙外安装一层防护彩钢板。电厂多经公司承担了该项工程。事先制定了《工程施工安全组织措施》、《工程施工方案》，并经生产技术科等 审核，总工程师、批准。月1 日，多经公司项目负责人找到电气检修车间技术员，要求进行现场勘 测工作，并要求派人监护。电气检修车间技术员同意，并安排变电班开票、派监 护人。8 月2 日下午履行了工作许可手续。月3 日上午开始工作。在汽机房顶（25.6 米）向下放0.8 毫米的20 号软铁 丝，铁丝底端拴了三个M24 的螺母。15 时48 分，在向上回收铁丝时，因摆动

触及#3 主变110kV 侧引出线C 相，引起#3 主变对铁丝放电，并造成#3 主变110kV 侧C 相与330kV 侧B 相弧光短路，#3 机变差动保护动作，引起#3 机组跳闸。又 因为#3 主变330kV 侧3303 开关拒跳及失灵保护未动作，造成了事故的扩大。#4 机反时限不对称过流保护动作，3305 开关跳闸，#4 机组与系统解列，带厂用 运行；#2 主变330kV 侧中性点零序保护动作跳闸，110kVⅡ段母线失压，#2 高变失压，厂用6kVⅡ段母线失压，#2 炉灭火，#1 机单带地区负荷，参数无 法维持，发电机解列。韩金、韩西禹线对侧开关跳闸。

二、事故处理过程

#4 机与系统解列后，带厂用电运行。16 时11 分，韩金线金锁变侧充电成功，韩城电厂3302 开关给#2 主变充电正常，110kVⅠ段，Ⅱ段电压恢复。17 时23 分，#4 发电机并网；17 时41 分，#1 发电机并网；19 时44 分，#2 发电机并网； 8 月4 日2 时44 分，#3 机组启动，机变零启升压正常；7 时36 分，#3 机组并 网。

三、事故暴露问题

1、生产组织混乱。《工程施工安全组织措施》、《工程施工方案》虽然明

确了大部分施工只能在停电的情况下进行，但对前期的现场测量、准备工作没有 明确的要求。该厂对多种经营承担的有关生产工作，如何计划、安排组织，缺乏 相关的管理制度，多种经营部门也不参加生产调度会。

多经公司安排的现场工作人员没有电气专业人员，施工前也没有安排组织学习相 关的安全工作规程，对在带电区域进行测量工作没有认真分析工作可能存在的风 险，没有制定工作方案。工作开始前，没有向生产部门提交相关的工作计划、安 排，工作的组织存在随意性。

2、工作票签发、许可随意。电气检修车间同意配合开工作票并派监护人，但车间技术员、工作票签发人变电班班长、变电班制定的工作监护人，对涉及带 电区域的工作，均没有认真了解工作内容和工作方法等，对工作中可能存在可风 险缺少必要的分析环节。工作票执行全过程存在漏洞，签发、许可、安全交底以 及危险点分析、现场监护执行流于形式。

3、“两票”执行的动态检查和管理不到位。该项工作从8 月3 日上午开始，直至发生事故，共在现场放置了六根铁丝。在此过程中，监护人员对此严重违章 和可能造成危险后果视而不见，没有进行及时纠正和制止。也没有相关的领导、技术人员及安全监督人员发现和制止。

4、设备维护管理不到位。该厂对1998 年投用的WFBZ 型微机保护没有进 行认真的检查和相关试验，对保护中存在问题底数不清，由于3303 开关接点虚 焊的缺陷没有及时发现和消除，造成故障点无法隔离，导致事故扩大。同时也说 明该厂安全质量专项治理工作流于形式，对集团公司要求开展的保护自动装置和 二次回路的安全质量专项治理活动不深不细。

5、人员安全意识淡薄，安全教育缺位。在带电区域使用铁丝作测量绳危险

极大，而且危险性具有很强的可预见性，但工作人员对危险缺少起码的感知和自 我保护意识，监护人员对危险也是麻木不仁，表明企业在员工的应知应会的教育 上存在严重的缺位。

三、相关要求

1、各单位要认真落实集团公司关于“两票三个100%”规定，加强两票的动 态检查和监督工作；安全监督部门要对两票执行存在的问题要及时进行通报和考 核，并向安全第一责任者汇报。

生产车间代多种经营或外委工程开工作票时，必须对工作的开行性、必要性、工 作方案、工艺进行审查，由负责填写工作票的车间或班组组织进行危险点分析工 作，并制定相应的控制措施。所派出的监护人，必须是班组技术员、安全员及以 上人员。

2、按照综合治理的原则，健全生产指挥体系，保持政令畅通。生产现场的

管理必须进行统一指挥。多种经营企业承揽的生产工作，必须在统一的生产技术 管理下进行。凡是承揽生产工作的多种经营，必须参加生产调度会议，相关计划 性工作，必须提交相关工作计划。要加强生产工作的计划性和严肃性，未经生产 调度指挥部门核准的工作，不得开工。

3、强化员工安全意识教育和安全技能知识培训，加强工作人员对作业现场 的危险源和危险因素的辨识、分析和控制能力以及应对突发事件能力的培训，完 善作业现场员工必须具备的应知应会培训工作管理，规范现场作业人员的工作行 为，夯实安全基础。

4、结合安全质量专项治理活动，各分、子公司要组织专家组对所管理企业

继电保护定值管理工作进行一次认真的检查。重点是相关的规程、标准、文件是 否齐全、有效；定值计算、审核、批准、传递、变更管理是否规范；与电网调度 部门的管理界面是否清晰；主保护、后备保护的配合是否符合配置原则；检修、预试超期的保护装置，是否积极向电网调度部门提出申请，创造条件进行试验； 试验、传动工作是否严格执行规程规定的方式、方法；对在调度部门进行备案的 保护定值、相关资料，分子公司是否组织进行了一次全面核对。月30 日前各分、子公司将本次专项检查情况反馈至集团公司安生部，直属企 业的检查工作由集团公司组织。二OO 六年八月七日

托克托电厂“8.16”检修高加烫伤事故分析

一、事故经过

2006 年8 月16 日20：59 托电维护项目部在进行#1 机组#2 高加检修工作中 发生事故。事故发生时工作成员王金锋、杨桦正在拆#2 高加水侧人孔门，当人 孔门密封盖临近拆下时高加内部110℃热水将人孔门芯崩出，致使正在工作的工 作成员王金锋、杨桦和地面监护的工作负责人冯少华三人被严重烫伤。

2006 年8 月16 日#3 高加检修结束后，运行人员在高加投运注水过程中发现 #2 高加水位偏高，经汽机点检员李占江确认#2 高加发生泄漏。2006 年8 月16 日13：30 天津蓝巢检修托电维护项目部汽机队维护人员葛永生将#2 高加检修工 作票送到主控室。16：25 工作负责人李斌检查#2 高加检修安全措施执行情况发 现汽侧抽汽温度就地表计显示为138℃，便返回主控室通知主值徐旭东。徐旭东 查看SIS 系统：#2 高加汽侧温度为110℃，水侧温度为138℃。随后对检修工作 票安全措施进行确认：

1、确认#3 高加水侧入口管道放水至有压母管一次门(10LAB40AA001)、二次门(10LAB40AA002)，#1 高加水侧出口电动门前管道放水至有压母管一次门(10LAB70AA401)、二次门(10LAB70AA402)处于关闭状态。

2、#3 高加至#2 高加水侧管道放水门一次门(10LAB40AA401)、二次门（10LAB40AA402）至无压管道地沟处有汽冒出，但没有响声。

3、将#2 高加汽侧事故疏水调整门前手动门（10LCH22AA001）、调整门后手动 门（10LCH22AA002）打开。

4、检查#3 高加水侧出口管排空气门（10LAB50AA501、10LAB50AA502），管 口有少量冒汽。

17：50 值长高峻山批准发出#2 高加检修工作票J1R10608058（见附件六），工 作负责人李斌。19：20 李斌办理检修工作成员变更手续，检修工作成员变更为 王金锋、冯少华、杨桦。李斌委托冯少华为临时代理工作负责人。办理完手续后 工作负责人冯少华经询问主值徐旭东#2 高加水侧无压力后，安排杨桦检查#2 高 加无压放水门出口是否有水。杨桦检查后报告水量很小。冯少华下令开始拆除#1 机组#2 高加人孔门工作。

20：59 在拆完人孔门四合环后用螺栓抽人孔门密封芯过程中门芯突然崩出，同时大量热水喷出，将脚手架上作业成员王金锋和杨桦推出12 米，地面工作负 责人冯少华被水冲出了约4 米。冯少华立即跑到主控室通知运行人员#2 高加人 孔门崩了，大量热水将工作成员烫伤，请求尽快救人。然后返回6.8 米寻找两名 工作成员。因事故发生时脚手架将照明灯打破并引起照明变跳闸，#1 机组汽机 房6.8 米漆黑一片找不到另外两人。此时托电副总经理冯树理亲自带领运行人员 找到杨桦，将杨桦和冯少华用救护车火速送往呼和浩特解放军二五三医院。维护 项目部也派车将王金锋送往二五三医院。

二、事故应急响应

事故发生后，大唐托电和维护项目部分别立即向各自领导报告。维护项目部 党委书记李阿勇等人陪同伤员赶往医院。大唐托电公司党委书记郭殿奎、总工程 师郭亚斌、安监部部长牛通彪、发电部书记兰瑜等人立即到二五三医院联系抢救 工作。医院派出急救车在途中迎接伤员。

22：50 救护车将伤员送到二五三医院，医院组成了以院长为首的抢救小组，对伤员进行诊断和救治。大唐托电又联系北京304 医院专家赶到二五三医院参与 制定治疗方案。经初步诊断：

冯少华：1)全身大面积特重度烧伤（体表烧伤面积28﹪，深2 度28﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性损伤（轻度）。

杨桦：1)全身大面积特重度烧伤（体表烧伤面积95﹪，深2 度40﹪，3 度 55﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性损伤（中度）；4）腰三椎体变形见清晰 骨折。

王金锋：1)全身大面积特重度烧伤（体表烧伤面积90﹪，深2 度40﹪，3 度50﹪）；2)低血容量性休克；3)额面部创伤；4)吸入性损伤（中度）。

二五三医院确定了治疗方案，对伤员按照抗休克和抗感染分阶段治疗。8 月 日11 时王金锋开始异体植皮手术，17 时手术完成，转入重症监护室。8 月17 日18：30 杨桦开始异体植皮手术，23 时手术完成，因伤势较重安排在悬浮床治 疗。二人植皮面积17000 ㎝ 2，冯少华伤势相对较轻没有进行植皮手术。

目前冯少华基本脱离生命危险，杨桦和王金锋已度过休克期，但是还需要经过感 染期才能脱离生命危险。月17 日维护项目部成立了事故调查工作组、对外协调工作组和生产稳定

工作组。安排9 人配合医院护理伤员，并于8 月17 日上午通知三人家属赶到呼 和浩特二五三医院。蓝巢检修公司副总经理沈宏强和项目部党委书记李阿勇向家 属介绍了事情经过和伤员伤势，安抚家属留在呼和浩特配合医院治疗。项目部副 经理孙胜春组织事故现场勘察取证和事故分析。8 月16 日23 时项目部副经理孙 胜春及相关人员参加托电公司组织召开的事故分析会。8 月17 日6 时现场清理 完毕，恢复正常生产。

三、事故调查

1、托电#1 机组高加系统介绍。

托电#1 机组为日本日立机组，三台高加（德国BDT 生产卧式U 型管式）布置方 式是东西走向，水侧人孔在西侧。#1 高加位于汽机房21 米层，水室出口侧在13.7 米设置放水门和排空气门，#2 高加位于汽机房6.8 米层，水室入口侧在0 米C 列墙处设置放水门，放水到地沟，是三台高加最低的放水点，#3 高加位于汽机 房13.7 米层，水室入口侧在6.8 米层设置放水到有压母管的放水点。检修时高加 解列，高加系统导旁路运行。高压给水由#

1、#

2、#3 三台高加串联组成，中间 没有隔离阀门，给水由#3 高加经#2 高加、#1 高加流向省煤器（具体布置见附件 四）。高加水室人孔门采用自密封门（见附件五），密封门芯由门口四合环定位，通过6 条螺栓与门盖拉紧。运行时，压力越高密封越好。拆卸时先松开6 条拉紧 螺栓，取下四合环，再用螺栓将人孔门芯和密封垫一起拉出。

2、#2 高加检修工作安全措施及执行情况。工作地点：#1 机6.8 米#2 高加处。

工作内容：#1 机#2 高加10LAD20AC001 水室查漏并检修。应进行的安全措施及执行情况：

（1）将高加水侧倒至旁路系统运行，先隔离汽侧，后隔离水侧；即 汽侧隔离：

1）关闭#1 机一段抽汽电动门(10LBQ10AA001)并拉开电源开关。2）关闭#1 机二段抽汽电动门(10LBQ20AA001)并拉开电源开关。3）关闭#1 机三段抽汽电动门(10LBQ30AA001)并拉开电源开关。4）关闭#1 机一段抽汽逆止门(10LBQ10AA002)。5）关闭#1 机二段抽汽逆止门(10LBQ20AA002)。6）关闭#1 机三段抽汽逆止门(10LBQ30AA002)。

从开始检修#3 高加至检修#2 高加这段时间高加汽侧一直没有投运。经过措施确 认二段抽汽电动门(10LBQ20AA001)微内漏。水侧隔离：

7）打开#1 机高加旁路电动门（10LAB41AA001）。8）关闭#1 机#3 高加入口电动门（10LAB30AC001），拉开电动门的电源。9）关闭#1 机#1 高加出口电动门（10LAB10AC001），拉开电动门的电源。10）关闭#1 机#3 高加入口电动门旁路手动门（10LAB40AA005）。11）关闭#1 机#1 高加出口电动门旁路手动门（10LAB70AA002）。

#3 高加检修完毕后，准备恢复措施投运高加，在高加水侧注水中发现#2 高加泄 漏，接着又进行高加隔离给水走旁路。（2）将高加汽、水两侧放水、消压为零。（具体系统见附件一）水侧放水、消压为零：

1）开启#1 机#3 高加至#2 高加给水管道放水一次门（10LAB50AA401）。执行情况：应全开实际开度为1/4 2）开启#1 机#3 高加至#2 高加给水管道放水二次门（10LAB50AA402）。执行情况：应全开实际开度为1/4 3）开启#1 机#3 高加水侧出口管道放空一次门（10LAB50AA501）。执行情况：应全开实际开度为1/4 4）开启#1 机#3 高加水侧出口管道放空二次门（10LAB50AA502）。执行情况：应全开实际开度为1/4 以上隔离由于放水、放空，措施做的不到位，没有将高加内介质放尽，也未将温 度降至规程规定值（50℃以下）汽侧放水、消压为零：（系统图见附件二、三）

1）关闭#1 机#2 高加正常疏水调门前手动门（10LCH21AA001）。2）关闭#1 机#2 高加正常疏水调门后手动门（10LCH21AA002）。3）关闭#1 机#1 高加正常疏水调门前手动门（10LCH10AA001）。4）关闭#1 机#1 高加正常疏水调门后手动门（10LCH10AA002）。5）关闭#1 机#2 高加事故疏水调门前手动门（10LCH22AA001）。6）关闭#1 机#2 高加排汽至除氧器手动门（10LCH26AA001）。7）关闭#1 机#2 高加汽侧充氮手动门（10LAD20AA018）。8）关闭#1 机#2 高加连续排汽手动门（10LAD20AA003）。

在发票前应打开#2 高加事故疏水调门及前、后手动门将汽侧水放干净后再关闭，以上措施已经执行。

（3）三台高加汽、水侧内部介质的监视情况

1）高加水侧就地无压力、温度、液位监视，主控室有温度监视（通过sis 画面），没有压力、液位监视。

2）高加汽侧就地有压力、温度、液位监视，主控室有压力、温度、液位监视（通 过sis 画面）。所以说要判断高加水侧内部是否有压力，只有通过逐渐开大高加 水侧至无压放水门后，观察放水口是否放水增大或响声增大，通过此操作才能断 定高加水侧是否有压、有积水。

3、现场勘察情况。

（1）现场勘察发现#2 高加人孔门芯连同检修用脚手架在撞击两根管道后，被喷 出的汽水推出约12m 左右。将6.8m 层#2 高加西侧照明灯架全部击碎，同时将二 段抽汽管道弯头处及锅炉上水泵至除氧器上水管道立管保温外护全部击损。由此 现象可以推断事故发生时#2 高加内部仍有大量热水和一定压力。

（2）在现场重新核对运行所做安全措施过程中发现，#3 高加至#2 高加水侧管道 放水门及#3 高加水侧出口管道排空门开度只有全开时的25%左右（阀门全开门 杆应外露8 扣，实际门杆只外露2 扣）。说明放水门没有全开，放水量极小。

4、相关人员调查

（1）经询问工作负责人李斌，在工作票发出前，李斌与当值运行人员罗时光共 同到#3 高加至#2 高加水侧管道放水门（#1 机0m）处，落实放水门是否仍有排 水，当时只看到放水门处有排汽现象。随后运行人员罗时光用专用工具将放水门 开大，由于李斌当时与操作人员距离较远，未看清操作人员将放水门开大多少。（2）具罗时光自述，在确认#3 高加至#2 高加水侧管道放水门措施时发现有蒸汽 冒出后，将放水门开大约1 圈左右，发现汽量增大，随停止操作，用对讲机报告 主值徐旭东现场实际情况后离开#1 机0m 进行其它操作。

（3）具徐旭东自述，在接到罗时光报告“#3 高加至#2 高加水侧管道放水门开大 后排汽量增加”的信息后，直至工作票许可开工未对该情况做任何措施。

（4）经询问临时工作负责人冯少华，在办理完工作负责人委托手续后，询问主 值徐旭东“高加水侧是否有压力”，徐旭东回答“无压力可以进行工作”。随后 冯少华又要求工作班成员杨桦落实0 米至无压放水门是否有水，杨桦去就地确认 后向冯少华报告说水量很小，于是三人开始进行#2 高加人孔门拆除工作。沙洲电厂“10.14”电气误操作全厂停电事故通报

1、事故经过：2006 年10 月14 日事故前#1 机组运行情况：#1 机组负荷560MW，B、C、D、E 磨运行，A、B 汽泵运行，AGC、RB 投入，定压运行方式，220kV 正、负母线运行，沙店2K39 开关运行于220kV 正母，#1 发变组2501 开关在正 母线运行，启备变2001 开关运行在负母，处于热备用状态，#2 机组省调调停，沙店2K40 线路省调安排检修。#1 机组单机单线运行方式。月14 日中班，值际三值，值长陈³。接班时（17：00）沙店2K40 线路 检修工作已结束，等待调令恢复。接班后值长接省调预操作令，副值王³（主要 事故责任人、主操作人）准备好沙店2K40 线路恢复的操作票，经审查操作票无 误后，在调令未下达正式操作令前，17：40 值长（陈³）令值班员王³（副值）、明³³（主值、监护人）（主要事故责任人）按票去进行预操作检查，因调令未 下达，只对线路进行预检查，值长未下达操作令，所以操作票未履行签字手续。17：45 调令正式下达给值长陈³，沙店2K40 线路由检修转冷备用（所有安全措 施拆除，断开沙店2K404-3 地刀）。此时值班员（王³、明³³）已去现场（升 压站内），值长未将值班员叫回履行完整的操作票签字手续，将操作令下达给单 元长王³³（次要事故责任人），由单元长王³³去现场传达正式操作令。单元 长到现场（升压站内）后向主值明³³、副值王³下达操作令。随后由值班员（王 ³、明³³）执行断开沙店2K404-3 地刀的操作，该项操作（沙店2K404-3 接地 隔离开关操作箱）执行无效（操作中发现地刀拉不开），按票检查操作内容无误，单元长帮助明、王二人一起到继电器楼检查上一级操作电源正常，并汇报值长联 系检修二次班处理。在等待检修人员到场期间，王³³由到升压站2K404-3 地刀 处复查操作电源正常。随后对沙店2K40 开关状态进行检查，发现2K40 开关有 一相指示在合位（实际为沙店2K39 的C 相，此开关为分相操作开关）。此时明 ³³、王³也由继电器楼回到升压站，王³³遂向二人提出沙店2K40 开关状态 有一相指示不符。告知二人对沙店2K40 开关状态进行检查核对确认，单元长王 ³³准备返回集控（NCS）进行再次盘上核对沙店2K40 开关状态，此时明、王 二人在升压站内检查该相开关（实际为沙店2K39 的C 相）确在合位。主值明³ ³已将操作箱柜门打开，也未核对开关编号并将远方、就地方式旋钮打到就地，副值王³在就地按下分闸按钮，造成该相开关跳闸，沙店2K39 开关单相重合闸 启动，但是由于沙店2K39 开关运行方式打在就地方式，沙店2K39 开关未能重 合，开关非全相保护延时0.8 秒跳线路两侧三相开关，造成我厂与对岸站解列，事后确认分开的是沙店2K39 开关C 相。

18：24 集控室值班人员听到外面有较大的异音，立即检查四台磨运行情况均 正常，集控监视DCS 画面上AGC 退出，负荷骤减，主汽压力迅速上升，立即 手动停E、D 磨，过热器安全门动作，B、C 磨跳闸，炉MFT，集控室正常照明 灯灭，手动投直流事故照明灯，集控监视CRT 画面上所有交流电机均停（无电 流），所有电动门均失电，无法操作。确认#1 机组跳闸，厂用电失去，（锅炉首 出燃料丧失，汽机首出EH 油压低，电气低频保护动作）。值班员检查柴油发电 机联动正常，保安段电压正常（就地检查柴发油箱油位正常）。汽机主机直流油 泵、空侧密封油直流油泵、小汽机（汽动给水泵）直流油泵均联动正常，锅炉空 预器主马达跳闸，辅助马达联启正常。立刻手启机侧各交流油泵，停止各直流油 泵且投入联锁，启动送风机、引风机、磨煤机、空预器各辅机的油泵。同时将其 他各电机状态进行复位（均停且解除压力及互联保护，以防倒送电后设备群启）。----19：22 恢复220kV 系统供电。

-----19：53 启备变供电，全面恢复厂用系统供电。-----21：02 启电泵，炉小流量上水。

-----15 日00：10 启动送、引风机，炉膛吹扫完成，具备点火条件。----15 日03：27 炉点火。

----15 日05：30 汽轮机进行冲转。

----15 日06：07 #1 发电机并网成功，带负荷。日08：20 ：机组负荷270MW，A、B、C、D 磨运行电泵、A 小机运行，值长令对锅炉炉本体全面检查时，运行人员就地检查发现B 侧高再处有泄漏声，联系有关专业技术人员确认为高温再热器爆管，汇报有关领导及调度。13：00 调度下令#1 机组停机，15：42 发电机解列。

2、原因分析：操作人员走错间隔，误分带电设备

此次事故的原因是事故当事人违反了一系列规章制度：

1)在倒闸操作过程中，未唱票、复诵，没有核对开关、刀闸名称、位置和编号 就盲目操作，违反了《安规》第2.3.1 条：“操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中还应认真执行监护复诵制”的规定。

2)操作中为减少操作行程，监护人和操作人在操作进行中违反《安规》第2.3.5.3 条“不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置”的规定，和《安规》第2.3.4.2 条：操作票票面应清楚，不得任意涂改。

3)操作中随意解除防误闭锁装置进行操作，违反了《安规》第2.3.6.4 条：操作 中发生疑问时，应立即停止操作并向值班员（单元长）或值班负责人（值长）报 告，弄清楚问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置。违反了运行管理《防误装置管理制度》。

4)操作中监护人帮助操作人操作，没有严格履行监护职责，致使操作完全失去 监护，且客观上还误导了操作人。

5)违反了《电业安全工作规程》第2.3.3.1 条关于“特别重要和复杂的倒闸操作，由熟练的值班员操作，值班单元长或值长监护”的规定。担任监护的是一名正值 班员，不是值班负责人或值长。

6)值班人员随意许可解锁钥匙的使用，没有到现场认真核对设备情况和位置，违反了《防误锁万能钥匙管理规定》。

7)现场把关人员对重大操作的现场把关不到位，运行部管理人员没有到现场把 关，没有履行把关人员的职责。

8)缺陷管理不到位，母线接地刀闸的防误装置存在缺陷，需解锁操作，虽向检 修部门做了专门汇报和要求，但未进一步跟踪督促，致使母线接地刀闸解锁成为习惯性操作，人员思想麻痹。

9)危险点分析与预控措施不到位，重点部位、关键环节失控，对主要危险点防 止走错间隔、防止带电合地刀等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措 施。

3、暴露的问题

1）责任心不强，违章、违纪现象严重。这次误操作就是一系列违章所造成。暴 露了管理人员、运行人员责任心不强，不吸取别人的、过去的误操作事故经验教 训，现场把关失职，操作马虎了事，违章操作。2）贯彻落实防止误操作事故措施不到位。

3）危险点分析与预控措施未到位。这次事故暴露了在运行操作中，对走错间隔、带电合地刀及母线接地刀闸长期解锁操作等关键危险点未进行分析，没有提出针 对性控制措施。反映了升压站运行操作标准化与危险点分析流于形式的现象还相 当严重。

4）现场把关制度流于形式。在本次事故中，在现场把关的管理人员没有履行把 关职责，没有起到把关的作用。

5）操作人员执行“两票三制”不严格，安全意识淡薄。6）未严格执行操作监护制度，操作中未认真执行“三核对”，操作人和监护人应 同时核对设备名称、编号、位置、实际运行状态与操作票要求一致。7）重大操作前的模拟操作与事故预想准备不充分。

8）未严格按照规程规定执行，在就地随意对220kV 系统设备进行操作。9）操作员在操作中断后执行与票面工作无关的内容，安全意识需加强。10）操作人员技术水平有待进一步提高。

11）在单机单线特殊运行方式下，未做好事故预案和防范措施。

4、防范措施：

1)三吉利能源股份公司领导已向沙洲电力公司发出安全预警，并提出了整改要 求和措施，要求沙洲电力公司在事故分析会中各部门应深刻分析，认真吸取教训。2)事故当天公司总经理就误操作事故对全公司安全生产提出了具体要求，对事 故分析要严格按照“四不放过”的原则，严肃处理责任人，深刻吸取事故教训，举 一反三，采取有效措施，强化责任，落实措施，迅速扭转安全生产被动局面。3)严格按照国电公司发布的“关于防止电气误操作事故禁令”要求，认真、准确、完整的执行好操作票制度，严禁任何形式的无票操作或增加操作程序。微机防误、机械防误装置的解锁钥匙必须全部封装，除事故处理外，正常操作严禁解锁操作。公司重申解锁钥匙必须有专门的保管和使用制度。电气操作时防误装置发生异 常，必须及时报告运行值班负责人，确认操作无误，经当班值长同意签字后，解 锁钥匙管理者必须亲自到现场核实情况，切实把好操作安全关。随意解锁操作必 须视为严重习惯性违章违纪行为之一，坚决予以打击。如再次发生因解锁而引起 的电气误操作，将加重对相关责任人的处罚和对该主管单位的主要负责人的责任 追究。

4)严格按照国电公司发布的“关于防止电气误操作事故禁令”要求，认真、准确、完整的执行好操作票制度，严禁任何形式的无票操作或改变操作顺序。

5)按国家电网公司、沙洲电力公司《防止电气误操作装置管理规定》和《关于 加强变电站防止电气误操作闭锁装置管理的紧急通知》要求，认真管理和使用好 电气防误操作装置。变电站防误装置必须按照主设备对待，防误装置存在问题影 响操作时必须视为严重缺陷。由于防误缺陷处理不及时，生产技术管理方面应认 真考核，造成事故的，要严肃追究责任。

6)全面推行现场作业危险点分析和控制措施方法。结合实际，制定危险点分析 和预控措施的范本和执行考核的规定，规范现场作业危险点预测和控制工作，把 危险点分析和预控措施落实到班组、落实到作业现场。作业前对可能发生的危险 点要进行认真分析，做到准确、全面、可行和安全，控制措施必须到位到人，确 保现场作业的安全。对《危险点预测与控制措施卡》流于形式或存在明显漏项的，要实行责任追究制。

5、具体整改内容：

1）220kV 系统线路接地刀拉、合时都要将线路的电压互感器的小开关合上 才能操作（应符合防止电气误操作，“五防”的要求）。由计生部和运行部拿出意见，并对操作票进行修改。

2）220kV 系统开关站内，防止误操作锁进行一次全面检查，更换新锁，制 定相应措施。

3）重大设备进行系统操作，运行部部门领导、专工及其有关人员应到现场 监护，制定出相关制度。

4）升压站内各个单元开关、刀闸应有明显的分离区域，以防今后误走错间 隔。

5）220kV 系统线路单线运行时，公司与张家港供电公司协商，运行调度提 出申请店岸变要求有人值班；

6）运行电气规程进行复查，特别是操作票，写出标准票，指导运行正确对

设备和系统的操作。检查规程，进行修补，在规程没有修订前，制定具体措施。7）加强技术培训，提高全员的技术操作水平，严格执行“两票三制”，开展 危险点的分析工作，严禁无票作业。

8）加大奖惩力度，提高职工的安全意识。

广西来宾B电厂连续发生四起同类设备责任事故

在2004 年9 月至2006 年6 月不到两年的时间内，广西来宾B 电厂（2³

360MW 燃煤机组）连续发生四起同类设备责任事故，其中3 起为重大设备事故。这四起事故都是由于循环冷却水泵控制系统遭到破坏，机组循环冷却水中断供 应，导致机组被迫停机所引起的。

2004年9月8日，由吉林电力管道总公司承包施工的来宾电厂2³125MW 循环水管道改建工程施工中，来宾B 电厂主厂房至取水泵房一条通信电缆和两 条光缆被意外挖断，导致来宾B 电厂两台机组停运。

2005年5月16日，广西建工二建公司在广西来宾A电厂扩建工程施工中，挖断两根光纤控制电缆、一根电话线，并挖伤一根6.6 千伏动力电缆，导致广西 来宾B 电厂江边水泵房设备的控制中断，运行中两台机组相继停运，全厂对外 停电，事故造成直接经济损失3.1 万元，间接经济损失68.9 万元，少发电量 15883.506 兆瓦时。

2006年3月29日，广西来宾B 电厂由于设备隔离措施不足，通风系统维护 作业人员误碰循环冷却水泵站48 伏直流电源系统的整流充电器投退开关，导致 电池组失充。而直流电源系统因保护信号设计、安装存在缺陷，48 伏直流系统 故障报警信号未能送到机组控制室，操作人员无法及时发现并处理故障。电池长 时间放电导致48 伏直流电源系统发生低电压，引起循环水泵出口门关闭，机组 循环冷却水中断，两台机组被迫停运，少发电量2864.01 兆瓦时，间接经济损失 47.08 万元。

2006年6月29日，广西来宾B电厂因电厂循环冷却水泵房配电室380 伏

交流电源失电，引起两台机组的4 台循环冷却水泵跳闸，循环冷却水供应中断，造成两台机组被迫紧急手动停机，电厂上网出力由510 兆瓦降低为零。同类重大设备事故在较短时间内连续发生，原因主要有：

（一）安全管理不到位。事故发生后，没有认真吸取事故教训，切实做好

预防工作，落实整改措施不力。对2004 年9 月8 日的基建施工挖断通信电缆导 致发生事故的调查中，已经发现了有关施工图纸未标注厂区电缆、地下布线位置； 工厂内有关电缆、管道走向于地面上未按规定设置标识的问题，但在2005 年5 月16 日，由于同样原因，再度发生同类事故。

（二）安全隐患整改不及时。对2006 年3 月29 日事故循环冷却水泵站48 伏直流电源系统失压导致事故的调查过程中，调查组已经向来宾B 电厂指出循 环冷却水泵交流电源工作电源和备用电源设计不合理，要求尽快整改，但由于各 种原因整改不及时，导致6 月29 日事故的发生。

（三）电厂辅助设备管理不到位。四次事故都是由于循环水泵相关设备故

障而导致事故发生，电厂辅助设备的管理、设计、建造、配合均存在不同程度的 缺陷，导致了事故一再发生。

郑州热电厂发电机定子接地保护动作跳闸分析

郑州热电厂3 号发电机为典型的发电机变压器组(发变组)单元接线，发电

机为东方电机厂生产的QFSN-200-2 型，机组于1992 年投运，现处于稳定运行 期。2001-11-18，3 号发电机处于正常运行状态，当时机组带有功负荷125 MW，无功负荷25 Mvar，对外供热量160 t/h。1 事故经过

凌晨01：35，3 号机集控室铃响，中央信号盘发出“保护回路故障”和“故 障录波器动作”光字，随即喇叭叫，中央信号盘又出“发电机定子接地”、“主 汽门关闭”、“断水保护动作”、“远方跳闸动作”、“6 kV 配电装置故障”

光字，发变组表计无明显冲击，发变组控制盘发电机出线开关Ⅲ建石

1、灭磁开 关Q7、励磁调节柜输出开关Q 4 绿灯闪光，除副励电压表外，发变组其它表 计均无指示；厂用电盘6 kVⅠ、Ⅱ段出“BZT 动作”光字，6 kV 高压厂用电备 用电源进线开关6107，6207 红灯闪光，6 kV 高压厂用电备用变压器高压侧开关 建备1 绿灯平光，6 kVⅠ、Ⅱ段电压表指示为0，高、低压厂用电失电，集控室 工作照明失去，保安电源联动正常，值班人员立即退出6107，6207 联动开关，将上述跳闸开关复位后，发现Ⅲ建石

1、Q7、6 kV 高压厂用电工作电源进线开 关6104，6204 均为绿灯平光，红灯闪光，由于灯光指示异常，为防止扩大事故，在确认6104，6204 断开后，于01：38，手动合上建备1，高、低压厂用电恢复 正常。到保护间检查，发变组保护A 柜“发电机定子接地零序电压”和“发电 机定子接地三次谐波”发信、跳闸灯均亮，“主汽门关闭”和“发电机断水”灯 亮。值班人员对发变组所属一次系统外观进行检查，未发现明显异常。厂用电 失压期间，接于3 号机UPS 的机、炉所有数字监视表计均无指示。02：35，在 高低压厂用电恢复正常后，3 号发电机从0 起升压，当定子电压升至2 kV 时，发电机零序电压为2 V，当定子电压升至2.5 kV 时，中央信号盘出“定子接地” 光字，于是将发电机电压降至0，断开Q4 和微机非线性励磁调节器控制开关 KK1、KK2，通知检修进一步查找原因。运行值班人员将发变组解备，并将发电 机气体置换后，检修人员拆掉发电机5 m 处出线，对发电机做交直流耐压试验正 常，封闭母线出线、主变及高压厂用变做交流耐压试验正常，然后逐一将发电机 出线电压互感器推入工作位置，做交流耐压试验，当推入发电机出线电压互感器 2YHA 时，发现2YHA 相泄漏电流达50 mA，其它相只有1 mA，遂判断为2YHA 故障，将其更换并恢复发电机接线，机组重新从0 升压正常。2 原因分析及对策

此次事故原因通过电气检修做交、直流耐压试验及更换发电机出线电压互

感器2YHA 后，发电机重新零起升压正常的情况看，可以确认为是发电机出线 电压互感器2YHA 相对地绝缘降低，造成发电机定子接地保护动作引起。(1)建备1 开关未联动

BZT 装置为JCCB-031 型厂用电源快切装置，具有差压快切和残压慢切

功能，即当工作开关跳闸后，若其差压继电器检测到的工作母线残压与备用电源 电压之间的电压差值在整定值之内，1 s 内备用电源开关可快速合上，若差值不 符合要求，1 s 后时间继电器接点打开，装置变为检测母线残压是否符合要求来 实现慢切。由于建备1 开关为老式多油开关，开关机构动作慢，合闸时间长，6 kV 厂用电电源开关为真空开关，开关机构动作快，合闸时间短，而BZT 装置一次 自投回路原设计是在6 kV 厂用电开关合上后合闸命令即消失，由于两开关动作 时间不同，造成建备1 开关在机构未合到位时就返回。现将其BZT 回路进行改 线，接入建备1 开关合闸监视及BZT 合闸自保持回路，以确保其合闸成功。(2)UPS 直流电源未联动

原因为UPS 直流蓄电池组连接线出厂时由于压接质量不好，致使多股导线

在线鼻子处断线，再加蓄电池组运行中由于长期充放电，使其中一极连接线剩下 的几股导线也被烧断，造成蓄电池组正负极回路开路，在UPS 交流电源失电时，蓄电池组投不上，UPS 装置对外供电中断，使机、炉用热工监视仪表无指示。现 已对3，4 号机UPS 蓄电池组连接线全部更换为高质量多股软铜线。(3)Ⅲ建石1，Q7，6104，6204 控制开关在值班人员复位后绿灯平光，红 灯闪光

原因为上述控制开关复位后，其控制回路中的两对接点10，11 与14，接通，接点10，11 接通后，绿灯发平光，而3 号发变组跳闸后，由于建备1 未联动上，致使其高低压厂用电失去，部分装设低电压保护的厂用设备跳闸，在 值班人员将这些跳闸设备的控制开关复位前，由于其控制开关位置与电源开关位 置不对应，使3 号机组直流110 kV 系统的闪光装置启动，闪光母线带电。此时 又恰逢高低压厂用电失电，造成电源接于3 号机组MCC 的1，2 号内冷水泵电 源中断，发电机断水保护动作，保护出口回路接点闭合，直流110 kV 正电源就 通过Ⅲ建石1，Q7，6104，6204 中任一开关的控制回路中的断水保护出口接点、红灯、控制开关的14，15 接点与闪光母线接通，此时由于其它厂用跳闸设备未 复位，闪光母线就通过这些设备的事故音响回路与负电源接通，就出现了Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204 控制开关在值班人员复位后绿灯平光，红灯闪光的异常现象。但由于Ⅲ建石1，Q7，6104，6204 开关的红灯闪光回路与其它低电压保护动作 跳闸设备的绿灯闪光回路是串联关系，就又造成了Ⅲ建石1，Q7，6104，6204 的红灯闪光与低电压保护动作跳闸设备的绿灯闪光不同步，且灯光变化情况也不 同。在同一时间，红灯闪光是一灭一亮，绿灯闪光是一亮一暗，这种现象是因为 当闪光装置中的电容充电电压未达到闪光继电器J 动作电压值之前，J 常闭接点 闭合，Ⅲ建石1，6104，6204 的红灯与厂用电跳闸设备的绿灯串联后，接于直流 110 V 电源的正负极上，红绿灯均亮；当闪光装置中的电容充电电压达到闪光继

电器J 的动作电压值后，J 常闭接点打开，其常开接点闭合，Ⅲ建石1，Q7，6104，6204 的红灯回路被短接，红灯灭，而此时辅机绿灯回路直接接于直流110 V 电 压上，其亮度变强，要比红绿灯都亮时的亮度强。现已将所有厂用电设备的红绿 灯更换为自闪光节能灯，删除了原设计回路中的闪光回路，消除了这一异常现象。3 处理方法

值班人员在发电机主保护动作跳闸后，在发电机重新零起升压过程中，发

现发电机出现零序电压后，未直接利用断灭磁开关来消除发电机磁场能量，而是 将发电机电压降至0 后才断开励磁调节柜输出开关Q4，延误了事故处理时间，甚至有可能进一步扩大事故。这是因为若故障点在发电机内部的定子回路中，则 二次升压后故障电压持续时间越长，对定子回路的损坏程度就越大，并有可能损 坏定子线圈和铁心，造成无法挽回的后果。因此，为防止事故扩大，处理此类事 故时可采取直接断灭磁开关的办法来进行处理。汉川电厂一次机组断油烧瓦事故的思考

汉川电厂3 号机组是一台300MW 机组，2003-04-24，该机组发生了一次断 油烧瓦事故。事故的过程反映出许多运行和维护方面的问题，值得我们思考。1、3 号机组断油烧瓦事故经过

2003-04-24T04：00：00，3 号机组带174MW 负荷运行，当时由于B 汽动给 水泵因故障正在检修，A 汽动给水泵投手动运行，C 泵(电泵)投自动运行。04：00：06，C 电动给水泵发出工作油温高一值报警信号；

04：00：4l，电动给水泵又发出工作油温高二值的报警信号，电动给水泵跳

闸，锅炉水位迅速下降，RB 动作，自动切除上两层火嘴，投第4 层油枪，运行 人员抢合电泵，但没有成功，将A 小机出力调至最大，负荷降至160 MW 左右； 04：0l：46，锅炉水位下降至-301mm，运行人员手动调整增加A 汽动给水 泵的转速，锅炉水位缓慢上升到一165mm；

04：04：09，电动给水泵突然启动，锅炉水位迅速上升； 04：04：55，锅炉水位上升到259mm，运行人员紧急手动打跳电动给水泵，但已来不及控制水位；

04：05：06，由于锅炉水位高达279mm，锅炉保护MFT 动作，锅炉停炉，联跳汽轮机；

04：05：15，运行人员手动启动主机交流油泵；

04：05：27，逆功率使发电机开关跳开，厂用电自动联动不成功，厂用电 失去；

04：05：29，主机交流油泵跳闸；

04：05：37，运行人员手动倒厂用电成功，厂用电恢复； 04：05：43，柴油发电机联动保安ⅢA1 成功； 04：05：53，柴油发电机联动保安ⅢA2 成功；

04：06：03，运行人员再次手动试启动主机交流油泵成功； 04：06：08，手动试启动直流油泵；

04：06：19，手动停止主机直流油泵(没将直流油泵设置到联锁位)； 04：08：48，柴油发电机联动保安ⅢB 成功；

04：08：49，主机交流油泵再次跳闸，直流油泵没有联动；

04：14：34，主机润滑油中断，转速下降到0，盘车卡死，主机大瓦烧损。

2、事故原因分析

(1)由于反冲洗措施未落实，使电动给水泵的工作冷油器堵塞，造成工作油温 升高致使电动给水泵跳闸。

(2)运行人员在电动给水泵跳闸后，迅速调整A 汽动给水泵，锅炉水位上升过 程中电动给水泵又自启动，又由于从6 kV 开关到热工CCS 的电动给水泵跳闸信 号中断，在电泵跳闸后CCS 还保持电动给水泵运行信号，在锅炉水位低情况下，CCS 自动调整电动给水泵转速，使电动给水泵转速加至最大，锅炉水位迅速上升，运行人员手动打跳电动给水泵为时已晚，造成锅炉水位高，MFT 动作而停炉停 机。

(3)机组跳闸后，运行人员手动启动了主机交流油泵。但在发电机开关跳开后，厂用电自动联动不成功，厂用电失去，使交流油泵跳闸。在柴油发电机供保安段 电源联动成功后，运行人员再次启动了交流油泵，并手动启动了直流油泵，11s 后又停掉直流油泵，停止时没有将直流油泵放在自动联锁位，使热工连锁失去作 用；另外交、直流油泵之间的油压低，电气硬联锁由于电缆未接好回路不通也没 有起作用；还有一个热工油压低强制交、直流油泵启动的联锁因组态时信号点填 写位置不正确也失去作用，使得在后来交流油泵跳闸时直流油泵无法联动，造成 汽轮机断油烧瓦。

3、几个值得思考的问题

(1)在保护正确动作时，应相信机组设置的保护功能。对于300MW 机组，一般 都设计并配有RB 即辅机故障减负荷功能，它是针对机组主要辅机故障采取的控 制措施，当主要辅机(如给水泵，送、引风机)发生故障，机组不能带额定负荷时，快速降低机组负荷以维持机组正常运行的措施。这次事故开始时是由于工作油温 高引起电动给水泵跳闸后，RB 已经正确动作，负荷降到了160MW 以下，并自 动切除了上两层火嘴，投上了第4 层油枪，汽包水位也从最低的-300mitt 回升到 —165mm，而且这时电网也没有过高的负荷要求，如果按照RB 的控制指令先让 机组维持50％的额定负荷运行，同时检查处理电动给水泵的故障，待处理好后 再启动电泵增加负荷，机组是不会出现什么问题的。

(2)故障设备不应盲目强行投入运行。电动给水泵在跳闸前发出过两次工作油 温高的报警信号，表明电泵是因为工作油温高跳闸的，在工作油温高的问题没有 处理和正常前电泵还处于故障状态，对故障状态下的设备进行强行启动是不合适 的；另外，电泵未按照正常的启动程序强行启动，以致造成转速过高引起水位的 大幅波动。

(3)运行操作必须遵守操作规程。交、直流油泵的联动是保护汽轮机正常润滑、防止断油烧瓦的重要手段之一，停下直流油泵时按规程要求应将直流油泵置于自 动联锁的位置，以便在交流油泵停运且油压低于定值时能自动联动直流油泵。机 组跳闸后，运行人员在试启动直流油泵后，停下直流油泵时没有按规程将直流油 泵放在联动位置上，以致交流油泵跳闸时不能联动直流油泵。

(4)保护手段应随时保证完好可靠。应该说，为了防止机组断油烧瓦，这台机 组设置了较为完善可靠的保护手段。首先有热工低油压联锁保护，只要在交流油 泵运行时，直流油泵置于联锁位，在交流油泵跳闸、油压低时会自动联锁启动直 流油泵；第二是交、直流油泵的电气硬联锁，是通过电气硬接线实现交、直流油 泵间的低油压联动；第三是热工低油压强制联锁，这是采用DCS 分散控制系统 的一个特有保护功能，它是在系统组态时就将交、直流油泵设置为不论交流油泵 是否在运行，只要在油压低到一定值时就自动启动直流油泵。这3 项保护如果都 完好，应该完全可以避免断油烧瓦的事故发生。遗憾的是，由于运行人员未将直 流油泵置于联锁位、电气硬联锁由于电缆未接好回路不通和热工油压低强制交、直流油泵启动的联锁因组态时信号点填写位置不正确，使得这3 个保护全部失去 作用，从而导致断油烧瓦事故。

(5)在这次事故过程中还暴露出厂用电切换、保安段的负荷分配等问题，进一 步说明加强设备的维护管理、保持设备的健康水平是机组安全可靠运行的重要保 证。

大唐洛阳热电公司“1²23”人身死亡事故的通报

2007 年1 月23 日7：45 分，大唐洛阳热电公司发生一起煤垛坍塌、推煤 机从煤垛上翻落，造成操作人员死亡的事故。有关情况通报如下：

一、事故经过 日7：45 分，燃料管理部职工王某某（男，52 岁），到车库将#2 推煤机 开出，准备到煤垛上对汽车煤进行整形工作。

7：55 分左右，在推煤机即将行驶到煤垛顶部时，道路右侧（斗轮机侧）煤

垛坍塌，致使推煤机倾斜翻入煤堆下面，落差约6 米，推煤机翻倒后，坍塌下来 的煤将推煤机埋在下面。正在煤垛下面捡石头的卸煤人员发现情况，立即组织人 员进行抢救，由于严重外伤和窒息，经医院抢救无效死亡。

二、事故暴露出的问题

目前，事故调查工作正在进行中。虽然事故经过比较简单，但暴露出该厂安全生 产管理许多深层次的问题。

1.厂领导班子没有牢固树立“安全第一”的思想，在组织、布置工作时，没有 同时组织、布置安全工作。2006 年底该厂进行了全员竞争上岗，但对“三定”过 程中人员思想波动、管理和工作岗位有序过渡等可能对安全生产带来的负面影响 认识不足，在工作安排上没有统筹兼顾，缺乏确保安全生产有序进行的对策措施。2.管理松懈。死者王某某系2006 年12 月24 日从计量班轨道衡值班员竞聘 煤场管理及推煤机司机。在未经新岗位安全教育培训、考试，在尚未取得特种作 业操作合格证的情况下，能够从车库中将车开出，并单独驾驶作业，这是一起严 重违反劳动纪律的行为，表明该厂管理松懈，规章制度对员工缺乏约束力，员工 遵章守纪意识淡薄。

3.生产组织工作不细、不实。由于斗轮机的取煤方式存在问题，至23 日早

晨，汽车煤煤垛斗轮机侧已经形成了10 米高、几十米长、近九十度的边坡，严 重违反安全工作规程关于“避免形成陡坡，以防坍塌伤人”的要求，随时可能出现 煤垛坍塌，为事故的发生留下隐患。这种现象暴露出生产组织上考虑不细致，没 有针对煤场的具体情况安排作业方式，存在着随意性。

4.安全教育培训工作需要加强。该厂对已经发生的事故教训麻木不仁，没

有认真吸取“12²9”人身重伤事故（集团公司安全情况通报2006 年第五期）教训，对通报中强调要严肃转岗人员的安全教育培训、考试工作，在该厂的全员竞争上 岗工作中，没有落实。对车间、部门内部岗位变动人员的新岗位安全教育培训和 考试工作没有统一安排和部署，导致这些人员对新岗位安全生产风险辨识能力不 足。

三、相关要求

根据事故暴露出的问题，结合目前安全生产形势特点，集团公司要求如下： 1.各单位要立即组织开展一次安全检查。按照集团公司安全生产一号文件和

工作会议部署，重点检查各级领导的思想认识，是否真正把安全摆到重要位置，并认真部署谋划各项工作；重点检查输煤、除灰、脱硫等附属车间的安全隐患，检查外包工程及外委队伍，是否按照集团公司的要求实施管理；重点检查商场、俱乐部等人员聚集场所的消防及安全防护设施，确保不发生恶性事故；重点检查 各项防寒、防冻的措施是否到位，确保安全可靠地供电、供热。

2.各单位必须严格执行集团公司《安全生产工作规定》的要求，对于转岗人

员、进入生产现场的外包人员、多经企业人员，必须实施安全教育和培训，熟悉 设备系统，掌握操作技能，并经考核合格后上岗。考试不合格的人员，不得上岗。3.各单位必须加强特种设备与特种作业人员管理。特种设备必须按期进行检

测、检验，并取得相应的合格证书或使用许可证。对厂内机动车辆等，必须实施 统一的调度管理，严禁无证人员驾驶。学员必须经过新岗位的安全教育培训、考 试后方可跟班学习，严禁单独作业。

华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故

1、事故经过

2005 年10 月15 日，华能榆社电厂正值#4 机组D 级检修，#02 启备变接带 6kVⅣA 段母线运行，6kVⅣB 段母线检修清扫。14 日22 时，电气检修配电班 6kVⅣB 段母线清扫工作结束，压回工作票。14 日22 时10 分，#4 机副值田宇 军（男、25 岁）、巡操员郝润旺（男、33 岁）进行6kVⅣB 段由检修转冷备操 作，于14 日22 时50 分持票开始操作，在拉出64B 开关间隔接地小车时，开关 柜钥匙拨不出，联系电气检修人员进行处理，23 时50 分64B 间隔D3 接地小车 钥匙处理好。15 日00 时15 分副值田宇军监护，巡操员郝润旺持操作票再次进

行6kVⅣB 段由检修转冷备的操作。15 日0 时41 分，#02 启备变140 开关、604A 开关跳闸，110kV 系统母联130 开关跳闸，#02 启备变保护屏“6kVⅣB 段母线 复合电压过流保护、限时速断保护”、“02#启备变复合电压过流保护”保护动作信 号发出。随即巡操员郝润旺被电弧烧伤衣服着火冲进集控室，告知田宇军也被烧 伤，运行人员紧急赶至机6.3 米时与已跑出6kVⅣ段配电室的田宇军相遇，值长 当即联系救护车辆和医务人员，护送郝润旺、田宇军前往医院进行救治。经检查 郝润旺总烧伤面积95%，深二度至三度65%，浅二度30%；田宇军总烧伤面积 95%，二度15%，三度80%。10 月19 日11 时30 分田宇军伤情恶化，经抢救无 效死亡。11 月1 日，郝润旺伤情恶化，在北京抢救无效死亡。

2、原因分析：

事故现场检查情况：

6kVⅣB 段604B（6kVⅣB 段备用电源）开关后柜下柜门被打开放置在地上，柜内母线连接处绝缘护套被拆下，柜内两处钢板被电弧烧熔，604B 后下柜内、后部墙上漆黑，相邻64B（6kVⅣB 段工作电源）开关柜、6410 转接柜后柜窥视 镜被烧熔，柜门发黑，现场遗留扳手、摇表，摇表上下结合处爆开，604B 后柜 下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝被拧下，另一颗螺丝拧松，锁孔片脱开，同时现 场遗留有被烧损的对讲机、手机等物。

因两位当事人死亡，具体操作过程不能准确得知，但根据事故现场可基本判定： 田宇军、郝润旺二人在拉开6kVⅣB 段工作电源64B 间隔封装的接地小车后走至 柜后，本应在64B 后柜上柜处测量绝缘，二人未认真核对设备名称编号，却误 走至相邻的6kVⅣB 段备用电源604B 开关后柜，打开下柜门。打604B 开关后 柜下柜门时，在拧开下柜门两边6 条螺丝的同时将下柜门上防误闭锁装置一颗螺 丝拧下，另一颗螺丝拧松，致使防误闭锁锁孔片脱开，防误闭锁装置失效，强行 解除防误闭锁装置。在打开后柜的下柜门后接着打开母线连接处绝缘护套，未用 验电器检查柜内是否带电，就直接开始测量绝缘，造成短路放电。电弧将2 人面 部、颈部、手臂灼伤，同时将衣服（工作服不符合要求）引燃，自救不及时，造 成了身体其他部位烧伤。

3、事故性质

经调查认定，此次人身死亡事故是一起电气运行人员走错带电间隔，违章操 作的恶性责任事故。

事故责任单位：华能榆社发电有限责任公司。

事故暴露出华能榆社电厂安全责任制落实不到位，安全管理不落实、不细致、不深入，日常安全管理存在漏洞，运行管理不严格，人员培训不到位，运行人员 安全生产技能和安全意识薄弱，规程执行不严肃。王滩发电公司“6.10”电气误操作事故分析报告

一、事故前运行方式：

#2 机组运行，负荷300MW；#1 机组备用。#2 机组6kV 厂用A、B 段由#2 高厂变带，公用6kV B 段由#2 高公变带，公用6kV A 段由公用6kV 母线联络开 关带；化学水6kV B 段母线由公用6kV B 段带，化学水6kV A 段母线由母联开 关LOBCE03 带，6kV A 段公用母线至化学水6kV A 段母线电源开关LOBCE05 在间隔外，开关下口接地刀在合位。化学水6kVA 段进线刀闸LOBCE01 在间隔 外。

二、事故经过：

2006 年6 月10 日，前夜班接班班前会上，运行丙值值长周³³根据发电部布 置，安排#1 机组人员本班恢复化学水6kV A 段为正常运行方式，即将化学水6kV 母线A、B 段分别由公用6kV A、B 段带。接班后，#1 机组长侯³³分配副值李 金从电脑中调取发电部传给的操作票，做操作准备，但未找到对应操作的“标准” 操作票，侯又查找，也没查到，调出了几张相关的系统图并进行打印。

19：40，侯³³带着李³³与值长报告后便带着化学水6kV 系统图前往现场操作，值长同意（没有签发操作票）。侯³³、李³³二人首先到公用6kV 配电间检查公 用6kVA 段至化学水6kVA 段LOBCA05 开关在间隔外，从电源柜后用手电窥视 接地刀闸，认为在断开位（实际接地刀闸在合位，前侧接地刀机械位置指示器指 示在合位，二人均未到前侧检查）。随后，侯³³、李³³二人到化学水6kV 配电 间，经对6kV A 段工作电源进线刀闸车外观进行检查后，由侯³³将刀闸车推入 试验位置，关上柜门，手摇刀闸车至工作位置，摇动过程中进线刀闸发生“放炮”。

三、造成的后果

刀闸放炮后，引起厂前区变、输煤变、卸煤变、输煤除尘变低压开关跳闸，但未对运行机组造成不良影响。至22：10，运行人员将掉闸的变压器和化学水 6kV B 段母线恢复送电，系统恢复运行。

化学6kV A 段工作电源进线刀闸因“放炮”造成损坏，观察孔玻璃破碎，风扇 打出，解体检查发现刀闸小车插头及插座严重烧损。

刀闸放炮弧光从窥视孔喷出，造成操作人候³³背部及右手、大臂外侧被电 弧烧伤，烧伤面积12％，其中3 度烧伤约4％，住院进行治疗。

本次已构成恶性电气误操作事故，打断185 天的安全生产记录，同时造成一 起人身轻伤事故。

四、原因分析：

1、执行本次电气操作中没有使用电气操作票。候³³、李³二人执行本次电 气操作，因没有从电脑中查到相应的“标准”操作票（发电部以前下发的），也没 有填写手写操作票，临出去操作前仅打印了几张相关的电气系统图，在图纸背面 写了几步操作程序，事后检查发现，计划操作步骤非常不完善，且有次序错误。实际执行操作时，也没有执行自己草拟的操作步骤。候³³、李³二人去执行电气 操作任务，操作人和监护人分工不明确，执行过程中对各操作步骤未执行唱票、复讼、操作、回令的步骤，未能发挥操作人、监护人的作用；自行草拟的操作步 骤次序混乱，不符合基本操作原则。因此，运行人员未使用操作票进行电气操作 是本次事故的主要原因。

2、候³³、李³二人执行本次电气操作任务前，不仅没有编写操作票，也未 进行模拟预演；在检查LOBCA05 开关接地刀的位置时从盘后窥视孔进行窥视不 易看清，柜前的位置指示器有明显的指示没查看，检查设备不认真；设备系统长 时间停运，恢复前未进行绝缘测量，严重违反电气操作的基本持续。

化学6kV A 段母线通过联络开关处于带电状态，其进口电源开关和刀闸断开，电源开关接地刀在合位（检修状态），在恢复系统的过程中，因操作次序错误，在操作LOBCE01 从试验位置推入到工作位置的过程中，发生短路放炮。因此，操作人员未对所操作的系统状态不清、操作次序错误是事故的直接原因。

3、运行岗位安全生产责任制落实严重不到位。机组长执行电气操作不开票、不进行危险点分析，严重违反《电业安全作业规程》和公司“两票”规定，值长做 为当值安全生产第一责任者，对本值操作监管不到位，自己安排的电气操作，没 有签发操作票便同意到现场执行操作，因认为候³³是本值电气运行资力最深的 人员，用“信任”代替了规章制度和工作标准，安全意识淡泊，未发挥相应的作用，使无票操作行为得以延续。值长对电气操作使用操作票认识不足，对操作前没有 进行模拟预演未引起重视，未起到有效的保证作用，也是造成本次事故的主要原 因之一。

4、辅控系统五防闭锁装置不完善，刀闸没有机械防误闭锁装置，拟改进的

辅控微机五防装置尚未实施，不能达到本质安全的条件，不满足公司有关五防要 求，未实现系统性防止误操作。

五、暴露的问题：

1、公司由基建到生产的转型、规范过程中，安全生产管理不扎实，尤其是

两票三制执行上效果不佳，只注重了制度和标准体系的建立，贯彻和落实效果差，措施不利、管理手段不足，有断档、脱节现象。各级安全生产责任制落实严重不 到位，未能真正实现安全生产责任制“横到边、纵到底”，与集团公司和大唐国际 的要求存在较大差距。

公司对屡次发生的两票问题以及执行岗位职责不到位的事件重视不够，处理 力度不足。

2、发电部运行管理存在严重的不到位现象，做为运行管理的主管部门，对

执行公司规章制度和有关两票三制缺乏有针对性的手段和措施，对月度安全生产 分析会提出的问题和安全检查问题整改行动迟缓。

3、值长安全生产意识差，运行操作把关不严，现场管理不到位，本值生产

工作中存在严重的随意性行为，违反了操作票管理制度和安全生产“五同时”原 则。

4、运行人员安全作业意识不强，对执行操作票制度认识不高，存在“无票作 业”的严重违章现象。运行人员技术水平低，对系统的状态掌握不清，缺乏基本 的送电操作常识，同时暴露出运行培训存在的不足

5、发电部运行规程不完善，对辅控6kV 系统电气倒闸操作规范不足，技术 支持不到位，技术管理不完善。

6、LOBCA05 开关接地刀在合上位置是#2 机组小修中“6.3kV 公用母线停电 小修及高压试验”工作安全措施之一，5 月16 日运行人员收票时没有恢复系统备 用，没有恢复全部安全措施，在工作票备注栏注明“因有其他工作，接地刀未拉 开，系统未恢复”，违反电气工作票使用规定，运行日志没有进行记录。再次暴 露出运行管理中的随意性和管理缺陷，给本次事故的发生埋下了祸根。

发电部了解到化学水6kV A 段未恢复的情况后，于5 月21 日要求运行值班人员 恢复系统到正常运行方式，同时写了一份操作票传给运行值长，经多日各值都没 有执行，运行指挥、执行中断，监督督办不到位。

7、事故调查分析过程中，检查化学6kV A 段母线联络开关LOBCE 过流保 护未投，且保护定值与定值单不符，致使B 段电源开关越级跳闸。反映出技术 监控管理不到位和设备点检不到位的问题，同时也暴露出化学系统设备移交生产 存在地漏洞。

六、防范措施和应汲取的教训： 1、6 月14 日，全公司召开安全生产特别会议，通报“610 事故”的初步调查 分析情况，提出安全生产的措施和要求，王滩发电公司生产、安监全体人员，各 管理部室高级主管以上人员，各生产外协承包单位班长以上人员参加会议。深刻 剖析本次事故发生的根源，认真吸取事故教训，狠抓安全生产责任制的落实，解 决管理松懈、要求不严、执行力差、标准不高等问题，坚决刹住无票作业和违章 作业的不良行为。会后，全公司范围安排安全活动日专项活动，展开深入讨论，人人谈体会、定措施。

2、开展一次安全生产规章制度宣惯活动，认真学习和领会集团公司和大唐

国际有关安全生产的制度体系，提高生产人员对制度的了解和理解，提高执行章 制的自觉性。结合章制宣惯，全公司开展一次“两票三制”专项整治行动，再次对 照集团公司、大唐国际安全生产一号文，结合安全生产会议精神和安总提出的重 点工作要求，结合安全生产月各项活动安排和集团公司“安全质量专项治理”活 动，以“三对”的方式全面查找王滩发电公司安全生产各环节、各层次存在的不足，提高整治力度，提高全员安全生产意识和责任感，掌握安全生产管理的要领，努 力在短时间内消灭各种违章行为。

3、加强运行人员技术培训，提高运行人员技术素质。开展一次针对辅控系

统电气操作的全员实际演练考核。充分利用学习班时间有计划地安排培训内容，尽快使全体运行人员能够适应岗位技术要求。

4、加强运行技术支持能力的提高，抓紧系统图和运行规程的修编完善工作，规范各种运行操作，减少由值班人员自行安排操作程序所带来的意外事件的发 生。

5、加快辅机系统微机“五防”闭锁装置的改造，从本质上解决安全生产的物 质条件，实现本质安全。

6、采取管理责任上挂的考核机制，将安全生产责任部门负责人考核提到公

司直接考核。安全生产监督考核实行即时考核公示制，对发生的各种违章现象和 不安全事件进行即时考核合公示，增强警示效果。

7、对全厂保护进行一次普查，进一步完善二次系统防“三误”措施，保证全 厂保护装置正确投入。

8、加快运行管理支持系统的投用，完善两票管理手段。

七、责任分析

1、#1 机组长候³³负责执行本次电气操作任务，不使用操作票进行电气操作，严重违反安全作业规程和两票管理有关规定；在无票操作中，操作程序错误、检 查设备不认真，缺少必要的绝缘测量步骤，未能正确判断设备系统的真实情况，执行操作不认真；安全意识淡泊、随意性大，无票操作的同时，也没有进行危险 点分析；进行现场操作时，侯、李二人分工不明确，侯本应是监护人，但在操作 过程中又干了操作人的工作。因此，#1 机组长候³³是本次事故的直接和主要责 任者。

2、李³是替班副职，在本次操作中应是操作人角色，在与机组长一起进行电

气操作操作过程中，没有起到应用的作用，对执行的任务心中没数；操作过程中，对违反相关制度现象认识不足，只按机组长的指令盲目执行。做为操作人员，李 ³对本次事故负有次要责任。

3、值长周³³做为当值得安全生产第一责任者，承担着当值得安全发供电的

领导职责，安排运行操作任务时，违反了安全生产“五同时”原则，没有及时发现 和制止电气操作无票作业；安全意识差，思想存在随意性，凭感觉做事，认为本 值“最高水平”的电气专业出身的机组长可以无票作业、不会发生意外，存在严重 的失职现象。因此，周³³也是本次事故的主要责任者之一，并负直接领导责任。

4、运行人员工作存在很大的随意性，本次发生的事故，暴露出运行管理多

层次的缺陷和不足，暴露出发电部管理不到位、措施不得力的问题，未能将公司 各项规章制度进行有效的宣惯；从机组长候印平和副值李金的表现发现，运行人 员的技术业务素质存在严重不足，暴露出生产准备、运行岗位技术培训存在不足，对运行人员学技术激励不够。发电部做为运行管理的主管部门，对本次事故负有 不可推卸的责任，部长赵玉龙、副部长均负有直接管理责任。5、5 月16 日，运行人员收回检修电气第一种工作票时，运行当班机组长孟 ³³违反电气工作票管理规定，在没有拆除接地线的情况下终结了工作票，也没 有将详细情况在运行日志中进行记录，留下了事故的隐患，调查过程中说不出适 当理由；运行高级主管吕³³发现系统工作票终结而开关未恢复正常方式后，于5 月21 日要求前夜班运行值恢复系统，但运行人员并未执行，到6 月10 日，再次 要求运行人员恢复系统，期间系统长时间处于不正常的运行状态，专业督办力度 不足，管控不利。因此，孟³³、吕³³对本次事故负有一定责任。

6、本次恶性电气误操作事故的发生，问题发生在基层，根源在公司管理。

本次恶性电气误操作事故发生，暴露出王滩电厂安全生产责任制没有得到有效落 实；暴露出安全生产基本管理制度不能可靠执行；暴露出安全管理工作缺乏横到 边、纵到底的管理手段；也暴露出员工培训工作中现场操作技能培训缺位的问题，公司领导对本次事故的发生负有相应的领导责任。

八、对事故责任者的初步处理意见

对事故责任者按本公司安全生产奖惩规定公司进行处理，公司领导按干部管 理权限请大唐国际进行处理。

大同二电厂5号机组在小修后启机过程中发生烧瓦恶性事故

2002 年10 月16 日14 时14 分，大同二电厂5 号机组在小修后启机过程中，在进行主油泵和高压启动油泵的切换时由于运行人员误操作，发生烧瓦恶性事 故。

一、事故经过

2002 年10 月16 日，5 号机组小修后按计划进行启动。13 时机组达到冲转 条件，13 时43 分达到额定转速。司机在查看高压启动油泵电机电流从冲转前的 280A 降到189A 后于13 时49 分盘前停高压启动油泵，盘前光子牌发“润滑油压 低停机”信号，机组自动掉闸，交流润滑油泵联启。运行人员误认为油压低的原 因是就地油压表一次门未开造成保护动作机组掉闸，因此再次挂闸。14 时14 分，在高压启动油泵再次达到190A 时，单元长再次在盘前停高压启动油泵。盘前光 子牌再次发“润滑油压低停机”信号，由于交流润滑油泵联启未复归，交流润滑油 泵未能联启，汽轮机再次掉闸。单元长就地检查发现五瓦温度高，油挡处冒烟，司机盘前发现六、七瓦温度高至90℃，立即破坏真空紧急停机处理。

事故后经检查，发现二、五、六、七瓦下瓦乌金不同程度烧损。五瓦处低压

轴封轻微磨损，油挡磨损。解体检查高压启动油泵出口逆止门时发现门板无销轴。

二、事故原因 “10²16”事故是一起由于人员误操作引发的一般恶性事故，其原因为：

1、两次停高压启动油泵时均未严格执行运行规程的规定：检查高压启动油

泵出口逆止阀前油压达到2.0MPa 后，缓慢关闭高压启动油泵出口门后再停泵(实 际运行泵出口逆止阀不严)。同时在停泵过程中未严密监视转速、调速油压和润 滑油压的变化，异常情况下未立即恢复高压启动油泵。

2、在第二次挂闸前对高压启动油泵和交流润滑油泵的联锁未进行复归操作，造成低油压时交流润滑油泵不能联启。

3、高压启动油泵出口逆止门板无销轴，造成门板关闭不严，主油泵出口门 经该门直接流回主油箱，使各轴承断油。

4、机组启动过程中现场指挥混乱，各级管理人员把关不严也是本次事故的 重要原因。

大同二电厂5 号机组“10²16”烧瓦事故不仅暴漏了当值运行人员操作中存在 严重的违章操作情况，有章不循，盲目操作，责任心不强。同时也暴漏了在操作 指挥中有违反制度、职责不清、程序不明的混乱现象，暴漏了一些运行人员对系 统不熟，尤其是对主要测点位置不清的问题，暴漏了检修工作中对设备隐患不摸 底，设备检修验收制度执行不严谨的问题。大同二电厂的“10²16”事故，公司各 单位要引以为戒，认真从中吸取教训。为此公司针对大二的事故教训提出以下要 求：

1、希望公司所属及控股各单位在确保完成公司全年各项任务的关键时期，认真吸取大同二电厂“10²16”事故的经验教训，严格落实责任制，加强设备监护，加强事故防范措施。

2、进一步认真落实国家电力公司颁发的《防止电力生产重大事故的二十五

项重点要求》和公司下发的国电股生字[2002]133 号文《防止电力生产重大事故 的二十五项反措实施细则》，把各项反措内容严格细化，切实落实到运行、检修 的日常工作中，通过有效的组织措施和技术措施防止各类恶性事故的发生。

3、对润滑油系统，要采用明杆阀门，并标有开度指示、开关方向指示和设

有手轮止动装置。对高、低压备用油泵和低油压保护装置要定期试验，保持良好 的备用状态。

4、在机组启动定速后、停用高压油泵时，要先缓慢关出口门并注意监视润

滑油压的变化，出口门全关后停高压油泵。然后再打开高压油泵出口门恢复备用，开启出口门时亦应注意监视润滑油压的变化。

5、应当看到公司系统习惯性违章的现象仍然存在。为使反习惯性违章得到

完全遏制，要求各单位把反习惯性违章做为反事故斗争的主要内容。各单位要认 真审查各类规程，通过运行规程规范运行人员的各种操作。凡不符合运行规程要 求的均视为习惯性违章，加大惩罚力度。

6、各单位要认真整顿运行人员纪律，重新审查各级人员职责，凡职责不明、程序不清的指挥应立即予以纠正。应本着谁指挥谁负责，谁操作谁负责的原则，统一指挥，分部实施组织好现场的运行管理工作。

7、要加强检修管理工作。对各项检修工作内容，要做到设备、人员、质量 评价的记载完整，对验收人更要做到有明确记载。

8、要加强运行人员的培训工作。运行人员除必须熟悉本专业的系统外，同 时必须熟悉主要测量点的信号来源，防止信号异常时产生误判。

9、各单位要结合秋季安全大检查工作，从查思想、查管理、查规章制度、查隐患入手，认真落实各项责任制，加大反习惯性违章的考核力度，坚决杜绝习惯性违章。

10、切实落实保护、联锁的投切制度，各种保护定值要做到准确无误，坚决 不能发生拒动、误动。

11、加强对各种重大操作的组织管理，明确各人责任，各司其职，不得多头

指挥，盲目操作。发生异常情况时，要在做好充分事故预想的前提下，保持镇定，沉着应对。

12、无论体制如何改革，保持生产骨干力量的稳定至关重要，请各厂不要轻易、随便不顾生产实际需要调动生产人员。

2006年10月17日台山发电公司#4机汽轮机断油烧瓦事故 4 号机事故通报

一、事故前工况：

事故前4 号机组负荷600MW，五台磨煤机运行，AGC 方式，汽温，汽压，汽机各轴承温度等参数均正常。主机油箱油位1670mm，润滑油压220kPa。

二、事故发生：

在2006 年1 号机C 级检修后启动过程中，出现润滑油冷油器切换阀阀杆衬 套与阀盖处间隙大漏油，停润滑油泵。经在两半压盖处添加盘根，在阀杆衬套与 阀端盖结合缝隙处，加Ф57³4 的O 型圈后，漏油处理效果良好。为了防止类似 事件在运行的其它机组中再次发生，设备负责人考虑到存在2、3、4 号机主机润 滑油冷油器切换阀阀杆渗油缺陷，决定在2、3、4 号机执行此项缺陷消除工作。10 月13 日在制定周检修计划时，专业主管和专业点检组长要求只是对此渗漏点 进行紧固和涂胶处理，并按照此内容上报“2、3、4 号机主机润滑油冷油器切换 阀阀杆渗油处理”，处理条件是“机组正常运行”方式。图： 略 主机润滑油冷却器切换阀主要作用是在两个冷油器之间进行切换，切换阀

由三通阀体、上下阀盖、半圆阀芯、以及阀杆、键和手柄、手轮、阀杆衬套以及 阀杆衬套与阀盖的密封件，衬套与阀杆的密封件共同构成。切换时，逆时针旋转 手轮，放松手轮对阀杆衬套的挤压，然后旋动手柄进行切换。阀杆衬套的密封是 靠衬套端面半圆阀芯的接触度以及阀杆衬套上沟槽内的密封件密封的。阀杆衬套 的定位是依靠手轮以及两半压盖进行限位的，需要的定位力很小。

2006 年10 月16 日下午16 时，拓奇检修公司汽机专业技术员李子斌根据周

检修计划安排要求设备专责人批准“4 号机润滑油冷油器切换阀阀杆渗油处理”的 19010 号风险预控单(拓奇检修人员参与了1 号机润滑油冷油器切换阀阀杆渗油 处理,此风险预控单中的处理过程按照1 号机处理方案制定),设备专责人汪勇刚交 待17 日进行此项工作，再行批准。并要求工作前工作负责人本人过来，由设备 专责人当面进行技术交底。

2006 年10 月17 日，班组早会后，设备专责人汪勇刚告知拓奇检修汽机专 业代主管郭金胜，现场布置好后，通知设备专责人。

2006 年10 月17 日8 时30 分，设备专责人汪勇刚接到拓奇技术员李子斌电 话要求对19010 号风险预控单进行签发，设备专责人看了风险分析栏的风险分析 后，只对风险预控单做了微小修改后批准了该风险预控单。

09：25，风险预控单19010《4 号机主机润滑油冷油器切换阀杆渗漏处理》 工作负责人罗真军要求发电部运行主值将该风险预控单许可。

09：30，在风险预控单（19010 号）得到许可后，广东拓奇检修公司工作负

责人罗真军，工作班成员李子斌、钟远龙、龚卫兵、严载旭开始工作（设备专责 人汪勇刚未接到开工通知）。钟远龙拆掉切换阀转动手轮，松开阀杆小端盖6 个 螺丝并取掉其中两颗螺丝，在取其它螺丝时，小端盖突然顶开，阀杆衬套飞出，大量润滑油喷出。

09：57，主值柯凯强监盘发现主机润滑油压由220kPa 突降至180kPa，油箱 油位开始下降，急派副值于立民到主机油箱处检查。

10：02，检修组成员钟远龙、副值于利民跑到集控室报告就地切换阀处跑 油。

10：02，油箱油位快速降至1119mm（规程规定1100mm 打闸），汽轮机紧

急打闸，按破坏真空紧急停机处理：主机转速2857 转/分开始破坏真空；关闭所 有通凝汽器疏放水及汽机本体疏水，关闭高低旁，将汽轮机闷缸。10：04，直流油泵正常联启。

10：09，主机转速1350 转/分，1、2、3、4、7、11 瓦温度开始攀升，强行 维持两台顶轴油泵运行，保持5、6、7、8、9、10 瓦继续供顶轴油。10：13，检修人员用衣物缠绕，控制住漏油量。

10：14，4B 顶轴油泵停止。维持4A 顶轴油泵和交流润滑油泵运行。

10：17，主机1、2、3、4、11 瓦温度攀升，最高温度升至216/222℃，220/214℃，209/210℃，207/205℃，198/195℃。10：19，汽机转速到零。

10：20，检修人员回装阀杆套筒。

10：55，主机油箱补油至820mm，启动交流润滑油泵。

11：10－12：10，手动盘车20 度，手动盘车判断无大的摩擦。12：10，实现电动点盘。点动盘车180 度。电流：40A。

12：28，因1 瓦处漏油保温层着火，停运主机交流润滑油泵、顶轴油泵； 13：42，火被扑灭，重新启动油泵、间断点动180°盘车。

三、事故判断： 1.盘车情况

事故发生后，首先经手动盘车判断转子可盘动，判断转子无抱死。开始点

动盘车，在17 日12：10 至19 日15：50 分进行58 次180°点动盘车（为处理1 瓦油档漏油，翻1 瓦过程中点动盘车电流最大50A 其后电流恢复稳定，维持在 21－24A）。19 日16：58 经连续盘车13 圈测取轴头晃度： 时间转子晃度mm 瓦温℃ 盘车

10.19 #1 瓦#2 瓦#4 瓦#1 瓦#2 瓦#3 瓦#4 瓦#11 瓦电流A 16：58 0.025 0.025 0.025 42 46 40 39 32 23 目前经调整各瓦标高和连续盘车后，测取晃度值：1 瓦晃度0.015mm、2 瓦 晃度0.025mm、3 瓦晃度0.02mm、4 瓦晃度0.02mm，盘车电流21A。2．设备检查情况：

2.1、1 瓦检查情况：17 日23 时40 分，对1 瓦进行翻瓦检查。下瓦乌金磨

损碾压，碾压后的乌金积聚在上下半瓦块间，没有伤及瓦胎；上瓦瓦口轻微损伤。将下瓦翻出，临时用上瓦瓦块代替下瓦。轴颈检查无磨损、沟槽、再硬痕迹； 2.2、2、3、4 瓦检查：18 日翻出2、3、4 瓦，下瓦磨损碾压，碾压后的乌 金积聚在上下半瓦块间，没有伤及瓦胎；上瓦完好。将下瓦翻出，临时用上瓦瓦 块代替下瓦。轴颈检查无磨损、沟槽、再硬痕迹；

2.3、11 瓦检查：19 日翻出11 瓦，下瓦乌金磨损约2mm，上瓦完好。将下 瓦翻出，临时用上瓦瓦块代替下瓦。轴颈检查无磨损、沟槽、再硬痕迹； 2.4、对5、6、7、8、9、10 瓦检查，7 瓦顶轴油菱形油囊内有乌金但是未

和瓦面乌金熔合，乌金轻微磨损、瓦体无发黑痕迹，乌金厚度由调端向电端增加，其余上下瓦均完好。轴颈检查无磨损、沟槽、再硬痕迹； 2.5、外油档检查情况：

因为沪产600MW 亚临界汽轮机安装时不记录桥规数据，为判断转子下沉量，以各瓦油档上下间隙较安装间隙增大值测算转子下沉量.对外油档间隙测量如下 表： 序号 安装 值 mm 停机 测量 值 上下 间隙 增大 量

上下左右上转子下沉量 瓦0.9 0.12 0.5 0.5 0.70 3.55 0.50 1.60 3.23 2 瓦0.9 0.1 0.53 0.51 0.45 3.10 0.7 0.5 2.55 3 瓦0.9 0.1 0.50 0.5 0.9 2.9 0.35 0.95 2.7 4 瓦0.85 0.1 0.5 0.5 0.4 1.95 0.3 0.6 1.4 5 瓦0.85 0.12 0.5 0.5 0.85 0.3 0.5 0.7 0.18 6 瓦0.9 0.11 0.5 0.5 0.6 0.7 0.6 0.45 0.29 7 瓦0.9 0.1 0.5 0.5 0.9 0.15 0.8 0.55 0.05 8 瓦0.9 0.1 0.5 0.5 0.65 0.2 0.45 0.45 －0.15 11 瓦0.4 0.1 0.3 0.2 0.4 0.45 0.1 0.35 0.35 注：1 瓦下沉量可以通过与小轴垂直安装的偏心探头与小轴间隙增大量计

算：揭前箱后实测与间隙4.35mm，安装间隙1.15mm，间隙增大3.2mm；此数 据与用油档总间隙变化量推测下沉值偏差很小。2.6、端部汽封检查：

中压缸端部汽封经拆卸测量，端部轴封共两圈，发现前、后端外圈汽封块齿 顶没有出现明显磨损，内圈底部汽封齿顶约有0.25mm 的磨损。

高压缸端部汽封经拆卸测量，端部轴封共两圈，检查发现前、后端外圈汽封 块齿顶有轻微磨损（安装间隙0.75mm），内圈汽封底部齿顶最大磨损量0.40mm（安装间隙0.51mm）。

2.7，推力瓦检查：瓦面完好无磨损，间隙0.32mm，推力盘光滑、无磨损。2.8、低压缸内部检查：末级叶片无磨损，盘车时监听无碰磨。

2.9、发电机检查：风扇完好无碰磨，密封瓦油档间隙合格。测量发电机带 封母绝缘合格：16S：660 兆欧，60S：940 兆欧。2.10、润滑油油质情况：

机组停机后在18 日对主机润滑油油油质做全分析（水分、酸值、运动粘度、破乳化、闪点）合格，并保持每天对油质颗粒度检测：

主油箱底部最大MOOG2 级；主油箱回油滤网前最大MOOG3 级。

3、处理方案确定：

3.1，17 日公司发电营运部、技术中心支持组人员到现场；

3.2，18 日上午召开汽轮机抢修第一次现场会，根据1 瓦翻瓦情况，确定了 下一步工作重点；

3.3，18 日成立4 号机抢修组织机构，明确责任分工；

3.4，19 日召开第二次现场会，通报检查情况，确定抢修关注重点，决定召 开专家评估会；

3.5，20 日召开第三次现场会，确定开专家评估会需要收集数据范围，同时

对轴窜量变化可能造成动静轴向摩擦、1 瓦下部漏油、高中端部镶嵌汽封恢复、叶顶围带磨损、中心调整等可能出现的问题讨论并确定初步解决方案； 3.6，21 日邀请华北电科院赵彦铭、广东中试所任其智、上海汽轮机厂娄胜

福、国华技术中心詹廷芳、刘启民、梁兵等召开专家评估会，与会专家根据台电 4 号机组事故发生及运行处理情况对设备状况进行了全面评估，评估结论如下： 3.6.1，运行人员发现主油箱油位急剧下降，按照规程，紧急打闸破坏真空停

机，停机过程中在1300r/min（远低于高压转子临界转速2200 r/min）以下轴瓦发 生少油，#1、2、3、4、7、11 瓦温升高，振动增大，少油10 分钟后转子转速 到0r/min，停机惰走曲线平滑。

停机后立即采取切断汽缸疏水，进行闷缸。

3.6.2，停机后检查发现，#1、2、3、4、11 轴瓦下瓦乌金磨损碾压，但未伤

及瓦胎；轴系其它轴瓦正常；检查汽轮机所有轴颈无划痕、过热淬火发黑等现象。3.6.3，停机1 小时后，手动盘车正常，其后采取电动180 度盘车。在10 月 日1：50 连续盘车后测取的大轴晃度均在0.025mm 以下，盘车电流稳定，监 听缸内、轴瓦无异音；

3.6.4，以各瓦油档上下间隙较安装间隙增大值测算转子下沉量，下沉量1 瓦3.23mm，2 瓦2.55mm,3 瓦2.7mm，4 瓦1.40mm。

根据事故过程，专家分析转子无严重损伤，可以保证安全运行。

专家对数据进行认真分析，充分讨论后提出请制造厂根据相关数据，核算对

胀差、轴向推力、效率及出力的影响。在保证安全运行前提下采取以下方案处理： a、更换#1、2、3、4、11 瓦轴瓦、油档。b、更换高压缸、中压缸端部汽封。c、推力瓦检查。

d、轴颈表面着色检查。

e、制订启动、运行监视、控制措施。

专家同时对汽轮机恢复中轴窜量变化可能造成动静轴向摩擦等5 个问题的 方案进行补充完善。

3.7，10 月25 日上汽厂复函：按照通流部分下部汽封间隙增加1.0mm 估计，对通流效率影响不超过1％，对机组轴向推力基本无影响，对差胀影响不大。此 通流汽封间隙的变化不影响机组安全运行。泸州电厂“11²15”柴油泄漏事件

2006 年12 月25 日，四川省环保局正式通报了泸州市“11²15”环境污染 事件调查结果，此事件被定性为系泸州市川南发电有限公司泸州电厂(以下简称 泸州电厂)及施工单位安全生产事故引发的重大环境污染事件，相关单位及责任 人均已受到严肃查处。

通报说，2006 年11 月15 日，泸州电厂发生柴油泄漏事件，部分柴油流入

长江，造成泸州市区自来水厂停止取水，并对重庆市部分地区造成影响。事件发 生后，四川省委、省政府高度重视，省环保局长田维钊立即带领环评处、环境监 察总队相关人员赶赴现场指导处置工作，西南环保督查中心也迅即展开工作，并 成立了省、市环保联合调查组，对事故进行深入调查。群众举报电厂柴油泄漏，油污部分进入长江

2006 年11 月13 日9 时许，泸州市环境监察支队接到群众举报，反映泸州 电厂有油污外排。执法人员调查发现，电厂排污口下游有少量油污，但未继续排 放。经查，这些油污是电厂抽取废油池底部清水时将部分池中废油带出所致。油 污未进入长江。执法人员当即向企业下达《环境监察通知书》，要求查明废油来 源，停止排放，清理小溪沟油污，并将处理情况书面报市环境监察支队。2006 年11 月15 日15 时30 分，泸州市环境监察支队又接到举报，长江泸

州市江阳区方山镇段发现油污，疑为泸州电厂所排。当日16 时40 分，环境执法 人员在现场发现长江江面有条长约几公里的柴油污染带，立即通知泸州电厂环保 人员查找原因，检查发现这些柴油是经1 号供油泵冷却水管泄漏，随雨水排放沟 直接外排，执法人员立即组织封堵，切断泄漏源。

此次柴油泄漏从2006 年11 月15 日上午10 时供油泵运行时开始至下午6 时 切断，历时8 小时，核定泄漏油量为16.9 吨。操作人员蛮干，擅自将冷却水管接入雨水沟

联合调查组查明，发生柴油泄漏事件的泸州电厂2³60 万千瓦发电机组建设 项目，总投资47 亿元，其中环保投资6.86 亿元，由四川投资集团下属的巴蜀电 力公司、华电国际公司和西部能源公司共同投资。

此次柴油泄漏事件主要原因，一方面是由于泸州电厂与施工单位擅自将冷却 水管接入雨水沟，导致点火系统调试过程中供油泵密封圈损坏，大量柴油从冷却 水管外泄；另一方面是由于厂方及施工单位管理不善，操作工人蛮干，致使抽取 污油池中冷却水时不慎将部分污油外排。

专家对企业第二次提供的泄漏量估算进行了核算，约为16.9 吨，其中约4.5 吨被周围群众打捞收集，其余流失在厂外小溪沟及长江。同时查明，在监测数据 超标的情况下，水务集团南郊水厂1#和2#泵停止取水6 小时，北郊水厂1#泵停 止取水2.5 小时，2#泵停止取水4.5 小时，但未停止向城市供水，局部区域供水 有失压现象，对居民用水影响不大。

联合调查组认为，此次柴油泄漏系泸州电厂及施工单位安全生产事故引发的 重大环境污染事件；事件造成泸州市水务集团两个取水点取水中断，但未对泸州 市生活用水造成大的影响，未造成人员伤亡和较大经济损失；污染物流入重庆市 江津县境内，属跨省域污染事件。

没有制定应急预案，事故应急池也未建成

联合调查组认为，发生此次污染事件，也暴露出企业环境安全意识淡薄，管 理中存在严重缺陷。

“三同时”制度执行不到位。泸州电厂在事故应急池未建成、污油池未连通 污水处理厂，也没有制定环境污染应急预案，不具备带油调试条件的情况下，未 报告当地环保部门擅自调试分系统，引发了柴油泄漏污染环境事件。

企业环境安全意识淡薄。擅自修改冷却水排放管道，将冷却水管直接与雨水 排放沟连通，致使本应在污油池及集油管沟收集的废油直接外排。

同时，企业在管理中也存在严重缺陷。泸州电厂废油池的抽油泵无严格操作 管理规程，与施工单位责任不明确，加之施工单位操作人员责任心不强，致使污 油外排。

此外，柴油泄漏量估算失误。在泄漏柴油量初次核算中，泸州电厂技术人员 误将小启动锅炉燃油量按大启动锅炉计算，大大高估了燃料消耗量，并故意将实 际购油数量减少3％，致使第一次上报的柴油泄漏量与实际泄漏量差距很大，导 致报送信息失实。

扣减有关责任人员绩效奖金，副总工程师职务被撤销

根据国家环保总局《关于严肃查处四川川南发电有限责任公司泸州电厂

11²15 燃油泄漏事件责任人的监察通知》和国家环保总局西南环保督查中心有 关通知要求，四川省依法从严、从快追究肇事责任。

对四川泸州川南发电有限责任公司，责成其立即停工整改，全面排查环保隐 患，并向省环保局做出书面检查；同时处以20 万元的经济处罚。

依据中共四川省委、省人民政府关于《进一步加强环境保护工作的决定》的 有关精神，省环保局做出了暂停审批泸州市除污染治理项目以外的所有新建项 目。

对应负监督管理领导责任的四川泸州川南发电有限责任公司总经理史勋扣

减半年绩效考核奖金并提请董事会给予警告处分；对应负监督管理直接领导责任 的常务副总经理梁帮平扣减一年绩效考核奖金并提请董事会给予警告处分；对应 负现场监督管理领导责任的副总工程师苟发全扣减3 个月绩效考核奖金并撤销 副总工程师职务；对应负监督管理责任的环保专业工程师白志盛扣减3 个月绩效 考核奖金并撤销环保专业负责人职务；对应负现场监督管理直接责任的锅炉专业 组副组长程忠飞扣减3 个月绩效考核奖金并撤销锅炉专业组副组长职务、解聘其 锅炉专业工程师岗位；对应负监督管理责任的锅炉专业组组长朱武松扣减3 个月 绩效考核奖金。

监护制不落实工作人员坠落

【简述】1994 年9 月3 日，某厂锅炉检修人员在处理水膜除尘器缺陷工作中，工作负责人监护不到位，一名检修人员坠落死亡。

【事故经过】1994 年9 月3 日11 时40 分，锅炉检修队队长用电话通知锅炉风 机一班班长：“#l 炉乙水膜筒顶部有一孔洞漏风，下午消除这一缺陷”。同时要求 班长： “ 上去一定要铺好脚手板（因水膜筒顶部钢板已腐蚀严重，仅由 810mm³830mm 的14 号槽钢网格框架支撑着，保温与框架高度在同一平面），一 定要注意不要踩保温，必须踩着脚手板。”

下午，锅炉风机一班班长就带着技术员及焊工梁某到了现场，他们三人先割了一 块钢板抬到#l 炉除尘器平台（标高15 米）上（#l 炉正在预装电除尘器），梁某先 上到水膜筒顶部，班长在下面问：“上面铺着板子没有”。梁回答：“上面有板子 踩着”，说完后用绳子将钢板提了上去。技术员向班长打了招呼也上到了水膜筒 顶部，技术员与梁某将钢板盖在孔洞上，发现钢板尺寸小了，孔洞东西两边各有 一条100mm 的缝，仍然漏风。这时二人看到甲水膜筒顶上有块1.3 米左右的短 脚手板，就到甲水膜筒顶上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有电除尘器安装时铺 的连通步道）。技术员在前走，梁某在后面走，梁某却没有走脚手板步道，而是 两脚分别踩着槽钢架和保温上走过去，回来时仍两脚分别踩着槽钢框架和保温走 过来。15 时31 分当梁某走到孔洞南侧一空时，他左脚踩在槽钢上，右脚踩在保 温上，弯腰下蹲准备堵缝时，因右脚踩在保温上承力较大，将保温踩坏，瞬间人 和木板在水膜筒内负压（350mmH20）的作用下，掉进水膜筒内部（水膜筒顶标 高22.1 米，水膜筒下锥部标高1.5 米，落差20.6 米）。立即停炉救人。梁某16 时58 分经抢救无效死亡。【事故原因】

1.作业人员工作中图省事、怕麻烦，缺乏自我保护意识，不认真执行安全措施。2.事故发生的过程中工作负责人未到水膜除尘器顶部工作现场，失去了对工作成 员的监护，无法对违反安全措施的行为及时制止。【防范措施】

1.扎实细致的进行安全教育，提高职工自我保护意识。2.《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第75 条明确规定了工作负责人的三 项安全职责：“正确的和安全的组织工作”，“工作人员给予必要指导”，“随时检 查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施”。工作负责人除进 行安全交底外，还必须按照安规要求进行现场监护。安全措施不全电除尘内触电

【简述】2003 年5 月31 日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3 炉三 电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。

【事故经过】5 月31 日2 时30 分，某电厂电除尘运行人员发现：3 号炉三电场 二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一 定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进 入电除尘器绝缘子室处理#3 炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。【事故原因】

1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3 电场停电，安全措施不 全面。

2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电 场所作业，且安全措施不全，造成触电。

3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电 救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。【防范措施】

1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护 制度。

2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。

3.对职工加强应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再 向上级汇报。

检修之前不对号误入间隔触电亡

【简述】1996 年10 月9 日，某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡 【事故经过】1996 年10 月9 日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某 及成员沈某和李某对户李开关（35kV）进行小修，户李开关小修的主要内容是：（1）擦洗开关套管并涂硅油。（2）检修操作机构。（3）清理A 相油渍。并强调 了该项工作的安全措施。

工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班 上。

当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈 说：“你检修机构，我擦套管”。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未 带砂布即对他们说：“带上砂布，把辅助接点砂一下”。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与户李开关相临正在运行的户城开关

（35kV）南侧准备攀登。沈某就急忙赶上去，把手里拿的东西放在户城开关的 操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接 着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上，沈便大声呼救。此时其他同志在班里 也听到了放电声，便迅速跑到变电站，发现王躺在户城开关西侧，人已失去知觉，马上开始对王进行胸外按压抢救。约10 分钟后，王苏醒，便立即送往医院继续 抢救。但因伤势过重，经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。从王某的受伤部位 分析得知，王某的左手触到了带电的户城开关（35kV）上，触电途经左手—— 左腿内侧，触电后从1.85 米高处摔下，将王戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等 多处受伤。【事故原因】

当工作负责人王某和沈某到达带电的户城开关处时，既未看见临时遮栏，也未看 见“在此工作”标示牌，更未发现开关西侧有接地线。根本未核对自己将要工作的 开关，到底是不是在二十分钟前和电气值班员共同履行工作许可手续的那台开 关，就冒然开始检修工作，其安全意识淡薄。【防范措施】

1.开工前必须认真进行设备“三核对”。2.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第54 条规定：“完成工作 许可手续后，工作负责人（监护人）应向工作组人员交待现场安全措施，带电部 位和其他注意事项”，此项工作应在工作现场进行。工作负责人应向工作组成员 进行安全交底和技术交底，肩负起工作监护人的职责。3.《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）第51 条对工作组成员的安 全责任规定：“应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本 规程和现场安全措施的实施”。每位参加工作的成员都要遵守。安全措施不到位热浪喷出酿群伤

【简述】2003 年9 月6 日，某电厂由于人员违章操作造成2 人重伤2 人轻伤的 群伤事故。

【事故经过】2003 年9 月6 日8 时左右，某电厂运行值班人员发现1 号炉乙侧 捞渣机电机销子断裂，随即通知检修人员来厂处理，检修人员来厂后将该捞渣机 销子更换，重新启用捞渣后销子又断，分析捞渣机内可能有杂物，遂用消防水将 捞渣机内渣水冲尽，发现内有一块铁板(150 某70 某6mm)卡住螺旋捞渣机，将该铁板取出后恢复捞渣机正常运行。打开炉底弧门时，运行人员检查发现，灰 斗内积灰下灰不畅，有搭桥现象，需检修人员处理。14 时45 分检修人员重新办 理工作票，经许可后进入现场工作，先用长铁棍(6-7 米)通过灰斗南面人孔门(标 高约3 米)进行捣灰作业。上部积灰清完后，又开启炉底捞渣机人孔门(西侧)对捞 渣机内的积灰进行清理，15 时左右，捞渣机内灰渣基本清除，形成正常负压。检修人员认为清灰工作已经结束，为了防止锅炉正常燃烧受到影响，检修人员即 去关闭炉底捞渣机人孔门，准备恢复锅炉正常运行。就在关门的一瞬间，突然，灰斗上部积灰大量下落、外溢，将正在炉底捞渣机处关闭人孔门的赵某、杨某、解某和正在4.5 米层看火孔处监视的任某四人烫伤。立即将伤者送往医院救治。【事故原因】

1.安全技术措施不到位。检修人员违反《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第214 条：放灰时，除灰设备和排灰沟附近应无人工作或逗留之规定，在关闭炉 底捞渣机人孔门前，应先将炉底弧门关闭。而此次操作未将炉底弧门关闭，就直 接去关捞渣机人孔门，是造成此次事故的直接原因。

2.检修人员对清灰作业的危害性估计不足，自我防范意识不强，是事故发生的又 一原因。【防范措施】

检修人员放灰时应严格遵守《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第214 条 的规定，做好安全措施。违章接电源触电把命丧

【简述】1999 年8 月15 日15 时30 分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司 1999 年8 月15 日在承包的地下排水工程施工中，因人员违章作业发生一起人员 触电死亡事故。

【事故经过】8 月15 日15 时30 分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司承 包地下排水工程，在地坑深度5.8 米作业过程中，因地下水上涨，必须要用抽水 泵将坑内水抽净。16 时50 分左右唐某取来小型抽水泵，即与另一名在场的电工 贲某开始进行电源接线工作。贲某在地坑上面，唐某在地坑内接电线，唐某在地 坑内喊贲某投电源试转，贲某确认后就登上工具箱上部投电源，先投熔断器，又 投开关把手，贲某从工具箱上面下到地面时，听到地坑内有人喊“有人触电了”，贲某这时又立刻登上工具箱拉开电源开关，这时唐某已仰卧在地坑内。在场同志 立即将其从坑内救出地面，汽机分公司王某对唐某进行不间断人工呼吸，并立即 送往珲春市医院抢救，经医院全力抢救无效，于17 时45 分死亡。【事故原因】

此次人身死亡事故的直接原因是唐某（死者）在作业中图省事，怕麻烦，擅自违 章蛮干造成的。唐某在作业中，电源进口引线三相均未固定，用左手持电缆三相 线头搭接在空气开关进口引线螺丝上（电源侧）进行抽水泵的试转工作，在用右 手向左手方向投空气开关时因用力过猛，电源线一相碰在左手大拇指上触电，触 电后抽手时，将电源线（三相）抱在身体心脏处导致触电死亡。【防范措施】

在潮湿环境下进行电气作业，必须按“安规”的要求做好安全措施，必须装设漏电 保安器，必须提高安全意识，加强自我防护能力。制粉系统爆燃作业人员身亡

【简述】1994 年8 月7 日，某发电厂检修人员(临工)在处理风扇磨分离器堵塞工 作时，安全意识不强，无票作业，在没有采取与系统隔断措施情况下进行工作，锅炉运行中发生正压，导致分离器煤粉爆燃，造成在分离器工作的人员烧伤致一 人死亡，一人重伤事故。

【事故经过】#4 炉为直吹式制粉系统，配有4 台风扇磨煤机（编号配置为 #13.#14.#15.#16）。事故前制粉系统运行方式：#13 磨处于检修状态，其余3 台磨 运行。20 时55 分，运行中的#16 风扇式磨煤机一次风压回零，司炉马³³初步判 断为锁风器堵塞，司炉要求副司炉停止#16 磨运行，让司水员检查#16 磨锁风器 无杂物后，判断为分离器堵，在将情况汇报班长后，随即联系电气运行将#16 磨 停电，并用防误罩扣上了#16 磨操作开关把手，联系制粉车间值班人员处理。司 水员在22 时找到值班人员姜³³（男，40 岁，临时工）和吕³³（男，22 岁，临 时工），2 人正在处理#3 炉#10 磨大盖漏粉，司水员讲明情况后，2 人同意处理，司水员随即离去。此时，#4 炉#14.#15 磨运行，投一个油枪助燃，22 时33 分由 于煤湿#15 磨突然断煤，致使#4 炉燃烧不稳瞬间正压（60pa），由于检修人员在 处理分离器堵时，没有插入分离器出口插板（此项工作规定由检修人员完成），#16 磨没有与运行系统隔绝，运行人员没有按安全工作规定监督检修人员采取可 靠的隔绝措施，致使火焰冲入磨煤机分离器并引起内部煤粉爆燃，将正在处理分 离器堵塞的姜、吕二人烧成重伤，姜³³于次日死亡。疏于对外雇工的安全管理，外雇工单独从事危险性作业，失去有效的监护，是造成伤亡事故的重要原因，事 故教训十分深刻。【原因分析】

1.“两票三制”执行不力，缺少相应安全工作检查监督机制。检修工作无票作业。严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定1.1 在生产现场 进行检修、试验或安装工作，凡属下列情况之一者，必须填用热力机械工作票： 1.1.1 需要将生产设备、系统停止运行或退出备用，由运行值班人员按《电业安 全工作规程（热力和机械部分）》规定采取断开电源，隔断与运行设备联系的热 力系统，对检修设备进行消压、吹扫等任何一项安全措施的检修工作。1.1.2 需 要运行值班人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设备运行安全措施的工 作。

2.严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中的有关规定 第1.2 条：“事故抢修工作（指生产主、辅设备等发生故障被迫紧急停止运行，需要立即恢复的抢修和排除故障工作）可不填用工作票，但必须经值长同意。夜 间如找不到工作票签发人，可先开工。对上述可以不填用工作票的事故抢修工作，包括运行人员的排除故障工作，仍必须明确工作负责人、工作许可人，按《电业 安全工作规程》规定做好安全措施、办理工作许可和工作终结手续。工作许可人 应将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始和终结时间记入值班记录”。3.违反了《电业安全工作规程》对工作负责人条件的规定。“《电业安全工作规 程》热力机械补充规定”2.3.1 条规定：“工作负责人一般应由在业务技术上和组 织能力上能胜任保证安全、保证质量完成工作任务的人员担任，并应具备以下条 件：熟悉安全工作规程有关部分；掌握检修设备的设备情况（如内部结构、缺陷 内容等）和与检修设备有关的系统；掌握安全施工方法、检修工艺和质量标准。2.3.2 一级工、学徒工不得担任工作负责人”。本次事故的检修工作全部由临时工 进行，临工不可担任工作负责人。

4.运行人员安全意识淡薄，安全生产责任制落实不到位，对无票工作没有提出制 止。事故防范、事故预想执行不到位，对制粉系统发生爆炸的机理及危险性认识 不足。既未在开工前按《电业安全工作规程》要求执行安措（将分离器插板插上），检查安措执行情况，办理工作许可手续，也未在就地进行监护。

5.检修人员自我保护意识差，对工作的危险性认识不足。开工前未有采取任何安 全措施，也未要求运行人员采取在运行操作调整上采取安全措施。

6.危险点分析预控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，运行人员对检修人 员工作时间不掌握，不能根据本次作业的危险点而采取有效措施以保证锅炉安全 稳定运行，当由于来煤过潮发生断煤引起锅炉燃烧不稳时，没有采取保护检修人 身安全的意识。

7.外用工管理存在漏洞，本次作业严重违反了“外雇工不得单独从事具有危险作 业”的安全生产工作规定，外雇工担任夜间检修工作值班，没有正式职工带领，单独从事具有爆炸危险性很高的工作，是造成这起外雇工伤亡事故的重要因素。对外雇工的安全教育、培训不认真。违反了“各单位临工在安全管理上要与正式 工同样对待和要求”规定。根据安全生产工作规定的要求，外雇工应和职工一样 进行安全教育，而外雇工对于检修工作最基本的安全事项都不掌握，根本不具备 独立安全工作的能力，不安全的工作习惯，违章的行为造成了这次惨剧。【防范措施】

1.加强和完善“两票三制”管理，制定切实可行的工作票制度，杜绝无票工作现象。使工作票制度真正成为设备及检修人员人身安全的重要保障。

2.严格执行《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中，对工作票 签发人、工作许可人、工作负责人条件的规定。在工作票的执行程序中工作许可 人要认真审查工作票中所列安全措施是否完善正确，检查安全措施确已正确执 行，在工作许可时，“检修工作开始前，工作许可人和工作负责人应共同到现场 检查安全措施”的规定，必须认真执行。

3.做好危险点分析和预控工作，运行人员在运行调整上、运行方式上所采取的保 证人身、设备运行的安全措施一定要认真执行。

4.加强对临时工的安全管理与教育，认真执行“临工在安全管理上要与正式工同 样对待和要求”规定。

违章指挥卸钢管当场砸死卸车人

【简述】1991 年6 月12 日，某发电厂因违章卸车致使一人死亡。

【事故经过】1991 年6 月12 日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需 由厂车队将厂内Ф273 某9mm，90 余米长的11 根钢管运至厂外周源灰场工地。6 月12 日8 点上班，将厂内每根约长9 米、重550 公斤的钢管11 根，分别装在 东风50 一06361 号及50 一D6365 号车上，运到周源灰场工地。

建安公司领导张某及其他9 人先后到达施工现场准备卸车。50 一D6365 号车利 用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后 滑的惯性将管子一次全部卸了下来。50 一06361 号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位置路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6 根钢管 整体向左侧移动了约40 厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意 再采取同样办法卸车。后由司机白某某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有实 施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后 上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由 左向右的第五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一 根长约4 米，直径约50 毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力，赵某和党某站 在第五、六根管子上。12 时05 分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉入车下，被紧接 着滚落下的第六根管子砸伤腰部，立即将赵某用汽车送往韩城市医院（时间为 12 时15 分）抢救，至15 时30 分呼吸、心跳停止而死亡。医院诊断为：创伤性 失血性休克，抢救无效死亡。【事故原因】

1.没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制《起吊方案》及《安全技 术组织措施》，而且参加作业的10 人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都 没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。

2.现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事 故的发生。【防范措施】

具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项《起吊方案》及《安全技术 组织措施》，在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥，全 权负责起吊工作。

安全距离不遵守检修人员被灼伤

【简述】2000 年9 月8 日，某热电厂变电班检修人员检查设备漏泄点过程中，登上带电（110kV）开关检查时，因小于安全距离造成感电。

【事故经过】9 月8 日14 时38 分，某热电厂变电班检修人员某某等二人在检查 设备漏泄点过程中，发现热海乙线6314 开关（110kV）C 相外壳下部有油迹，怀 疑该开关C 相灭弧室放油门漏油，某某在登上该开关支架（2 米左右）作进一步 检查时，人身与带电设备的距离小于安全距离造成感电。经医院及时抢救后，该 人员右上臂上段施行截肢，构成人身重伤。【事故原因】

1.检修人员进入变电所，未经运行人员同意，且班长在布置工作时未对工作人员 交代安全注意事项和所存在的危险，致使工作人员工作时产生麻痹思想，为事故 的发生留下了思想隐患。

2.监护人未真正起到监护作用，检查设备前没有进行危险点分析、工作人员登上 开关也未及时发现制止，当听到叫声时才发现有人感电。【防范措施】

检修人员必须遵守《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）的规定，工作人员工作中正常活动范围与高压带电设备的安全距离小于规定值时，必须将 该设备停电。

焊接材料不符吊环断裂伤人

【简述】1998 年6 月1 日，某发电厂一检修人员高处作业时坠落造成人身重伤。【事故经过】6 月1 日15 时，某发电厂除灰分场检修一班进行新制作的含油工 业废水泵前置滤网（该滤网长、宽、高分别为1.5.0.5.1.8 米，重约160 公斤）防 腐油漆工作。防腐工作前用3 吨葫芦将滤网从-6 米吊至零米，17 时10 分左右，职工张某在油漆前置滤网内部时，悬吊滤网的吊环突然断裂，张随前置滤网一起 坠落到-3.5 米处，当即送市医院检查治疗。诊断为肋骨、第一腰椎、左侧骼骨骨 折。

【事故原因】

1.滤网安装施工的电焊工未能分辨出吊环材质为不锈钢制作（吊环应为普通钢 材，因为滤网是普通钢材制做。），其他工作人员也未提出异议。两种不同材料焊 接粘合力低，导致吊环与滤网之间焊接不牢固，是导致此次事故的原因之一。2.该项工作施工前未办理工作票，未履行工作许可手续，更无具体的工作负责 人（监护人），工作现场也未设专人进行监护，所以未能及时发现和制止违章现 象和行为。伤者张某在油漆前置滤网前，明知道此项工作安全上存在诸多漏洞（滤 网吊环安装不合理、无防坠落措施），没有向有关人员提出，却盲目进行作业。【防范措施】

1.提高对“三不伤害”的认识，加强自我保护意识。

2.在布置生产任务的同时布置和讨论防止人身事故的安全措施，检修人员在实施 工作时要认真执行工作票制度和工作监护制度。误上带电间隔检修人员烧伤

【简述】1999 年6 月1 日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110kV 开关“三角机构箱”，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重 伤事故。同时由于110kV 母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理 中判断失误，扩大成全厂失压的事故。

【事故经过】事故前#1 机组计划小修，#2 机组运行，负荷50MW，110kV 固定 双母运行，#1100 为母联开关，#0 厂高变在北母运行供6kVⅠC，其它厂用系统 均为正常方式。月1 日11 时，电气分场在#1 主变、#1 厂高变系统检修中，工作负责人王某指 挥人员进行#1101 开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向#1101 开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不 慎将手搭在渭枣开关“三角机构箱”处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随 后王摔至地面，送往医院治疗。

渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102 开关、渭董开关跳闸，母差动作，#1100 开 关拒动（原因为保险压接不良），引起110kV 南北母失压。此时#2 机负荷由50MW 下降，经#2 厂高变带6kVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0 厂高变低 压侧#620 开关合上（由于北母失压，#0 厂高变无电），断开#622 开关，造成厂 用电全停，#2 机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。时26 分，经渭董线向110kV 送电，恢复厂用电。11 时38 分至11 时50 分跳 闸线路相继加运。13 时53 分，#2 机与系统并网。【事故原因】

1.工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人 身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作 组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。

2.工作票执行过程中的严重不到位。本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作 票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作 票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行 人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体 工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。

3.1100 开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。【防范措施】

1.严格执行工作票制度，杜绝违章作业。2.提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。

3.对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。炉膛负压反正检修人员摔伤

【简述】2003 年6 月17 日，某发电厂锅炉一名检修人员高空掉下摔伤。

【事故经过】6 月17 日，某发电厂锅炉分公司本体班人员，在处理#7 炉#2 角火 嘴护板堵漏缺陷时，工作前按规定履行了工作票手续，而且安全措施中也明确指 出：炉内保持负压，保持运行参数。工作票中所列安全措施是完备的。工作中当 锅炉炉膛突然正压，王某因躲避从炉膛喷出的火焰，从2 米高的脚手架上掉下，造成右脚扭伤、骨折。【事故原因】

1.运行人员安全意识不强，对检修工作所提出的安全措施没有引起足够的重视，特别是对于存在人身安全的问题思想重视不够，没有对可能出现的问题做好事故 预想，致使运行中炉膛正压，是发生本次事故的重要原因。

2.在处理#7 炉#2 角火嘴护板堵漏缺陷工作过程中，检修人员不认真执行防范措 施，为图方便不顾烧伤危险，采取正面作业的错误方法，在场的其他工作人员也 没有及时制止，反映出检修人员在危险点分析上，还存在做表面文章的现象。【防范措施】

1.加强危险点分析制度执行过程管理。工作前参加工作的人员对于作业方法、个 人防护和环境要作相应分析，采取控制措施，在实际工作中按防范措施严格执行。2.运行人员在运行设备有检修项目时，对可能出现的问题要做好事故预想。擅自进煤斗煤塌致人亡

【简述】1985 年10 月25 日，某发电厂一名燃料运行工人违章进入煤斗捅煤窒 息死亡。

【事故经过】10 月25 日，某发电厂燃料运行工张某在上煤工作中，严重违反安 全工作规程，在没有得到批准，无人监护、没有采取必要的安全措施情况下，私 自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。【事故原因】

燃料运行工人张某某，工作中严重违反安全工作规程，在上煤过程中，没有经过 班长及有关领导批准；没有人员监护；没有采取必要的安全措施情况下，私自下 到煤斗捅煤，实属违章作业，是造成死亡事故的主要原因。【防范措施】

安全生产管理要执行危险点分析及风险预控制度。在设备运行情况下进入原煤斗 捅煤是非常危险的，工作人员事先应当对下煤仓捅煤工作的危险点进行分析，制 定可靠的防范措施。如：停止该煤仓上煤、要设专人监护、先处理掉仓壁积煤、下煤仓人员扎好安全带等措施，事故是可以避免的。高空不系安全带踏空坠落骨折

【简述】2000 年6 月1 日，某水电厂一检修人员由于高空作业未系安全带，发 生高空坠落重伤事故。

【事故经过】6 月1 日9 时55 分，某水电厂维护工区主任陈某安排工区工作人 员谷某和孟某更换右岸发电机层厂房顶灯，由谷某担任工作负责人。谷某开具了 一张电气第二种工作票，在注意事项（安全措施）一栏内只写上了“注意人从高 处掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施。工作票签发 人陈某匆匆看了一眼，没有说什么就签了字。

谷某和孟某将发电机层三盏壁灯换好后，就直接爬到了发电机顶层开始处理顶 灯。在处理第一盏灯时，谷某坐在用角钢焊成的吊顶架上，将脚放在吊顶的石膏 板上。由于石膏板强度太弱，受力后断裂脱落，谷某一下失去重心，从6 米多高 的吊顶上掉落到发电机层，造成双手腕骨以上和左腿髌骨多处闭合性骨折。【事故原因】

1.安全教育力度不够，工作人员安全意识淡薄，高空作业时不使用安全带，违章 冒险作业。

2.工作负责人在工作票注意事项（安全措施）一栏内仅填写了“注意人从高空掉 落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施；工作票签发人未 加认真审核，就签发了工作票。安全意识也不强。【防范措施】

1.提高各级人员对习惯性违章危害性的认识，对违章行为的查处力度要加大，管 理要严。

2.认真执行工作票制度。工作票中所列安全措施要具体，工作许可人对工作票中 所列安全措施要进行认真审核，并切实执行。临时措施不可靠检修人员把命丧

【简述】1999 年1 月15 日，某发电厂一作业人员不慎从起吊孔坠落到地面处（落 差25 米），高空坠落死亡。

【事故经过】1 月15 日，某发电厂由于#7 甲路皮带断裂，燃贮车间在更换新皮 带时，将该起吊孔的围栏碰坏。因工作未结束，暂时用一条尼龙绳将起吊孔四周 围好，做为临时防护安全措施。月17 日8 时30 分燃贮车间领导安排副班人员清理一期输煤系统#7 皮带吊坨间 处的积煤，同时疏通落煤管内的堵煤。约9 时，工作负责人于某带领7 名临时工 到达#7 皮带吊坨间开始作业，其中于某、杨某二人负责疏通落煤管，岳某等五 人负责清理积煤。杨某用铁锤砸落煤管时，于某发现效果不佳，随即给燃贮车间 领导打电话请示，要求让自己继续砸通落煤管。于某回来接替杨某用铁锤砸落煤 管，岳某为让出作业空间往南侧的起吊孔方向后退时不慎从起吊孔坠落到#8 皮 带地面处（落差25 米）。于某等人发现岳某坠落后，立即将岳某送往张家口市 251 医院抢救，后抢救无效死亡。【事故原因】

1.工作负责人于某带领作业人员到达现场后，对现场的临时安全措施没有引起重 视，没有强调安全注意事项，没有采取任何补充安全措施，不考虑作业过程的危 险因素，起不到工作负责人的监护作用，是此次事故发生的主要原因。

2.没有及时恢复被拉坏的防护围栏，而仅用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，来代 替防护围栏，做为他们的临时安全措施，给事故的发生埋下了隐患。【防范措施】

1.对现场固定的安全防护措施，因工作需要必须进行改动的，工作完成后应及时 恢复。

2.提高作业人员的安全意识及自我保护意识，开始工作前应认真检查现场安全防 护措施是否符合要求。

起吊大件不放心机上看护出悲剧

【简述】2003 年3 月9 日，某水电厂设备安装检修有限责任公司在承包另一水 电厂机组检修工程中，发生一起由于因吊车故障造成的人身死亡事故。

【事故经过】2003 年3 月9 日上午，按计划进行#1 机转轮吊装作业。约8 时项 目经理盘某宣读了转轮吊装方案，明确了各岗位的职责，交待了起重作业的安全 注意事项，并做了危险点分析；随后各工作人员进入工作位置再次进行起吊前的 检查工作，未见异常后，即开始转轮的吊装作业。

约8 时25 分将转轮调整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”试 吊未见异常后，便将转轮从转轮安装平台吊至转轮翻身平台进行泄水锥（转轮的 部件）的组装。

约10 时20 分泄水锥组装完成后，再次进行“三起三落”起吊试验，未发现异常。由于对起吊设备的状况仍然不放心，故安排业主方1 人，检修公司2 人在桥机上 看护。

约10 时28 分转轮正式开始从安装间转轮翻身平台起吊。地面指挥发令先将转轮 提升离地约2 米，然后将转轮吊至机坑上部，并调整中心位置后，开始将转轮 下放。下放初始阶段未见异常，当下放约3 米时，转轮突然下滑，并有异常声音，地面指挥立即吹哨发“停止”令，司机听到停止的哨声后，当即将启升机构操作把 手扳回零位，但转轮仍继续下滑，司机立即又按下事故开关，然而此时桥机已失 控，转轮下滑速度明显加快，紧接着桥机上传来了爆裂声，厂房顶棚和桥机上的 爆裂物四处飞溅，转轮下滑至转轮室内。

此次事故中检修公司职工刘某被爆裂物击中颈部经抢救无效不幸遇难；另一名职 工韦某头部受轻伤；业主方程某左手、左腿部受重伤。即造成一人死亡，一人重 伤，一人轻伤的群伤事故。此次事故还造成厂房桥机下游主钩变速箱损坏，副抱 闸爆裂，两条主钢丝绳拉断等机械损坏和转轮落入机坑。【事故原因】

1.由于桥机下游侧小车起升机构变速箱内离合器与齿轮啮合失效，吊物因此失控 滑落，并通过变速箱内的齿轮带动副抱闸的制动轮高速转动；桥机司机发现异常 及听到“停止”的哨声后，按操作规程立即将该起升机构的操作把手扳回零位，此 时，主、副抱闸均正常投入制动。但是，由于离合器与齿轮啮合已失效（脱档），主抱闸虽投入制动但不起制动作用； 副抱闸投入，但副抱闸的制动轮与制动片 因高速摩擦而急剧升温，而制动轮又为铸造件，因此制动轮的温升不均匀（表面 的温度最高，轴心最低），加之制动时的剧烈振动对制动轮的破坏作用加剧，制 动轮在高速旋转产生的离心力的作用下发生爆裂，引起整个抱闸爆炸，导致人员 伤亡事故的发生。

2.检修公司对特种设备的安全问题认识不足。本次事故前（2 月20 日）桥机已出 现过故障，仅作一般处理，没有从根本上解决桥机故障问题。

3.检修过程中，对大件起吊不放心，不是彻底检修设备，而是错误地安排人员到 机上看护，造成抱闸碎片飞出后伤人。【防范措施】

1.外出承包工程时，在检修工作开始之前，对业主方提供的特种设备及检修工器 具等使用管理情况作细致的调查，按照国家和行业有关特种设备的监督管理法律 法规、技术规程规范以及监察管理规定，审查其相关的许可使用证件以及检验材 料。

2.承包安全合同要详尽和全面。签订承包合同时，要特别明确双方的安全责任和 义务。有关特种设备的使用、维护的合同条款订得也要详尽和全面，有利于合同 的执行。

操作中分神带接地刀合刀闸

【简述】2004 年4 月6 日，某发电厂进行220kV 倒闸操作过程中，设备频发异 常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭 锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。【事故经过】4 月6 日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作（需要进行220kV 南母线停电、用母联开关串带春二乙线操作，进行相位测定）； 6 日09 时00 分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要 求，向现场操作人员进行了详细传达和布置，考虑到此次操作的重要性及操作量 大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。日09 时05 分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV 南母线停电操作，为春二乙线保护改造用 母联开关串带春二乙线4004 开关测保护相位工作进行准备。10 时00 分，南母 线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000 开关B 相液压 机构泄压，及时联系电气检修处理；10 时30 分，检修交待母联开关B 相泄压处 理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10 时38 分，对母联 4000 开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000 开关B 相仍泄压；10 时41 分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B 相泄压处理情况；到12 时37 分，检修第二次交待母联开关B 相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度 同意后，于12 时52 分，第二次对母联4000 开关进行拉合闸试验，分闸后母联 4000 开关B 相仍然泄压，继续联系检修处理；12 时58 分，省调再次询问母联 开关B 相泄压处理情况，值长向调度汇报；13 时30 分，检修将母联开关B 相泄 压处理好，第三次对母联4000 开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数 正常； 13 时32 分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照“母联4000 串带春二乙线4004”操作票进行 操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42 接地刀闸后，来到春二乙线4004 北刀闸侧J41 接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打“√”号，此 时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开 关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000 开关南、北刀闸操作，并于14 时05 分，合上母联4000 开关 向南母线充电良好，14 时11 分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春 二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004 开关与北刀闸J41 接地刀闸接地位 置的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004 南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004 南刀闸带地刀合 闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001 开关、二东乙线4002 开关、春二甲 线4003 开关、旁路4010 开关（带春二乙线开关）、1 号机发变组4011 开关、#1 高备变4019 开关跳闸。运行的#1 机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电 源安全停机。

事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41 接地刀闸及春二乙 线4004 南刀闸，14 时39 分，联系调度用二东甲线4001 开关向北母线充电成功； 14 时40 分，合上1 号高备变4019 开关，恢复厂用电；14 时50 分，春二甲线送 电；14 时57 分，二东乙线送电；15 时09 分，旁路带春二乙线恢复送电；15 时 46 分，#1 机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。【原因分析】

1.监护人、操作人违反《电业安全工作规程》（电气部分）第22 条„每操作完一 项，应检查无误后做一个“√”记号„。和第24 条操作中发生疑问时，应立即停 止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自 更改操作票。不准随意解除闭锁装置。

2.违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25 条反措2.3 规 定“到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复 诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’”。操作“漏项”直 接造成事故。

3.大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行

人员“三番五次”地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。

4.正常220kV 系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查 明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保 障人身安全。

5.管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。“两票三制”、“操作监护制”落实的不到位，流于形式。

6.运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对《安规》、《运规》的学习不深、理 解不透，对其中的要求没有落到实处。

7.危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员 没有引起足够的重视。【防范措施】

1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关

2.操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止 带地线合闸的“四查：查工作票全部终结；查安全措施全部拆除、回路符合运行 条件；查检修单位有书面交代；查运行值班记录”、“六清：接受命令清、布置任 务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清”、“六核对： 核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线 存放处、核对交接班记录”之规定；

3.加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣； 4.取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装置的维护和管理，保持状态完好。5.开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生 产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规 程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除 安全隐患。

6.加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备 的稳定可靠。特别是对SW2—220W 开关CY3 型液压系统泄压的缺陷进行认真 分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3（系列）型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和 稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。

7.贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全 工作的计划、布置、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人 为责任性事故，严格执行“两票三制”，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和 落实情况的检查监督力度，从严考核。

8.加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施 的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预控、可控、在控。

9.切实开展好“大型操作评价”和“运行操作无差错竞赛”活动，严格执行标准，不 摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂 操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制 止和纠正习惯性违章行为。操作顺序颠倒造成母线停电

【简述】1985 年10 月11 日，某发电厂发生一起由于多道关口把关不严，填制 了错误的操作票，运行人员带负荷拉刀闸，导致35kV 系统停电、锅炉运行人员 业务水平不高，事故处理错误使锅炉灭火放炮的事故。

【事故经过】事故前35kV 系统为双母线带旁路母线运行。#1.#2 母线经母联310 联络运行，站用变由322 开关送电，经533 开关向生活区供电，并带两台生水泵 运行；10kV 母线有323.523 开关送电，并带531.534 开关运行。月11 日8 时20 分，电运申³³和张³³执行站用变刀闸操作，在未停生活区的 生水泵和没有断开站用变高压侧322 开关以前，就拉开了533-1 刀闸。由于带负 荷拉刀闸，造成弧光短路，站用变过流保护、重瓦斯保护动作，跳开322 开关，322 开关掉闸时弧光重燃，引起弧光接地，35kV 系统过电压，322 开关套管、322-6.322-8.337-8 刀闸支瓶过电压被击穿炸坏，造成母线接地短路。母联开关310 阻抗保护动作掉闸，#4.#5 主变方向过流保护动作，掉开314.315 主变开关，35kV 母线及10kV 母线停电。

当35kV 母线故障时，厂用电系统电压降低，部分低压动力设备跳闸，其中#6.#7 炉磨煤机润滑油泵也掉闸，造成#7 炉灭火。处理中司炉殷³³误判断，没有按灭 火程序处理，即启动磨煤机，致使锅炉发生煤粉爆炸，崩坏部分炉墙，#7 炉于 10 时22 分被迫停止运行。【原因分析】

1.操作人填写操作票严重错误，操作顺序颠倒，监护人、班长、值长未认真审查 就签字下令操作，操作票执行过程中的四道关均没有把住，执行《电业安全工作 规程》（电气部分第三节）关于“倒闸操作”的相关规定，操作票制度流于形式，是导致事故发生的主要原因。

2.模拟操作不认真，监护人没有发现操作人错误的模拟操作过程，模拟操作应由 监护人发令、操作人执行，模拟操作方法错误，未按照监护人下达操作命令后再 进行模拟操作的程序进行。

3.实际操作中，操作人、监护人按照错误的操作票进行操作，对于停电操作中应 当遵循的先停负荷侧、后停电源侧的原则根本不熟悉，对于负荷的实际状况不掌 握，是本次事故又一原因。

4.设备的日常检查维护不到位、检修质量不高。322 开关存在严重缺陷是掉闸时 弧光重燃，是故障扩大到35kV 系统造成停电的主要原因。

5.习惯性违章、违规。当35kV 系统故障波及到#4.#5 厂变，电压降低造成#7 炉 磨煤机、燃油泵掉闸，#7 炉灭火时，运行值班员严重违反运行操作规程，有章 不循。在锅炉灭火后，急于恢复，未按规定切断燃料，并进行炉膛通风吹扫，即 起动磨煤机致使煤粉及乏气进入炉膛，是造成爆燃的直接原因。《防止电力生产 重大事故的二十五项重点要求》及《电业安全工作规程》中明确规定“当锅炉灭 火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢 复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃 物质”。但此次事故中司炉未按锅炉熄火事故处理程序操作，而是错误的开启磨 煤机运行。

6.人员培训不到位、没有过硬的反事故能力，事故处理中慌乱无序，是引起误操 作、违章操作的主要原因。【防范措施】

1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关；设备检修布置安全措施要正确完备不 漏项，确保设备和人员的安全；操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱 票复诵制。

2.立即加强运行人员的基本专业技术培训，真正做好职工上岗前的技术培训，以 人为本落到实处，这样才能保障安全生产。大力开展反事故演练，避免锅炉熄火 司炉手脚乱的被动局面。

3.加强安全教育，提高运行人员的安全责任心。无论是监盘还是进行就地检查，都要认真，到位。

4.严格执行安全生产奖制度，严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点 要求实施细则》和《电气运行反事故措施》，认真开展电气倒闸千次操作无差错 竞赛活动，加大奖惩考核力度。

5.布置操作任务的同时要交待操作中的安全措施和注意事项，开展倒闸操作危险 点分析和预控工作，将操作中可能出现或发生的危险点进行分析并布置相应的防 范措施。

6.严格执行防误闭锁装置管理制度，加强防误闭锁装置的运行、维护管理，确保 已装设的防误闭锁装置正常运行。防误闭锁装置不能随意退出运行，停用防误闭 锁装置时，要经总工程师批准；短时间退出防误闭锁装置时应经值长批准，并应 按程序尽快投入运行。

7.提高日常检查维护和检修质量，保障设备在异常工况下保护装置能够正确动 作，以确保完好设备继续稳定运行，防止事故的扩大。

8.大力开展反习惯性违章活动，认真切实的落实“二十五项反措”，严格遵守《电 业安全工作规程》。当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷 气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。值班纪律松散误操作机组跳闸

【简述】1989 年11 月17 日，某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2 发电 机电压互感器隔离开关拉开，造成运行中的#2 机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作机组跳闸事故。

【事故经过】该厂#

1、#2 两台机组运行，调度令晚峰后停#1 机做备用。20 时 31 分，值长令：“#1 发电机解列转备用”。20 时40 分，#1 机断路器切开，发电 机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断 开#1 机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22 时20 分，班 长令操作人、监护人到#1 发电机小间拉开#1 发电机出口隔离开关，两人虽然拿 着操作票，但却走到#2 机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票 和复送的情况下，将#2 机02 甲、02 乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2 机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨（表计已不能显示），静 子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23 时经对设备检查无异常后将#2 机并入系统。【原因剖析】

1.生产管理混乱。电气防误闭锁装置不完善，造成了防止误操作事故硬件设施的 不正常，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。管理部门 未能认识到电气防误闭锁装置对安全生产和保障职工人身安全的重要性，也就是 对以人为本认识模糊。

2.执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。运行 操作应按照操作票内容和程序连续进行，但操作人员在该次操作中，在完成盘面 上拉开发电机断路器后，没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀 闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2 小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。

3.劳动纪律涣散。电气运行班长在#1 机解列后没有督促监护人、操作人把整个操 作进行完，而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中，值班负责人带头违反劳动纪 律，生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布置下 一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意 事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。

4.没有严格执行“四把关，四对照”制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作 人没有执行“四对照”规定，在精力不集中的前提下，应到#1 发电机开关间隔进 行操作，却误走到运行中的#2 发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规 定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止本次事故发生 第三道重要关口失去作用。

5.人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在 运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产 生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误 地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。【防范措施】 1.立即完善闸刀电气防误闭锁装置，给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电 气防误闭锁装置的工作状况纳入日常生产考核。

2.加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃电业安全生产责任制，加强工作责任心。各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装置的重要性。

3.严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位置（开关机构、拐臂、分合闸指示器）和电度表停转等；操作时，认真执行“三核 对”既：设备名称、编号和位置，防止误操作。

另外本次事故中还隐含了一个错误：主开关拉开后，拉开主闸刀，然后才能是拉 开电压互感器闸刀。班长安排到#1 发电机小间拉开#1 发电机出口隔离开关，万 幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作，也没有去拉开#2 发电机小间拉开#2 发电机出口隔离开关，极度随意：首先去拉开电压互感器闸刀。否则，若拉开的 是#2 发电机出口隔离开关，操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。强行解除保护造成炉膛爆炸

【简述】2001 年4 月1 日，某热电厂#1 号炉运行中灭火，运行人员严重违章操 作，强行退出灭火保护，用爆燃法点火起炉，使锅炉炉膛发生爆炸，受热面等多 处损坏。

【事故经过】4 月1 日，1 号机组运行，对应的1 号炉（E-420-13.7-560KT）运 行，1 号机负荷70MW、炉出力268 吨/时，主汽压力13.02MPa、主汽温度556℃。1 号发电机变压器组通过220kV 热源甲、乙线经辽一变与系统并列运行。00 时47 分29 秒，锅炉运行主值班员何某某监盘中发现炉膛负压表指示到 正压最大值、火焰监视器指示灯闪动，且有多组熄灭，工业电视显示暗黑，判断 为锅炉掉焦，立即报告值长袁³³。随之1 号炉灭火保护动作，1.2 号排粉机和甲、乙给粉总电源联跳、燃油速断阀关闭，1 号炉灭火。何某某当即将锅炉灭火情况 报告值长、通知汽机和电气专业值班员。值长令抓紧恢复，准备启动。何某某立 即复归跳闸设备，并令巡检员田某某解除锅炉灭火保护。

00 时47 分36 秒，何某某起动排粉机，同时令巡检员投入给粉总电源（事 后根据DCS 系统事故追忆，确认未投上）。发现炉膛正压大并听到响声，何某某 立即停止排粉机。由于盘上未发现异常，也未对锅炉进行全面检查，何某某再次 起动排粉机，00 时57 分左右，巡检员到炉前点燃4 支油枪，锅炉点火。01 时01 分，何某某令再次投入给粉总电源，12 台给粉机全部自动启动、炉 膛负压表指示到最大值(表量程为±400Pa)、锅炉汽压急剧上升、过热器1.2 号安 全门动作，在开启点火排汽同时，令汽机加负荷。由于汽压高，接连停止10 台 给粉机，只保留2 台给粉机和4 支油枪运行。汽机副值班员到机头处手动调负荷 时，发现汽轮机前轴承箱内向外喷油（停机后，打开机头前油管化装板发现为 “Φ70 滑阀至快速关闭器油管”接头大量喷油），立即报告值长。值长下令停机，01 时07 分1 号炉熄火，01 时08 分1 号机打闸停机。事故后检查设备损坏情况：

1.前墙20.7 米标高刚性梁扭曲变形，最大弯曲变形值350mm。

2.前墙31.2.27.7.24.2.17.2 米标高刚性梁弯曲变形，弯曲变形值分别为250mm、283mm、260mm、88mm。

3.后墙20.7.17.2 米标高刚性梁弯曲变形，弯曲变形值分别为60mm、81mm，其 中20.7 米标高大板梁与支架连接处有局部变形。4.前墙中部辐射过热器左侧第二个联箱疏水管断裂。5.4 号喷燃器二次风管道软连接被撕开。

6.侧墙刚性梁有轻微变形，变形量最大在20.7 米标高处，为50mm。7.前墙水冷壁和辐射过热器联箱密封板中间部位裂开，最大值约50mm。【事故原因】

1.习惯性违章、违规是造成这起事故的根本原因。严重违反了《防止电力生产重 大事故的二十五项重点要求》6.1.4 条“当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉 进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质”。及《电业安全工作规程》 热力机械部分第185 条：“当锅炉发现灭火时，严禁采用关小风门、继续给粉、给油、给气使用爆燃的方法来引火。锅炉灭火后，必须立即停止给粉、给油、给 气；只有经过充分通风后，始可重新点火”之规定。

2.运行值班员严重违反运行操作规程，有章不循。在锅炉灭火后，急于点火启动，未按规程规定进行通风吹扫，便强行将灭火保护解除，起动排粉机，致使一次风 管内积粉及乏气进入炉膛，是造成爆燃的直接原因。《防止电力生产重大事故的 二十五项重点要求》6.1.6 规定：“严禁随意退出火焰探头或联锁装置，因设备缺 陷需退出时，应经总工程师批准，并事先做好安全措施”。值班员随意退出灭火 保护装置，违反了重要保护投、退规定。

3.事故时存在侥幸心理、求快图省事，习惯性违章的典型表现，是事故扩大的直 接原因。何某某在第一次合上排粉机后，炉膛正压大并听到响声，何某某立即停 止排粉机，说明该值班员已经知道爆燃打炮，但该值班员只凭盘上未发现异常，就再次强行用爆燃法点火。直到10 分钟后才点燃炉前4 支油枪，锅炉点火。该 值班员知错不改，一错再错，不断使事故扩大。

4.事故处理时岗位联系、岗位协调不当。在第一次合上排粉机炉膛正压大并听到 响声后，未派人员就地检查，未有及时证实炉膛已经爆燃打炮并将信息及时返回 到主值班员。

5.给粉机分开关未复位，事故处理慌乱，处理方法欠妥，是使事故进一步扩大的 主要原因。01 时01 分，何某某令再次投入给粉总电源，12 台给粉机全部自动启 动、炉膛负压表指示到最大值(表量程为±400Pa)、锅炉汽压急剧上升、过热器1.2 号安全门动作，此时，已严重违反运行规程，应停炉处理缺陷，处理好后再重新 升压，反而采取开启点火排汽，同时联系汽机增加负荷的处理措施。直到汽机由 于有缺陷加不上负荷，才被迫停炉。

6.运行管理、安全管理、专业管理不到位，岗位责任制、安全责任制未得到认真 落实。值长、班长在事故处理时，对锅炉值班员不妥当的处理方法没有及时制止，指挥协调失当。

7.运行值班人员、管理人员安全意识淡薄、责任心差。该值班员在锅炉灭火后，多次用爆燃法点炉启动，在控制室内的其他人也没有制止这种违章行为，说明用 爆燃法点炉启动在该厂普遍存在，大家对身边违章、违规行为置若罔闻。8.安全管理、运行管理极度混乱，生产现场有规不依、有章不循成风。

9.“两措”执行不力，技术管理、设备缺陷管理不到位。当投入给粉总电源时，12 台给粉机同时启动，对存在着设计不合理和不完善等问题，给粉变频器设计程序 存在问题未及时联系有关单位予以消除。【防范措施】

1.在全员范围内大力开展安全教育，增强职工的安全责任感，切实落实安全生产 岗位责任制。从思想上充分认识到安全工作的重要性，习惯性违章的危害性。2.在全员范围内大力开展反习惯性违章活动，杜绝操作中的随意性，杜绝操作中 的经验主义，杜绝事故处理中的侥幸心理、杜绝有章不循、有纪不守。反习惯性 违章必须抓好安全教育，职工的不安全行为受其不安全思想所支配。只有抓好安 全教育，解决职工的思想问题，使之树立牢固的安全第一观念，才能铲除习惯性 违章的思想根源。

3.认真切实的落实“二十五项反措”，严格遵守《电业安全工作规程》。当锅炉灭 火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供给，严禁用爆燃法恢 复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃 物质。

4.制定切实可行的运行管理制度，保护投、退制度，并在工作中严格执行，严格 考核。

5.各级管理人员要把安全工作落到实处、脚踏实地，做到凡事有人监督、凡事有 人负责、凡事有据可查、凡事有章可循。并严格考核。

6.制定完善可行的反事故技术措施和安全措施。加强设备管理和技术管理。对影 响安全运行的设计方面的、安装方面的、系统方面的缺陷要及时联系有关单位消 除，并做好事故预想和相应的安全措施。

7.将职工的培训工作落到实处，加强岗位技能培训。针对设备、系统、方式的薄 弱环节，多做事故预想，多组织开展反事故演习活动。

8.值班中加强仪表分析、运行分析，要从仪表各参数变化进行综合分析判断异常 情况。

运行强行操作造成炉膛放炮

【简述】1996 年1 月6 日，某发电厂#1 机组由于汽动给水泵故障导致锅炉灭火，恢复过程中，由于运行人员违章操作，发生了灭火放炮事故。

【事故经过】1996 年1 月6 日，#1 机组负荷180MW，吸、送、一次风机双套运 行，#1-4 制粉系统运行，总给煤量90t/h，汽泵运行，电泵因故障失去备用。21 时，汽泵低调门大幅摆动，并迅速关至零位，汽泵转速急剧下降，运行人员 手动打闸，停止汽泵运行，失去全部给水泵保护动作，炉MFT。但此时#1 一次 风机未掉，#1-4 制粉系统未掉，立即手动切除制粉系统，并在盘上停#1 一次风 机，但停不掉（没有采取其它措施），然后进行炉膛吹扫。时05 分，盘上复位MFT 未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调 整炉膛负压，运行人员在AFS-1000 系统画面上看到MFT、OFT 已复位，远方 投入A 层四只油枪，并从CRT 画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。21 时06 分，运行人员启动#2 一次风机并调整一次风压至8000Pa 左右，依次启 #1.#2.#3 磨煤机、给煤机。时10 分，三台给煤机的给煤率分别为25t/h、20t/h、18t/h，这时听到室外有 爆鸣声，发现炉膛压力表正压到头（表计量程±3200Pa），锅炉正压保护动作，炉 MFT。检查发现炉膛放炮。

经处理#1 机组于1 月23 日3 时15 分并网。【事故原因】

1.管理不到位，管理制度不健全。没有相应的重要保护投、退规定。灭火保护投 退、复位随意性很大，是这次事故的前提。《防止电力生产重大事故的二十五项 重点要求》6.1.6 规定：“严禁随意退出火焰探头或联锁装置，因设备缺陷需退出 时，应经总工程师批准，并事先做好安全措施”。值班人员在盘上复位MFT 未成 功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，此事未向值长汇报，也未做安全措施。MFT 动作后没切掉制粉系统及一次风机，也没有让热工、电 气查原因。

2.行人员安全意识淡薄，求快图省事的心理在作怪，是这次事故的思想基础。锅 炉MFT 动作后，#1 一次风机未掉，#1-4 制粉系统未掉，说明灭火保护装置本身 或电气回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情况下，急于点火，在保护 柜内强制复位MFT、OFT，对强行复位启动可能造成的严重后果预计不足。盘 上MFT 复不了位，说明复位条件不满足，仍存在不安全因素，这个不安全因素 不消除，对以后的安全启动是有很大威胁的。因一次风机未掉，MFT 不能复位，说明灭火保护装置起到了安全把关作用，但被运行人员的强行复位给抹杀了。3.运行人员习惯性违章、违规是造成这起事故的根本原因。违反《防止电力生产 重大事故的二十五项重点要求》6.1.4 及《电业安全工作规程》热力机械部分第 185 条，“当锅炉灭火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃气、制粉冷气风）供 给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除 炉膛和烟道内的可燃物质”的规定。锅炉灭火后，手动切除制粉系统，并在盘上 停#1 一次风机，但停不掉，而没有采取其他措施，然后进行炉膛吹扫。虽然进 行了吹扫，但吹扫的时间不够，不充分。因为灭火后，没有自动切断燃料，且有 一台一次风机没有停掉。一次风把制粉系统内的煤粉全部吹入炉膛内，炉膛内将 会存有大量煤粉，为炉膛爆燃创造了必备的条件。

4.岗位联系、岗位配合，现场协调、指挥失当。运行人员在AFS-1000 系统画面 上看到MFT、OFT 已复位，远方投入A 层四只油枪，并从CRT 画面上看有火焰 信号显示，工业电视看不到火焰。点火后，既没在工业电视上看到火焰，又没有 派人到就地实际观察炉膛的着火情况。在这样的情况下就认为火已点着，启动制 粉系统进行投粉。

5.违反规程，盲目操作。规程规定锅炉点火后，必须有一个完整的油层且着火情 况良好才允许投煤粉运行。在保护柜内强制复位MFT、OFT 后，未有检查燃油 速断总阀是否开启，燃油压力是否正常，点火时仅远方投入A 层四只油枪，并 未到就地检查确认四只油枪着火稳定、燃烧配风良好。而盲目的在很短时间内连 续启动三套制粉系统，向炉内投粉且煤量较多。

6.运行分析、仪表分析做的不够。当远方投入四只油枪后，未有从炉膛负压、燃 油压力、油量变化及其他参数来分析判断是否点着火，而仅从CRT 画面上有火 焰信号显示来判断。

7.专业知识培训不够，缺乏相应的热工知识。对锅炉放炮的机理了解不清。对热 工AFS 系统的专业知识缺乏了解。

8.锅炉灭火保护动作后，#1 一次风机未掉，未采取其他措施，运行中的#1 一次 风机将制粉系统中的余粉吹入炉膛；从保护柜内强制复位MFT、OFT 后，未有 检查燃油速断阀是否开启，油压是否正常，便远方点四只油枪，但油枪未被点着； 随后启动#2 一次风机并调整一次风压至8000Pa 左右，在较短时间内投入三组制 粉系统，并大量给煤，使炉膛内积存大量的煤粉并达到较高浓度，熄火后炉膛内 有一定温度，加之燃油速断阀不严，使煤粉发生爆燃。是这次灭火打炮的机理。9.设备缺陷管理不到位；重要保护定期传动试验制度执行不力，不能保证重要保 护正确动作，存在严重的事故隐患。A：二十五项反措规定100MW 及以上机组 的锅炉应装设锅炉灭火保护装置。强调加强锅炉灭火保护装置的维护与管理。B： 锅炉MFT 以后，“#1 一次风机未掉，#1-4 制粉系统未掉。”说明机组虽然装有灭 火保护，但由于管理与维护不到位，没有起到保护作用，没有立即自动切断制粉

系统。C：__________燃油速断阀不严，关闭后有漏流，给运行人员造成“点火成功”的错误 判断，致使盲目的投入燃料造成炉膛放炮，是事故的间接原因。D：MFT 因

AFS—1000 系统输出卡故障，不能按正常程序复位，只能在保护柜内强制复位，且OFT 复位后，燃油速断阀没有打开，而运行人员只相信画面，而没观察油压 的变化，更没有到就地进行确认，就投入油枪，是事故的又一原因。E：火检信 号指示有问题，燃油速断阀没有打开，从远方投入的油枪实际上没点着火，而 CRT 显示有火焰显示，从而误导了运行人员。【防范措施】

1.完善各种管理制度，并严格执行。认真落实岗位安全责任制，使职工有法可以，有章可循。

2.大力开展反习惯性违章活动，从思想上根除操作中的随意性。杜绝操作中的麻 痹大意、侥幸心理、自以为是、求快图省事的违章行为。

3.加强职工的安全教育，从思想上消除习惯性违章的心理定式即：固守已掌握的 操作要领，不习惯使用新的操作方式。相信已获得的信息，忽视客观事实。把偶 然获得的经验当成必然规律。

4.严格遵守设备定期试验制度；主要保护定期传动试验制度，灭火保护按规程规 定进行试验，确保其动作正确；试验过程、结果均应详细记录；发现缺陷立即联 系相关设备分场处理。

5.开展切实有效的、针对性的岗位培训，提高职工的业务技术素质，大力开展反 事故演习活动，提高职工的反事故能力。

6.加大设备缺陷的管理力度，使设备管理标准化、规范化、实用化。对影响安全 运行的设备缺陷尽快消除，并制定全防范措施。7.应严格执行《大型锅炉燃烧管理的若干规定》、《火电厂煤粉锅炉燃烧室防爆规 程》、《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》以及其他有关规定。8.加强点火油系统的维护管理，消除泄漏，防止燃油漏入炉膛发生爆燃。对燃油 速断阀要定期试验，确保动作正确、关闭严密。

第二篇：安全事故案例分析

3、6月3日7时许，吉林省德惠市米沙子镇宝源丰禽业公司厂房发生火灾，迄今造成120人遇难。

4、陇南成县一水泥厂发生炮烟中毒事故3人死亡5、2012年10月16日10时28分，位于巢湖市银屏镇的安徽巢东水泥股份有限公司海昌公司制造分厂一线在点火升温期间发生安全生产事故，造成7名在篦冷机清料人员受伤，其中6人灼伤，1人摔伤。事故发生后，该公司立即组织将受伤人员送往医院治疗，同时要求制造分厂立即对该危险源进行全面排查整治。10月18日下午，记者从巢湖市第一人民医院了解到，在该院烧伤科的6个伤者中，送到医院时5个人处于休克状态。根据伤情分析应该是火焰烧伤，有1人是中度烧伤，5人是大面积重度烧伤，在医院烧伤重症监护室接受治疗。目前，5名重度烧伤者还没有脱离生命危险。

第三篇：安全事故案例及分析

山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道 泄漏爆炸特别重大事故调查报告

一、事故简介

2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）原油泄漏处置情况 企业处置情况

11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。

2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。

2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。

3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。

4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。

5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。

5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。

6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。

9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。

10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。

原因分析： 通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。

泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。

（二）间接原因。

1．中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。

（1）中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。

（2）中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患；对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强；对应急救援处置工作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。

（3）潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修；对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。

（4）青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训；管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够；没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。

（5）事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。

2．青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。（1）督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。

（2）组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。

（3）黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。

3．管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。（1）山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位；组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。

（2）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响；对管道改建计划跟踪督促不力，督促企业落实应急预案不到位。

（3）开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力；安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。

4．开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。（1）开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。

（2）管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。

（3）开发区行政执法局（市政公用局）对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏；未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。

5．青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。（1）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。

（2）开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。

（3）开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。

（4）开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。

（三）事故性质。

经调查认定，山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。

五、事故防范措施建议

（一）坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。

（二）切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理。中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》（安委〔2013〕9号）要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿（跨）越安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规严肃查处问责。

（三）加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行。山东省、青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理；要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量；要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。

（四）科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力。随着经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状况进行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行合理规划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。

（五）完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平。中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”；要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备；对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力；要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。

（六）加快安全保障技术研究，健全完善安全标准规范。要组织力量加快开展油气管道普查工作，摸清底数，建立管道信息系统和事故数据库，深入研究油气管道可能发生事故的成因机理，尽快解决油气管道规划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸取国外好的经验和做法，开展油气管道安全法规标准、监管体制机制对比研究，完善油气管道安全法规，制定油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究，提高油气管道安全保障能力。

第四篇：安全事故案例及分析

F氧化铝厂采用拜耳法生产氧化铝，生产工艺为：原料储运、石灰消化、原矿浆制备、高压溶出、赤泥沉降洗涤、分解与种子过滤、蒸发及排盐、氢氧化铝焙烧与包装等。原料、中间产品、产品主要有：铝土矿、石灰、液碱、燃煤、硫酸、柴油、硫酸铵、赤泥、氧化铝、灰渣、煤气、过热蒸汽、液氨、水等。该厂生产的主要工作由本厂负责，辅助性工作承包给G企业。F厂主办公楼有2部电梯，1套消防系统，26个灭火器。

F厂自备煤气站和热电站。煤气站生产氢氧化铝焙烧用煤气，煤气生产能力为65000N·m3/h。热电站有3台130t/h燃煤锅炉、2套12MW汽轮发电机组、1套25MW汽轮发电机组。热电站生产270℃的蒸汽，生产能力为220t/h，蒸汽在管道中的输送压力为3.7MPa。

F厂热力工程系统有：主厂房、堆煤场、燃煤破碎筛分输送系统、油泵房、除盐水站、点火泵房、灰渣库、熔盐加热站、除灰系统、供热管网、氨法脱硫系统等。工艺间物料采用管道或机动车辆输送。

2010年3月，F厂组织了安全检查，对发现的事故隐患分析表明，现场作业人员没有意识到的事故隐患占31%，查出的两个重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ在2010年1月份检查时就已发现。重大事故隐患Ⅰ未整改的原因是F厂的甲车间认为应由乙车间负责整改，乙车间认为应由甲车间负责整改；重大事故隐患Ⅱ未整改的原因是F厂认为应由G企业出整改资金，G企业认为应由F厂出整改资金。

根据以上场景，回答下列问题（共26分）：

1．指出F厂原料、中间产品、产品中的火灾爆炸物质并说明理由。

2．指出上述场景中的特种设备。

3．指出F厂热力工程系统中危险因素及其存在的单元。

4．确定重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ的整改责任单位并说明理由。

5．针对安全检查发现的问题，提出整改措施。

1．具有燃烧爆炸性质的危险物质可分为七大类：爆炸性物质、气体燃烧性物质、液体燃烧性物质、固体燃烧性物质、自燃物质、遇水易燃物质以及氧化性物质。

F厂原料、中间产品、产品中的火灾爆炸物质包括：

（1）燃煤。理由：属于易燃（自燃）物质。

（2）柴油。理由：属于易燃液体。

（3）煤气。理由：主要成分是一氧化碳，具有燃烧爆炸的特性，属于易燃气体。

（4）硫酸铵、硫酸。理由：属于强氧化性物质。

2．根据《特种设备安全监察条例》的规定，特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆。案例中，特种设备有：电梯、锅炉、蒸汽管道和压力容器。

3．根照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB 6441—1986），综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他伤害。

F厂热力工程系统中存在的主要危险有害因素及其存在单元包括：

（1）火灾。其存在单元有：堆煤场、燃煤破碎筛分输送系统、油泵房、点火泵房、溶盐加热站等。

（2）其他爆炸。其存在单元有：除灰系统（粉尘爆炸）、热力管网（管道爆炸）。

（3）坍塌。其存在单元是：堆煤场。

（4）高处坠落。其存在单元是：主厂房等检修。

（5）淹溺。其存在单元是：除盐水站。

（6）触电。其存在单元是：各种电气设备。

（7）机械伤害。其存在单元是：各种机械。

（8）窒息和中毒。其存在单元是：供热管网气体。

（9）灼烫危害。其存在单元是：熔盐加热站、热力工程系统、供热管网。

（10）车辆伤害。其存在单元是：机动车辆输送。

4．重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ的整改责任单位均为F厂。

理由：

（1）生产经营单位是本单位事故隐患排查、整改、防控的主体。

（2）生产经营单位应当保证事故隐患排查、整改、防控的主体。

（3）生产经营单位主要负责人组织制定并实施本单位重大事故隐患治理方案。

（4）生产经营单位对承包方、承租方的隐患排查负有统一协调、管理的职责。

5．针对安全检查发现的问题，提出以下整改措施：

（1）加强员工教育培训，增强安全意识。

（2）建立健全安全生产责任制，并保证落实。

（3）建立健全隐患的排查、治理、复查、举报等隐患排查制度。

（4）加强安全生产投入，建立隐患排查专项资金使用制度。

（5）坚持相关方管理，签订安全生产管理协议，明确各方安全生产职责。

（6）对重大事故隐患要制定整改方案，落实整改措施；整改完毕后，应对整改情况进行评估。

第五篇：安全事故案例分析

安全事故案例分析

案例一

1、案由

1995年1月12日，某竹建工程队按某建筑装饰工程公司电话通知，要求拆除某工地脚手架。13日 上午该工程队派五名工人前往工地，其中仅一人戴安全帽，其余均未系安全带、未戴安全帽，亦未进行安全教育，仅组长在上班前口头提醒一下就开始作业。近十点 钟时，何某因站立不稳，由高处坠落，头部着地，当时面色惨白，昏迷不醒，即被送往医院抢救，但因内脏大量出血，于十四日凌晨死亡。

经查，事故主要原因是：

一、该竹建工程队轻视安全工作，作为专业从事高空作业的工程队自建队以来从未制定操作规程和安全生产制度，没有对职工进行过安全教育，没有专职安全员，没有配置和发放安全和劳防用品，施工现场安全隐患极为严重。

二、某建筑装饰工程公司，忽视对下属工程的监督检查，在与某竹建工程队签订分包合同时没有审查承包单位管理情况和安全措施。

2、分析意见

《中华人民共和国劳动法》第52条规定“用人单位必须建立、健全劳动安全卫生制度，严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，对劳动者进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故”；第54条规定“用人单位必须为劳动者提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品”。某竹建工程队既没有建立安全生产制度，又未对职工提供必须的劳防用品，显然违反了《中华人民共和国劳动法》，必须严肃处理。

3、处理结果

劳动保护监察部门于事故当天即向某竹建工程队发出《劳动保护监察建议书》，鉴于该单位管理混乱，防护设施严重缺乏，施工现场隐串严重，以致发生重大伤亡事故，建议停止施工，立即整改。根据事故性质及整改情况监察部门于4月上旬按照当地劳动保护监察暂行条例对某建筑工程公司及某竹建工程队分别处以罚款3000元和5000元。

4、经验教训

（1）单位的法定代表人是安全生产第一责任人，必须做到四个“亲自”(批阅、传达、组织、学习)；企业结合单位生产、作业特点制定完整、严密、切实可行的安全生产责任制及其他劳动安全卫生制度，并经常督促，检查制度贯彻情况；

（2）对全体员工进行安全教育，选派专人到劳动局参加安全员培训，取得上岗证并建立安全员网络，责任到位。实行三级安全教育制度，对特殊工种必须经考核站培训并取得特种作业操作证后方可上岗；

（3）购置安全宣传标牌和劳防用品，并指定专人保管集体使用的劳防器具和用品，对个人的劳防用品定期发放，要求正确合理使用；

（4）领导亲自组织定期召开安全生产专项会议，每一工地开工前举行安全会议，落实安全措施，做好记录。每天上班前安全员、班组长检查安全防护措施，发现隐患及时整改。

案例二

1、案由

1995年8月10日上午，某高层工地项目施工员廖某违章指挥张某无证启动大型吊篮上五层墙面擦马赛克，因提升器钢丝绳突然卡住，经张某用扳手打开安全锁后吊篮下降到地面。到了下 午，廖某又违章指挥刘某、崔某等四人乘坐无证开动的该吊篮去十八层运钢管。由于该吊篮在上午曾因不能下降时钢丝绳已受压变形，因此当该吊篮再升到原受压变 形处，已受压变形的钢丝绳在经过提升器内二只齿轮交叉旋转后，突然断裂，吊篮内北面两人随即坠落地面，刘某因伤势过重，抢救无效死亡，崔某胸椎等多处骨 折。

2、分析意见

根据《中华人民共和国劳动法》规定：“劳动者在劳动过程中必须严格遵守安全操作规程”、“劳动者对用人单位管理人员违章指挥、强令冒险作业，有权拒绝执行”、“用人单位强令劳动者违章冒险作业，发生重大伤亡事故，造成严重后果的，对责任人员依法追究刑事责任”。该事故责任人廖某，一天中连续两次违章指挥无证人员启动大型高处作业吊篮，尤其是在上午吊篮提升器钢丝绳受压变形后又未及时组织认真检查，维修，致使下午再次违章开机时发生了这起重大伤亡事故。廖某对这起事故负有直接责任。

3、处理结果

（1）项目施工员廖某因对这起事故负直接责任，由司法部门处理；

（2）劳动安全监察部门建议该公司认真吸取教训，举一反三，并根据当地劳动保护监察暂行条例规定对该公司罚款一万五千元。

4、经验教训

这起事故反映的问题除了主要由责任人员违章指挥外，上吊篮作业人员未按高处作业吊篮使用管理办法规定每天两次对吊篮易污部分清除污物，致使吊篮正常升降受阻，而且刘某，崔某等违反操作规程穿着拖鞋、未系安全带、未戴安全帽上吊篮作业。