101.)开展临床药学服务的实践与体会

第一篇：101.)开展临床药学服务的实践与体会

开展临床药学服务的实践与体会

刘燕

（南京大学医学院附属南京市口腔医院，江苏，南京 210008）

[摘 要] 目的:介绍我院开展临床药学服务的实践与体会。方法:从参与病房查房、对患者进行用药教育、参加病房疑难病例的会诊讨论、进行药物不良反应的监测和上报工作等方面逐步开展了临床药学服务工作。结果和结论: 作为一名临床药师必须要对这项工作抱有坚定的信念，要有善于沟通的本领，要有扎实的药学专业知识还要不断加强临床医学知识的学习，取长补短，以使得药学服务工作更好的开展下去。[关键词] 临床药学；药学服务；实践与体会

药师深入到临床开展临床药学工作是当前医院药学发展的方向,卫生部和国家中医药管理局于2002年联合发布的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出了要建立临床药师制度并强调药师要参与到临床治疗。临床药师深入临床一线，为临床提供丰富具体的药学服务是临床药师的主要工作内容，也是药学部门从单纯的药品供应型转向药学技术服务型的重要模式[1]。我院是一所市属三级甲等医院，开展临床药学工作已有多年并且现在正在有计划的逐步

1、我院开展临床药学工作的主要内容： 1.1参与病房的查房工作

参加每周的主任医师的病房查房工作并做好查房记录，查房过程中注意了解口腔颌面外深入当中,现将我院开展的临床药学服务的工作情况大致归纳如下：

科各病种的临床病症，从所有入院患者中挑选出比较典型的病例进行重点监测并书写药历。药历不是病历的重复书写，而是临床药师在参与查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者的药物相关问题的药学资料[2 ]。了解患者的基本情况（包括姓名、年龄、性别、床号、住院号等），通过查阅病历中治疗用药的情况以及实验室检查的各项结果等结合患者的既往史、现病史和用药史给予一个用药是否合理的评价，通过参与查房及时将治疗用药中存在的问题以及一些用药评价反馈给临床医师及患者，为医师合理用药提供帮助以便达到更好的治疗效果。

1.2对患者进行用药教育

在对典型病例进行用药监测期间，通过询问患者的病情及既往用药情况结合此次治疗期间的用药对患者进行用药教育。例如，大多数患有口腔疾病的患者在进行手术切除术后都需要保持口腔部位的清洁以避免手术部位的感染发生。往往临床医师会给患者使用浓替硝唑含漱液，而该药必须要先稀释后才能使用，不能吞咽。所以在给患者进行用药教育时需要详细说明该药的正确使用方法，必须在50ml温开水中加入该药液2ml，在口腔中含漱1分钟后吐弃，饭后漱口，用药期间忌烟酒及辛辣、油腻食物。通过和患者面对面的交流与沟通，向患者提供正确、安全的用药指导，不仅能够帮助患者正确用药而且也避免了药物不良反应的发生，临床药师要用病人能够接受的方式来向病人宣传合理用药知识，帮助病人正确使用药物，提高病人的用药依从性。

1.3参加病房疑难病例的会诊讨论 通过参加病房疑难病例的会诊讨论，不仅可以向临床医师学习有关疾病的诊断与治疗方法，同时也可以协助医师确定合理的药物治疗方案。例如，患者徐x，男，8岁，入院临床诊断为下唇缺损畸形，该患者五年前被驴踢伤下唇部，致下唇缺损。曾在我院行清创缝合术，术后出现感染，经换药及应用抗生素后愈合，但下唇出现畸形，下唇边完全缺损，颏部皮肤可见约6×30cm疤痕，右下唇颏部皮肤与下颌前庭沟底部以疤痕组织相连，经过临床讨论后认为该患者尚年幼，建议手术方案为邻近扇形瓣转移修复手术。我作为临床药师从合理用药的角度提出了术后预防性使用抗菌药物时需要注意用药剂量应根据患儿体重调整为儿童剂量，可以选用第一、二代头孢菌素类抗菌药物（如头孢呋辛钠、头孢唑啉钠）一般不需要联合使用奥硝唑，如果担心混合厌氧菌感染必须要使用奥硝唑时，只需用至术后3天即可停用。术后预防用抗菌药物时间不宜长，根据患者的血象、体温情况来考虑是否停用。后来经过讨论临床医师采纳了我的用药意见。

1.4指导临床护士做好药品的正确使用工作，面向医师、护士及患者提供药物信息咨询服务。

通过下临床进行查房工作，不仅对患者进行了合理用药指导和监测，而且也能搜集到临床医师、护士及患者所反映的一些用药方面的问题。例如，曾有一位患有多年冠心病的患者手术后需要使用丹参酮Ⅱa磺酸钠注射液，该药可以有效改善心肌缺血缺氧，增加冠脉流量，临床上一般适用于冠心病的辅助治疗。管床护士不知道该药的用法用量和是否有配伍禁忌，于是就向我咨询，我告知丹参酮Ⅱa磺酸钠注射液的正确用法应该每次用量在40~80mg，以5%GS或0.9%NS注射液250~500ml稀释，一日一次即可；丹参酮为红色溶液不宜与其他药物在注射器或输液瓶中混合，应该单独使用，不可与盐酸氨溴索、替丁类药物、硫酸镁、克林霉素以及喹诺酮类抗生素和氨基糖苷类抗生素配伍使用，否侧会产生浑浊或沉淀；该药为钙离子拮抗剂禁止与含有重金属的药物配伍使用，也不宜与具有强氧化性的药物配伍使用。通过解答护士提出的用药咨询，进行临床用药指导，不仅能避免由于不合理用药而引起的差错，而且也拉近了临床药师与医师、护士以及患者之间的距离，为今后临床药学工作得以顺利开展铺平了道路，所以作为临床药师在平时的工作中要时刻注意收集药学信息，并做好合理用药知识的宣传工作，为医务人员提供临床药物治疗的的治疗依据，为患者提供相关的药学知识，从而提高临床药物治疗的效果。

1.5进行药物不良反应的监测和上报

通过定期的深入临床收集有关药物不良反应的情况，对收集到的药物不良反应信息进行汇总并做好上报工作。在我院每年度上报的药物不良反应病例中因为使用头孢菌素类抗菌药物引发的药物过敏占有很大的比例。一般临床在使用青霉素类药物时是常规给予做皮肤试验的，而对于在使用头孢菌素类抗菌药物静脉滴注时，除非患者有食物、药物过敏史的情况下方才考虑做皮试，而大多是以做青霉素皮试来代替头孢菌素类药物皮试。目前国家也有规定如果做头孢菌素类抗菌药物皮试必须要用原药来做。有些生产厂家在药品说明书中是明确给出皮试液的配制方法的，但大多数的厂家并未提供。所以我们就尽量联系上药品生产厂家要求提供出正确的皮试液配制方法以方便于临床用药从而降低药物不良反应的发生率。临床医师和护师一旦发现药物不良反应病例时能够及时填写药物不良反应报告表，能够配合药物不良反应监测工作的开展。临床药学室会在每期的医院药讯中进行药物不良反应信息的通报，对医师、护师进行相关知识的宣传。

2、开展临床药学服务工作的体会

随着我国医院临床药学工作的发展，医院药学工作要求从传统的保证药品供应模式向以患者为中心的药学技术服务模式转变。医院的药学人员的工作范围已经不再仅限于药房，而是要直接深入到病房，为医务人员及患者提供与药物相关的药学服务，真正做到一切以病人为中心的服务理念。我通过一年多来的临床药学工作实践，深深感受到要想成为一名合格的临床药师，只有立足于临床，在实践中不断学习，在工作中不仅要发挥出药学的专业特长，还要虚心的向临床医师学习一些临床疾病的诊治方法和治疗思路，弥补自身临床医学知识欠缺的不足，另外还要多多加强与医师、护师间的交流沟通，促进彼此的了解，争取在工作中得到更多的支持和配合。虽然，作为临床药师在参与到临床用药方案的制定以后对合理用药起到了一定的促进作用，但目前我院临床用药上仍然存在着一些问题，比如围手术期预防性使用抗菌药物时间较长，感染病例病原菌送检率较低等。这些问题的解决既离不开医院各级领导的大力支持同时更需要依靠临床药师的直接监督和干预，在开展合理用药培训的同时定期对医院抗菌药物使用情况做出分析评价，对不合理用药的现象给予通报，发现问题及时解决，给出一个合理化用药方案以协助医师合理用药。总之，临床药师的道路是坎坷的，参与临床治疗是有一定难度的，作为一名临床药师必须要对这项工作抱有坚定的信念，要有善于沟通的本领，要有扎实的药学专业知识还要不断加强临床医学知识的学习，取长补短，以使得临床药学服务工作更好的开展下去。[参考文献] [1]冷萍,孙伟,李冬梅等.医院临床药学服务模式探讨[J].中国医院药学杂志,2008,28(4):310-311 [2]钱小蔷,我院住院患者规范化药历的建立[J ],中国药房,2008 ,19(26):2 0741.[作者简介] 刘燕(1977-),女,主管药师,主要从事临床药学工作。E-mail：lyok518@163.com

第二篇：开展临床药学服务的实践与体会

开展临床药学服务的实践与体会

顾晓玲 张吉菲 朱江

上海市浦东新区光明中医医院药剂科，上海 201300

摘要：本文从临床药师、医院临床药学工作现状进行分析，研究探讨临床药学服务工作的方法。以主观和客观两方面，为合理有效开展临床药学服务总结经验，加深临床药学服务概念。作为一名合格的临床药师，应具备丰富的专业知识，良好的心态，一定的药物治疗思维能力，有效的学习方法等。当然，健全的法规及完整的临床药学工作制度，医院的重视程度等也影响着临床药学服务的发展。本文是个人对临床药学服务的实践与体会，仅供同行参考。

关键词：临床药师；临床药学；实践；体会

Practice and Considerations of the Performance of Clinical

Pharmacy

GU XiaoLing, ZHANG JiFei, ZHU Jiang

（Department of Pharmacy, Guangming Hospital of T.C.M, Pudong New Area, Shanghai 201300, China）Abstract: This article has launched a study of the performance of clinical pharmacy in respect of clinical pharmacist, current status of hospital clinical pharmacy.According to two aspects: the subjective and the objective, for the performance of clinical pharmacy, we sum up experience and deepen the service concept of clinical pharmacy.An excellent clinical pharmacist should have rich professional knowledge，a positive attitude, a logical ability of drug treatment and effective learning methods.Meanwhile, perfect laws and regulations, the integrity of the clinical pharmacy system and adequate social and hospital attention will also affect the

development of clinical pharmacy.This article is the author's personal opinion on practice and consideration of the service of clinical pharmacy, for reference only.Key words: Clinical pharmacist;Clinical pharmacy;Practice;Consideration

药师走进病房，参与临床，面向患者，已成为医院药学发展的必然走向。然而，在很多二级医院，临床药学发展的要求让药学技术人员倍感压力：包括医学专业知识的缺乏导致下临床的底气不足；医院环境的不理想导致轻药的观点较深，临床药师的工作难度逐渐增大。然而，我们必须保持乐观心态，努力提高业务素质，积极参与临床，提高药物治疗水平，保证安全、合理、有效、经济地使用药物。

我院是一家二级甲等中医医院，临床药学工作起步较晚，2006年正式设立临床药室，现 1

由3人组成。在不断的学习和摸索中，目前我院临床药学服务工作正处于不断发展和完善阶段。现结合我院开展临床药学服务的工作，谈谈个人在临床药学服务中的实践与体会。1 临床药师

1.1 含义：临床药师具有丰富的现代药学知识，跟随临床医师查房、病例讨论、制定个体化用药方案，包括给药途径、用药剂量、用药时间等，从而避免药物不良反应的发生，是在临床上发现和解决问题的专业药学人员。

1.2 主要工作内容

1.2.1 根据国家食品药品监督管理局的文件和药品不良反应（ADR）监测中心的要求开展ADR工作，成立由专人负责的ADR监测小组。对院内发生的ADR及时上报国家ADR监测中心，预防和减少类似ADR的发生。

1.2.2 定期对医院用药进行分析,为药品供应部门合理调整药品用量及品种；为临床选用合理、有效、经济的治疗方案，同时，临床药师深入临床，可以了解和发现临床用药需求，并对重点监测的抗菌药物使用进行实时监测；同检验科、院感染科相互协作，对近期药物敏感试验的数据进行收集、统计、分析和总结。

1.2.3 开展药学情报活动，及时掌握药品最新信息，及时准确地向临床科室提供用药信息，并发布医院常用药物的通用名称、商品名、规格、剂量、用法用量、适应症、常见不良反应、注意事项等，并定期出版药讯等读物。临床药师应该用所学的专业知识向医务人员、患者提供直接与药物使用有关的服务，从而使药物治疗保证安全、合理、有效、经济。

1.2.4 定期抽查门急诊处方和住院病历，促进合理用药。特别对药品名称、规格、剂量、规范书写及药物配伍禁忌进行监测，把存在问题的处方及医嘱及时向医务科和医生反映，让医师及时改正，避免药品毒副作用的产生，从而有利于临床用药合理化。例如：某患者因上呼吸道感染和支气管感染在门诊使用头孢米诺钠注射液，而根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发{2012}32号）中的规定，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，头孢米诺钠注射液属特殊使用级抗菌药物，故在门诊使用不合理。

同时，加强对一类切口手术预防使用抗菌药物的监测，加强对住院患者抗菌药物使用率、使用强度等的重点监测等。临床药学

临床药学的主要任务是药师与医师相互协作，合理治疗，发挥药物最大效应，减少药物不良反应的发生；其核心问题是合理用药。目前社会上，医疗机构中普遍存在药物滥用的现象，而临床药学服务工作的展开有利于督促医师安全、合理、有效、经济使用药物。药师从药房走进病房，结合自身的工作学习经验，在实践中摸索，在尝试中前进，为病人提供最佳治疗效果的同时，更利于药师自身素质和地位的发展。

临床药学服务内容分为三个层次，分别是对患者的服务、对护士的服务和对医师的服务，即为患者提供详细的用药咨询；面向护士提供药物咨询，帮助其及时发现不合理用药现象；协助医师制订用药方案，参与医师的用药决策等。例如，我院某病区护士反应静滴完氨曲南输液后继续静滴奥硝唑输液时，输液皮条内两液接触面出现变色现象，输液管中出现淡粉红色澄明液体；为了避免对患者造成不良后果及药物浪费，作为临床药师，我们查阅《365种注射剂临床配伍应用检索表》，其中尚无记载，查看了奥硝唑氯化钠注射液和注射用氨曲南两者的说明书，未明确说明上述2种药物有配伍禁忌。但依据氨曲南药品说明书注意事项示：氨曲南和萘呋西林、头孢拉定、甲硝唑有配伍禁忌。临床使用的奥硝唑与甲硝唑同属硝基咪唑类药物，故建议临床不宜联合使用上述两药；如确需联合使用时，建议冲管或错开使用。医院临床药学工作现状

3.1 药师整体业务水平不高

目前国内大部分药师都是来自医药院校的毕业生，所学专业主要是药学、中药学、药理学等内容，他们的整体业务水平较低，知识面有限，缺少临床知识，不能满足临床药学服务的要求。

3.2 药学教育程度缺乏

国内的药学专业以学习基础知识为主，缺少临床实践用药方面的专业知识，学生们难以适应临床药学服务工作的要求。一方面由于药师缺乏临床实践经验，一些年龄较大，资历较深的药学技术人员的知识结构逐步老化，知识的更新与临床需要存在一定的差距；另一方面，年轻药师的知识结构又不适应临床药学的要求，他们往往缺少临床实践经验，故药学专业人才问题就变得格外严峻。

3.3 对临床药师缺乏认识[1]

患者对临床合理用药及临床药师的工作缺乏正确认识，受传统观念的影响，只相信临床医生的诊断和治疗，对临床药师的作用了解甚少，抱有怀疑和不信任的态度，这也制约着临床药师工作的开展。4 有效开展临床药学服务的思考

4.1 主观条件

4.1.1 专业知识的储备

作为一名临床药师，首先要具有扎实的基础知识和专业的药学知识。我们需要掌握最基本的药物信息，包括药物商品名、通用名、规格、剂量，药物之间的相互作用、不良反应、药动学、药效学、孕期和哺乳期的安全性等，接受病人和医务人员的咨询，协助医师合理用药；主动查阅资料文献，为临床提供明确、可靠、清楚的用药信息与咨询服务。

4.1.2 心理准备及心态调整

在临床药学服务工作开展中，我们必须下临床与医师、护士及患者沟通交流。因为“初来乍到”，往往会存在自信心不足等现象，不能有效处理药、医、护三者间的关系。因此，我们必须克服自信心的问题，抱着平和的心态，保持积极、严谨的工作态度，主动与医护人员、患者及其家属沟通，在合理用药方面发挥自己的特长。在临床医疗活动，我们积极配合临床医师，摆正好自已的位置，我们是医生、护士的合作者，而不是指导者。在患者面前，维护团队及医生的整体形象，使整个团队发挥最大的效力和作用。

4.1.3 具有一定的药物治疗思维和批判性思维能力

疾病千变万化，药物也成千上万。药物治疗方案因人因病而异，这就要求临床药师有自己的思维和洞察力，不能盲从，敢于质疑，善于从临床用药中发现和解决存在的和潜在的问题。通过参与药物治疗，对不合理用药方案进行评价和干预，并对患者进行药学监护。

4.1.4 拥有有效的学习方法

“尺有所短，寸有所长”，人亦如此。在结合自己医院特点的基础上，我们应该采取相互学习的模式，利用讨论等方式进行互问互答，互帮互学，提高药物治疗的作用，为病人排忧解难。在临床查房过程中，带着心中的疑惑及时向医师请教，弥补临床医学上的不足，提高自己的综合业务素质。

4.1.5 参与临床治疗过程期间的注意事项

当我们进入临床查房时，首先要了解患者的既往史、现病史、诊疗计划、病程记录、检验结果及药品使用情况等。对查看的病历，注意观察其中的药物是否选用合理，对带有疑问的药物记录下来，通过查阅文献，与医师相互探讨一起解决。对于重点监测的药物，随时关注其不良反应，同时加强患者的肝功能、肾功能、水电解质等的监测。对特殊人群、药物治疗方案复杂、使用的药物有严重的不良反应的患者，我们把其作为重点监护对象并书写药历，从而更好的为病人进行个体化药物治疗。

4.2 客观条件

4.2.1 健全的法规及完整的临床药学工作制度

俗话说：“不成规矩，何以成方圆”，由此可见，具有健全的法规对开展临床药学服务工作具有相当的重要性。一个健全的法规可以更好的进行规范化管理，有效的督促药学人员，提高工作效率，更重要的一点，它是解决矛盾和争议不可缺少的有力手段。

在我国，直至2002年1月，卫生部、国家中医药管理局发布的《医疗机构药事管理暂行规定》中，才提出了对“开展临床药学工作”的规定[2]。该文件虽有一定的权威性，但又是暂行规定，内容也不够明确和完整，不能做到有章可循、有据可依，因此，在实际工作中很难操作。所以，我们必须建立具体详尽的临床药学工作规定的法规；同时，也应建立临床药师工作制度等。

4.2.2 医院重视程度

医院领导应该摒弃“重医轻药”的旧观念[3]，相反，加深对临床药学服务的工作的认识并予以重视。药剂科应增加从事临床药学工作的人数，使真正参与临床药物治疗工作的药学专业人员越来越多，更好的为患者解决问题。虽然我院是一家二级中医医院，但我院领导对临床药学这一工作还是大力支持的，每年都会派药学人员参加专业的临床药师培训，通过系统全面的理论培训和临床实践，让我们有经验而不乏科学的解决临床中的难题。

4.2.3 其他

临床药学室应配置相应的计算机，分别连接上互联网、院内网络、医生工作站等系统软件，便于我们临床药师进行文件处理工作；医院内网图书馆的电子期刊库也应及时更新，为药师及其他医务人员的查询资料提供平台。临床药学工作展望

临床药学工作的核心是合理用药，同时也是医药结合的产物，故医学知识也占据着很大的比重。如果缺乏医学知识，就很难明确临床用药的目的，不能有效地参与药物治疗方案讨论。因此，作为一名合格的[4]临床药师，不仅需要专业的药学知识，更应具备充实的医学知识，这样才能明确诊断，参与临床用药，实施用药监护。

随着医疗制度的改革和全体药学工作者的共同努力，我想临床药学服务的工作会进行得越来越好，越来越深；在不久的将来，临床药学服务必定从医疗机构走向社会，甚至个人家庭，更好的保障患者用药的安全，合理、有效、经济。

参考文献：

[1] 姜倩倩.基层医院开展临床药学工作尊在的问题及对策[J].工企医刊，2007，20(4)：3-4.[2] 医疗机构药事管理暂行规定[S].2002.[3] 汝玲.我院开展临床药学工作的现状及思考[C].中国药房，2011,22(1)：85-87.[4] 胡亚洁，赵晓锦.开展临床药学服务工作的实践与体会[J].中外医学研究，2012，10(2)：133-134.顾晓玲 药师 双学士

研究方向：中药学，临床药学

单位：上海市浦东新区光明中医医院

通讯地址：上海市浦东新区惠南镇东门大街43号

联系电话：***

邮编：201300

邮箱：lianaling@sina.cn

第三篇：119.)临床药师药学服务的实践与体会

临床药师药学服务实践与体会

李煜东 居靖

（安徽医科大学附属安庆医院，安徽安庆，246003）

医院药学工作已由“以药品为中心”，转变为“以病人为中心”，医院药师也由简单的制剂、调剂工作，增加了信息服务、不良反应监测、直接参与临床的药学服务内容。我院开展临床药学服务已有多年，下面是笔者从事专职临床药师的工作实践和体会。1 开展用药咨询，保证用药安全有效

我院作为一个三甲医院，门诊量较大，患者与医生及调剂药师接触时间较短。为保证用药的安全有效，我院特设门诊药物咨询处，解答患者和医护人员的用药疑问。门诊咨询不仅要有广博的知识面，而且要有良好的态度和耐心。

例

1、患者咨询：我上个月服用了炔诺酮片（共三次，每次4片），二天后来例假，现在发现怀孕了，请问对胎儿有影响吗？

答：炔诺酮在怀孕期间是不能服用的，对胎儿可能有较大的影响，尤其是在怀孕初期用药。但患者是怀孕前服药的，而且时间很短，停药后至少10天才怀孕，而炔诺酮的半衰期是5～14小时，到患者怀孕时体内基本已经没有药物了。据妇产科专家研究表明，怀孕前6周药物的影响是有或无，即有影响的就不会着床，无影响的才会正常着床，患者现在已正常怀孕，看来药物是没有影响的。建议再咨询妇产科专家。

例

2、本院注射室：胸腺五肽是否要做皮试？皮试液怎么配？

答：胸腺五肽注射前要做皮试，过敏者禁用。皮试液是原药1:100溶液。2 药学知识宣导

临床药师是医药结合的桥梁和纽带，通过临床药师的广泛宣传，可以促使药学知识在临床交流和应用，保证药物治疗的安全、有效、经济、合理。在临床科室交班早会上对较多见的不合理用药作点评，对新药作介绍，查房时作床前用药教育，患者出院时作出院带药讲解，利用药讯、院报、网络、电台等作合理用药宣传，这些都可以有效促进合理用药。

例

3、还原型谷胱甘肽在治疗各种原因所致的肝损伤方面有良好的疗效，临床所用剂量为1.8～2.4g/d，尽管疗效显著，未见明显不良反应，但说明书的推荐剂量一般为0.6～1.2g/d，同时有资料显示该药疗效有平台效应。在消化科交班早会上就此作了解释并提供了说明书等相关资料后，临床医生普遍接受药师观点，现在临床所用剂量均按说明书执行。3 合理用药监控

⑴

作为临床药师，处方和病历评价是其工作的重要内容，也是尽快熟悉临床工作的捷径。在我院，“月销售金额前二十位药品合理使用监控评价”、抗菌药物临床应用调查、处方点评是临床药师日常工作之一。通过这些用药监控，可以为医院药品管理提供依据，为医生合理用药提供参考。

例

4、在合理用药监控中，发现不少使用阿莫西林克拉维酸钾针的医嘱用量用法为2.4～3.6g，bid，并有部分使用含糖输液作溶媒；阿莫西林克拉维酸钾针使用含糖输液有配伍禁忌，说明书推荐的用法用量为1.2g，q4～6h，不合理的用法用量会延长疗程、增加耐药菌的产生和药物不良反应。通过连续点评，阿莫西林克拉维酸钾针的使用得到规范。4 参与院内大会诊

参加院内大会诊是我院临床药师的工作职责之一。通过参加会诊，不仅促进临床药师学习临床知识，锻炼临床药师分析问题、解决问题的能力，而且也帮助临床解决实际问题。

例

5、患者女，69岁，因脾切除术后间断发热40天入院，入院后行CT等检查，示胸部及左膈下积液，肝硬化（血吸虫性）、肝功能不全。先后两次行胸腔引流、左膈下积液穿刺术。胸水检测出弗劳地氏枸橼酸杆菌，耐多药，仅对丁胺卡那霉素、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他丁钠（泰能）、头孢吡肟敏感，先予丁胺卡那霉素+哌拉西林他唑巴坦治疗，但患者仍发热，血象由入院时WBC17×109/L升为22×109/L，一周后换用头孢吡肟+替硝唑，治疗一周后患者发热依旧，但WBC逐步下降为12.3×10/L，会诊时收到当日报告，WBC为9.2×10/L。

会诊意见：换用头孢吡肟+替硝唑治疗有效，患者WBC逐步下降，今天已正常。但患者仍插有胸腔引流管，可继续使用抗菌药物，拔管后及时停药，注意二重感染。发热不排除为血凝块吸收引起可能。

会诊后随访：患者继续使用抗菌药物并冲洗引流，一周后出现腹泻，停用抗菌药物加用微生态制剂，治疗一周后患者康复出院。5 选择定点科室参与临床

参与临床，最重要的是书写药历和药学查房。通过书写药历，可以使药师尽快熟悉临床常见病的症状、诊疗和常用药物诊疗，熟悉临床化验、检验结果的解读。是药师一种学习方法。

药学查房补充了临床查房中用药方面的不足，提供了药师和患者的交流平台，使医、药、患三者之间结合的更为紧密。国内多参与临床医师为主体的临床查房，国外的临床药师常根据患者的需要自行走访病房。我院临床药师工作的定点科室——消化内科，主任查房每周2次，临床药师除跟随主任查房外，为确保患者在休息日用药准确，周六自行走访病房。合计每周药学查房3次。药学查房的主要内容是药物使用是否合理，药物治疗是否有效，是否减轻患者病症，有无药物相关的反应发生，回答患者和医师关于治疗药物相关问题的咨询。

例6：患者女，70岁，既往有脑梗死、糖尿病史，有二次车祸致脑外伤史，因呕血黑便入院，患者一直服用阿司匹林片，本次入院前再次发生脑梗死。现治疗上予抑酸、护胃对症处理，口服凝血酶止血。查房时患者家属提问：据别的科医生讲，用阿司匹林片很少造成消化道出血，怎么我老伴会遇上？

⑵9

9答：用阿司匹林片预防心脑血管事件，用量很小，只需0.1g/天，当然比大剂量使用阿司匹林片造成的出血要少许多。但仍有9.3%的出血事件，胃肠道出血的有2.7%，其中1.1%需入院治疗。患者这次消化道出血可能有多种原因，既可能是阿司匹林不良反应，也可能是脑梗死应激反应而造成消化道出血。所以服用阿司匹林片要注意不良反应，在饭后服用，必要时加服抑酸剂保护胃黏膜。

例7：患者女，61岁，结肠癌晚期入院，因咳嗽、胸闷气喘请呼吸科会诊，考虑为肺部感染（化验结果：真菌感染）与膈肌上抬共同作用引起呼吸困难，予平喘、抗真菌、对症支持。处方中有：氟康唑0.4g+0.9%NS250ml静滴 qd，氨茶碱0.25g+5%GS250ml静滴 qd。提醒医生：①注意氟康唑静滴速度，静滴时间应大于2小时。②氟康唑影响氨茶碱代谢，可能会造成氨茶碱毒性反应，需注意。如有毒性反应，氨茶碱需减量使用。

例8：患者男，9岁，患者2007年因肌炎性肌母细胞瘤行左肝叶部分切除术，自2009年10月反复呕血黑便，内镜示食管胃底静脉曲张，现再次出血入院。经胃底曲张静脉组织胶注射术+曲张静脉套扎术治疗后，医生拟用普洛萘尔片预防出血，咨询剂量。

答：9岁儿童用药量一般为成人的1/2，但普洛萘尔首过效应明显，故初始剂量可为5mg，tid使用，然后按心率调整用药量，使心率接近55次/分。6 深入临床收集不良反应报告

药师参与临床可以发现、收集药物不良反应实例，为安全用药及时提供信息。例9：患者男，52岁，因晚餐饮酒后出现剧烈呕吐，呕吐初始为胃内容物，而后暗红色及咖啡色液体，随后呕吐出白色管状粘膜样物，伴有胸骨及咽喉部疼痛不适。夜间急诊入院后予抑酸、止血、抗炎、保护粘膜、补液等对症处理。次日查肾功能肌酐为371μmol/L，询问家属得知患者既往有慢性肾炎、肾功能不全，肾内科会诊意见暂不处理，密切观察。第二日肌酐为400μmol/L，第三日为481μmol/L。查房时发现患者使用泮托拉唑、止血三联、左氧静滴，硫糖铝片（研粉）、庆大霉素针、凝血酶冻干粉口服，临床药师建议：正常情况下口服庆大霉素不吸收，现患者因粘膜受损，口服庆大霉素可能会吸收，从而造成肾功能受损。而患者本身肾功能不全，更易造成损害，建议停用庆大霉素。左氧也需停用或减量。临床医生采纳。次日患者肌酐升到503μmol/L，肾内科会诊建议加用前列地尔针。临床医生咨询，有资料提示，前列地尔可致消化道出血，患者能否用？临床药师回答：①前列地尔说明书上没有相关内容，仅在别的资料上有零星报道，也只提出慎用。现患者肾功能逐步恶化，为主要矛盾，应予前列地尔治疗。②患者一直使用止血药、抑酸药、粘膜保护剂，出现消化道出血可能性小，只需密切观察。停用庆大霉素、使用前列地尔后患者逐步康复。7 体会

7.1领导重视，是药师参与临床的首要条件

领导重视，才能在制度上使药师融入临床，使药师有机会进行必要的知识更新，是临床药学工作顺利开展的保证。就笔者而言，没有院长和科主任的支持、帮助，开展药学服务只是一句空话。

7.2端正心态、虚心学习

在现有制度下，是医生对患者负责。因此临床药师不能参与临床伊始就指手划脚，而应

⑶

以谦虚的态度，真诚地协助医生为患者服务。更何况在现有教育体制下，药师对临床疾病的诊断和治疗知识匮乏，只有端正心态、虚心学习，才能成为一名合格的临床药师。7.3学会临床思维

药师所受的教育是药剂学、药动学、药效学、药理学等药学知识，思维方式是以药物为中心的药学思维，只有转变成以患者疗效为中心的临床思维才能适应临床药师的工作。两者最主要的区别是临床思维注重患者在治疗过程中的反应，以临床指标来衡量药物治疗效果，而药学思维注重用药的精确性、完美性，但缺乏与临床症状及指标的结合。思维方式的转变是传统药师成为临床药师的最大难点。7.4学会沟通才能融入临床

临床药师工作不是临床药师独自能完成的，必须在药师与患者、医生、护士之间建立良好的协作关系，整体配合下才能完成的。团队意识和合作精神是开展临床药学工作的要点，难以想象，一个不受信任的临床药师能开展好工作。

通过一年多的实践表明，临床药师参与临床，是受临床科室欢迎的。由于医、药、护是不同学科，医、护对药物的作用机理、配伍禁忌、联合用药、非专科药物等药学知识了解不如药师详细。临床工作繁杂多变，有了临床药师的协助，有助于药物的合理使用，有利于提高医院诊疗水平。而药师通过参与临床实践，可以增强对药学知识认识和理解，增强药学知识在临床应用能力，在临床科室和药房调剂起到桥梁作用，便于满足临床对药物的需求。

参考文献

[1] 陈武，涂娟，贾宏涛，临床药师在药学服务中的作用[J]，湖北中医学院学报，2010,12（2）：78～79 [2] 赵一鸣，方芸，丁选胜，消化科临床药师药学查房模式初步探索[J]，安徽医药，2009,13（6）：686～688 [3] 庄权权，赖淑华，临床药师在我院药品不良反应监测中的作用[J]，海峡药学，2010,22（6）：248～250 [4] 温伟添，探讨临床药师的综合性培养[J]，中国执业药师，2010,7（3）：51～53

⑷

内容提要

通过亲身从事专职临床药师的工作实践和9个实例，阐述了临床药师在开展用药咨询、药学知识宣导、合理用药监控、参与院内大会诊、书写药历、药学查房、深入临床收集不良反应报告等方面的作用和体验；临床药师作为医药结合的桥梁和纽带，通过药学知识的临床应用，协助医生为患者服务，保证药物治疗的安全、有效、经济、合理；通过参与临床，可以补充了临床中用药方面的不足，发现、收集药物不良反应实例，为安全用药及时提供信息；提出了领导重视，是药师参与临床的首要条件；端正心态、虚心学习，要学会临床思维，学会沟通才能融入临床的体会；感受到临床药师参与临床，是受临床科室欢迎的；并得出了临床药师参与临床有助于药物的合理使用，有利于提高医院诊疗水平结论。

关键词

临床药师、用药咨询、合理用药监控、药学查房、不良反应报告

作者简介

李煜东，男，副主任药师 居靖，男，副主任药师

第四篇：临床药学服务

临床药学服务的工作内容

（一）针对患者个体用药，提供药学专业技术服务。

1.对住院患者的临床药学工作

（1）按相关专业规定，专职专科临床药师直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作；

（2）开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，有完整的工作记录；

（3）参与病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议；

（4）参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治，提供专业技术支持；

（5）进行用药医嘱审核，发现不适宜医嘱时主动与临床沟通，有干预记录；

（6）定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务；

（7）对患者进行用药教育，进行必要的药物治疗管理；

（8）随时为其他医务工作者提供合理用药信息和咨询。

2.对门诊患者，应提供用药教育和咨询。

3.参与临床用药安全监测与合理用药管理相关工作

（1）收集、填写和评价药品不良反应及不良事件表，上报不良反应报告；

（2）参与处方点评，开展合理用药评价；

（3）开展抗菌药物合理使用监察工作；

（4）在医院临床路径和单病种相关工作中提供药学专业技术服务；

（5）开展包括药物基因组学在内的治疗药物监测，提高药物治疗效益。

（二）对医院药事管理，提供药学专业技术支持

1.参与医院有关合理用药各项政策和规范的制定工作；

2.参与制定医院处方集和用药指南；

3.参与合理用药相关管理和持续改进工作；

4.协助建立药物治疗决策信息系统；

5.宏观监测药物使用的合理性；

6.与临床合作，积极参与药物治疗学、药物信息学、循证医学、药物利用、药物经济学和用药安全等研究，促进临床安全与合理用药；

7.为医务工作者提供系统的合理用药信息，为患者提供用药教育和咨询服

务。

开展治疗药物监测与个体化用药指导，提高临床药学水平

根据本医疗机构的临床需要和循证证据，开展血药浓度监测和遗传药理学监测项目，为设计个体化用药方案提供实验室依据。应建立标准操作规程，逐步建立和完善治疗药物监测指南。规范开展治疗药物监测，根据检测结果设计个体化给药方案，优化治疗，提高治疗水平。

第五篇：290.)开展临床药学工作的体会

开展临床药学工作的体会

刘文丽 于鲁海 蒋玉凤（新疆维吾尔自治区人民医院药学部 830001乌鲁木齐市）

内容摘要：我院为省级综合型三级甲等医院，在院领导的支持下，学科带头人积极带领临床药师进行药学实践，探索开展临床药学工作的模式。逐渐形成了“医、药、护、技、营养”的治疗团队，临床药学工作得到临床医生认可。现将工作中的点滴体会诉诸笔端，与同仁们共同分享。

关键词：临床药学；工作开展；体会

临床药学是医药结合，实施合理用药的一门药学分支学科。它应该通过药师进入临床，运用药学专业知识，协助医师提出个体化给药方案，并监测患者的整个用药过程，从而提高药物治疗水平，最大限度地发挥药物的临床疗效。要求医院药学人员由传统的药品供应型向临床药学服务型进行角色转化。但目前临床药师现状是药学知识与临床应用脱节，临床医学知识匮乏。那么临床药学工作如何开展？临床药师在临床药学工作中如何定位？临床药师如何融入治疗团队？现将工作几点工作体会与各位探讨。

1将“抗菌药物合理应用”评价做为切入点，开展临床药学工作

在我国尤其是住院患者抗菌药物是应用最广泛与普遍的药物，抗菌药物的使用涉及全院各科室。由于应用频繁，出现把各种不合理应用现象。2004年卫生部颁布实施《抗菌药物临床应用指导原则》，对抗菌药物应用进行规范，我院药事管理委员会也制定了相应管理办法对抗菌药物应用作出规定。于是我院选择将干预住院患者抗菌药物的应用做为开展临床药学工作的切入点。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》，我院自行设计了“住院患者手术（非手术）患者使用抗菌药物合理性评价表”，每个评价项目给予具体赋分，每月对每个科室随机抽查出院患者病历数份，调查患者使用抗菌药物情况。病历评分与抽查门诊处方得分均记入各科室每月医疗服务质量考核结果中，每月公示并排名。

针对病历中抗菌药物应用出现的问题，找到病历主管医师说明抗菌药物应用具体存在的问题以及评价的依据。最初医生对临床药师的工作有排拆情绪，但临床药师下临床，不是以居高临下的态势，而是持 “建立合作伙伴”和相互学习的态度去沟通，能够与医生共同讨论医师提出的一些药学人员没有考虑到的临床上的现象。这种工作态度使临床医师慢慢接受了临床药师的工作。同时，逐渐的每当遇到一些比较模糊的用药问题时，也愿意咨询临床药师。如某外科医生咨询临床药师，患者，男，65岁，以全程血尿收住入院，B超显示膀胱结石。血WBC7.86，尿白细胞250，尿境检红细胞3+,尿境检白细胞++，白细胞计数3370.8,红细胞计数36934.6,尿细菌计数7522.3，尿白细胞计数97.8。给予留置尿管，膀胱冲洗，给予左氧氟沙星0.5g,qd,ivgtt。用药前留取中段尿进行培养，现培养结果回报为大肠埃希菌。咨询是否更换其他药物？临床药师查阅了患者病历，查房询问患者自身感觉状况，自述无不适，无肉眼血尿。同时该患者精神良好，并无感染加重迹象。查看回馈病原血培养报告单为大肠埃希菌1万/ml。于是与医生讨论，检验报告单中细菌数大于10万/ml才有临床意义，另外病 1

原学培养及药敏结果皆为体外实验，当经验用药无效时，需参考换药，而该患者全身情况好转，说明治疗有效，不需换药。

又如外科，某日医生请临床药师会诊。患者，女，25岁，诊断为颈部肿物，行颈部肿物切除术，Ⅰ类切口，该患者对青霉素、头孢菌素、克林霉素过敏，术后给予罗红霉素口服，0.2g,bid。术后第四天，切口处仍有肿胀，要求更换高档抗菌药物。临床药师查房，对切口周围肿胀部位压之无波动感，皮温不高。询问患者，有无发热？有无感到伤口处疼痛？以上症状皆无。只是患者担心伤口感染，会留下难看的瘢痕。要求用高档抗菌药物。这是较典型的患者对抗菌药物的使用理解存在有误区的案例。临床药师当即从抗菌药物何时才应该用、应该选什么品种，应该如何用、抗菌药物的不良反应、抗菌药物随意使用导致后果等方面向该患者进行通俗讲解。又向患者解释手术后组织损伤有一个恢复的过程，这种无菌的炎性肿胀，属于机体自身免疫功能在起作用。目前可以停用口服抗菌药物，注意不刺激伤口，一周左右应该愈合。患者对临床药师解答非常满意，随访第二天出院。

临床医生工作量大，几乎没有时间对患者进行过细过多的解释工作，并且目前医患关系欠佳，临床上存在过度依赖抗菌药物预防感染现象。临床药师凭借自身专业优势对患者进行解释是临床药学服务工作一部分。相信该患者今后使用抗菌药物也一定很谨慎。

护士是治疗团队中医嘱的执行者。患者治疗成功与否与护士对医嘱执行力度密切相关。护士工作在临床第一线，最易观察到患者出现的各种病理反应。如某科护士长咨询临床药师，患者，男性，54岁，青霉素、头孢类药物过敏，由于慢性支气管炎急性发作，给予乳酸左氧氟沙星，0.3g，qd,ivgtt。静脉滴注后，沿静脉滴注血管出现红线、周围皮肤感觉痒且有发热感。问是否与用药有关？要不要停用药物。临床药师立即赶到患者床前，观察后发现患者除上述症状外，无其他不适，只是输液滴速过快，遂将滴速调慢约为30滴/分钟，观察用药十分钟，患者血管周围皮肤痒感和热感未继续增加，血管红线消退不明显，但也无加深加重，另无其他不适，考虑与给药速度有关，遂嘱护士常规巡视。第二日患者输液时，临床药师再次去床头查看，护士调整滴速为30滴/分钟，患者未出现不适反应及血管红线。于是在当日下午护士交班会上与护士们共同分析本例，患者不适反应是由乳酸左氧氟沙星的滴注速度过快引起。乳酸左氧氟沙星注射液100ml要求滴注时间不小于60分钟，滴速过快将易引起静脉刺激症状或中枢系统反应。并请护士们在今后的静脉给药时一是要注意滴速，二是要对患者进行教育，不随意调整滴速，以免发生不良反应。

2．开展多元化临床药学服务工作

2．1 书写药历，监护重点患者

对于重症患者进行全程用药监护，书写药历，分析用药方案合理性，监测药物使用的安全性。

2．2 针对临床工作中存在的合理用药问题，在各科室开展讲座

临床药师在其负责科室对医护人员进行抗菌药物合理应用宣教。主要宣讲卫生部“抗菌药物临床应用指导原则”、“应用抗菌药物防治外科感染的指导意见”以及卫生部办公厅颁部的[2009]38号文，同时分析讨论该科室不合理应用抗菌药物的典型病历。通过此种医药互动的讲座方式，药师提出用药评价意见、评价依据，临床医师提出在实际工作中自己在用药方面存在的困惑，共同讨论提高。[1]

2．3 利用院内局域网，进行合理用药宣教

在院领导的支持下，在院内局域网OA系统中开辟“临床药学信息”栏目，每月将合理用药（处方及病历）评价详细内容进行公布，方便临床医师及护士进行查阅并与药师沟通。

2．4编印《药讯》，加大宣传力度

将药学最新信息与动态、法规、专科用药知识以及临床可用性强的信息编辑成册，分发给各科，同时在院内OA网“临床药学信息”专栏上发布。如由于医生与药师所学专业不同，医生对抗菌药物如何产生耐药性有疑问。我们在《药讯》中刊出相关文章，提供给医生学习。

2．5 对患者进行用药教育

癫痫患者目前治疗方法主要是服用抗癫痫药物来控制疾病发作，抗癫痫药物需长时间服用（2-5年），并且需要进行治疗药物浓度监测，便于个体化用药方案调整。一些患者用药依从性差，导致治疗药物浓度不达标，疾病反复发作。开展对患者用药教育工作，提高其服药依从性，有效治疗疾病，提高患者生活质量。

2．6 结合临床，提供临床实用药学信息服务

由于住院患者普遍使用静脉用药，临床应用时出现了许多问题，如粉针剂配伍溶媒不合理、滴速不正确、溶媒量不正确等。于是由学术带头人组织实施了“《常用注射剂配伍溶媒及注意事项检索表》的建立与应用”院内科研项目，利用OFFICE办公软件建立了该电子检索系统，共收集我院现有注射剂品种300余种，参阅权威文献证据，输入信息2000余条，通过院内网向全院发布，各医护人员工作终端下载后嵌于桌面，供随时使用。该系统操作简便，界面清晰，帮助医护人员减少了查阅药品说明书的时间，将更多精力放于临床治疗工作。

3．临床药师需要不断学习

3．1以开展病历讨论会的形式进行学习

定期指定两名临床药师各负责主持一个典型病历的讨论。主持者在病历讨论前对典型病例进行分析，准备相关资料。讨论会时邀请院内临床知名老专家参与，讲解临床相关知识。病例讨论时各药师对该病历存在的问题进行质疑，主持者进行回答。

3．2参加医学、药学各种学术会议，广泛开展横向交流

积极参与各种医学、药学学术会议，温故知新，了解医药最前沿知识，与参会同行们进行工作经验交流，取长补短，共同进步。

3．3 医药学是一门不断探索与发现的科学，临床药师需要终生学习。

4．存在的不足

虽然开展临床药学工作多年，但缺乏临床思维，不能实现对于患者复杂疾病个体化用药。结语

“医院药学由传统药品供应向临床药学服务转变”是一个工作模式的转变，其中的酸、甜、苦、辣只有开展此项工作的药师们心中自知。就象毛毛虫变成蝴蝶的过程一样，可能会有痛苦，但最终是美丽的。

参考文献：

[1]四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考[M].四川：四川科学技术出版社，2007：225.第一作者：刘文丽，副主任药师，专业方向：临床药学工作，本科学历 联系电话：***Emil:lwl0991@163.com

通过讯作者：蒋玉凤，主任药师，临床药学研究所所长，专业方向：临床药学工作，学科带头人，教授，联系电话：***Emil:jyf4260@163.com