年医疗质量科工作总结和计划

第一篇：年医疗质量科工作总结和计划

2012年医疗质量科工作总结

2011年我院顺利通过江苏省卫生厅三级医院评审，跨入三级医院的行列。今年的工作方针为不断巩固和扩大2011年三级重点做了以下几方面工作： 医院创建成果，转变工作方式，一、巩固和扩大2011年三级医院创建成果，进行全方位全过程医疗质量管理

1、年初制定2012年医疗质量管理方案，明确今年的质量管理目标，主要围绕卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）要求，通过制订质量管理计划和组织实现，实现医疗质量和安全的持续改进。从确保避免医务人员犯错误后简单化个人责任追究的管理思维出发，通过制度建设、系统设计、流程再造、资格准入等精细化管理措施和手段，达到持续质量改进。在质量管理中做到四个重点关注：关注并改进系统错误、关注不当流程并进行流程再造、关注为什么会出错而不是重点追究谁出错、关注重点培养人员按制度、规范、标准流程做精细化工作，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。

2、调整、完善医院质量安全管理组织，组织架构和职能分工科学 根据细则要求，调整了医院质量管理组织，设立医疗质量与安全管理委员会，输血管理委员会、医疗技术管理委员会、单病种与临床路径管理委员会；科室质量活动小组改设为科室医疗质量与安全管理小组，增订、修订各委员会和科室质量与安全管理小组职能和工作制度。每季度组织召开各管理委员会成员专题会议，明确各级组织的质量管理职能、工作目标、工作计划，定期组织活动，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。医疗质量科作为医院医疗质量管理主要部门，帮助和指导科室质量与安全管理小组共同参与医院医疗质量安全管理。加强科级医疗质量管理与改进的组织体系建设，对现有的医疗质量活动小组记录进行修订，在8月份制定了《科室医疗质量、安全管理持续改进记录本》，对科室的医疗质量持续改进工作进行了形式、内容上的规定，要求科室制定医疗质量管理与持续改进方案，制定每月科室质量安全自查计划，明确科室质量与安全小组、质控员、科主任各自的工对重点部作职责，要求对专项质控情况进行评价、总结、整改。门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估；定期分析医疗质量评价工作的结果；运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控。

3、把握重点部门，加强环节管理 根据不断更新的法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时推陈出新，切实保证医疗质量。对于患者从就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价和出院等一系列医疗环节进行精细化管理，制定和完善医疗质量关键环节（如出院、转科、危急重患者管理、围手术期管理、输血、有创诊疗操作等）管理标准与措施，加强转诊、转科的交接管理。制定合理并科学的质量控制指标，对各项管理标准与措施的落实情况进行定期检查、分析及调控。

4、修订各级各类人员考评体系，强化科级质控管理 今年年初，制定了科室常态化检查表，从病历质量、医疗台账、核心制度执行等十四个方面对科室的日常管理制定

了量化标准，要求科主任依据常态化检查表每月对科室管理情况进行检查打分，检查情况上交医疗质量科，我科再进行溯源检查，整个检查得分加入科主任、医师考评体系。通过修订考评体系，进一步规范了科主任管理行为，加强了科主任对科室医疗质量、安全管理的积极性和责任。上半年召开科主任会议一次，解读了修订后的科主任考评体系，通告科室各项质量指标，对去年的典型安全案例进行评析，指出存在缺陷，提出了一些系统改进措施。

5、核心制度常抓不懈，切实提高病历内涵 今年制定了《住院病历质量控制管理暂行规定》、《患者病情评估制度》，同时对围手术期管理、三级医师查房、临床用血审核、会诊、临床检验“危急值”报告制度等核心制度和病历中的医患沟通记录、签字字迹、出院记录、入院记录、首次病程记录、病案首页、新入院三天和手术后三天病历和门诊病历等内容进行了多次专项检查。加强对重点运行病历的实时监控：如3、4级手术、住院超过30天病历、输血病历、单病种和临床路径等病历，检查结果及时反馈，督促整改。从第三季度开始加大了对制度执行力的跟踪检查和运行病历的网络监控。充分利用信息化手段对入院3天、手术后3天、单病种中的心肌梗死、心力衰竭、输血患者进行了病历书写及时性、三级医师查房制度、抢救记录等病历文书进行了专项检查；注重制度落实，如在公布了《患者病情评估制度》、《关于按时手术开台的暂行规定》和《手术安全核查制度》有关替代治疗方案和增加转科沟通记录的规定后，立即通过对手术室不定期现场检查、病情评估专项检查、医

患沟通记录专项检查、医疗总值班检查、行政查房等方式及时发现问题，发放《医疗质量检查反馈单》，检查范围广，包含了所有的科室和诊疗组，进一步加强和临床医师的沟通，确保制度有效落实。此外，扩大对某些环节的监督指导范围，如：对血液净化病历、病理检查申请单、医技检查报告单及时黏贴、归档等质量进行了首次检查。

二、紧扣以“电子病历”为核心的信息化建设，加强环节质控 今年医疗质量科人员有所减少，但对于质量、安全管理的要求却在不断提高，所以我部充分利用信息化手段，不断开发研究各环节质控程序，提高质控效率，具体做法有：

1、对现有结构化电子病历进行调整，建立全院各级医师的不同质控平台。按《江苏省电子病历基本规范》中各级医师权限划分和时限设定原则要求，设臵审查、修改的权限和时限： 住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作；主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作；副主任、主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作；医务、病案管理部门可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。

2、狠抓时限监控 只有及时完成病历书写，才能保证病历真实性，确保病历质量。我科根据病历书写基本规范的时限要求，重新对“入出院记录、病程记录、手术记录”等几乎所有病历文书设定完成时限点，并实施监控。院级质控平台有实时信息，每周

行政查房时将监控信息反馈给相关科室督促整改，并纳入科主任、医师考评体系。

3、会诊管理信息化 上半年实行科间会诊信息化管理，采取了电子会诊单实时传送，通过门户系统平台通知会诊医师参加会诊，并利用护理平台督促医师会诊，从而有效避免了原有纸质会诊单转送过程中存在遗失、以及科室之间的互相推诿的弊端，也利于医务部门的监管、统计。大大提高了会诊的效率，提高了病人满意度。

4、住院超过30天患者提醒 根据三级医院要求，住院超过30天患者要进行分析评价。门户系统自动计算患者住院天数，筛选出住院天数超过30天的病历，自动跳出分析评价界面，及时总结评价，制定合理的继续诊疗计划。

5、网络监控科室质量安全活动 从今年8月份开始对科室质量与安全管理小组记录进行网络审阅，检查记录的及时性、规范性，提出指导建议，进行电子回复，及时提醒科室完善，同时进行培训，逐步提高质控人员的质量管理技能。

6、初步完成医疗质量管理数据库建设 根据医疗管理PDCA循环的要求，对于检查要有计划、有跟踪、有改进，我科在年底初步建成了医疗质量数据库，依托该库，今后可以建立科室、诊疗组和医师医疗质量档案，在今后医疗质量监管中可以更加有的放矢，更有针对性。

三、进一步规范医疗技术管理

今年成立了医疗技术管理委员会，加强对医院各项技术的监

管。对医院原有的相关技术制度进行了修订，进一步落实了分级分类管理，重新制定了《江阴市人民医院医疗技术准入管理制度》、《江阴市人民医院手术分级管理制度》、《江阴市人民医院新技术、新项目准入制度》，《麻醉技术分级授权管理制度》，调整了《高风险医疗技术目录》，增加了医院的普通医疗技术目录，使得技术分级管理更加细化，有操作性。对于消化内科ERCP技术、呼吸内科四级纤维内镜技术按照手术要求进行管理。进一步规范了手术相关制度，修订、完善了《江阴市人民医院非计划再次手术管理制度》、《江阴市人民医院关于按时手术开台的暂行规定》和《江阴市人民医院手术安全核查制度》。对我院的一、二类医疗技术继续加强医疗技术临床应用管理。今年1月和8月，迎接了江苏省江苏省卫生厅对我院四级妇科内镜技术、基因扩增技术、全身麻醉技术等七项项二类技术临床应用能力的现场审核，四级妇科内镜技术、基因扩增技术、全身麻醉技术、神经阻滞技术、纤维支气管镜技术等5项获得了准入资格，全盆腔脏器切除术和高压氧技术因人员资质问题暂未予通过。根据检查情况，积极整改，安排人员参加相关培训，等待复审。分别于6月份 和11月份向江苏省医院协会提交了乳房再造技术、神经血管介入、外周血管介入、综合介入等4项技术的准入申报材料。

四、稳步推进单病种和临床路径管理 我院自2010年7月开始进行临床路径管理试点工作，制定了《江阴市人民医院临床路径管理试点工作方案》，成立了临床路径管理试点工作领导小组、专家指导组、质控管理组、科室实施小组等各级组织，制定了临床路径管理工作制度，试点工作从2010年7月开始至2011年12月结束。今年医院成立了单病种

和临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组，由杨惠光院长任主任，分管副院长张华任副主任，医疗、护理、医技、药学各部门职责明确，将临床路径和单病种质量管理工作纳入临床诊疗行为，加强医疗质量管理的重要内容。目前医院共有17个科室、25个病种开展了临床路径工作，取得了一定的成效。单病种质量管理方面，今年逐步将卫生部的单病种过程质量进行信息化管理，制定了各项心肌梗死、心力衰竭、髋、膝关节臵换术、社区获得性肺炎等四个单病种质量管理措施评价，进行实时监测。

五、重视全员质量安全培训实效

对新取得处方权人员进行“处方管理办法等药事法规培训”，组织全院临床医生进行“新版电子病案首页培训”。第二季度开始，医师的“三基”培训工作由医务部扎口负责。为了备战江苏省三级医院急诊“三基”考试，6月份组织了全院所有执业医师急诊“三基”考试。7月开始组织临床医师进行影像知识培训。由医院影像科医师分专科对临床医师进行培训，培训共分两次四个批次，授课内容为胸部、循环系统、头面部影像、肝脏、盆腔、泌尿和生殖系统。在医院内网上开设影像专栏，利用一些疑难、典型案例，加强专科医师读片培训，构建临床医师和影像医师的互动平台，增强质量培训的实际效果。

六、临床用血管理水平明显提升 今年调整了输血管理委员会人员组成，包括医务部、临床重要科室、院内感染管理、护理、输血、检验、麻醉等专业相关人员。重视制度建设，根据卫生部新出台的《医疗机构临床用血管理办法》等最新的部门规章以及相关标准，结合本院实际，制定

完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时推陈出新，将输血和输血科做为医务部质量控制的关键环节和关键部门，完善、修改、增补了包括临床用血申请分级管理制度、临床用血评价及公示制度、紧急输血管理制度、配合性输血、紧急大量输血、非同型输血、控制输血严重危害预案等管理标准与技术规范措施，制定合理、科学的质量控制指标，对各项管理标准与措施的落实情况进行定期检查、分析及调控。进行精细化管理。同时将输血全过程管理加入到医疗核心制度管理中，把输血管理作为专项内容进行检查和考核，纳入行政业务查房常规内容，输血科、医疗质量科联合不定期专项检查，如“临床用血审核制度”，“输血病历”“输血申请单”等专项检查、对临床合理用血、安全用血质量进行评价、分析，对检查中发现的问题进行了集中反馈及考核，指导、督促科室和个人对合理用血进行评价，按照制度和流程规范执行，限期整改，通过一系列检查督导，各项制度得到了有效落实，输血病历质量较以前有了明显提高。

七、辐射安全管理规范有序 按江苏省环保厅要求，完成2011年医院核技术项目的年度监测和年度评估报告工作。新建DSA和扩建CT项目完成了竣工监测，并顺利通过了江苏省环保厅现场验收；完成了《辐射安全许可证》的延续申领工作。按江苏省卫生厅要求，新建DSA和扩建CT项目完成了江苏省疾控中心职业病危害控效评价检查工作，完成了《放射诊疗许可证》的校验和延续工作。配合基建科和器械科积极进行我院核医学科的

八、高质量完成上级部门检查和其他常规工作。（1）上级检查：我们把上级检查作为质量改进的良好契机，做到以查促改。今年接受的省级行政部门的检查有： 在4月和5月接受了江苏省卫生厅组织的“三级医院医疗

质量专项检查”、重症医学科专项检查和明查暗访。检查从病历质量、单病种新版电子病案首页执行、处方质量、三合重症医学科建设等方面进行检查，共检查理”规范执行情况和内、外、妇、ICU科室50份病历。检查结果住院病历甲级率94%，门诊病历合格率94%，处方合格率99%，所有检查指标达标，得到了检查组的肯定。同时也指出了病历质量存在的一些缺陷。根据专家意见我科立即进行了汇总分析，及时反馈给临床各科室，同时提出整改措施，包括病历模板的修改，病历质控方法的改进等。在7月接受了江苏省卫生厅组织的“临床用血专项检查”，检查组成员从医院输血管理各项制度建设、用血过程管理、临床用血评价、输血科建设等多方面进行检查，一致认为医院建立了较为完备的规章制度，对于临床用血过程进行了无缝化衔接，做到了安全、有效、科学管理，在全省三级医院用血专项检查中名列前茅。（2）开始完成卫生部医疗质量监测系统上报 自今年7月份起，按卫生部要求，对我院的医疗质量各项指标进行上报，内容包括：住院死亡类、住院重返类、医院感染、手术并发症、患者安全、合理用药、医院管理等七大类。在上报过程中，不断完善医院信息统计功能，不断发现医院在医疗质量管理中的“短板”，有针对性的进行改进。如上报过程中发现我院对“ICU重返、出院30天患者重返”等指标未进行过有效监测有和管理，从而帮助质量管理人员指明今后管理的重点和方向，不断持续改进。（3）常规工作： 每月对27个专科按时完成省质控平台上报，在今年5

月开始增加了康复医学科的质控上报；对进行2012年专家专科门诊调整工作，根据三级医院要求和患者需求，广泛动员，开设41个全日制专家门诊，有效提高门诊服务能力，一定程度上缓解了“看专家难”的问题； 根据抗菌药物专项整治方案和去年医院整治效果的情况，与科主任签订抗菌药物使用责任状；2011年考试合格人员注册及处方权完成了限认定工作。完成专科专家门诊停诊协调工作20人次；

共参加行政查房23次，组织死亡病历讨论22次。2011年12月到2012年5月共抽查归档病历1056份，运行病历4320份，其中发现重大缺陷1处，大缺陷256处，小缺陷441处，考核扣款48950元，检查表扬了81份优秀病历。

医疗质量科2013年工作思路

1、以三级医院评审标准为依据，初步建立医疗质量管理体系

（1）医疗质量控制基本框架：制度管理、流程管理、绩效管理 制度管理是提供质量考核的依据，也是临床工作的准则；流程管理是重点，对制度执行的检查、监督，发现医疗质量各种环节不足，进行改进和提高；绩效管理指科室质量控制、安全管理的各项信息数据：除外常规质量数据如好转率、床日数、危重患者数等，还包括合理用药、合理用血、临床路径、单病种管理、手术并发症、非计划再次手术、ICU重返、出院30天内重返、医院感染、急危重症管理、病历质量（运行、终末）、患者满意度等多种指标的结果综合体现。

2、积极开展临床路径、单病种管理 根据卫生部《关于十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》，将临床路径、单病种管理作为推动医院医疗质量持续改进的重点项目，作为规范临床诊疗行为的重要内容，做到部门协调机制完善，沟通顺畅。制定2013年工作方案，在全院范围内全面推进临床路径工作，明确实施病种目录，规范文本制定，履行知情同意相关制度和程序，增强医护人员临床路径的效果评价和统计分析能力，不断优化路径实施流程。

3、细化质控信息管理 我院作为江苏省省级质控对象，目前有27个病种按月进行质控指标的上报。2013年要按照《江苏省省级质控对象所在单位参与质控工作考核标准（试行）》的要求，对我院的

质控工作进行精细化管理，重点要完善相关规章制度；真正发挥院、科两级质量管理组织的作用；督导相关质控科室对照纠偏，对纠偏项目进行追踪监控，加强同省级质控中心的联系，接受指导；切实把省级质控工作作为提高医疗质量的有效途径。

4、重视统计学指标评价和医疗质量安全管理中的作用 以三级医院评审要求的“重点病种”、“重点手术”医疗质量与安全监测指标进行质量管理评价。

5、进一步规范医疗技术管理

进一步落实医疗技术的分级、分类管理，健全手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术的授权考评组织和考评程序，对医疗技术各级权限进行动态管理。

6、继续健全电子病历在医疗质量管理中的功能，不断开发环节质控程序。如制定运行病历检查、考核标准；病历电子质控打分；对医师交接班本进行电子化管理；建立医师医疗质量管理档案等等。二〇一二年十一月二十九日

第二篇：医疗质量服务提升年工作总结

医疗质量服务提升年工作总结

我院开展医疗服务质量提升年活动以来，医院领导高度重视，以“三好一满意”为指导思想，以改善医疗服务质量为目标，认真组织实施，全院职工积极参与，共同努力，我院的医疗服务质量提升取得了良好成效。

持续开展以“三基三严”为重点的岗位大练兵大比武活动。深入开展临床基本技能、医疗护理技术操作演练、医疗文书书写、科研成果展评等为内容的岗位练兵活动，鼓励科研创新活动。首先注重对临床医生的培养，每名临床医生根据自己的学科特点和临床技能的提升的需求。前往医大二院为期两周的参观学习。通过学习和实践。在我院医疗质量和医疗安全方面有了很大的提高。

对住院医师进行规范化培训。根据医师的专业特点和科室的需求，分别把住院医师安排到内、外、妇、儿等科室。首先注重他们的高尚医德和责任意识的培养，强化职业道德和责任意识的培养。带教老师结合工作中所遇到的具体情况有针对性的分析、讨论。培养规范化医师抵制非道德行为的坚决性和长期性。科学制定培训计划和实施方案，明确培训内容，强化培训措施，落实培训任务，确保培训质量，切实提高医务人员专业技能，确保常见病、多发病和部分疑难重症能够在在辖区内得到救治。

积极开展医疗新技术引进工作。加强与省内先进医院协作，积极开展疑难病例远程会诊、学术交流等活动，我院长期和上级医院合作，和附属二院结成对口支援，每年派驻各科专家来我院参与诊疗和医疗技术指导。不断推进我院科技创新体系建设。定期外请省级专家来我院指导手术。为我辖区内的患者提供方便、安全、先进的诊疗技术。从而提高了临床诊断准确率和急危重症病人抢救成功率。进一步构建临床科技平台。

对出院病人进行逐一回访。回访的内容包括对主管医生、主管护士的认知和评价.征求意见和建议，有针对性地改进服务。及时解决群众反映的突出问题，提高群众满意度。树立以群众满意为指导思想的理念，将群众满意度作为完善医疗机构行为的准则，促进医院健康发展的标准。

深入开展服务百姓健康行动。以“服务百姓健康行动”为宗旨，深入开展义诊活动周、“三下乡”活动等卫生惠民行动，定期派出医疗服务队进农村、进基层，宣传普及健康保健知识，开展常见病多发病的普查工作，提高群众的健康意识。我院下乡义诊覆盖辖区大部分乡镇，免费诊疗、免费发放药品。真正地做到了便民惠民。

我院通过降低各项诊疗项目收费和药品差价，加强控制各项费用意识，严格控制医药费用不合理增长。严格规范诊疗行为，合理检查，合理用药。为了维护病人利益，我们严格执行上级有关规定，切实加强职业道德建设，认真贯彻实施《黑河市加强医疗卫生行风建设工作“九不准”实施方案》，制订了各项规章制度，严禁各种形式的不规范医疗行为，制止收受“红包”、吃请等不良行为的发生，认真执行公示制度。真正做到了依法执业、廉洁行医。

我院建立长效机制，持续深入开展医疗服务质量提升年活动，认真总结活动开展以来的成绩，对照方案查找不足，以持续提升医疗服务质量和新的要求，制定和落实二零一五年的活动计划，进一步巩固活动成果，推动活动向纵深发展，提高医务人员职业道德素质，构建和谐医患关系，持续提升医疗质量和服务水平

2014-12-3

第三篇：介入科医疗质量管理制度[范文模版]

介入科医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1 科室设置的质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.2 科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医疗质量管理方案

一、医疗质量管理内容

(一)基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

(二)环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后

校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。

⑵、抓好查对工作。

⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。

⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽、持证上岗，严格执业准入。

⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

(三)终未医疗质量管理：

1、单病种管理：

⑴、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，各科选常见多发病疾病顺位排列前10种疾病作为单病种。

⑵、规范诊疗方案。

⑶、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

⑷、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。

二、医疗质量控制

医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。

医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。

1、医疗质量控制的职责：

（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。

（3）、医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

2、医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。

3、医疗质控的方法：

（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。

（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。

（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。

（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。

4、不合格医疗服务的处理：

（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。

（2）、不合格医疗服务处理程序：

①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查

找影响因素，防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正、处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。

⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。

三、医疗质量培训方案

（一）培训目的：

全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。

医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。

我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。

实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。

（二）培训内容：

1、全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。

2、三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识、基本理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。

由医务处负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务处负责督促。

四、医疗质量目标管理

（一）、门诊、急诊工作

1、门诊日志登记 登记率100%，登记合格率 >95%

2、门诊病历书写 疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%

3、各种检查单书写合格率 >95%

4、处方书写合格率 >95%

5、传染病登记与报告 3天内报告率98%，漏报率 0%，报告合格率 >95%，医生不治疗肺结核率100%

6、门、急诊入出院诊断符合率 >90%

7、入院病人分科收入准确率 >98%

8、无菌技术操作合格率 >95%

9、继续医学教育合格率 100%，三基训练合格率>95%，补考合格率100%

10、病员满意度 >95%

11、急救电话 登记率100% 五分钟急救出车率 >98% 急救病人登记 登记率100%，登记合格率 >95% 急救药品、机械、物品备齐率 100%

（二）、住院病区、急诊科与麻醉手术室

1、甲级病历率 > 90%

2、抢救成功率 >80%

3、三日确诊率 >95%

4、入出院诊断准确率 >95%

5、手术前后诊断准确率 >95%

6、临床与病理诊断准确率 >90%

7、治愈好转率 >95%

8、处方书写合格率 >95%

9、传染病登记与报告 三日内报告率98%，报告合格率 >95%，漏报率 >0%医生不治疗肺结核率100%

10、检查单书写合格率 >95%

11、分科收治病人与及时转科率 100%

12、会诊准时率 100%

13、疑难死亡病例讨论率 >95%

14、医嘱处方经执业医师检查签字率 100%

15、基础护理合格率 >90%

16、护理文书书写合格率 >95%

17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 0

18、抢救室工作 抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品

19、医护人员值班对急重病掌握 100% 20、医患沟通 沟通率100%，沟通记录率 >98%

21、继续医学教育 合格率 > 98%，科室2周一次，院科学习参学率 >95%，三基训练合格率 >98%，补考合格率100%

22、医疗事故与纠纷 各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故＜0.5/万，医疗纠纷＜3/万

23、病员满意度 > 95% 医疗质量管理和持续改进方案

一、指导思想

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

二、组织领导

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。

医务处、护理部、质控科、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。

医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

医院实行医疗质量管理责任追究制。

三、医疗质量管理内容

（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、新技术准入制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。

4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。

5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。

7、加强应急管理，定期开展应急演练。

8．加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。

9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（二）加强手术和麻醉医疗安全管理。

1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

（三）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者；

2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别；

3、建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度；

4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者；

5、建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；

6、建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉）与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；

7、建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；

8、建立健全腕带标识制度；

9、腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息；

10、对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；

11、在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；

12、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

（四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

1、建立健全手术前确认制度与工作流程；

2、建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录,手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接；

3、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范；

4、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对；

5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识；

6、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。

（五）着力落实医院感染管理各项措施。

贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。

（六）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。

1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。

（1）院长作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

（2）对已经开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。

（3）落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医

师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。

2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》 和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。

（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

（4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

（七）加强临床检验的质量控制。

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。

2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

（八）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医院内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

（九）贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。

（十）单病种质量管理改进。

继续开展对全院共40项单病种的质量管理，将单病种质量管理改进评价指标进行量化，由科室控制，医教科组织考核。

（十一）贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。争取消除丙级病历。

（十二）优化服务环境和流程，提高服务效率。

1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

（十三）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。

严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，实现病人安全各项目标。

（十四）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，充分利用领导小组组织编写的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障

患者合法权益。

四、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初各科室将拟开展的技术项目报医教科，由院学术委员会审定批准后方能实施。医务处为每一项目应建立医疗技术档案，以备查。

任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）基础医疗质量管理

1．医务处、护理部、质控科、药剂科、院感科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。

五、医疗质量的评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

第四篇：院科两级医疗质量管理制度

院科两级医疗质量管理制度

为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。

一、建立健全院科两级质量管理体系

（一）医院成立医院质量与安全管理委员会

1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成。

2、职责：

（1）在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检查、指导。

（2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、评价，促进医院质量与安全持续提高。

（3）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

（4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。

（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

（6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召开，研究质量与安全问题，总结工作。

（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）科室成立质量与安全管理小组

1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成。

2、职责：

（1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查。

（2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。（3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。（4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议。（5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

二、诊疗质量监督管理的方式

（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

（二）院级监控：

1、每月监控：每月一次，由质量管理科、医务科、感染管理科、护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。

2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医院质量与安全进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由医院病案室对已出院的病案进行检查。

3、环节监控：对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监控。

4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评监控。

三、诊疗质量监督管理的具体措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《分级护理制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写基本规范与管理制度》、《交接班制度》、《技术准入制度》、《转诊转院制度》、《手术分级制度》、《医疗过失行为和医疗事故责任追究制度》、《临床用血申请及审核管理制度》等。

2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。

3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实情况等。

4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。

5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医院质量与安全和安全隐患，落实《医疗纠纷防范预案》和《医疗纠纷应急处理预案》等。

7、加强院感指标的达标管理，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。

8、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。

四、建立完善的诊疗质量评价和反馈机制

（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。

（二）院办公会通报：对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在院办公会上进行通报，通过《医院管理通报》反馈给科室，要求各科室及时改进。

（三）每季度的医院质量与安全管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量与安全管理委员会对每季度的质量考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院办公会上公布，另一方面与各科的绩效考核挂钩。

（四）每季度的质量考核结果汇总与的评先、评优，考核及职称聘任相结合。

（五）建立个人医院质量与安全档案，与个人的技术档案相结合，将医院质量与安全管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进行永久保存。

第五篇：2011工作总结(医疗科)

2011医疗管理科工作总结

在局党组的正确领导和各有关部门的大力支持下，以我局创建国家级文明单位为契机，医保中心领导积极带领广大职工，医疗科人员团结一致，认真做好居民门诊统筹和定额预付办法工作，率先在全省实行亮点工程，积极探索医保管理，风险共担，齐抓共管新机制，提高报销比例，加大医保管理力度，取得了可喜成绩，现总结如下：

一、加强“两定”单位监管力度

我科作为本行风政风评议的重点科室，除树立高度服务意识，搞好创建文明优秀服务窗口外，重点加大现场查处力度和对投诉举报的查实。年初，对九十一医院不严格按照中心政策规定，限范围，限价标准，居民与职工两套医保系统同时使用的初期，超范围使用药、大型器材，医疗费用过快增长情况，查处后停止医院相关科室收治医保病人，内部整顿，中心下达100万扣除决定。医院分别扣到科室，控制了住三甲大医院住院率、人数，总费用过快增长势头。3月查处商业医院骗取基本医保基金行为，挂床住院严重，伪造病历资料，做出了追回骗取基金10947.4元，处以54737元罚款，扣除医保质量保证金96602.14元。停收治医保病人5个月。对于市五医院中医科违规情况，停止中医科收治医保病人，内部整改，处以22340.75元罚款，扣日常考核分数40分，纳入考核。对市人民医院冒名顶替的违规行为除通报批评外，对套取基金予以3倍罚款，共27968.37元，停止消化内二科收治医保病人，取消主管医生王慧收治医保病人资格。对市中医院普遍存在超范围用药、中医理疗不规范，停内六科收治医保病人，处3万元罚款。对定点零售药店私自延伸定点、违规销售食品、洗衣化用品、保健品刷市医保卡，除追回违规费用外，并停止刷市医保卡，共处理违规药店25家，扣除保证金20%，共61289.48元。有效地杜绝了医保基金的流失，规范医保个人账户和统筹基金管理市场。

二、加强对参保职工就医结算保障，进一步规范两定单位的医疗行为，规范内控机制。参保职工住院享受待遇人数39446人次，总统筹费用支出1500万元；参保居民住院享受待遇人数15005人次，统筹费用支出3700万元；全市职工慢性病全年报销76003万人次，统筹支出1747万元；居民慢性病报销368人次，统筹支出165万元；职工零星报销2682人次，统筹支出1380万元；居民零星报销559人次，统筹支出221万元；职工门诊刷卡528万人次，个人账户支出2590万元；居民门诊统筹就诊人次41.6万人次，和剩余个人账户共报销总费用946.2万。审核病历1000余份，带质量保证金和日常共扣减41万元；享受公务员待遇人次：住院3873人次，门诊慢性病6368人次，总费用720万元；职工进入大额312人次，总费用622万元；居民进入大额9人，总金额48万元。至今年6月保障年底，经过综合考核，结合日常管理、共评出优秀单位8家，考核合格单位249家，基本合格单位18家，不合格单位1家，优秀个人8人，并出文件开会表扬先进、鞭策后进，对存在问题的单位立即整改，认真执行好政策，合理使用好广大参保职工的“救命钱“。

三，按照国家省厅要求，率先出台总额预算办法，经过认真测算前三年数据，结合近一年来费用情况，结合每年费用增长。对职工和居民住院统筹支出出台新办法管理，《关于调整城镇基本医疗保险费用结算办法有关问题的通知》[焦人社（2011）205号]，《关于调整城镇基本医疗保险政策有关问题的通知》[焦人社（2011）206号]，《关于进一步做好市直定点医疗机构和定点零售药店考核工作的通知》[焦人社（2011）207号]，按照文件修改并按定额指标对两定签订了新的服务协议。在新保障开始，将指标拨付到位，并要求两定单位，组织学习，按政策规定执行，职工全预算费用（2011.7—2012.6）共49家，定额预算费用14013万元，53家居民定点下半年预算费用2056万元。文件要求使用个人账户首先支付普通门诊医药费，门诊重症慢性病医药费个人负担部分，住院医药费个人负担部分，账户资金积累超出1500元，以上部分，允许用于家庭成员缴纳基本医疗保险，大额补充医疗保险费，降低职工住院起伏线，在一级医院为200元等。有力缓解看病贵情况，杜绝了漏洞。并出台了《关于进一步加强居民门诊统筹管理的通知》。并开展内控制度的学习，严格按流程办手续，加强内部监控，自查自纠，并根据文件，及时调整和住院慢性病用药范围，要求东软程序支持统计功能，满意新办法实行需要的各种表格。更改项目字典，立足岗位，创文明新风，认真执行重新印发的《市医保中心服务承诺》。建立投诉举报箱，根据新办法广泛开展就医参保病人满意度调查并作为日常考核的重要指标，并出医保快报一份，建立信息通报披露制度。

四、圆满完成慢性病鉴定和公务员体检等工作。今年只申报新发生的慢性病，并将血友病纳入职工慢性病范畴，共17种。定点在焦作市体检中心，经过精心组织，对申报1417人重慢病患者，经过4天鉴定完成。其中合格1143人，不合格274人。合格脑血管后遗症190人，肝硬化44人，帕金森13人，肺心病14人，类风湿38人，恶性肿瘤101人，肾衰竭33人，高血压三期313人，糖尿病330人，再障1人，系统性红斑狼疮5人，股骨头坏死32人，血友病2人，精神分裂7人。并根据东软慢病不能年末情况下大力气，输入生效截止年、月，保证重症慢性病人能自下正常使用。对二年一次的公务员体检，确保正常检测，起到体检效果，保障公务员队伍健康是我们对工作的基本要求，对全市194家单位公务员，14781人的体检分别放在5家医院进行，91医院、四院、五院、市中医院、现代体检中心，共用于支付公务员体检费用153万，并对体检结果分析、反馈、统计、公布，达到预防为主，早发现早治疗的目的，切实做到了政府满意，参保职工满意，医院满意。另外对市政协委员提案进行回复，《对李小荣、郜海生等15位委员关于切实减轻个人医疗费用负担过重建议的答复》、《对焦崇奎委员关于切实解决城镇居民医疗保险报销难问题的建议的答复》。为了中心紧跟大局创建国家级文明单位，将中心医疗科十年的文件资料，按照《档案管理法》要求，在市档案局的精心指导下，将文件归类，分项目、设目录、打印码，分成慢性病83本，异地安置30本，外伤鉴定24本，两定单位管理71本，零星报销148本，共356本，归入档案室备查。

虽然一年来我科在医保监督管理和总额预算制上做出了一些成绩，在服务提升上有明显提高，但因焦作市医保定点过多，医疗资源过剩，分布过散，医改不到位，加之管理人员较少，新的管理办法刚运行不久，会出现很多新的问题，比如：普遍存在医院超定额预算指标使用，总费用过高，政策要求报销比例达不到，住院率不能明显降低，医院自主管理比以前高，但看病贵问题仍有。职工慢性病有大额发票，外购药较多，管理难度大，计算机管理东软系统无统计功能，不能按新办法出具表格。个人账户使用仍有些医疗单位不能按规定首先使用，然后再消费统筹。有的医疗机构财务管理不规范，不时有病人投诉、举报，存在对定点医疗机构不满意情况等。定点零售药店存在违售违规产品，查处后又反弹等。今后我们一定严格加强管理，坚决按社会保险法文明行政，依法管理，加强服务，探讨进出机制和举报奖励制度，使我市医保工作始终走在全省前列、为中原经济聚集区崛起，保好驾护好航。

2011年12月9日