教案 泌尿系肿瘤

第一篇：教案 泌尿系肿瘤

泌尿、男生殖系统肿瘤

泌尿及男生殖系统肿瘤在我国肿瘤发病率中并不占最重要地位，们在泌尿外科疾病中是最常见的疾病之一，且其发病率和死亡率有增长趋势。

泌尿及男生殖系统各部均可发生肿瘤，最常见的是膀胱癌，其次为肾肿瘤。欧英国家最常见的前列腺癌，在我国比较少见，但有明显增长。我国过去常见的生殖系肿瘤阴茎癌日趋减少。

肾肿瘤

肾肿瘤(tumor kidney)多为恶性，任何肾肿瘤在组织学检查前都应疑为恶性。临床上较常见的肾肿瘤有源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及肾孟肾盏发生的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤仅占2％左右、但在小儿恶性肿瘤中，肾母细胞瘤竟占20％以上，是小儿最常见的腹部肿瘤。成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌、肾盂癌较少。

一、肾癌

病理

肾癌(renal carcinoma)从肾小管上皮细胞发生，外有假包膜、圆形；切面黄色。有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。肿瘤细胞浆含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，因此细胞浆在镜下呈透明状。除透明细胞外，尚可见含有颗粒的细胞和梭形细胞，大约半数肾癌同时有两种细胞。梭形细胞为主的肿瘤恶性度大、较少见。此外，还有少数源于集合管上皮的嫌色细胞癌。

肾癌局限在包膜内时恶性度较小，穿透假包膜后可经血液和淋巴转移。肿瘤可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓，亦可转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。

临床表现 肾癌高发年龄50~60岁。男：女为2：1。常见症状为血尿、肿块和疼痛；间歇无痛肉眼血尿为常见症状、表明肿瘤已穿人肾盏、肾盂。肿瘤较大时腹部或腰部肿块较易发现。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，血块通过输尿管时可发生肾绞痛。

肾癌可有肾外表现如低热，可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起，现已分离出内生致热原。肿瘤亦可引起、红细胞增多症、高血钙等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张。消瘦、贫血、虚弱等是晚期病状。临床上有10％左右因转移灶病状如病理骨折、神经麻痹、咯血等就医，肾癌患者就医时约1／4已有肿瘤扩散。

诊断

肾癌病状多变，容易误诊。典型三大症状：血尿、疼痛和肿块都出现时已是晚期，因此其中任何一个症状出现即应引起重视。间歇无痛肉眼血尿应想到肾癌的可能性，与泌尿系其他肿瘤的鉴别要通过膀胱镜检查和泌尿系造影等。如双肾肿大、血尿、腰痛时多为多囊肾，常伴有高血压和肾功能减退，有家族史较易鉴别。

X线检查，平片可见肾外形增大、不规则，偶有点状、絮状或不完整的壳状钙化。造影可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压有不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。肿瘤大、破坏严重时病肾在排泄性尿路造影时不显影，可以行逆行性肾盂造影。超声显像、肾动脉造影、CT、MRI等有助于早期发现肾实质内肿瘤，且有助于鉴别其他肾实质内疾病如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿等。特别是超声检查，简单易行，可作为常规体检，经常发现在临床

5分钟

20分钟

上尚未出现病状，尿路造影未出现改变的早期肿瘤，准确性接近CT。

治疗 根治性肾切除是肾癌最主要的治疗方法。应充分显露，切除范围包括患肾、肾周围筋膜和脂肪，连同肾门淋巴结，先结扎肾蒂血管可减少出血和扩散，静脉内癌栓应同时取出。术前行肾动脉拴塞法治疗，可减少术中出血。肾癌的放射及化学治疗效果不好。免疫治疗对转移癌有一定疗效。肾癌单个或两个转移癌有切除后长期生存者。肾癌直径小于3cm．可以行保留肾组织的局部切除术。

预后 肾癌未能手术切除者3年生存率不足5％，5年生存率在2％以下。根治手术治疗后5年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达60％至90％；未侵犯肾周筋膜者40％~80％。肿瘤超出肾周筋膜者仅2％~20％。肾癌偶可见到原发肿瘤切除后转移灶自发消退；亦可能有10年以上远期复发者。

二、肾母细胞瘤

肾母细胞瘤(nephroblastoma, Wilms tumor)是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，亦称肾胚胎瘤或Wilms瘤。

病理

肿瘤从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌、软骨、脂肪等。肿瘤增长极快、柔软；切面均匀呈灰黄色，但可有囊性变和块状出血，肿瘤与正常组织无明显界限。双侧肾母细胞瘤约占5％。转移途径同肾癌．早期即侵入肾周围组织。但很少侵入肾盂肾盏内：

临床表现

多数在7岁以前发病，2/3在3岁以内。男女、左右侧发病数相近。偶见于成年人。

早期无症状。虚弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点，绝大多数是在给小儿洗澡、穿衣时发现。肿块增长迅速，肿瘤很少侵入肾盂、肾盏，故血尿不明显。常见发热和高血压，血中肾素活性和红细胞生成素可高于正常。晚期出现消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等。

诊断

婴幼儿发现腹部进行性增大的肿块，首入应想到肾母细胞瘤的可能性。超声、X线检查、CT、MRI对诊断有决定意义；造影所见和肾癌相似，但较大肿瘤在排泄性尿路造影时常不显影，仅见大片软组织阴影。

肾母细胞瘤须与肾上腺神经母细胞瘤和巨大肾积水鉴别。神经母细胞瘤可早期转移至颅骨和肝，泌尿系造影时可见到被肿瘤向下推移的正常肾。肾积水柔软、有囊性感、时大时小，超声检查容易和肿瘤鉴别。

治疗 早期经腹行肾切除术。手术配合放射及化学治疗可显著提高手术生存率。术前静脉注射长春新碱准备，可代替术前照射。术后放射治疗并配合更生雷素每公只体重15μg，自手术日起每日静脉点滴共5日，以后每3个月一疗程共5次。亦有用长春新碱1．5mg／m

2表面积，每周一次，12次为一疗程。两药同时应用疗效更好。局限在肾的2岁以内婴儿可不作放射治疗。综合治疗肾母细胞瘤2年生存率可达60％~94％，2~3年无复发应认为已治愈。双侧肾母细胞瘤可配合上述辅助治疗行双侧肿瘤切除。

三、肾盂肿瘤

泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱、尿道均覆有移行上皮，其肿瘤的病因、病理等相似，且可同时或先后在不同部位出现肿瘤。

病理

多数为移行细胞乳头状肿瘤，实性占1／5。瘤细胞分化和基底的浸润程度可有很大差别。肿瘤有单发，亦有多发。其转移途径因肾盂壁

20分钟

20分钟

肌层很薄，周围淋巴组织丰富，常有早期淋巴转移。肾盂鳞状细胞癌和腺癌罕见，多与长期尿石、感染等刺激有关。

临床表现和诊断

平均发病年龄55岁，大多数在40~70岁。男：女约2：1。早期表现为间歇性无痛肉眼血尿，常无肿物或疼痛．偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛。体征不明显，尿细胞学检查容易发现癌细胞，膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液。尿路造影片肾盂内充盈缺损、变形，应与尿酸结石或血块鉴别。必要时可经膀胱镜插管收集肾盂尿行细胞学检查或刷取局部活组织检查。输尿管肾镜以及超声、CT、MRI检查对诊断肾盂癌亦有重要价值。

治疗

手术切除肾及全长输尿管、包括输尿管开口部位的膀胱壁。经活捡分化良好的无浸润肿瘤亦可局部切除。小的肾盂肿瘤也可通过内镜手术切除或凝固。

肾盂肿瘤(tumor of renal pelvis)手术5年生存率30％~60％，由于病理差异极大，预后也很悬殊。随诊中应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能性。

膀胱肿瘤

膀胱肿瘤(tumor of urinary bladder)是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系最常见的肿瘤。

病因 膀胱肿瘤的病因研究很多，但多数病因尚不完全清楚。

1．环境和职业 现已肯定β-萘胺、联苯胺、4—氨基双联苯等是膀肮癌(carcinoma of bladder)致癌质，是制造染料的中间产物或橡胶塑料工业的防老剂(抗氧化剂)，长期接触这类致癌质容易发生膀胱癌．但个体差异极大，潜伏期很长。

2．日常生活中吸烟是膀胱癌重要致癌质，接触染料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等也可能是致癌的原因之一。糖精是辅助致癌质。

3．膀胱慢性感染和异物长期刺激：寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因。

4．其他 长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌病因，但其他慢性疾病也有这种异常，而部分膀胱癌并无这种代谢紊乱。近年重视癌基因和抗癌基因对膀胱癌发病的影响以及患者遗传基因和免疫状态在发病中所起的作用的研究。

病理

与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中以细胞分

化和浸润深度最为重要。近年也注意基因异常尤其是p53对膀胱癌生物行为的影响。

1．组织类型 上皮性肿瘤占95％以上、其中多数为移行细胞乳头状癌，鳞癌和腺癌各占2％~3％。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。

2．分化程度 按肿瘤细胞大小、形态、染色、核改变、分裂相等可分为三级：Ⅰ级分 化良好，属低度恶性；Ⅲ级分化不良属高度恶性；Ⅱ级分化居I、Ⅲ级之间，属中度恶性。

3．生长方式 分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在粘膜

25分钟

内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。不同生长方式可单独或同时存在。

4．浸润深度 是肿瘤临床(T)和病理(P)分期的依据，可分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta；限于固有层以内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。细胞分化程度和浸润深度多为一致，但亦有例外，如原位癌的分化程度可为Ⅱ、Ⅲ级。膀胱乳头状瘤限于其细胞和正常移行上皮无区别者，较罕见，未列入临床和病理分期。病理分期(P)同临床。

肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。

膀胱肿瘤的扩散主要向深部浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几全部淋巴管内有癌细胞。膀胱癌浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。

临床表现 膀胱肿瘤高发年龄50~70岁；男：女为4：1，以表浅的乳头状肿瘤最为常见。分化不良的浸润性膀胱癌常发生在高龄病例。

绝大多数以无痛肉眼血尿就医。血尿间歇出现，可自行停止或减轻，容易造成“治愈”或“好转”的错觉。出血量或多或少，—般表现为全程血尿，终末加重。出血量和肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。分化良好的乳头状肿瘤可有严重血尿；反之，分化不良的浸润性癌血尿可不严重。非上皮性肿瘤血尿较轻。

膀胱肿瘤病例有以尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留和下腹肿块为起始病状就医者，多

数属晚期病状。膀胱刺激症状常因肿瘤坏死、溃疡和合并感染所致。肿瘤大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难、尿潴留。

膀胱癌晚期尚可见到下腹部浸润性肿块；盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿。阻塞输尿管可致肾积水、肾功不全；严重贫血、体重下降衰弱等。

鳞癌和腺癌高度恶性，病程短，鳞癌可因结石长期刺激引起。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状。

诊断 任何成年人，特别是40岁以上，出现无痛性血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能，而其中膀胱肿瘤尤为多见。如果血尿伴有膀胱刺激症状和尿痛，则易误诊为膀胱炎。膀胱炎的膀胱刺激症状常较重，且骤然发病，血尿在膀胱刺激症状以后出现。膀胱肿瘤多见于老年男性，容易误诊为良性前列腺增生，有时良性前列腺增生可以合并膀胱癌。膀胱镜检查可以确诊。膀胱肿瘤的诊断 ,不仅要诊断 其存在,还要对其部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度等有全面了解。

1．尿检查 膀胱肿瘤病人的尿中容易找到脱落的肿瘤细胞，方法简便，可作为血尿病人的初步筛选。但肿瘤细胞分化良好时，难与正常移行上皮细胞以及因结石、炎症所引起的变异细胞相鉴别。近年应用尿检查端粒酶、膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白（NMP22）、BLCA-4等可提高膀胱癌检出率。

2．影像学检查

X线检查：排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，以及肿瘤对肾功能的影响；肾积水或显影不良常提示肿瘤浸润输尿管口。膀胱造影时可见充盈缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐。CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度，以及局部转移病灶。

超声检查：日益受到重视，可发现0．5cm以上膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较准确地了解肿瘤浸润的范围和分期。

3．膀胱镜检查：可直接看到肿癌所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度等。原位癌(T is)除局部粘膜发红外，无其他异常。表浅的乳头状癌(Ta，T1)呈浅红色，似水草在水中飘荡。有浸润的乳头状癌(T2、T3)呈暗红色，较实性，乳头融合，部分呈团块状，蒂周围粘膜水肿，肿物在水中活动件很小。浸润性癌(T3、T4)呈褐色团块状，表而坏死形成溃疡，边缘隆起水肿，并可有钙质沉着：膀胱镜检查时还要注意肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系，并应同时作肿瘤活组织检查。近年特别重视膀胱粘膜病变，随机活检，如在肉眼正常的粘膜发现原位癌、非典型增生，提示须后不良。

4．膀胱双合诊：可检查膀胱肿瘤浸润的范围和深度；检查时病人腹肌必须放松，动作轻柔，以免引起肿瘤出血和转移，理想的是在麻醉下作此检查。

膀胱肿瘤细胞的ABO(H)抗原，以及流式细胞计(flow cytometry, FCM)测定其DNA含量、二倍体及非整倍体，肿瘤细胞染色体改变以及癌基因和抗癌基因等对肿瘤的生物学特性有更多的了解。

治疗 以手术治疗为主。手术治疗分为经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除术及膀胱全切除术等。根据肿瘤的病理并结合病人的全身情况选择最适当的手术方法。原则上Ta、T1、局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术；较大的、多发的、反复复发以及T2，T3期肿瘤，应行膀胱全切除术。放射和化学治疗处辅助地位。

膀胱肿瘤切除后容易复发。而复发的仍有可能治愈。凡保留膀胱的各种手术治疗，2年以内超过半数肿瘤要复发；复发常不在原来部位，实属新生肿瘤、而且约10％~15％有恶性程度增加趋势。因此，任何保留膀胱的手术后病人都应有严密的随诊，每3月作膀胱镜检查一次，一年无复发者酌情延长复查时间。这种复查应看作为治疗的一部分。

（一）表浅膀胱肿瘤(Tis、Ta、T1)原位癌Tis：位于粘膜层内、无浸润，可单独存在或在膀胱癌旁：其中一部分可发展为浸润性癌，一部分长期无发展。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时早行膀胱全切除术；细胞分化良好的原位癌，在药物灌注后严密随诊。

Ta、T1期：占膀胱肿瘤大多数。经尿道切除或经膀胱开放手术。亦可采用膀胱内药物灌注治疗。方法是以蒸馏水或等渗盐水稀释的药物经导尿管注入膀胱，保留2小时，每15分钟仰、俯、左右侧卧更换体位。常用药物有BCG、丝裂霉素、阿霉素、塞替哌、羟喜树碱等。基本疗程为每周1次，共6次：灌注后部分肿瘤消退或明显缩小。目前认为BCG效果最好。膀胱内灌注治疗主要适用于预防术后复发。

表浅膀胱肿瘤亦可应用腔内激光或光动力学治疗。多发的T1期肿瘤，治疗后复发且有恶性程度增高时，应行膀胱全切除术。近年将Ta、与T1期明确分开，Ta期偏于良性，术后较少复发，TaG1肿瘤患者不需膀胱灌注治疗。T1期术后必须严密随诊，并需膀胱灌注以预防复发。

（二）浸润性膀胱肿瘤(T2、T3、T4)T2、T3期：浸润肌层的肿瘤，除个别分化良好、局限的T2期肿瘤可经尿道切除外，一般根据浸润范围选择膀胱部分切除术或膀胱全切除术。膀胱部分切除的范围，应括距离肿瘤2cm以内的全层膀胱壁，输尿管口在切除范围内时，需在膀胱其他部位行输尿管膀胱吻合术。肿瘤多发或侵犯三角区，宜行膀胱全切除术，包括前列腺和精囊在内。膀胱全切除术后须行尿流改道，常用回肠膀胱术即隔离一段回肠作膀胱，输尿管吻合在这段回肠上，并自腹壁开口排出尿液。近年应用多种可控性尿流改道手术，不断改善病人生活质量。如病人全身情况不好，可作输尿管皮肤造口术。T2、T3期肌层有浸润的膀胱肿瘤术前配合放射治疗，可能提高5年生存率，化学治疗可选用顺氯氨铂(DDP)、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、长春花碱、阿霉素等。有—定疗效，多用于晚期病例、转移病灶，但药物毒性反应较多。综上所述，浸润性肿瘤的治疗方法虽多，但决定预后的仍是肿瘤的浸润深度和细胞分化程度以及P53改变，而不在于治疗方法本身。

T4期：平均生存10个月，用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状，延长生存时间。

预防 膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防方法，但对密切接触致癌物质者加强劳动保护，可能防止或减少发生肿瘤。保留膀胱的手术后患者膀胱灌注化疗药物和BCG等抗癌药，可以预防或推迟肿瘤复发。

预后 决定于肿瘤病理及病人本身的免疫能力、Ta、T1期细胞分化I级者，5年生存率80％以上，T l期分化II-III级各40％，但保留胯胀者半数有复发；膀胱部汁切除术：T2期5年生存率45％，T1期23％。膀胱全切除术：T2及T3期5年生存率16％一48％。T4期不作治疗均在一年内死亡，放射治疗后有5年生存率达6％—l0％的报告。膀胱癌高龄病例居多，因此有相当数量非癌症死亡：凡癌症死亡者。多数死于癌转移和肾功能衰竭。

第二篇：泌尿系肿瘤(诊疗常规)

第五节 肿瘤

肾癌

《诊断》

一、临床表现

（一）血尿：无痛性全程肉眼血尿；

（二）腰痛；

（三）腰部包块；

（四）肾外症状：低热、血沉快、贫血、红细胞增多、高血钙、高血压、肝功能异常等；

（五）肿瘤转移症状；

（六）偶然发现：体检做Ｂ超或ＣＴ检查发现肾脏点位性病变。

二、体征

（一）腰腹部实性肿块；

（二）精索静脉曲张：平卧不能消失，多为肾静脉或下腔静脉内癌栓形成所致。

三、辅助检查

(一)腹部Ｘ线片：肾影增大、轮廓改变、偶见肿瘤散在钙化斑或肿瘤周边环状钙化。

（二）静脉肾盂造影：肾盂、肾盏受压变形。

（三）Ｂ超：肾内实质性占位，必要时可行细针穿刺活检；彩超可了解肿瘤血供及静脉内癌栓情况；还可以了解是否有肝脏转移。

（四）ＣＴ或ＭＲＩ：显示肿瘤大小、位置、范围有无侵犯邻近组织、淋巴结有无转移、肾静脉和下腔静脉有无癌栓等。

（五）肾动脉造影及数字减影：显示肿瘤病理性血管、动静脉瘘、血管池、包膜血管增多等改变。

（六）腔静脉造影：了解癌栓大小、浸润范围及侧支循环形成情况。

（七）胸片：了解是否有肺转移。

（八）全身骨扫描：了解是否有骨转移。

四、肾癌临床分期（Ｒobson分期）

（一）I期：肿瘤局限于肾包膜内。

（二）II期：肿瘤穿破肾包膜、侵犯肾周脂肪，但在Gerota`s筋膜内。

（三）III期：肾静脉癌栓形成或区域淋巴结转移。

（四）IV期：肿瘤突破Gerota`s筋膜，侵犯邻近器官或发生远处转移。

五、诊断标准

（一）较典型的临床表现。

（二）辅助检查发现异常。

（三）活检或切除标本病理证实。《治疗》

肾癌的治疗以手术为主。放疗、化疗两者都不太敏感，免疫治疗有一定疗效。

一、根治性肾癌切除 切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结。肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。

二、保留肾单位手术 肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者，或作为肾癌直径小于３cm者。

三、免疫治疗 可作为肾癌术后的辅助治疗或晚期肾癌的综合治疗部分。可选用的有 ＬＡＫ细胞、ＩＬ－２、干扰素、ＴＩＬ细胞等。

四、肾动脉栓塞化疗 适用于晚期肾癌和失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血。《疗效标准》

一、治愈 已行手术治疗，切口愈合，无肿瘤及转移灶残留。

二、好转 术后有转移灶残留或经放、化疗等综合治疗后症状改善。

三、未愈 晚期肿瘤失去手术时机，虽经放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗，肿瘤未见缩小、症状无明显改善。

肾盂癌

一、临床表现

（一）血尿：间歇性全程肉眼血尿；

（二）腰痛：顿痛或隐痛，血块阻塞输尿管可引起肾绞痛；

（三）肿瘤转移症状。

二、体征

（一）早期无明显阳性体征；

（二）可有腰部叩击痛，腰腹部肿物（积水所致）；

（三）有转移者有时可扪及锁骨上肿大淋巴结。

三、辅助检查

（一）尿常规：血尿；

（二）尿脱落细胞检查：连续三次，可找到肿瘤细胞；

（三）静脉肾盂造影：可显示肾盂或肾盏内充盈缺损；

（四）Ｂ超：可以显示肾盂、肾盏内占位性病变，并与阴性结石相鉴别。

（五）ＣＴ：可以显示肾盂、肾盏内占位性病变；

（六）膀胱镜检：了解膀胱内是否有肿瘤。

（七）输尿管肾镜检：尤其是输尿管软镜可以直视肿瘤，并取活组织作病理检查，但操作技术要求较高，且需良好的设备条件。

四、肾盂癌临床分期（Ｒobson分期）

（一）Ｏ期：肿瘤局限于粘膜层。

（二）Ａ期：肿瘤侵犯固有层。

（三）Ｂ期：肿瘤侵犯肌层。

（四）Ｃ期：肿瘤穿透肌层侵及肾盂旁脂肪或肾实质。

（五）Ｄ期：有淋巴结转移或远处器官转移。

五、诊断标准

（一）较典型的临床特征。

（二）辅助检查发现异常。

（三）活检或切除标本病理证实。《治疗》

肾盂癌以手术治疗为主，放疗、化疗以及其它治疗的疗效不理想。

手术方式：行根治性切除术。切除范围包括患侧肾脏、肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、输尿管全段以及输尿管开口周围的部分膀胱壁。《疗效标准》

一、治愈 已行根治性切除术，切口愈合。

二、好转 手术切除了患侧肾及输尿管，但有转移灶残留或经放、化疗等综合治疗后症状改善。

三、未愈 晚期肿瘤无法切除，虽经放疗、化疗，肿瘤不缩小、症状无改善。

输尿管肿瘤

一、临床表现

（一）血尿：间歇性无痛性全程肉眼血尿；

（二）腰痛；

（三）肿瘤转移症状。

二、体征

腰部可有压痛或叩击痛。

三、辅助检查

（一）尿常规：血尿；

（二）尿脱落细胞检查：可能找到肿瘤细胞；

（三）静脉肾盂造影：肾盂不显影或肾盂积水、输尿管有充盈缺损；

（四）Ｂ超：输尿管内占位性病变以及病变以上输尿管扩张、肾积水。

（五）ＣＴ或ＭＲＩ：显示输尿管内占位性病变；

（六）膀胱镜检：了解膀胱内是否有肿瘤。

（七）输尿管肾镜检：能直视发现肿瘤，取活组织作病理检查。

四、输尿管癌临床分期

（一）Ｏ期：肿瘤局限于粘膜层。

（二）Ａ期：肿瘤侵犯固有层。

（三）Ｂ期：肿瘤侵犯肌层。

（四）Ｃ期：肿瘤穿透肌层侵及邻近器官。

（五）Ｄ期：有淋巴结转移或远处器官转移。

五、诊断标准

（一）较典型的临床特征。

（二）辅助检查发现异常。

（三）活检或切除标本病理证实。《治疗》

输尿管癌以手术治疗为主，放疗、化疗以及其它治疗疗效不佳。手术方式：

（一）根治性切除：切除患侧肾、全段输尿管及输尿管膀胱开口周围的部分膀胱壁。

（二）输尿管部分切除、输尿管－输尿管吻合或输尿管膀胱吻合术：适用于孤肾或对侧肾功能不良，尤其是中下段输尿管肿瘤者。

（三）输尿管镜下肿瘤电灼或电切术：适用于肿瘤小且表浅或良性肿瘤，该项治疗操作技术及设备条件要求较高。

《疗效标准》

一、治愈 肿瘤已行手术切除，未发现转移病灶。

二、好转 原发肿瘤已切除，但残留转移病灶，或原发肿瘤未能切除，仅行尿流改道术。

三、未愈 晚期肿瘤无法切除，虽经放疗、化疗，疗效不明显。

膀胱肿瘤

一、临床表现

（一）血尿：间歇性无痛性全程肉眼血尿；

（二）膀胱刺激症：部分患者有尿频、尿急、尿痛；

（三）排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留；

（四）肿瘤转移症状。

二、体征

肿瘤较大时，行双合诊检查可能触及肿物。

三、辅助检查

（一）尿脱落细胞检查：连续三次，可找到肿瘤细胞；

（二）膀胱镜检及活检：膀胱镜可发现肿瘤大小、数量、位置、形态以及基底部情况，取活组织行病理检查明确肿瘤的性质及分化程度；

（三）Ｂ超检查：了解肿瘤大小、位置及侵犯深度。：输尿管内占位性病变以及病变以上输尿管扩张、肾积水。

（四）ＣＴ或ＭＲＩ：了解肿瘤大小、位置、浸润程度以及淋巴结转移情况。

（五）静脉肾盂造影：了解上尿路情况，可显示膀胱充盈缺损。

（六）胸片：了解肺部是否有肿瘤转移。

（七）瘤标检查：有条件可行ＴＡＡ、TPA、ＣＥＡ、ＨＣＧ、β２－ＭＧ。

（八）有条件还可行流式细胞仪、细胞图象分析、癌基因及抑癌基因检测，用以反映肿瘤的生物学行为及判断肿瘤的预后。

四、膀胱癌临床分期 Jewett-strong-Marshall临床分期

Ｏ Ｏ Ａ Ｂ１ Ｂ２ Ｃ Ｄ1

ＵＩＣＣ临床分期 Ｔis ＴＡ Ｔ1 Ｔ２ Ｔ３a Ｔ3b T4 Ｔ4

原位癌

非浸润性乳头状瘤 浸润粘膜下固有层 浸润浅肌层 浸润深肌层 滑润膀胱周围

浸润邻近器官及区域淋巴结转移

远处淋巴结转移及远处器官转移

Ｄ2

五、诊断标准

（一）较典型的临床特征。

（二）辅助检查发现异常。

（三）活检或切除标本病理证实。《治疗》

膀胱癌以手术治疗为主，辅助以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。对表浅性膀胱癌多行保留膀胱手术，术后采用膀胱灌注治疗；浸润性膀胱癌采用全膀胱切除手术，晚期膀胱癌采取综合治疗措施。

（一）膀胱灌注治疗：用于原位癌、膀胱肿瘤电切术后或膀胱部分切除术后患者。可选用的药物：ＢＣＧ、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素II、胞必佳等。

（二）经尿道膀胱肿瘤电切术：用于表浅性膀胱癌。

（三）膀胱部分切除术：用于单发、不愿行全膀胱切除或不能耐受全膀胱切除的浸润性膀胱癌患者，术后需进行膀胱灌注治疗。

（四）全膀胱切除、肠道膀胱术：适用于浸润性膀胱癌或反复复发、多发的Ｔ1Ｇ3膀胱癌及部分原位癌。膀胱切除后需行可控或非控性肠道膀胱术。

（五）激光、光动力学治疗：可用于表浅性膀胱癌。

（六）化疗：晚期膀胱癌。

（七）放疗：晚期膀胱癌。《疗效标准》

一、治愈 术后无肿瘤及转移灶残留。

二、好转 术后有转移灶残留，或仅行尿流改道术，或非手术治疗后症状有所缓解。

三、未愈 晚期肿瘤无法行手术治疗，放疗、化疗等疗效不佳，症状改善不明显。

前列腺癌

《诊断》

一、临床表现

（一）大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症手术标本中发现；

（二）可以有排尿困难、血尿、尿潴留或尿失禁；

（三）晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折；

二、体征

直肠指诊可触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发也可以呈团块状。

三、辅助检查

(一)血清ＰＳＡ测定：正常ＰＳＡ<４ng/ml，一般ＰＳＡ>10ng/ml时建议穿刺活检。

（二）Ｂ超检查：前列腺内低回声改变，经直肠Ｂ超优于经腹Ｂ超。

（三）ＣＴ或ＭＲＩ：显示前列腺内肿瘤，并了解盆腔淋巴结转移情况。

（四）前列腺穿刺活检：经直肠或经会阴进行穿刺取活组织进行病理检查。

（五）全身骨扫描：ＰＳＡ>20ng/ml时可行ＥＣＴ检查，了解是否有骨转移。

（六）椎骨及骨盆区平片：了解有无骨转移。

四、临床分期

（一）Ａ期：临床诊断为ＢＰＨ，术后病理检查发现癌。

（二）Ｂ期：肿瘤局限于前列腺包膜内。

（三）Ｃ期：肿瘤穿透前列腺包膜、侵犯精囊、膀胱颈或膜部尿道。

（四）Ｄ期：淋巴结转移或远处器官转移。

五、诊断标准

（一）较典型的临床特征。

（二）辅助检查发现异常。

（三）活检或手术切除标本病理证实。《治疗》

Ａ期可观察随诊；Ｂ期以内行根治性前列腺切除术；Ｃ期及Ｄ期肿瘤采用以内分泌治疗为主，放疗、化疗为辅的综合治疗。

（一）等待观察：适用于部分Ａ期病人，需定期随访复查。

（二）根治性前列腺切除术：适用于Ｂ期以内，７０岁以下且预期寿命１０年以上者。手术切除前列腺、精囊及盆腔淋巴结。

（三）内分泌治疗：对于Ｃ期以上前列腺癌、已失去根治手术机会，可以采用内分泌治疗。

１、去势治疗：双侧睾丸切除术或用促性腺激素类似物ＬＨＲＨ－Ａ，如诺雷德、抑那通等。

２、抗雄激素治疗：乙烯雌酚。

（四）放射治疗：局限性前列腺癌放疗与根治性手术切除疗效相近，对转移病灶亦可进行放疗。

（五）化疗：可选用阿霉素、５－Ｆu、环磷酰胺、顺铂等。雌二醇氮芥具有内分泌治疗及化疗双重作用。化疗对晚期肿瘤可以采用，但总的疗效尚不够满意。

《疗效标准》

一、治愈 Ａ、Ｂ期前列腺癌已行根治性切除或有效放疗。ＰＳＡ降为正常。

二、好转 Ｃ期以上肿瘤，行内分泌等治疗后，肿瘤及转移灶缩小或稳定，ＰＳＡ下降。

三、未愈 虽经治疗，肿瘤或转移灶继续发展，症状加重，ＰＳＡ不降或上升。

阴茎癌

《诊断》

一、临床表现

（一）有包皮过长或包茎；

（二）阴茎出现无痛性结节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡，有恶臭；

（三）部分病人腹股沟可能触及肿大淋巴结。

二、辅助检查

阴茎肿物或溃疡取活组织作病理检查。

三、阴茎癌临床分期

（一）I期：肿瘤局限于龟头、包皮或两者皆有。

（二）II期：肿瘤侵犯阴茎体。

（三）III期：肿瘤伴有腹股沟域淋巴结转移且可切除。

（四）IV期：肿瘤侵犯邻近组织，有腹股沟淋巴结转移不能切除，或有远处转移。

四、诊断标准

（一）有较典型的临床发现。

（二）活检或切除标本病理证实。《治疗》

阴茎癌以手术为主，辅以放疗、化疗或冷冻、激光治疗。

（一）手术治疗：根据阴茎肿瘤的大小、位置，采用不同手术方式。１、阴茎部分切除术：肿瘤位于龟头，切除断面应距原肿瘤缘2cm以上。２、阴茎全切除、尿道会阴部造口术：肿瘤较大或浸及阴茎根部。３、腹股沟淋巴结清扫术：用于III期病人。

（二）冷冻或激光治疗：对于青年患者，肿瘤小且表浅者可采用。

（三）放疗：可用于青年，肿瘤<2cm，局限性表浅肿瘤，而且不愿行手术者。

（四）化疗：单纯化疗效果不理想，可作为其它治疗的辅助治疗。《疗效标准》

一、治愈 I期、II期肿瘤已行手术切除，III期者已行腹股沟淋巴清扫，无转移灶残留。

二、好转 III期已行腹股沟淋巴清扫，但仍残留病灶。IV期病人行放、化疗后，转移灶缩小。

三、未愈 晚期失去手术治疗，放疗、化疗等疗效不佳。

睾丸肿瘤

《诊断》

一、临床表现

（一）多见于20-40岁青壮年；

（二）睾丸肿大、有沉重或下坠感；

（三）乳房胀痛、男乳增大（女性化）：少数分泌ＨＣＧ的睾丸肿瘤可出现；

（四）肿瘤转移症状。

二、体征

睾丸增大，可触及实性肿物，肿物较硬、无压痛，与睾丸分界不清，透光试验阴性。

三、辅助检查

（一）Ｂ超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶。

（二）胸片：了解肺及纵隔是否有转移。

（三）ＣＴ或ＭＲＩ：了解胸、腹部转移情况。

（四）瘤标：ＡＦＰ及β－HCG，肿瘤含非精原细胞成份时往往会增高。

四、临床分期

（一）I期：肿瘤局限于睾丸，未见转移。

（二）II期：有横隔以下淋巴结转移。

（三）III期：有横隔以上淋巴结转移，或肺转移，或肺外器官转移。

五、诊断标准

（一）较典型的临床特征。

（二）辅助检查发现异常。

（三）活检或手术切除标本病理证实。《治疗》

睾丸肿瘤需先行病睾的根治性切除术，术后根据病理性质及临床分期采用腹膜后淋巴结清扫、或放疗、或化疗、或综合治疗。化疗药物以长春花碱（ＶＬＢ）、博莱霉素（ＢＬＭ）及顺铂（ＣＤＤＰ）为主。

（一）睾丸根治性切除术：在内环水平将精索连同睾丸切除。

（二）腹膜后淋巴结清扫术：用于II期睾丸肿瘤（绒癌除外）。

（三）放疗：精原细胞瘤对放疗较敏感，可作为I、II期精原细胞瘤的辅助治疗。

（四）化疗：对精原细胞疗效较好，对非精原细胞有一定疗效。主要用于III期睾丸肿瘤的治疗以及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。《疗效标准》

一、治愈 肿瘤术后未发现转移灶残留。

二、好转 术后残留转移灶，或放、化疗后转移灶缩小，或瘤标下降但未正常。

三、未愈 晚期肿瘤放疗、化疗等效果不佳，转移灶缩小不明显甚至增大。

第三篇：泌尿系梗阻-教案

泌尿系梗阻

第一节 概述

1、泌尿系统从肾小管、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道。管腔梗阻影响尿液的分泌和排出。

2、泌尿系统保持通常是维持正常肾功能的必要条件。

3、泌尿系统梗阻部位近段尿液淤积，可导致肾功能损害，双侧梗阻，导致肾功能衰竭。

4、尿路梗阻性病变在泌尿外科最常见，而且多继发或并发其他泌尿外科疾病。

5、尿路梗阻导致感染和形成结石，感染和结石又会加重梗阻的程度。

6、梗阻、感染、结石可互为因果关系，在诊断和治疗尿路梗阻性疾病时要特别注意这一点。

7、根据梗阻发生的原因分机械性和动力性（1）机械性梗阻

先天性梗阻、后天性梗阻。（2）

动力性梗阻。根据梗阻发生的部位 上尿路梗阻、下尿路梗阻。病理生理（1）基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张，导致肾积水，肾组织缺氧 和萎缩。（2）泌尿系感染，菌血症。（3）肾功能损害。

第三节良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia ,BPH）

病因（1）年龄和睾丸（2）DHT（3）雌雄激素失调（4）上皮生长因子学说

病理 前列腺分为三部分1 外周带（5%）2 中央区和3 移行区，中央区和移行区（95%）

前列腺组成1 腺体，2 间质

平滑肌和纤维组织45%（60%）。

急迫性尿失禁 残余尿 尿潴留 充溢性尿失禁 膀胱输尿管梗阻返流 肾积水肾功能损害

感染结石）

临床表现

前列腺增生的病程一般分三期1 刺激期尿频为主，2 代偿期排尿困难为主，3 失代偿期残余尿 充溢性尿失禁 慢性尿 潴留 肾积水肾功能损害，4 其他症状尿路刺激症、血尿、结石、疝、脱肛、内痔、急性尿潴留。

诊断

1、病史和体检

2、其他检查（1）尿流率检查，（2）B超检查 经腹或经会阴，（3）PSA测定，（4）尿流动力学检查。

治疗 1.药物治疗（1）激素相关类药物 ①促黄体释放激素类似物（LHRH-A）抑那通（Enatone）

3.75mg，每月一次皮下注射。② 5а还原酶抑制剂 保列治（Proscar）5mg每日服用。（2）а受体阻滞剂①高特灵(Hytrin)： 2mg每晚服用②哈乐(Tamulosin)： 0.2mg每晚服用。③桑塔(alfuzosin)： 2.5mg每日2-3次服用。④甲黄酸多沙唑嗪控释4mg每日1次服用。（3）植物类药物花粉制剂 舍尼通、前列康等。

2.手术治疗 手术指征（1）药物治疗无效（2）残余尿超过60ml（3）下尿路严重梗阻（4）有尿潴留史（5）有膀胱结石血尿等（6）肾功能受损。手术方式（1）经尿道前列腺切除术——“金标准手术”（2）耻骨上经膀胱前列腺摘除术（3）耻骨后经膀胱前列腺摘除术（4）经会阴前列腺摘除术（5）膀胱造口术。

3.其他治疗 如微波、射频、激光、电化学、前列腺支加、气囊扩张、高能聚焦超声等治疗方法，可适合于不同病人治疗。

第四篇：肿瘤麻醉科教案

2008卫生专业技术资格考试题目

基础知识（设备，解剖，生理等）A1+A2 共36 题

B1 12题

（总48题）

相关知识（呼吸系统疾病…等）

A1+A2 共40题

B1

17题

（总57题）

专业知识（临床麻醉学…等）

A1+A2 共36题

A3+A4 16题

（总52题）

案例分析

1题 总158题

基础知识

A1+A2 1．术中长时间低通气量，氧离解曲线

（B）A．左移 B．右移 C．上移 D．下移

E．不变

2．临床出现紫绀时，血氧饱和度约为

（B）A．60% B．70% C．80% D．90% E．50% 3．气管切开插管可使哪种死腔量减少

（B）A．机械死腔 B．解剖死腔 C．生理死腔 D．肺泡死腔 E．以上均不是

4．引起冠状动脉舒张的主要因素为

（C）A．SPO2升高 B．PETCO2下降 C．PaO2下降 D．PH值降低 E．血栓素

5．Midazolam主要作用于

（C）A．GABA受体 B．氯离子通道 C．BDZ受体 D．5-羟色胺受体 E．阿片受体

6．最不可能引起癫痫样发作的麻醉药是

（D）A．Propofol B．恩氟烷 C．氯胺酮 D．Midazolam E．七氟烷

7．下列吸入全麻药中，对内分泌功能影响最大的是

（A）A．乙醚 B．氟烷 C．Desflurane D．恩氟烷 E．氧化亚氮

8．Desflurane与目前其他麻醉药比较，（A）A．沸点最低

B．血/气分配系数比Sevoflurane大 C．遇碱石灰的稳定性小于七氟烷 D．诱发脑电波与恩氟烷相似 E．麻醉诱导时间略大于七氟烷

9．病人男，39岁，55Kg，全麻下行肝叶切除术，术中短时间内引流瓶录得血量1000ml，机体首先发生反应的是

（B）A．脑、心血管收缩 B．交感神经兴奋 C．血管紧张素Ⅱ增多 D．抗利尿激素增多 E．组织回收增多

10、经鼻比经口气管插管应深：（B）A 1cm B 2-3cm C 4cm D 5cm E 接近

11、运动单位是指（E）A.一个运动神经元

B.一组具有相同功能的运动神经元群

C.一组可产生某一动作的肌肉群

D.一束肌纤维

E.由一个α运动神经元及其所支配的全部肌纤维所组成的功能单位

12、关于小儿喉头解剖特点，错误的是：（C）A 位置比成人高 B 从上向下看呈漏斗状 C 最狭窄的部位在声门裂 D 粘膜下血管丰富，易发生水肿 E 会厌呈U形或V形

13、Mapleson通气系统在自主呼吸时效率最高的是（D）A、Mapleson C系统 B、Mapleson B系统 C、Mapleson D系统 D、Mapleson A系统 E、Mapleson E系统

14、下列哪种因素不能影响蒸发器输出浓度（D）A、温度 B、压力 C、震荡 D、相对湿度 E、新鲜气体流量

15、下列有关脊柱的描述哪项错误（C）

A、由椎骨以及椎间盘、椎间关节、韧带等连接装置组成 B、有四个生理弯曲 C、仰卧位时L2最高 D、仰卧位时T6最低 E、椎管内有三个潜在的腔隙

16、下列有关脊柱的描述哪项错误（C）

A、由椎骨以及椎间盘、椎间关节、韧带等连接装置组成 B、有四个生理弯曲 C、仰卧位时L2最高 D、仰卧位时T6最低 E、椎管内有三个潜在的腔隙

17、影响肌松药作用的因素，下列哪项错误（E）A、呼吸性酸中毒病人肌松作用延长 B、低温使肌松药作用时效延长 C、氨基甙类抗生素可增强肌松药作用 D、肝肾功能不全者宜用阿曲库铵

E、假性胆碱酯酶活性异常者泮库溴铵作用延长

18、接受胆囊手术的病人硬膜外麻醉后，血压从134／72mmHg下降至90／45mmHg，HR从72次／分降至63次／分，SpO2从97％下降到91％，下述处理中哪项最不合适?（D）A 加快输液 B 静注麻黄碱20mg C 面罩吸氧

D 静注咪唑安定7.5mg E.静注阿托品0．5MG

19、组成臂丛神经的脊神经前支是

(C)A C4-C8、T1 B C5-C7、T1 C C5-C8、T1 D C5-C8、T1～2 E C4-C7、T1 20、收集心脏静脉血的冠状窦注入

(A)A 右心房 B 右心室 C 左心房 D 下腔静脉 E 上腔静脉

21、支配心脏的交感神经节前纤维起于

(C)A 颈上、中神经 B 下位脊髓胸段侧角细胞 C 上位脊髓胸段侧角细胞 D 胸交感神经节 E 颈中、下神经

22、成人脑脊液总量

(E)A 10～20m1 B 20～40m1 C 40～60m1 D 60～100m1 E 120～150m1

23、有关脊髓叙述正确的是

(D)A下端平对第三腰椎 B下端平对第四腰椎

C下端有神经组织构成的终丝连在尾骨上

D脊髓表面被覆三层被膜，由外向内为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜 E全长有一个膨大称脊髓圆锥

24、正常情况下两侧胸膜腔

(A)A互不相通 B借肺根互相连通 C分别与腹膜腔相通 D借呼吸道与外界相通 E压力与外界相同

25、有关枢椎的说法，正确的是

(D)A 一对关节突 B 无横突孔 C 棘突长且水平D 有齿突 E 椎体较大

26、供应窦房结和房室结的动脉来源于

(A)A右冠状动脉 B左冠状动脉 C前室间支 D后室间支 E旋支

27、关于脊髓的血管描述正确的是

(B)A 动脉有三个来源

B 脊髓前动脉沿前正中裂下行 C 脊髓后动脉沿前正中裂下行 D 脊髓的胸2一胸

5、腰2供血较差 E 静脉分布与动脉无差别

28、体重超过标准体重的百分之几即可诊断为肥胖 A、5 B、10 C、15 D、20 E、25

29、决定心排出量的两个主要因素是

(A)A、心率和每搏量 B、血容量和外周血管阻力

(B)C、心率和血容量 D、回心血量和血管阻力 E、回心血量和每搏量

30、不在骨髓中发育成熟的血细胞是

(A)A、淋巴细胞 B、中性粒细胞 C、单核细胞 D、血小板 E、红细胞

31、下述有关器械死腔的叙述，哪项错误

(C)A、面罩内容积都是器械死腔

B、无重复吸入麻醉的目的之一是减小器械死腔 C、气管内插管后机械呼吸器械死腔比解剖死腔小

D、紧闭循环式麻醉时，器械死腔随着碱石灰的消耗而增大

E、来回吸收二氧化碳麻醉法的缺点之一是器械死腔随着碱石灰使用时间的延长而增大

32、下列哪种氨基酸能为琥珀酰辅酶A提供碳

(A)A、异亮氨酸 B、色氨酸 C、亮氨酸 D、精氨酸 E、组氨酸

33、脑重量和氧耗量分别占体重和全身氧耗量的百分比，下列哪项正确

(A)A、2和20 B、2和20 C、1和10 D、1和20 E、3和30

34、肺水肿可发生于

(B)A、血浆胶体渗透压超过肺毛细管静水压 B、肺毛细血管静水压超过毛细血管内胶体渗透压 C、肺毛细血管液体静水压过度 D、肺动脉压超过25mmHg E、血浆渗透压低于300毫渗量

35、关于脑血流量与神经源性调节，哪项错误

(C)A、脑血管神经支配颅内外的肾上腺素能、胆碱能和5-羟色胺能系统 B、正常情况下，神经因素对脑血流量的影响较小 C、交感神经张力增强使脑血流量自身调节范围的下限左移 D、交感神经张力增强使脑血流量自身调节范围的下限右移 E、脑内交感神经兴奋使脑血量自身调节范围的上限右移

36、下列哪种麻醉方式可能使血液粘度增加

(B)A、硫喷妥钠诱导麻醉 B、普鲁卡因静脉复合麻醉 C、利多卡因局部麻醉 D、氟烷吸入麻醉 E、地西泮诱导麻醉

B型题 37－41

A.下丘脑

B.延脑

C.脑桥

D.杏仁核

E.中脑

37、心脏血管运动中枢位于

（B）

38、呕吐中枢位于

（B）

39、瞳孔对光反射中枢位于

（E）40、体温调节中枢位于

（A）

41、与情绪反应密切相关的部位

（D）42-44 A延髓 B脑桥 C大脑皮层 D延髓与脑桥 E基底神经节

42、维持基本正常的呼吸节律是靠(A)

43、控制肌紧张、维持随意运动的稳定（E）

44、机体正常呼吸节律的调整部位在（D）

45-48 A、近球小管 B、远曲小管 C、髓袢降支 D、髓袢升支 E、远曲小管和集合管 45.对Na46.尿液被浓缩的部位是

(E)47.具有重吸收葡萄糖能力的部位是

(A)48.醛固酮作用的部位是

(E)

(A)

相关知识

A1+A2 1．病例女性，45岁，黄疸伴皮肤瘙痒2个月，查体：37.5℃，肝肋下5cm，中等硬度，表面稍不平，压痛（+），甲胎蛋白（-），为明确诊断，哪项检查最有价值

（D）

A、胸部X线照片

B、血AST，GGT测定

C、血象检查

D、腹部B超检查

E、放射性核素扫描

2．糖尿病并发酮症酸中毒的主要治疗是

（B）

A、输注碳酸氢钠，纠正酸中毒

B、静脉输注生理盐水，同时使用胰岛素

C、小剂量速效胰岛素

D、快速输注晶体液和补碱

E、纠正酸中毒及抗休克

3．慢性支气管炎发生、发展的重要因素是

（A）

A、感染

B、吸烟

C、遗传

D、过敏因素

E、大气污染

4．抗甲状腺药物治疗的适应证是

（A）

A、甲状腺轻中度肿大，病情轻

B、中、重度甲亢

C、胸骨后甲状腺肿

D、结节性甲状腺肿伴甲亢者

E、年龄大于24岁

5、胃溃疡发病的主要病因是

（C）

A、急性应激反应

B、吸烟

C、幽门螺杆菌感染

D、病毒感染

E、胃运动障碍，十二指肠胃反流

6、心肺复苏时首选药物是

（A）

A、肾上腺素

B、异丙肾上腺素+肾上腺素+去甲肾上腺素

C、肾上腺素+利多卡因

D、肾上腺素+利多卡因+阿托品

E、异丙肾上腺素

7．一病例女性，25岁，有夜间呼吸困难史，近两天气促明显，咳嗽时有血性痰。体检：心率118次/分，心尖部可闻舒张期隆隆样杂音。ECG示窦速，临床最可能的诊断是：(E)

A、主动脉瓣狭窄并左心衰竭

B、三尖瓣狭窄并右心衰竭

C、二尖瓣关闭不全并右心衰竭

D、二尖瓣狭窄

E、二尖瓣狭窄并急性肺水肿

8、引起左室后负荷过重的因素

（A）

A、高血压

B、主动脉瓣关闭不全

C、肺动脉瓣狭窄

D、二尖瓣关闭不全

E、补液过多 9．原发性肝癌

（B）

A、血清AFP浓度与肝癌大小无关

B、血清AFP>500μg/L持续4周或AFP>200μg/L持续8周 C、血清AFP增高超过20μg/L

D、血清AFP检测阳性率70－75％

E、血清AFP 50μg/L伴ALT明显升高 10．肾功能衰竭少尿期主要死亡原因是

（E）A、PH<7.0 B、低钠血症 C、心衰 D、高钾血症

E、感染 11、38岁男性，乙肝史20年，近1个月出现反复右上腹钝痛。查体，肝肋下5cm，中等硬度，表面稍不平，轻压痛，实验室血清甲胎蛋白阳性，CT检查示肝右叶局灶性低密度区，治疗效果最好的方法是：（A）

A、手术治疗

B、化学药物治疗

C、肝动脉插管化学药物治疗

D、放射治疗

E、超声聚焦治疗

12、急性胰腺炎，下列说法正确的是

（E）

A、恶心呕吐并腹胀为首发症状

B、水肿型腹痛一般持续1周后

C、腹痛可被胃肠解痉药缓解

D、很快出现低血压和休克

E、血清淀粉酶高低不一定反映病情轻重

13、一病人女性，24岁，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、血压88/69mmHg、脉搏122次/min，拟诊宫外孕，应属于

（B）

A.未发生休克 B.休克早期 C.休克期 D.休克晚期 E.DIC期

14、下列有关P50的错误叙述是

A.P50是用氧解离曲线求出的SO2在50％的Pa02数值 B．多次输入库存血时P50降低 C.碱中毒时P50降低 D．温度增高使P50值降低 E．正常值约为26.6mmHg(3.5kPa)答案：D

15、急性呼吸窘迫综合征时形成肺水肿的主要机制是 A.微血管内静水压升高 B.肺血管收缩致肺动脉压升高 C.肺淋巴回流障碍 D.血液胶体渗透压降低

E.肺泡-毛细血管膜损伤致通透性 答案：E

16、启动外源性凝血激活途径的物质是 A.Ca离子

B.因子Ⅲ

C.因子Ⅶ

D.血小板因子Ⅲ

E.因子Ⅻ 答案：B

17、与急性肺水肿形成机制无关的是 A.右心室功能

B.肺毛细血管静水压

C.肺毛细血管胶体渗透压

D.肺间质胶体渗透压

E.肺毛细血管通透性 答案：A

18、有关创伤后机体反应（创伤后应激反应），下列哪项错误 A、是一种非特异性全身反应 B、主要以神经内分泌反应为主 C、免疫和凝血等系统亦参与反应 D、对机体有防御性和保护性作用 E、机体反应越强，对机体越有利 答案：E

19、创伤后神经内分泌反应下列哪项错误 A、抗利尿激素分泌减少

B、肾上腺皮质激素合成和分泌增加 C、血中儿茶酚胺浓度增加 D、甲状腺素分泌增加

E、胰高血糖素和胰岛素分泌增加 答案：A 20、下列哪项不是呼气末正压通气（PEEP）的特点 A、可使萎陷的肺泡重新扩张 B、可增加功能余气量 C、可降低肺顺应性 D、可减少肺内分流

E、可增加胸内压，使心排血量减少 答案：C

21、某患者因外伤性肝破裂行急症手术，术前血压82/58mmHg，脉搏130次/分。下列麻醉处理原则哪项错误

A、立即开放静脉，加快输血输液 B、待休克纠正后马上手术 C、纠正电解质、酸碱紊乱 D、首选气管内全麻 E、加强呼吸循环功能监测 答案：B

22、某2岁患儿因支气管异物（花生米）急症行支气管镜检异物取出术，异物取出后约2分钟，患儿突然出现呼吸困难，SpO2降至60%，心率增至186次/分，听诊双肺可及哮鸣音。最可能的诊断是 A、支气管内异物残留 B、喉痉挛 C、舌后坠 D、支气管痉挛 E、急性左心衰 答案：D

23、肺的闭合容量是指

(E)A 两侧肺呼出的气量 B 一侧肺呼出的气量 C 闭合气量 D 余气量

E 闭合气量与余气量之和

24、老年病人肺功能改变的特点下列哪项不正确

(C)A 肺总顺应性明显降低 B 肺弹性回缩能力减弱 C 解剖和生理死腔无明显改变 D 功能残气量及呼吸储备功能减少 E 时间肺活量减小

25、下列有关P50的叙述，错误的是

(C)A 正常值为26.5 mmHg B 碱中毒时可降低 C 温度增高使P50降低 D 多次输入库存血时P50降低

E P50是用氧解离曲线求出的SO2在50％的PaO2数值

26、哪一项血气参数最能反映肺通气状况

(D)A

BE B

SaO2 C

PaO2 D

PaCO2 E

pH

27、PaCO2升高，PaO2下降，对颅内压力容量关系的影响为A脑血流量与脑容量增加，颅内压升高 B脑血流量与脑容量减少，颅内压下降

(A)C脑血流量与脑容量增加，颅内压下降 D脑血流量增加，脑容量减少，颅内压下降 E脑血流量与脑容量减少，颅内压增高

28、正常人心率超过180次／分时心排血量减少的主要原因是

(D)A 等容收缩期缩短 B 减慢射血期缩短 C 快速充盈期缩短 D 减慢充盈期缩短 E 心房收缩期缩短

29、人体温下降1℃，基础代谢率下降A 1％一2％ B 3％～4％ C 5%～6％ D 7％～8％ E 9％～10% 30、血浆中最主要的抗凝物质是

(E)A 因子Ⅳ B 因子Ⅲ C 因子Ⅻ D 因子Ⅹ

E 抗凝血酶Ⅲ和肝素

31、肺的有效通气量是指

(B)A 肺活量 B 每分肺泡通气量 C 时间肺活量 D 肺通气量 E 潮气量

32、清醒插管成功的关键是

(E)A、充分氧合 B、口腔喷雾表面麻醉 C、对病人作好解释工作 D、环甲膜穿刺表面麻醉 E、完善的咽喉和气管内表面麻醉

(C)

33、吗啡中毒的主要表现是

(D)A、呕吐、腹痛 B、烦躁不安、失眠 C、肌肉震颤

D、昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔缩小成针尖样、血压下降、体温下降、最后因呼吸麻痹而致死

E、散瞳、流涎、出汗

34、恩氟烷的最终代谢产物是

(A)A、三氟乙酸 B、无机氟 C、乙醇胺 D、六氟异丙醇 E、三氟乙酸+无机氟

35、以下关于酚妥拉明引起血压过低的处理方法错误的是

(D)A、停用对心血管系统抑制的其他药 B、改变病人体位，增加回心血量 C、加速输血、补液

D、应用强心甙增加心收缩性 E、应用α肾上腺素能受体兴奋药

36、有关氧化亚氮的描述，下列哪项是错误的(B)A、对心肌无直接抑制作用 B、有升高颅内压作用 C、麻醉作用极弱 D、对呼吸道无刺激 E、通常不引起呼吸抑制

37、对一体重60kg的患者，使用含肾上腺素的利多卡因行神经阻滞麻醉，最大的安全剂量不超过多少毫克

(C)A、2000mg B、150mg C、500mg D、300mg E、400mg

38、如图所示，关于喉罩(LMA)，下列哪项正确

(E)A、和塑料气管导管一样，LMA均为一次性使用 B、LMA由一个较短的气管导管样管子和膨大的罩组成 C、LMA前端膨大处的外周是气囊

D、罩的形状和喉的结构形状相一致，这是能密封的原理 E、上述全错

39、当交感神经抑制时下列哪项正确

(A)A、胰岛素释放 B、脂肪降解增加 C、肾素释放

D、输注去甲肾上腺素可引起心动过速 E、糖原异生增加

40、下列关于洋地黄类药物在治疗浓度对心脏电生理的影响的描述，哪项错误A、窦房结的自律性增高 B、使心房肌和心室肌不应期缩短 C、使房室传导速度减慢 D、房室结的有效不应期延长 E、使心肌缩短的速率和幅度增加

B型题 41-44 A.呼吸性碱中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.代谢性酸中毒

(A)E.呼吸性和代谢性酸中毒

41、糖尿病酮症酸中毒并严重肺感染可有

（E）

42、原发性醛固酮增多症常有

（B）

43、创伤性休克早期常表现为

（A）

44、脓毒性休克多有

（D）

45-48 A、琥珀胆碱 B、阿曲库铵 C、筒箭毒碱 D、泮库溴铵 E、维库溴铵

45、组胺释放作用弱，有轻度的抗迷走神经作用，使心率增快

46、发生去极化反应的是

（A）

47、组胺释放作用较强

（C）

48、其消除途径是通过Hofman降解

49-53 A.喉痉挛 B.颅压升高 C.醒后无宿醉感 D.肾上腺皮质功能抑制 E.胸壁僵直

49、氯胺酮可致(B)50、异丙酚麻醉后(C)

51、依托咪醋可致(D)

52、硫喷妥钠可致(A)

53、芬太尼可致(E)

A．激动延髓腹外侧I1-咪唑啉受体 B．激动中枢α2-受体

C．激动外周交感神经突触前α2-受体 D．抑制唾液分泌．增强麻醉

D）

（E．抑制ADH的释放

54.α2受体激动药镇痛机制是

（B）55.可乐定引起血压下降机制是

（A）

56.α2受体激动药产生镇静．解焦虑作用的机制是

（B）57.可乐定引起负反馈减少突触间隙NE数量的机制是

（C）

专业知识

A1+A2

1、关于局麻药过敏反应，正确的是

（D）A．可出现舌或唇麻木 B．酯类发生率低 C．早期表现为肌肉颤动 D．可出现休克状态 E．加血管收缩剂可减少发病

2、硬膜外麻醉注局麻药后，出现血压下降，心率减慢，原因最常是

（B）A．毒性反应 B．交感神经阻滞 C．变态反应 D．PETCO2升高 E．高敏反应

3、患者女性，25岁，患甲状腺功能亢进。曾经抗甲状腺药治疗，甲状腺功能接近正常，决定外科手术，心率110次/min。宜选下列哪项

（C）A．复方碘溶液 B．地西泮

C．倍他乐克和复方碘溶液 D．甲状腺素片 E．艾司洛尔

4、降低MAC的因素是

（D）A．体温升高 B．长期嗜酒 C．输入高渗盐水 D．老年人 E．麻醉时间

5、低血容量休克的主要病理生理改变为

（C）A．持续低血压 B．血容量不足

C．组织灌注不足与细胞代谢障碍 D．心排量降低

E．毛细血管直捷通道开发

6、急性心肌缺血诊断的敏感指标是：

（B）

A．Q－T延长 B．ST段 改变 C．SPO2下降 D．SvO2下降 E．T波改变

7、孕妇容易发生胃内容物反流，不支持的原因是 A．贲门括约肌松弛

B．胃肠道受增大的子宫推挤向上移位 C．孕酮分泌增加 D．腹压增加 E．胃酸分泌增加

8、患者男性，56岁，食管癌切除术后并吻合口漏，急诊开胸探查，全麻诱导时出现多量胃内容物反流，SPO2 86%，BP110/80，首要的治疗是

（A）A．吸引口，咽腔反流物+紧急气管插管 B．取头高足低位

C．吸引口，咽腔反流物+面罩加压供氧 D．支气管冲洗

E．吸引口，咽腔反流物+高频射流通气

9、患者男性，50岁，56Kg，一般情况好，硬外阻滞下行乙状结肠癌切除，硬外注入0.75%布比卡因10ml，注药后5min分钟，病人出现抽搐，语言不清，血压偏低，自主呼吸。为制止抽搐，药物最好选用：（C）A．Thiopental Sodium B．Promethazine C．Midazolam D．Phenobarbital Sodium E．冬眠合剂

10、原发性醛固酮增多症的主要表现：（A）

A．高血压与下肢周期性麻痹 B．多汗与低钾血症 C．高血压与低钠血症

D．烦渴、多尿、夜尿与代谢性酸中毒 E．高血压与血儿茶酚胺浓度增加

11、增加脑代谢率的因素

（E）A.异氟烷 B.咪达唑仑 C.低体温 D.异丙酚 E.癫痫发作

12、关于颈丛神经，下列哪项错误

（A）A、由第1～5颈神经的前支组成 B、分为浅、深两支

C、颈丛浅支从胸锁乳突肌后缘中点处穿出 D、颈丛浅支有四条分支

E、颈丛深支支配颈部深肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈肌

13、麻醉与手术期间影响肝功能的最主要因素是

（D）A 肝门静脉压降低 B 肝动脉压降低 C.肝血管收缩 D.肝血流量减少 E.全身血压下降，14、关于钠石灰，下列说法哪项错误

（B）A、吸收CO2后产生水和热 B、主要成分为Na(OH)2 C、吸收CO2后变白 D、吸收CO2后变硬 E、吸收CO2后产生碳酸钙

15、法洛四联症患儿麻醉BP 86/42mHg，FiO2 0.60，SpO2 87%。问下述何项措施对改善血氧最有效。

答案：E A.提高FiO

2B.增加潮气量

C.PEEP通气

D.加快输液

E.静注去氧肾上腺素1～2mg或麻黄碱10～15mg

16、下面哪项不是霍纳氏综合征（Horner’s syndrome）的表现

答案：.C A、患侧眼裂缩小 B、患侧眼结膜充血 C、患侧瞳孔扩大 D、患侧鼻塞 E、患侧面微红及无汗

17、男性，60岁，胰十二指肠切除后5天发生胰瘘，出现呼吸深快。查体：面部潮红。心率110次/分，血压12/8kpa（90/60mmHg）。腱反射减弱，血气分析：pH 7.27，PaCO2 3.9kpa（28mmHg），BE-15mmol/L。该病人酸碱失衡诊断最可能是下列哪一项

答案：B A.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

B.代谢性酸中毒伴代偿性低C02血症

C..呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 D.代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒

E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

18、女性，56岁，车祸急诊，血气检测结果为Fi02 0.42，SaO2 92％，PaC02 33mmHg，考虑病情时下述最不可能的诊断是

答案：E A.气胸

B.肺水肿

C.ARDS

D.肺毛细血管内微栓形成E.镇痛药物导致呼吸抑制

19、患者男性，55岁，反复咳嗽、咳痰、气喘10余年，并胸闷、气促一周。体检：半卧位，口唇发绀，体温38.5℃，脉搏120次/，血压95/0mmHg，呼吸36次/分，颈静脉怒张，双肺散在干湿性哕音，双下肢浮肿，胸部X线片提示：双肺透亮度增加，肋间隙增宽，左下肺片状阴影，右房、右室增大。血气分析：pH 7.20，Pa02 40mmHg，PaC02 55mmHg。机械通气方式不能使用以下哪一种

答案:

C A.压力控制通气

B.呼气末正压

C.反比通气

D.同步间歇指令通气

E.双水平气道正压通气

20、患者男性，35岁。因慢性胆囊炎、胆囊结石行经腹腔镜胆囊切除术。术中以1.5%的异氟烷维持麻醉，小剂量芬太尼辅助。手术进行到l小时后病人的血压升高、心率增快，将异氟烷的浓度升至 2％，效果不良，此时对判断病情最有价值的监测是：

答案：C A.观察钠石灰的颜色

B．病人的临床表现

C 测定呼气末二氧化碳分压

D．行动脉血气分析

E．测定分钟通气量

21、眼科手术时可引起心功能过缓甚至停搏的反射是

(B)A眨眼反射 B眼心反射 C眼睑反射 D瞳孔对光反射

E主动脉弓和颈动脉窦的压力感受性反射

22、ASA提出的麻醉中5个基本监测手段是

(E)A心电图、动静脉血压、体温、ETCO2、尿量 B体温、SpO2,心电图、动脉压、中心静脉压 C心电图、SpO2、无创动脉压、尿量、中心静脉压 D心电图、SpO2、无创动脉压、体温、尿量 E体温、动静脉血压、心电图、SpO2、ETCO2

23、正常机体内，影响微循环灌流量的主要因素是

(E)A交感缩血管神经的紧张性 B体液中缩血管物质的浓度 C血管平滑肌对缩血管物质的反应性 D血管平滑肌对交感神经的反应性 E局部代谢产物

24、拟单侧全肺切除的病人，做全肺功能测定评估时，下列哪项可预期病人不能耐受？(D)A.FEV1 % VC > 60% B.FEV1>1L

C.MMV(%预计值)>50% D.RV/TLC＞50% E.术后预期FEV1>0.85L

25、内脏痛的特征是

(A)A对切割、烧灼不敏感 B对缺血不敏感 C定位清楚 D疼痛局限 E疼痛常较轻

26、芬太尼的主要副作用：

(A)A 中枢性呼吸抑制 B 心肌抑制 C 交感神经抑制 D 肋间肌、隔肌麻痹 E 血压下降

27、具有镇痛作用的物质是

(D)A 乙酰胆碱 B 缓激肤 C 组织胺 D β内啡肽 E钾离子

28、依托咪醋对循环功能的影响主要表现为

(E)A 心率增快 B 血压下降 C 输出量降低 D 外周血管阻力增加 E 对循环功能无明显不良影响

29、下列有关老年人麻醉选择的叙述哪项是错误的A、尽可能避免全身麻醉 B、硬膜外局麻药扩散较广 C、神经阻滞效果满意率较年轻人高 D、麻醉性镇痛药应减量

(A)E、慎用腰麻

30、下面哪一项不是腹部连续硬膜外麻醉的功效

(E)A、痛觉阻滞完善 B、肌肉松弛满意

C、对呼吸循环和肝肾功能影响较小

D、交感神经部分阻滞、肠管收缩、手术野显露较好 E、无内脏牵拉反应

31、湿肺病人行开胸手术，应在下列各期常规呼吸道吸引。但除外A、插管前 B、断闭支气管后 C、改变体位后 D、开胸挤压肺时 E、插管后

32、关于门脉高压症手术麻醉前用药哪项正确

(C)A、大剂量阿托品 B、大剂量东莨菪碱 C、一般剂量阿托品 D、一般剂量镇静镇痛药 E、大剂量镇静镇痛药

33、有关神经肌肉传递的叙述，错误的是

(B)A、神经肌肉兴奋的传递是通过轴突末端释放乙酰胆碱来完成的 B、终板微电位是由一个乙酰胆碱与受体结合后所产生的 C、数百万个递质释放引起终板去极化，形成终板电位 D、乙酰胆碱的囊泡可反复利用 E、终板电位是所有终板微电位的总和

(A)

34、以下新生儿术前用药哪项最恰当

(C)A、哌替啶，异丙嗪 B、异丙嗪，阿托品 C、阿托品，维生素KD、吗啡，地西泮 E、氯胺酮

35、孕妇是总循环血量达最高蜂时是

(D)A、孕28周 B、孕29周 C、孕31周 D、孕33周 E、孕35周

36、临床上出现急性二尖瓣返流时，常有

(D)A、PCWP超过肺动脉收缩压 B、PCWP低于肺动脉舒张压 C、PCWP波形出现高大的Q波 D、PCWP>肺动脉舒张压

E、肺动脉收缩、舒张压均高于PCWP A3+A4 37-38 患者男性，56岁，全麻下行右胸上腹食管癌切除，食管胃左颈吻合术。手术时间8小时，术后两天出现气促，呼吸困难，被迫取坐位，面罩高流量吸氧，症状无改善，呼吸频率32次/分SPO2 82%，PaCO2 30mmHg，床边胸片示右胸少量积液，脉搏110次/min，血压110/70mmHg。

37、最可能的诊断是

（E）A．急性肺水肿 B．肺部感染 C．肺不张 D．支气管痉挛

E．急性呼吸窘迫综合征

38、首要的治疗是

（D）

A．面罩结合鼻管高流量吸氧 B．应用心脏正性变力药和利尿药 C．应用肾上腺皮质激素

D．气管插管行SIMV+PEEP机械通气 E．建立有效胸腔引流

39-41 患者男性，42岁，局麻下经右颈内静脉置中心静脉导管，术毕封管后即出现心悸，胸前区疼痛伴呼吸困难，病人烦躁不安，血压125/75mmHg，HR124次/min，SPO2 92%。听诊肺呼吸音粗。

39、该病人最可能的诊断是

（C）A．张力性气胸 B．急性心肌缺血 C．肺空气栓塞 D．心包填塞 E．局麻药中毒

40、哪一种检查方法对诊断最有帮助：（C）A．X线检查 B．床边ECG检查 C．心前区多普勒超声监测

D．血气分析 E．胸部听诊

41、紧急处理正确的是

（B）A．使用镇静药+吸氧 B．头低左侧卧位+吸氧 C．立即使用镇痛药 D．送高压氧舱治疗 E．床边胸部X线检查 42-43 某产妇在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，给药后2分钟产妇出现头晕、心悸，血压降至80/56mmHg、心率增至120次/分。42.最可能的诊断为

答案：A

A、仰卧位低血压综合征

B、全脊麻

C、局麻药过敏

D、肾上腺素反应

E、局麻药毒性反应

43.下列哪项处理措施不恰当

答案：E

A、鼻导管给氧

B、将产妇右臀部垫高

C、加快输血输液

D、将产妇左侧卧

E、肌肉注射麻黄素30mg 44-46 患者男性，68 岁，全麻下行肝切除手术时，突然发生血压量不到，心电图出现心室顫动。

44、下列何者为最不可能的原因?（E）A.心肌梗塞

B.缺氧

C.肺动脉栓塞

D.低鉀离子

E.出血

45、此时要进行电除颤第一次会使用多少焦耳?

(B)A.100 B.200 C.300 D.360 E.480

46、若此病人使用360焦耳两次无效时，下列何者为最可能的原因?（A）A.高镁血症

B.洋地黄中毒

C.气胸 D.电极板两极相反

E.电除颤器故障 47-49 患者女性，25岁，剖宫产后予以硬膜外吗啡镇痛。

47、单次硬膜外常用剂量吗啡为（B）A．0.5～1mg B．2～4mg C．4～5mg D．5～6mg E．以上均不对

48、.最必要的监测是（C）A．血压 B．心率 C．氧饱和度 D．ECG E．呼气末二氧化碳浓度

49、.术后10小时，该产妇恶心呕吐，全身瘙痒，最可能的原因是（C）A．应激性溃疡 B．过敏反应 C．吗啡不良反应 D．休克 E．以上均不对 50-52 患者女性，33岁，身高156cm，体重45kg，血压持续升高，常为190～240/100～120mmHg已经一年余。B超提示：右肾上腺肥大。血儿茶酚胺检查：E．NE仅轻度升高。50、最可能的诊断为（D）A．原发性高血压 B．肾上腺皮质醇增多症 C．原发性醛固酮增多症 D．嗜铬细胞瘤 E．肾上腺性征异常症

51、下列哪类药物可用于该患者的诊断（A）A．酚妥拉明 B．硝苯地平C．维拉帕米 D．三甲噻吩 E．卡托普利

52、术中患者出现高血压．心动过速，不宜单用那种药降压（C）A．硝酸甘油 B．硝普钠 C．三甲噻吩 D．乌拉地尔 E．维拉帕米

案例分析

1、患者男性，70岁，拟行“经尿道前列腺电切术”。既往有“慢性支气管炎”十余年，高血压病5年，长期服用卡托普利，血压控制在130-145 / 80-95 mmHg之间。ECG示“心肌劳损”。术晨血压165 / 95mmHg。

提问：此患者的术前准备要考虑的是

（1）1.术晨继续服降压药 2.术前1天停用降压药 3.术前30min给镇静药 4.术前用抗菌素治疗 5.术前进行呼吸功能锻炼 6.暂停手术

提示：连续硬膜外神经阻滞麻醉下手术，静脉输入乳酸钠林格氏液术中血压维持在125-135/75-90 mmHg之间，心率65-75次/分。手术60分钟后血压逐渐升至158/95 mmHg，心率58次/分 提问：此时应尤其注意观察以下哪些项目并进行哪些处理（1、3、6）1．观察患者的神志 2．听诊心音

3．观察颈静脉充盈程度 4．SpO2 5．观察手术出血量 6．静脉注射速尿 7．静脉注射地塞米松 8．静脉注射降压药

提示：静脉注射速尿20mg，继续手术，40分钟后患者出现寒战，神志模糊，血压降至85/40mmHg，心率55次/分，听诊双肺呼吸音粗，无干湿罗音。提问：此时患者的低血压可能由哪种原因引起

（1）1．经尿道电切综合症 2．相对血容量过低 3．急性心衰

4．仰卧位低血压综合症 5．全脊麻 6．麻醉平面过高

第五篇：泌尿系结石讲稿

泌尿系结石

尿石症是泌尿系常见疾病，是肾结石、输尿管结石，膀胱结石和尿道结石的统称。结石活动所致的绞痛是临床常见急腹症之一，多数原发于肾脏和膀胱，结石形成后除自动排出或介入碎石后排出、以及手术取石外，很难“自溶”。结石的存在容易造成尿道的梗阻及继发感染等，若延误治疗或处理不当，会损坏肾功能引起尿毒症，甚则危及生命。本病好发于青壮年，20～50岁者占90%。男女之比为2～2.9﹕1，在我国沿海，西北，西南地区多见。随着生活水平的不断提高，饮食结构的变化，在我国原发性膀胱结石的发病率已明显降低，而肾结石的发病率有增高趋势。近20年来对尿路结石的治疗方法有了很大进展，90%左右的结石可以采用非手术治疗获愈。

本病急性发作时腰腹部突作剧痛，如绞如折，常及少腹或向会阴部放射，平素有持续腹部隐痛，常伴血尿，或从尿中排出砂石，属中医的“砂淋”，“石淋”，“血淋”及腹痛范畴。

一、病因病理：西医的尿路结石形成与机制 尿石症的病因与发病机理尚未充分认识，尚待进一步研究完善，一般认为尿中晶体过多（超饱和状态,草酸盐，尿酸盐，磷酸盐等）或晶体聚会抑制物质（焦磷酸盐、粘多糖、多肽、尿素等）减少，以及成核基质的存在是形成结石三个主要因素。

1．全身性因素

（1）代谢紊乱

高血钙，高尿钙（甲状旁腺机能亢进者）可使尿酸钙增加，痛风者，尿酸增高，这种高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质增多，盐内析出，皆易形成结石。

（2）饮食结构

儿童因动物蛋白质，维生素A摄入不足而易形成膀胱结石。饮食中动物蛋白、精制糖摄入过多，纤维素摄入减少可促成上尿路结石。一般说来，饮食质量越高的人群，结石位置越高；营养状态差的结石位置越低。尿石好发于20—50岁，男>女，男性高峰期为35岁，女性有两个高峰期：30岁及55岁，与饮食质量有关。

（3）药物因素

长期服用乙酰唑胺、氨硫脲、索密痛偶可形成结石；磺胺类药物易在酸性尿中析出结晶引起尿结石；维生素D摄入过多可引起上尿路结石；大量摄入维生素C会使尿中草酸含量明显增加而引起草酸钙结石。

（4）遗传因素

部分病例有家族倾向。与遗传有关的先天性胱胺酸代谢紊乱所致的胱胺酸结石。

（5）生活环境

气候，水源，长期进食含钙量高饮食或药物，与结石发生有一定关系。2．尿液因素

（1）尿中形成结石物质排出过多

如钙、草酸、尿酸排出量增加。长期卧床，骨质脱钙，尿钙升高，尿流不畅，并发感染，易成结石。

（2）尿pH值改变

尿液过酸易产生尿酸结石、胱胺酸结石；磷酸镁铵及磷酸钙结石在碱性尿中形成。

（3）尿中抑制晶体形成物质减少

枸橼酸、焦磷盐酸、酸性粘多糖、镁减少易产生结石。

（4）尿量减少

浓缩使尿内成石浓度增高。3．局部因素

（1）尿液淤滞

泌尿道解剖结构异常致.尿路梗阻

尿流障碍，易使尿中晶体沉淀，形成结石。

（2）尿路感染

脓球，坏死组织，菌落成为结石核心，有的细菌（葡萄球菌，链球菌，变形杆菌）能分解尿素产生氨，使尿PH↑（碱性），易形成磷酸钙和碳酸钙结石。

（3）尿路异物

尿中结晶易附于异物形成结石。4．结石的成分与性质（1）草酸盐（钙）结石在我国最常见，含钙多，棕褐色，坚硬，粗糙不规则，呈桑椹状，X线片上显影佳，多在上尿路。

（2）磷酸盐结石（钙、镁、铵）灰白色、黄色或棕色，质脆，表面粗糙，多形成鹿角状，X线片上显分层影。

（3）尿酸盐结石

黄或红棕色，质硬，表面光滑，线片上不显影，多在肾、输尿管。（4）胱胺酸结石

淡黄或黄棕色，X线不易显影。尿酸盐结石和胱胺酸结石B超下可见强光团。5．结石所在的部位

（1）肾结石

原发，位于肾盏或肾盂，单个或多个，可呈鹿角状（铸状）。

（2）输尿管

多来源于肾脏，可滞留于输尿管任何一段，以三个生理狭窄部为多见。（3）膀胱结石

小儿及老人多为原发，其余多来自上尿路，逐渐增大，可形成尿路中最大的结石。

（4）尿道结石

多来源于膀胱。6．结石引起的损害

（1）直接损害

结石较大而表面粗糙，易使黏膜损伤，形成溃疡，粘膜受到结石长期刺激可生成息肉，甚至癌变。

（2）梗阻

结石以上的输尿管，肾积水，被动地代偿性扩张，变性，乃至肾功损害。（3）感染

尿路被结石梗阻，尿液滞流，易继发感染。如肾盂肾炎，脓肾，肾周围炎，膀胱炎等。

三、诊断要点

（一）疼痛

1．上尿路结石

肾结石多较固定，故多为钝性隐痛，胀痛；只有较小结石活动或嵌于肾输尿管连接处，或滑嵌于输尿管内的结石，由于移动引起痉挛而发作绞痛，一旦运动停止，绞痛消失，两者绞痛均可向腰腹，会阴及大腿内侧放射，此种疼痛常如折，痛不可耐，辗转不安，肢冷汗出，恶心呕吐（腹膜后器官痉挛刺激的反射性表现，如脱如厥，可出现疼痛性休克），2．膀胱结石多于排尿时疼痛，向阴茎头部放射。3．尿道结石则茎中作痛。

（二）血尿

肾、输尿管结石常于运动后伴随绞痛出现全程血尿；膀胱结石常为终末血尿。

（三）排尿困难

1．尿闭见于双侧肾，输尿管结石梗阻。

2．尿流中断见于膀胱结石（改变体位后，尿可复出）。3．尿流变细、尿滴沥有时出现血尿，见于尿道结石。

4．尿频、尿急和尿痛（膀胱刺激征）多见尿路结石并感染。

（四）脓尿

肾、输尿管、膀胱结石并发感染时，尿中有脓细胞。感染严重时可出现高热、寒战、剧烈疼痛和腰肌刺激症状等。

（五）膀胱刺激症状

输尿管膀胱壁段结石或膀胱结石伴感染时，可引起尿频、尿急、尿痛。

（六）其他表现

1．肾盂输尿管结石造成梗阻时，肾积水增大而被扪及；双侧肾输尿管结石同时梗阻可致无尿，易致肾功能不全而出现尿毒症。少数病人有尿中排出砂石史。

2．尿潴留

膀胱结石嵌于尿道内口，或尿道结石造成梗阻。3．触诊 膀胱结石可于肛门指检及用金属尿道探条可触及；前尿道结石可于阴茎下方可触及。

（七）辅助检查

1．尿检

酸碱度因结石成分不同而异，草酸钙结石常在生理尿pH中形成，感染性结石尿液呈强碱性，尿酸结石尿呈强酸性，胱胺酸结石常在酸性尿中形成。绞痛发作时可见大量红细胞，感染者可见白细胞和脓细胞。有时可见尿砂或盐类晶体等。

2．血液

尿素氮，肌酐等可了解肾功能；查血磷，血钙可协助追查是否为甲状腺机能亢进所致。

3．X线检查

（1）腹平片（K.U.B）95%以上的结石可显影，可显示结石的大小，位置，数目。是检查尿石症最简单，可靠的首选检查法。

（2）静脉肾盂造影（IVP/IVU）可了解双肾功能，泌尿系形态，明确泌尿系与结石的病理关系，为手术设计提示依据。

（3）膀胱镜检查与逆行性尿路造影

可直接窥视膀胱结石，通过插管造影，可了解结石的部位，和肾盂输尿管影象。在IVP检查，未能确诊时，尤为重要。

4．放射性核素肾图

能显示尿路梗阻和肾功能受损情况。

5．B超

对肾，膀胱结石可提供了解大小，数目位置或有无肾积水的参考，但对输尿管结石的检查几乎是“盲区”。

6．CT扫描及磁共振尿路成像

X线平片及造影不能确诊时，可采用。7．输尿管肾镜

可明确诊断并进行治疗。

（八）鉴别诊断

根据症状，体征及必要的辅助检查对于明确尿石症的位置，病理损害程度等并不困难，临床中尚需与下列疾病相鉴别：

1．胆石症

右上尿路结石绞痛发作时应与其鉴别，胆绞痛发作与脂餐有关，向右肩背部放射。

2．急性阑尾炎

右中下段输尿管结石绞痛发作时应与其鉴别，急性阑尾炎为转移性右下腹固定疼痛，白细胞计数升高，尿检可资鉴别。

3．卵巢囊肿蒂扭转

扪诊或B超可探及痛性包块。

4．肾结核

终末血尿，膀胱刺激征重，结核杆菌+, IVP片可见肾盂“蚕食样“改变。5．泌尿系肿瘤

无痛性间歇性全程血尿，有时较大血块通过输尿管时也可发生剧烈绞痛，尿中可排出铸为条状血块是肾肿瘤的特点。膀胱肿瘤为无痛性终末血尿。量大时可为完全血尿，血块或肿瘤组织漂移阻塞致尿流中断，有时有脱落癌细胞组织排出，继发感染时有较明显膀胱刺激征。

四、治疗

（一）.非手术治疗

1．适应症

结石直径<1cm，表面光滑，无严重感染，无或者仅有轻度肾积水，肾功正常或仅有轻度损害者。

2．方法

（1）解痉镇痛：①阿托品0.5mg m 或加度冷50mg～100mg m ；②颅通定60～90mg

m ；③黄体酮20mg m Bid ；④维生素K 8mg m 选用任何一项均可。也可用10%葡萄糖液500ml+东莨菪硷0.3mg静脉滴注t。

（2）抗感染：选用有效抗生素。

人体结石主要依靠尿液的冲刷作用和输尿管的蠕动，以及人体活动时结石的重力移动以至排出。而输尿管痉挛，炎症性水肿，排尿功能的减弱等有妨碍结石排出的因素，治疗时要作充分考虑。综合了中西医各种有效的方法，形成了独树一帜的“总功疗法”，提高了疗效（表17-4）。

排石汤II号的组成与现代药理：

利尿：金钱草

车前子

木通

萹蓄

瞿麦（海金沙

冬葵子）调整输尿管蠕动：枳实

牛膝

大黄

干草鞘

滑石 抗感染：栀子

大黄

（黄柏）止血：石苇（蒲黄，葵花，仙鹤草）

表17—4

肾、输尿管结石总攻方案

一周两次

时

间

措

施

8：30

饮水500ml,服双氢克尿塞75mg 8：45

中药排石II号200ml 9：00

饮水500ml 9：30

饮水500ml，阿托品1mg

m 9：35

电针：输尿管中上段结石，取肾俞（—）膀胱俞（+）

输尿管下段结石，取肾俞（—），水道（+）留针25分钟，可调波，初弱后强刺激

10：00

起床活动

简化排石方案：

中药排石汤+益母草40～60g 煎服 一日一剂 黄体酮20mg 肌注 每日1～2次。

10%葡萄糖液500ml+东莨菪硷0.3mg静脉滴注，每日1～2次。同时多饮水。多作跳跃，跳绳，跑步，登山，打球等，有助结石排出。

电针

同上。

（4）体外冲击波碎石（ESWL），是将冲击波在体外聚焦后，作用于经X线或B超定位的结石，将起击碎排出，对于直径小于2cm的肾结石应首先本法，配合服用中药可提高排石率。如结石远端尿路有狭窄，结石诱发癌变，非结石梗阻引起的肾损害，严重心脑血管疾病、肺功能不全，出血性疾病或妊娠不宜用此法治疗。

（二）手术治疗

1．适应症

结石直径>1cm，表面粗糙，固定，尿路狭窄，梗阻，感染，肾功减退，尿闭者。

上尿路结石手术治疗的原则是：双侧肾结石取手术简单安全的一侧；一侧肾结石，一侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石，先取梗阻严重的一侧。

2．方法

（1）肾结石：①内腔镜治疗，包括输尿管肾镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术。②开放性手术有肾盂切开取石，肾切开取石，肾部分切除，肾切除。

（2）输尿管结石：①内腔镜治疗，包括输尿管肾镜取石或碎石术，输尿管气压弹道碎石术，经膀胱输尿管“套石”术。②输尿管切开取石术。

（3）膀胱结石：①内腔镜治疗有经膀胱镜钳夹碎石，液电碎石，气压弹道碎石术。②膀胱切开取石。

（4）.尿道结石：挤出，钳出，探条推入膀胱至膀胱切开取石。

泌尿系结石治疗技术新进展

随着微创外科技术的不断发展,目前泌尿系结石的治疗已经发生了翻天覆地的变化,改变了长久以来以开放性手术为主的传统治疗方法,绝大多数复杂性肾结石均可以通过微创治疗达到满意的治疗目的。近些年来,光电技术、生物材料以及新型碎石技术的发展,也不断推动着结石治疗手段和方法向前进展。

㈠ 开放手术

开放手术是治疗泌尿系结石的传统方法。就目前情况而言, 对于巨大鹿角形等复杂性肾结石, 以及伴发感染、并发肾囊肿、肾盂输尿管连接部狭窄畸形存在时, 手术仍是一种主要的治疗方法。

㈡ 微创治疗进展 微创治疗方法包括

体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)输尿管镜碎石术(ureteroscopy lithotripsy, URL)经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)微创经皮肾镜碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy, mini-PCNL)腹腔镜取石术(Laparoscope Lithotomy)1 体外冲击波碎石术(ESWL)

适应证：全尿路结石均可实施ESWL。直径＜2cm肾结石、≤1cm输尿管结石的首选方法

禁忌症：①全身出血性疾病、心肺肾功能不全、糖尿病未控制者与极度肥胖者;②感染性疾病未控制者, 碎石后细菌逸出可造成尿路严重感染;

③结石部位以下尿路有梗阻。

④妊娠及未育女性患输尿管下段结石者, 因X 线可对胎儿及卵巢及输卵管造成损伤;④巨大鹿角形结石, 医院没有辅助治疗措施者。

ESWL非侵入性、无疼痛性的治疗方法不失为多数上尿路结石的首选微创治疗方式。碎石两次失败要寻找其原因,并改用其他方法治疗,以免多次碎石对组织造成损害。

2腔内镜碎石取石术

1）经皮肾镜碎石术（PCNL）、微创PCNL(mini-PCNL)传统的PCNL ：先做经皮肾造瘘, 1～2周后行碎石处理的二期手术方法,且肾造瘘口径较粗,扩张通道达F26～30(直径10 mm)以上,容易损伤叶间血管或撕裂肾盏颈而引起术中、术后肾大出血和尿外渗等并发症。

1992年广州医学院第一附属医院泌尿外科李逊提出了微造瘘经皮肾取石的观点,创新了经皮肾穿刺微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石技术,但仍需二期取石,结石取净率较低。

微创PCNL：1998年,李逊等提出中国特点的微创PCNL,即经皮肾穿刺造瘘工作通道为F14或F16 ,用F8 /9.8输尿管镜代替肾镜,通过工作通道进入肾集合系统或输尿管上段一期碎石, 微创PCNL 不仅损伤小、手术的风险低,而且还拓宽手术的适用范围,推动了PCNL 技术的发展,是肾、输尿管上段复杂性结石较理想的微创治疗方法。

PCNL彻底改变了泌尿外科医师对肾鹿角形结石惟有开放取石的尴尬局面,对开放手术后复发的结石和不能耐受开放手术的患者尤具有重大意义。

2）输尿管镜碎石术(URL)输尿管镜技术大大地改变了治疗尿路结石的局面,并确立了其在腔内泌尿外科的地位。目前,URL处理输尿管中、下段结石具有不可替代的优越性，3、体内碎石系统

腔内碎石的最终实现有赖于各种碎石取石器的使用,而碎石取石器技术的进展是与内镜技术的进展相辅相成的。

1）激光(Ho: YAG)碎石器

原理：主要利用光热效应产生气体空化作用而将结石击碎, 钬激光在水中吸收系数颇高,而组织中含量最多为水,因此,主要的钬激光能量集中在组织表层,赋予了钬激光极好的切割和组织切除能力。优点： ①一次碎石率高;②住院时间和结石排空时间明显缩短;③可同时处理息肉、输尿管及尿道狭窄、出血;④手术时间短, 组织损伤小, 利于术后结石排空, 提高治愈率。

缺点：钬激光的光热效应使其在意外暴露时亦极易造成肾盂、输尿管损伤和穿孔,且对于肾集合系统较大的结石也略显能量不足。钬激光与输尿管壁保持1mm 以上的距离,穿孔的风险较少。

目前为止,钬激光是理想的体内碎石系统,也是目前首选之一。钬激光碎石器不但能击碎各种成分、各种密度和任何部位的结石、烧灼息肉、还可以切开狭窄的输尿管壁而达到类似于开放手术的疗效。

2）联合式超声气压弹道碎石清石系统

原理：联合碎石清石器由新近发明的高效能超声碎石系统、强力的气压弹道碎石系统和负压吸附装置组成,特制的手柄使超声、气压弹道碎石和吸附装置组合成四种碎石清石模式: ①同时使用气压弹道+超声+负压吸附;②使用气压弹道+负压吸附;③单独使用气压弹道碎石;④单独使用超声+负压吸附。, 优点： ①两个高效的碎石系统同步碎石具有协同作用;可以将较大或质地特别坚硬的结石击碎, ②具有同步清石功能;③碎石清石过程中通过负压吸引维持集尿系统的低压或无压状态, 避免由于肾内高压冲洗可能导致肾内高压的潜在感染危险,从而提高手术的安全性。④治疗中无热效应产生,不会损伤组织及黏膜,亦不会毁坏内窥镜, ⑤手术时间及结石处理时间均较使用其他碎石器短。比气压弹道或超声单独碎石更有效。

缺点：是在输尿管镜下由于工作通道小而不能应用联合碎石。联合超声和气压弹道碎石清石术是一种安全的碎石方法。4 腹腔镜输尿管切开取石

适应症：各种原因无法行ESWL 及URL或治疗失败的肾外型肾盂结石, 较大、较硬或嵌顿时间长、周围纤维以及肉芽增生明显的输尿管中上段结石

腹腔镜治疗路径

经腹腔路径：空间大,解剖标志清楚,可同时处理输尿管上、中、下段结石,也可在同一切口同时治疗双侧输尿管结石,但手术范围大,对腹腔污染大,可能损伤腹腔脏器及术后肠粘连,对输尿管上、中段显露不如腹膜后路径。

经腹膜后路径：具有操作空间小、建立气腹较复杂、术后渗液吸收较慢等缺点,但入路直捷,容易分离显露肾脏及寻找输尿管,而且泌尿外科医师对腹膜后路径较熟悉。因此,做腹腔镜输尿管手术多采用此路径。

争论：有学者认为其在尿路结石的治疗方面意义不大,因为:一是其设备较昂贵,学习曲线长;二是适合腹腔镜手术的患者采用URL或mini-PCNL处理更简便、容易。