诊断学讲稿体查2013

第一篇：诊断学讲稿体查2013

腹部体格检查

腹部的范围：上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。在此范围内包含腹壁、腹膜和腹腔脏器等内容。

第一节 腹部的体表标志及分区

一、体表标志

肋弓下缘、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线（腹白线）、腹股沟韧带、脊肋角（背部两侧第十二肋骨与脊柱的交角，为肾叩痛位置）

二、腹部分区

1、四区法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为四区。（1）右上腹（2）右下腹（3）左上腹（4）左下腹

2、九区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部划分为 “井”字形的九区，上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点。

（1）左上腹部（2）左侧腹部（3）左下腹部

（左季肋部）（左腰部）（左髂部）

（4）右上腹部（5）右侧腹部（6）右下腹部

（7）上腹部（8）中腹部（9）下腹部

第二节 视 诊

[视诊的注意事项] 1.位置：

2.光线：明亮的光线，侧面而来。

3.温度：室温应温暖。[腹部视诊的内容] 腹部外形： 腹部膨隆：

（一）全腹膨隆

1、生理状态：妊娠、肥胖

2、病理状态：（1）腹腔积液：肝硬化、缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、癌性腹水、肾病综合征。（2）腹腔积气：肠梗阻、肠麻痹。（3）巨大腹部包块：巨大卵巢囊肿、畸胎瘤

（二）局部膨隆：

1、右上腹局限隆起，可随呼吸上下运动，常见于肝肿大（肝脓肿，肝癌，淤血肝等），胆囊肿大（胆囊积液等），2、右下腹局限隆起常见于盲部结核或肿瘤，阑尾周围脓肿等；

3、局部膨隆呈圆形，类圆形者多为囊肿、肿瘤或炎性包块，呈长形者，多为肠道病变等；

4、膨隆有搏动者可能是动脉瘤，亦可能是动脉瘤上面的脏器或肿块传导其搏动；

5、膨隆随体位变更而明显移位者，可能为游走的脏器（肾、脾），带蒂的肿物（卵巢囊肿等），或大网膜、肠系膜上的肿块；

6、疝常在手术疤痕、腹白线、脐或腹股沟处出现局部隆起，卧位或减轻腹压时消失。

鉴别局部肿块是在腹腔内或腹壁上的方法： 腹部凹陷：

仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。

（一）全腹凹陷：舟状腹：多见于恶液质，如慢性消耗疾病的晚期（结核病、败血症等），恶性肿瘤，糖尿病，晚期甲亢等。

早期弥漫性腹膜炎和膈疝时，可致全腹凹陷； 膈肌麻痹和上呼吸道梗阻，吸气时上腹部凹陷。

（二）局部凹陷：

二、呼吸运动：

腹式呼吸：正常成年男性及儿童，胸式呼吸：正常成年女性

1、腹式呼吸消失：见于急性弥漫性腹膜炎，膈肌麻痹；

2、腹式呼吸减弱：见于慢性腹膜炎，腹水，急性腹痛，腹部巨大肿块或妊娠；

3、腹式呼吸增强少见，见于癔病性呼吸或胸腔积液等。

三、腹壁静脉：

1、正常时，脐水平线以上的腹壁静脉自下而上经胸静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉流入下腔静脉。

2、异常

（1）上腔静脉阻塞时，脐水平线以上腹壁静脉，血流向下，进入下腔静脉。

（2）下腔静脉阻塞时，脐水平线以下腹壁静脉，血流向上，进入上腔静脉。

（3）门静脉高压时（肝硬化，斑替综合症），曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，血流方向与正常者相同。水母头征（caput medusae）。

血流方向的检查：指压法

四、胃肠型及蠕动波：

正常人一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波。

1、幽门梗阻：胃型，逆蠕动波

2、机械性肠梗阻：肠型

3、肠麻痹：蠕动波消失

五、腹壁其他情况：

1、皮疹：

2、色素：

3、腹纹：

4、瘢痕：

5、疝

6、脐部：

7、腹部体毛：

8、上腹部搏动：

第三节 触 诊

触诊方法：浅部触诊法、深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法。[触诊的主要内容]

一、腹壁紧张度 正常：腹壁柔软。

异常：

（一）腹壁紧张度增加：

1、全腹（弥漫性）紧张度增加：（1）板状腹（board-like rigidity）：由于腹肌痉挛，腹壁可硬如木板，称之。见于急性胃肠穿孔和脏器破裂所引起的急性弥漫性腹膜炎。（2）揉面感或柔韧感（dough kneading sensation）腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称之，见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎等。（3）腹壁紧张度增加还见于：肠胀气或人工气腹，腹腔内大量腹水时，2、局限性腹壁紧张度增加：

（1）右上腹肌紧张：急性胆囊炎；（2）右下腹肌紧张：急性阑尾炎等。

（二）腹壁紧张度减低

（1）全腹紧张度减低：见于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，亦见于经产妇和年老体弱、脱水者。

（2）全腹紧张度消失：见于脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力。

（3）局部紧张度减低：

（三）压痛和反跳痛

1、压痛

腹腔内脏器的炎症、肿瘤、结石、瘀血、破裂、扭转等 腹膜的刺激：炎症、出血

不典型疾病：下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等 压痛点：胆囊压痛点：右锁骨中线与肋缘交界处。

阑尾压痛点（McBurney点）：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处。一些位置较固定的压痛点反映特定的疾病。

2、反跳痛：它的出现标志腹膜壁层已有炎症波及。腹膜刺激征：指腹肌紧张、压痛、反跳痛三者并存。

三、脏器触诊

（一）肝脏触诊

触诊方法：单手触诊法、双手触诊法、钩指触诊法、冲击触诊法

触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、形态、压痛、搏动、肝区摩擦感及肝震颤等。

1、大小：

2、质地：肝质地分三级：质软、质韧（中）、质硬。

质地柔软（如嘴唇）：正常肝脏 质韧（如触鼻尖）：慢性肝炎或肝瘀血 质硬（如触前额）：肝硬化时，肝癌时最硬

3、表面状态与边缘：

4、压痛：当肝包膜有炎症反应或肝肿大受牵拉时出现正常肝脏无压痛。

轻度压痛：肝炎、肝瘀血、肝癌等。剧烈压痛：肝脓肿（深脓肿有叩击痛）

5、搏动：见于以下两种情况。（1）扩张性搏动：（2）传导性搏动： 肝颈静脉回流征：

1、肝区摩擦感

正常：无摩擦感

异常：肝周围炎（肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，两者相互摩擦所产生的振动。

7、肝震颤（liver thrill）：肝包虫病（由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成）。

（二）脾脏触诊：

正常：脾脏不能触及

1、触诊方法：浅部触诊法（脾位置较浅时），双手触诊法（脾位置较深时）。

2、脾肿大的测量法：

（1）临床上常以三条线记录其大小：

1）第Ⅰ测量（又称甲乙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示，脾轻度肿大时只作第Ⅰ测量。

2）第Ⅱ测量（甲丙线）：测量左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离。1.第Ⅲ测量（丁戊线）：指脾右缘与前正中线 的距离，超过正中线，测量脾右缘至正中线的最大距离，以“+”表示；未超过正中线测量脾右缘至正中线的最短距离，以“－”表示。（2）临床上也将脾肿大分为轻、中、高三度； 1）轻度肿大：深呼吸时，脾缘不超过肋下2cm;2）中度肿大：超过2cm至脐水平线以上； 3）高度肿大：超过脐水平线或前正中线，即巨脾。

3、脾肿大的临床意义：

（1）轻度肿大：见于急慢性肝炎、伤寒、败血症，亚急性细菌性心内膜炎，急性疟疾等。一般质地柔软。

（2）中度肿大：常见于肝硬化，慢性淋巴细胞性白血病，淋巴瘤、慢性溶血性黄疸等。质地一般较硬。

（3）高度肿大：脾表面光滑：见于慢性粒细胞白血病，骨髓纤维化，慢性疟疾等。

脾表面不光滑而有结节者：见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。

4、脾压痛见于脾脓肿，脾周围炎或脾梗塞，后二者由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故触诊时有摩擦感。

（三）胆囊触诊：

1、触诊方法：常用单手滑行触诊法和钩指触诊法进行。

正常：胆囊不能触及。

Murphy征检查法：胆囊肿大的临床意义：

胆囊肿大可由于胆汁淤滞、积液、积脓或结石或肿瘤等引起。胆囊肿大呈囊性感：急性胆囊炎时（并有明显触痛）胆囊肿大有实体感：胆囊结石或胆囊癌。

Courvoisier征阳性：由于胰头癌压迫胆总管引起胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛。

（四）肾脏触诊：

1、触诊方法：一般用双手触诊法。正常人：一般不易触及，2、肾脏病理性增大的临床意义：

（1）肾盂积水或积脓：质地柔软而富于弹性，有时有波动感；

（2）多囊肾：为不规则形增大，有囊性感；（3）肾肿瘤：表面不平，质地坚硬。

3、压痛点：当肾和输尿管炎症或其它疾病时，可在一些部位出现压痛点。

（1）季肋点：在第10肋骨前端；

（2）上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；

（3）中输尿管点：在髂前上棘连线与腹直肌外缘的相交点； b)肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的夹角（肋脊角）的顶点； c)肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角（肋腰角）顶点。

★ 肋脊点和肋腰点压痛：提示肾脏的炎性疾病：如肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等。★ 季肋点压痛：提示肾脏病变。

★ 上、中输尿管点压痛：提示输尿管结石、结核及化脓性炎症。

（五）膀胱触诊

正常：膀胱空虚时，不能触及。当膀胱积尿时，充盈胀大时，在下腹部可触及。

膀胱肿大：尿道梗阻（前列腺肥大或癌）；脊髓病（截瘫）、昏迷病人所致的尿潴溜；腰麻及骶麻术后。

膀胱肿大与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物的鉴别：排尿或导尿后缩小或消失为膀胱。

（六）胰触诊

胰位于腹膜后，位置较深，且正常胰柔软，顾不能触及。

四、腹部包块

1.正常腹部可触及的包块

腹直肌肌腹及腱划，腰椎椎体及骶骨岬，乙状结肠、横结肠、盲肠、右肾下极、腹主动脉。2.异常包块：应从以下几点描述：

⑴位置：

⑵大小：

⑶形态：

⑷质地：

⑸压痛：

⑹搏动：

⑺移动度： ⑻其它：

五、液波震颤：

六、振水音：

第四节 叩 诊

方法：多采用间接叩诊法。

一、腹部叩诊音

二、肝及胆囊叩诊

（一）肝脏：

1、肝界位置：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线叩诊。以右锁骨中线最常用，由肺区向下叩，清音变浊音为肝上界（肝肺相对．浊音界），再向下叩浊音变为实音为肺下界（肝绝对浊音界）； ．

2、肝界异常的临床意义

（1）肝浊音界扩大见于：肝炎、肝脓肿、肝癌、肝瘀血及多囊肝等；

（2）肝浊音界消失、代之以鼓音，是急性胃肠穿孔的重要体征，也可见于人工气腹、间位结肠等；

（3）肝浊音界上移见于：右肺纤维化、右下肺不张、大量腹水及气腹鼓肠等；

（4）肝浊音界下移见于：肺气肿及右侧张力性气胸等；膈下脓肿时肝下移。

（5）肝浊音界缩小见于：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气

肝区叩击痛对肝炎、肝脓肿有一定意义。

（二）胆囊

1、胆囊大小不能用叩诊检查。

2、胆囊叩击痛是胆囊炎的重要体征。

一、胃泡鼓音区及脾叩诊

（一）胃泡鼓音区（Traube区）

1、位置

2、胃泡鼓音区明显缩小或消失：脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、急性胃扩张、溺水者。

（二）脾叩诊

1、位置

2、临床意义

（1）脾浊音扩大见于：脾肿大；

（2）脾浊音缩小或消失见于：左侧气胸、鼓肠、胃扩张。

二、肾叩诊

1、方法：坐位或侧卧位

2、位置：主要检查肾区（肋脊角处）有无叩击痛，正常无叩痛；

3、肾区叩痛见于：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围脓肿等。

五、移动性浊音

1、定义：因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。游离液体在1000ml以上就可叩出。2.叩诊方法：

3、临床意义：移浊（+）见于中等量以上腹水。

4、腹水于巨大卵巢囊肿鉴别：

（1）腹部外形：

（2）腹水时腹部两侧叩诊为浊音，中央为鼓音，移动性浊音（+）；巨大卵巢囊肿时浊音在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，移浊（－）。

（3）尺压试验：

六、膀胱叩诊

只有尿潴留时为浊音，排尿后为鼓音，可与子宫肌 瘤、卵巢囊肿鉴别。

第五节 听 诊

听诊内容包括：肠鸣音、血管杂音、摩擦搔弹音等。

一、肠鸣音（gurgling sound）1.正常：4~5次/分。

2.肠鸣音活跃：当>10次/分钟，但音调不特别高亢。

见于：急性胃肠炎、服泻药后和胃肠道大出血等；

3.肠鸣音亢进：如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈金属音。见于：机械性肠梗阻

4.肠鸣音减弱：如持续3~5分钟以上才听到1次。

见于：老年人便秘、电解质紊乱、胃肠动力低下； 5.肠鸣音消失：3～5分钟听不到肠鸣音。

见于：急性腹膜炎和麻痹性肠梗阻。

二、血管杂音：正常时腹部无血管杂音。

1、腹主动脉瘤：

2、腹主动脉狭窄：

3、肾动脉狭窄：在左右上腹部听到血管收缩期杂音；

4、髂动脉狭窄：在下腹两侧听到收缩期杂音；

5、左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位听到吹风样血管杂音；

6、肝硬化门静脉高压有侧支循环形成时：在脐周及上腹部，听到静脉性杂音，为连续的嗡鸣声，无收缩期及舒张期之分。

三、摩擦音（friction sound）

见于：脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎、胆囊炎累及局部腹膜时

四、搔弹音（scratch sound）

1、肝下缘的测定

2、微量腹水的测定（水坑征）：＜120ml的游离腹水。

第二篇：中医诊断学讲稿

目 录

目 录................................................................................................................................................1 断的内容。我们《中医诊断学》，什么叫中医诊断学呢？中医诊断学它是根据中医学的理论，这些诊察判断，都要根据中医学的理论，在中医学理论的指导之下，对于病情怎么样收集，怎么样进行辨别，它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机，各种脏腑病证的归属，它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论，我们诊断就学不好。包括它的基本知识，有一些就是基本知识，就是要死记硬背把它记下来，比如说各种病的症状、证候的名称，它的概念，为什么叫头痛？没有很多的解释，头痛就是这个症状，这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能，怎么样询问病情，怎么察舌等等，这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容：基本理论、基本知识、基本技能，这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程，它在整个中医学里面，它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》，或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等，学了基础理论，要到临床各科去，应该先有一个诊断打基础，所以它是一个桥梁课，也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提，我们作为医生来说，整天忙着的就是忙于诊（断）和治疗，我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。

绪论里面要讲的 不能有自己的思想，不能讲自己愿意讲的话，所以他没有自己的独立思维；他说我一辈子没有制造过工具，我穿的衣服，吃饭用的碗，写字用的笔，睡的床铺，所有都不是他自己制造的，他这一辈子都没有制造过工具，所以说他不是人。那就说明什么问题？这个人好像我们每天都看到，全世界有五六十亿人口，但是要给人下个定义很不容易。我们要给病[疾病]下个定义也很不容易，什么叫疾病？对这个疾病的概念我们过去中医叫什么，怎么叫的？阴阳平衡就是健康，阴阳不平衡了，阴阳（平衡）关系被打破了，这就是疾病。阴平阳秘，这就是正常的生理现象，这就是健康，相互协调的。阴平阳秘打破了，阴阳不平衡了，这就是疾病了。这个概念很抽象，很难下结论。世界卫生组织关于健康有一个结论，健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态，这就是健康。在躯体上他没有病，精神上也没有痛苦，社会有良好的适应能力，这就是健康。所以疾病是和健康是相对的，疾病和健康相对。实际上，世界卫生组织这一段话，健康对健康之间的，就给医学，现在的医学模式是不是就有一个新的定义，改变了？原来是纯生物的医学模式，就只看人体有没有病，就看形体上有什么改变，找到病源体，像我们袁局长讲的，找病源体，找形体的结构改变，只看到这一部分，把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面，这就形成了一个什么医学模式？生物-心理-社会医学模式。实际上，这个医学模式在中医看来，仍然不完整。为什么不完整呢？应该中医还要加上什么东西？生物-心理-社会医学模式，是不是一个完整的医学模式？在我们中医看来是不是完整的？并不完整，应该还要加上自然。人与天地相应，天人合一，受到了自然环境的影响，它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说，应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来，我们中医对这个问题的认识上有它的科学性，强调形神合一，人与天地相参，这就是我们中医学的医学模式。所以疾病，我们知道了健康，怎样看疾病呢？疾病应该说是在致病因素的作用之下，机体产生的正邪相争，阴阳失调，气机不利的一种病理表现。正邪相争，强调一个因素，强调了阴阳失调了，就是阴平阳秘遭到破坏，阴阳失衡，气机不利，机体的机能活动（障碍）这样的一个（状态），所以疾病这个概念，是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确，现在又提出来一个亚健康状态，大家可能看到了，亚健康，除了健康，除了疾病以外，中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢？对于亚健康，有的人说中医的证候就是亚健康，我看这个说法也不对，为什么？到了亡阳的时候你说他还是亚健康？不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康，心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多，但是不能说疾病证候就是亚健康，不行，证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康？对这个问题也值得讨论。

因为我们现在我上次在北京参加一个会，他们有个亚健康的课题，就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难？他有一百万，给他一百万（经费），（用）这一百万（经费）去调查亚健康，什么是亚健康，要调查，那当然亚健康就不是调查一个两个，十个八个，要上千上万，甚至几万人来进行调查，才能够确定他是不是一个亚健康（状态）。对这个亚健康怎么确定呢？如果是要一万人去调查，看你到底是疾病，还是健康，还是亚健康，一百万（经费），若只做一万个病人的话，一万个人的话，那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康，确定下来，一百块钱要作检查，恐怕作不了什么检查，那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康？就是：健康减去疾病就是亚健康。健康－疾病＝亚健康。那么怎么样减疾病？怎么样确定是健康？所以当时他这个健康，你说这个人是健康、不健康怎么确定呢？我当时给他们说了，什么是健康？我说“吃饭喷喷香”，脾胃功能好，能吃，这是一个表现。“一觉到天光”，睡觉睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡着了，一觉到天亮才醒来。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的时候精神饱满，精力充沛。“笑容挂脸上”，他的精神状态也很好，没有什么思想包袱，没有什么忧郁，没有什么压力，整天笑呵呵的。“检查无异常”，他检查若血压正常，心功能、心电图，做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康？你要确定健康怎么确定？我建议你们以这几句话（概括）：吃饭喷喷香，一觉到天光，干活有力量，笑容挂脸上，检查无异常，这就是健康。你把健康的人确定下来，然后减去疾病。他明知道他的检查，他的心脏有问题，他的血压有问题，尿糖升高，他明显的有病，你知道他有病，我把这部分病人删掉，剩下来的，检查又没有什么大的不正常，但是总是有这方面、那方面的痛苦，这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字，真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病，这个疾病是笼统的，就像我们讲“人”一样的，什么是

人，我们现在讲疾病，什么是疾病，是笼笼统统的这样讲，就是阴阳失衡，邪正相争，气机不利，出现了各种病理变化，这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病，就是前面我们讲到的那些病，什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等，那么这每一个具体的疾病，是对某一种疾病全过程的特点（的概括）。刚才已经在前面提到了，全过程的特点，什么特点？比如病因，它的主要临床表现，病因和主要临床表现，与规律，病机演变趋势，转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病，是对该疾病的本质认识，是认识本质，这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉，这都是一个（对）本质下的一个结论。这个结论根据的是什么？根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论，所以它是具体的病，我们要讨论的所谓诊病，实际上是要诊每一个具体的病，而不是笼笼统统的说。你是不是有病？我刚才讲了，是不是有病，也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了，你说他有病还是没有病，不能够很容易诊断出来。但是我们作为医生来说，更不是笼统的来判断你是有病还是无病，是健康还是亚健康，而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病，是讲的全过程的特点和规律，全过程的特点和规律，希望大家把握这几个字：“全过程的特点与规律”。讲这九个字，请大家把握住。这是我们讲的中医诊断，应该包括这两个诊病的内容，当然这部分内容——诊病，实际上是临床各科要讨论的，作为我们《中医诊断学》教学的时候，不可能对每一个病给它作出结论，来判断清楚。但作为我们诊它，它也属于诊断的内容，是我们诊断也应该要了解的知识。

病理是相关的，是建立在这么一些整体理论的基础之上的，它的理论基础。所以我们讲，中医诊断学它有基本理论，什么基本理论？这些都是它的基本理论。人是个有机的整体，各种病因、邪正之间是相互作用的，疾病的过程存在着因果的转化，因果关系，局部和整体不可分割，这样的基本理论。最主要的，要讲清中医诊断的原理，最典型的、最有代表性的是《素问·阴阳应象大论》里面的这一段话，它代表了中医的诊断基本原理。为什么说“以我知彼”？就是毛主席讲的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，从外面可以推测到内部。“以观过与不及之理”，看这个是超过了还是正常的，观察它是正常的，是超过了的，还是亏虚了的？超过、不及。“见微得过”，见一些微细的变化，能够知道它出现什么问题。“用之不殆”，至于用这种方法去分析，认识疾病，是不会有错的。那么这一段话，实际上是把我们中医诊断学，大家都熟悉，我们中医诊断学有三大原理，讲了三个：一个是从外看内，以表知里是不是从外看内？“见微得过”，是不是“见微知著”？这个“观过与不及”是不是要进行对比？“揆度奇恒”，三句话吧。从外看内，见微知著，揆度奇恒，这三句话是不是包括了这三个意思？揆度奇恒，从外看内，这个是见微知著吧？所以最有典型的是三句话。把它具体分解来说，是三个意思。一个就是司外揣内，就是从外面知道内面，“司外”是通过观察外部的病理现象，叫做“司外”，“揣内”就是推测内脏的病理变化，通过外部的病理现象，来推测内脏的病理变化，从外可以知道内。当然，反过来我们说，知道了内部，我们知道了内部有什么病理变化以后，可不可以解释为什么出现这症状啊？我知道这病人有肾虚，肾虚他为什么会出现耳鸣？当然就可以解释这个症状了。肾虚为什么会出现腰痛？所以可以解释，就是知其内就可以解释他显现于外部的症状。知道了外部的症状，就可以推测他内部得了什么疾病。用这个图来表示一下，就是从外面可以测知内部，而内部可以有病变的时候可以显现于外。这样一个过程就相当于我们现在讲的一种控制论上叫做“黑箱”的理论。这些话古代有的说法，《灵枢·本脏》上面讲：“司其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《丹溪心法》上面讲：“欲知其内者，当以观乎外”，知道他什么内，内部有什么问题，要观察他的外部。“诊于外者，斯以知其内”，你诊察他的外部，目的就是为了知道他内部有什么变化。为什么呢？“盖有诸内者（必）形诸外”，内部有什么变化，必然会从外面表现出来，“盖有诸内者必形诸外”。要对这个“黑箱”来作一下适当的解释，我们教材上用了这个概念。实际上“黑箱”这是控制论上面的一个说法。严格的说，中医不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以说是一个“灰箱”。“白箱”是什么意思呢？清清楚楚把这个箱子打开来看，里面放了什么金银宝贝，这是“白箱”。“黑箱”是关着，你猜一猜这里面到底放的是什么东西，“黑箱”。那我们中医诊病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，应该是一个“灰箱”，“灰箱”理论。那么这种“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打开黑箱，打开这个箱子，那我们解剖的方法，哎呀，里面是不是阑尾发炎？是不是胆囊里面有石头啊？打开了，剖腹探查。那是什么办法？打开黑箱的办法。这种打开黑箱的办法知道，用一个白箱的办法有好处，什么好处呢？就能够一目了然，非常清楚，打开了。但是，一打开的时候，他的生理状态，正常状态，或者说病人就遭到了破坏，就要受到很大的痛苦，内部结构遭到了破坏。那么还有些东西是打不开的，比如说我们讲那个地球，地震，这里为什么会闹地震？打开地球看一看里面为什么发生了什么问题？打不开，那我们只能够从外部去推测。我们的头，大脑出了什么问题，都给它打开来，当然现在可以打开来一些，可以打开，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么问题。但是有时打不开，一打开的话，把那脑子一打开，里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一个信息，看它有什么变化，看它的输出，通过输入和输出的关系，来推测里面什么问题，（这是）黑箱的办法。所以我们中医的诊断，实际上也就是通过输它一个信号进去，看它有什么，输出了什么表现，它现在属于舌红苔黄，脉数，面赤，我知道这里面是热证，这就是通过这些现象，而不是打开来看。如说从一个耳朵上面，比如你讲这个耳朵，就像一个倒置的胎儿，通过一个耳朵就可以看看我们整个人体的情况怎么样，测知人体的情况。舌子上面，把我们舌子分为舌中、舌根、舌边、舌尖，分候五脏。眼睛的五轮（也是）。还有现在一种叫做生物全息现象，生物全息。这个生物全息实际上是根据摄影上面有一个叫做全息摄影术，把这个像片煎成很碎很碎，每一个小块的像片里面都可以洗出一个整体的像片来，叫做全息摄影。我们中国有一个人叫做张颖清，他创了一个全息的生物全息论，生物全息，现在在山东大学。他举了很多例子，一棵树，或者一片树叶，一个树叶子，这个树叶子的形状和整个树的形状基本相同。一匹斑马，它的每一个斑纹是相等的，每一个斑纹它可以代表整体的全部情况，这就是生物全息。那我们刚才讲到的中医的很多诊法，一个眼睛上面可以包括整个全身的信息，一个寸口诊脉，寸、关、尺三部九候就可以反映全身的疾病，这是不是一种生物全息的现象？是一种全息现象，也有的叫做缩影理论，缩小。实际上这个理论有很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆，那不都是一个全息吗？一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来，我们一颗稻子，一颗谷，一粒谷子可以长成禾，所以它是一个全息，一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些，为什么一个舌诊能够看出全身的病呢？一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢？脉搏为什么能够诊全身的疾病呢？应该说它的原理就是一种生物全息的原理。

调、精神活动的改变，任何疾病都具有整体性。总的说，前面这几个举的例子，讲这个意思，都是说不要孤立的看，不要离开病人而单独的看某一点。我们现在有好多的研究就是这样的，作研究的人，最后的结论他从来没看到过病人，他就是别人抽出来一点血，搞了个什么东西出来，他作了实验出来了，这个病人是什么，他根本就没了解病情。所以这个不符合整体观念。是病位？你看卫表、肺，这是讲的病位吧。和病性，病性，风热、热、痰、气虚、阴虚，这是不是病性？是讲的当前阶段的。因此，这个病是全过程的特点和规律，这个证是讲的当前阶段的病位和病性，从不同的角度，或者说一个是纵，一个是横来看待的。所以什么叫证素？我在这再复习一下，我们刚才讲，就是讲的卫、表、风寒，心、肝、脾、肺、肾等等，这是讲病位的。风寒暑湿燥火、气滞血瘀、痰饮、水湿等等，气虚、血虚，这是讲的病的性质。病性和病位这些气虚、阴虚、痰热、肺表、心、肝等等，这都叫做什么东西？都叫做证素。那么各种证都是由什么东西组成的？由证素构成的。所以证候是疾病中机体整体反应状态的阶段性病理本质概括。阶段性的，在某一个阶段出现什么表现。我们再举个例子，比如说“9.11”，我们说“9.11”是个事件吧，我们能不能说“9.11”相当于一个“9.11”病？这个“9.11”病它的特殊原因是什么？是这个基地组织本·拉登策划劫机，去把这个世贸大厦炸掉、五角大楼炸掉，这是一个特殊的，从这过程后，“9.11”事件（世贸大厦）炸掉以后，全世界震惊，后来出兵阿富汗。这个过程我们可不可以说这（相当于）是个“9.11”病？相这整个过程我们讲了，是什么东西？全过程的特点和规律。而这个不同的阶段，“9.11”策划之前，世贸大厦轰炸之前是不是一个阶段？到了轰炸，把它炸掉以后是一个阶段。到后来，出兵阿富汗，到现在大家恐怕都不太讲，都讲伊拉克，都讲以色列、巴靱斯坦去了，那么已经就过程过去了。这里面的不同阶段就相当于我们讲（的证），它是一种整体的（反应状态）。世贸大厦炸掉了以后，不是仅仅看到世贸大厦这一点，而是看世贸大厦炸掉以后，人们心里面是一种什么状态，大家是一种什么样的反应，所以是一种整体的反应状态。这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比，显然你心态就不一样了，不同的反应状态，这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合？那么到底是先诊病还是先辨证呢？我们可先辨证再辨病，它的有利（的）地方是有利于当前的诊疗，揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道，情况之下，整个全过程的规律还没有把握的情况下，那你不能说这个病，比如说我们讲SARS，是不是得了SARS？发烧，这个病人他发烧了，是不是SARS？一发烧就是SARS！不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查，一看结果还没有出来，那么你说这个时候怎么办呢？我们可不可以先辨证呢？他有恶寒、发热、头痛、身痛，我们可不可以先治疗再说呢？所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质，当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢？先把病诊出来，然后再辨证，它的好处在什么地方呢？它可以根据病的规律，缩小辨证的范围。就是这个病的过程，常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS，一般的时候它病位主要是在肺，和什么肝、肾关系不是很大，我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证，为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合，要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病，现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证，要知道中医也是有诊病的，我们以后再说，这是病证结合。

四、中医诊断学的发展简史

中医诊断学的简史，家感兴趣，好好地研究一下，里面有很多内容，我们现在还没有挖掘出来。敖氏的《伤寒金镜录》里面是用图来反映舌诊，三十六个舌诊图。李时珍，他不仅是一个药物学的大家，（著了）《本草纲目》，并且他著了《濒湖脉学》。《濒湖脉学》里面的七言律写得非常好，小的时候背书都要背这个《濒湖脉学》。脉诊的书很多了，作为教科书，清朝的教科书就是《医宗金鉴》。《医宗金鉴》里面讲到诊断的书，当时不叫做《医宗金鉴·中医诊断》，不这样叫的，叫做《四诊心法要诀》，这是《医宗金鉴》里面的。林之翰的《四诊抉微》，这是一本专门讲诊断的专著。还有《望诊遵经》是专门望诊的专著。现在我看到书店里面有《望诊大全》，但是最早的是清代汪宏的《望诊遵经》。清代的叶天士、吴鞠通创立了卫气营血辨证、三焦辨证。当代研究舌诊，很有名的就是陈泽霖的《舌诊研究》。中医诊断学的教材使得教学内容规范，在全国得以普及。我们现在还研究了舌诊仪，脉象仪。脉象仪的研究，舌象仪的研究，色差计，诊疗软件。辨证怎么去辨？我们也研制了怎么样去辨证的一种软件，可以让学生、临床医生都可以用的。这是我们中医诊断学发展的一些主要内容，作这么一些简单的复习。

五、学习中医诊断学的方法

我们对学生的学习方法提出这么三点要求： 中医诊断的原则也是三点，一个整体审察、意的来说假话，应该说他自己的感觉应该是最清楚，有很多的感觉，只有病人才感觉到，比如我们讲经络敏感人，大家都知道经络感传，这个扎针的时候，麻、酸、胀到哪地方了，这地方酸、胀、麻，你只有医生当然手下可以有得气的感觉，得气没得气，但是他现在麻到了什么程度？到了哪个部位？医生还是没办法知道，只有病人感觉已经麻上来了，这里面也麻起来了，酸起来了。所以这个病人的感觉，你说它不正确，你现在用什么方法，我们经络研究这样久，到现在还没有找到一个经络感传，经络这个到哪个地方了，敏感的程度，还没有病人的感觉，所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉，是只有病人才能够感知，比如我们现在讲的，西医讲的各种神经症，神经官能症，那个神经官能症一检查，这项检查，那项检查，没有什么检查，没有什么问题，那不能说就没病，那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的，不能这样说，所以病人它有很多问题，只有病人自己感觉得到。疼痛，每个人都有疼痛，都发生过疼痛，有各种各样的疼痛体会，我们现在用什么方法把疼痛检测出来，到现在为止，还没有很好的方法能把疼痛，这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛（进行检测）。病人说疼痛，你说这是假的！这个资料可以不要！应该要。有什么方法来检测？现在还没有一个方法来检测，比如现在告诉检查疼痛，用什么方法来检查，就是吊一个秤砣一样的（东西），这个下面有一个尖尖的，看看多少重的压力，三十克痛不痛，没感觉，不痛；五十克还不痛；到了七十克，哎呀痛起来了；到了一百克就忍耐不住了，只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛，那么病人内脏的疼痛，你怎么去检测，所以这是感觉，病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看，有很多生物信息，我们现在还没有办法把它还原为理化信息，很多生物信息我们现在还没办法检查得到，或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候，发地震的时候，我们人的感觉没有动物（灵敏），有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架，什么这些，总结了这么一些经验，它动物能够感觉得到，而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉，有一些是一种灵感、梦感、预感，可能大家都有这样一些感觉，有的人讲得比较那个（神气），我今天眼皮跳得很厉害，可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感，这样一些感觉，你不能说这些感觉都不对吧！都是迷信，都反科学吧！有些问题确实我们还没办法把这些生物信息，现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的，不能认为病人自己感觉到的，没有一个客观指标的，这个资料不可信，不能这样看。最多、最早这样的特点，所以要重视问诊。不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候，还能够到厕所里面用劲解大便，用劲不发了这样的道理，是不是？没有这道理。那么这一个病情，我给他讲清了这个道理以后，我说六十来岁了，主动脉弓有点突出、血脂高一点，这些问题都应该是正常现象。正常现象，跟他把道理讲清楚了，跟他开了处方，我就开的《金匮要略》的奔豚汤，他说发的时候，好像一股气从下面冲上来，就是用奔豚汤加减治疗，治疗以后，回去以后，把道理也讲清楚了，慢慢调养就好了，又后来活了十多年才去世。那么这个病人，一定是通过询问来的，你没有通过这样的详细询问，就在门诊上面你哪不舒服？我胸闷、心悸什么的东西，冠心病吧，给你开服药就走了，只有通过仔细的询问，才能够了解这种病情。因此，问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况，有利于病情的诊断，所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始，忧患饮食之失节”，你不问他的起病，原因是什么？有什么忧患？是不是饮食不正常？“起居之过度”，起居、生活作息是不是违反了常规？“或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不问这些情况，匆促地去按脉，你怎么能把病诊断清楚呢？《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调：“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义，一定要详细询问。

（二）问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲，“问而知之谓之工”，实际上这个“工”字并不是一种贬义，“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”，神啊、圣啊，这个问呢是一个工，似乎是种贬义，实际上不然。它是种技巧，是种功夫，技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上，你说那是一种那不是一种技巧吗？过去讲是“雕虫小技”，这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”，他是一种细致的功夫，要熟练才能掌握，是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲，“学之所始，工之所止也”，作为学生，他开始学习中医，就要学习问诊，“工之所止也”，这个工，那不是讲的一般的功夫，是讲的上工，上工的功夫也是在问诊的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所难”。好像开始学的时候，这问诊还不简单呀，有嘴就能问，实际上不然，很多高超的技术都在问诊里面，人人是可以问，但不等于人人都能够问好，不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握问诊的内容，要掌握问诊的理论，要有一定的临床经验，临床经验丰富的，根据你的表现，你讲两问题，我就能够知道是什么情况，就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来，口、脑、手并用，我们现在的学生啊，恐怕就不会问，学生实习的时候，要他“你问一问，你先问”，学生就不知道从何开口，不知道问什么，“哪不舒服呀？”，来，窗户要闭起来，不要受到干扰。实际上，数问其情，联系病人的实际情况，反复地问他的病的情况。了，老师讲课的时候已经讲清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道问了。忙的时候，心中有数的时候，病情重的时候，就不知道问病情了，或者西医已经有了结论就不问他了，不注意用问诊的方法，所以问诊的方法并没有学会。那么真正的危重病人来的时候，我们要简单地问，重点地查。等病情缓解以后进行补问，而不能机械，不然，来了个病人你还问，真正要问清楚一个病情恐怕要半个小时，你搞了半个小时还没给他开药，没去做处理，也不行。这是问诊的方法上我们强调这六点。

诉说的最痛苦的最主要的矛盾，那么这个最痛苦的、最主要的矛盾提出来以后，就能够估计疾病的范围和它的类别、轻重缓急，为我们的检查、询问提供线索。最痛苦的，它这个范围在什么地方，比如说我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是这个症状，那你心里面有点数了吧，大体这个问题还不太严重吧，一个月了，只是四肢关节游走性的疼痛，应该说应该比较清楚。它是以发热、咳嗽为主的，最痛苦的就是发热和咳嗽，因此这个病位一般来说在肺，就能够找到它的范围、类别、病情的轻重缓急，为我们检查、询问提供线索，做到心中有数。比如说一个病人，他是昏迷半天、昏迷两个小时，或者抽筋抽了几次，那这个病人已经知道这个病情很严重了是吧，病情很严重了。咳嗽反复发作一年，那这个病情不严重，应该说是个慢性病，是个久病，所以通过询问主诉，可以做到心中有数，抓住它的轻重缓急、范围，（这是）它的意义。我们对主诉的询问有这样几个要求，一个要抓准主诉，主诉是不是准，一定要抓得准，不等于病人讲的 呀，间者间常也，不是经常发作，可以加重之类的。年、月、日、时、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，这是对主诉的要求，这样一些。二个方面呢，这个素体有什么好处呢？有的素体它和病情有关系，素体健壮的人，通常生病多实证，素体虚弱的人，容易得虚证，或者虚实夹杂证。比如，“我这个人素体就是有点火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我这个人呀偏寒，特别怕冷”，素体阳虚的人，他就容易感寒，得寒湿的病；素体阴虚的病人，他容易得热证，温燥之邪容易进犯，所以要了解既往的情况。

也按一按，你这些地方有没有压痛，肚子痛的时候有没有肿块，可能按的时候病人有点痛，但是总的来说它是病人没有痛苦，对于病人可以说是没有损害，也可以说它不要花什么经费，全凭医生的感觉，它不要很多的仪器设备，不要消耗病人的多少资源，但是它得到的资料，可以得到的所有的那些资料收集起来，因此问现在症是中医的一个最大的特点，独到、有特色的地方，它的意义就在于它是重要的病情资料，中医用到的指标比较少，客观的东西比较少，就刚才有的同学提到，那脉诊仪现在临床上怎么样？那脉诊仪，你给它脉图上计算出来，它的主波峰、潮波，这些面积，计算得很精细，当然好，但是临床医生它没有必要那么精细的程度，我搞了半天，把这个脉诊探头接上去了，要计算机给你输出来，我手摸，仔细摸一下也就摸出来，沉、滑、数、紧，我只要知道这个概念就行了，所以它用到的指标，客观的东西比较少，而重视这种问的现在的症状，《医学源流论》，在清朝的沈金鳌的《医学源流论》里面讲到“临病人问所便论”：“病人之爱恶苦乐”，病人的喜爱什么，厌恶什么，高兴什么，不高兴什么，痛苦的是什么，“即病情虚实寒热之征”，它的爱恶苦乐，就是病情的虚实寒热，我们中医辨证重点就要辨虚实寒热，“医者望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。”医生去按脉，去查舌，目的也是为了辨寒热虚实、气血阴阳，那么现在病人能够自己描述出来更精确，当然不能丢，我们不能说切脉，查舌也不要了，但是这个是病人的重要的病情资料。汗出，口渴，病情不一样了，处于一个病情变化的（过程），所以我们现在症就是讲现在的表现，昨天是恶寒甚，发热轻，今天但发热不恶寒，所以它突出了当前的主要矛盾，体现了一个动态的过程，而不是你这个病情，开始这个是SARS，就是什么问题，一直到后来就是这个表现，所以好多中医的方法用西医处理不见效，为什么？比如说，当时有个冠心病，全国有这么一个冠心病的诊断标准、治疗标准，治疗标准它只分几个型，心血瘀阻型、痰浊阻心、心气虚、心阳虚，分那么几个证型，这个病人实际上阴也有点虚，阳也有点虚，又有痰，又有瘀，什么东西都有一点，你给他用这个固定的方子，吃血府逐瘀汤，规定他吃一个月，做科研嘛，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因为他里面除了有血瘀以外，他还有气虚，又还有阴虚什么的，不是那个简单的证型，他几个问题都夹在一起了，或者经过治疗以后他后面有小变化了，你用那个固定的（方子）不行，所以我们中医的现在症就是当前的主要矛盾，当前的病位和病性，是根据这个当前的表现来的，因此它能够体现个体化的差异，应时、因地、因人制宜，体现了一个动态的过程。样问的。所以我们要讲一讲问诊的方法。它的方法，又把它归纳为几句话，“抓准主诉问深全”，我们前面已经强调过，主诉是至关重要的，是病情的症结所在，主诉是病人的主要矛盾，最痛苦的症状和体征，所以一定要把主诉抓住。也就是说，病人来了，你怎么询问啊？你首先问你最感到最不舒服的地方，最痛苦的，你今天来看病是哪不舒服？要把最主要的问题问清楚，并且不单是要确定主诉，还要问深问全，时间、性质、程度，这些问题要问清楚吧，把这个主诉的问题问清楚，比如他发烧，他就是发烧作为主诉的话，你发烧的程度？还有没有恶寒？什么时候发烧？是全身发烧还是局部发烧？等等，要问深问全，把主诉问清楚，问了主诉以后，那怎么办呢？这个时候不是病人来了要告诉学生首先是抓主诉，学生询问的方法，主要是抓准主症问深全，然后是、紧跟着地是主症有关紧相联，把主症问深、问透以后，再问主症密切相关的是些什么症状？问了密切相关的症状以外，然后再参考十问的内容，全身其他十问参，全身其他的症状，在主诉和密切相关的症状还没有谈到的那些表现的时候，那么也参考十问的顺序，不要忘、遗漏了，然后再做检查来分析病情。对于现在症的询问我们提了15个字，5点15个字，就是问详细、有主次、知名意、辨病性、识病机，真正能够这15个字都能够掌握的话，我看这主我们的问诊，我们的学生应该掌握得不错了。有些可能就是问得不详细；有些可能就是抓不住主次，分不清轻重缓急；有的病人那个病情你跟他怎么样描述？使用医学术语不恰当；或者这一个症状出现的时候，他是什么原因、什么病机弄不清楚？所以我们对这个主诉，对这个症状的现在症的询问，如果能够达到这15个字，就掌握了问现在症的基本要求，这是我们上次讲课的内容。

一、问寒热

下面我们今天讲 不是5？没办法去测量。什么时候测量呢？所以张景岳讲张景岳说，“阴阳不可见，寒热见之”，阴阳看不到，你人身上内部的阴和阳，阴多了还是阳多了？阴少了还是阳少了？看不到。但是从寒和热上面可以看得出来，所以它是能够寒热它能够反映机体阴阳的盛衰。由于寒为阴邪，所以寒邪致病往往有出现怕冷的表现，有恶寒的表现；热为阳邪，所以容易导致发热。因此，发热的病一般来说是热证，怕冷的病一般来说是寒证。那么从体内的阴阳盛衰来看，不是邪气，如果是邪气，寒邪致病一般来说导致寒证，热邪致病导致热证，那么体内的阴阳盛衰，阴阳发生了变化的时候，也可以出现怕冷或者发热的感觉，那么它的机制就在于《内经》里面提到的，“阳盛则热，阴盛则寒”、“阴虚则热，阳虚则寒”。阳太旺盛了，体内的阳气太旺盛了，因为阴阳都是我们人体内部的，都说阴阳是我们人体内部的这种正气，只这是说它偏旺了，不是邪气，所用的是这个盛，阳气充盛；阴气太充盛以后有怕冷的感觉；阳气不足、亏虚的时候会出现发热，恶寒；阴气、阴液不足的时候可以出现发热。它的机理是这样一个，从邪气和阴阳两个方面来推理。那么问寒热怎么问？这就是我们学生不会问，一问他——病人你有没有怕冷发烧啊？病人说回答有或者没有，哎，他就不知道再怎么问下去了，我们要问一些什么？实际上要问的内容，问诊，作为问诊来说，主要是要问他的主观感觉，要重视他的主观是主要的，你自己感觉到怕冷还是发烧？有的病人体温很高，但是他病人自己的感觉还是怕冷，不感到发烧；有的病人体温并不高，但是他自己感觉到发烧。所以重视的主要是主观感觉为主，也应该进行客观地检查，也应该进行客观检查。在询问的时候，要注意询问怕冷和发热的有和无，有没有怕冷？有没有发烧？是同时存在还是单独存在？这个怕冷和发烧，只有怕冷，只怕冷不发烧当然就是单独的了；或者只发烧不感到怕冷这是也是单独的；那有的病人是怕冷和发烧同时存在。要问他的新久，有多久时间了？是新起的还是经常是这样的？程度，怕冷得很厉害嘛，我怕冷，稍微有一点，稍微有一点，一吹风的时候就有点冷，不吹风在房子里面也不冷，那就属于恶风，是不是啊？要把这个情况问清楚。持续时间，有什么时间的特点，有的特殊的时间发烧、夜晚发烧，甚至子午时发烧。部位特点，我们古代不是讲有句“背寒如掌大”，有寒饮内伏的时候，这个背部有种怕冷的地方就是“如掌”，手掌这么大一块，那么它这个部位就有特点了在背部，是吧！有的是哪个关节冷，有的手心发热、足心发热，属于它的寒热的部位特点。主客观的关系怎么样？量体温，现在是38℃，或者39℃，你自己的感觉是怕冷还是发烧，主观和客观之间的感觉怎么样？头身肢末的关系又怎么样？头部和胸腹部、和四肢的末端，但这是接触、触诊了，和触诊结合在一起。摸一摸头部，头部烫，手脚凉，或者胸腹部又是灼热、烫手，要看看这三部分之间的关系怎么样？它的增长和缓解的条件，有什么条件没有？在什么情况下就发烧？有的人讲我一烦躁就发烧，心里一烦就好像一阵火就冲上来了，就感到要脱衣服、就冒汗、就热，哎，他就是那个和心理因素有关系。有什么缓解的条件？再就是问他有什么兼症？首先是和恶寒发热紧密相关的症状有哪些？所以这样的问，问下来这个一个寒热的问诊内容就很多，可以有十来问吧！就可以提出十来个问。因此我们要告诉学生，你不要病人说发烧，你就老是你是发烧啊，再也没办法往下问了，要注意询问的方法。寒热里面分为四大类，分为四类，说的恶寒发热是讲病人自己既感到怕冷又感到发烧，而不是说自己感觉怕冷，而测量体温他增高了，不是讲这种，但是有人分析这个，讲这个恶寒发热，这也是属于恶寒发热的一种，有这个说法，我认为这个 大而正气虚弱，这个时候往往是恶寒重而发热轻。所以这里面我们讲，它不仅仅是一个感受邪气的问题，恶寒发热症状的存在，不仅仅是和邪气有关，还和我们正气密切相关，比如我们经常就看到有这种情况，体质虚弱的人，它虽然感受了外邪，发热不明显，体温就上不去，是不是？西医经常讲，哎呀，他体温上不去，这个细菌感染，细菌，不是经常检验什么细菌感染？一检查里面有什么绿脓杆菌、什么东西！这个细菌很严重，但他体温不高、白细胞也不高，为什么？阳气不足，机体的抵抗力不强、体质弱。那小孩子一生病以后，往往就发烧，并且一烧就到39℃多40℃，超过40℃，为什么？小孩子他（是）纯阳之体，纯阳之体，所以感受外邪以后，容易很快就发烧。素体阴虚的人，感受邪气以后，容易热化；素体阳气不足的人，感受邪气以后容易从寒化。比如我们同样一个气候环境，据说今天可能就明天开始就要气候就要变冷了，那么假设我们明天你不知道这个气候，同样的穿衣服穿少了，哦，争的反映，那么那个寒战，特别那个寒，也是多半是邪毒脓毒血症，西医讲的脓毒血症这种，特别疔疮你一挤了以后，哎哟，怕冷了，又烧得很厉害，病人感到很怕冷，甚至出现寒战，这个是一种很不好的表现，邪毒内陷、瘟毒，疔毒走黄的一种表现，有这种情况存在，这种情况。那么这个时候你就不一定单纯，哎呀，为什么出现表证？是不是又感受了外感风寒之邪？不是这个意思。因为它已经处于，他恶寒发热的时间已经过去了，他不是恶寒发热同时存在，已经成了一个里热证，发烧，痛得很厉害，红肿痛热，已经没有恶寒的感觉啦，由于这个病情地加重，突然之间又感到怕冷，甚至寒战，那么这种情况是一种火毒内蕴，正邪剧烈相争，营卫不调的一种表现。有这一种特殊情况，我想正常的情况是新起的恶寒是表证，恶寒发热同时存在也是表证。但有一个特殊的情况就是发热，或者同时恶寒，伴有寒战，甚至出现寒战，这种情况下，可以出现于热毒内陷的一种表现，可以是一种里热证，这个时候你就不要认为是种表证了。好，休息一下。

就好像一把刀刺在这个地方，骨质增生那个地方就有一个刺在那个地方痛，所以我们中医诊病它怪，就是说那个骨质增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，这明显的是感受寒邪。因此当时到医院去做理疗，要我做一个月理疗，做理疗以后，用那个温热烫一烫，舒服，还感到舒服一些，我坚持了一个礼拜，再没坚持下去了，我有很多事情，不可能天天（坚持）到那里做理疗，要等。要做啊，要一个小时做不下来，没办法。我又想了一个办法，什么办法呢？就用那个电褥子，每天晚上我就用那个电褥子烤，烤了一个冬天，以后就十多年，（19）89年到现在一十四年，再没痛过。所以像这种情况，它就是明显的感受寒邪，阴寒之邪，导致的是一个里实寒证，它不是个表实寒证。那是新感的恶寒。

“久病畏寒”，大家可能对这个道理，就是恶寒、畏寒、畏冷这些名称，我刚才讲这是我们人为定的。但我们重点是，如果是长期的、经常的怕冷。当然你要说久病恶寒也可以的，新病畏寒也可以，恶寒也可以，无非是人为的这样区分一下。久病的区别一下，叫做畏寒。这种畏寒，经常怕冷得温可缓的，属于里虚寒证。是里面的虚寒证。《伤寒论》太阳病篇 快用点冰敷吧，按中医的道理是不行的。表证的阶段切忌不能用冰敷，哪怕发烧很高都不能用冰敷。比如说有这样一个病例，这个病例是我们湖南省科委一个干部，他的女儿在美国，到美国以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出现产后发热，在美国治，治不好，将近一个月了，发烧一个月，产后，一个产假差不多就整个发烧，烧得很厉害。在美国，所以治疗没办法。这怎么办？（问）我们这中医，中医有没有办法？我说按道理来说，这个产后发热并不是诊不好的啊，应该可以治啊，哪怎么办呢？我们又不能去，什么表现又不知道。那没有办法，那非得要回来，我们中医非得要看病人，你不看病人，你说她量了体温又好高，白细胞又怎么样啊，这项检查、那项检查，我们中医没办法辨证。要回来，没办法，这病人就回来了，一飞机就坐回来。问她，这产后发热什么问题啊？这外国人和中国人习惯大不一样，我们中国人生小孩以后，那这个产假的保护，产后那是非常重要，说不能吹风，头上还要包着，不能够到外面去吹，把窗子都要关起来，不能受风寒。这些个外国人，大家可能都知道，西洋人他那个热能热量多得很，吃牛肉吃得很多，从来就不喝开水，是不是啊，都是喝冰水，喝凉水里面还必须放冰，是不是啊。你问她，没有茶，也没有开水，都是自来水，自来水里面还要放冰。加冰不？都问你加不加冰，都必须加冰。她生毛毛以后，外国人给她送礼，都是送的一些冰凉的东西，一发烧给她用冰敷，一烧上去了就用冰，手啊、脚啊到处都冰上。明显的应该说，问她，病人还有怕冷的感觉，自己就感到怕冷，体温就很高，还是一个表证阶段，搞了一个月还是表证阶段。这就和他们习惯有关系，他们西洋人他说，这个人就生了个小孩，为什么要躲在房子里面，要把头包起来，他不可理解这个问题。他就是觉得是热，热了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我们中医把表证一用上，按照表证治疗，二付药就退烧了。这个说明什么问题？就是说恶寒发热，我们一定要看她是一种什么状态，这说明地域环境、生活习性的这些问题，我们中医辨证的科学性。怎么看待这个问题，应该说我们学中医，这个是很容易理解（的），这个事情，对国外西医来说恐怕就不理解，你这个问题，发高烧那么烧，你怎么不用抗菌素？什么抗菌素都用上了，就是退不下来。一个表证，它没有细菌感染，并不是细菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢？不起作用。这是壮热。

围。因此，这个午后的时间是不太准确的。有的叫夜间潮热。午后潮热，日晡潮热也属于午后潮热，从时间上区分应该可以这样来概括，夜间发热、夜间潮热，或者有的书上叫做身热夜甚，甚至有的是夜热早凉，晚上发热，到天亮的时候烧退了，夜热早凉。这种情况是什么情况？热入营分，或者是阴虚火旺，热入营分，阴虚火旺。对这个发热的时间问题，是不是有这样一个概念，我有这么一个看法，就是认为邪愈深发热愈晚，邪在表的时候它没有时间界限，邪气愈深到了营分、到了阴分、到了血分的时候，发热的时间就越来越晚了。那么为什么会发热出现潮热？出现一定的时间，这个时间就发热明显，这恐怕和子午流注刚才我讲的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申肾酉心包戌”，十二时辰、子午流注有关，我们人体的生物钟有关以外，这是与它有密切的关系，同时刚才讲午后它的外延是模糊的、不确切，午后这个时间是不够确切的，要认识这些问题。它的机理，为什么午后发热？《素问·生气通天论》就是说我们人体的生命之气，人体之气和天空自然界的气是相通的，《生气通天论》就讲，“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆”，平旦——太阳刚出山，从地平线上升起来的时候，“平旦人气生”，我们人体的阳气开始发生了。“日中而阳气隆”，到了中午的时候阳气很隆盛了，很茂盛了，很隆了。“日西而阳气已虚”，到太阳偏西的时候，阳气就开始虚了。“气门乃闭”，这个时候我们的气门——玄府，就是讲的毛窍，汗孔就闭伏了，这是讲随着自然界的变化，气候的变化，日夜，日的变化，我们人体的阳气处于一个什么状态，那么这样的状态我们怎么认识它，为什么午后发热明显一些呢？就是中午的时候应该是正阳，阳气最隆盛的时候，但是这个时候我们人体的阳气是不是最多的时候？还没有到最多的时候，我来理解，就是像这个太阳在慢慢升上来，升到最高的时候，已经到了最高了，但是是不是（最）热的？我们人体内的热就最高了呢？温度最高呢？十二点钟和下午一点二点，我们大家可能都有这个体会，下午一点二点的温度比十二点的温度谁高？恐怕一二点的温度比十二点的温度要高，十二点虽然阳气已经日照当空了，到了顶上了，但是它有个逐渐热聚的过程，我们人体内部也是这样，应该说到了十二点以后，阳气很隆，但是热能一聚集，往往要午后热能就聚集得更多，所以午后外界的气温最高，体内的阳气最隆、最深了，而加上到了太阳偏西的时候，到了日晡的时候，气门乃闭，按照《素问·生气通天论》里面讲的，这时毛窍又闭伏了，毛窍闭伏了以后，汗就不能排泄，或者说甚至排泄减少，阳气发散的就少了，而聚集的热能又最多，排泄的热能又减少了，因此热甚，加上阳气的旺盛，内热加上亢阳，又将阴液消耗，这几个原因加在一起，所以就出现了午后发热就明显，我是这样来理解。阳气最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，这个时候毛窍又闭伏了，汗，出汗减少，热能没有排泄，都聚集在里面，因此下午发烧比上午明显厉害，比上午厉害。那为什么到了晚上它又不那么厉害了呢？发烧又不那么厉害？因为慢慢地热的产量又少了，产热又少了，它的热能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的气温又低，外界气温到晚上以后，气温降下去了，所以它这个时候发烧不明显了，应该是这样一个过程。由于夜间卫阳行于里，我们的阳气跑到里面去了，体内外的温差比较大，我们刚才讲到下午，气门乃闭，不出汗了，热能都聚集在里面，又加上阳气到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于内，阳气，卫阳，晚上卫阳也跑到里面去了，里面又聚集了阳气，体表又没有得到排泄，没有得到辐射、放射出来，所以这时外面的温度又很低了，里面的温度没有放散掉。两边的电压，就像这个电压一样的，我看那个带电作业的，两边都是高压，他不感到自己有一个电压的感觉，就是电压有差别的时候他就感到、就触电，是不是。我们温度，为什么病人感到发烧，就是里面的阳气还聚集在那里，还没有放散掉，而外面的气温又降低了，这时候所以里面就有热，因此感到发热，所以午后发热一般比较明显，由于邪距表的位置越远，邪气不容易跑到体表来，因此发热的时间就越晚。表证阶段没有时间界限，没有时间，也可能早晨起来他就感到恶寒发热，到了阳明经证、气分证的时候，发热也没有明显的区别，甚至于上午还发热，也很明显，它没有明显地下午就厉害。到了阳明腑证，到了营分证，到了血分证，到了阴分，邪伏阴分这个时候，发热的时间就越来越晚了。那么这是什么原因呢？认为就是一种邪气距表的位置，距离相（太）远了，热邪不容易发散到体表来，不容易暴露出来，因此发热的时间越晚。什么是阴分发热，刚才大家提到，什么是阴分？阴分的热是讲的，热处于阴分，就是在阴分，就是比较深层的（位置）——阴，阳是处于表的位置，阴是处于里的位置，热处于里的位置，在里面的位置比较深，这就是阴分。阴分发热，阴分的热一个是热的位置比较深，用阴邪伏于阴分，得到阴时的相助（来解释），这就不能够这样讲，应该说时间如果到了阴分，它就不应该发热了，不能这样的理解，有的认为是阴邪旺于阴时，有一种解释，阴邪这种里面的邪气，热邪旺于阴时，就是说旺于发热的时间，旺于半夜，甚至是天亮之前这个时候，这样的解释按道理来说不很得当，应该如果说阴邪得到阴时，应该外界的气温寒冷的相助，它不应该发热了，阴得阴助就应该不发热了，那不是这回事，它应该不发热。我们是讲它的邪气比较深，它发热要发出来的，距离表，体表位置远，所以它发热的时间晚，是这样一个问题，这种阴分发热也是存在的。

今年上半年我在台湾就看到一个病人，它是一个急性胰腺炎，手术以后，半年了，半年以后开始都还很好，前一个礼拜以来开始发烧了，他发烧有一个特点，就是晚上发烧，发烧之前也有恶寒，恶寒以后就发烧，已经搞了三四个晚上了，就是定时的发热恶寒汗出，到西医看，把这个动手术，急性胰腺炎动手术以后，打开这个刀口切开来（看），只稍微有点红，里面也没有流脓，没什么问题，但是就是按时的恶寒，阴分的时候发热，这样一个表现，那怎么治疗？我们，他其他的当然还有一些其他的症状，腹部有点胀啊、痛啊，这些表现，发热恶寒，是个定时的这个时候出现，以发热为主，发热之前有一点怕冷。这个发热典型的时间是在阴分，应该说离病邪的时间比较近，我们用的什么方？当时就是用秦艽鳖甲汤，地骨皮、秦艽、鳖甲这些，二付药下去就不发烧，这几种，这是常见的，有这样一些原因，到底是不是这个原因，不是单纯凭一个发热不高就能够辨得出来的，要结合其他的表现，目的是这样。好，休息一下。

当然你要把它说（成）“畏冷”，也不能说他答错了。这是我们为了习惯的提法。畏寒——是讲的长期的、经常地怕冷，加衣被可以得到缓解，多半是讲的阳气虚这种情况。壮热——高热持续不退。潮热——是按时发热或按时热势加重。各有什么意义？它们的辨证意义。恶寒发热是表证的特征；但寒不热是寒证的特征；但热不寒一般是讲里实热证或者阴虚证；寒热往来是邪在半表半里。这是主要意义。表证恶寒为什么得温不解？感受了风寒为什么会出现发热？感受了风热为什么会有怕冷的感觉？这些都要从邪正相争、正气抗邪的这种卫气束表的状况这些方面来理解。邪正相争，为什么会受到寒，为什么而得温不解？那都要从这种正气抗邪，一种能动的反应，抗邪的反应来看。肤表是处于一种闭塞还是一种开放的状态？卫气和邪气相争的部位等等从这些方面来考虑。微热有哪些原因？低烧，自己局部地感到发热，有哪些原因？我们举到了的有气虚、有血虚、有阴虚、有气阴两虚、有气郁等等。这些我再次强调，微热到底是什么原因，必须结合全身的症状来进行辨证，不是单纯凭一个发热不高，自己觉得有一点发热，就是什么性质的。当然其它症状也要结合，这一点要特别注意。不是单纯凭一个发热不高就说它是什么问题，一定要结合全身的表现。什么叫寒热往来？寒和热出现是交替的，有寒热往来有定时和无定时两种情况。这就是寒热我们讲这一些内容。休息一下。

这个问汗就很难说。你比如说发热，我们正常人不应该感到发烧，发热了总是一种病理。但是出汗，你就不能说你这出汗肯定是有问题，没出汗、大家坐在那里没出汗，没出汗你肯定有问题，不能这么说。所以要区分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么区别？比如说在活动的时候，吃了辛辣食物的时候，天气炎热的时候，衣被过厚的时候，情绪激动的时候，他出一些汗，应该说这都是正常现象，都属于生理性的。你不能在这种情况下，呀？你是不是有什么病呀？天气炎热，外界的气温39℃，像今年甚至达到40℃，你怎么老冒汗呀？你是不是有病呀？他这属于生理性的现象。那么病理性的现象指的是什么呢？当汗出而不汗出，不当汗出而汗出，或者说某些局部的出汗，都属于病理性的。应当出汗的时候他不出汗，不要他出汗时他偏偏要出汗，这就是有病了，这倒是有病了。像这个天气，23、4℃，24、5℃，你盖了两床被子，他一点汗都不出，这倒有点问题。在20℃左右，他说他老在冒汗，那也有问题。所以，当汗而不出汗，不当出汗他倒反而出汗，或者是某些特殊的部位它老在那冒汗，那也是一种病理现象。所以，辨这个生理和病理（性）出汗，病人说我出汗了，我容易出汗，你问他原因，他为什么容易出汗，他就是在高温作业下劳动的，他不出汗，那有什么问题？那不是问题。他到西北那种严寒地区，说昆仑山的卡拉哨所，他在那个地方老不出汗，你说他有病吗？他本来就不应该出汗。怎么样区别生理和病理性的汗？就是非常态之下的异常，就是我们前面讲的，就是在生理情况下，应当出汗他不出汗，应当不出汗他出汗，是这样区别的。就是排除这种心因性的、活动的时候、气候，乃至个人体质上都有关系。有的人他生来就是比较容易出汗的，有的人他从来就不太出汗。排出这种异常。

问汗的意义。问汗有什么意义？ 属于毛窍闭合，寒性收引，在六淫的问题上，寒，六淫——风寒暑湿燥火，寒是不出汗。我们说可以判断邪气的性质吧？通过汗可以辨别邪气的性质，问汗可以辨别病邪的性质，那么病邪，比如六淫之邪我们怎么辨别？寒邪，不出汗的。风邪、暑邪、热邪应当是有汗的。风性开泄，热能够迫津外泄，热属于阳邪，暑属于热一类，所以是有汗的。所以这几种邪气应当是有汗。湿邪它实际上是可以有汗，也可以无汗，湿邪可以出现有汗，也可以无汗。湿性黏滞，它不出汗；但湿往往又和热合在一起，它又可以有汗。燥邪，风寒暑湿燥火，这个燥，是少汗或者无汗，燥邪致病，少汗或无汗。所以从这个汗的有无上面，可以判断出邪气的性质。如果表证是个前提，那么看它属于什么性质，哪一种邪气侵袭引起来的表证，要看，通过汗可以帮助、来判断表邪的性质。里证无汗，前提是个里证，不是表证，是里面有病、长期的病，腹泻、心悸、咳嗽、胸闷、腰痛、气短等等，不欲食，主要症状是个里证。里证的情况下，这个病人就是不出汗，很少很少出汗，病人说，他说我从来就不出汗，那什么问题呢？有几种情况。一种是津血亏虚，津血亏虚以后，血液没有物质基础，化汗无源。气阴两虚，实际上是气阴两虚的病人。这个汗出，为什么活动后就出汗？那个侯灿，广州中山医科大学的那个侯灿，当时他研究八纲，在六十年代研究八纲的时候，就讲为什么会自汗呢？他认为它的机制是由于皮层的兴奋机能减退、下降，大脑皮层的兴奋机能减退、下降。那么，兴奋和抑制，按照我们阴阳来说是什么问题？兴奋是属于阴还是属于阳？阳。兴奋是阳吧，兴奋机能减退、下降，那属于阳的什么？阳虚，属于阳气虚了。由于阳气虚，大脑皮层的兴奋机能减退以后，皮层下各级排汗中枢就脱抑制，就是上级指挥不灵了，上级失控了，下面不听它的话了，皮层下各级排汗机能就脱掉了抑制，皮层下的排汗机能脱抑制，排汗的机能，按照我们讲是在什么地方排出来呀？在体表吧，在卫吧，在玄府吧？脱抑制，脱掉了大脑皮层的抑制，是不是不固呀？这样地理解。相当于我们讲的一个阳虚以后，卫表不固，可以这样理解吧？相当于这么一个意思。所以在一定的刺激条件下，他平常不出汗的那种条件之下，他都可以容易出汗。那为什么睡着了他不出汗呢？因为睡着了以后，是大脑处于什么状态呀？广泛的抑制状态，抑制状态是什么问题呀？就是阴吧，阴盛的状态，阴盛的时候，没有说阴盛出汗吧？所以他就不出汗。这个侯灿他解释为什么自汗的道理，我看这个解释和我们中医的道理是比较一致的，就是阳虚卫气不固，他说是大脑皮层兴奋机能下降，皮层下各级排汗中枢脱抑制，所以容易出现自汗。

于阴的什么问题呀，阴虚吧？属于阴虚。那么兴奋机能，大脑皮层的兴奋机能增强，那就属于阳亢。抑制机能减弱，兴奋机能增强，那是相当于我们中医讲的阴虚阳亢，是不是这个意思呀。所以睡着了以后，由于它的抑制机能减退，不能很好地抑制，抑制不深、抑制不广，所以在有毒素，西医讲是有毒素，内毒素这些东西，有这些内热等作用之下，皮层下就脱掉抑制，它的抑制机能减退，不能够抑制了，所以卫表就不固，出现出汗了。醒过来以后、人醒来以后，兴奋机能本来就强的，醒过来以后，那么这个脱抑制就无法脱，没有办法跑脱，因为卫表它是固密了，所以他就汗止了。这是侯灿对这个问题，他是这样解释的。

汗、黄汗。局部出汗，局部的出汗，比较病理意义比较大的，半身汗出实际上是在半身不出汗的那半身，往往是由于经络阻痹所导致的，也还有头部但头汗出和心胸汗、阴部出汗、手足心汗这样一些情况。

三、问疼痛

第三篇：诊断学绪论和问诊讲稿

诊断学讲稿

（面向临床医学各方向）

诊断学绪论

一、结合例子讲述诊断学的概念：

（引导学生看病的体会，理解诊断的过程）

诊断学是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科。是通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法。是基础医学与临床医学的桥梁课，是各科临床医学的基础。诊断学阐述诊断疾病的基本知识和基本方法，是培养医学生临床实践能力的关键，因此一定要诊断学教学的全过程中注意训练临床诊断基本技能。通过诊断学教学，必须掌握疾病的诊断原理和方法，学会采集病史、综合和分析客观的人体资料，概括诊断依据，为进一步学习各临床专业课奠定基础。

二、诊断学的内容（举例，并提问）

病史采集

即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。只要患者神志清晰，无论在门诊或住院的场合下均可进行。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统体格检查，即可提出初步诊断。（举感冒等例子，并强调其重要性）

2.症状和体征

症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观地查出，但在问诊时可有患者的陈述中获得。症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生

发展及演变，对作出初步诊断或印象，可发挥重要的作用。体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。症状和体征可单独出现或同时存在。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。3.体格检查

是医生用自己的感觉或传统的辅助器具（听诊器，叩诊锤，血压计，体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。进行体格检查时应做到不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。4.实验室检查

是通过物理，化学和生物学等实验室方法对患者的血液，体液，分泌液，细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学，病理形态学回器官功能状态等资料，结合病史，临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。

5.辅助检查

如心电图肺功能和各种内镜检查，以及临场上常用的各种诊断操作技术等，这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要的作用。

（二）诊断学的学习要领

临床资料是诊断疾病的基础，病史，体征，化验和辅助检查结果的收集与正确判断至关重要。临床资料的获得重要的是亲自掌握和全面了解。某些局限于系统器官的疾病可有全身行的临床表现。而某些全身行的疾病也可反映出某局部器官的临床征象。因此学习诊断学需掌握全面系统的体格检查，并结合病史分析才可能发现重要的线索。在问诊和体格检查过程中所发现的每个症状和体征，大多存在着正常生理性，功能性表现或异常病理生理改变的可能性，在综合分析和思考这些临床表现的过程中必然会涉及到正常与异常的鉴别，也会涉及到异常的临床征象间的初步鉴别诊断，最后提出可能的诊断来。

从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步实现的。学习诊断学只是一个涉及临床医学课程的重要开端，或仅为步入学习临床学科的起点或前奏。必须明确，临床医学为实践性极强的一门科学，不可能一次学习即可立即掌握和应用，需要经过长时间的反复实践和不断训练，必须由学习诊断学开始，直至担任见习医生和实习医生乃至住院医生的整个过程中，自始至终地不断和继续巩固。这样才能名副其实地使诊断学不仅成为奠定学习内科学，诊断内科疾病地基础，而且也是学习临床医学其他各专业课程地基石。

（三）建立和完善正确地诊断思维

面临大量地临床资料，如何去粗取精，去伪存真地分析和思考问题，是每位临床医师所面临地严峻挑战。症状，体征，化验和特殊检查地结果是一不可分割地整体，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余，否则，十有八九会有错误。正确地临床思维有时不是依靠独立思索而形成的，临床会诊，咨询，讨论等均可起到互相启发，诱导和取长补短的作用。

临床医生在日常医疗实践中不断总结经验和吸取教训，不断纠正错误的临床思维，并促进正确临床思维的发展和形成。只有把在临床实践中的感性认识上升为理性认识，然后再指导于临床实践；这样周而复始，反复循环，才能使正确的诊断思维不断地建立和完善，才能把诊断的失误减少到最小的限度。（强调反复复习，多次学习的要求）

（四）学习诊断学的要求 学习诊断学的基本要求如下：

1.能独立进行系统而有针对性的问诊，能熟练掌握主诉，症状，体征间的内在联系和临床意义。

2.能以规范化手法进行系统，全面，重点，有序地体格检查。3.熟悉血，尿，粪等常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断意义。

4.掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。能辨认心肌供血不足，袭击梗死，房室肥大，期前收缩，心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。

5.能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字同顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整病历。

6.能根据病史，体格检查，实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断。

问诊一：问诊内容 重点讲授主诉和现病史 一、一般项目：包括：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、通讯地址、工作单位、职业、入院日期、病史采集日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。年龄应写实足年龄

二、主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，即本次就诊最主要的原因及其持续时间。举一综合病例说明，比如腹泻病人，说明主诉的特点为：简明扼要，应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语；按时间先后顺序记录；主诉要有意向性或特征性。

三、现病史：是病史的主体部分，记录疾病的发生、发展、演变和诊治经过。（再举腹泻例子，并举高血压、高血压性心脏病、冠心病病人说明病程发展过程，强调学生记忆现病史的内容）现病史的内容包括：

（一）起病情况及患病时间：每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位。

（二）病因和诱因：有助于明确诊断与拟定治疗措施。

（三）主要症状和特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。

（四）病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

（五）伴随症状：常是鉴别诊断的依据，或提示出现并发症。

（六）诊治经过：应询问既往接受过什么诊断及其结果，但不可以用既往的诊断代替自己的诊断。

（七）患者的一般情况：在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变，睡眠及大小便的情况等。

四、既往史：指既往的健康情况和曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏史、是否曾在疫区生活等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。注意既往史指现病史发病之前的情况，不应将既往史的病史写入现病史。

五、（简单讲述）系统回顾：可以帮助医师在短时间内扼要地了解患者除现在所患疾病以外的其他系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系。主要情况应分别记录在现病史或既往史中。

（1）呼吸系统：有无咳嗽（发作时间、性质、程度、频率、与气候变化及体位的关系），咳痰（色、量、性质、气味），咯血（性状、色和量），胸痛（时间、部位、性质、程度、与呼吸、咳嗽及体位的关系），呼吸困难（时间、性质、程度），有无咽痛、盗汗、发热、食欲不振、体重减轻等。

（2）循环系统：有无心悸（发生的时间与诱因），心前区疼痛（部位、性质、时间、放射部位、频度、诱因、缓解方式），呼吸困难（出现的诱因、程度、与体力活动和体位的关系）、咳嗽、咳痰、咯血、水肿（部位和时间）、头晕、头痛、晕厥、尿量多少、肝区疼痛、有无腹水、腹胀等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性应询问妊娠、分娩是有无高血压和心功能不全的情况。（3）消化系统：饮食习惯、有无食欲改变、嗳气、反酸、腹痛（部位、性质、程度、时间、放射、缓解方法、诱因、有无规律性），腹泻（次数、大便性状、气味），恶心，呕吐（频度、时间、量、性质与饮食关系），腹胀、吞咽困难、呕血（量、色）、便血（量、色），黄疸、体重下降，食物或药物中毒史、腹内肿块史等。

（4）泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛和排尿困难；、尿量和夜尿量多少、尿的颜色改变（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴溜及尿失禁等。有无腰痛及腹痛。

（5）造血系统：有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤粘膜出血、鼻

咯血、便血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史等。

（6）内分泌及代谢系统：有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛、性格、智力、发育、体重、皮肤、毛发、性欲改变及骨骼等方面的改变。（7）神经精神系统：有无头痛（部位、性质、时间、程度）、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、视力障碍、感觉及运动异常、性格异常、神经痛、麻痹、瘫痪、抽搐。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。

（8）肌肉骨骼系统：有无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节疼痛、红肿、畸形、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形。

六、个人史

（一）社会经历

（二）职业及工作条件

（三）习惯嗜好

（四）冶游史

七、婚姻史：包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。

八、月经生育史：月经初潮年龄、月经周期、经期天数、有无痛经、白带、末次月经日期、闭经年龄等。

九、家族史：指双亲、兄弟、姐妹、子女的健康情况，是否有与患者同样的疾病，有无遗传病。

第四篇：《中医诊断学讲稿》朱文峰

《中医诊断学讲稿》朱文峰

第三节 主症诊断思路

主症的诊断思路。主症诊断思路，我们在讲主诉的时候已经讲得比较详细了。主症的诊断意义，临床上，很多病是以主要症状来命名的。内科里面，原来《中医内科学》四十九个病，我印象里面有三十多个属于症状，都不是真正的病。那不管它，我们现在看那是一个症状，古人都把它作为病，内科教材都把它作为病，发热、盗汗、耳鸣、胸闷、心悸、黄疸、咳嗽、胃脘痛等等，都是症状。但是也说明了一个什么问题？虽然它是个症状，但是确实是临床上的主要矛盾、是诊断疾病的主要根据，说明这样一个问题。症状能不能够作为病名？我们说症状不是不能作为病名的，可以作为病名。麻疹，那不是根据症状来的吗？我们就是讲疔疮那个疔，它也是根据那个症状表现像个疔，好多都是症状来的。但是不是任何症状都可以作为病名的，不是任何症状都能作为病名，要作为病名，我提出这么几个条件，主要症状作为病名的时候，随便哪个症状，现在皮肤痒得很厉害，那就是皮肤痒病，不行吧！脱头发脱得很多，就是脱发病，不能说主要症状、任何症状都可以作为病。作为病的时候，我说有三个条件。

一个，所包含的病种比较少。这一种表现它基本上就只出现于这个情况，不会出现于其他的情况。比如说呃逆，呃逆这个情况我们就可以把它作为一个病名，呃逆它就那么一种表现，除了这个，我们把它作为病的时候，其他任何症状都不能和它相比。痛经，妇女的痛经，就是来月经的时候肚子痛得很厉害，就是指这么一种特殊的表现。脱肛，肛门脱出来、掉出来，就是要脱出的表现。所以它可以作为病名，而那个所谓大症是不能作病名的。大症是什么意思？咳嗽，一个咳嗽有多少病？几十种病都可以出现咳嗽。便血可不可以出现？便血我们说好多病，消化系统从肝硬化、食道静脉曲张，胃的急性胃炎、出血性胃炎，这些病可以出现吧，肠子的、肛门的病可以出现吧，肠息肉，肛门部的痔疮、癌、肛裂，全身的疾病，发热性的疾病，出现斑疹隐隐，出现斑疹显露的时候往往也可以有大便出血，那么多病都可以出血，因此，便血就不能作为一个病名，它包含的病种太多了，它不是很局限的那一种病。所以一个条件，就是它只能够包含的病种少，特征性很明显，不是这个症状可以几十种病。你说胃脘痛，作为一个病名，胃脘痛，多少病可以出现胃脘痛？所以胃脘痛像这样的不能作为病名，这是一个条件。

第二个，主症特别突出，其他的症状不明显。这个症状特别突出，它既是个特征性，也是个主症。夜啼，有的小儿，到晚上就哭，他那个时间，生物钟可能没有调整过来，白天就呼呼大睡，晚上就哭，有时候哭一通宵，他这个症状特别突出、特别明显，特别有特征性，因此，它可以作为病名。遗尿，就是这个症状突出，不是一般的病情严重、神志不清楚的那种小便失禁，他就是晚上睡着了以后（遗尿）。所以像这种特殊的，其他的任何症状，一个病人可能往往有十个八个症状、二十个症状，其他症状不能够和它相比，特别突出，它所包含的病种又少。第三个，它的定义一定要明确。定义明确什么呢？所指的这种病，就是什么情况下所特定的这种表现，就叫这种病。比如说厌食，就讲这种病人要给它定好，他是怎么样的不能吃，甚至是看到食物就厌食，不是一般的不想、不欲食，不是一般的食欲不振。崩漏病，是特指的那一种情况，什么情况？就是非月经期、正常的月经出血，要排除其他的问题，不是因为什么宫外孕的破裂，伴有腹痛什么那些情况的，不是因为腹部受伤，也不是因为全身的发热性的疾病出现了崩漏，发热斑疹、血友病，那些病都可以出现，也可以出现崩漏，不是指那种。就特指的这一种，比如说西医讲的那种功能性的子宫出血，就是指的这一种情况。它的定义要给它定好，它的诊断指标也非常明确，是指的这一种病。肥胖，不是讲一般的这种肥胖，我说（的）肥胖是体重超过了多少，有这种表现的就叫肥胖。所以主症，不能说主症不能作为病名，是可以作为病名的，有相当一部分的病是可以用主症来作为病名诊断的，但是作为病名诊断要具备一些条件。特别是那个“大症状”，一个症状里面可以几十种病，都可以出现的那种症状，不能够作为病名。黄疸，古人说黄疸很简单，实际上现在看呢，黄疸恐怕这病也有七种、八种、十种，新生儿的黄疸，输血引起来的黄疸，肝脏的疾病引起来的黄疸，胰腺的病引起来的黄疸，还有一种蚕豆黄引起来的黄疸等等，它包括很多种病，所以不能够简单的用一个黄疸来代替所有不同的病种。这是作为主症的条件我们强调一下，诊断主症的依据，这些都不讲了，对辨证的诊断依据不讲了。

确定主症的方法。这个也不讲了。原来讲过了，抓住主症问深全，这些内容就不讲了。围绕主症进行询问检查，我们曾经讲过几句话的，讲过要注意伴随症状，抓准主症问深全，主症相关紧相连，其他症状十问参，再作体查与检验。这个我们开始讲主诉的时候已经把这句话，以及怎么样问诊的方法已经讲过了的，这些内容我们不讲了。

第四节 辨证诊断思维

第四节的内容，辨证诊断思维。昨天我们已经讲过了，辨证诊断思维已经讲过了。辨证的诊断思路，就是怎么样的抓病位、抓病性，从证素来组合成证名。那个辨证体系已经讲过了。

第五节 疾病诊断思路

下面讲第五节，疾病诊断思路。疾病诊断不是我们《中医诊断学》的主要内容，是临床各科应该要解决的，是一个感冒还是一个肺热病，是肺痨还是肺痈，是疔疮还是痈疽，这都是临床各科要解决的问题。但是作为诊断学，要讲一些共性的、对各科都有指导意义的内容，它是各科、临床各科诊断的基础。那么临床各科诊断疾病的时候，在诊病的问题上，应该掌握一些什么共同的、基础性的东西？

第一个要强调疾病诊断的意义。病名，疾病诊断最后也就是要诊出一个病名来，是一个麻疹还是一个疟疾，是一个消渴还是一个风眩，或者是一个肺痈、一个肝痈，一个三痹、尪痹等等，你要诊断出一个病名来。病名是中医学在临床实践中发展起来的一种重要概念，它代表了这个病的本质和特征。一讲到麻疹，麻疹是一种什么问题引起来的？以出疹点为突出表现，有发热这类的表现，一般经过了发热、出疹、恢复这么一个阶段，可以获得终身免疫等等这么一个病，那么麻疹它就代表了这个病的本质。所以病名是中医学术体系中的重要内容，不能由辨证或者西医的病名所代替。这个问题为什么强调一下呢？本来是不成问题的，就是现在有一种观点，认为中医就只辨证，强调辨证论治，辨证论治是中医学的最大特色，这个强调得对。而相反的就认为，西医是辨病的、西医是诊病，这也是对的，这个观点也对，西医特别重视是诊病，病已经诊断出来了，它的所有问题基本都可以带得出来。中医的证候诊出来了，它下面的治法、处方、用药，我们昨天讲过，都可以带出来了。西医重视病，中医重视证，有这个问题，再一发展，那就是中医就辨证、不诊病，西医就是诊病、不辨证，所以中西医结合就是西医的病，加上中医的证这个结合。因此，中医的病不要了，中医不诊病，认为中医的诊病没有意义，中医的诊病是一种形式上的、没有起到真正诊断作用的病。所以现在的杂志上非常忧郁的，确实我们现在杂志上那些报导，恐怕不是90%，95%的病名称都是西医的病，没有几个用中医的病名。这样下去怎么得了呢？中医不诊病！中医没有疾病诊断！中医只会辨证，不会诊病！中医没有病这个概念！这完蛋了。几千年来到我们这个时候中医是不会诊病的，病人来都是说我是诊病，干什么去？我去诊病去。中医不会诊病，这个局面不是很危险吗？很危险！病都要用西医诊，并且道理还足得很，为什么足？中医的病，你看中医的病都是些症状，病人说我咳嗽，你诊断是咳嗽；病人说我肚子痛，你诊断是胃脘痛；病人说我腰痛，你诊断是腰痛；病人说头晕，你诊断说是眩晕，这算什么诊病？所以你中医诊病是假的、开玩笑，病人说什么，你诊断是什么，要你这医生干什么？你看我们西医诊断多好，高血压、糖尿病、风湿性心肌炎，诊断得多具体、多好。那个病人说什么，你就是什么！所以中医诊病是可以不要的，可以用西医的病名来代替中医的诊病。实际上，这个问题当时就争论很多，比如皮肤科的，是北京市中医院，就是宽街那个中医院，他们当时为主编，编的那个皮肤病全部是西医的东西，基本上没有什么中医的东西在里面，并且当时要作为国家标准，这个国家标准一发布出去，这就是根据！如果说余云岫要取缔中医、要消灭中医，没有实现的话，那我们现在到国家标准已经取缔了、已经可以消灭了。为什么？中医没有病了、中医的病通通没有了，剩下一个辨证论治，有了这点东西，中医不诊病，当时因为我是课题负责人、作为第一负责人，这个时候我怎么办？你们好说，到时候罪魁祸首就是朱文锋，就是他搞的那个疾病诊断、临床诊疗术语，那个上面—国家标准已经没有病。所以《伤科学》全部，《伤科学》现在全部是西医的病，当然伤科他们说，这个解剖位置不能再用过去的什么臑骨、什么枇杷骨，不能再用这名字了，股骨、肩胛骨，这是非常（好）的，所以全部是西医的，和中医医的病名完全是一套了，我们的诊疗术语，伤科病名一个不收，不收进来。为什么？因为收进来以后，伤科病名到时候取消了，是我们取消的。这个结论现在别人讲起来好像很轻松，到时候过了几十年、一百年，好多人一看，中医的病名什么时候没有了呢？就是那本《（中医）临床诊疗术语》，国家标准上面宣布没有中医的病名。几千年的疾病诊断没有了行不行？中医是不是不诊病？内科可以这样说，有相当一部分是根据症状来的，这个是这样，因为内部的疾病我们中医当时还看不到黄疸，那到底黄疸怎么原因引起来的？没办法，只好根据黄疸这个主要症状。水肿到底是心的问题、肝的问题？没有检查到到底是哪一个脏器出了问题，只能根据它的症状，辨证是肝、肾、肺什么的，找不到，只好笼统的称为水肿。那么其他的科是不是都是这样？我们的皮肤科、疮疡科、外科多少种病？我看比西医的病名认识要详细得多，什么癣、疣、疥、湿疹、疮、痈、疔、疽、疖，每一个下面有几十种，几种疖，几十种痈，你说这不是中医的病？你能够确定得了，内科这部分以症状为病名的，其他的能够命名得了嘛，这是我们中医病名，可能是有不完整，定义不准确，概念比较乱，有些病是这样，我们把它改进过来就行了。比如说现在我们讲咳嗽，围绕这一个咳嗽，我们现在把它分成很多个咳，那不就行了，为什么要取消？认为中医没有病，这不是一个一点点的—可有可无—（不）是一个小问题，这是涉及到中医的整过学术，今后向什么地方发展，承不承认中医的科学性的问题。我们要讲中医的诊断，它是很重要的，不能把病这部分取消。中医的病有不好的地方，或者说不完整的地方，我们可以改进。西医的病就完整了、就绝对的好！西医的好多问题它现在认识到，实际上它没有办法命名，只好说什么什么综合征。综合征是什么东西？我们现在甚至有什么电视综合征、空调综合征，有这种吧？各种各样的综合征，其实它也在不断地发展、不断地认识，这个征现在还认识不到，它有这么个现象，就把它称为综合征。有好多用西医的病名命名的，用那个人来命名的，库兴氏综合征，库兴氏综合征懂得英语的、懂得外语的可能还知道一点，我看那懂英语的不知道，完全是一个人的名字，它反映了疾病的什么特征？那个病名就那么科学得很！我们中医的你说是主症，没有反是映本质，毕竟主症也还是疾病的一个主要特征，这个病情它主要的，你不管哪一种咳嗽，咳嗽是当前的主要矛盾，它总还反映了一个特征，比那个什么人的名字来命名的，我看要反映得好一点。再我们讲，你看西医有一些病，我上次讲的肾炎，你说其他的炎还有点吧，特别是这个肾炎，肾炎，炎者热也，两个火加在一起，这两个火在那里烧，这个病人水就越来越多，全身就越肿越厉害，这和中医的理论、和东方文化怎么挂上钩？两个火在那里烧还水肿，这个人就有点怪了。按我们中医说，肾炎这个名字是绝对不准确的，说它定到肾，是肾的问题可以，但是不能叫做肾炎，应该叫做肾水。西医也在说本来它不是一个炎性病变，是一种反应、一种反应状态。所以对于这一些问题，就不是一个简单的可有可无，多一个病名、少一个病名，用一个西医病名、不用一个中医病名的问题，因此要强调这个问题，首先这是一个要（明确）的。至于为什么（要）中医诊断？诊断出病来有什么意义？这个大家都知道，古人也早已认识到。如果说“能知一物制一气”，有一个问题，它就有一个东西来克制它，如果我们能够把那个病认识清楚，我们现在又能够找一个药去克制它，那就不要加减君臣佐使，也不要辨证论治。当然诊病是有好处的，这些认识古代都有，我们教材上也有。

第二个，疾病诊断的一般途径。这个一般途径是什么意思呢？就是说你怎么去诊断出病来？实际上诊病严格地说，就是把各种各样的病，从这个疾病总框框里面把它不断地分出来，我们要诊断一个病的话，就像讲人，这是一个总框框，疾病是个总框框。人，凡是有头、有脑，有五官，有手脚，能够活动，有思维，能够直立的，这就是人。就像疾病的话，这就是个疾病，是个总框框。那我们不断地又分出男人、女人，老人、小孩，东方人、西方人、亚洲人，黄种人，哪个地方的人，以至是我们中国的湖南人还是湖北人，湖南里面是湘西人还是湘中人，在长沙人里边是湖南中医学院的人还是哪一个地方的人，不断地这样分下来，一直分到什么样的就是张三，这个病名，这个人的名字就是那个。所以，疾病诊断实际上就是从疾病总概念里面区分开来，层层地分辨，一直到分出它具体是一个什么病名，这就是一个疾病诊断的过程，实际上说是这么一个问题来分。但我们有时不是那么简单，一直要从全世界的人，是欧洲人、亚洲人再到中国人，中国人到湖南人，湖南人里面到湖南中医学院的那个人，当然有时候不是这样一直分。但是道理还是这样分出来的。那么怎么来分呢？一般的分法有这样几个：一个是根据它的发病特点。什么样的特点出现的是什么病，比如说黄疸，一个黄疸的病人，黄疸为突出表现，那么它是小孩子刚出生下来两三天，发黄了，我们说这是一种新生儿黄疸；青年人出现黄疸的时候，二三十岁、十八九岁，我们看到急性肝炎，多半是什么人？多半是青年人在里面，老年人很少得那种情况，都是突然一下子就呕吐、黄疸、胁痛、发热，所以青年人的黄疸经常见到的是肝热病、肝瘟，肝瘟是讲的急性坏死性的肝炎，肝热病就是急性病毒性肝炎，多半是见于这种情况；中年人，四十岁、五十岁，像这种人出现黄疸了，经常见的女同志多半是胆囊炎，四十岁左右的妇女身体胖一点，恐怕百分之五六十的人都有慢性胆囊炎，有相当一部分是有胆囊炎的，男的很可能是肝积，或者是肝癌；到了老年人，肝癌出现的可能性就比较大，这就是根据什么问题？根据它的发病特点，什么年龄出现了这样一个表现，这是一种诊断的思路，你怎么去诊断疾病？根据发病特点。还有一种表现，就是根据这种，如果是个水肿，那就考虑有哪些原因可以引起水肿。特别是这个下面讲，根据它的病史、病因病史。有什么病史、特殊的原因没有？刚才讲黄疸，他是吃了蚕豆以后，北方叫做大豆？我们南方叫做蚕豆，这个蚕豆里面，有的人缺少一种叫做六磷酸葡萄糖（的）消化酶，有这么一种酶，他就不能够消化，他吃了蚕豆，特别是生的蚕豆，还没有熟的，吃了就出现黄疸、就溶血，那一种就特有一个病叫做蚕豆黄，就和它那个病史有关；一个神志昏迷的病人，为什么神志昏迷呢？了解病史，喝酒、喝了一斤多酒，喝酒引起来的；汽车撞伤，那是外伤引起来的；他原来有肝硬化、有肝积，那是肝昏迷；原来有消渴，那是消渴厥。所以根据他原来的病史是什么东西，这是诊断疾病，怎么诊断？通过既往的病史这些途径。根据主要症状和特征症状。这就是我们前面讲的，那个时候已经讲过，它的主症、特征症符合哪一个表现。比如说哮病，喉咙里面有一种哮鸣音，如水鸡声，病人的突出表现，呼吸很困难，胸部紧闷，喉咙里面还闻到了哮鸣音，哮病，特征性很明显。等等像这样的，是根据主症和特征症来进行（诊断）。第四个，根据发病的人群。什么样的人容易得病，这是教材上都有的。妇女来诊病，有妇科的疾病；还有男科的疾病；老年人可能容易得高血（压）—风眩、癌症、冠心病等等这些病；小孩子（有）麻、痘、惊、疳，根据发病的特点不同。这些都是我们诊断疾病，病怎么诊断？大约是从这么一些途径来考虑，不然几千种病、那么多病，你怎么能够诊断出来，你从哪个地方下手？往往有时候学生看，茫茫一片，不知道从何考虑起，那么我们就提示他可以从这些方面来进行考虑。

第三个问题要讲疾病分类。疾病分类的诊断意义。把疾病按照一定的特点来进行分类的方法，叫做疾病分类。疾病分类的目的，为什么要（对）疾病进行分类？是为了求它的共性和个性，从共性和个性里面来认识疾病的本质。从它的共性，这些病都有一个共同的表现，一个什么共同表现？比如说这个病人他就是咳嗽，所以这样的病人都出现咳嗽，那就咳嗽是共有的表现，咳嗽，看看咳嗽下面有些什么样的病可以出现咳嗽，如果是阵发的、一阵阵的咳嗽，咳完了以后有一种鸡鸣一样的（回声），他有这样的特性，那是顿咳；咳嗽的同时有那种哮鸣音，这是哮病；咳嗽吐出来的是脓血痰、吐脓痰，肺痈。所以它都有个共性，从它的共性和个性里面，把疾病抓住它共同的矛盾和特有的矛盾来进行诊断，这就是按疾病进行分类的目的。在这个地方要注意一个问题，就是病类和具体的病是不同的概念，就是每一类疾病它下面包括若干个具体疾病，所以不能够将病类当为一个具体的病。比如说我们讲，痹，就是病字旁，风寒湿痹，痹阻的那一个痹，卑的那一个痹，痹这一个病它有它共同的特点，什么特点？都是讲的关节疼痛、肌肉疼痛等等，以这样为突出表现的，我们称为什么病？痹病。但是痹病它是一大类疾病，里面包括了若干种痹，有风痹，有风—行痹；有湿，叫做着痹吧；有寒，叫做痛痹吧；还有尪痹、偏痹、肩痹、项痹等等。每一类下面有若干种病，那么就不要把一类疾病当成一种疾病。你得的什么病？痹病，诊断不确切，大体是这一类病，但是哪一种痹你没有讲。水肿可以是一类疾病，好多病出现水肿，什么问题？水肿，水肿病应该说是水肿这一类疾病，有好多个病都出现水肿，是这个意思。要把它分开来，这两个概念，病类和某一个具体的病名，这个层次把这一类放在一起，和具体的每一个病种，这概念要区别开来。病类的分类方法。疾病怎么分类呢？要分类事物，是根据它的特性，根据它的本质，事物的本质属性来进行区分的。那么疾病里面有些什么本质呢？作为疾病的本质是些什么呢？有病因，有病位，有病性，有病状，还有什么时令等等的特点，都可以作为分类的根据。因此，疾病的分类方法也就存在着有按病位来分类的，有按病性来分类的，有按病状来分类的等等，有按病因来进行分类的，这就是不同的分类方法。比如说我们讲暑温、冬温，温病里面最常见的吧，冬温、暑温、湿温、风温、春温，它是一个具体的病还是一类病？大家说，温病里面最常见的是这几个温吧，暑温、湿温、风温、春温，温病有这么几大类，这是类还是一个具体病？应该说是一类，这个类是结合了什么问题？结合了时令气候来分的、根据时令气候来分的类。是不是一个具体病？我们说暑温，暑温到底是指的哪一种病？中暑是不是属于暑温的范围？伤暑、夏季热可不可以？疰夏，还有一种疰夏的病，可以说都属于暑温这个范围。凡是指暑天得的病，先夏至日为病温，后夏至日为病暑，夏至以后到立秋、处暑以前，这段时间得的热性病都叫做暑温。因此，暑温是一类疾病，我刚才前面讲到的，要把病类和具体的病种区别开来。暑温这一类它就包括了伤暑、中暑、夏季热、疰夏等等，夏天出现的这一种热性病。但是我们说一个疾病它都存在着病位、病性、病因、病状，都有症状、都有病位、都有病性、都有原因，因此就出现了什么问题？一个病可以按照不同的东西去分类、去命名。不同的病、不同的症，可以从不同的角度进行分类，而每一种分类方法都不是十全十美的，都有其好的地方，又有不好的地方，各有利弊。

有几种分类方法呢？一种是病性分类方法。按照疾病的性质进行分类，这是最好的分类方法。最好的分类方法是按照疾病的性质来进行分类。常见的病类的性质有些什么性？疫病类，把凡是出现传染性的那一类的疾病称为什么病？疫病。现在西医也采用这个，也是报告疫情，报告疫情就是有传染病才报告疫情吧，所以疫病类。时行病类，什么是时行病类？有时令关系，但是不等于都是传染病。春天容易得麻疹，或者暑天刚才讲容易得伤暑、中暑，这是有时令关系的。劳病类，这个劳病类是讲虚劳，下面包括若干种劳。这个痨病类，是讲的结核。瘅病类，我们等下再讲一下瘅病类、胀病类。郁病类，多半是讲情志因素引起来的。绝病类，讲的虚脱，心功能衰竭、肾功能衰竭、肺功能衰竭，肺竭、心衰、肾衰等等这些病。厥病类，我已经讲过，我们讲的厥病类是讲的什么问题？一定是有神志昏迷，神识不清的才称为厥病类，而不是四肢厥冷，有的病人可以出现四肢厥冷，但是不是每个病人都会出现四肢厥冷，而强调的是神志。积聚，癥积，那是里面有肿块，腹部癌、瘤。痹，这是一大类，我们刚才讲，痹是一大类疾病。痿，也是一大类疾病。淋，是讲的小便淋漓、涩痛在内的疾病。寄生虫、中毒、痈、疽、疔、癣、湿疹、痔疮、疝气、骨折、脱位、损伤、外障、内障、翳病等等。常见到的病类，病按照疾病的性质，这都是按照疾病的性质来进行分类的。这种分类方法就是每个类下面有若干个具体的病种，比如说瘅病，我们等下讲瘅病，瘅病有心瘅、有肺瘅、有食管瘅、有胃瘅、小肠瘅、胰瘅、肝瘅、胆瘅、肾瘅等等这么一些瘅，瘅病是一类，下面有很多具体的病。这种分类方法它的好的地方在什么地方呢？好的地方就是它的性质相同，都是共同的性质。比如说痨病类，痨病类都是因为痨虫感染所导致的，所以治疗的时候，都可以用抗痨的方法来进行治疗—抗痨药，它的不同在于这个痨虫跑到肺的时候就叫做肺痨，跑到肝的时候就叫肝痨，跑到骨头里面就叫做骨痨—就是骨髓痨，它是病位不同而已，那么痨病就有共同的特性，可以采用共同的基本治法。虚劳都要采用补法，厥病类就要开窍醒神，它有共同的特点。所以好处在这个地方，它的病因、病机、演变趋势、预后基本相同，可以用共同的的方法进行治疗，这是它的好的地方。不好的地方就是这个病的性质比如说系统性不很强，每一个系统里面，呼吸系统、消化系统、脾胃、肺，每一个里面它有各种各样的病，不同性质的病，这是一种。第二种分类方法，是按照病位来进行分类的。这个比较简单，古人都是按照五脏六腑，心的病、肝的病、肺的病、眼睛的病、鼻子的病，这个分类方法比较容易掌握。每一类下面，比如说眼睛的病专门是眼科病，眼科病它下面又分几类，眼科这是一大类，又可分成几小类，什么病？起码可以分为白睛的病、黑睛的病、眼底的病、眼睑的病、外伤性的病等等，它又分几类，可以分为胞睑病，就是眼睑；白睛的病；瞳神的病；外伤病等等，它又分为好多类。这个比较容易掌握，每一类下面有若干种病，比如说我们讲肺，这个系统的病，原来肺有一个咳嗽，有一个肺痈，还有肺痿，好像就是那么两三种病，还有一个哮病，它并没有说哮病，还有一个痨瘵—痨病，往往因为是肺。我们现在分肺病就有肺热病—肺瘅；肺咳—就是我们昨天讲的气管炎，急性气管炎叫暴咳、慢性气管炎叫久咳；哮病；肺胀—是讲肺气肿、肺扩张；支气管扩张；肺痿—那种纤维化什么的，大约相当于这种情况，肺不张、肺纤维化，可能是相当于肺痿；肺痈—肺脓肿；肺痨—肺结核；肺癌；肺水；肺厥—肺有病出现了神志昏迷的时候，肺性脑病，有这个提法吧，相当于这种；肺衰—肺呼吸功能衰竭；尘肺等等，我们现在就把肺分为十多种病，不是简单的一个咳嗽，原来就是一个咳嗽，我们现在分了十多种病。所以中医还是有病的，不是没有病，这就是按病位进行分类。按病位分的好处就是它的病位非常明确，这一个系统，比如肾系统的病，眼睛这个系统的病—眼科病明确。但是这个病里面它有各种性质，不同性质的病，诊断，怎么治疗？就难找！所有眼科不是一个治疗方法，不同的病是不同的治疗方法，那往往是根据性质来的。所以病性更重要的是什么？它指导治疗更有重要意义。第三种分类方法是按科分的。这是我们临床内科病、外科病、妇科病、儿科病，什么这样的科。古代分科到现在分科不断在演变，过去明朝、清朝那时候是十三科，我们现在到底分几科？你别看怎样分科，实际上这些有很大的问题，这就是疾病分类的问题，按什么来分？内科、外科、妇科、儿科，好像很明确，有的病就在扯皮，比如说中医叫做蝶斑疮，西医叫做红斑狼疮，红斑狼斑你说到底是哪一科的病？皮肤科肯定说它是皮肤科的病，红斑狼疮，外科（说）是外科病，实际上狼疮、系统性红斑狼疮已经到了肾、到了肝、到其他问题，那应该是内科病。急腹痛，过去是内科病还是外科病？肠痈、肠梗阻，像这些病是内科还是外科？是内科病。后来西医传过来，大家都提倡开刀，就变成了外科病，内科病里面不讲了，中国的急腹症、中西医结合治疗急腹症有突破性进展，这种病可以不开刀，那现在应该说又是回到内科来了。我就发现五版教材里面居然没有疝气，内科也没有疝气，它以为是外科讲，外科要开刀，外科也没有疝气，以为是内科，大家不信去查，整过五版教材没有疝气这个病，内科也不讲，外科也不讲，这应该是个常见的病吧，不讲。为什么呢？这个分科、按科分有时候就不好分，也有时候打架，这是一个问题。第二个问题，我们现在分科，内科病，内科病下面，这个内科病太大了，那个门诊可能就有一二十个诊室，三四十个医生都坐在内科，那下面又分，又怎么分呢？那病房里面甲等医院、三甲医院，五六个病房都是内科病房、内科病室，那怎么办呢？有的就消化内科、呼吸内科、内分泌科，什么肾病科、肝病科，分得就很杂了，有的分不下来就是内一科、内二科、内三科，这说明分类没有解决问题。按照中医的分类，应该是按照心、肝、脾、肺、肾来分，应该不存在什么内分泌科吧！所以这个分类方法里面也是一个（学问），别看就是一个分类问题，它里面实际上就包含的病种怎么样科学的问题。第四种是病状分类。按照疾病的症状、突出表现来进行分类的方法叫做病状分类法。病状分类法，主症突出很明显，这是它好的地方，但是它没有说明疾病的本质，是一个症状，毕竟是症状，所以要进一步来了解它。病状，常见的病状分法有些什么？比如说水肿，很多病有水肿，我们可以把水肿集中在一起，水肿类疾病。因此，内科里面讲的水肿它应该是个病类的概念，这一类疾病；黄疸是这一类的疾病，黄疸类疾病；眩晕是眩晕的疾病；腹泻以泻肚子为主，很多病都可以出现腹泻，泄泻，那是泄泻类疾病，应该是一类疾病；外科的出疹，瘙痒等等，这都是按疾病的症状来进行分类的。休息一下。

第五篇：内科实习问诊及体查要点

呼吸内科病历1．现病史

（1）起病的时间及缓急。

（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。（4）咯血：量和颜色，持续时间。

（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。

（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’2．过去史、个人史

有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。3．体格检查

（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。

（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。

（5）有无肝脾肿大。消化内科病历1．现病史

（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。

（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。

（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。（6）大便 ：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。（7）有无发热、体重减轻等。2．过去史、个人史、家庭史

有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。3．体格检查

（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。

（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。

（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。

（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。（5）肛门指检。心血管内科病历1．现病史

（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。

（2）心悸：诱因及时间。

（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。

（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

（6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。2．过去史

有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。3．家族史

有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。4.体格检查

(1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。

（2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。

（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。

（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。泌尿内科病历1．现病史

（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。

（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。

（3）血尿：同泌尿外科病历。

（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

（6）以往用药情况 ：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。2．过去史

有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。3．家族史

有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

4．体格检查

（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。

（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉 有无怒张。

（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。

（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。

（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。血液内科病历1．现病史

（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。

（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。2．过去史、个人史

患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或

轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。3．家族史

有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。4．体格检查

（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。

（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。

（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。

（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。代谢与内分泌科病历1.现病史

（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。

（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。2．过去史、个人史月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。3．家族史

有无先天性遗传性疾病或类似疾病。4．体格检查

（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。（2）淋巴结有无肿大。（3）皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。

（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。

（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。（6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。（7）腹部外观和有无肿块。

（8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。（9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。（10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。

急性中毒病历1．现病史

（1）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。

（2）发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。（3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等。

（4）生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。

2．体格检查

（1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。（2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。

（3）血压，瞳孔大小及反应。

（4）呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。基本外科病历1．现病史

（1）外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。（2）损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。（3）甲状腺疾病：肿块发现日期、大小变化，有无疼痛和声音嘶 哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。（4）乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性状和量；乳房的症状与月经的关系；有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系；有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。2．体格检查

（1）神志，四肢末梢循环状态（感染、损伤者应详细描写）。

（2）外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。

（3）损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，有无肿瘤及家族遗传性疾病。伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能5．体格检查

和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理。（1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。（4）甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动（2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象；颈部淋巴结情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。是否肿大（部位、数目、大小、质地、活动度）。（3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病（5）乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、变位置和状况，注意指套有无染血等。大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液，腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。腹部外科病历1．现病史

（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等 ；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。

（2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。

（3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。2．过去史有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。3.个人史

有无烟洒嗜好及其程度等。4.家族史