第一篇:朱文峰《中医诊断学》视频讲稿
朱文峰中医诊断学讲稿
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四个绞丝,这四个绞丝代表什么意思?那就是复杂。各种复杂的病情,各种复杂的事物,复杂的矛盾,我们要把这些复杂的事物分析判断出来,把它切割开来,旁边一个斤字,“斤”是什么意思?斧头。斧头干什么呢?就是切断,给它作出判断。对这个复杂的病情能够进行判断,所以用了这个断字,造字我看中国文化就造得很好,这个字造得很好。因此,诊是讲的诊察、察看、辨症,收集病情资料。断是讲的分析、判断,对病情作出分析判断,因此诊断两个字合起来,就是诊察病情,判断疾病,辨别证候。实际上就讲到了我们诊断的三大主要内容:诊察病情,就是诊法;判断疾病,疾病的判断,特别是临床各科都有一个疾病诊断的问题;辨别证候,对病情证候作出判断。这就是我们讲的诊断的内容。我们《中医诊断学》,什么叫中医诊断学呢?中医诊断学它是根据中医学的理论,这些诊察判断,都要根据中医学的理论,在中医学理论的指导之下,对于病情怎么样收集,怎么样进行辨别,它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机,各种脏腑病证的归属,它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论,我们诊断就学不好。包括它的基本知识,有一些就是基本知识,就是要死记硬背把它记下来,比如说各种病的症状、证候的名称,它的概念,为什么叫头痛?没有很多的解释,头痛就是这个症状,这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能,怎么样询问病情,怎么察舌等等,这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容:基本理论、基本知识、基本技能,这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程,它在整个中医学里面,它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》,或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等,学了基础理论,要到临床各科去,应该先有一个诊断打基础,所以它是一个桥梁课,也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提,我们作为医生来说,整天忙着的就是忙于诊(断)和治疗,我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。
绪论里面要讲的
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怎样看疾病呢?疾病应该说是在致病因素的作用之下,机体产生的正邪相争,阴阳失调,气机不利的一种病理表现。正邪相争,强调一个因素,强调了阴阳失调了,就是阴平阳秘遭到破坏,阴阳失衡,气机不利,机体的机能活动(障碍)这样的一个(状态),所以疾病这个概念,是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确,现在又提出来一个亚健康状态,大家可能看到了,亚健康,除了健康,除了疾病以外,中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢?对于亚健康,有的人说中医的证候就是亚健康,我看这个说法也不对,为什么?到了亡阳的时候你说他还是亚健康?不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康,心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多,但是不能说疾病证候就是亚健康,不行,证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康?对这个问题也值得讨论。
因为我们现在我上次在北京参加一个会,他们有个亚健康的课题,就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难?他有一百万,给他一百万(经费),(用)这一百万(经费)去调查亚健康,什么是亚健康,要调查,那当然亚健康就不是调查一个两个,十个八个,要上千上万,甚至几万人来进行调查,才能够确定他是不是一个亚健康(状态)。对这个亚健康怎么确定呢?如果是要一万人去调查,看你到底是疾病,还是健康,还是亚健康,一百万(经费),若只做一万个病人的话,一万个人的话,那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康,确定下来,一百块钱要作检查,恐怕作不了什么检查,那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康?就是:健康减去疾病就是亚健康。健康-疾病=亚健康。那么怎么样减疾病?怎么样确定是健康?所以当时他这个健康,你说这个人是健康、不健康怎么确定呢?我当时给他们说了,什么是健康?我说“吃饭喷喷香”,脾胃功能好,能吃,这是一个表现。“一觉到天光”,睡觉睡得好,干了一天活,晚上躺上就睡着了,一觉到天亮才醒来。“干活有力量”,睡得好,干活、搞工作的时候精神饱满,精力充沛。“笑容挂脸上”,他的精神状态也很好,没有什么思想包袱,没有什么忧郁,没有什么压力,整天笑呵呵的。“检查无异常”,他检查若血压正常,心功能、心电图,做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康?你要确定健康怎么确定?我建议你们以这几句话(概括):吃饭喷喷香,一觉到天光,干活有力量,笑容挂脸上,检查无异常,这就是健康。你把健康的人确定下来,然后减去疾病。他明知道他的检查,他的心脏有问题,他的血压有问题,尿糖升高,他明显的有病,你知道他有病,我把这部分病人删掉,剩下来的,检查又没有什么大的不正常,但是总是有这方面、那方面的痛苦,这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字,真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病,这个疾病是笼统的,就像我们讲“人”一样的,什么是人,我们现在讲疾病,什么是疾病,是笼笼统统的这样讲,就是阴阳失衡,邪正相争,气机不利,出现了各种病理变化,这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病,就是前面我们讲到的那些病,什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等,那么这每一个具体的疾病,是对某一种疾病全过程的特点(的概括)。刚才已经在前面提到了,全过程的特点,什么特点?比如病因,它的主要临床表现,病因和主要临床表现,与规律,病机演变趋势,转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病,是对该疾病的本质认识,是认识本质,这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉,这都是一个(对)本质下的一个结论。这个结论根据的是什么?根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论,所以它是具体的病,我们要讨论的所谓诊病,实际上是要诊每一个具体的病,而不是笼笼统统的说。你是不是有病?我刚才讲了,是不是有病,也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了,你说他有病还是没有病,不能够很容易诊
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断出来。但是我们作为医生来说,更不是笼统的来判断你是有病还是无病,是健康还是亚健康,而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病,是讲的全过程的特点和规律,全过程的特点和规律,希望大家把握这几个字:“全过程的特点与规律”。讲这九个字,请大家把握住。这是我们讲的中医诊断,应该包括这两个诊病的内容,当然这部分内容——诊病,实际上是临床各科要讨论的,作为我们《中医诊断学》教学的时候,不可能对每一个病给它作出结论,来判断清楚。但作为我们诊它,它也属于诊断的内容,是我们诊断也应该要了解的知识。
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地球看一看里面为什么发生了什么问题?打不开,那我们只能够从外部去推测。我们的头,大脑出了什么问题,都给它打开来,当然现在可以打开来一些,可以打开,用CT、核磁共振,可以看看里面是什么问题。但是有时打不开,一打开的话,把那脑子一打开,里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一个信息,看它有什么变化,看它的输出,通过输入和输出的关系,来推测里面什么问题,(这是)黑箱的办法。所以我们中医的诊断,实际上也就是通过输它一个信号进去,看它有什么,输出了什么表现,它现在属于舌红苔黄,脉数,面赤,我知道这里面是热证,这就是通过这些现象,而不是打开来看。
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百就是得神?九十九就是不得神、少神?得神、失神、少神是比较出来的,模糊、抽象出来一个总的概念。比如我们讲年轻,你讲年轻是什么?讲年轻,你说这个年轻的标准是什么?有一个金标准没有?年轻的金标准?如果说二十岁的人是年轻的话,我说他十九岁年不年轻呢?那么十八岁比这十九岁的呢?五岁的比二十岁的呢?谁年轻啊?你说他二十一岁就不年轻了?六十岁是算老的话,我今年是三十岁,你说我是年轻还是老?所以它是个比较的相对的概念,这就是叫做揆度奇恒,就是以常衡变。望面色苍白、淡白、白、灰暗、萎黄,这都是比较得来的。所以这些症状要它客观化,要考虑到周围各种环境,要考虑到他的年龄、职业等等,要考虑到他是相对的多少,你不能说一个绝对的,这个白,我们是黄种人,这黄到多少是正常的黄,超过了一点都不正常!减少了一点都不正常!没有那一个,是相对来的,来比较,看舌子,等等,都是这样。脉搏,我们在七十二次左右,八十到九十,这都是正常的。九十次以上我说它稍微快了一点,一百次以上就是数脉,一百一十次以上我说它是疾脉怎么的,它有一个相对的概念,这都是揆度奇恒。
原理三个,三个原理:司外揣内、见微知著、以常衡变。这就是《内经》讲的从我知彼,从表知里,观察太过、不及之理,见微知著这么一种诊断原理。
三、中医诊断的基本原则
中医诊断的原则也是三点。
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察强调了三个意思,要认识到各种病理变化是可以互相影响的,在收集病情的时候要全面收集,在分析病情的时候也要全面的、整体的看。
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等,这都叫做什么东西?都叫做证素。那么各种证都是由什么东西组成的?由证素构成的。所以证候是疾病中机体整体反应状态的阶段性病理本质概括。阶段性的,在某一个阶段出现什么表现。我们再举个例子,比如说“9.11”,我们说“9.11”是个事件吧,我们能不能说“9.11”相当于一个“9.11”病?这个“9.11”病它的特殊原因是什么?是这个基地组织本·拉登策划劫机,去把这个世贸大厦炸掉、五角大楼炸掉,这是一个特殊的,从这过程后,“9.11”事件(世贸大厦)炸掉以后,全世界震惊,后来出兵阿富汗。这个过程我们可不可以说这(相当于)是个“9.11”病?相这整个过程我们讲了,是什么东西?全过程的特点和规律。而这个不同的阶段,“9.11”策划之前,世贸大厦轰炸之前是不是一个阶段?到了轰炸,把它炸掉以后是一个阶段。到后来,出兵阿富汗,到现在大家恐怕都不太讲,都讲伊拉克,都讲以色列、巴靱斯坦去了,那么已经就过程过去了。这里面的不同阶段就相当于我们讲(的证),它是一种整体的(反应状态)。世贸大厦炸掉了以后,不是仅仅看到世贸大厦这一点,而是看世贸大厦炸掉以后,人们心里面是一种什么状态,大家是一种什么样的反应,所以是一种整体的反应状态。这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比,显然你心态就不一样了,不同的反应状态,这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合?那么到底是先诊病还是先辨证呢?我们可先辨证再辨病,它的有利(的)地方是有利于当前的诊疗,揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道,情况之下,整个全过程的规律还没有把握的情况下,那你不能说这个病,比如说我们讲SARS,是不是得了SARS?发烧,这个病人他发烧了,是不是SARS?一发烧就是SARS!不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查,一看结果还没有出来,那么你说这个时候怎么办呢?我们可不可以先辨证呢?他有恶寒、发热、头痛、身痛,我们可不可以先治疗再说呢?所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质,当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢?先把病诊出来,然后再辨证,它的好处在什么地方呢?它可以根据病的规律,缩小辨证的范围。就是这个病的过程,常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS,一般的时候它病位主要是在肺,和什么肝、肾关系不是很大,我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证,为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合,要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病,现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证,要知道中医也是有诊病的,我们以后再说,这是病证结合。
四、中医诊断学的发展简史
中医诊断学的简史,朱文峰中医诊断学讲稿
候。《难经》强调了独取寸口,而寸口它又分为三部九候,里面讲到了二十四种脉象。《诸病源候论》是
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两人合编的《新编中医诊法图谱》,这个上海中医药大学编的这本书,这本书的特点是它里面有很多的图象资料,图片比较多,那些图片,我们的多媒体里面也有不少的资料是取之于这本书上面,是这一本,但这本书要学生买就比较困难了,现在可能比较难了。
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问其症以知之”,才能够知道病情。那么这种问诊所得来的资料,有这么几个特点:一个是最真,或者说最准确,问诊的资料应该是真切正确的,病人的感觉,应该说是最正确的,只要它不是有意的来说假话,应该说他自己的感觉应该是最清楚,有很多的感觉,只有病人才感觉到,比如我们讲经络敏感人,大家都知道经络感传,这个扎针的时候,麻、酸、胀到哪地方了,这地方酸、胀、麻,你只有医生当然手下可以有得气的感觉,得气没得气,但是他现在麻到了什么程度?到了哪个部位?医生还是没办法知道,只有病人感觉已经麻上来了,这里面也麻起来了,酸起来了。所以这个病人的感觉,你说它不正确,你现在用什么方法,我们经络研究这样久,到现在还没有找到一个经络感传,经络这个到哪个地方了,敏感的程度,还没有病人的感觉,所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉,是只有病人才能够感知,比如我们现在讲的,西医讲的各种神经症,神经官能症,那个神经官能症一检查,这项检查,那项检查,没有什么检查,没有什么问题,那不能说就没病,那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的,不能这样说,所以病人它有很多问题,只有病人自己感觉得到。疼痛,每个人都有疼痛,都发生过疼痛,有各种各样的疼痛体会,我们现在用什么方法把疼痛检测出来,到现在为止,还没有很好的方法能把疼痛,这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛(进行检测)。病人说疼痛,你说这是假的!这个资料可以不要!应该要。有什么方法来检测?现在还没有一个方法来检测,比如现在告诉检查疼痛,用什么方法来检查,就是吊一个秤砣一样的(东西),这个下面有一个尖尖的,看看多少重的压力,三十克痛不痛,没感觉,不痛;五十克还不痛;到了七十克,哎呀痛起来了;到了一百克就忍耐不住了,只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛,那么病人内脏的疼痛,你怎么去检测,所以这是感觉,病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看,有很多生物信息,我们现在还没有办法把它还原为理化信息,很多生物信息我们现在还没办法检查得到,或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候,发地震的时候,我们人的感觉没有动物(灵敏),有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架,什么这些,总结了这么一些经验,它动物能够感觉得到,而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉,有一些是一种灵感、梦感、预感,可能大家都有这样一些感觉,有的人讲得比较那个(神气),我今天眼皮跳得很厉害,可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感,这样一些感觉,你不能说这些感觉都不对吧!都是迷信,都反科学吧!有些问题确实我们还没办法把这些生物信息,现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的,不能认为病人自己感觉到的,没有一个客观指标的,这个资料不可信,不能这样看。
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然症,就从这几个症状来看,小柴胡汤里面哪一个是客观的?恐怕大部分都是病人的主观的,都是通过问诊得来的。因些我们为什么要重视问诊?就是它的资料最全。
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我是特地到长沙来看病。得的什么病?我现在不得了了,得的是冠心病。我说你别急,现在病人比较多,你就休息一下,等我下班以后,中午你到我家里去,我仔细给你看,到我家去吃饭。这样,下班以后我就把他带到家里面吃饭,我就问他这个病情是怎么回事。那怎么回事,他讲,我刚才讲他是农会主席,土改的时候,他就分了地主的房子,一个地主一个大片庄园,一片房子,那个贫下中农住了几十户,住在那个村庄里面,结果他家的爱人失火,把整个房子都烧掉了。烧掉了,他这个农会主席,他当时在县里面的供销社,当供销社主席,就打个电话,“夏主任,你家里面失火,把整个我们这个村子都烧光了”。他就这一下,就不得了,烧了自己这一家还可以,把整个这几十户人家都烧了就不得了。就骑个单车,晚上就往家里面赶,从县里面到家里有四十多里路,骑着单车赶,结果到路中间的时候,就昏倒在路边上了。到底怎么昏过去的?不知道,昏过去了以后,那晚上汽车开过去的时候,那路上倒了一个人,就把他背到汽车上,拉到县里面,县里面给他一检查,就诊断他有冠心病。这有冠心病就不得了了,得了冠心病,家里面又失火,自己又得了冠心病,并且这冠心病一发了以后就很厉害,每次发了以后,就要输氧、输液,发得很厉害。我就问他,这个原因就搞清楚了,他这个病是怎么样得的就搞清楚了。搞清楚以后,你什么情况下严重?你什么情况下好一些?他说我一想到这个事我就不得了,我心里就很难过,心里面就慌,心里面就跳得厉害,就心痛。“我一想到这个事就着急”,这也是可能的。我说那你什么情况下好一点?我有时候也不发。我说怎么不发?我也想,共产党领导我不怕,饿不死人,我也不是有意地失火,我也不怕,这一想想,它又不发了,它又好了,我实在不行了以后,他说不行,今天硬受不了了,他说我就到厕所去解大便,用力这么一蹲、一用劲,不发了。根据这些表现,我就抓住了一个问题,是不是真的冠心病?或者说主要矛盾是不是冠心病?他当时诊病的时候有六十过了,我说他凭什么诊断你是冠心病?他说照了片,是主动脉弓有点突出,血脂还有点高,所以诊断是冠心病,心电图也有点不正常。我说,你这个冠心病,六十来岁了,有不有冠心病?不能说你没有一点冠心病。但是你这个病,肯定你现在这种发作,每次发了要输液、输氧,这样的发作,我说肯定不是冠心病在起作用,不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候,还能够到厕所里面用劲解大便,用劲不发了这样的道理,是不是?没有这道理。那么这一个病情,我给他讲清了这个道理以后,我说六十来岁了,主动脉弓有点突出、血脂高一点,这些问题都应该是正常现象。正常现象,跟他把道理讲清楚了,跟他开了处方,我就开的《金匮要略》的奔豚汤,他说发的时候,好像一股气从下面冲上来,就是用奔豚汤加减治疗,治疗以后,回去以后,把道理也讲清楚了,慢慢调养就好了,又后来活了十多年才去世。那么这个病人,一定是通过询问来的,你没有通过这样的详细询问,就在门诊上面你哪不舒服?我胸闷、心悸什么的东西,冠心病吧,给你开服药就走了,只有通过仔细的询问,才能够了解这种病情。因此,问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况,有利于病情的诊断,所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始,忧患饮食之失节”,你不问他的起病,原因是什么?有什么忧患?是不是饮食不正常?“起居之过度”,起居、生活作息是不是违反了常规?“或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中”。那么你不问这些情况,匆促地去按脉,你怎么能把病诊断清楚呢?《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到:“凡欲诊病者,必问饮食居处,暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调:“必审问其所始病,与今之所方病,而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说:“入国问俗,入家问讳,上堂问礼,临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义,一定要详细询问。
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(二)问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲,“问而知之谓之工”,实际上这个“工”字并不是一种贬义,“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣”,神啊、圣啊,这个问呢是一个工,似乎是种贬义,实际上不然。它是种技巧,是种功夫,技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面,可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上,你说那是一种那不是一种技巧吗?过去讲是“雕虫小技”,这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”,他是一种细致的功夫,要熟练才能掌握,是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲,“学之所始,工之所止也”,作为学生,他开始学习中医,就要学习问诊,“工之所止也”,这个工,那不是讲的一般的功夫,是讲的上工,上工的功夫也是在问诊的技巧,“工之所止也”,“粗之所易,上之所难”。好像开始学的时候,这问诊还不简单呀,有嘴就能问,实际上不然,很多高超的技术都在问诊里面,人人是可以问,但不等于人人都能够问好,不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以,他要掌握问诊的内容,要掌握问诊的理论,要有一定的临床经验,临床经验丰富的,根据你的表现,你讲两问题,我就能够知道是什么情况,就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来,口、脑、手并用,我们现在的学生啊,恐怕就不会问,学生实习的时候,要他“你问一问,你先问”,学生就不知道从何开口,不知道问什么,“哪不舒服呀?”,朱文峰中医诊断学讲稿
“你哪头晕啦?”,“我还是头晕”,他觉得你这医生水平太低了,是不是。所以,这样需要医患紧密地配合才能够找到病源,特别是那种态度上不严肃,嘻笑玩乐,一边在看病,一边在打手机,一边在搞其它的事,对病人都是很不好的,对病人的心理很不好,所以要注意这些问题,态度要严肃和蔼。
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问”,“为什么不问呢?”“他是高血压啦,他已经知道他是高血压,就不要再问了”,他不要问了,可以不问了,这情况不符合我们中医的情况,中医要辨证的话,要整体地反映状况,你全身的反应状况一定要清楚,不然你只一个高血压你怎么知道?“老师您给我开个处方”,我怎么给他开处方?没办法给他开处方,是不是啊。我说你为什么不问呢?他又忘了,老师讲课的时候已经讲清楚了,但是到了病人面前了,他就不知道问了。忙的时候,心中有数的时候,病情重的时候,就不知道问病情了,或者西医已经有了结论就不问他了,不注意用问诊的方法,所以问诊的方法并没有学会。那么真正的危重病人来的时候,我们要简单地问,重点地查。等病情缓解以后进行补问,而不能机械,不然,来了个病人你还问,真正要问清楚一个病情恐怕要半个小时,你搞了半个小时还没给他开药,没去做处理,也不行。这是问诊的方法上我们强调这六点。
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再没有话问了。你头痛发生在什么部位?什么时候痛?痛的程度怎么样?是一个什么性质的疼痛?什么情况下缓解?什么情况下加重?你全身还伴有什么其他的症状?等等。要问深、问全、问准、问透。
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你从那个时候(开始),当时的起病的缓急是突然起病、慢慢地起病,或者经过检查发现什么问题,血压增高,把这个起病情况的缓急,原因或者是诱因,当时有什么原因没有?我刚才讲,他和别人上午吵了架,情绪的激动,或者是昨天受了寒,或者到别人家里去喝酒,饮食不慎等等,能够找到,能够觉得,当时病人能够觉得当时(是)什么原因,为什么会发病的,他能够找到的原因,有的是原因,有的可能是诱因,不一定是真正的原因,但是他认为是和这个原因有关系,最初的病情的表现是什么?这就是发病的情况。
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心痹;原来得过风水,就是急性肾炎之类的病,反复发作,那么它现在可能变成肾水了;原来有肝瘅,肝瘅是什么问题呀?肝热病,就是急性肝炎,急性肝炎到肝著——慢性肝炎,到了肝硬化——肝积,它这有一个病变演变过程。所以了解这些既往患病情况,对我们诊断现在的情况有帮助。这里我还要强调的就是,如果你的主诉把既往史的情况你都包括进去了,比如说我是胁胀痛,你讲的是五年,这个病人胁胀痛五年,那已经就把急性肝炎、慢性肝炎的过程都包括进去了,那你还要去写那个既往史吗?五年之前的才是既往史,五年之内的这个都是现病史了,就不能作既往史写了。所以一定是,主诉是和现病史的时间是绝对的一致的,主诉以前的,超过这个时间的属于既往史。
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(意义)?就是你的父亲、母亲、叔叔有没有同类的疾病,有没有遗传,现在发现好多疾病是有血缘关系的。精神病,癫,确实有好多代确实有这个问题。高血压,现在冠心病也发现有遗传性,也有家族性,色盲、白痴、肝癌,发现肝癌的病人好多也有家族性、遗传性。除了直系亲属以外,还有的是长期生活相处的人,同学里面,六个同学、四个同学住一个宿舍,那个同学他得了什么病,你长期经常和他在一起,可能就有传染的可能性,所以这些都属于家族史的内容。
所以问诊的内容就包括问这么六个方面,朱文峰中医诊断学讲稿
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病了以后,其余的恶寒、发热、头痛、心痛什么,一切都可以不管它,是不是啊,你不管有什么症状,我只要找到了SARS病毒这个抗原是阳性,那我就知道这是个SARS病毒,所以它的诊断上有很大的不同,而我们中医问这个现在症,它的最大的特点,中医诊断一个很大的特点在什么地方?它是无痛苦,无损害,它没有痛苦,因为中医都是望闻问切,全靠医生去问——口,去望——眼睛,去嗅,耳朵去听,最多是用手去按一按,这个手按一按,一般来说病人不会有很大的痛苦,当然我们也按一按,你这些地方有没有压痛,肚子痛的时候有没有肿块,可能按的时候病人有点痛,但是总的来说它是病人没有痛苦,对于病人可以说是没有损害,也可以说它不要花什么经费,全凭医生的感觉,它不要很多的仪器设备,不要消耗病人的多少资源,但是它得到的资料,可以得到的所有的那些资料收集起来,因此问现在症是中医的一个最大的特点,独到、有特色的地方,它的意义就在于它是重要的病情资料,中医用到的指标比较少,客观的东西比较少,就刚才有的同学提到,那脉诊仪现在临床上怎么样?那脉诊仪,你给它脉图上计算出来,它的主波峰、潮波,这些面积,计算得很精细,当然好,但是临床医生它没有必要那么精细的程度,我搞了半天,把这个脉诊探头接上去了,要计算机给你输出来,我手摸,仔细摸一下也就摸出来,沉、滑、数、紧,我只要知道这个概念就行了,所以它用到的指标,客观的东西比较少,而重视这种问的现在的症状,《医学源流论》,在清朝的沈金鳌的《医学源流论》里面讲到“临病人问所便论”:“病人之爱恶苦乐”,病人的喜爱什么,厌恶什么,高兴什么,不高兴什么,痛苦的是什么,“即病情虚实寒热之征”,它的爱恶苦乐,就是病情的虚实寒热,我们中医辨证重点就要辨虚实寒热,“医者望色切脉而知之,不如其自言之为尤真也。”医生去按脉,去查舌,目的也是为了辨寒热虚实、气血阴阳,那么现在病人能够自己描述出来更精确,当然不能丢,我们不能说切脉,查舌也不要了,但是这个是病人的重要的病情资料。
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中有精确。精确中有模糊,虽然很精确,但是它里面是模糊的。为什么?它从整体上来说它是模糊的,它不了解整体状况,只见树木不见森林。我们好像中医诊断是模糊的,你这个症状模模糊糊,面色有点白,少神,气短,乏力,都是一些模糊的概念,但是我把所有的症状(综合起来),就有一个精确的概念。比如我们现在要说精确的话,计算机应该做得很精确了,如果我们让计算机去(找人),假设我们有个同学来了,他不知道中医学院怎么来,他要你去接他,是哪个地方哪里的,他只告诉你今年40岁,男的、女的,大约身高是多少,穿的什么衣服,要一个人去接,可能很快就把他找出来了,你要计算机给你去接,很精确的,那你就输入他的个子是1米7,还是1米65,还是1米68、69,他穿的白衣服白的程度怎么样,他的头发有点白,或者头发有点脱落、秃顶,那么他秃到什么程度,有多少根头发,它才能够给你找出来,它那个很精确,它那个精确你就要给非常精确的数据给它。我们中医的是好像是模糊的,是不精确的,但是这些模糊的数据里面,综合起来,就有一个总体印象,所以我们中医强调是总体的综合的模糊,模糊信息的综合判断,这就是这些现在症。症状,它的
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问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变。妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科,天花麻疹全占验。”全部都检查到了,这是《十问歌》。实际上,现在这《十问歌》我们仔细分析一下,还个内容还有些不太完美的地方,为什么有不太完美的地方?一个,它的内容并没有完全,十问的内容并没有把我们要问的内容,现在症的内容,问完整。特别是它好几个都不属于现在症,不是现在症。“九问旧病十问因”,九问旧病,旧病属于我们现在讲的既往史,不属于现病史;“再兼服药参机变”,那是讲的吃药以后的效果,属于现病史里面的诊治情况;“妇女尤必问经期”,一般来说,问经期属于个人生活史里面的个人史;“再添片语告儿科”,我们也把它放在个人史里面去,所以这些它不属于问现在症的内容。而前面的一问寒热二问汗,这是必须要的,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,这几个倒是必须要的。但是这里面还不太完整,特别是比如说疼痛,这是最常见的一大类症状。差不多每个病人都有这个症状,我们都把它放在什么地方去了?不知道放在什么地方去了,所以又不完整,根据这个情况,我把它修改了一下,把它作了适当的修改,改成“一问寒热二问汗”,这个保留,“三问疼痛四睡眠”,三问疼痛,寒热、疼痛,这是很常见的症状,把疼痛突出来,就是原来的三问头身,头身包括些什么东西呢,应该是包括了头身的疼痛,我现在把疼痛单独拿出来,四问睡眠,“五问头身不适感”,除了睡眠以后,头身还有什么不适的感觉?头晕、胸闷、心悸等等不适感,“六问耳目七咳喘”,就是呼吸系统,从头,从上面问起。一问寒热二问汗,三问疼痛,这是全身的。四问睡眠,就是应该说主要是头上,睡觉睡不睡得好,五问头身,六问耳目,从头上到了呼吸系统,七咳喘,当然
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泻肚子痛不痛啊?吃饭能不能够吃啊?密切相关的是什么,肚子胀不胀啊?紧跟着主诉,就是和主诉密切相关的这些症状。密切相关的也问到了,比如说他失眠,睡不好觉,睡不好觉,和它密切相关的是什么东西?睡不好觉,精神怎么样啊?起来精神怎么样啊?晚上是做梦做得多还是不做梦?什么问题(原因)睡不好觉?把这些问清楚了,那么这些都问清楚了,和它密切相关的问题。
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情诊断的重要资料,对于分辨病情的性质特别重要,能够抓住病情当前的主要矛盾,也是诊断思维的过程。问现在症的内容,过去张景岳把它归纳为十问,陈修园编了十问歌,这个十问歌的内容应该要掌握,应该掌握。那么它的内容上可能有一些不是很准确,是我们把它作了一定地修改,叫做“一问寒热二问汗,三问疼痛四睡眠,五问头身不适感,六问耳目七咳喘,八问饮食九问便,十问精性经带变”,这样的十问,应该说内容比原来的要全面了,准确一些了,原来有一些内容它不属于现在症,它属于既往史、个人生活史,其他的内容也放在十问里面了,十问是对的,但是我们把它作为现在症就不恰当了,所以我们把它作了解释。那么询问病情的时候要告诉学生询问的方法,主要是抓准主症问深全,然后是、紧跟着地是主症有关紧相联,把主症问深、问透以后,再问主症密切相关的是些什么症状?问了密切相关的症状以外,然后再参考十问的内容,全身其他十问参,全身其他的症状,在主诉和密切相关的症状还没有谈到的那些表现的时候,那么也参考十问的顺序,不要忘、遗漏了,然后再做检查来分析病情。对于现在症的询问我们提了15个字,5点15个字,就是问详细、有主次、知名意、辨病性、识病机,真正能够这15个字都能够掌握的话,我看这主我们的问诊,我们的学生应该掌握得不错了。有些可能就是问得不详细;有些可能就是抓不住主次,分不清轻重缓急;有的病人那个病情你跟他怎么样描述?使用医学术语不恰当;或者这一个症状出现的时候,他是什么原因、什么病机弄不清楚?所以我们对这个主诉,对这个症状的现在症的询问,如果能够达到这15个字,就掌握了问现在症的基本要求,这是我们上次讲课的内容。
一、问寒热
下面我们今天讲
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情描述的时候,就只要提畏寒,就知道这是加衣被以后能够缓解,是经常的、长期的怕冷,我就是用的畏寒。突然起的,昨天还好好的,今天早晨起来,哎呀,感到很冷了,那么新起的,你穿了一件衣服还在感到怕冷,这种情况,你这如果要描述病情,要写病历的话,要写这么大一段,那我们就为了避免这个,诊断,跟它使它更明确,就简称为恶寒。但你说把恶寒写成畏寒错了没有?不能说错了,畏寒把它写成了恶寒也没错。我们现在把它人为这样规定一下,就说有利于讲恶寒是讲的新起的,畏寒是讲的经常的、久病的,这么一个目的啊,这是个人为的规定,它并没有,畏和恶没有严格地(区分),你说这两个字上有什么区别?这个绝对恶就不能用畏,畏就不能用恶,不是这个意思。热是指的什么意思?是指的自觉全身或者是局部的发热,这属于病人(的)自我感觉,全身发热,或者某一个局部,比如手脚心,或者哪一个地方生疮、生疖子,哎哟,我就这个地方有点烧灼的感觉,喉咙里面烧灼发热,鼻子里面有种烧灼的感觉、发热的感觉,局部的发热。往往给他测体温,或者用手去按一按也有热的感觉,这也属于发热,属于发热。
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们古代不是讲有句“背寒如掌大”,有寒饮内伏的时候,这个背部有种怕冷的地方就是“如掌”,手掌这么大一块,那么它这个部位就有特点了在背部,是吧!有的是哪个关节冷,有的手心发热、足心发热,属于它的寒热的部位特点。主客观的关系怎么样?量体温,现在是38℃,或者39℃,你自己的感觉是怕冷还是发烧,主观和客观之间的感觉怎么样?头身肢末的关系又怎么样?头部和胸腹部、和四肢的末端,但这是接触、触诊了,和触诊结合在一起。摸一摸头部,头部烫,手脚凉,或者胸腹部又是灼热、烫手,要看看这三部分之间的关系怎么样?它的增长和缓解的条件,有什么条件没有?在什么情况下就发烧?有的人讲我一烦躁就发烧,心里一烦就好像一阵火就冲上来了,就感到要脱衣服、就冒汗、就热,哎,他就是那个和心理因素有关系。有什么缓解的条件?再就是问他有什么兼症?首先是和恶寒发热紧密相关的症状有哪些?所以这样的问,问下来这个一个寒热的问诊内容就很多,可以有十来问吧!就可以提出十来个问。因此我们要告诉学生,你不要病人说发烧,你就老是你是发烧啊,再也没办法往下问了,要注意询问的方法。寒热里面分为四大类,分为四类,朱文峰中医诊断学讲稿
怕冷也好、发烧也好、疼痛也好、打喷嚏也好,我们为什么会打喷嚏?受寒了以后往往要打个喷嚏,一打喷嚏以后,好一些,为什么?这个打喷嚏就是把邪气排出向外,按道理说打喷嚏也不是好现象嘛,是不是?所以这些症状都是一种抗邪的反应,正气抗邪的反应,所以它是种邪正相争的反映。所以《素问·风论》里面说“腠理开则洒然寒,闭则热而闷”。为什么又怕冷又发热?就是这个腠理毛窍的开阖,开,张开的时候,外邪侵袭,他就有怕冷的感觉;闭合,热能聚集,没有发散的时候,就有发热的感觉,这是恶寒发热它的机理。
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寒重而发热轻。所以这里面我们讲,它不仅仅是一个感受邪气的问题,恶寒发热症状的存在,不仅仅是和邪气有关,还和我们正气密切相关,比如我们经常就看到有这种情况,体质虚弱的人,它虽然感受了外邪,发热不明显,体温就上不去,是不是?西医经常讲,哎呀,他体温上不去,这个细菌感染,细菌,不是经常检验什么细菌感染?一检查里面有什么绿脓杆菌、什么东西!这个细菌很严重,但他体温不高、白细胞也不高,为什么?阳气不足,机体的抵抗力不强、体质弱。那小孩子一生病以后,往往就发烧,并且一烧就到39℃多40℃,超过40℃,为什么?小孩子他(是)纯阳之体,纯阳之体,所以感受外邪以后,容易很快就发烧。素体阴虚的人,感受邪气以后,容易热化;素体阳气不足的人,感受邪气以后容易从寒化。比如我们同样一个气候环境,据说今天可能就明天开始就要气候就要变冷了,那么假设我们明天你不知道这个气候,同样的穿衣服穿少了,哦,朱文峰中医诊断学讲稿
是一种能动的反应,恶寒是为了聚集能量,如果阳气本来就不虚,人体的阳气不虚,为了聚集能量,聚集把阳气不要消耗掉了,外感的邪气进去了,把阳气聚集起来,我们体质如果不虚弱的话,它必然就会有发热,发热是迟早的问题,所以《伤寒论》张仲景说“或已发热,或未发热”,未发热不等于不发热,是不是啊?他迟早会发热的,因此恶寒往往是发热的一个前奏。但在这个恶寒和发热,这个主观和客观的问题上,要重视主观为主。
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等不到,大家说我们干脆走吧,就从那个地方,八里路,从那个地方走回来。走回来以后,晚上,当天晚上腰痛很厉害,突然晚上就腰痛得很厉害,很厉害,唉哟,我说,这得了肾绞痛啦,痛得很厉害,痛了一晚上,到
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而是一种阳虚证。所以我们一般来说,它是个里热证,阳气亢盛或者阴液亏虚所出现的这种发热,一般属于里热证。分类,刚才讲根据(发热的)时间,发热的轻重、程度等等不同,有各种不同的分类。
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你怎么不用抗菌素?什么抗菌素都用上了,就是退不下来。一个表证,它没有细菌感染,并不是细菌感染,你用那么多抗菌素起什么作用呢?不起作用。这是壮热。
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主外,平旦人气生,日中而阳气隆”,平旦——太阳刚出山,从地平线上升起来的时候,“平旦人气生”,我们人体的阳气开始发生了。“日中而阳气隆”,到了中午的时候阳气很隆盛了,很茂盛了,很隆了。“日西而阳气已虚”,到太阳偏西的时候,阳气就开始虚了。“气门乃闭”,这个时候我们的气门——玄府,就是讲的毛窍,汗孔就闭伏了,这是讲随着自然界的变化,气候的变化,日夜,日的变化,我们人体的阳气处于一个什么状态,那么这样的状态我们怎么认识它,为什么午后发热明显一些呢?就是中午的时候应该是正阳,阳气最隆盛的时候,但是这个时候我们人体的阳气是不是最多的时候?还没有到最多的时候,我来理解,就是像这个太阳在慢慢升上来,升到最高的时候,已经到了最高了,但是是不是(最)热的?我们人体内的热就最高了呢?温度最高呢?十二点钟和下午一点二点,我们大家可能都有这个体会,下午一点二点的温度比十二点的温度谁高?恐怕一二点的温度比十二点的温度要高,十二点虽然阳气已经日照当空了,到了顶上了,但是它有个逐渐热聚的过程,我们人体内部也是这样,应该说到了十二点以后,阳气很隆,但是热能一聚集,往往要午后热能就聚集得更多,所以午后外界的气温最高,体内的阳气最隆、最深了,而加上到了太阳偏西的时候,到了日晡的时候,气门乃闭,按照《素问·生气通天论》里面讲的,这时毛窍又闭伏了,毛窍闭伏了以后,汗就不能排泄,或者说甚至排泄减少,阳气发散的就少了,而聚集的热能又最多,排泄的热能又减少了,因此热甚,加上阳气的旺盛,内热加上亢阳,又将阴液消耗,这几个原因加在一起,所以就出现了午后发热就明显,我是这样来理解。阳气最旺盛了,旺盛以后加上聚集,聚集以后,这个时候毛窍又闭伏了,汗,出汗减少,热能没有排泄,都聚集在里面,因此下午发烧比上午明显厉害,比上午厉害。那为什么到了晚上它又不那么厉害了呢?发烧又不那么厉害?因为慢慢地热的产量又少了,产热又少了,它的热能聚集到了最多了,它慢慢就生成少了,加上外界的气温又低,外界气温到晚上以后,气温降下去了,所以它这个时候发烧不明显了,应该是这样一个过程。由于夜间卫阳行于里,我们的阳气跑到里面去了,体内外的温差比较大,我们刚才讲到下午,气门乃闭,不出汗了,热能都聚集在里面,又加上阳气到了晚上以后跑到里面去了,日行于外,夜行于内,阳气,卫阳,晚上卫阳也跑到里面去了,里面又聚集了阳气,体表又没有得到排泄,没有得到辐射、放射出来,所以这时外面的温度又很低了,里面的温度没有放散掉。两边的电压,就像这个电压一样的,我看那个带电作业的,两边都是高压,他不感到自己有一个电压的感觉,就是电压有差别的时候他就感到、就触电,是不是。我们温度,为什么病人感到发烧,就是里面的阳气还聚集在那里,还没有放散掉,而外面的气温又降低了,这时候所以里面就有热,因此感到发热,所以午后发热一般比较明显,由于邪距表的位置越远,邪气不容易跑到体表来,因此发热的时间就越晚。表证阶段没有时间界限,没有时间,也可能早晨起来他就感到恶寒发热,到了阳明经证、气分证的时候,发热也没有明显的区别,甚至于上午还发热,也很明显,它没有明显地下午就厉害。到了阳明腑证,到了营分证,到了血分证,到了阴分,邪伏阴分这个时候,发热的时间就越来越晚了。那么这是什么原因呢?认为就是一种邪气距表的位置,距离相(太)远了,热邪不容易发散到体表来,不容易暴露出来,因此发热的时间越晚。什么是阴分发热,刚才大家提到,什么是阴分?阴分的热是讲的,热处于阴分,就是在阴分,就是比较深层的(位置)——阴,阳是处于表的位置,阴是处于里的位置,热处于里的位置,在里面的位置比较深,这就是阴分。阴分发热,阴分的热一个是热的位置比较深,朱文峰中医诊断学讲稿
间如果到了阴分,它就不应该发热了,不能这样的理解,有的认为是阴邪旺于阴时,有一种解释,阴邪这种里面的邪气,热邪旺于阴时,就是说旺于发热的时间,旺于半夜,甚至是天亮之前这个时候,这样的解释按道理来说不很得当,应该如果说阴邪得到阴时,应该外界的气温寒冷的相助,它不应该发热了,阴得阴助就应该不发热了,那不是这回事,它应该不发热。我们是讲它的邪气比较深,它发热要发出来的,距离表,体表位置远,所以它发热的时间晚,是这样一个问题,这种阴分发热也是存在的。
今年上半年我在台湾就看到一个病人,它是一个急性胰腺炎,手术以后,半年了,半年以后开始都还很好,前一个礼拜以来开始发烧了,他发烧有一个特点,就是晚上发烧,发烧之前也有恶寒,恶寒以后就发烧,已经搞了三四个晚上了,就是定时的发热恶寒汗出,到西医看,把这个动手术,急性胰腺炎动手术以后,打开这个刀口切开来(看),只稍微有点红,里面也没有流脓,没什么问题,但是就是按时的恶寒,阴分的时候发热,这样一个表现,那怎么治疗?我们,他其他的当然还有一些其他的症状,腹部有点胀啊、痛啊,这些表现,发热恶寒,是个定时的这个时候出现,以发热为主,发热之前有一点怕冷。这个发热典型的时间是在阴分,应该说离病邪的时间比较近,我们用的什么方?当时就是用秦艽鳖甲汤,地骨皮、秦艽、鳖甲这些,二付药下去就不发烧,朱文峰中医诊断学讲稿
色白、舌质淡,等等这属于血虚的表现,血虚发热。如果是午后发热,五心烦热,骨蒸发热,五心烦热是自己感觉得到,自己感到骨头里面发烧,里面热,讲不好,好像从骨头里面发出来,像坐在蒸笼上一样的,体温又并不怎么高,兼有一些阴虚的表现,脉细数,那当然属于阴虚发热。如果因情志不舒,或者受情志影响引起来的,也往往是一种自我感觉,心里烦躁的时候,烦躁发热,心情一紧张的时候就发热,可能也(有),有的看到一个生人,我们年轻老师,有时候看到因为后面来了几个人听课啊,一心里紧张,一下发起热来了,感到发热,这个体温可能也没有高吧,是不是,那么这种情况属于气郁发热。还有小孩,一二岁的小孩,他的体温调节中枢不太好,在夏季出现发热,他多半属于气阴两虚,当然是不是属于气阴两虚,这都要全身看。这些属于微热,我们讲的这几种,这是常见的,有这样一些原因,到底是不是这个原因,不是单纯凭一个发热不高就能够辨得出来的,要结合其他的表现,目的是这样。好,休息一下。
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是以日作。”就是这个邪气和卫气两个结合在一起了,它随作卫气的运行,卫气是五十周复大会,《营卫生会》篇讲我们的气血阴阳是二十四小时转五十个圈,五十周而复大会,所以要在全身走一圈,走到这个地方的时候,恶寒发热出现了,定时发热,古代是这样讲的。为什么有的是间日疟、三日疟?《素问·疟论》里面都有解释。它就叫做:“其气深、其道远、其行迟”,它的位置离车站离的很远,不容易赶上火车,或者说两天才开一班飞机,他要两天才能够赶上一班,所以就“其行迟、其道远、其邪(气)深”,就是这样来解释的。当然这些解释都是古代的解释。到底我们怎么解释,为什么会两天发一次,为什么每天到时候按时发作,我们用什么道理去解释,我还没想到很好的道理,大家可以研究,古代是这样解释的。还有一种妇女热入血室,认为也是寒热往来有定时,也是一种表现。实际上热入血室,血室在这里也是讲的邪伏于血分,血热、阴虚内热、阴分,还是讲这个意思。这是寒热的症状,问寒热我们就讲完了。
问寒热以后我们可以出些问题,让学生来进行复习思考。比如说临床常见的寒热类型有哪几种?应该说有四种——恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来,就是这么四类。寒与热的产生,主要取决于哪两方面的情况?为什么会出现怕冷发烧这种症状,它的机理、产生的机理是什么?主要有两个方面:一个是邪气的性质。邪气的性质,(感受)阴邪容易出现寒证;感受的是热邪、阳邪,容易出现的是热证、热的症状。再一个就是机体的阴阳盛衰,取决于阴阳盛衰。阳盛则热,阴盛则寒,阳虚则寒,阴虚则热,反映我们人体的阴阳盛衰。什么叫恶风?什么叫恶寒、畏寒?壮热、潮热各有什么意义?只要复习一下就可以知道了。概念我们都讲了。恶风——是遇风则冷,避之可缓。恶寒——我们特定讲的是那种新起的、突然的怕冷。只讲的新起的怕冷,加衣被、取暖都不能缓解的,我们人为地称为“恶寒”。当然你要把它说(成)“畏冷”,也不能说他答错了。这是我们为了习惯的提法。畏寒——是讲的长期的、经常地怕冷,加衣被可以得到缓解,多半是讲的阳气虚这种情况。壮热——高热持续不退。潮热——是按时发热或按时热势加重。各有什么意义?它们的辨证意义。恶寒发热是表证的特征;但寒不热是寒证的特征;但热不寒一般是讲里实热证或者阴虚证;寒热往来是邪在半表半里。这是主要意义。表证恶寒为什么得温不解?感受了风寒为什么会出现发热?感受了风热为什么会有怕冷的感觉?这些都要从邪正相争、正气抗邪的这种卫气束表的状况这些方面来理解。邪正相争,为什么会受到寒,为什么而得温不解?那都要从这种正气抗邪,一种能动的反应,抗邪的反应来看。肤表是处于一种闭塞还是一种开放的状态?卫气和邪气相争的部位等等从这些方面来考虑。微热有哪些原因?低烧,自己局部地感到发热,有哪些原因?我们举到了的有气虚、有血虚、有阴虚、有气阴两虚、有气郁等等。这些我再次强调,微热到底是什么原因,必须结合全身的症状来进行辨证,不是单纯凭一个发热不高,自己觉得有一点发热,就是什么性质的。当然其它症状也要结合,这一点要特别注意。不是单纯凭一个发热不高就说它是什么问题,一定要结合全身的表现。什么叫寒热往来?寒和热出现是交替的,有寒热往来有定时和无定时两种情况。这就是寒热我们讲这一些内容。休息一下。
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第二篇:朱文峰《中医诊断学》视频讲稿
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朱文峰中医诊断学讲稿 的工作者,我们的老师,都为我们这个内容添了很多的光彩,都有他们的功劳。我讲的内容,实际上有很多是取自全国其他院校老师的一些好的经验,有他们的功劳。如果有什么错误,有什么不对的地方,请大家批评,这是我的问题。同时我希望我们这次教课,能够变成一个教学相长、教学互动的过程,大家都是从事中医诊断方面的老师,希望能够共同的启发、提问,共同的研究、商量,看把这门课怎么讲好。也可能要提些问题,希望大家能够当学员一样,不要有问不答、起而不发。我希望大家共同配合把这门课讲好,同时可能要作一些必要的记录。至于有一些内容,大家可能还想听一些教材以外的其他的内容,或者要开展一些学术讨论。我可以考虑安排,就是开设专门的讨论课,或者是另外开一次讲座,另外抽时间来开设。总之,希望共同的把这门课程学好。下面就正式开始讲课了。我们《中医诊断学》的整个内容,分为三篇,上篇、中篇、下篇三篇。前面有一个绪论,后面有一个原文选录,上、中、下三篇里面一共有十二章,今天我们开始讲《中医诊断学》的绪论。
绪论
一、中医诊断学的主要内容
首先要解释一下什么叫做诊,什么叫做断?所谓诊,就是查看和验证的意思。比如说通过我们的检查,通过我们的询问,来获取各种病理信息。什么叫做断?断是讲的分析判断,就是辨别病情,判断病情,判断、决断的意思。这个断字详细写是这个样子,我看这个字造得很不错,“斷”字是什么意思?四个绞丝,这四个绞丝代表什么意思?那就是复杂。各种复杂的病情,各种复杂的事物,复杂的矛盾,我们要把这些复杂的事物分析判断出来,把它切割开来,旁边一个斤字,“斤”是什么意思?斧头。斧头干什么呢?就是切断,给它作出判断。对这个复杂的病情能够进行判断,所以用了这个断字,造字我看中国文化就造得很好,这个字造得很好。因此,诊是讲的诊察、察看、辨症,收集病情资料。断是讲的分析、判断,对病情作出分析判断,因此诊断两个
朱文峰中医诊断学讲稿
字合起来,就是诊察病情,判断疾病,辨别证候。实际上就讲到了我们诊断的三大主要内容:诊察病情,就是诊法;判断疾病,疾病的判断,特别是临床各科都有一个疾病诊断的问题;辨别证候,对病情证候作出判断。这就是我们讲的诊断的内容。我们《中医诊断学》,什么叫中医诊断学呢?中医诊断学它是根据中医学的理论,这些诊察判断,都要根据中医学的理论,在中医学理论的指导之下,对于病情怎么样收集,怎么样进行辨别,它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机,各种脏腑病证的归属,它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论,我们诊断就学不好。包括它的基本知识,有一些就是基本知识,就是要死记硬背把它记下来,比如说各种病的症状、证候的名称,它的概念,为什么叫头痛?没有很多的解释,头痛就是这个症状,这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能,怎么样询问病情,怎么察舌等等,这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容:基本理论、基本知识、基本技能,这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程,它在整个中医学里面,它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》,或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等,学了基础理论,要到临床各科去,应该先有一个诊断打基础,所以它是一个桥梁课,也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提,我们作为医生来说,整天忙着的就是忙于诊(断)和治疗,我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。
绪论里面要讲的
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个是问,就是询问病人的自觉痛苦和各种病史等等情况。
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律所做的概括和抽象,概括,并且抽象出来。这样一种表现:小孩子发烧两三天以后,全身出现疹点,然后疹点收缩、消退,这样一个病理过程,这种表现我们给它一个名称,抽象一个名称,这个病叫做麻疹。什么叫红丝疔?有一条红线,在手上、脚上,出现一种红线,有疔疮的特点的这种表现,我们把它抽象成红丝疔。所以这个病名它代表了这种病,它所代表这种病全过程的特点和规律,请大家注意“全过程的特点和规律”。实际上要把这个病字弄懂也不太容易,不是那么很容易弄懂的。我们看一下广义的疾病概念,这个概念越广的概念,越难下定义。比如说我们讲“人”,大家每天都看到是人,但是什么叫做人,有一个人就写过一篇文章,他说“我不是人”,为什么他说“我不是人”呢?他说给人下的定义是什么东西?人是能够直立行走、具有思维活动、能够制造工具的一种高等动物。他说他是高等动物还是对的,但是他说直立行走他受伤了,他躺在床上不能直立行走,所以说他不是人;文化革命的时候,他不能有自己的思想,不能讲自己愿意讲的话,所以他没有自己的独立思维;他说我一辈子没有制造过工具,我穿的衣服,吃饭用的碗,写字用的笔,睡的床铺,所有都不是他自己制造的,他这一辈子都没有制造过工具,所以说他不是人。那就说明什么问题?这个人好像我们每天都看到,全世界有五六十亿人口,但是要给人下个定义很不容易。我们要给病[疾病]下个定义也很不容易,什么叫疾病?对这个疾病的概念我们过去中医叫什么,怎么叫的?阴阳平衡就是健康,阴阳不平衡了,阴阳(平衡)关系被打破了,这就是疾病。阴平阳秘,这就是正常的生理现象,这就是健康,相互协调的。阴平阳秘打破了,阴阳不平衡了,这就是疾病了。这个概念很抽象,很难下结论。世界卫生组织关于健康有一个结论,健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态,这就是健康。在躯体上他没有病,精神上也没有痛苦,社会有良好的适应能力,这就是健康。所以疾病是和健康是相对的,疾病和健康相对。实际上,世界卫生组织这一段话,健康对健康之间的,就给医学,现在的医学模式是不是就有一个新的定义,改变了?原来是
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纯生物的医学模式,就只看人体有没有病,就看形体上有什么改变,找到病源体,像我们袁局长讲的,找病源体,找形体的结构改变,只看到这一部分,把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面,这就形成了一个什么医学模式?生物-心理-社会医学模式。实际上,这个医学模式在中医看来,仍然不完整。为什么不完整呢?应该中医还要加上什么东西?生物-心理-社会医学模式,是不是一个完整的医学模式?在我们中医看来是不是完整的?并不完整,应该还要加上自然。人与天地相应,天人合一,受到了自然环境的影响,它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说,应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来,我们中医对这个问题的认识上有它的科学性,强调形神合一,人与天地相参,这就是我们中医学的医学模式。所以疾病,我们知道了健康,怎样看疾病呢?疾病应该说是在致病因素的作用之下,机体产生的正邪相争,阴阳失调,气机不利的一种病理表现。正邪相争,强调一个因素,强调了阴阳失调了,就是阴平阳秘遭到破坏,阴阳失衡,气机不利,机体的机能活动(障碍)这样的一个(状态),所以疾病这个概念,是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确,现在又提出来一个亚健康状态,大家可能看到了,亚健康,除了健康,除了疾病以外,中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢?对于亚健康,有的人说中医的证候就是亚健康,我看这个说法也不对,为什么?到了亡阳的时候你说他还是亚健康?不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康,心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多,但是不能说疾病证候就是亚健康,不行,证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康?对这个问题也值得讨论。
因为我们现在我上次在北京参加一个会,他们有个亚健康的课题,就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难?他有一百万,给他一百万(经费),(用)这一百万(经费)去调查亚健康,什么是亚健康,要调查,那当然亚健康就不是调查一个两个,十个八个,要上千上万,朱文峰中医诊断学讲稿
甚至几万人来进行调查,才能够确定他是不是一个亚健康(状态)。对这个亚健康怎么确定呢?如果是要一万人去调查,看你到底是疾病,还是健康,还是亚健康,一百万(经费),若只做一万个病人的话,一万个人的话,那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康,确定下来,一百块钱要作检查,恐怕作不了什么检查,那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康?就是:健康减去疾病就是亚健康。健康-疾病=亚健康。那么怎么样减疾病?怎么样确定是健康?所以当时他这个健康,你说这个人是健康、不健康怎么确定呢?我当时给他们说了,什么是健康?我说“吃饭喷喷香”,脾胃功能好,能吃,这是一个表现。“一觉到天光”,睡觉睡得好,干了一天活,晚上躺上就睡着了,一觉到天亮才醒来。“干活有力量”,睡得好,干活、搞工作的时候精神饱满,精力充沛。“笑容挂脸上”,他的精神状态也很好,没有什么思想包袱,没有什么忧郁,没有什么压力,整天笑呵呵的。“检查无异常”,他检查若血压正常,心功能、心电图,做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康?你要确定健康怎么确定?我建议你们以这几句话(概括):吃饭喷喷香,一觉到天光,干活有力量,笑容挂脸上,检查无异常,这就是健康。你把健康的人确定下来,然后减去疾病。他明知道他的检查,他的心脏有问题,他的血压有问题,尿糖升高,他明显的有病,你知道他有病,我把这部分病人删掉,剩下来的,检查又没有什么大的不正常,但是总是有这方面、那方面的痛苦,这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字,真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病,这个疾病是笼统的,就像我们讲“人”一样的,什么是人,我们现在讲疾病,什么是疾病,是笼笼统统的这样讲,就是阴阳失衡,邪正相争,气机不利,出现了各种病理变化,这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病,就是前面我们讲到的那些病,什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等,那么这每一个具体的疾病,是对某一种疾病全过程的特点(的概括)。刚才已经
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在前面提到了,全过程的特点,什么特点?比如病因,它的主要临床表现,病因和主要临床表现,与规律,病机演变趋势,转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病,是对该疾病的本质认识,是认识本质,这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉,这都是一个(对)本质下的一个结论。这个结论根据的是什么?根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论,所以它是具体的病,我们要讨论的所谓诊病,实际上是要诊每一个具体的病,而不是笼笼统统的说。你是不是有病?我刚才讲了,是不是有病,也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了,你说他有病还是没有病,不能够很容易诊断出来。但是我们作为医生来说,更不是笼统的来判断你是有病还是无病,是健康还是亚健康,而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病,是讲的全过程的特点和规律,全过程的特点和规律,希望大家把握这几个字:“全过程的特点与规律”。讲这九个字,请大家把握住。这是我们讲的中医诊断,应该包括这两个诊病的内容,当然这部分内容——诊病,实际上是临床各科要讨论的,作为我们《中医诊断学》教学的时候,不可能对每一个病给它作出结论,来判断清楚。但作为我们诊它,它也属于诊断的内容,是我们诊断也应该要了解的知识。
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肺证,有没有病位、病性?它的病位是什么?肺。病性是什么?痰和热。肝郁脾虚证病位在肝和脾,它的性质是气郁和气虚,是不是?它有病位和病性。而我们前面讲的麻疹、红丝疔、痫病,它有具体的病位和病性吗?有的有病性,有的有病位,有的没有病位有病性,有的有病性没有病位。麻疹它主要是根据症状来命名的,就是不是讲它当前阶段的病位和病性。所以具体的证名和病名,这个概念是不一样的,它讲的强调的是“当前阶段的病位和病性”,要注意把握这几个字。我们刚才又讲到了一个证候的问题,什么叫做证候呢?证候比如说,痰热壅肺,这是一个名称,你怎么知道是痰热壅肺?它有一类的临床表现,我们大家都熟悉了。痰热壅肺一定有咳嗽,吐黄痰,黄稠痰,脉滑数,苔黄腻,气喘,这类症状,这些症状我们把它叫什么?叫做证候。所以它是证的外候,外在表现出来,痰热壅肺是医生作的一个结论,根据你这些表现,我最后诊断出来这是痰热壅肺证。膀胱湿热,有小便赤、数、涩、痛,发热,脉数,这样一类表现,这些表现我们把它叫什么?叫做证候。因此,证候,证候是不是一个概念呢?在这里是。严格的说,不是一个概念。证候是讲的那一些表现,证的外部的表现,而这个证是怎么来的?它是根据这些证候辨出来的。根据了这个病人有外伤病史、头部刺痛、头晕、舌质上有紫暗色的斑点、脉涩,按我们说这是什么问题?这是表现吧。根据这些表现我们辨出来,给它一个名称,下一个结论,它的病位、病性在哪个地方,我们诊断是瘀阻脑络证。所以证名和证候在这个地方,概念不完全相同。但是,我们书上、各种地方到处是混着用的,这两个概念混着用。有时把辨证就是辨证候,证候就是证,也这样混在一起的,有这个情况。那严格的说,我们应该把它区分一下。还有一个名称叫做“证型”,这是我们现在(讲的)什么型、什么证型。脾气虚证、脾肾阳虚证、肝阳上亢证,这是个证型。那么证型和证名有什么不一样呢?证型实际上它也是个证名,只是那些典型、规范、常见的证,我们就把它称为证型。这个证型的概念实际上是西医的,型,这个概念是西医引过来的,什么叫做型?型是模型,那个工
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厂里面叫做铸造车间,把这个铁水倒在那个模子里面,那模子是现成的。做砖,做这个土砖,用一个框框把它框起来,多宽多高多长,把泥放进去,这就是个型。我们中医辨证严格来说,它不是个单纯的型,要真正的辨出来。但是这种常见的、典型的、大量存在的、规范的,我们可以把这个证名叫做型。这是我们要学习的
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这个证和现在的症,这两个证(症)都是没有严格区别的。时间关系,我们不详细讲这个问题。已经讲过,证是讲疾病中机体动态反应的阶段性病理本质。病和证不相同的地方,这个证是讲的机体的一种整体反映状态,一个阶段的,当前这个阶段存在一个什么反映状态,全身是什么反映状态,它是由病位和病性等证素决定的。这个地方出了一个新的概念:“证素”,这个概念是2003年2月28号确定下来的新的概念。证素,什么是证素?就是讲的病位和病性,心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱,这是病位吧。气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰、饮、风、寒、暑、湿、燥、火,这是病性。这些病位和病性,它是构成证的要素。我们说肝胆湿热证,由哪几个证素构成的?病位的肝和胆,病性的湿和热,所以肝、胆、湿、热这四个证素构成了一个证名。那么膀胱湿热是膀胱的病位加上湿、热;小肠湿热是小肠的病位加上湿、热;脾肾阳虚是阳虚加上脾、肾,那么,脾、肾、阳虚是病位、病性,它都是构成证的基本要素,所以叫做证素。什么叫证素?构成证的基本要素。就像我们的物质,各种物质是由什么东西构成的?从化学上来说就是各种元素构成的。氢、氧、钠,就是氢氧化钠,我们把它叫什么?化学元素。我们现在辨证的这个素,叫什么?叫做证素,就是病位和病性,是当前阶段的一种病理本质。那么病是什么呢?刚才已经讲过,是(对)疾病全过程的特点与规律所作的概括。病和证两个,一个是当前阶段的,一个是全过程的;一个是讲的当前阶段的病位、病性,一个是讲的它的特点和规律,它的角度不一样。因此,病里面,一个病存在着若干个证,一个证可以见于若干种病,因此就有同病异治、异病同治。病同证不同,或者是证同病不同,有这样的不同概念。我讲的广义的疾病,自然就包括了症、病、证,都包括在内。这是我们讲的
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理,它的理论基础是建立在人是一个有机的整体,有机体的各个部分是相互作用的,疾病的过程里面存在着因果的关系。痰饮停滞,可以导致气滞,气滞以后又可以导致血瘀,血瘀以后又可以导致阳虚,它也可以有一个因果的过程,“局部”和整体的病理是相关的,是建立在这么一些整体理论的基础之上的,它的理论基础。所以我们讲,中医诊断学它有基本理论,什么基本理论?这些都是它的基本理论。人是个有机的整体,各种病因、邪正之间是相互作用的,疾病的过程存在着因果的转化,因果关系,局部和整体不可分割,这样的基本理论。最主要的,要讲清中医诊断的原理,最典型的、最有代表性的是《素问·阴阳应象大论》里面的这一段话,它代表了中医的诊断基本原理。为什么说“以我知彼”?就是毛主席讲的“知己知彼”的意思,“以我知彼,以表知里”,从外面可以推测到内部。“以观过与不及之理”,看这个是超过了还是正常的,观察它是正常的,是超过了的,还是亏虚了的?超过、不及。“见微得过”,见一些微细的变化,能够知道它出现什么问题。“用之不殆”,至于用这种方法去分析,认识疾病,是不会有错的。那么这一段话,实际上是把我们中医诊断学,大家都熟悉,我们中医诊断学有三大原理,讲了三个:一个是从外看内,以表知里是不是从外看内?“见微得过”,是不是“见微知著”?这个“观过与不及”是不是要进行对比?“揆度奇恒”,三句话吧。从外看内,见微知著,揆度奇恒,这三句话是不是包括了这三个意思?揆度奇恒,从外看内,这个是见微知著吧?所以最有典型的是三句话。把它具体分解来说,是三个意思。一个就是司外揣内,就是从外面知道内面,“司外”是通过观察外部的病理现象,叫做“司外”,“揣内”就是推测内脏的病理变化,通过外部的病理现象,来推测内脏的病理变化,从外可以知道内。当然,反过来我们说,知道了内部,我们知道了内部有什么病理变化以后,可不可以解释为什么出现这症状啊?我知道这病人有肾虚,肾虚他为什么会出现耳鸣?当然就可以解释这个症状了。肾虚为什么会出现腰痛?所以可以解释,就是知其内就可以解释他显现于外部的症
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状。知道了外部的症状,就可以推测他内部得了什么疾病。用这个图来表示一下,就是从外面可以测知内部,而内部可以有病变的时候可以显现于外。这样一个过程就相当于我们现在讲的一种控制论上叫做“黑箱”的理论。这些话古代有的说法,《灵枢·本脏》上面讲:“司其外应,以知其内脏,则知所病矣。”《丹溪心法》上面讲:“欲知其内者,当以观乎外”,知道他什么内,内部有什么问题,要观察他的外部。“诊于外者,斯以知其内”,你诊察他的外部,目的就是为了知道他内部有什么变化。为什么呢?“盖有诸内者(必)形诸外”,内部有什么变化,必然会从外面表现出来,“盖有诸内者必形诸外”。要对这个“黑箱”来作一下适当的解释,我们教材上用了这个概念。实际上“黑箱”这是控制论上面的一个说法。严格的说,中医不是“黑箱”,也不是“白箱”,可以说是一个“灰箱”。“白箱”是什么意思呢?清清楚楚把这个箱子打开来看,里面放了什么金银宝贝,这是“白箱”。“黑箱”是关着,你猜一猜这里面到底放的是什么东西,“黑箱”。那我们中医诊病是不是完全的“黑箱”?不完全是“黑箱”,也不是完全的“白箱”,应该是一个“灰箱”,“灰箱”理论。那么这种“灰箱”是什么意思呢?就是如果直接打开黑箱,打开这个箱子,那我们解剖的方法,哎呀,里面是不是阑尾发炎?是不是胆囊里面有石头啊?打开了,剖腹探查。那是什么办法?打开黑箱的办法。这种打开黑箱的办法知道,用一个白箱的办法有好处,什么好处呢?就能够一目了然,非常清楚,打开了。但是,一打开的时候,他的生理状态,正常状态,或者说病人就遭到了破坏,就要受到很大的痛苦,内部结构遭到了破坏。那么还有些东西是打不开的,比如说我们讲那个地球,地震,这里为什么会闹地震?打开地球看一看里面为什么发生了什么问题?打不开,那我们只能够从外部去推测。我们的头,大脑出了什么问题,都给它打开来,当然现在可以打开来一些,可以打开,用CT、核磁共振,可以看看里面是什么问题。但是有时打不开,一打开的话,把那脑子一打开,里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一
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个信息,看它有什么变化,看它的输出,通过输入和输出的关系,来推测里面什么问题,(这是)黑箱的办法。所以我们中医的诊断,实际上也就是通过输它一个信号进去,看它有什么,输出了什么表现,它现在属于舌红苔黄,脉数,面赤,我知道这里面是热证,这就是通过这些现象,而不是打开来看。
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很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆,那不都是一个全息吗?一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来,我们一颗稻子,一颗谷,一粒谷子可以长成禾,所以它是一个全息,一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些,为什么一个舌诊能够看出全身的病呢?一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢?脉搏为什么能够诊全身的疾病呢?应该说它的原理就是一种生物全息的原理。
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要考虑到他的年龄、职业等等,要考虑到他是相对的多少,你不能说一个绝对的,这个白,我们是黄种人,这黄到多少是正常的黄,超过了一点都不正常!减少了一点都不正常!没有那一个,是相对来的,来比较,看舌子,等等,都是这样。脉搏,我们在七十二次左右,八十到九十,这都是正常的。九十次以上我说它稍微快了一点,一百次以上就是数脉,一百一十次以上我说它是疾脉怎么的,它有一个相对的概念,这都是揆度奇恒。
原理三个,三个原理:司外揣内、见微知著、以常衡变。这就是《内经》讲的从我知彼,从表知里,观察太过、不及之理,见微知著这么一种诊断原理。
三、中医诊断的基本原则
中医诊断的原则也是三点。
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合整体观念。
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圣工巧,望闻问切这个顺序。实际上我们诊病的时候是不是一定要按望闻问切?并不一定。有的时候病人还没进到诊室,“哎呀”就哼起来了,那你就都已经先听到了。病人还没有说话,首先就看到了他的脸色、他的形体。有的时候我们常规的是问,问在先。所以它的顺序并不一定按四诊的顺序。在某一个诊断的时候,实际上往往是四个诊法都要同时应用。比如说我们腹诊,中医的腹诊,我们诊腹的时候,首先要看看,打开衣服以后,就要看他腹部是什么颜色、是什么形状,这就是望。然后要用手去按一按,按的过程里面就知道他的温度。所以他的诊断过程里面是参合着用的,并不是孤立的,因此强调的是要诊法合参。
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是肺热证?和开始的恶寒、发热、头痛、身痛的时候不一样了,这是肺热炽盛的表现。到
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这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比,显然你心态就不一样了,不同的反应状态,这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合?那么到底是先诊病还是先辨证呢?我们可先辨证再辨病,它的有利(的)地方是有利于当前的诊疗,揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道,情况之下,整个全过程的规律还没有把握的情况下,那你不能说这个病,比如说我们讲SARS,是不是得了SARS?发烧,这个病人他发烧了,是不是SARS?一发烧就是SARS!不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查,一看结果还没有出来,那么你说这个时候怎么办呢?我们可不可以先辨证呢?他有恶寒、发热、头痛、身痛,我们可不可以先治疗再说呢?所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质,当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢?先把病诊出来,然后再辨证,它的好处在什么地方呢?它可以根据病的规律,缩小辨证的范围。就是这个病的过程,常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS,一般的时候它病位主要是在肺,和什么肝、肾关系不是很大,我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证,为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合,要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病,现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证,要知道中医也是有诊病的,我们以后再说,这是病证结合。
四、中医诊断学的发展简史
中医诊断学的简史,朱文峰中医诊断学讲稿
它的内容不是很多,但是它强调的是病证结合,《黄帝内经》里面有这个。《难经》把诊法规纳为望闻问切,神圣工巧,特别是重视独取寸口,这是《难经》里面的。西汉的淳于意他创立了“诊籍”,“诊籍”的内容在《史记·扁鹊仓公列传》里面有记载,里面收集了二十五个病案。张仲景,他主要的是在《伤寒杂病论》里面用六经来辨伤寒,以脏腑来辨杂病,是辨证论治的创史人。在这里还强调一下,他对疾病分类有独到的见解,疾病分类我们到现在为止,就是疾病分类模式还是没有跳出张仲景的大框框。华佗,主要是脏腑辨证。脏腑寒热虚实、生死顺逆,(这是)华佗的《中藏经》。王叔和著了《脉经》,王叔和的《脉经》把脉分为三部九候。《难经》强调了独取寸口,而寸口它又分为三部九候,里面讲到了二十四种脉象。《诸病源候论》是
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临床医生都可以用的。这是我们中医诊断学发展的一些主要内容,作这么一些简单的复习。
五、学习中医诊断学的方法
我们对学生的学习方法提出这么三点要求:
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些重点、有一些症状、病证、名词、一些解释,有部分发挥的内容,可以帮助同学自学的时候提高一些问题的看法。
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考性的:为什么司外可以揣内?“有诸内者,必形诸外”,主要是根据这个道理。什么叫作证和病字旁的症?言字旁的证和病字旁的症,两者有什么区别和联系?这后面这几道题就带有思考性质了。要请举出三种中医诊断见微知著的典型例证,中医是通过一个微小的变化、一个局部的变化,来看全身的,诊察全身的病变,学生想一想有这么样的例子。望眼、望耳朵、望舌子、寸口诊脉等等这一些。中医诊断的原理主要是根据了《素问·阴阳应象大论》里面讲的“以我知彼,以表知里,以观过与不及之理,见微得过,用之不殆。”对这一条原文,怎么用这条原文来解释我们中医诊断的原理,实际上这条原文里面,把我们讲的中医诊断的三个原理都已经讲出来了。讲出来了,诊病为什么要诊法合参?这就是我们绪论要讲的主要内容,绪论讲的内容。
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或者说最准确,问诊的资料应该是真切正确的,病人的感觉,应该说是最正确的,只要它不是有意的来说假话,应该说他自己的感觉应该是最清楚,有很多的感觉,只有病人才感觉到,比如我们讲经络敏感人,大家都知道经络感传,这个扎针的时候,麻、酸、胀到哪地方了,这地方酸、胀、麻,你只有医生当然手下可以有得气的感觉,得气没得气,但是他现在麻到了什么程度?到了哪个部位?医生还是没办法知道,只有病人感觉已经麻上来了,这里面也麻起来了,酸起来了。所以这个病人的感觉,你说它不正确,你现在用什么方法,我们经络研究这样久,到现在还没有找到一个经络感传,经络这个到哪个地方了,敏感的程度,还没有病人的感觉,所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉,是只有病人才能够感知,比如我们现在讲的,西医讲的各种神经症,神经官能症,那个神经官能症一检查,这项检查,那项检查,没有什么检查,没有什么问题,那不能说就没病,那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的,不能这样说,所以病人它有很多问题,只有病人自己感觉得到。疼痛,每个人都有疼痛,都发生过疼痛,有各种各样的疼痛体会,我们现在用什么方法把疼痛检测出来,到现在为止,还没有很好的方法能把疼痛,这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛(进行检测)。病人说疼痛,你说这是假的!这个资料可以不要!应该要。有什么方法来检测?现在还没有一个方法来检测,比如现在告诉检查疼痛,用什么方法来检查,就是吊一个秤砣一样的(东西),这个下面有一个尖尖的,看看多少重的压力,三十克痛不痛,没感觉,不痛;五十克还不痛;到了七十克,哎呀痛起来了;到了一百克就忍耐不住了,只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛,那么病人内脏的疼痛,你怎么去检测,所以这是感觉,病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看,有很多生物信息,我们现在还没有办法把它还原为理化信息,很多生物信息我们现在还没办法检查得到,或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候,发地震的时候,我们人的感觉没有动物(灵敏),有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架,什么这些,朱文峰中医诊断学讲稿
总结了这么一些经验,它动物能够感觉得到,而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉,有一些是一种灵感、梦感、预感,可能大家都有这样一些感觉,有的人讲得比较那个(神气),我今天眼皮跳得很厉害,可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感,这样一些感觉,你不能说这些感觉都不对吧!都是迷信,都反科学吧!有些问题确实我们还没办法把这些生物信息,现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的,不能认为病人自己感觉到的,没有一个客观指标的,这个资料不可信,不能这样看。
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是病人已经出现了感觉了,有不舒服的感觉了,就我们前面讲的亚健康状态了,那么这个时候,这些症状已通过问诊可以收集,比如说我们讲气滞,这个气滞的表现,肚子胀、闷、情绪闷闷不乐,这些症状,你去检查,可能没有什么明显的改变。它的组织结构、细胞病理都没有发生变化,这个时候可以出现(症状)。有湿,南方、江南水乡特别潮湿,感到闷,应该说是有客观表现,那个湿度很高、空气里面的湿度很高,但是到我们人身上你怎么去检查?这个人身上的湿度高不高?除了这里讲的苔腻、脉滑,除了这些表现以外,西医用什么办法来检查有湿?所以有湿,胸闷、头重、身重、困倦,这湿的表现,靠的是什么?靠的是自我感觉,这些可能它形态、结构没有发生改变之前,而已经有了症状,眩晕、阳痿,各种痞满、头痛、麻木、困倦、沉重等等,心烦,都是一种感觉,这些感觉可能它就出现在形态改变出现之前,因此它有最真、最多、最早这样的特点,所以要重视问诊。
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他就首先有一个心理上接不接受你的问题,他心理上接受了,他觉得你这个药还没有吃下去他就已经见效几分了,所以可以了解思想状况。有的现在很多的病人出现的病情不明,小病大作,怀疑自己的病,哪个地方有点痛、胀,我是不是得了癌症?很害怕,很害怕。有的,我曾经看到有一个病人,岳阳的,当地检查他胃里面,说胃痛,怀疑他有胃癌,这一下不得了,一个礼拜没有吃一点东西,没有吃一点东西,吓得要命,最后到了长沙一检查,不是胃癌,听了这个消息以后,马上上午看完病,中午就吃了两大碗面,他就饱吃一顿,所以这种情况,病人的思想负担很重要,不了解情况,不了解情况,要及时地了解病情。及时了解病情。我还讲一个病例,这个病例,这个人叫作夏远洋,名字我都记得,是什么时候?是七十年代的时候,我那时候在门诊看病,在门诊看病的时候,到十点多钟,病人还是比较多,我就看到这个门外面有个人,走过去、走过来,走过去、走过来,我也不知道什么意思,总是在外面走过去、走过来,最后这个病人就进来了。他一打听,这个病人他也几十年没有看到我了,虽然是我的老乡,是我们那个乡里面土改的时候农会主席,我们喊他夏主席。那么,土改的时候,五十年代初,到了七十年代,这个是二十多年了,我当时还只是很小的小孩,他知道我当医生,但是又不敢认我,所以他就跑到外面,这个医生是不是姓朱?问另外一个护士,是姓朱,他这才敢进来,敢认我,就说找到了老乡来看病了。我也好像看这人,好像是我们夏主席一样的。他这个时候(说),我是特地到长沙来看病。得的什么病?我现在不得了了,得的是冠心病。我说你别急,现在病人比较多,你就休息一下,等我下班以后,中午你到我家里去,我仔细给你看,到我家去吃饭。这样,下班以后我就把他带到家里面吃饭,我就问他这个病情是怎么回事。那怎么回事,他讲,我刚才讲他是农会主席,土改的时候,他就分了地主的房子,一个地主一个大片庄园,一片房子,那个贫下中农住了几十户,住在那个村庄里面,结果他家的爱人失火,把整个房子都烧掉了。烧掉了,他这个农会主席,他当时在县里面的供销社,当供销社主席,就打
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个电话,“夏主任,你家里面失火,把整个我们这个村子都烧光了”。他就这一下,就不得了,烧了自己这一家还可以,把整个这几十户人家都烧了就不得了。就骑个单车,晚上就往家里面赶,从县里面到家里有四十多里路,骑着单车赶,结果到路中间的时候,就昏倒在路边上了。到底怎么昏过去的?不知道,昏过去了以后,那晚上汽车开过去的时候,那路上倒了一个人,就把他背到汽车上,拉到县里面,县里面给他一检查,就诊断他有冠心病。这有冠心病就不得了了,得了冠心病,家里面又失火,自己又得了冠心病,并且这冠心病一发了以后就很厉害,每次发了以后,就要输氧、输液,发得很厉害。我就问他,这个原因就搞清楚了,他这个病是怎么样得的就搞清楚了。搞清楚以后,你什么情况下严重?你什么情况下好一些?他说我一想到这个事我就不得了,我心里就很难过,心里面就慌,心里面就跳得厉害,就心痛。“我一想到这个事就着急”,这也是可能的。我说那你什么情况下好一点?我有时候也不发。我说怎么不发?我也想,共产党领导我不怕,饿不死人,我也不是有意地失火,我也不怕,这一想想,它又不发了,它又好了,我实在不行了以后,他说不行,今天硬受不了了,他说我就到厕所去解大便,用力这么一蹲、一用劲,不发了。根据这些表现,我就抓住了一个问题,是不是真的冠心病?或者说主要矛盾是不是冠心病?他当时诊病的时候有六十过了,我说他凭什么诊断你是冠心病?他说照了片,是主动脉弓有点突出,血脂还有点高,所以诊断是冠心病,心电图也有点不正常。我说,你这个冠心病,六十来岁了,有不有冠心病?不能说你没有一点冠心病。但是你这个病,肯定你现在这种发作,每次发了要输液、输氧,这样的发作,我说肯定不是冠心病在起作用,不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候,还能够到厕所里面用劲解大便,用劲不发了这样的道理,是不是?没有这道理。那么这一个病情,我给他讲清了这个道理以后,我说六十来岁了,主动脉弓有点突出、血脂高一点,这些问题都应该是正常现象。正常现象,跟他把道理讲清楚了,跟他开了处方,我就开的《金匮要略》的奔豚汤,他说发的时候,朱文峰中医诊断学讲稿
好像一股气从下面冲上来,就是用奔豚汤加减治疗,治疗以后,回去以后,把道理也讲清楚了,慢慢调养就好了,又后来活了十多年才去世。那么这个病人,一定是通过询问来的,你没有通过这样的详细询问,就在门诊上面你哪不舒服?我胸闷、心悸什么的东西,冠心病吧,给你开服药就走了,只有通过仔细的询问,才能够了解这种病情。因此,问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况,有利于病情的诊断,所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始,忧患饮食之失节”,你不问他的起病,原因是什么?有什么忧患?是不是饮食不正常?“起居之过度”,起居、生活作息是不是违反了常规?“或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中”。那么你不问这些情况,匆促地去按脉,你怎么能把病诊断清楚呢?《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到:“凡欲诊病者,必问饮食居处,暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调:“必审问其所始病,与今之所方病,而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说:“入国问俗,入家问讳,上堂问礼,临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义,一定要详细询问。
(二)问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲,“问而知之谓之工”,实际上这个“工”字并不是一种贬义,“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣”,神啊、圣啊,这个问呢是一个工,似乎是种贬义,实际上不然。它是种技巧,是种功夫,技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面,可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上,你说那是一种那不是一种技巧吗?过去讲是“雕虫小技”,这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”,他是一种细致的功夫,要熟练才能掌握,是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲,“学之所始,工之所止也”,作为学生,他开始学习中医,就要学习问诊,“工之所止也”,这个工,那不是讲的一般的功夫,是讲的上工,上工的功夫也是在问诊的技巧,“工之所止也”,“粗之所易,上之所
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难”。好像开始学的时候,这问诊还不简单呀,有嘴就能问,实际上不然,很多高超的技术都在问诊里面,人人是可以问,但不等于人人都能够问好,不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以,他要掌握问诊的内容,要掌握问诊的理论,要有一定的临床经验,临床经验丰富的,根据你的表现,你讲两问题,我就能够知道是什么情况,就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来,口、脑、手并用,我们现在的学生啊,恐怕就不会问,学生实习的时候,要他“你问一问,你先问”,学生就不知道从何开口,不知道问什么,“哪不舒服呀?”,朱文峰中医诊断学讲稿
专著)了。那么对问诊的内容,问诊的方法,我编的这本《中医症状鉴别诊疗学》,症状怎么样进行(询问)?根据症状进行鉴别作了一些提示。问诊方法上,朱文峰中医诊断学讲稿
那“纳呆”他也不知道,什么叫做“纳呆呀”?所以不是用的病人听得懂的语言,或者不是用的通俗易懂的语言,不行,要能够通俗易懂。比如说我们讲,“你是不是晚上出盗汗呀?”,病人什么叫做盗汗呀,他从来没听说过,“你是不是出自汗呀?”,这些话都不能够用。还要注意保护性的医疗制度。
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避免这种失真的现象。
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了的还不是发酵的,经常吃那种粗糙干粮,食道癌的发病率就比较高。我们湖南还有,过去有这么几句话,叫做“船到郴州止,马到郴州死,人到郴州打摆子”,打摆子知道吗?打摆子,疟疾。“船到郴州止”什么意思?郴州在那时候是在湘江的最南边、最源头,实际上湘江是从广西过来的,是广西分过来的,但到郴州那个地方没有船过去,没有河流,所以“船到郴州止”;“马到郴州死”,郴州这地方都是高山,马要爬那个山呀,当然现在有汽车了、有火车了,那爬山的马都爬死了;“人到郴州打摆子”什么意思呀?岭南,靠近岭南嘛,广东的地方病最主要是什么问题呀?就是疟疾,打摆子,说明这个地方有它的地方病。我们洞庭湖流域,长江的中下游,血吸虫病很多,寡妇村,过去讲,解放前叫寡妇村,现在寡妇村没有了,但是血吸虫病现在又发病率很高了,回升了,血吸虫发病率很高。所以地方病、地域这些问题,要了解这些职业、籍贯、工作单位、婚否、年龄、性别(有)什么意义提供我们病情有关的意义。当然不是每个病人都一定能够提供出来,(不是)每一项都能提供。哦,你现在性别是男的女的,能够提供你是什么病;你的年龄是多少岁,我说提供你什么病,不是说每一项都能够提供,但是有很多问题它确实通过这里面就可以提供病情资料。
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并且时间规定很清楚,三天,加重了一天;上腹部阵发性的绞痛一天半,时间非常明确,一定要有时间;四肢关节游走性的疼痛一个月。举这个例子,可以举很多的例子。就说一定是就诊时最痛苦的和它的持续时间。那为什么要强调主诉?对主诉,要把它问好,因为主诉是主要矛盾,是病人说出来最主要的问题,最主要的矛盾,诉说的最痛苦的最主要的矛盾,那么这个最痛苦的、最主要的矛盾提出来以后,就能够估计疾病的范围和它的类别、轻重缓急,为我们的检查、询问提供线索。最痛苦的,它这个范围在什么地方,比如说我的四肢游走疼痛,你真的是抓住了最痛苦的只是这个症状,那你心里面有点数了吧,大体这个问题还不太严重吧,一个月了,只是四肢关节游走性的疼痛,应该说应该比较清楚。它是以发热、咳嗽为主的,最痛苦的就是发热和咳嗽,因此这个病位一般来说在肺,就能够找到它的范围、类别、病情的轻重缓急,为我们检查、询问提供线索,做到心中有数。比如说一个病人,他是昏迷半天、昏迷两个小时,或者抽筋抽了几次,那这个病人已经知道这个病情很严重了是吧,病情很严重了。咳嗽反复发作一年,那这个病情不严重,应该说是个慢性病,是个久病,所以通过询问主诉,可以做到心中有数,抓住它的轻重缓急、范围,(这是)它的意义。我们对主诉的询问有这样几个要求,一个要抓准主诉,主诉是不是准,一定要抓得准,不等于病人讲的
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还有其他的很多问题,他睡觉就睡不好,长期地睡不好觉,主要是失眠,是晚上没有睡好觉,早上有点头晕,那是自然现象,那可能就不是头晕是主要问题,那可能是失眠是主要问题,因此要通过整理以后才能够确定,这个准确不等于病人讲的
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发热、头痛、身痛、不出汗、打喷嚏,你跟他来一个主诉风寒犯肺,这是不对的吧;那么一些咳嗽、出气不赢、接气不上啊,你跟他来一个肺气虚,这是不对的吧。不能够用诊断术语,并且你,(病人)来诊病,“你有什么问题呀?”“唉呀,我检查发现有癌症”,癌病,得了肝癌,得了一个胃癌,你把胃癌老老实实写上去!不行,不能用诊断的术语,肝炎呀、高血压呀等等,所以出现这种情况的时候,我们要学生一定要改过来,也可以布置学生出几个错误的主诉,你跟我改过来,按照主诉怎么记?给他几个错误的东西,或者要他指明这个主诉错在哪个地方?有的没有记时间,有的没有记部位,有的不是主要的痛苦等等。
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有很清楚呢?现病史,比如说我讲一个人头晕,头晕经常发作,今天上午突然跌倒了,神志昏迷,喉中痰鸣,那么说你这个现病史怎么记呀?就诊时从起病,从什么时候起呀?从哪天哪月开始记起?所以这个就诊时,它是根据什么就诊时呀?到此次就诊时,从起病到此次就诊时,是讲的主诉讲的那个就诊时,主诉讲的,比如说刚才讲的这个病人,如果他是头晕反复发作,经常性地发作,头晕十年,晕倒、神志昏迷半天,那么他的起病要从什么时候开始起?现病是从什么时候开始记呀,?十年之前怎么得的?从那个时候开始记?如果我的主诉是讲的今天上午,因为生气了以后,和别人吵了一架,突然昏倒了,神志不清楚了,那么你这个现病是从什么时候起呀?就是从今天上午开始。所以是围绕主诉来定的,这个现病史,主诉不是有个持续时间吗?主述持续时间是讲的五年,你就必须从五年之前那个地方讲起;主诉是讲的三天,你就只能讲三天之前的情况,你就不要讲五年之前还得过什么病。所以现病史的时间,是围绕主诉所讲的那个时间,主诉说的是三个月,你就要围绕三个月来讲,从三个月之前他怎么开始,这个时候,从起病是讲的这个起病,主诉所说的那个起病。如果说主诉讲的反复发作,间常性地发作,头晕经常发作,头晕十年,你写的现病史只从今天上午写起,那是错误的。它的具体内容,包括发病情况,一个是发病的时间,具体时间你能够记准确,比如说今天上午九点十分起的病,发病时间要记清楚,十年之前,那就是一九九三年冬季,你记不清时间了,或者冬季什么的,你从那个时候(开始),当时的起病的缓急是突然起病、慢慢地起病,或者经过检查发现什么问题,血压增高,把这个起病情况的缓急,原因或者是诱因,当时有什么原因没有?我刚才讲,他和别人上午吵了架,情绪的激动,或者是昨天受了寒,或者到别人家里去喝酒,饮食不慎等等,能够找到,能够觉得,当时病人能够觉得当时(是)什么原因,为什么会发病的,他能够找到的原因,有的是原因,有的可能是诱因,不一定是真正的原因,但是他认为是和这个原因有关系,最初的病情的表现是什么?这就是发病的情况。
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里面还特别强调一下,小孩子容易患的疾病要列一下,因为原来问诊内容里面有一个问小儿,问小儿哩实际上是问的小儿的病史。问的小儿的病史,所以我们对于小孩子容易患病的原因,要注意询问:是不是受了惊恐?是不是饮食不慎?是不是受了风寒?特别容易出现的原因。
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证。比如,“我这个人素体就是有点火旺”,有的他自己知道“我是偏火”,“我这个人呀偏寒,特别怕冷”,素体阳虚的人,他就容易感寒,得寒湿的病;素体阴虚的病人,他容易得热证,温燥之邪容易进犯,所以要了解既往的情况。
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要了解清楚。
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逸恶劳等等,了解他的饮食习惯,不同的饮食习惯可能跟疾病有一定的关系。
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寒,大便调,好像都是阴性症状,都不是一个阳性的体征、症状,但是我们对于诊断、辨证有意义,因此它是全部的痛苦和不适,以及与病情相关的全身情况,和病情有关系,虽然它不是一个症状。所以现在症,实际上有的它不是现在的症状,要辩证地看这个问题,现在症,它阴性的(体征),口不渴,大便正常,那它不是一个现在症状,没这个症状,但是这些症状跟病情有关系,所以与病情相关的全身情况,它是一个全身情况,什么是现在症。
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那我就知道这是个SARS病毒,所以它的诊断上有很大的不同,而我们中医问这个现在症,它的最大的特点,中医诊断一个很大的特点在什么地方?它是无痛苦,无损害,它没有痛苦,因为中医都是望闻问切,全靠医生去问——口,去望——眼睛,去嗅,耳朵去听,最多是用手去按一按,这个手按一按,一般来说病人不会有很大的痛苦,当然我们也按一按,你这些地方有没有压痛,肚子痛的时候有没有肿块,可能按的时候病人有点痛,但是总的来说它是病人没有痛苦,对于病人可以说是没有损害,也可以说它不要花什么经费,全凭医生的感觉,它不要很多的仪器设备,不要消耗病人的多少资源,但是它得到的资料,可以得到的所有的那些资料收集起来,因此问现在症是中医的一个最大的特点,独到、有特色的地方,它的意义就在于它是重要的病情资料,中医用到的指标比较少,客观的东西比较少,就刚才有的同学提到,那脉诊仪现在临床上怎么样?那脉诊仪,你给它脉图上计算出来,它的主波峰、潮波,这些面积,计算得很精细,当然好,但是临床医生它没有必要那么精细的程度,我搞了半天,把这个脉诊探头接上去了,要计算机给你输出来,我手摸,仔细摸一下也就摸出来,沉、滑、数、紧,我只要知道这个概念就行了,所以它用到的指标,客观的东西比较少,而重视这种问的现在的症状,《医学源流论》,在清朝的沈金鳌的《医学源流论》里面讲到“临病人问所便论”:“病人之爱恶苦乐”,病人的喜爱什么,厌恶什么,高兴什么,不高兴什么,痛苦的是什么,“即病情虚实寒热之征”,它的爱恶苦乐,就是病情的虚实寒热,我们中医辨证重点就要辨虚实寒热,“医者望色切脉而知之,不如其自言之为尤真也。”医生去按脉,去查舌,目的也是为了辨寒热虚实、气血阴阳,那么现在病人能够自己描述出来更精确,当然不能丢,我们不能说切脉,查舌也不要了,但是这个是病人的重要的病情资料。
第三篇:《中医诊断学讲稿》朱文峰
《中医诊断学讲稿》朱文峰
第三节 主症诊断思路
主症的诊断思路。主症诊断思路,我们在讲主诉的时候已经讲得比较详细了。主症的诊断意义,临床上,很多病是以主要症状来命名的。内科里面,原来《中医内科学》四十九个病,我印象里面有三十多个属于症状,都不是真正的病。那不管它,我们现在看那是一个症状,古人都把它作为病,内科教材都把它作为病,发热、盗汗、耳鸣、胸闷、心悸、黄疸、咳嗽、胃脘痛等等,都是症状。但是也说明了一个什么问题?虽然它是个症状,但是确实是临床上的主要矛盾、是诊断疾病的主要根据,说明这样一个问题。症状能不能够作为病名?我们说症状不是不能作为病名的,可以作为病名。麻疹,那不是根据症状来的吗?我们就是讲疔疮那个疔,它也是根据那个症状表现像个疔,好多都是症状来的。但是不是任何症状都可以作为病名的,不是任何症状都能作为病名,要作为病名,我提出这么几个条件,主要症状作为病名的时候,随便哪个症状,现在皮肤痒得很厉害,那就是皮肤痒病,不行吧!脱头发脱得很多,就是脱发病,不能说主要症状、任何症状都可以作为病。作为病的时候,我说有三个条件。
一个,所包含的病种比较少。这一种表现它基本上就只出现于这个情况,不会出现于其他的情况。比如说呃逆,呃逆这个情况我们就可以把它作为一个病名,呃逆它就那么一种表现,除了这个,我们把它作为病的时候,其他任何症状都不能和它相比。痛经,妇女的痛经,就是来月经的时候肚子痛得很厉害,就是指这么一种特殊的表现。脱肛,肛门脱出来、掉出来,就是要脱出的表现。所以它可以作为病名,而那个所谓大症是不能作病名的。大症是什么意思?咳嗽,一个咳嗽有多少病?几十种病都可以出现咳嗽。便血可不可以出现?便血我们说好多病,消化系统从肝硬化、食道静脉曲张,胃的急性胃炎、出血性胃炎,这些病可以出现吧,肠子的、肛门的病可以出现吧,肠息肉,肛门部的痔疮、癌、肛裂,全身的疾病,发热性的疾病,出现斑疹隐隐,出现斑疹显露的时候往往也可以有大便出血,那么多病都可以出血,因此,便血就不能作为一个病名,它包含的病种太多了,它不是很局限的那一种病。所以一个条件,就是它只能够包含的病种少,特征性很明显,不是这个症状可以几十种病。你说胃脘痛,作为一个病名,胃脘痛,多少病可以出现胃脘痛?所以胃脘痛像这样的不能作为病名,这是一个条件。
第二个,主症特别突出,其他的症状不明显。这个症状特别突出,它既是个特征性,也是个主症。夜啼,有的小儿,到晚上就哭,他那个时间,生物钟可能没有调整过来,白天就呼呼大睡,晚上就哭,有时候哭一通宵,他这个症状特别突出、特别明显,特别有特征性,因此,它可以作为病名。遗尿,就是这个症状突出,不是一般的病情严重、神志不清楚的那种小便失禁,他就是晚上睡着了以后(遗尿)。所以像这种特殊的,其他的任何症状,一个病人可能往往有十个八个症状、二十个症状,其他症状不能够和它相比,特别突出,它所包含的病种又少。第三个,它的定义一定要明确。定义明确什么呢?所指的这种病,就是什么情况下所特定的这种表现,就叫这种病。比如说厌食,就讲这种病人要给它定好,他是怎么样的不能吃,甚至是看到食物就厌食,不是一般的不想、不欲食,不是一般的食欲不振。崩漏病,是特指的那一种情况,什么情况?就是非月经期、正常的月经出血,要排除其他的问题,不是因为什么宫外孕的破裂,伴有腹痛什么那些情况的,不是因为腹部受伤,也不是因为全身的发热性的疾病出现了崩漏,发热斑疹、血友病,那些病都可以出现,也可以出现崩漏,不是指那种。就特指的这一种,比如说西医讲的那种功能性的子宫出血,就是指的这一种情况。它的定义要给它定好,它的诊断指标也非常明确,是指的这一种病。肥胖,不是讲一般的这种肥胖,我说(的)肥胖是体重超过了多少,有这种表现的就叫肥胖。所以主症,不能说主症不能作为病名,是可以作为病名的,有相当一部分的病是可以用主症来作为病名诊断的,但是作为病名诊断要具备一些条件。特别是那个“大症状”,一个症状里面可以几十种病,都可以出现的那种症状,不能够作为病名。黄疸,古人说黄疸很简单,实际上现在看呢,黄疸恐怕这病也有七种、八种、十种,新生儿的黄疸,输血引起来的黄疸,肝脏的疾病引起来的黄疸,胰腺的病引起来的黄疸,还有一种蚕豆黄引起来的黄疸等等,它包括很多种病,所以不能够简单的用一个黄疸来代替所有不同的病种。这是作为主症的条件我们强调一下,诊断主症的依据,这些都不讲了,对辨证的诊断依据不讲了。
确定主症的方法。这个也不讲了。原来讲过了,抓住主症问深全,这些内容就不讲了。围绕主症进行询问检查,我们曾经讲过几句话的,讲过要注意伴随症状,抓准主症问深全,主症相关紧相连,其他症状十问参,再作体查与检验。这个我们开始讲主诉的时候已经把这句话,以及怎么样问诊的方法已经讲过了的,这些内容我们不讲了。
第四节 辨证诊断思维
第四节的内容,辨证诊断思维。昨天我们已经讲过了,辨证诊断思维已经讲过了。辨证的诊断思路,就是怎么样的抓病位、抓病性,从证素来组合成证名。那个辨证体系已经讲过了。
第五节 疾病诊断思路
下面讲第五节,疾病诊断思路。疾病诊断不是我们《中医诊断学》的主要内容,是临床各科应该要解决的,是一个感冒还是一个肺热病,是肺痨还是肺痈,是疔疮还是痈疽,这都是临床各科要解决的问题。但是作为诊断学,要讲一些共性的、对各科都有指导意义的内容,它是各科、临床各科诊断的基础。那么临床各科诊断疾病的时候,在诊病的问题上,应该掌握一些什么共同的、基础性的东西?
第一个要强调疾病诊断的意义。病名,疾病诊断最后也就是要诊出一个病名来,是一个麻疹还是一个疟疾,是一个消渴还是一个风眩,或者是一个肺痈、一个肝痈,一个三痹、尪痹等等,你要诊断出一个病名来。病名是中医学在临床实践中发展起来的一种重要概念,它代表了这个病的本质和特征。一讲到麻疹,麻疹是一种什么问题引起来的?以出疹点为突出表现,有发热这类的表现,一般经过了发热、出疹、恢复这么一个阶段,可以获得终身免疫等等这么一个病,那么麻疹它就代表了这个病的本质。所以病名是中医学术体系中的重要内容,不能由辨证或者西医的病名所代替。这个问题为什么强调一下呢?本来是不成问题的,就是现在有一种观点,认为中医就只辨证,强调辨证论治,辨证论治是中医学的最大特色,这个强调得对。而相反的就认为,西医是辨病的、西医是诊病,这也是对的,这个观点也对,西医特别重视是诊病,病已经诊断出来了,它的所有问题基本都可以带得出来。中医的证候诊出来了,它下面的治法、处方、用药,我们昨天讲过,都可以带出来了。西医重视病,中医重视证,有这个问题,再一发展,那就是中医就辨证、不诊病,西医就是诊病、不辨证,所以中西医结合就是西医的病,加上中医的证这个结合。因此,中医的病不要了,中医不诊病,认为中医的诊病没有意义,中医的诊病是一种形式上的、没有起到真正诊断作用的病。所以现在的杂志上非常忧郁的,确实我们现在杂志上那些报导,恐怕不是90%,95%的病名称都是西医的病,没有几个用中医的病名。这样下去怎么得了呢?中医不诊病!中医没有疾病诊断!中医只会辨证,不会诊病!中医没有病这个概念!这完蛋了。几千年来到我们这个时候中医是不会诊病的,病人来都是说我是诊病,干什么去?我去诊病去。中医不会诊病,这个局面不是很危险吗?很危险!病都要用西医诊,并且道理还足得很,为什么足?中医的病,你看中医的病都是些症状,病人说我咳嗽,你诊断是咳嗽;病人说我肚子痛,你诊断是胃脘痛;病人说我腰痛,你诊断是腰痛;病人说头晕,你诊断说是眩晕,这算什么诊病?所以你中医诊病是假的、开玩笑,病人说什么,你诊断是什么,要你这医生干什么?你看我们西医诊断多好,高血压、糖尿病、风湿性心肌炎,诊断得多具体、多好。那个病人说什么,你就是什么!所以中医诊病是可以不要的,可以用西医的病名来代替中医的诊病。实际上,这个问题当时就争论很多,比如皮肤科的,是北京市中医院,就是宽街那个中医院,他们当时为主编,编的那个皮肤病全部是西医的东西,基本上没有什么中医的东西在里面,并且当时要作为国家标准,这个国家标准一发布出去,这就是根据!如果说余云岫要取缔中医、要消灭中医,没有实现的话,那我们现在到国家标准已经取缔了、已经可以消灭了。为什么?中医没有病了、中医的病通通没有了,剩下一个辨证论治,有了这点东西,中医不诊病,当时因为我是课题负责人、作为第一负责人,这个时候我怎么办?你们好说,到时候罪魁祸首就是朱文锋,就是他搞的那个疾病诊断、临床诊疗术语,那个上面—国家标准已经没有病。所以《伤科学》全部,《伤科学》现在全部是西医的病,当然伤科他们说,这个解剖位置不能再用过去的什么臑骨、什么枇杷骨,不能再用这名字了,股骨、肩胛骨,这是非常(好)的,所以全部是西医的,和中医医的病名完全是一套了,我们的诊疗术语,伤科病名一个不收,不收进来。为什么?因为收进来以后,伤科病名到时候取消了,是我们取消的。这个结论现在别人讲起来好像很轻松,到时候过了几十年、一百年,好多人一看,中医的病名什么时候没有了呢?就是那本《(中医)临床诊疗术语》,国家标准上面宣布没有中医的病名。几千年的疾病诊断没有了行不行?中医是不是不诊病?内科可以这样说,有相当一部分是根据症状来的,这个是这样,因为内部的疾病我们中医当时还看不到黄疸,那到底黄疸怎么原因引起来的?没办法,只好根据黄疸这个主要症状。水肿到底是心的问题、肝的问题?没有检查到到底是哪一个脏器出了问题,只能根据它的症状,辨证是肝、肾、肺什么的,找不到,只好笼统的称为水肿。那么其他的科是不是都是这样?我们的皮肤科、疮疡科、外科多少种病?我看比西医的病名认识要详细得多,什么癣、疣、疥、湿疹、疮、痈、疔、疽、疖,每一个下面有几十种,几种疖,几十种痈,你说这不是中医的病?你能够确定得了,内科这部分以症状为病名的,其他的能够命名得了嘛,这是我们中医病名,可能是有不完整,定义不准确,概念比较乱,有些病是这样,我们把它改进过来就行了。比如说现在我们讲咳嗽,围绕这一个咳嗽,我们现在把它分成很多个咳,那不就行了,为什么要取消?认为中医没有病,这不是一个一点点的—可有可无—(不)是一个小问题,这是涉及到中医的整过学术,今后向什么地方发展,承不承认中医的科学性的问题。我们要讲中医的诊断,它是很重要的,不能把病这部分取消。中医的病有不好的地方,或者说不完整的地方,我们可以改进。西医的病就完整了、就绝对的好!西医的好多问题它现在认识到,实际上它没有办法命名,只好说什么什么综合征。综合征是什么东西?我们现在甚至有什么电视综合征、空调综合征,有这种吧?各种各样的综合征,其实它也在不断地发展、不断地认识,这个征现在还认识不到,它有这么个现象,就把它称为综合征。有好多用西医的病名命名的,用那个人来命名的,库兴氏综合征,库兴氏综合征懂得英语的、懂得外语的可能还知道一点,我看那懂英语的不知道,完全是一个人的名字,它反映了疾病的什么特征?那个病名就那么科学得很!我们中医的你说是主症,没有反是映本质,毕竟主症也还是疾病的一个主要特征,这个病情它主要的,你不管哪一种咳嗽,咳嗽是当前的主要矛盾,它总还反映了一个特征,比那个什么人的名字来命名的,我看要反映得好一点。再我们讲,你看西医有一些病,我上次讲的肾炎,你说其他的炎还有点吧,特别是这个肾炎,肾炎,炎者热也,两个火加在一起,这两个火在那里烧,这个病人水就越来越多,全身就越肿越厉害,这和中医的理论、和东方文化怎么挂上钩?两个火在那里烧还水肿,这个人就有点怪了。按我们中医说,肾炎这个名字是绝对不准确的,说它定到肾,是肾的问题可以,但是不能叫做肾炎,应该叫做肾水。西医也在说本来它不是一个炎性病变,是一种反应、一种反应状态。所以对于这一些问题,就不是一个简单的可有可无,多一个病名、少一个病名,用一个西医病名、不用一个中医病名的问题,因此要强调这个问题,首先这是一个要(明确)的。至于为什么(要)中医诊断?诊断出病来有什么意义?这个大家都知道,古人也早已认识到。如果说“能知一物制一气”,有一个问题,它就有一个东西来克制它,如果我们能够把那个病认识清楚,我们现在又能够找一个药去克制它,那就不要加减君臣佐使,也不要辨证论治。当然诊病是有好处的,这些认识古代都有,我们教材上也有。
第二个,疾病诊断的一般途径。这个一般途径是什么意思呢?就是说你怎么去诊断出病来?实际上诊病严格地说,就是把各种各样的病,从这个疾病总框框里面把它不断地分出来,我们要诊断一个病的话,就像讲人,这是一个总框框,疾病是个总框框。人,凡是有头、有脑,有五官,有手脚,能够活动,有思维,能够直立的,这就是人。就像疾病的话,这就是个疾病,是个总框框。那我们不断地又分出男人、女人,老人、小孩,东方人、西方人、亚洲人,黄种人,哪个地方的人,以至是我们中国的湖南人还是湖北人,湖南里面是湘西人还是湘中人,在长沙人里边是湖南中医学院的人还是哪一个地方的人,不断地这样分下来,一直分到什么样的就是张三,这个病名,这个人的名字就是那个。所以,疾病诊断实际上就是从疾病总概念里面区分开来,层层地分辨,一直到分出它具体是一个什么病名,这就是一个疾病诊断的过程,实际上说是这么一个问题来分。但我们有时不是那么简单,一直要从全世界的人,是欧洲人、亚洲人再到中国人,中国人到湖南人,湖南人里面到湖南中医学院的那个人,当然有时候不是这样一直分。但是道理还是这样分出来的。那么怎么来分呢?一般的分法有这样几个:一个是根据它的发病特点。什么样的特点出现的是什么病,比如说黄疸,一个黄疸的病人,黄疸为突出表现,那么它是小孩子刚出生下来两三天,发黄了,我们说这是一种新生儿黄疸;青年人出现黄疸的时候,二三十岁、十八九岁,我们看到急性肝炎,多半是什么人?多半是青年人在里面,老年人很少得那种情况,都是突然一下子就呕吐、黄疸、胁痛、发热,所以青年人的黄疸经常见到的是肝热病、肝瘟,肝瘟是讲的急性坏死性的肝炎,肝热病就是急性病毒性肝炎,多半是见于这种情况;中年人,四十岁、五十岁,像这种人出现黄疸了,经常见的女同志多半是胆囊炎,四十岁左右的妇女身体胖一点,恐怕百分之五六十的人都有慢性胆囊炎,有相当一部分是有胆囊炎的,男的很可能是肝积,或者是肝癌;到了老年人,肝癌出现的可能性就比较大,这就是根据什么问题?根据它的发病特点,什么年龄出现了这样一个表现,这是一种诊断的思路,你怎么去诊断疾病?根据发病特点。还有一种表现,就是根据这种,如果是个水肿,那就考虑有哪些原因可以引起水肿。特别是这个下面讲,根据它的病史、病因病史。有什么病史、特殊的原因没有?刚才讲黄疸,他是吃了蚕豆以后,北方叫做大豆?我们南方叫做蚕豆,这个蚕豆里面,有的人缺少一种叫做六磷酸葡萄糖(的)消化酶,有这么一种酶,他就不能够消化,他吃了蚕豆,特别是生的蚕豆,还没有熟的,吃了就出现黄疸、就溶血,那一种就特有一个病叫做蚕豆黄,就和它那个病史有关;一个神志昏迷的病人,为什么神志昏迷呢?了解病史,喝酒、喝了一斤多酒,喝酒引起来的;汽车撞伤,那是外伤引起来的;他原来有肝硬化、有肝积,那是肝昏迷;原来有消渴,那是消渴厥。所以根据他原来的病史是什么东西,这是诊断疾病,怎么诊断?通过既往的病史这些途径。根据主要症状和特征症状。这就是我们前面讲的,那个时候已经讲过,它的主症、特征症符合哪一个表现。比如说哮病,喉咙里面有一种哮鸣音,如水鸡声,病人的突出表现,呼吸很困难,胸部紧闷,喉咙里面还闻到了哮鸣音,哮病,特征性很明显。等等像这样的,是根据主症和特征症来进行(诊断)。第四个,根据发病的人群。什么样的人容易得病,这是教材上都有的。妇女来诊病,有妇科的疾病;还有男科的疾病;老年人可能容易得高血(压)—风眩、癌症、冠心病等等这些病;小孩子(有)麻、痘、惊、疳,根据发病的特点不同。这些都是我们诊断疾病,病怎么诊断?大约是从这么一些途径来考虑,不然几千种病、那么多病,你怎么能够诊断出来,你从哪个地方下手?往往有时候学生看,茫茫一片,不知道从何考虑起,那么我们就提示他可以从这些方面来进行考虑。
第三个问题要讲疾病分类。疾病分类的诊断意义。把疾病按照一定的特点来进行分类的方法,叫做疾病分类。疾病分类的目的,为什么要(对)疾病进行分类?是为了求它的共性和个性,从共性和个性里面来认识疾病的本质。从它的共性,这些病都有一个共同的表现,一个什么共同表现?比如说这个病人他就是咳嗽,所以这样的病人都出现咳嗽,那就咳嗽是共有的表现,咳嗽,看看咳嗽下面有些什么样的病可以出现咳嗽,如果是阵发的、一阵阵的咳嗽,咳完了以后有一种鸡鸣一样的(回声),他有这样的特性,那是顿咳;咳嗽的同时有那种哮鸣音,这是哮病;咳嗽吐出来的是脓血痰、吐脓痰,肺痈。所以它都有个共性,从它的共性和个性里面,把疾病抓住它共同的矛盾和特有的矛盾来进行诊断,这就是按疾病进行分类的目的。在这个地方要注意一个问题,就是病类和具体的病是不同的概念,就是每一类疾病它下面包括若干个具体疾病,所以不能够将病类当为一个具体的病。比如说我们讲,痹,就是病字旁,风寒湿痹,痹阻的那一个痹,卑的那一个痹,痹这一个病它有它共同的特点,什么特点?都是讲的关节疼痛、肌肉疼痛等等,以这样为突出表现的,我们称为什么病?痹病。但是痹病它是一大类疾病,里面包括了若干种痹,有风痹,有风—行痹;有湿,叫做着痹吧;有寒,叫做痛痹吧;还有尪痹、偏痹、肩痹、项痹等等。每一类下面有若干种病,那么就不要把一类疾病当成一种疾病。你得的什么病?痹病,诊断不确切,大体是这一类病,但是哪一种痹你没有讲。水肿可以是一类疾病,好多病出现水肿,什么问题?水肿,水肿病应该说是水肿这一类疾病,有好多个病都出现水肿,是这个意思。要把它分开来,这两个概念,病类和某一个具体的病名,这个层次把这一类放在一起,和具体的每一个病种,这概念要区别开来。病类的分类方法。疾病怎么分类呢?要分类事物,是根据它的特性,根据它的本质,事物的本质属性来进行区分的。那么疾病里面有些什么本质呢?作为疾病的本质是些什么呢?有病因,有病位,有病性,有病状,还有什么时令等等的特点,都可以作为分类的根据。因此,疾病的分类方法也就存在着有按病位来分类的,有按病性来分类的,有按病状来分类的等等,有按病因来进行分类的,这就是不同的分类方法。比如说我们讲暑温、冬温,温病里面最常见的吧,冬温、暑温、湿温、风温、春温,它是一个具体的病还是一类病?大家说,温病里面最常见的是这几个温吧,暑温、湿温、风温、春温,温病有这么几大类,这是类还是一个具体病?应该说是一类,这个类是结合了什么问题?结合了时令气候来分的、根据时令气候来分的类。是不是一个具体病?我们说暑温,暑温到底是指的哪一种病?中暑是不是属于暑温的范围?伤暑、夏季热可不可以?疰夏,还有一种疰夏的病,可以说都属于暑温这个范围。凡是指暑天得的病,先夏至日为病温,后夏至日为病暑,夏至以后到立秋、处暑以前,这段时间得的热性病都叫做暑温。因此,暑温是一类疾病,我刚才前面讲到的,要把病类和具体的病种区别开来。暑温这一类它就包括了伤暑、中暑、夏季热、疰夏等等,夏天出现的这一种热性病。但是我们说一个疾病它都存在着病位、病性、病因、病状,都有症状、都有病位、都有病性、都有原因,因此就出现了什么问题?一个病可以按照不同的东西去分类、去命名。不同的病、不同的症,可以从不同的角度进行分类,而每一种分类方法都不是十全十美的,都有其好的地方,又有不好的地方,各有利弊。
有几种分类方法呢?一种是病性分类方法。按照疾病的性质进行分类,这是最好的分类方法。最好的分类方法是按照疾病的性质来进行分类。常见的病类的性质有些什么性?疫病类,把凡是出现传染性的那一类的疾病称为什么病?疫病。现在西医也采用这个,也是报告疫情,报告疫情就是有传染病才报告疫情吧,所以疫病类。时行病类,什么是时行病类?有时令关系,但是不等于都是传染病。春天容易得麻疹,或者暑天刚才讲容易得伤暑、中暑,这是有时令关系的。劳病类,这个劳病类是讲虚劳,下面包括若干种劳。这个痨病类,是讲的结核。瘅病类,我们等下再讲一下瘅病类、胀病类。郁病类,多半是讲情志因素引起来的。绝病类,讲的虚脱,心功能衰竭、肾功能衰竭、肺功能衰竭,肺竭、心衰、肾衰等等这些病。厥病类,我已经讲过,我们讲的厥病类是讲的什么问题?一定是有神志昏迷,神识不清的才称为厥病类,而不是四肢厥冷,有的病人可以出现四肢厥冷,但是不是每个病人都会出现四肢厥冷,而强调的是神志。积聚,癥积,那是里面有肿块,腹部癌、瘤。痹,这是一大类,我们刚才讲,痹是一大类疾病。痿,也是一大类疾病。淋,是讲的小便淋漓、涩痛在内的疾病。寄生虫、中毒、痈、疽、疔、癣、湿疹、痔疮、疝气、骨折、脱位、损伤、外障、内障、翳病等等。常见到的病类,病按照疾病的性质,这都是按照疾病的性质来进行分类的。这种分类方法就是每个类下面有若干个具体的病种,比如说瘅病,我们等下讲瘅病,瘅病有心瘅、有肺瘅、有食管瘅、有胃瘅、小肠瘅、胰瘅、肝瘅、胆瘅、肾瘅等等这么一些瘅,瘅病是一类,下面有很多具体的病。这种分类方法它的好的地方在什么地方呢?好的地方就是它的性质相同,都是共同的性质。比如说痨病类,痨病类都是因为痨虫感染所导致的,所以治疗的时候,都可以用抗痨的方法来进行治疗—抗痨药,它的不同在于这个痨虫跑到肺的时候就叫做肺痨,跑到肝的时候就叫肝痨,跑到骨头里面就叫做骨痨—就是骨髓痨,它是病位不同而已,那么痨病就有共同的特性,可以采用共同的基本治法。虚劳都要采用补法,厥病类就要开窍醒神,它有共同的特点。所以好处在这个地方,它的病因、病机、演变趋势、预后基本相同,可以用共同的的方法进行治疗,这是它的好的地方。不好的地方就是这个病的性质比如说系统性不很强,每一个系统里面,呼吸系统、消化系统、脾胃、肺,每一个里面它有各种各样的病,不同性质的病,这是一种。第二种分类方法,是按照病位来进行分类的。这个比较简单,古人都是按照五脏六腑,心的病、肝的病、肺的病、眼睛的病、鼻子的病,这个分类方法比较容易掌握。每一类下面,比如说眼睛的病专门是眼科病,眼科病它下面又分几类,眼科这是一大类,又可分成几小类,什么病?起码可以分为白睛的病、黑睛的病、眼底的病、眼睑的病、外伤性的病等等,它又分几类,可以分为胞睑病,就是眼睑;白睛的病;瞳神的病;外伤病等等,它又分为好多类。这个比较容易掌握,每一类下面有若干种病,比如说我们讲肺,这个系统的病,原来肺有一个咳嗽,有一个肺痈,还有肺痿,好像就是那么两三种病,还有一个哮病,它并没有说哮病,还有一个痨瘵—痨病,往往因为是肺。我们现在分肺病就有肺热病—肺瘅;肺咳—就是我们昨天讲的气管炎,急性气管炎叫暴咳、慢性气管炎叫久咳;哮病;肺胀—是讲肺气肿、肺扩张;支气管扩张;肺痿—那种纤维化什么的,大约相当于这种情况,肺不张、肺纤维化,可能是相当于肺痿;肺痈—肺脓肿;肺痨—肺结核;肺癌;肺水;肺厥—肺有病出现了神志昏迷的时候,肺性脑病,有这个提法吧,相当于这种;肺衰—肺呼吸功能衰竭;尘肺等等,我们现在就把肺分为十多种病,不是简单的一个咳嗽,原来就是一个咳嗽,我们现在分了十多种病。所以中医还是有病的,不是没有病,这就是按病位进行分类。按病位分的好处就是它的病位非常明确,这一个系统,比如肾系统的病,眼睛这个系统的病—眼科病明确。但是这个病里面它有各种性质,不同性质的病,诊断,怎么治疗?就难找!所有眼科不是一个治疗方法,不同的病是不同的治疗方法,那往往是根据性质来的。所以病性更重要的是什么?它指导治疗更有重要意义。第三种分类方法是按科分的。这是我们临床内科病、外科病、妇科病、儿科病,什么这样的科。古代分科到现在分科不断在演变,过去明朝、清朝那时候是十三科,我们现在到底分几科?你别看怎样分科,实际上这些有很大的问题,这就是疾病分类的问题,按什么来分?内科、外科、妇科、儿科,好像很明确,有的病就在扯皮,比如说中医叫做蝶斑疮,西医叫做红斑狼疮,红斑狼斑你说到底是哪一科的病?皮肤科肯定说它是皮肤科的病,红斑狼疮,外科(说)是外科病,实际上狼疮、系统性红斑狼疮已经到了肾、到了肝、到其他问题,那应该是内科病。急腹痛,过去是内科病还是外科病?肠痈、肠梗阻,像这些病是内科还是外科?是内科病。后来西医传过来,大家都提倡开刀,就变成了外科病,内科病里面不讲了,中国的急腹症、中西医结合治疗急腹症有突破性进展,这种病可以不开刀,那现在应该说又是回到内科来了。我就发现五版教材里面居然没有疝气,内科也没有疝气,它以为是外科讲,外科要开刀,外科也没有疝气,以为是内科,大家不信去查,整过五版教材没有疝气这个病,内科也不讲,外科也不讲,这应该是个常见的病吧,不讲。为什么呢?这个分科、按科分有时候就不好分,也有时候打架,这是一个问题。第二个问题,我们现在分科,内科病,内科病下面,这个内科病太大了,那个门诊可能就有一二十个诊室,三四十个医生都坐在内科,那下面又分,又怎么分呢?那病房里面甲等医院、三甲医院,五六个病房都是内科病房、内科病室,那怎么办呢?有的就消化内科、呼吸内科、内分泌科,什么肾病科、肝病科,分得就很杂了,有的分不下来就是内一科、内二科、内三科,这说明分类没有解决问题。按照中医的分类,应该是按照心、肝、脾、肺、肾来分,应该不存在什么内分泌科吧!所以这个分类方法里面也是一个(学问),别看就是一个分类问题,它里面实际上就包含的病种怎么样科学的问题。第四种是病状分类。按照疾病的症状、突出表现来进行分类的方法叫做病状分类法。病状分类法,主症突出很明显,这是它好的地方,但是它没有说明疾病的本质,是一个症状,毕竟是症状,所以要进一步来了解它。病状,常见的病状分法有些什么?比如说水肿,很多病有水肿,我们可以把水肿集中在一起,水肿类疾病。因此,内科里面讲的水肿它应该是个病类的概念,这一类疾病;黄疸是这一类的疾病,黄疸类疾病;眩晕是眩晕的疾病;腹泻以泻肚子为主,很多病都可以出现腹泻,泄泻,那是泄泻类疾病,应该是一类疾病;外科的出疹,瘙痒等等,这都是按疾病的症状来进行分类的。休息一下。
第四篇:中医诊断学讲稿
目 录
目 录................................................................................................................................................1 断的内容。我们《中医诊断学》,什么叫中医诊断学呢?中医诊断学它是根据中医学的理论,这些诊察判断,都要根据中医学的理论,在中医学理论的指导之下,对于病情怎么样收集,怎么样进行辨别,它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机,各种脏腑病证的归属,它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论,我们诊断就学不好。包括它的基本知识,有一些就是基本知识,就是要死记硬背把它记下来,比如说各种病的症状、证候的名称,它的概念,为什么叫头痛?没有很多的解释,头痛就是这个症状,这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能,怎么样询问病情,怎么察舌等等,这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容:基本理论、基本知识、基本技能,这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程,它在整个中医学里面,它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》,或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等,学了基础理论,要到临床各科去,应该先有一个诊断打基础,所以它是一个桥梁课,也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提,我们作为医生来说,整天忙着的就是忙于诊(断)和治疗,我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。
绪论里面要讲的 不能有自己的思想,不能讲自己愿意讲的话,所以他没有自己的独立思维;他说我一辈子没有制造过工具,我穿的衣服,吃饭用的碗,写字用的笔,睡的床铺,所有都不是他自己制造的,他这一辈子都没有制造过工具,所以说他不是人。那就说明什么问题?这个人好像我们每天都看到,全世界有五六十亿人口,但是要给人下个定义很不容易。我们要给病[疾病]下个定义也很不容易,什么叫疾病?对这个疾病的概念我们过去中医叫什么,怎么叫的?阴阳平衡就是健康,阴阳不平衡了,阴阳(平衡)关系被打破了,这就是疾病。阴平阳秘,这就是正常的生理现象,这就是健康,相互协调的。阴平阳秘打破了,阴阳不平衡了,这就是疾病了。这个概念很抽象,很难下结论。世界卫生组织关于健康有一个结论,健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态,这就是健康。在躯体上他没有病,精神上也没有痛苦,社会有良好的适应能力,这就是健康。所以疾病是和健康是相对的,疾病和健康相对。实际上,世界卫生组织这一段话,健康对健康之间的,就给医学,现在的医学模式是不是就有一个新的定义,改变了?原来是纯生物的医学模式,就只看人体有没有病,就看形体上有什么改变,找到病源体,像我们袁局长讲的,找病源体,找形体的结构改变,只看到这一部分,把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面,这就形成了一个什么医学模式?生物-心理-社会医学模式。实际上,这个医学模式在中医看来,仍然不完整。为什么不完整呢?应该中医还要加上什么东西?生物-心理-社会医学模式,是不是一个完整的医学模式?在我们中医看来是不是完整的?并不完整,应该还要加上自然。人与天地相应,天人合一,受到了自然环境的影响,它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说,应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来,我们中医对这个问题的认识上有它的科学性,强调形神合一,人与天地相参,这就是我们中医学的医学模式。所以疾病,我们知道了健康,怎样看疾病呢?疾病应该说是在致病因素的作用之下,机体产生的正邪相争,阴阳失调,气机不利的一种病理表现。正邪相争,强调一个因素,强调了阴阳失调了,就是阴平阳秘遭到破坏,阴阳失衡,气机不利,机体的机能活动(障碍)这样的一个(状态),所以疾病这个概念,是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确,现在又提出来一个亚健康状态,大家可能看到了,亚健康,除了健康,除了疾病以外,中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢?对于亚健康,有的人说中医的证候就是亚健康,我看这个说法也不对,为什么?到了亡阳的时候你说他还是亚健康?不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康,心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多,但是不能说疾病证候就是亚健康,不行,证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康?对这个问题也值得讨论。
因为我们现在我上次在北京参加一个会,他们有个亚健康的课题,就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难?他有一百万,给他一百万(经费),(用)这一百万(经费)去调查亚健康,什么是亚健康,要调查,那当然亚健康就不是调查一个两个,十个八个,要上千上万,甚至几万人来进行调查,才能够确定他是不是一个亚健康(状态)。对这个亚健康怎么确定呢?如果是要一万人去调查,看你到底是疾病,还是健康,还是亚健康,一百万(经费),若只做一万个病人的话,一万个人的话,那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康,确定下来,一百块钱要作检查,恐怕作不了什么检查,那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康?就是:健康减去疾病就是亚健康。健康-疾病=亚健康。那么怎么样减疾病?怎么样确定是健康?所以当时他这个健康,你说这个人是健康、不健康怎么确定呢?我当时给他们说了,什么是健康?我说“吃饭喷喷香”,脾胃功能好,能吃,这是一个表现。“一觉到天光”,睡觉睡得好,干了一天活,晚上躺上就睡着了,一觉到天亮才醒来。“干活有力量”,睡得好,干活、搞工作的时候精神饱满,精力充沛。“笑容挂脸上”,他的精神状态也很好,没有什么思想包袱,没有什么忧郁,没有什么压力,整天笑呵呵的。“检查无异常”,他检查若血压正常,心功能、心电图,做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康?你要确定健康怎么确定?我建议你们以这几句话(概括):吃饭喷喷香,一觉到天光,干活有力量,笑容挂脸上,检查无异常,这就是健康。你把健康的人确定下来,然后减去疾病。他明知道他的检查,他的心脏有问题,他的血压有问题,尿糖升高,他明显的有病,你知道他有病,我把这部分病人删掉,剩下来的,检查又没有什么大的不正常,但是总是有这方面、那方面的痛苦,这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字,真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病,这个疾病是笼统的,就像我们讲“人”一样的,什么是
人,我们现在讲疾病,什么是疾病,是笼笼统统的这样讲,就是阴阳失衡,邪正相争,气机不利,出现了各种病理变化,这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病,就是前面我们讲到的那些病,什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等,那么这每一个具体的疾病,是对某一种疾病全过程的特点(的概括)。刚才已经在前面提到了,全过程的特点,什么特点?比如病因,它的主要临床表现,病因和主要临床表现,与规律,病机演变趋势,转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病,是对该疾病的本质认识,是认识本质,这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉,这都是一个(对)本质下的一个结论。这个结论根据的是什么?根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论,所以它是具体的病,我们要讨论的所谓诊病,实际上是要诊每一个具体的病,而不是笼笼统统的说。你是不是有病?我刚才讲了,是不是有病,也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了,你说他有病还是没有病,不能够很容易诊断出来。但是我们作为医生来说,更不是笼统的来判断你是有病还是无病,是健康还是亚健康,而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病,是讲的全过程的特点和规律,全过程的特点和规律,希望大家把握这几个字:“全过程的特点与规律”。讲这九个字,请大家把握住。这是我们讲的中医诊断,应该包括这两个诊病的内容,当然这部分内容——诊病,实际上是临床各科要讨论的,作为我们《中医诊断学》教学的时候,不可能对每一个病给它作出结论,来判断清楚。但作为我们诊它,它也属于诊断的内容,是我们诊断也应该要了解的知识。
病理是相关的,是建立在这么一些整体理论的基础之上的,它的理论基础。所以我们讲,中医诊断学它有基本理论,什么基本理论?这些都是它的基本理论。人是个有机的整体,各种病因、邪正之间是相互作用的,疾病的过程存在着因果的转化,因果关系,局部和整体不可分割,这样的基本理论。最主要的,要讲清中医诊断的原理,最典型的、最有代表性的是《素问·阴阳应象大论》里面的这一段话,它代表了中医的诊断基本原理。为什么说“以我知彼”?就是毛主席讲的“知己知彼”的意思,“以我知彼,以表知里”,从外面可以推测到内部。“以观过与不及之理”,看这个是超过了还是正常的,观察它是正常的,是超过了的,还是亏虚了的?超过、不及。“见微得过”,见一些微细的变化,能够知道它出现什么问题。“用之不殆”,至于用这种方法去分析,认识疾病,是不会有错的。那么这一段话,实际上是把我们中医诊断学,大家都熟悉,我们中医诊断学有三大原理,讲了三个:一个是从外看内,以表知里是不是从外看内?“见微得过”,是不是“见微知著”?这个“观过与不及”是不是要进行对比?“揆度奇恒”,三句话吧。从外看内,见微知著,揆度奇恒,这三句话是不是包括了这三个意思?揆度奇恒,从外看内,这个是见微知著吧?所以最有典型的是三句话。把它具体分解来说,是三个意思。一个就是司外揣内,就是从外面知道内面,“司外”是通过观察外部的病理现象,叫做“司外”,“揣内”就是推测内脏的病理变化,通过外部的病理现象,来推测内脏的病理变化,从外可以知道内。当然,反过来我们说,知道了内部,我们知道了内部有什么病理变化以后,可不可以解释为什么出现这症状啊?我知道这病人有肾虚,肾虚他为什么会出现耳鸣?当然就可以解释这个症状了。肾虚为什么会出现腰痛?所以可以解释,就是知其内就可以解释他显现于外部的症状。知道了外部的症状,就可以推测他内部得了什么疾病。用这个图来表示一下,就是从外面可以测知内部,而内部可以有病变的时候可以显现于外。这样一个过程就相当于我们现在讲的一种控制论上叫做“黑箱”的理论。这些话古代有的说法,《灵枢·本脏》上面讲:“司其外应,以知其内脏,则知所病矣。”《丹溪心法》上面讲:“欲知其内者,当以观乎外”,知道他什么内,内部有什么问题,要观察他的外部。“诊于外者,斯以知其内”,你诊察他的外部,目的就是为了知道他内部有什么变化。为什么呢?“盖有诸内者(必)形诸外”,内部有什么变化,必然会从外面表现出来,“盖有诸内者必形诸外”。要对这个“黑箱”来作一下适当的解释,我们教材上用了这个概念。实际上“黑箱”这是控制论上面的一个说法。严格的说,中医不是“黑箱”,也不是“白箱”,可以说是一个“灰箱”。“白箱”是什么意思呢?清清楚楚把这个箱子打开来看,里面放了什么金银宝贝,这是“白箱”。“黑箱”是关着,你猜一猜这里面到底放的是什么东西,“黑箱”。那我们中医诊病是不是完全的“黑箱”?不完全是“黑箱”,也不是完全的“白箱”,应该是一个“灰箱”,“灰箱”理论。那么这种“灰箱”是什么意思呢?就是如果直接打开黑箱,打开这个箱子,那我们解剖的方法,哎呀,里面是不是阑尾发炎?是不是胆囊里面有石头啊?打开了,剖腹探查。那是什么办法?打开黑箱的办法。这种打开黑箱的办法知道,用一个白箱的办法有好处,什么好处呢?就能够一目了然,非常清楚,打开了。但是,一打开的时候,他的生理状态,正常状态,或者说病人就遭到了破坏,就要受到很大的痛苦,内部结构遭到了破坏。那么还有些东西是打不开的,比如说我们讲那个地球,地震,这里为什么会闹地震?打开地球看一看里面为什么发生了什么问题?打不开,那我们只能够从外部去推测。我们的头,大脑出了什么问题,都给它打开来,当然现在可以打开来一些,可以打开,用CT、核磁共振,可以看看里面是什么问题。但是有时打不开,一打开的话,把那脑子一打开,里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一个信息,看它有什么变化,看它的输出,通过输入和输出的关系,来推测里面什么问题,(这是)黑箱的办法。所以我们中医的诊断,实际上也就是通过输它一个信号进去,看它有什么,输出了什么表现,它现在属于舌红苔黄,脉数,面赤,我知道这里面是热证,这就是通过这些现象,而不是打开来看。如说从一个耳朵上面,比如你讲这个耳朵,就像一个倒置的胎儿,通过一个耳朵就可以看看我们整个人体的情况怎么样,测知人体的情况。舌子上面,把我们舌子分为舌中、舌根、舌边、舌尖,分候五脏。眼睛的五轮(也是)。还有现在一种叫做生物全息现象,生物全息。这个生物全息实际上是根据摄影上面有一个叫做全息摄影术,把这个像片煎成很碎很碎,每一个小块的像片里面都可以洗出一个整体的像片来,叫做全息摄影。我们中国有一个人叫做张颖清,他创了一个全息的生物全息论,生物全息,现在在山东大学。他举了很多例子,一棵树,或者一片树叶,一个树叶子,这个树叶子的形状和整个树的形状基本相同。一匹斑马,它的每一个斑纹是相等的,每一个斑纹它可以代表整体的全部情况,这就是生物全息。那我们刚才讲到的中医的很多诊法,一个眼睛上面可以包括整个全身的信息,一个寸口诊脉,寸、关、尺三部九候就可以反映全身的疾病,这是不是一种生物全息的现象?是一种全息现象,也有的叫做缩影理论,缩小。实际上这个理论有很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆,那不都是一个全息吗?一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来,我们一颗稻子,一颗谷,一粒谷子可以长成禾,所以它是一个全息,一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些,为什么一个舌诊能够看出全身的病呢?一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢?脉搏为什么能够诊全身的疾病呢?应该说它的原理就是一种生物全息的原理。
调、精神活动的改变,任何疾病都具有整体性。总的说,前面这几个举的例子,讲这个意思,都是说不要孤立的看,不要离开病人而单独的看某一点。我们现在有好多的研究就是这样的,作研究的人,最后的结论他从来没看到过病人,他就是别人抽出来一点血,搞了个什么东西出来,他作了实验出来了,这个病人是什么,他根本就没了解病情。所以这个不符合整体观念。是病位?你看卫表、肺,这是讲的病位吧。和病性,病性,风热、热、痰、气虚、阴虚,这是不是病性?是讲的当前阶段的。因此,这个病是全过程的特点和规律,这个证是讲的当前阶段的病位和病性,从不同的角度,或者说一个是纵,一个是横来看待的。所以什么叫证素?我在这再复习一下,我们刚才讲,就是讲的卫、表、风寒,心、肝、脾、肺、肾等等,这是讲病位的。风寒暑湿燥火、气滞血瘀、痰饮、水湿等等,气虚、血虚,这是讲的病的性质。病性和病位这些气虚、阴虚、痰热、肺表、心、肝等等,这都叫做什么东西?都叫做证素。那么各种证都是由什么东西组成的?由证素构成的。所以证候是疾病中机体整体反应状态的阶段性病理本质概括。阶段性的,在某一个阶段出现什么表现。我们再举个例子,比如说“9.11”,我们说“9.11”是个事件吧,我们能不能说“9.11”相当于一个“9.11”病?这个“9.11”病它的特殊原因是什么?是这个基地组织本·拉登策划劫机,去把这个世贸大厦炸掉、五角大楼炸掉,这是一个特殊的,从这过程后,“9.11”事件(世贸大厦)炸掉以后,全世界震惊,后来出兵阿富汗。这个过程我们可不可以说这(相当于)是个“9.11”病?相这整个过程我们讲了,是什么东西?全过程的特点和规律。而这个不同的阶段,“9.11”策划之前,世贸大厦轰炸之前是不是一个阶段?到了轰炸,把它炸掉以后是一个阶段。到后来,出兵阿富汗,到现在大家恐怕都不太讲,都讲伊拉克,都讲以色列、巴靱斯坦去了,那么已经就过程过去了。这里面的不同阶段就相当于我们讲(的证),它是一种整体的(反应状态)。世贸大厦炸掉了以后,不是仅仅看到世贸大厦这一点,而是看世贸大厦炸掉以后,人们心里面是一种什么状态,大家是一种什么样的反应,所以是一种整体的反应状态。这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比,显然你心态就不一样了,不同的反应状态,这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合?那么到底是先诊病还是先辨证呢?我们可先辨证再辨病,它的有利(的)地方是有利于当前的诊疗,揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道,情况之下,整个全过程的规律还没有把握的情况下,那你不能说这个病,比如说我们讲SARS,是不是得了SARS?发烧,这个病人他发烧了,是不是SARS?一发烧就是SARS!不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查,一看结果还没有出来,那么你说这个时候怎么办呢?我们可不可以先辨证呢?他有恶寒、发热、头痛、身痛,我们可不可以先治疗再说呢?所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质,当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢?先把病诊出来,然后再辨证,它的好处在什么地方呢?它可以根据病的规律,缩小辨证的范围。就是这个病的过程,常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS,一般的时候它病位主要是在肺,和什么肝、肾关系不是很大,我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证,为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合,要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病,现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证,要知道中医也是有诊病的,我们以后再说,这是病证结合。
四、中医诊断学的发展简史
中医诊断学的简史,家感兴趣,好好地研究一下,里面有很多内容,我们现在还没有挖掘出来。敖氏的《伤寒金镜录》里面是用图来反映舌诊,三十六个舌诊图。李时珍,他不仅是一个药物学的大家,(著了)《本草纲目》,并且他著了《濒湖脉学》。《濒湖脉学》里面的七言律写得非常好,小的时候背书都要背这个《濒湖脉学》。脉诊的书很多了,作为教科书,清朝的教科书就是《医宗金鉴》。《医宗金鉴》里面讲到诊断的书,当时不叫做《医宗金鉴·中医诊断》,不这样叫的,叫做《四诊心法要诀》,这是《医宗金鉴》里面的。林之翰的《四诊抉微》,这是一本专门讲诊断的专著。还有《望诊遵经》是专门望诊的专著。现在我看到书店里面有《望诊大全》,但是最早的是清代汪宏的《望诊遵经》。清代的叶天士、吴鞠通创立了卫气营血辨证、三焦辨证。当代研究舌诊,很有名的就是陈泽霖的《舌诊研究》。中医诊断学的教材使得教学内容规范,在全国得以普及。我们现在还研究了舌诊仪,脉象仪。脉象仪的研究,舌象仪的研究,色差计,诊疗软件。辨证怎么去辨?我们也研制了怎么样去辨证的一种软件,可以让学生、临床医生都可以用的。这是我们中医诊断学发展的一些主要内容,作这么一些简单的复习。
五、学习中医诊断学的方法
我们对学生的学习方法提出这么三点要求: 中医诊断的原则也是三点,一个整体审察、意的来说假话,应该说他自己的感觉应该是最清楚,有很多的感觉,只有病人才感觉到,比如我们讲经络敏感人,大家都知道经络感传,这个扎针的时候,麻、酸、胀到哪地方了,这地方酸、胀、麻,你只有医生当然手下可以有得气的感觉,得气没得气,但是他现在麻到了什么程度?到了哪个部位?医生还是没办法知道,只有病人感觉已经麻上来了,这里面也麻起来了,酸起来了。所以这个病人的感觉,你说它不正确,你现在用什么方法,我们经络研究这样久,到现在还没有找到一个经络感传,经络这个到哪个地方了,敏感的程度,还没有病人的感觉,所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉,是只有病人才能够感知,比如我们现在讲的,西医讲的各种神经症,神经官能症,那个神经官能症一检查,这项检查,那项检查,没有什么检查,没有什么问题,那不能说就没病,那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的,不能这样说,所以病人它有很多问题,只有病人自己感觉得到。疼痛,每个人都有疼痛,都发生过疼痛,有各种各样的疼痛体会,我们现在用什么方法把疼痛检测出来,到现在为止,还没有很好的方法能把疼痛,这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛(进行检测)。病人说疼痛,你说这是假的!这个资料可以不要!应该要。有什么方法来检测?现在还没有一个方法来检测,比如现在告诉检查疼痛,用什么方法来检查,就是吊一个秤砣一样的(东西),这个下面有一个尖尖的,看看多少重的压力,三十克痛不痛,没感觉,不痛;五十克还不痛;到了七十克,哎呀痛起来了;到了一百克就忍耐不住了,只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛,那么病人内脏的疼痛,你怎么去检测,所以这是感觉,病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看,有很多生物信息,我们现在还没有办法把它还原为理化信息,很多生物信息我们现在还没办法检查得到,或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候,发地震的时候,我们人的感觉没有动物(灵敏),有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架,什么这些,总结了这么一些经验,它动物能够感觉得到,而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉,有一些是一种灵感、梦感、预感,可能大家都有这样一些感觉,有的人讲得比较那个(神气),我今天眼皮跳得很厉害,可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感,这样一些感觉,你不能说这些感觉都不对吧!都是迷信,都反科学吧!有些问题确实我们还没办法把这些生物信息,现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的,不能认为病人自己感觉到的,没有一个客观指标的,这个资料不可信,不能这样看。最多、最早这样的特点,所以要重视问诊。不是冠心病在起作用,不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候,还能够到厕所里面用劲解大便,用劲不发了这样的道理,是不是?没有这道理。那么这一个病情,我给他讲清了这个道理以后,我说六十来岁了,主动脉弓有点突出、血脂高一点,这些问题都应该是正常现象。正常现象,跟他把道理讲清楚了,跟他开了处方,我就开的《金匮要略》的奔豚汤,他说发的时候,好像一股气从下面冲上来,就是用奔豚汤加减治疗,治疗以后,回去以后,把道理也讲清楚了,慢慢调养就好了,又后来活了十多年才去世。那么这个病人,一定是通过询问来的,你没有通过这样的详细询问,就在门诊上面你哪不舒服?我胸闷、心悸什么的东西,冠心病吧,给你开服药就走了,只有通过仔细的询问,才能够了解这种病情。因此,问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况,有利于病情的诊断,所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始,忧患饮食之失节”,你不问他的起病,原因是什么?有什么忧患?是不是饮食不正常?“起居之过度”,起居、生活作息是不是违反了常规?“或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中”。那么你不问这些情况,匆促地去按脉,你怎么能把病诊断清楚呢?《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到:“凡欲诊病者,必问饮食居处,暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调:“必审问其所始病,与今之所方病,而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说:“入国问俗,入家问讳,上堂问礼,临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义,一定要详细询问。
(二)问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲,“问而知之谓之工”,实际上这个“工”字并不是一种贬义,“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣”,神啊、圣啊,这个问呢是一个工,似乎是种贬义,实际上不然。它是种技巧,是种功夫,技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面,可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上,你说那是一种那不是一种技巧吗?过去讲是“雕虫小技”,这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”,他是一种细致的功夫,要熟练才能掌握,是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲,“学之所始,工之所止也”,作为学生,他开始学习中医,就要学习问诊,“工之所止也”,这个工,那不是讲的一般的功夫,是讲的上工,上工的功夫也是在问诊的技巧,“工之所止也”,“粗之所易,上之所难”。好像开始学的时候,这问诊还不简单呀,有嘴就能问,实际上不然,很多高超的技术都在问诊里面,人人是可以问,但不等于人人都能够问好,不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以,他要掌握问诊的内容,要掌握问诊的理论,要有一定的临床经验,临床经验丰富的,根据你的表现,你讲两问题,我就能够知道是什么情况,就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来,口、脑、手并用,我们现在的学生啊,恐怕就不会问,学生实习的时候,要他“你问一问,你先问”,学生就不知道从何开口,不知道问什么,“哪不舒服呀?”,来,窗户要闭起来,不要受到干扰。实际上,数问其情,联系病人的实际情况,反复地问他的病的情况。了,老师讲课的时候已经讲清楚了,但是到了病人面前了,他就不知道问了。忙的时候,心中有数的时候,病情重的时候,就不知道问病情了,或者西医已经有了结论就不问他了,不注意用问诊的方法,所以问诊的方法并没有学会。那么真正的危重病人来的时候,我们要简单地问,重点地查。等病情缓解以后进行补问,而不能机械,不然,来了个病人你还问,真正要问清楚一个病情恐怕要半个小时,你搞了半个小时还没给他开药,没去做处理,也不行。这是问诊的方法上我们强调这六点。
诉说的最痛苦的最主要的矛盾,那么这个最痛苦的、最主要的矛盾提出来以后,就能够估计疾病的范围和它的类别、轻重缓急,为我们的检查、询问提供线索。最痛苦的,它这个范围在什么地方,比如说我的四肢游走疼痛,你真的是抓住了最痛苦的只是这个症状,那你心里面有点数了吧,大体这个问题还不太严重吧,一个月了,只是四肢关节游走性的疼痛,应该说应该比较清楚。它是以发热、咳嗽为主的,最痛苦的就是发热和咳嗽,因此这个病位一般来说在肺,就能够找到它的范围、类别、病情的轻重缓急,为我们检查、询问提供线索,做到心中有数。比如说一个病人,他是昏迷半天、昏迷两个小时,或者抽筋抽了几次,那这个病人已经知道这个病情很严重了是吧,病情很严重了。咳嗽反复发作一年,那这个病情不严重,应该说是个慢性病,是个久病,所以通过询问主诉,可以做到心中有数,抓住它的轻重缓急、范围,(这是)它的意义。我们对主诉的询问有这样几个要求,一个要抓准主诉,主诉是不是准,一定要抓得准,不等于病人讲的 呀,间者间常也,不是经常发作,可以加重之类的。年、月、日、时、有的要到分,大量的出血那是要多少分,抽搐等等,甚至到分,这是对主诉的要求,这样一些。二个方面呢,这个素体有什么好处呢?有的素体它和病情有关系,素体健壮的人,通常生病多实证,素体虚弱的人,容易得虚证,或者虚实夹杂证。比如,“我这个人素体就是有点火旺”,有的他自己知道“我是偏火”,“我这个人呀偏寒,特别怕冷”,素体阳虚的人,他就容易感寒,得寒湿的病;素体阴虚的病人,他容易得热证,温燥之邪容易进犯,所以要了解既往的情况。
也按一按,你这些地方有没有压痛,肚子痛的时候有没有肿块,可能按的时候病人有点痛,但是总的来说它是病人没有痛苦,对于病人可以说是没有损害,也可以说它不要花什么经费,全凭医生的感觉,它不要很多的仪器设备,不要消耗病人的多少资源,但是它得到的资料,可以得到的所有的那些资料收集起来,因此问现在症是中医的一个最大的特点,独到、有特色的地方,它的意义就在于它是重要的病情资料,中医用到的指标比较少,客观的东西比较少,就刚才有的同学提到,那脉诊仪现在临床上怎么样?那脉诊仪,你给它脉图上计算出来,它的主波峰、潮波,这些面积,计算得很精细,当然好,但是临床医生它没有必要那么精细的程度,我搞了半天,把这个脉诊探头接上去了,要计算机给你输出来,我手摸,仔细摸一下也就摸出来,沉、滑、数、紧,我只要知道这个概念就行了,所以它用到的指标,客观的东西比较少,而重视这种问的现在的症状,《医学源流论》,在清朝的沈金鳌的《医学源流论》里面讲到“临病人问所便论”:“病人之爱恶苦乐”,病人的喜爱什么,厌恶什么,高兴什么,不高兴什么,痛苦的是什么,“即病情虚实寒热之征”,它的爱恶苦乐,就是病情的虚实寒热,我们中医辨证重点就要辨虚实寒热,“医者望色切脉而知之,不如其自言之为尤真也。”医生去按脉,去查舌,目的也是为了辨寒热虚实、气血阴阳,那么现在病人能够自己描述出来更精确,当然不能丢,我们不能说切脉,查舌也不要了,但是这个是病人的重要的病情资料。汗出,口渴,病情不一样了,处于一个病情变化的(过程),所以我们现在症就是讲现在的表现,昨天是恶寒甚,发热轻,今天但发热不恶寒,所以它突出了当前的主要矛盾,体现了一个动态的过程,而不是你这个病情,开始这个是SARS,就是什么问题,一直到后来就是这个表现,所以好多中医的方法用西医处理不见效,为什么?比如说,当时有个冠心病,全国有这么一个冠心病的诊断标准、治疗标准,治疗标准它只分几个型,心血瘀阻型、痰浊阻心、心气虚、心阳虚,分那么几个证型,这个病人实际上阴也有点虚,阳也有点虚,又有痰,又有瘀,什么东西都有一点,你给他用这个固定的方子,吃血府逐瘀汤,规定他吃一个月,做科研嘛,那病人吃了十天八天以后就受不了了,因为他里面除了有血瘀以外,他还有气虚,又还有阴虚什么的,不是那个简单的证型,他几个问题都夹在一起了,或者经过治疗以后他后面有小变化了,你用那个固定的(方子)不行,所以我们中医的现在症就是当前的主要矛盾,当前的病位和病性,是根据这个当前的表现来的,因此它能够体现个体化的差异,应时、因地、因人制宜,体现了一个动态的过程。样问的。所以我们要讲一讲问诊的方法。它的方法,又把它归纳为几句话,“抓准主诉问深全”,我们前面已经强调过,主诉是至关重要的,是病情的症结所在,主诉是病人的主要矛盾,最痛苦的症状和体征,所以一定要把主诉抓住。也就是说,病人来了,你怎么询问啊?你首先问你最感到最不舒服的地方,最痛苦的,你今天来看病是哪不舒服?要把最主要的问题问清楚,并且不单是要确定主诉,还要问深问全,时间、性质、程度,这些问题要问清楚吧,把这个主诉的问题问清楚,比如他发烧,他就是发烧作为主诉的话,你发烧的程度?还有没有恶寒?什么时候发烧?是全身发烧还是局部发烧?等等,要问深问全,把主诉问清楚,问了主诉以后,那怎么办呢?这个时候不是病人来了要告诉学生首先是抓主诉,学生询问的方法,主要是抓准主症问深全,然后是、紧跟着地是主症有关紧相联,把主症问深、问透以后,再问主症密切相关的是些什么症状?问了密切相关的症状以外,然后再参考十问的内容,全身其他十问参,全身其他的症状,在主诉和密切相关的症状还没有谈到的那些表现的时候,那么也参考十问的顺序,不要忘、遗漏了,然后再做检查来分析病情。对于现在症的询问我们提了15个字,5点15个字,就是问详细、有主次、知名意、辨病性、识病机,真正能够这15个字都能够掌握的话,我看这主我们的问诊,我们的学生应该掌握得不错了。有些可能就是问得不详细;有些可能就是抓不住主次,分不清轻重缓急;有的病人那个病情你跟他怎么样描述?使用医学术语不恰当;或者这一个症状出现的时候,他是什么原因、什么病机弄不清楚?所以我们对这个主诉,对这个症状的现在症的询问,如果能够达到这15个字,就掌握了问现在症的基本要求,这是我们上次讲课的内容。
一、问寒热
下面我们今天讲 不是5?没办法去测量。什么时候测量呢?所以张景岳讲张景岳说,“阴阳不可见,寒热见之”,阴阳看不到,你人身上内部的阴和阳,阴多了还是阳多了?阴少了还是阳少了?看不到。但是从寒和热上面可以看得出来,所以它是能够寒热它能够反映机体阴阳的盛衰。由于寒为阴邪,所以寒邪致病往往有出现怕冷的表现,有恶寒的表现;热为阳邪,所以容易导致发热。因此,发热的病一般来说是热证,怕冷的病一般来说是寒证。那么从体内的阴阳盛衰来看,不是邪气,如果是邪气,寒邪致病一般来说导致寒证,热邪致病导致热证,那么体内的阴阳盛衰,阴阳发生了变化的时候,也可以出现怕冷或者发热的感觉,那么它的机制就在于《内经》里面提到的,“阳盛则热,阴盛则寒”、“阴虚则热,阳虚则寒”。阳太旺盛了,体内的阳气太旺盛了,因为阴阳都是我们人体内部的,都说阴阳是我们人体内部的这种正气,只这是说它偏旺了,不是邪气,所用的是这个盛,阳气充盛;阴气太充盛以后有怕冷的感觉;阳气不足、亏虚的时候会出现发热,恶寒;阴气、阴液不足的时候可以出现发热。它的机理是这样一个,从邪气和阴阳两个方面来推理。那么问寒热怎么问?这就是我们学生不会问,一问他——病人你有没有怕冷发烧啊?病人说回答有或者没有,哎,他就不知道再怎么问下去了,我们要问一些什么?实际上要问的内容,问诊,作为问诊来说,主要是要问他的主观感觉,要重视他的主观是主要的,你自己感觉到怕冷还是发烧?有的病人体温很高,但是他病人自己的感觉还是怕冷,不感到发烧;有的病人体温并不高,但是他自己感觉到发烧。所以重视的主要是主观感觉为主,也应该进行客观地检查,也应该进行客观检查。在询问的时候,要注意询问怕冷和发热的有和无,有没有怕冷?有没有发烧?是同时存在还是单独存在?这个怕冷和发烧,只有怕冷,只怕冷不发烧当然就是单独的了;或者只发烧不感到怕冷这是也是单独的;那有的病人是怕冷和发烧同时存在。要问他的新久,有多久时间了?是新起的还是经常是这样的?程度,怕冷得很厉害嘛,我怕冷,稍微有一点,稍微有一点,一吹风的时候就有点冷,不吹风在房子里面也不冷,那就属于恶风,是不是啊?要把这个情况问清楚。持续时间,有什么时间的特点,有的特殊的时间发烧、夜晚发烧,甚至子午时发烧。部位特点,我们古代不是讲有句“背寒如掌大”,有寒饮内伏的时候,这个背部有种怕冷的地方就是“如掌”,手掌这么大一块,那么它这个部位就有特点了在背部,是吧!有的是哪个关节冷,有的手心发热、足心发热,属于它的寒热的部位特点。主客观的关系怎么样?量体温,现在是38℃,或者39℃,你自己的感觉是怕冷还是发烧,主观和客观之间的感觉怎么样?头身肢末的关系又怎么样?头部和胸腹部、和四肢的末端,但这是接触、触诊了,和触诊结合在一起。摸一摸头部,头部烫,手脚凉,或者胸腹部又是灼热、烫手,要看看这三部分之间的关系怎么样?它的增长和缓解的条件,有什么条件没有?在什么情况下就发烧?有的人讲我一烦躁就发烧,心里一烦就好像一阵火就冲上来了,就感到要脱衣服、就冒汗、就热,哎,他就是那个和心理因素有关系。有什么缓解的条件?再就是问他有什么兼症?首先是和恶寒发热紧密相关的症状有哪些?所以这样的问,问下来这个一个寒热的问诊内容就很多,可以有十来问吧!就可以提出十来个问。因此我们要告诉学生,你不要病人说发烧,你就老是你是发烧啊,再也没办法往下问了,要注意询问的方法。寒热里面分为四大类,分为四类,说的恶寒发热是讲病人自己既感到怕冷又感到发烧,而不是说自己感觉怕冷,而测量体温他增高了,不是讲这种,但是有人分析这个,讲这个恶寒发热,这也是属于恶寒发热的一种,有这个说法,我认为这个 大而正气虚弱,这个时候往往是恶寒重而发热轻。所以这里面我们讲,它不仅仅是一个感受邪气的问题,恶寒发热症状的存在,不仅仅是和邪气有关,还和我们正气密切相关,比如我们经常就看到有这种情况,体质虚弱的人,它虽然感受了外邪,发热不明显,体温就上不去,是不是?西医经常讲,哎呀,他体温上不去,这个细菌感染,细菌,不是经常检验什么细菌感染?一检查里面有什么绿脓杆菌、什么东西!这个细菌很严重,但他体温不高、白细胞也不高,为什么?阳气不足,机体的抵抗力不强、体质弱。那小孩子一生病以后,往往就发烧,并且一烧就到39℃多40℃,超过40℃,为什么?小孩子他(是)纯阳之体,纯阳之体,所以感受外邪以后,容易很快就发烧。素体阴虚的人,感受邪气以后,容易热化;素体阳气不足的人,感受邪气以后容易从寒化。比如我们同样一个气候环境,据说今天可能就明天开始就要气候就要变冷了,那么假设我们明天你不知道这个气候,同样的穿衣服穿少了,哦,争的反映,那么那个寒战,特别那个寒,也是多半是邪毒脓毒血症,西医讲的脓毒血症这种,特别疔疮你一挤了以后,哎哟,怕冷了,又烧得很厉害,病人感到很怕冷,甚至出现寒战,这个是一种很不好的表现,邪毒内陷、瘟毒,疔毒走黄的一种表现,有这种情况存在,这种情况。那么这个时候你就不一定单纯,哎呀,为什么出现表证?是不是又感受了外感风寒之邪?不是这个意思。因为它已经处于,他恶寒发热的时间已经过去了,他不是恶寒发热同时存在,已经成了一个里热证,发烧,痛得很厉害,红肿痛热,已经没有恶寒的感觉啦,由于这个病情地加重,突然之间又感到怕冷,甚至寒战,那么这种情况是一种火毒内蕴,正邪剧烈相争,营卫不调的一种表现。有这一种特殊情况,我想正常的情况是新起的恶寒是表证,恶寒发热同时存在也是表证。但有一个特殊的情况就是发热,或者同时恶寒,伴有寒战,甚至出现寒战,这种情况下,可以出现于热毒内陷的一种表现,可以是一种里热证,这个时候你就不要认为是种表证了。好,休息一下。
就好像一把刀刺在这个地方,骨质增生那个地方就有一个刺在那个地方痛,所以我们中医诊病它怪,就是说那个骨质增生,恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧,恐怕要增生早就增生了,就偏偏就是那一天就痛了,这明显的是感受寒邪。因此当时到医院去做理疗,要我做一个月理疗,做理疗以后,用那个温热烫一烫,舒服,还感到舒服一些,我坚持了一个礼拜,再没坚持下去了,我有很多事情,不可能天天(坚持)到那里做理疗,要等。要做啊,要一个小时做不下来,没办法。我又想了一个办法,什么办法呢?就用那个电褥子,每天晚上我就用那个电褥子烤,烤了一个冬天,以后就十多年,(19)89年到现在一十四年,再没痛过。所以像这种情况,它就是明显的感受寒邪,阴寒之邪,导致的是一个里实寒证,它不是个表实寒证。那是新感的恶寒。
“久病畏寒”,大家可能对这个道理,就是恶寒、畏寒、畏冷这些名称,我刚才讲这是我们人为定的。但我们重点是,如果是长期的、经常的怕冷。当然你要说久病恶寒也可以的,新病畏寒也可以,恶寒也可以,无非是人为的这样区分一下。久病的区别一下,叫做畏寒。这种畏寒,经常怕冷得温可缓的,属于里虚寒证。是里面的虚寒证。《伤寒论》太阳病篇 快用点冰敷吧,按中医的道理是不行的。表证的阶段切忌不能用冰敷,哪怕发烧很高都不能用冰敷。比如说有这样一个病例,这个病例是我们湖南省科委一个干部,他的女儿在美国,到美国以后生毛毛了,生小孩了,生小孩以后出现产后发热,在美国治,治不好,将近一个月了,发烧一个月,产后,一个产假差不多就整个发烧,烧得很厉害。在美国,所以治疗没办法。这怎么办?(问)我们这中医,中医有没有办法?我说按道理来说,这个产后发热并不是诊不好的啊,应该可以治啊,哪怎么办呢?我们又不能去,什么表现又不知道。那没有办法,那非得要回来,我们中医非得要看病人,你不看病人,你说她量了体温又好高,白细胞又怎么样啊,这项检查、那项检查,我们中医没办法辨证。要回来,没办法,这病人就回来了,一飞机就坐回来。问她,这产后发热什么问题啊?这外国人和中国人习惯大不一样,我们中国人生小孩以后,那这个产假的保护,产后那是非常重要,说不能吹风,头上还要包着,不能够到外面去吹,把窗子都要关起来,不能受风寒。这些个外国人,大家可能都知道,西洋人他那个热能热量多得很,吃牛肉吃得很多,从来就不喝开水,是不是啊,都是喝冰水,喝凉水里面还必须放冰,是不是啊。你问她,没有茶,也没有开水,都是自来水,自来水里面还要放冰。加冰不?都问你加不加冰,都必须加冰。她生毛毛以后,外国人给她送礼,都是送的一些冰凉的东西,一发烧给她用冰敷,一烧上去了就用冰,手啊、脚啊到处都冰上。明显的应该说,问她,病人还有怕冷的感觉,自己就感到怕冷,体温就很高,还是一个表证阶段,搞了一个月还是表证阶段。这就和他们习惯有关系,他们西洋人他说,这个人就生了个小孩,为什么要躲在房子里面,要把头包起来,他不可理解这个问题。他就是觉得是热,热了就要用寒,就直接用寒了,就治不好。我们中医把表证一用上,按照表证治疗,二付药就退烧了。这个说明什么问题?就是说恶寒发热,我们一定要看她是一种什么状态,这说明地域环境、生活习性的这些问题,我们中医辨证的科学性。怎么看待这个问题,应该说我们学中医,这个是很容易理解(的),这个事情,对国外西医来说恐怕就不理解,你这个问题,发高烧那么烧,你怎么不用抗菌素?什么抗菌素都用上了,就是退不下来。一个表证,它没有细菌感染,并不是细菌感染,你用那么多抗菌素起什么作用呢?不起作用。这是壮热。
围。因此,这个午后的时间是不太准确的。有的叫夜间潮热。午后潮热,日晡潮热也属于午后潮热,从时间上区分应该可以这样来概括,夜间发热、夜间潮热,或者有的书上叫做身热夜甚,甚至有的是夜热早凉,晚上发热,到天亮的时候烧退了,夜热早凉。这种情况是什么情况?热入营分,或者是阴虚火旺,热入营分,阴虚火旺。对这个发热的时间问题,是不是有这样一个概念,我有这么一个看法,就是认为邪愈深发热愈晚,邪在表的时候它没有时间界限,邪气愈深到了营分、到了阴分、到了血分的时候,发热的时间就越来越晚了。那么为什么会发热出现潮热?出现一定的时间,这个时间就发热明显,这恐怕和子午流注刚才我讲的,“肺寅大卯胃辰工,脾巳心午小未通,膀申肾酉心包戌”,十二时辰、子午流注有关,我们人体的生物钟有关以外,这是与它有密切的关系,同时刚才讲午后它的外延是模糊的、不确切,午后这个时间是不够确切的,要认识这些问题。它的机理,为什么午后发热?《素问·生气通天论》就是说我们人体的生命之气,人体之气和天空自然界的气是相通的,《生气通天论》就讲,“阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆”,平旦——太阳刚出山,从地平线上升起来的时候,“平旦人气生”,我们人体的阳气开始发生了。“日中而阳气隆”,到了中午的时候阳气很隆盛了,很茂盛了,很隆了。“日西而阳气已虚”,到太阳偏西的时候,阳气就开始虚了。“气门乃闭”,这个时候我们的气门——玄府,就是讲的毛窍,汗孔就闭伏了,这是讲随着自然界的变化,气候的变化,日夜,日的变化,我们人体的阳气处于一个什么状态,那么这样的状态我们怎么认识它,为什么午后发热明显一些呢?就是中午的时候应该是正阳,阳气最隆盛的时候,但是这个时候我们人体的阳气是不是最多的时候?还没有到最多的时候,我来理解,就是像这个太阳在慢慢升上来,升到最高的时候,已经到了最高了,但是是不是(最)热的?我们人体内的热就最高了呢?温度最高呢?十二点钟和下午一点二点,我们大家可能都有这个体会,下午一点二点的温度比十二点的温度谁高?恐怕一二点的温度比十二点的温度要高,十二点虽然阳气已经日照当空了,到了顶上了,但是它有个逐渐热聚的过程,我们人体内部也是这样,应该说到了十二点以后,阳气很隆,但是热能一聚集,往往要午后热能就聚集得更多,所以午后外界的气温最高,体内的阳气最隆、最深了,而加上到了太阳偏西的时候,到了日晡的时候,气门乃闭,按照《素问·生气通天论》里面讲的,这时毛窍又闭伏了,毛窍闭伏了以后,汗就不能排泄,或者说甚至排泄减少,阳气发散的就少了,而聚集的热能又最多,排泄的热能又减少了,因此热甚,加上阳气的旺盛,内热加上亢阳,又将阴液消耗,这几个原因加在一起,所以就出现了午后发热就明显,我是这样来理解。阳气最旺盛了,旺盛以后加上聚集,聚集以后,这个时候毛窍又闭伏了,汗,出汗减少,热能没有排泄,都聚集在里面,因此下午发烧比上午明显厉害,比上午厉害。那为什么到了晚上它又不那么厉害了呢?发烧又不那么厉害?因为慢慢地热的产量又少了,产热又少了,它的热能聚集到了最多了,它慢慢就生成少了,加上外界的气温又低,外界气温到晚上以后,气温降下去了,所以它这个时候发烧不明显了,应该是这样一个过程。由于夜间卫阳行于里,我们的阳气跑到里面去了,体内外的温差比较大,我们刚才讲到下午,气门乃闭,不出汗了,热能都聚集在里面,又加上阳气到了晚上以后跑到里面去了,日行于外,夜行于内,阳气,卫阳,晚上卫阳也跑到里面去了,里面又聚集了阳气,体表又没有得到排泄,没有得到辐射、放射出来,所以这时外面的温度又很低了,里面的温度没有放散掉。两边的电压,就像这个电压一样的,我看那个带电作业的,两边都是高压,他不感到自己有一个电压的感觉,就是电压有差别的时候他就感到、就触电,是不是。我们温度,为什么病人感到发烧,就是里面的阳气还聚集在那里,还没有放散掉,而外面的气温又降低了,这时候所以里面就有热,因此感到发热,所以午后发热一般比较明显,由于邪距表的位置越远,邪气不容易跑到体表来,因此发热的时间就越晚。表证阶段没有时间界限,没有时间,也可能早晨起来他就感到恶寒发热,到了阳明经证、气分证的时候,发热也没有明显的区别,甚至于上午还发热,也很明显,它没有明显地下午就厉害。到了阳明腑证,到了营分证,到了血分证,到了阴分,邪伏阴分这个时候,发热的时间就越来越晚了。那么这是什么原因呢?认为就是一种邪气距表的位置,距离相(太)远了,热邪不容易发散到体表来,不容易暴露出来,因此发热的时间越晚。什么是阴分发热,刚才大家提到,什么是阴分?阴分的热是讲的,热处于阴分,就是在阴分,就是比较深层的(位置)——阴,阳是处于表的位置,阴是处于里的位置,热处于里的位置,在里面的位置比较深,这就是阴分。阴分发热,阴分的热一个是热的位置比较深,用阴邪伏于阴分,得到阴时的相助(来解释),这就不能够这样讲,应该说时间如果到了阴分,它就不应该发热了,不能这样的理解,有的认为是阴邪旺于阴时,有一种解释,阴邪这种里面的邪气,热邪旺于阴时,就是说旺于发热的时间,旺于半夜,甚至是天亮之前这个时候,这样的解释按道理来说不很得当,应该如果说阴邪得到阴时,应该外界的气温寒冷的相助,它不应该发热了,阴得阴助就应该不发热了,那不是这回事,它应该不发热。我们是讲它的邪气比较深,它发热要发出来的,距离表,体表位置远,所以它发热的时间晚,是这样一个问题,这种阴分发热也是存在的。
今年上半年我在台湾就看到一个病人,它是一个急性胰腺炎,手术以后,半年了,半年以后开始都还很好,前一个礼拜以来开始发烧了,他发烧有一个特点,就是晚上发烧,发烧之前也有恶寒,恶寒以后就发烧,已经搞了三四个晚上了,就是定时的发热恶寒汗出,到西医看,把这个动手术,急性胰腺炎动手术以后,打开这个刀口切开来(看),只稍微有点红,里面也没有流脓,没什么问题,但是就是按时的恶寒,阴分的时候发热,这样一个表现,那怎么治疗?我们,他其他的当然还有一些其他的症状,腹部有点胀啊、痛啊,这些表现,发热恶寒,是个定时的这个时候出现,以发热为主,发热之前有一点怕冷。这个发热典型的时间是在阴分,应该说离病邪的时间比较近,我们用的什么方?当时就是用秦艽鳖甲汤,地骨皮、秦艽、鳖甲这些,二付药下去就不发烧,这几种,这是常见的,有这样一些原因,到底是不是这个原因,不是单纯凭一个发热不高就能够辨得出来的,要结合其他的表现,目的是这样。好,休息一下。
当然你要把它说(成)“畏冷”,也不能说他答错了。这是我们为了习惯的提法。畏寒——是讲的长期的、经常地怕冷,加衣被可以得到缓解,多半是讲的阳气虚这种情况。壮热——高热持续不退。潮热——是按时发热或按时热势加重。各有什么意义?它们的辨证意义。恶寒发热是表证的特征;但寒不热是寒证的特征;但热不寒一般是讲里实热证或者阴虚证;寒热往来是邪在半表半里。这是主要意义。表证恶寒为什么得温不解?感受了风寒为什么会出现发热?感受了风热为什么会有怕冷的感觉?这些都要从邪正相争、正气抗邪的这种卫气束表的状况这些方面来理解。邪正相争,为什么会受到寒,为什么而得温不解?那都要从这种正气抗邪,一种能动的反应,抗邪的反应来看。肤表是处于一种闭塞还是一种开放的状态?卫气和邪气相争的部位等等从这些方面来考虑。微热有哪些原因?低烧,自己局部地感到发热,有哪些原因?我们举到了的有气虚、有血虚、有阴虚、有气阴两虚、有气郁等等。这些我再次强调,微热到底是什么原因,必须结合全身的症状来进行辨证,不是单纯凭一个发热不高,自己觉得有一点发热,就是什么性质的。当然其它症状也要结合,这一点要特别注意。不是单纯凭一个发热不高就说它是什么问题,一定要结合全身的表现。什么叫寒热往来?寒和热出现是交替的,有寒热往来有定时和无定时两种情况。这就是寒热我们讲这一些内容。休息一下。
这个问汗就很难说。你比如说发热,我们正常人不应该感到发烧,发热了总是一种病理。但是出汗,你就不能说你这出汗肯定是有问题,没出汗、大家坐在那里没出汗,没出汗你肯定有问题,不能这么说。所以要区分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么区别?比如说在活动的时候,吃了辛辣食物的时候,天气炎热的时候,衣被过厚的时候,情绪激动的时候,他出一些汗,应该说这都是正常现象,都属于生理性的。你不能在这种情况下,呀?你是不是有什么病呀?天气炎热,外界的气温39℃,像今年甚至达到40℃,你怎么老冒汗呀?你是不是有病呀?他这属于生理性的现象。那么病理性的现象指的是什么呢?当汗出而不汗出,不当汗出而汗出,或者说某些局部的出汗,都属于病理性的。应当出汗的时候他不出汗,不要他出汗时他偏偏要出汗,这就是有病了,这倒是有病了。像这个天气,23、4℃,24、5℃,你盖了两床被子,他一点汗都不出,这倒有点问题。在20℃左右,他说他老在冒汗,那也有问题。所以,当汗而不出汗,不当出汗他倒反而出汗,或者是某些特殊的部位它老在那冒汗,那也是一种病理现象。所以,辨这个生理和病理(性)出汗,病人说我出汗了,我容易出汗,你问他原因,他为什么容易出汗,他就是在高温作业下劳动的,他不出汗,那有什么问题?那不是问题。他到西北那种严寒地区,说昆仑山的卡拉哨所,他在那个地方老不出汗,你说他有病吗?他本来就不应该出汗。怎么样区别生理和病理性的汗?就是非常态之下的异常,就是我们前面讲的,就是在生理情况下,应当出汗他不出汗,应当不出汗他出汗,是这样区别的。就是排除这种心因性的、活动的时候、气候,乃至个人体质上都有关系。有的人他生来就是比较容易出汗的,有的人他从来就不太出汗。排出这种异常。
问汗的意义。问汗有什么意义? 属于毛窍闭合,寒性收引,在六淫的问题上,寒,六淫——风寒暑湿燥火,寒是不出汗。我们说可以判断邪气的性质吧?通过汗可以辨别邪气的性质,问汗可以辨别病邪的性质,那么病邪,比如六淫之邪我们怎么辨别?寒邪,不出汗的。风邪、暑邪、热邪应当是有汗的。风性开泄,热能够迫津外泄,热属于阳邪,暑属于热一类,所以是有汗的。所以这几种邪气应当是有汗。湿邪它实际上是可以有汗,也可以无汗,湿邪可以出现有汗,也可以无汗。湿性黏滞,它不出汗;但湿往往又和热合在一起,它又可以有汗。燥邪,风寒暑湿燥火,这个燥,是少汗或者无汗,燥邪致病,少汗或无汗。所以从这个汗的有无上面,可以判断出邪气的性质。如果表证是个前提,那么看它属于什么性质,哪一种邪气侵袭引起来的表证,要看,通过汗可以帮助、来判断表邪的性质。里证无汗,前提是个里证,不是表证,是里面有病、长期的病,腹泻、心悸、咳嗽、胸闷、腰痛、气短等等,不欲食,主要症状是个里证。里证的情况下,这个病人就是不出汗,很少很少出汗,病人说,他说我从来就不出汗,那什么问题呢?有几种情况。一种是津血亏虚,津血亏虚以后,血液没有物质基础,化汗无源。气阴两虚,实际上是气阴两虚的病人。这个汗出,为什么活动后就出汗?那个侯灿,广州中山医科大学的那个侯灿,当时他研究八纲,在六十年代研究八纲的时候,就讲为什么会自汗呢?他认为它的机制是由于皮层的兴奋机能减退、下降,大脑皮层的兴奋机能减退、下降。那么,兴奋和抑制,按照我们阴阳来说是什么问题?兴奋是属于阴还是属于阳?阳。兴奋是阳吧,兴奋机能减退、下降,那属于阳的什么?阳虚,属于阳气虚了。由于阳气虚,大脑皮层的兴奋机能减退以后,皮层下各级排汗中枢就脱抑制,就是上级指挥不灵了,上级失控了,下面不听它的话了,皮层下各级排汗机能就脱掉了抑制,皮层下的排汗机能脱抑制,排汗的机能,按照我们讲是在什么地方排出来呀?在体表吧,在卫吧,在玄府吧?脱抑制,脱掉了大脑皮层的抑制,是不是不固呀?这样地理解。相当于我们讲的一个阳虚以后,卫表不固,可以这样理解吧?相当于这么一个意思。所以在一定的刺激条件下,他平常不出汗的那种条件之下,他都可以容易出汗。那为什么睡着了他不出汗呢?因为睡着了以后,是大脑处于什么状态呀?广泛的抑制状态,抑制状态是什么问题呀?就是阴吧,阴盛的状态,阴盛的时候,没有说阴盛出汗吧?所以他就不出汗。这个侯灿他解释为什么自汗的道理,我看这个解释和我们中医的道理是比较一致的,就是阳虚卫气不固,他说是大脑皮层兴奋机能下降,皮层下各级排汗中枢脱抑制,所以容易出现自汗。
于阴的什么问题呀,阴虚吧?属于阴虚。那么兴奋机能,大脑皮层的兴奋机能增强,那就属于阳亢。抑制机能减弱,兴奋机能增强,那是相当于我们中医讲的阴虚阳亢,是不是这个意思呀。所以睡着了以后,由于它的抑制机能减退,不能很好地抑制,抑制不深、抑制不广,所以在有毒素,西医讲是有毒素,内毒素这些东西,有这些内热等作用之下,皮层下就脱掉抑制,它的抑制机能减退,不能够抑制了,所以卫表就不固,出现出汗了。醒过来以后、人醒来以后,兴奋机能本来就强的,醒过来以后,那么这个脱抑制就无法脱,没有办法跑脱,因为卫表它是固密了,所以他就汗止了。这是侯灿对这个问题,他是这样解释的。
汗、黄汗。局部出汗,局部的出汗,比较病理意义比较大的,半身汗出实际上是在半身不出汗的那半身,往往是由于经络阻痹所导致的,也还有头部但头汗出和心胸汗、阴部出汗、手足心汗这样一些情况。
三、问疼痛
第五篇:中医体质视频讲稿
体质和我们的健康关系非常密切,我们的健康出现问题,通常就是体质出现问题,体质出现明显的偏颇,体质和我们的生命体验有关,提示和我们是否得病,得病以后的预后转归也有关系。
不同体质的人食用相同的食物的反应是不同的,营养价值高的食物也不是所有人都适合的,这是因为人的体质不同。
不同体质的人食用相同的食物的反应是不同的,营养价值高的食物也不是所有人都适合的,这是因为人的体质不同。
体质的定义:所谓体质,是在人的生命过程中,先天禀赋和后天获得的基础上,逐渐形成的在形态结构、生理功能,物质代谢和性格心理方面的综合的,固有的一些特质。每个人的体质都具有相对的稳定性,但是更具有动态的可变性。体质决定了我们的健康,决定了我们对疾病的易感性,也决定了得病以后对治疗的反应和他的预后转归。体质也应该是医生认识疾病,认识人体,制定治疗原则和维护健康的一条思维的主线。病理体质是从不良的生活方式中来和不良的生活环境中来。如果我们在生活中恣情纵欲,放纵自我,不呵护我们的体质,我们就会生病。医生在治病中如果不关注患者的体质,就会只见树木而不见森林,抓住标而失去本,甚至会把一些简单的疾病支撑一些复杂的疾病。不同的体质对不同的疾病具有易感性,比如痰湿体质就容易肥胖,尤其是中心性肥胖;特别容易出现高脂血症,高血压,容易有脂肪肝等等代谢性疾病;而气虚和阳虚的病人,特别容易出现外感性的疾病,消化道的疾病。我们了解体质就可以和我们的身体进行对话,《素闻 四气调神大论》里边是这么说的:“是故圣人不治已病治未病,不知已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎。”呵护体质,调整体质,关爱体质,就是治未病。就可以预防疾病的加重和复杂化。在正常人群中,体质大致分一下八类:
中医诊断的基本原理:有诸内必形于诸外。你有什么样的内在,它会通过各种途径向外散发信息。你的脏腑功能气血失调于内,必然会通过五官、皮肤、形体、情绪反应在外,告诉你,我生病了。中医通过望闻问切来诊断疾病,具体如下:
望:望面色,望神态,望皮肤,望形体,望毛发,望舌像,望五官。问:问二便,问食性,问家族史。闻:闻气味,听声音。切:摸脉
假如你的体质有所不足,在一生中是有几个时机可以扭转的:第一是妇女的产后,妇女在怀孕期间,她体内的大环境会进行一次大的整合,大的调动,如果说你产前怀孕期间注意保养,产后坐月子的时候注意保养,很可能产后你的体质会一下得到很大的改观。妇女坐月子保养得好能去掉很多老病根,比如哮喘等。月子里落下的病是最难治的。第二是大病之后的康复阶段,病后保养做到位的话,它很有可能改善体质。第三个是假如孩子生下来身体很弱,但是父母后天喂养非常好。第四体质调养的关键是时令和节气,比如阳虚体质有一个非常关键的改善时机是三伏天,这叫春夏养阳。三伏天可以做天灸。第五是更年期。更年期注意保养得话,可以为良好的老年生活做一个铺垫。更年期保养不好的话,它会影响到老年的体质状况。第六是青春发育期。就是男精女血,小孩子性机能刚刚发育,还没有 完全成熟,这个阶段也是改善体质的一个阶段,尤其是女孩子。如果女孩子在月经来潮之后,她非常注重月经前后的保养,比如素体气血血虚的女孩子,她注意月经前不受寒,月经后注意适当的补一些气补一些血,在饮食方面也很注意的话,她会在很大程度上,改善气虚和血虚的体质。体质调养是最佳的健康投资,体质调养能够使我们对疾病的预防具有更强的针对性。如果你能做到六通更好。女性外形的清洁感和体制是有关系的,不是靠多洗几次就能行的。
(三)、易感病:
脂溢性脱发、痤疮、体味、淋证、泌尿道感染:带下病、膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎。皮肤特别容易生脓肿疮疡、容易得癣症:皮癣、脚癣、体癣,还有黄疸。还有对肝胆的感染性疾患。
这种体质的人特别容易出现筋骨肌肉的疲劳,易腰酸背痛、浑身疼的难受。
(四)、如何保养:
1、截断滋生湿热的源头,不要再生湿热了,清热利湿,就是保证二便畅通,大便不要不利,不要粘滞,小便颜色淡一些,不要老是那么黄黄的,一看到小便黄就要喝水。
2、饮食上少吃甜食、甘甜饮料、辛辣刺激的药少吃、少喝酒,所有食物中湿热之性最大的莫过于酒。少吃肥甘厚味。饮食方面要清淡祛湿。再特别告知的就是戒除烟酒。有的人不演绎放弃这种生活方式,那你就得承担这种后果,“病是自家生” 祛湿食物:绿豆、冬瓜、丝瓜、赤小豆、西瓜、绿茶花茶。
3、生活起居: 忌讳熬夜,熬夜会增加湿热。因为熬夜伤肝胆,会非常影响肝胆之气的升发,容易生湿热,另外尽量地避免在潮湿的环境中工作或居住。比如你是个痰湿体质或者是恶体质,买房子的时候尽量不要买低层,不然房子如果阴暗潮湿的话会加重你的湿热体质的。
4、简易方药: 湿热体质是一个过渡性体质,很少有人到老年的时候还是一个以湿热体质为主的体质。因为湿热体质经常会很不舒服啊,会有皮肤瘙痒啊。会有炎症,会有皮肤感染泌尿道感染等,它会使人很不舒服,不舒服就会促使他去吃什么药,如清热毒的,寒凉之品。所以湿热体质到了老年基本上就分化了,很可能吃利尿的药啊,清热解毒的药吃多了,很多人就转化为阴虚体质;把阳气伤了,慢慢地就变成气虚阳虚或者痰湿体质。所以湿热体质一般是青壮年多见一些。到了老年,虽然还有湿热体质的因素在里面,但是已经不是最主要的了。去湿热的药物一般来说都是不太平和的,都不能久吃的。去湿热的药物常用的有:藿香、车前草、淡竹叶、滑石、溪黄草、鸡骨草、木棉花,等等这些都是偏寒凉的,不能久服。中成药有:甘露消毒丹、君太口服液、清热祛湿冲剂,溪黄草冲剂等等。这些都不能久服。但是你湿热但凡已经去了,舌苔不那么黄腻了,小便已经变得清了,炎症不明显了,就要马上停下来,不能久服。比方说湿热有炎症、喉咙啊、小便啊、肌肉非常酸痛,内热很重时可以吃一些来调整体质,但不能久服,没有内热千万不能吃,是药三分毒啊。这些药毒性还都不小呢。
(五)、四季保养:
湿热体质的人冬季不能跟风大量进补,不要去吃那么多火锅,羊肉、狗肉,人家进补你也进补,不要这样。越补体质偏颇性越明显。还有这种人的皮肤特别容易感染,最好穿天然纤维,棉麻丝绸,尤其是内衣。
经络方面,没有具体的穴位,但是有具体的方法:湿热体质的人时不时可以做一些拔罐刮痧,改善小便发黄,烦躁不安。因为烦躁不安导致失眠,全身的肌肉酸痛,尤其是颈肩部的肌肉特别酸疼的时候。这个时候改善痰湿,改善湿热体质的最好方法就是刮痧和拔罐,刮完痧再一走罐,浑身舒服的不得了。像去掉一个大包袱一样,很舒服。这种情况下,用这种方法去改善体质,甚至可以不用去吃药。用刮痧的方法去湿热也挺好的。
六、阴虚体质:
体内少水、阴分不足、缺乏滋润、干枯干涩、火偏盛。这种体质,女性中较常见。女性和男性的不同有:经、带、胎、产、乳,这些特别的过程都要消耗血,血属于阴,所以易形成阴虚体质。
(一)、表现:
1、外形:
线粒体发达,不太容易发胖,比较有口福。咸能化阴,吃海鲜,多吃水果。手心热、脚心热、五心烦热,俗话说“无热不生烦”。精力旺盛,耐熬。大便干结,一粒一粒,羊屎状。小便量少而黄,会有一种干涩的感觉。眼睛干涩、皮肤偏干、口唇又干又红,特别怕过夏天,耐冬不耐夏。瘦瘦的,短小精悍、肌肉结实、比较紧凑、口唇漂亮、像涂了口红。睡眠时间可短。
2、神方面:急躁、情绪波动大,动静特大,问这问那的,不安静。
(二)形成原因:
1、先天禀赋。
2、性格压抑,不能释放,情志化火,中医有句话叫“火与阳不相两立”,火大了就会耗阴液,比如红楼梦中的林黛玉,就是典型的结核体型:脖子长、身材瘦长,豆芽身材,特别易得结核病。
3、长期服用辛辣刺激的食物,也会加重和促生阴虚体质。
4、长期心脏功能不好,高血压病人长期吃利尿药也会形成阴虚体质。
(三)、易感病
1、结核、肺痨
2、失眠、不寐。因为这种体质的人会燥、热、烦。
这种体质的人要注意保护皮肤,不要生斑,干性皮肤比较多。阴虚内热,火燥相结的色斑是最难祛的。不要说去掉它,连淡化都很难。
3、阴虚体质,如果再有淤血倾向,就要注意,比较容易生肿瘤。
4、形体很瘦,照样会血脂偏高,阴虚到一定程度,血液粘稠,就会得高血脂。高血压。
5、糖尿病:初起阶段都是阴虚为主的,表现为口干,饮不解渴,皮肤变薄变干。
6、容易引起便秘。
7、体质性的瘦弱。对妇女来说,影响生殖内分泌,影响月经。女性如果长期月经受到影响,你的外形就会发生变化,即第三性征会发生变化,缺乏女性的阴柔之美。
8、阴虚内热的人月经通畅表现为:月经提前,如果阴虚到一定程度,比较严重的话,甚至会闭经,叫血枯经闭。
阴虚内热的基本特征是干枯不滋润,有内热。
(四)、如何保养:
养生就是要注意顺势而为,不啊哟让它再发展,不要让它再内热,不要让它再消耗阴液了,不要让它再虚上加虚。
适当的在饮食起居方面尽量补充阴液,另外尽量不要让阴液消耗。怎样才能不让阴液消耗呢?镇静、安神。中医讲静能生水。神的活动时要消耗物质基础的,神的活动越强烈,动静越大,越不注意休息,它消耗的阴液就越多。神的活动本身就是偏阳的,所以“心如平原奔马,意纵而难收”,这个神是很难安静下来的。神是一个典型的,阳动的过程。有人说我睡觉的时候神就不活动了,但是你睡觉还会做梦呢。阳动的过程它消耗阴,主要消耗阴血,所以神要相对静一些,就会不消耗阴血。这就叫静能生阴,静能生水。
1、饮食方面:
不吃伤阴的食物,如:温燥的、辛辣的、香浓的食物;油炸煎炒的食物。
食物的烹调方式也是有影响的,比如用的是,焖、蒸、煮、炖的方式,你吃起来就不容易上火。如果食物是油炸煎炒的,就算食物本身的性质不是那么热气,经过这种加工方式以后,它一下就变了,它可以上火,可以伤阴,可以让人又干又热又伤阴的。所以对阴虚体质的人来说,煎炸烧烤的烹调方式对阴虚体质的人非常不好。肉类食物少放大茴香、小茴香。八角之类的调料。阴虚体质的人一吃这个就会上火。尤其是南方有阴虚内热的女性对这个特别敏感。羊肉。狗肉、虾都不太利于阴虚内热的人。可以吃些清甜的水果,如:葡萄、柿子、雪梨、苹果、西瓜还有莲藕,新鲜的脆藕,阴虚内热的人吃着非常好。如果稍微老一些,比较老,比较面,即补脾胃比较好。新鲜的藕夏天榨汁吃,又清热,又养阴,还有甘蔗也不错。虾热而蟹寒,阴虚的人吃螃蟹比较合适些,气虚阳虚的人吃螃蟹要配姜汁,放一些紫苏叶,来缓解它的寒性。还可以吃一些鸭肉、海参、墨鱼、龟肉、鳖肉等等。
2、起居方面:
不适合夏练三伏,否则又上火又伤阴。工作环境要尽量避开烈日酷暑,不要汗出太多,要很好地安排自己的工作,要安排的有条不紊,这点对阴虚体质的人养生保健非常重要,否则会经常焦急上火,这样更伤阴,就会形成一种恶性循环。
3、简易方药:
银耳、燕窝。冬虫草。但是要注意,燕窝很滋腻,如果你本身气虚体质,脾胃太弱,吃了很多燕窝的话,不仅补不进去,反而把脾胃给积滞了,脾胃一积滞,上面的热下不来,所以脸上就容易长痘痘。气阴两虚和阴虚的人比较适合吃,它确实能起到养阴、滋润、润泽皮肤的作用。也可吃些旱莲草、女贞子、沙参、麦冬、玉竹、百合。中成药:六味地黄丸、杞菊地黄丸(眼干涩,耳鸣)、知柏地黄丸(内热、小便黄、心烦),睡觉不好时可用天王补心丹。平时用来调理体质的话可以减少剂量吃一些。
4、四季保养:
求己是阴虚体质保养的重点。阴虚体质的人薄弱环节在肺肾,肺是水之上源,肾石水之下源。肾阴不足是先天的因素大些。肺阴不足的人,秋季肺是主角,气机收敛,阳气要潜藏,肺主肃降,会压下你的肝火、心火,使你的情绪保持平稳,使阳气一路降下来,使肾水得到充分的补充,呵护你的阴虚体质。那怎样让肺肃降呢?你要了解肺的特性,肺为娇脏,喜欢清润。第一它喜欢干净,第二它喜欢滋润。所以要吃一些清凉滋润的,如沙参、麦冬、玉竹、百合、雪梨,秋季的应季水果:柿子等,这些都是清润的。你只要让它一润,它自然会降,这是肺的天性,这是生命之道。
五脏中只有肺和外界发生直接的非常密切的联系-----呼吸。肺是娇脏,不耐寒,不耐热,尤其不耐燥。所以到了秋天你不让它滋润的话就会肺燥。鼻子开始干燥,开始情绪烦躁,睡不好觉,大便干燥,它降不下来嘛。早撒谎那个起来咳嗽时,第一口痰往往夹点血出来了,肛裂、大便下血,这就是你不让肺气清润下降的结果,更重要的,会加重你的阴虚体质,使你的体质发生偏颇,进入亚健康,再严重就是得前面说的那些易感病。所以,秋季是阴虚体质养生的关键。
5、经络养生:
阴虚体质基础上所得的病针灸治疗效果不是太好,最好的方法是饮食和适当的中药,还有生活方式的调整、心态的调整。
七、淤血体质
现代生活方式下特别常见的体质类型,指全身性的血液循环、血脉不是那么畅通,有一种潜在的淤血倾向。
(一)、表现
易生斑,易有浊的外形。就是整个人看起来不是那么清爽,感觉像是脸没洗干净似的。如果淤血体质引起脱发的话就会脱得很彻底,整个毛囊都萎缩的,是不好治的。因为淤血一般是常年的循环不好形成的一个小的血管的阻塞,即微循环质量不好,中医叫久病入络(络即微循环系统).长期的病确实和淤血体质有一种明显的因果关系。即有慢性病的人,长期得病的人确实会引起淤血体质,久病入络嘛。
还有一种情况就是长期精神压抑的人。
1、形方面:头发易脱落。面色晦暗,口唇也暗,眼睛红丝盘睛。很容易有色斑
这种人也得痤疮,痤疮往往不厉害,但最困扰人的是,一旦得了痤疮,那个暗疤印,色素斑很难消。一般痤疮好了后,色斑阴长期留的,常见于淤血体质。
经常皮肤干燥,瘙痒多一些,这种干燥瘙痒,中医认为是风。中医有句话“祛风先活血,血活风自灭”。
舌象上看,舌上有长期不消的淤血点和淤血斑。淤血体质的人淤血很严重时,舌下两个小静脉是怒张的,严重的根本看不出是条状的,成一堆一片了,用三棱针一点,马上出来的血是黑血。
2、神方面:
表情抑郁和呆板一些,就是说不是活灵活现,面部肌肉不是很活。
淤血体质的人时间久了,会比较早的出现健忘,记忆力下降,有时会心烦。
(二)形成原因:
1、首先是先天禀赋的原因。
2、七情长期不调,尤其是压抑,只要情志不畅,就会影响到肝,肝一被捆绑住,它就会影响到气,中医有句话叫“气为血之帅”,气行则血行,气滞则血瘀。所以你老是不开心,伤肝,肝气一郁结,气不行,接着血瘀。淤血对女性的美容影响非常大。所以家里有女儿的,作为父母你送给她的最好的礼物就是:养成一个温和的性格,善良的,随和的性格,这样她就会有幸福美满的一生。她会越活跃有女人味,越活越有魅力。如果经常性格比较刚烈,或经常抑郁,不开心,那就很容易出现美容问题。所以家长给女孩子最好的礼物就是良好的性格。
3、后天损伤,如车祸等,大的外伤好不容易好了,却就此形成淤血体质,看舌像,很明显的淤血。
4、慢性疼痛性疾病,经常在寒冷的环境中,久病入络,这些都是形成淤血体质的原因。(三)易感病:
在淤血体质的基础和土壤上很容易产生以下的疾病: A、肥胖,这个体质的人肥胖的并发症出现的会比较早,如高血压、糖尿病、高尿酸血症、中风等等。
B、出现消瘦,检查什么病都没有,女性的话月经都不太好。不达标的瘦,有以下几种情况: 1)阴虚内热,因为内热,所以消耗就大。
2)气血化源不足,吃的就少,稍不注意还肚子胀,拉肚子,吃得少又排得多。3)淤血不去,新血不生,这种人吃不胖,皮肤非常干燥。这种情况要增重的话,必须先活血化瘀,一般药还不行,要用一些虫类药。虫类药活血化瘀是专门往那些细小的脉络里去钻去拱的,有个比较有名的方剂叫“大黄蛰虫丸”,可用于改善严重的淤血体质引起的瘦弱。C、淤血体质之暗疮不严重,但暗疮印不消,这种人非常容易生斑,常用治斑药方有桃红四物汤。D、痛经、乳腺增生、易患子宫肌瘤。
E、易生肿瘤,包括良性和恶性的,尤其是痰湿体质和淤血体质合起来的人。还有阴虚体质和淤血体质合起来也易生肿瘤。
F、月经不调,淤血体质的月经不调通常表现为闭经的多,月经量少的多,经前期综合症多一些,经量最多的这两天一过去,她很快身上就舒服多了。这种体质的人月经期前务必要注意保:月经来钱不要洗凉水澡,不要着凉、不要穿露脐装,不要去吃冰冻的饮料等。G、抑郁症、偏头痛、肋间神经痛。胁肋疼痛是刺痛,那肯定是淤血了,如果是胀痛,那主要是气郁。
H、淤血体质的人一旦得病很易转化为慢性,对药物治疗的反应会稍差一些。
(四)、如何保养: 淤血体质主要和肝有关,和肝经常饿不到疏泄有关。气为血之帅,气行则血行,气停则血瘀,气滞则血瘀。肝本身又是藏血的,如果你肝气经常淤滞的话,慢慢的就形成淤血体质。这种体质应重点保护肝脏,注意疏肝理气。
肝为将军之官,情绪。季节的转化,有时不良的气候变化都会对它形成影响,饮食也会,如喝酒,包括衣着也会。春天生发时,你穿得很紧的衣服,再生点闷气,再久坐室内,耽于网络,让肝脏不高兴了,时间久了就会形成这种体质。
当体质发生明显偏颇时稍微用点活血化瘀理气的药物,但是这种药不能久用,和调整是热体质的药物一样,不能久用,相对来说这样的药物对人体的影响不利的方面要大一些。
1、饮食方面:
少量饮用一些红葡萄酒可以活血化瘀,另外可以吃山楂、韭菜、红糖、醋之类的。多吃一些菇类、小金橘,喝一些玫瑰花茶,黑木耳啊等。南方人有一种吃法:把糯米甜醋猪脚,加一些水进去,冬天时放一点红枣、生姜(大块去皮)放一起炖,非常养人的。如痛经的、月经退后的、淤血块多的,喝完后会觉得周身通泰,还能够美容。喝一个冬天后,一开春脸红扑扑的,痛经也会减轻,舌像也不那么紫了,但前提是对于偏寒的体质,内热的吃这个很容易上火。
同时,淤血体质的人在活血的同时可适当补血,加一些当归,既补血又活血,血虚可补血,血瘀可活血,女性特别容易在血瘀这方面发生问题,因为她细腻,容易不开心,那样就会伤到肝。所以逍遥丸女人多用,用于改善淤血这种体质,肝胃不和,肝脾不和这种。男性血热多一些。
要少吃一些收涩的东西,寒凉的东西,身体不要受寒,不要吃一些冰冻的东西,否则会加重你的体质偏颇,促发很多病。
俗话说“春捂秋冻“,淤血体质的人不适合秋冻,不要冻的太厉害,因为气血遇温则行,遇寒则凝。
2、生活起居方面:
情绪要开朗,注意培养兴趣爱好,如集邮登山运动等。如果钻牛角尖,就会使气机郁结,气停----水停-----就会形成痰湿,气停-----血停---就会形成淤血。其实现代人的生活中,电脑的影响也像空调一样,你不活动了,长期含腰驼背,心肺功能能不受影响吗?心肺功能一受影响,那身体的影响面就宽了。一个国家的君主和宰相老受憋屈,你这国家能好吗?长期IT业的人,二十多岁的小伙子净得那四五十岁的病,血脂高、脂肪肝等,所以你可以多去唱歌、跳舞、交朋友等这样一耗散,气也就散了,血也就行了。在增加运动,心肺功能也就被唤起了。
3、简易方药:
山楂、桃仁、黄芪、当归、田
七、川穹、益母草。淤血体质的人要适当补点血,滋润滋润,要适当的养养阴,补补血,用一点阿胶,时不时地冲一些阿胶喝。当归、枸杞子、何首乌、田七煲鸡肉(活血);田
七、红枣煲鸡肉(补血)。
中成药:桃红四物汤、血府逐瘀口服汤、生化汤、大黄蛰虫丸,服用这些药的时候建议咨询医生,这些药不像六味地黄丸、逍遥丸,香砂六君丸等这些药平和。
4、四季养生保健:淤血体质的人关键是春天。
春天肝气在唱主角,无比想尽一切办法让它舒展,舒展腰身,舒展侧体,披发缓行,头发松一些,衣服宽松一些,秋天不要秋冻,冬天要保暖。
5、经络穴位: 淤血体质的人保养用穴位,用经络,用针灸的方法特别合适。
活血穴位:曲池、合谷、血海、三阴交、太冲,背后的膈腧、肝俞,他们的作用有点类似于当归、益母草、田七。
八、气郁体质:这是工作压力大的人最常见的体质,如白领、行政管理人员等,尤其女性多见。
(一)表现:
1、形方面:
体型多数偏瘦;表情郁闷、不开心;面色发黄、无光泽,郁结厉害的,面色会发青黄;经常叹气,中医叫善太息(一般这时可以吃点逍遥丸,疏肝理气)
叹气是气机淤滞,淤滞了她就会觉得闷,不舒服,就会无意识地通过叹气来舒展气机,所以常叹气。
还会有咽喉不利,中医叫梅核气,总是感觉咽部有异物,吐又吐不出来。
月经前有比较明显的乳房胀痛和少腹胀痛,这种情况比较明显就提示她可能是一个气郁体质,淤滞不行。
气郁体质因为阴阳之气的运行不顺,出阳入阴也不顺,所以她的睡眠也不太好;
大便多数发干,以为内气滞,粪便在肠道待得时间就会长,水分就会被吸收的多一些,所以就会干燥。
2、神方面:
多数以性格内向为主,性格内向有两种情况:一种是真正的内向,内心平稳,话也不多,遇到事情反应也不激烈,所谓的有钝感力;还有一种不太好的就是很内向,不说那么多,但是心里边门精,高度敏感又高度内向,这个是很折磨人的,这种人很容易憋出病来。这种人可以不发作为精神方面疾病或抑郁症啊,但它总会从躯体以各种症状表现出来:让你的皮肤不好,胃肠不好,月经不调,殊不知这些症状都是这种性格,这股气给憋的。
内向,不爱说,内心特敏感,内心斤斤计较的这种人易得胃溃疡、月经病,易有肿瘤。这种人对精神刺激的承受能力比较差一些,经常郁郁寡欢,有胸闷爱叹气。
(二)、形成原因:
1、先天禀赋。
2、多数和幼年时期曾经经历过比较大的生活事件有关系,如父母离异、父或母早亡,寄人篱下,上学的时候哪个老师都不太喜欢,自信心倍受打击,他那时自我调节能力还差些,受到一些打击无法自我调整就会气郁。
(三)易感病:
1、抑郁症
2、狂躁症,如歇斯底里,哭笑无常,突然晕倒,西医检查所有的生命体征都非常正常,但就是不醒人事,或者好像一下子不会走了,瘫了,但是各项检查都正常,这种情况叫妇人脏燥病。
3、易失眠。基于气郁体质的人的失眠是不好治的。所谓心病还要心药医,此时吃镇静安神药效果都不大的。
4、胸痛和肋间神经痛,以胀痛为主。
5、经前期紧张综合症比较易得,这种情况气郁体质的人比较常见。
6、乳腺增生:如果是气郁的话,主要是胀痛,如果是淤血的话是位置相对固定的刺痛,像针扎一样。
7、月经不调:主要表现为月经周期紊乱。一般来说,这种人从月经初潮开始就少,多数和肾有关;月经量的多少和色泽,如月经量多,颜色又淡,这个和脾有关,月经周期乱,多数和肝有关。气郁体质的关键在肝。淤血体质和气郁体质都是女子多见,所以有的中医学家说“女子以肝为先天”。在女子来说,肝是特别重要的,很多妇科病就是从肝这条线过来的。
8、痛经:这种人和淤血体质的人一样,多数都是从月经多的那天痛经开始缓解。往往是月经前或者第一天经血要出未出时特别地痛。
9、慢性咽喉炎
10、颈项部的瘿瘤
11、甲亢
12、消化道溃疡:多数大便不爽,有的人一不高兴乐,郁闷了,他的第一反应就是马上肚子疼,接着肚子咕噜咕噜叫,就去拉肚子。一拉肚子,肚子也不叫了,也不疼了,情绪也好一点了。她这种腹泻和情绪的关系非常密切。
14、偏头痛,多为胀痛,淤血体质的易引起刺痛。
(四)、养生原则:气郁体质的和淤血体质的一样,主要针对肝脏,要让它这个气活,让肝气一定要舒展才行。
1、注意:中医讲肝脏体阴而用阳,从脏腑来说,它属阴脏,从功能来说,主藏血。肝主藏血这个功能从性质上来说是偏阴的。正因为它藏很多血,它的根基牢,所以它才能疏泄。如果它的肝血是不足的,它的疏泄就很容易过,要不就是疏泄没有力量,淤滞在那儿。也就是说:肝脏一定要用阴血来滋润着它,涵养着它,它才能够疏泄,收放自如,让你的消化好,月经很规则,情绪也比较平稳平和,这是你的肝血充足。如果肝血不足的话,它要不是疏泄过度,烦躁易怒,血压飙升;要不就是郁在那儿,要不干脆就不疏泄了,就气滞了,这种情况初期就是气郁,气郁体质时间久了,多数都转到淤血体质了。因为气不行的话,血也就不容易行,实际气郁体质和淤血体质属于一类,只不过淤血体质对人的生命和健康的威胁更大些。要想预防淤血体质,你就要在气郁体质时就善于调理。气郁体质在某种程度上是淤血体质的上游阶段,所以它的保养非常有意义。
你要想让杆这个将军疏泄有度,收放自如,那你就好好地把肝血给搞足,所以此时要补一些肝血。脉比较弦的,一般都是肝脏有一些问题,有的是器质性的问题,有的是功能方面的,有的可能有过一些病毒的感染。肝血不足的人易怒活抑郁,他的情绪不会很平稳,脾气暴躁时是疏泄过度,肝阳暴涨时必须用清肝热来抑制肝阳,但要注意,一定要养点肝阴,这在中医叫柔肝,如可用何首乌、白芍等;如果肝血不足,不能疏泄,郁到那个地方了,给点何首乌,当归,这样气郁的体质就会改善。所以气郁体质的养生重点就是一:疏肝理气;二要补肝血,尤其是女性。
2、饮食养生:
饮食上,如柠檬水,橙子,陈皮,柑橘类水果,洋葱、丝瓜等,但是吃东西不能太凉。因为气郁的人,他有时候会上火的,这种人的上火和热证,清热时一定要小心,不能太凉的。也可以少量地饮酒。
3、生活起居方面: A、听欢快振奋的音乐,如圆舞曲等。
B、多去旅游,亲近大自然,气机自然就舒展了。C、多交开朗的朋友。人开朗了,气机就舒展了。
4、简易方药:
补肝血的药物:何首乌,白芍,阿胶,当归,葡萄干。疏理肝气的:香附子、佛手、香橼、柴胡
中成药:逍遥丸、柴胡疏肝散、越鞠丸等都可用来调理体质。
当你气郁比较明显,乳房胀痛、月经乱、很不开心,善太息,胃口也不好、大便也不好的时候,就可以选这些药来调理下。
5、四季保养:春季为主 气郁体质的人在春季一定要舒展形体,舒展情绪。春季是一个最好的借助自然之力来改善人体的黄金季节。比如肾亏你抓紧冬季补;阴虚内热,肺的肃降不好,你抓紧秋天补;肝是薄弱环节,你抓紧春天补。
6、穴位养生:
常用来理气的穴位:中脘、气海、内关、膻中。可以在每晚睡觉前或春天来的时候,把两手搓得很热,擦胁肋部,左肋是肝脏功能行使的通道。
另外注意:气郁体质的人也不适合受寒。人体的气、血、津液都有个共同点,就是遇温则暖则很畅快,它的功能过程就会行使的很顺,遇寒冷它就会受到影响,就会停滞就会缓慢。
气虚体质(较为常见)形体特征:面色偏白或淡黄,肌肉松软。心理特征:表现为性格沉静,说话声音低、容易出汗。容易感冒,要预防受风受寒。
饮食调理:可多吃补气的食物,如菱角、荔枝、葡萄、土豆、山药、鲢鱼、鳝鱼等。特别推荐补虚症很好的山药,同时,平和的它也是很好的养生食物。
食谱推荐:十全大补鸡(党参10g、白术10g、白茯苓10g、甘草5g、当归6g、川芎3g、熟地10g、白芍10g、黄芪10g、肉桂2g、乌骨鸡或小母鸡1只、姜3片、大枣2枚),鲫鱼黄芪汤(鲫鱼1条约半斤、黄芪24g、枳壳9g)。血虚体质(气虚者常兼有血虚)
形体特征:面色苍白,唇甲淡白,两目干涩,四肢麻木等。性格特征:比较内向,胆小,不善交际。发病时倾向于头晕头疼,心悸,失眠。对外界环境适应能力:不喜欢冬天和夏天。饮食调理:多食补血的食物,猪肝、黑米、大枣、花生、樱桃、椰子、龙眼肉、黑芝麻、南瓜等。特别推荐桂圆,可补血,还有丰胸的作用。食谱推荐:四物汤炖鸡、五彩蒸鱼。阴虚体质(血虚易发展为阴虚)形体特征:形体瘦长。心理特征:性情急躁、外向好动、活泼。容易患阴亏燥热病变,喜欢冬季。
饮食调理:多吃补阴的食物,如鸭肉、荞麦、小麦、甲鱼、银耳、黑木耳等。食谱推荐:益气养阴排骨汤(黄芪15g、山药、玉竹10g、麦冬10g、石斛10g、姜2片、小排骨250g,要滋润皮肤者还可加入白芷),芝麻拌双耳(黑木耳和银耳)。阳虚体质(气虚易发展为阳虚)形体特征:形体白胖、脸色发白、肌肉松软。心理特征:性格多沉静、内向。容易水肿,手脚冰凉,喜欢吃热的东西。喜欢夏天。
饮食调理:多吃补阳的食物,如羊肉、白菜、番茄等。食谱推荐:当归生姜羊肉汤。痰湿体质
形体特征:肥胖、腹部肥满松软。心理特征:偏温和,稳重谦恭,善忍耐。多表现为面色黄肿、容易困倦、舌体胖大、胸闷、痰多等,还容易关节酸痛、肠胃不适,易患高血压、糖尿病等文明病。不适应潮湿的环境。
饮食调理:要控制体重和改善饮食习惯。要多吃祛湿的食物,如白扁豆、薏苡仁、香菇、陈皮、鲈鱼等。
食谱推荐:白扁豆肉片汤、香菇焖鲈鱼。瘀血体质
瘦人居多,性格易内郁、易烦、急躁健忘。皮肤暗、眼眶偏黑、痛经等。易出血、肿块、中风、得冠心病等。不耐风寒。
饮食调理:要做好护暖工作。要多吃活血的食物,如荠菜、佛手、黑木耳、洋葱、藕、桃子、栗子等。
食谱推荐:鲤鱼赤豆汤。气郁体质
瘦人居多,性格内向不稳定,长期情致不畅,敏感脆弱。发病倾向为抑郁症、失眠等。女性容易乳房胀痛等。对精神刺激适应较差。
饮食调理:多吃理气的食物,如佛手、橙子、白萝卜、莴苣等。食谱推荐:萝卜丝炒牛肉、黄芪红烧莴苣。