诊断学绪论和问诊讲稿

第一篇：诊断学绪论和问诊讲稿

诊断学讲稿

（面向临床医学各方向）

诊断学绪论

一、结合例子讲述诊断学的概念：

（引导学生看病的体会，理解诊断的过程）

诊断学是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科。是通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法。是基础医学与临床医学的桥梁课，是各科临床医学的基础。诊断学阐述诊断疾病的基本知识和基本方法，是培养医学生临床实践能力的关键，因此一定要诊断学教学的全过程中注意训练临床诊断基本技能。通过诊断学教学，必须掌握疾病的诊断原理和方法，学会采集病史、综合和分析客观的人体资料，概括诊断依据，为进一步学习各临床专业课奠定基础。

二、诊断学的内容（举例，并提问）

病史采集

即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。只要患者神志清晰，无论在门诊或住院的场合下均可进行。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统体格检查，即可提出初步诊断。（举感冒等例子，并强调其重要性）

2.症状和体征

症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观地查出，但在问诊时可有患者的陈述中获得。症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生

发展及演变，对作出初步诊断或印象，可发挥重要的作用。体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。症状和体征可单独出现或同时存在。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。3.体格检查

是医生用自己的感觉或传统的辅助器具（听诊器，叩诊锤，血压计，体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。进行体格检查时应做到不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。4.实验室检查

是通过物理，化学和生物学等实验室方法对患者的血液，体液，分泌液，细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学，病理形态学回器官功能状态等资料，结合病史，临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。

5.辅助检查

如心电图肺功能和各种内镜检查，以及临场上常用的各种诊断操作技术等，这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要的作用。

（二）诊断学的学习要领

临床资料是诊断疾病的基础，病史，体征，化验和辅助检查结果的收集与正确判断至关重要。临床资料的获得重要的是亲自掌握和全面了解。某些局限于系统器官的疾病可有全身行的临床表现。而某些全身行的疾病也可反映出某局部器官的临床征象。因此学习诊断学需掌握全面系统的体格检查，并结合病史分析才可能发现重要的线索。在问诊和体格检查过程中所发现的每个症状和体征，大多存在着正常生理性，功能性表现或异常病理生理改变的可能性，在综合分析和思考这些临床表现的过程中必然会涉及到正常与异常的鉴别，也会涉及到异常的临床征象间的初步鉴别诊断，最后提出可能的诊断来。

从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步实现的。学习诊断学只是一个涉及临床医学课程的重要开端，或仅为步入学习临床学科的起点或前奏。必须明确，临床医学为实践性极强的一门科学，不可能一次学习即可立即掌握和应用，需要经过长时间的反复实践和不断训练，必须由学习诊断学开始，直至担任见习医生和实习医生乃至住院医生的整个过程中，自始至终地不断和继续巩固。这样才能名副其实地使诊断学不仅成为奠定学习内科学，诊断内科疾病地基础，而且也是学习临床医学其他各专业课程地基石。

（三）建立和完善正确地诊断思维

面临大量地临床资料，如何去粗取精，去伪存真地分析和思考问题，是每位临床医师所面临地严峻挑战。症状，体征，化验和特殊检查地结果是一不可分割地整体，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余，否则，十有八九会有错误。正确地临床思维有时不是依靠独立思索而形成的，临床会诊，咨询，讨论等均可起到互相启发，诱导和取长补短的作用。

临床医生在日常医疗实践中不断总结经验和吸取教训，不断纠正错误的临床思维，并促进正确临床思维的发展和形成。只有把在临床实践中的感性认识上升为理性认识，然后再指导于临床实践；这样周而复始，反复循环，才能使正确的诊断思维不断地建立和完善，才能把诊断的失误减少到最小的限度。（强调反复复习，多次学习的要求）

（四）学习诊断学的要求 学习诊断学的基本要求如下：

1.能独立进行系统而有针对性的问诊，能熟练掌握主诉，症状，体征间的内在联系和临床意义。

2.能以规范化手法进行系统，全面，重点，有序地体格检查。3.熟悉血，尿，粪等常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断意义。

4.掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。能辨认心肌供血不足，袭击梗死，房室肥大，期前收缩，心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。

5.能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字同顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整病历。

6.能根据病史，体格检查，实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断。

问诊一：问诊内容 重点讲授主诉和现病史 一、一般项目：包括：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、通讯地址、工作单位、职业、入院日期、病史采集日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。年龄应写实足年龄

二、主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，即本次就诊最主要的原因及其持续时间。举一综合病例说明，比如腹泻病人，说明主诉的特点为：简明扼要，应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语；按时间先后顺序记录；主诉要有意向性或特征性。

三、现病史：是病史的主体部分，记录疾病的发生、发展、演变和诊治经过。（再举腹泻例子，并举高血压、高血压性心脏病、冠心病病人说明病程发展过程，强调学生记忆现病史的内容）现病史的内容包括：

（一）起病情况及患病时间：每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位。

（二）病因和诱因：有助于明确诊断与拟定治疗措施。

（三）主要症状和特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。

（四）病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

（五）伴随症状：常是鉴别诊断的依据，或提示出现并发症。

（六）诊治经过：应询问既往接受过什么诊断及其结果，但不可以用既往的诊断代替自己的诊断。

（七）患者的一般情况：在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变，睡眠及大小便的情况等。

四、既往史：指既往的健康情况和曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏史、是否曾在疫区生活等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。注意既往史指现病史发病之前的情况，不应将既往史的病史写入现病史。

五、（简单讲述）系统回顾：可以帮助医师在短时间内扼要地了解患者除现在所患疾病以外的其他系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系。主要情况应分别记录在现病史或既往史中。

（1）呼吸系统：有无咳嗽（发作时间、性质、程度、频率、与气候变化及体位的关系），咳痰（色、量、性质、气味），咯血（性状、色和量），胸痛（时间、部位、性质、程度、与呼吸、咳嗽及体位的关系），呼吸困难（时间、性质、程度），有无咽痛、盗汗、发热、食欲不振、体重减轻等。

（2）循环系统：有无心悸（发生的时间与诱因），心前区疼痛（部位、性质、时间、放射部位、频度、诱因、缓解方式），呼吸困难（出现的诱因、程度、与体力活动和体位的关系）、咳嗽、咳痰、咯血、水肿（部位和时间）、头晕、头痛、晕厥、尿量多少、肝区疼痛、有无腹水、腹胀等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性应询问妊娠、分娩是有无高血压和心功能不全的情况。（3）消化系统：饮食习惯、有无食欲改变、嗳气、反酸、腹痛（部位、性质、程度、时间、放射、缓解方法、诱因、有无规律性），腹泻（次数、大便性状、气味），恶心，呕吐（频度、时间、量、性质与饮食关系），腹胀、吞咽困难、呕血（量、色）、便血（量、色），黄疸、体重下降，食物或药物中毒史、腹内肿块史等。

（4）泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛和排尿困难；、尿量和夜尿量多少、尿的颜色改变（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴溜及尿失禁等。有无腰痛及腹痛。

（5）造血系统：有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤粘膜出血、鼻

咯血、便血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史等。

（6）内分泌及代谢系统：有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛、性格、智力、发育、体重、皮肤、毛发、性欲改变及骨骼等方面的改变。（7）神经精神系统：有无头痛（部位、性质、时间、程度）、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、视力障碍、感觉及运动异常、性格异常、神经痛、麻痹、瘫痪、抽搐。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。

（8）肌肉骨骼系统：有无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节疼痛、红肿、畸形、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形。

六、个人史

（一）社会经历

（二）职业及工作条件

（三）习惯嗜好

（四）冶游史

七、婚姻史：包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。

八、月经生育史：月经初潮年龄、月经周期、经期天数、有无痛经、白带、末次月经日期、闭经年龄等。

九、家族史：指双亲、兄弟、姐妹、子女的健康情况，是否有与患者同样的疾病，有无遗传病。

第二篇：绪论讲稿

法律逻辑学教案

第一章

引

论

第一节

逻辑学的产生和发展

一、“逻辑”的含义

二、逻辑的产生

逻辑问题(亦即思维或论辩的正确性问题)成为人们的研究对象，几乎同时起源于三个古老的国家，即古代的希腊、印度和中国。不过，真正形成较完整的学科体系并在世界各国流传至今的，是古希腊的逻辑学，它作为一门独立的学科出现，迄今已有2000多年。

在古希腊，当时虽然是奴隶主贵族政治时期，但生产力有了很大的发展。

一方面，社会政治生活中演讲辩论的风气盛行，不仅出现了一批专门以论辩为职业的人，而且还出现了一批专门培养所谓有智能、善辩论者的教师，即智者学派。

另一方面，古希腊的自然科学尤其是数学，特别是以欧几里德为代表的“几何学”有了很大发展。这不仅表现了人们已具有较高的抽象思维能力，而且，其证明本身就包含了逻辑知识。

古希腊逻辑科学的创始人是亚里士多德(公元前384年至公元前322年)。他的《工具论》一书奠定了逻辑科学的理论基础，他被称为“逻辑之父”。

《工具论》包括《范畴篇》

(即概念)，《解释篇》(即命题与判断)，《前分析篇》、《后分析篇》(即推理与证明)，《论辩篇》(即论辩常识)，《辩谬篇》

(即揭露诡辩的方法)，这本书对后世影响很大。

亚里士多德以后，直到中世纪，欧洲的逻辑学家在逻辑学的基本理论方面虽作了一些研究，但发展不大。

在我国，先秦时期的逻辑思想异常活跃，社会上出现了“百家争鸣”的文化局面。当时的诸子百家为使世人采纳己见，便相互辩诘，其中有很多逻辑方面的知识。惠施、公孙龙、韩非和苟况等人，都提出了许多有价值的逻辑理论，特别是后期的墨家的逻辑理论就更加完整和系统。

《墨经》是一部内容非常丰富的逻辑专著，它包括《经上》、《经下》、《经说上》、《经说下》、《大取》、《小取》。在这部专著中，当今逻辑学所讲的概念、判断和推理等在《墨经》中都已有论述。比如，《小取》篇中说：

“以名举实，以辞抒意，以说出故。”这里的“名”相当于概念，“辞”相当于判断，“说”相当于推理。它说明了概念是用来反映事物的，判断是用来推导事物之间因果关系的。我国古代的逻辑学先后被称做“名学”、“辩学”、“理则学”和“理论学”等。到了东汉时期，由于董仲舒倡导“罢黜百家，独尊儒术”，此后的逻辑学说便趋于衰微了。

在古代印度，同样是诸教纷纷兴起，他们之间互相论争，其中，胜论派和正理派开创了因明学。“因”指推理的依据，“明”即通常所说的“学”，“因明”就是古代印度关于推理的学说。如陈那在《因明正理门论》中提出的“三支论式”认为，每一个推理形式都是由“宗”、“因”、“喻”三部分组成。这里所谓的“宗”相当于三段论中的结论，所谓“因”相当于三段论的小前提，所谓“喻”相当于三段论的大前提。

古希腊的逻辑学、印度的因明学和中国的名辩学，犹如三颗瑰丽的明珠，在世界古代逻辑史上交相辉映。

三、逻辑学的发展

16世纪以后，资产阶级革命带来了科学的革命，这一时期的自然科学发展迅速，使逻辑逻辑学得到了极大的丰富和发展，甚至可以说是经历了伟大的转折。

例如，哥白尼的太阳中心说，笛卡尔的解析几何，牛顿和莱布尼茨的微积分，伽利略的动力学，拉普拉斯的星云说，并且电磁波的发现，蒸汽机、涡轮机、电动机的发明都在这个时期。

英国唯物主义哲学家、被马克思誉为

“整个近代实验科学的真正始祖”的弗兰西斯·培根，建立起归纳逻辑理论，主要著作《新工具》。

法国著名数学家笛卡尔则进一步完善了演绎法，并在历史上第一次提出了关于推理过程中可以运用简单的符号，建立“普遍数学’’的设想，给后继者创立符号化的数理逻辑以启迪。

17世纪法国波尔·罗亚尔修道院的阿尔诺和尼卡尔合写并出版的逻辑著作，即被后人称的“波尔·罗亚尔逻辑学”，更是大大地丰富和完善了原有逻辑学的内容，成为近代逻辑学中最早的也最具代表

性的逻辑学教科书，流传甚广，影响深远，可以说传统逻辑学的主要内容和体系，至此基本定型。

17世纪后半期，特别是18世纪以后，传统逻辑在原有基础上朝着两个根本不同的方向发展。

一方面，人们基于传统逻辑还不够形式化而带来的不精确、不系统的弊端，在传统逻辑基础上发展出了数理逻辑。

早在17世纪末期，德国数学家莱布尼茨在笛卡尔思想影响下就设想把数学方法应用于逻辑，把逻辑推理变成纯符号的逻辑演算，使逻辑成为一种证明艺术，并进行了开创性的研究工作。尽管他后来中断了这一研究，设想未能实现，却给逻辑的发展指出了新的方向，对后来数理逻辑的创建起到了重要作用，因而被公认为数理逻辑学奠基人。

此后，经过19世纪末期英国数学家乔治·布尔、德·摩根，以及后来的德国数学家弗雷格和20世纪英国数学家罗素、怀特海等许多人的努力，前后经历了200年左右的时间，终于建立起了严密、完整、崭新的逻辑体系——数理逻辑。

另一方面，在科学迅速发展的时代背景下，18世纪末期德国的一些哲学家却从另一个角度批评了传统逻辑的不足。他们基于传统逻辑只研究思维的形式，没有把思维的内容和思维的形式统一起来；基于它只立足于思维的确定性而撇开了思维的变动性、辩证性，提出了研究辩证思维的问题，从而出现了辩证逻辑。

德国哲学家康德首先对传统思维提出批评。他认为亚里士多德的

逻辑虽然完善，但它只研究思维的功能及其形式，不研究思维的内容、来源，因此他把这样的逻辑称之为“形式逻辑”、“普通逻辑”，使传统逻辑的这种称谓流传至今(不过，当代学术界更倾向于认为严格意义下的形式逻辑仅指数理逻辑，而把传统逻辑称为普通逻辑)。

继康德之后，19世纪德国的辩证逻辑的创始人黑格尔在批评传统逻辑的基础上，努力用他的辩证法观点来改造旧逻辑，建立新逻辑。他在《逻辑学》这一巨著中，系统地研究了思维的辩证或辩证思维的问题，勾画出了一种新的——即辩证逻辑学科体系的轮廓。

自此也可以说又诞生了一种与传统逻辑根本不同的、既是世界观又是方法论的另一种意义上的逻辑——辨证逻辑。

第二节

法律逻辑学的性质和研究对象

一、法律逻辑学的性质

法律逻辑学是一门介于普通逻辑学和法律科学之间的交叉学科，是一门工具性质学科。

二、法律逻辑学的研究对象

法律逻辑学的主要研究对象是法律思维形式及其规律。思维形式：是思维内容与形式的统一，思维内容是思维反映的特定对象及其本质和规律；思维形式是思维赖以存在和表达的方式，即概念、判断和推理。

思维的逻辑形式：是指思维形式的各部分之间的联系方式。

例如：

所有金属都是导电体。

所有出现尸斑的尸体都是死后２－４小时的尸体。所有哺乳动物都是用肺呼吸的动物。所有Ｓ都是Ｐ。又如：

如果死者背上有自己无法形成的致命伤，那么，死者是被人杀害的。

如果数Ｘ能被８整除，那么，数Ｘ能被４整除。如果p，那么q。

再如：

法律是有阶级性的，刑法是法律，所以，刑法是有阶级性的。

所有出现尸斑的尸体都是死亡后２－４小时的尸体，本案死者的尸体是出现尸斑的尸体，所以，死者的尸体是死亡后２－４小时的尸体。

Ｍ是Ｐ，Ｓ是Ｍ，所以，Ｓ是Ｐ。

逻辑形式是由逻辑常项和逻辑变项构成。

逻辑常项：是思维形式中不变的部分。如：所有„都是„ 如果„那么„

逻辑变项：是逻辑形式中可变的因素，即可以表示任何具体内容的部分。

如：Ｓ、Ｐ、Ｍ、p、q Ｓ、Ｐ、Ｍ是词项变项；p、q是命题变项。

法律逻辑学是我国高等院校法学专业的一门必修课。法律逻辑学具有很强的应用性质,是结合案例分析而建立在普通逻辑原理基础上的,是和语言逻辑学、教育逻辑学、医疗逻辑学等并列的形式逻辑的分支学科.由于高校的法律专业是为社会培养法律方面的人才,法律工作者必须掌握科学的思维素质和严谨缜密的逻辑思维能力.作为训练法学专业学生逻辑思维能力的学科,法律逻辑学成为法律专业一门重要的基础课程。

第三篇：绪论讲稿1

• 第一节

中医护理学发展简史

• 中医护理学的形成与发展，伴随着中医药学的发展。• 与自然科学和技术的进步以及哲学思想的发展密不可分。• 中医学中包含有丰富的中医护理内容。• 特点：医中有护，医护合一。

• 中医护理学经数千年历代医家的实践、总结、不断完善，并逐渐成为一门独立的学科。

一、古代中医护理学的形成与发展 • 远古时期：护理学的萌芽阶段

• 原始人类本能地采用一些方法保护自身、减轻痛苦，即为医护活动的开始。

• 当人们发现一些本能的方法具有预防疾病和康复的作用，从而有目的地去实施时，及形成了护理学的萌芽。•

一、古代中医护理学的形成与发展 • 夏商周时期：护理学的雏形阶段

• 社会背景：社会生产力的发展为医护知识的积累和提高创造了有利的条件。

• 疾病预防和保护健康的观念和方法

• 医学分科、个人卫生、饮食禁忌、动植物药物、情志致病 •

一、古代中医护理学的形成与发展

• 战国至东汉时期：护理学的理论体系建立阶段

• 标志：《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》 • 华佗：后汉时期杰出医家，外科和医疗体育的奠基人。1.《黄帝内经》——战国时期 2.《难经》——秦汉时l期 3.《伤寒杂病论》

——东汉末年张仲景编 著 4.《神农本草经》

——最早的药物学专著 5.华佗

—五禽戏（虎、鹿、猿、熊、鹤）

• 《黄帝内经》分《灵枢》《素问》两部分，为古代医家托轩辕黄帝名之作，为医家、医学理论家联合创作，一般认为成书于春秋战国时期。在以黄帝、岐伯、雷公对话、问答的形式阐述病机病理的同时，主张不治已病，而治未病，同时主张养生、摄生、益寿、延年。是中国传统医学四大经典著作之一(《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》)，是我国医学宝库中现存成书最早的一部医学典籍。它是研究人的生理学、病理学、诊断学、治疗原则和药物学的医学巨著。在理论上建立了中医学上的“阴阳五行学说”、“脉象学说”“藏象学说”等。• 《黄帝内经》全面系统地阐述了人体的结构、生理、病因、病理以及疾病的诊断、预防、治疗、养生、护理等。书中还详细论述了中医护理的基本原则，包括生活起居、饮食宜忌、情志护理、服药护理、病情观察等，奠定了中医护理学的基础。

• 在中医护理技术操作方面，对劳逸结合和情志变化所致的各种病证提出了针灸、导引、推拿、热熨、熏洗的护理方法。

《难经》 难，即问答的意思。全书共81个问答，称为“八十一难”。该书用问答方式，阐述了人体的结构，生理，病因，病机，诊断，治则等，尤其在脉诊和针灸治疗方面内容较《黄帝内经》更为详细，丰富了中医护理的内容。《神农本草经》 成书于汉代，载药365种，根据养生、治病、有毒无毒分为上、中、下三品，并将药物分为寒、热、温、凉四性，酸、苦、甘、辛、咸五味；方剂中用药七情。它系统地总结了汉以前的药学成就，初步奠定了药学理论的基础。

《伤寒杂病论》 是东汉末年张仲景所著。后被分为《伤寒论》、《金匮要略》两书。前书以外感病为主，后书以内伤杂病为主。是我国最有影响的一部临床医学巨著。成就：创立了脏腑辨证和六经辨证。• 阐述八法及护理措施，是中医护理的重要原则。

• 煎药方法、服药注意事项及观察服药后的不良反应、处理方法、饮食宜忌。

• 急救护理：救治猝死、自缢死、溺水死患者的具体措施，发明了口对口呼吸救治自缢者的方法。

• 首创多种中医护理技术：灌肠法、熏洗法、含咽法、烟熏法、坐浴法。• 饮食护理：四时、妊娠、等饮食宜忌。•

一、古代中医护理学的形成与发展 • 晋隋唐时期：护理学的理论体系发展阶段 1.《脉经》—晋代 王叔和 我国最早脉学专著。2.《肘后救卒方》—东晋 葛洪 各科护理

3.《诸病源候论》—隋 巢元方 我国第一部病因病、证候学专著。发展补充了各种中医疾病的中医护理方法。病情观察、饮食护理、乳痈护理、4.《千金要方》—唐 孙思邈 记载处方和各种治病手段。饮食护理、精神调护、细葱管导尿术。

5.《外台秘要》—唐 王焘 病情观察、传染病患者护理探视制度。•

一、古代中医护理学的形成与发展 • 宋金元时期：护理学的理论体系创新阶段

• 《三因极一病证方论》—宋代 陈无择 病因护理。金元四大家： 刘河间→刘元素→火热论→寒凉派 张子和→张从正→攻邪论→攻下派 李东恒→李杲→脾胃论→补脾派 朱丹溪→朱震亨→相火论→滋阴派

《饮膳正要》—元代 忽思慧 饮食护理。饮食营养学代表作。•

一、古代中医护理学的形成与发展 • 明清时期：中医护理学内容充实阶段（1）《本草纲目》—明代 李时珍

（2）《景岳全书》—明代 张景岳 孕产妇的起居和饮食护理（3）《修龄要旨》—明代 冷谦 养生康复护理（4）温病学说

（5）《侍疾要语》—清代 钱襄 第一部中医护理学专著。饮食护理、生活起居护理、老年患者护理。李时珍《本草纲目》 ：

主要成就：

(1)总结了16世纪前我国的药物学(2)纠正了以往本草书中的错误(3)提出了当时最先进的药物分类法(4)系统地记述了各种药物的知识

(5)保存了大量古代文献，丰富 世界科学宝库 温病学说

（1）《瘟疫论》—明代 吴有性 戾气。传染病的护理措施、饮食护理。（2）清代温病四大家——叶天士、吴鞠通、薛生白、王孟英。著作：吴鞠通《温病条辨》；叶天士《温热论》 饮食护理、口腔护理、病情观察（舌苔脉象）

二、近代中医护理学的发展

（1）继承和整理前人学术成果 ：《理瀹骈文》—中医外治法、中医护理操作技术

（2）中西汇通：《医学衷中参西录》—张锡纯 中西医结合（3）京师同文馆

（4）北京协和医科大学、齐鲁大学医学院护理学校 •

三、现代中医护理学的发展 • 教育

• 中医护理工作指南

• 中医护理常规技术操作规程 • 国际交流

• 第二节

中医护理学的基本特点 • 整体观念 • 辨证施护 • 防护结合 •

一、整体观念 1.人是一个有机的整体：（1）人体结构的整体性

（2）人体生理功能的协同和制约作用（3）人体病理变化相互联系影响（4）在诊治上，以外测内，正确诊断；

（5）在治疗护理上，调节全身脏腑功能，治疗局部疾病，外治法治疗内在疾病 • 心-小肠-舌-脉 •

一、整体观念 2.人与自然界的统一性： 天人相应

3.人与社会环境的统一性

人能影响社会，社会环境的变化也会影响人的身心机能。•

二、辨证施护

• 辨证施护包括辩证和施护

辩证：就是在中医基本理论指导下，将四诊所收集病情资料通过分析、综合而辨清疾病的病因、性质、部位、和邪正关系，从而概括判断为某种性质的证。施护：根据辨证的结果，确定相应的护理原则和方法。

• 辨证施护要充分应用中医：同病异治、异病同治（同病异护、异病同护）原则。• 先明确三个概念：

症：主要是指症状，是疾病的具体临床表现，如发热、咳嗽、头痛等。证：即证候。是指在疾病发展过程中，某一阶段的病理概括。（包括疾病的病因、病变部位、性质、程度、邪正之间的关系等）。

病：即疾病，是指有病因、病机、发病形式、发展变化以及转归预后的一定规律的病理全过程。是对疾病发展全过程中特点与规律的概括。如感冒、痢疾、哮喘等。• 所谓“同病异治”是指同一种疾病，由于发病的时间、地区以及患者机体的反应性不同，或处于不同的发展阶段，所以表现不同的证型，因而采用的治疗方法也就有异。

•（例如：感冒有风寒感冒与风热感冒的不同，风寒感冒当辛温解表，风热感冒当辛凉解表）

• 所谓“异病同治”是指不同的疾病，由于在发展过程中，出现了性质相同的证，可采用相同的方法治疗。

所谓“同病异护”，是指同一种疾病，由于发病的时间、地区不同或患者机体的反应性不同，或处于不同的发展阶段，因而采用不同的护理原则、措施和方法。

• 所谓“异病同护” 是指不同的疾病，由于在发展过程中，出现了性质相同的证，可采用相同的护理原则、措施和方法。

•（比如：胃下垂、子宫下垂、脱肛等式不同的疾病，但都表现为中气下陷的证候，都可采用补中升提的护理原则与方法。）•

三、防护结合

（一）未病先防 1.养生以固护正气

（1）顺应自然（2）调摄情志（3）起居有常（4）饮食有节（5）锻炼健身 2.防止病邪毒气侵入（1）慎避外邪（2）避疫毒、防疠气（3）预防药物、防止传播 •

三、防护结合

（二）既病防变

指疾病既然发生，应力求早诊断、早治疗，以防止疾病的发展与传变。1.早期诊治 2.控制传变

• 第三节

传承和发展中医药文化的意义 • 第四节

中医护理学发展展望 • 复习题

• 中医护理学的特点？ 感谢聆听

第四篇：中医诊断学讲稿

目 录

目 录................................................................................................................................................1 断的内容。我们《中医诊断学》，什么叫中医诊断学呢？中医诊断学它是根据中医学的理论，这些诊察判断，都要根据中医学的理论，在中医学理论的指导之下，对于病情怎么样收集，怎么样进行辨别，它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机，各种脏腑病证的归属，它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论，我们诊断就学不好。包括它的基本知识，有一些就是基本知识，就是要死记硬背把它记下来，比如说各种病的症状、证候的名称，它的概念，为什么叫头痛？没有很多的解释，头痛就是这个症状，这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能，怎么样询问病情，怎么察舌等等，这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容：基本理论、基本知识、基本技能，这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程，它在整个中医学里面，它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》，或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等，学了基础理论，要到临床各科去，应该先有一个诊断打基础，所以它是一个桥梁课，也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提，我们作为医生来说，整天忙着的就是忙于诊（断）和治疗，我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。

绪论里面要讲的 不能有自己的思想，不能讲自己愿意讲的话，所以他没有自己的独立思维；他说我一辈子没有制造过工具，我穿的衣服，吃饭用的碗，写字用的笔，睡的床铺，所有都不是他自己制造的，他这一辈子都没有制造过工具，所以说他不是人。那就说明什么问题？这个人好像我们每天都看到，全世界有五六十亿人口，但是要给人下个定义很不容易。我们要给病[疾病]下个定义也很不容易，什么叫疾病？对这个疾病的概念我们过去中医叫什么，怎么叫的？阴阳平衡就是健康，阴阳不平衡了，阴阳（平衡）关系被打破了，这就是疾病。阴平阳秘，这就是正常的生理现象，这就是健康，相互协调的。阴平阳秘打破了，阴阳不平衡了，这就是疾病了。这个概念很抽象，很难下结论。世界卫生组织关于健康有一个结论，健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态，这就是健康。在躯体上他没有病，精神上也没有痛苦，社会有良好的适应能力，这就是健康。所以疾病是和健康是相对的，疾病和健康相对。实际上，世界卫生组织这一段话，健康对健康之间的，就给医学，现在的医学模式是不是就有一个新的定义，改变了？原来是纯生物的医学模式，就只看人体有没有病，就看形体上有什么改变，找到病源体，像我们袁局长讲的，找病源体，找形体的结构改变，只看到这一部分，把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面，这就形成了一个什么医学模式？生物-心理-社会医学模式。实际上，这个医学模式在中医看来，仍然不完整。为什么不完整呢？应该中医还要加上什么东西？生物-心理-社会医学模式，是不是一个完整的医学模式？在我们中医看来是不是完整的？并不完整，应该还要加上自然。人与天地相应，天人合一，受到了自然环境的影响，它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说，应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来，我们中医对这个问题的认识上有它的科学性，强调形神合一，人与天地相参，这就是我们中医学的医学模式。所以疾病，我们知道了健康，怎样看疾病呢？疾病应该说是在致病因素的作用之下，机体产生的正邪相争，阴阳失调，气机不利的一种病理表现。正邪相争，强调一个因素，强调了阴阳失调了，就是阴平阳秘遭到破坏，阴阳失衡，气机不利，机体的机能活动（障碍）这样的一个（状态），所以疾病这个概念，是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确，现在又提出来一个亚健康状态，大家可能看到了，亚健康，除了健康，除了疾病以外，中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢？对于亚健康，有的人说中医的证候就是亚健康，我看这个说法也不对，为什么？到了亡阳的时候你说他还是亚健康？不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康，心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多，但是不能说疾病证候就是亚健康，不行，证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康？对这个问题也值得讨论。

因为我们现在我上次在北京参加一个会，他们有个亚健康的课题，就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难？他有一百万，给他一百万（经费），（用）这一百万（经费）去调查亚健康，什么是亚健康，要调查，那当然亚健康就不是调查一个两个，十个八个，要上千上万，甚至几万人来进行调查，才能够确定他是不是一个亚健康（状态）。对这个亚健康怎么确定呢？如果是要一万人去调查，看你到底是疾病，还是健康，还是亚健康，一百万（经费），若只做一万个病人的话，一万个人的话，那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康，确定下来，一百块钱要作检查，恐怕作不了什么检查，那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康？就是：健康减去疾病就是亚健康。健康－疾病＝亚健康。那么怎么样减疾病？怎么样确定是健康？所以当时他这个健康，你说这个人是健康、不健康怎么确定呢？我当时给他们说了，什么是健康？我说“吃饭喷喷香”，脾胃功能好，能吃，这是一个表现。“一觉到天光”，睡觉睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡着了，一觉到天亮才醒来。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的时候精神饱满，精力充沛。“笑容挂脸上”，他的精神状态也很好，没有什么思想包袱，没有什么忧郁，没有什么压力，整天笑呵呵的。“检查无异常”，他检查若血压正常，心功能、心电图，做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康？你要确定健康怎么确定？我建议你们以这几句话（概括）：吃饭喷喷香，一觉到天光，干活有力量，笑容挂脸上，检查无异常，这就是健康。你把健康的人确定下来，然后减去疾病。他明知道他的检查，他的心脏有问题，他的血压有问题，尿糖升高，他明显的有病，你知道他有病，我把这部分病人删掉，剩下来的，检查又没有什么大的不正常，但是总是有这方面、那方面的痛苦，这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字，真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病，这个疾病是笼统的，就像我们讲“人”一样的，什么是

人，我们现在讲疾病，什么是疾病，是笼笼统统的这样讲，就是阴阳失衡，邪正相争，气机不利，出现了各种病理变化，这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病，就是前面我们讲到的那些病，什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等，那么这每一个具体的疾病，是对某一种疾病全过程的特点（的概括）。刚才已经在前面提到了，全过程的特点，什么特点？比如病因，它的主要临床表现，病因和主要临床表现，与规律，病机演变趋势，转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病，是对该疾病的本质认识，是认识本质，这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉，这都是一个（对）本质下的一个结论。这个结论根据的是什么？根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论，所以它是具体的病，我们要讨论的所谓诊病，实际上是要诊每一个具体的病，而不是笼笼统统的说。你是不是有病？我刚才讲了，是不是有病，也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了，你说他有病还是没有病，不能够很容易诊断出来。但是我们作为医生来说，更不是笼统的来判断你是有病还是无病，是健康还是亚健康，而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病，是讲的全过程的特点和规律，全过程的特点和规律，希望大家把握这几个字：“全过程的特点与规律”。讲这九个字，请大家把握住。这是我们讲的中医诊断，应该包括这两个诊病的内容，当然这部分内容——诊病，实际上是临床各科要讨论的，作为我们《中医诊断学》教学的时候，不可能对每一个病给它作出结论，来判断清楚。但作为我们诊它，它也属于诊断的内容，是我们诊断也应该要了解的知识。

病理是相关的，是建立在这么一些整体理论的基础之上的，它的理论基础。所以我们讲，中医诊断学它有基本理论，什么基本理论？这些都是它的基本理论。人是个有机的整体，各种病因、邪正之间是相互作用的，疾病的过程存在着因果的转化，因果关系，局部和整体不可分割，这样的基本理论。最主要的，要讲清中医诊断的原理，最典型的、最有代表性的是《素问·阴阳应象大论》里面的这一段话，它代表了中医的诊断基本原理。为什么说“以我知彼”？就是毛主席讲的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，从外面可以推测到内部。“以观过与不及之理”，看这个是超过了还是正常的，观察它是正常的，是超过了的，还是亏虚了的？超过、不及。“见微得过”，见一些微细的变化，能够知道它出现什么问题。“用之不殆”，至于用这种方法去分析，认识疾病，是不会有错的。那么这一段话，实际上是把我们中医诊断学，大家都熟悉，我们中医诊断学有三大原理，讲了三个：一个是从外看内，以表知里是不是从外看内？“见微得过”，是不是“见微知著”？这个“观过与不及”是不是要进行对比？“揆度奇恒”，三句话吧。从外看内，见微知著，揆度奇恒，这三句话是不是包括了这三个意思？揆度奇恒，从外看内，这个是见微知著吧？所以最有典型的是三句话。把它具体分解来说，是三个意思。一个就是司外揣内，就是从外面知道内面，“司外”是通过观察外部的病理现象，叫做“司外”，“揣内”就是推测内脏的病理变化，通过外部的病理现象，来推测内脏的病理变化，从外可以知道内。当然，反过来我们说，知道了内部，我们知道了内部有什么病理变化以后，可不可以解释为什么出现这症状啊？我知道这病人有肾虚，肾虚他为什么会出现耳鸣？当然就可以解释这个症状了。肾虚为什么会出现腰痛？所以可以解释，就是知其内就可以解释他显现于外部的症状。知道了外部的症状，就可以推测他内部得了什么疾病。用这个图来表示一下，就是从外面可以测知内部，而内部可以有病变的时候可以显现于外。这样一个过程就相当于我们现在讲的一种控制论上叫做“黑箱”的理论。这些话古代有的说法，《灵枢·本脏》上面讲：“司其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《丹溪心法》上面讲：“欲知其内者，当以观乎外”，知道他什么内，内部有什么问题，要观察他的外部。“诊于外者，斯以知其内”，你诊察他的外部，目的就是为了知道他内部有什么变化。为什么呢？“盖有诸内者（必）形诸外”，内部有什么变化，必然会从外面表现出来，“盖有诸内者必形诸外”。要对这个“黑箱”来作一下适当的解释，我们教材上用了这个概念。实际上“黑箱”这是控制论上面的一个说法。严格的说，中医不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以说是一个“灰箱”。“白箱”是什么意思呢？清清楚楚把这个箱子打开来看，里面放了什么金银宝贝，这是“白箱”。“黑箱”是关着，你猜一猜这里面到底放的是什么东西，“黑箱”。那我们中医诊病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，应该是一个“灰箱”，“灰箱”理论。那么这种“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打开黑箱，打开这个箱子，那我们解剖的方法，哎呀，里面是不是阑尾发炎？是不是胆囊里面有石头啊？打开了，剖腹探查。那是什么办法？打开黑箱的办法。这种打开黑箱的办法知道，用一个白箱的办法有好处，什么好处呢？就能够一目了然，非常清楚，打开了。但是，一打开的时候，他的生理状态，正常状态，或者说病人就遭到了破坏，就要受到很大的痛苦，内部结构遭到了破坏。那么还有些东西是打不开的，比如说我们讲那个地球，地震，这里为什么会闹地震？打开地球看一看里面为什么发生了什么问题？打不开，那我们只能够从外部去推测。我们的头，大脑出了什么问题，都给它打开来，当然现在可以打开来一些，可以打开，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么问题。但是有时打不开，一打开的话，把那脑子一打开，里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一个信息，看它有什么变化，看它的输出，通过输入和输出的关系，来推测里面什么问题，（这是）黑箱的办法。所以我们中医的诊断，实际上也就是通过输它一个信号进去，看它有什么，输出了什么表现，它现在属于舌红苔黄，脉数，面赤，我知道这里面是热证，这就是通过这些现象，而不是打开来看。如说从一个耳朵上面，比如你讲这个耳朵，就像一个倒置的胎儿，通过一个耳朵就可以看看我们整个人体的情况怎么样，测知人体的情况。舌子上面，把我们舌子分为舌中、舌根、舌边、舌尖，分候五脏。眼睛的五轮（也是）。还有现在一种叫做生物全息现象，生物全息。这个生物全息实际上是根据摄影上面有一个叫做全息摄影术，把这个像片煎成很碎很碎，每一个小块的像片里面都可以洗出一个整体的像片来，叫做全息摄影。我们中国有一个人叫做张颖清，他创了一个全息的生物全息论，生物全息，现在在山东大学。他举了很多例子，一棵树，或者一片树叶，一个树叶子，这个树叶子的形状和整个树的形状基本相同。一匹斑马，它的每一个斑纹是相等的，每一个斑纹它可以代表整体的全部情况，这就是生物全息。那我们刚才讲到的中医的很多诊法，一个眼睛上面可以包括整个全身的信息，一个寸口诊脉，寸、关、尺三部九候就可以反映全身的疾病，这是不是一种生物全息的现象？是一种全息现象，也有的叫做缩影理论，缩小。实际上这个理论有很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆，那不都是一个全息吗？一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来，我们一颗稻子，一颗谷，一粒谷子可以长成禾，所以它是一个全息，一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些，为什么一个舌诊能够看出全身的病呢？一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢？脉搏为什么能够诊全身的疾病呢？应该说它的原理就是一种生物全息的原理。

调、精神活动的改变，任何疾病都具有整体性。总的说，前面这几个举的例子，讲这个意思，都是说不要孤立的看，不要离开病人而单独的看某一点。我们现在有好多的研究就是这样的，作研究的人，最后的结论他从来没看到过病人，他就是别人抽出来一点血，搞了个什么东西出来，他作了实验出来了，这个病人是什么，他根本就没了解病情。所以这个不符合整体观念。是病位？你看卫表、肺，这是讲的病位吧。和病性，病性，风热、热、痰、气虚、阴虚，这是不是病性？是讲的当前阶段的。因此，这个病是全过程的特点和规律，这个证是讲的当前阶段的病位和病性，从不同的角度，或者说一个是纵，一个是横来看待的。所以什么叫证素？我在这再复习一下，我们刚才讲，就是讲的卫、表、风寒，心、肝、脾、肺、肾等等，这是讲病位的。风寒暑湿燥火、气滞血瘀、痰饮、水湿等等，气虚、血虚，这是讲的病的性质。病性和病位这些气虚、阴虚、痰热、肺表、心、肝等等，这都叫做什么东西？都叫做证素。那么各种证都是由什么东西组成的？由证素构成的。所以证候是疾病中机体整体反应状态的阶段性病理本质概括。阶段性的，在某一个阶段出现什么表现。我们再举个例子，比如说“9.11”，我们说“9.11”是个事件吧，我们能不能说“9.11”相当于一个“9.11”病？这个“9.11”病它的特殊原因是什么？是这个基地组织本·拉登策划劫机，去把这个世贸大厦炸掉、五角大楼炸掉，这是一个特殊的，从这过程后，“9.11”事件（世贸大厦）炸掉以后，全世界震惊，后来出兵阿富汗。这个过程我们可不可以说这（相当于）是个“9.11”病？相这整个过程我们讲了，是什么东西？全过程的特点和规律。而这个不同的阶段，“9.11”策划之前，世贸大厦轰炸之前是不是一个阶段？到了轰炸，把它炸掉以后是一个阶段。到后来，出兵阿富汗，到现在大家恐怕都不太讲，都讲伊拉克，都讲以色列、巴靱斯坦去了，那么已经就过程过去了。这里面的不同阶段就相当于我们讲（的证），它是一种整体的（反应状态）。世贸大厦炸掉了以后，不是仅仅看到世贸大厦这一点，而是看世贸大厦炸掉以后，人们心里面是一种什么状态，大家是一种什么样的反应，所以是一种整体的反应状态。这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比，显然你心态就不一样了，不同的反应状态，这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合？那么到底是先诊病还是先辨证呢？我们可先辨证再辨病，它的有利（的）地方是有利于当前的诊疗，揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道，情况之下，整个全过程的规律还没有把握的情况下，那你不能说这个病，比如说我们讲SARS，是不是得了SARS？发烧，这个病人他发烧了，是不是SARS？一发烧就是SARS！不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查，一看结果还没有出来，那么你说这个时候怎么办呢？我们可不可以先辨证呢？他有恶寒、发热、头痛、身痛，我们可不可以先治疗再说呢？所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质，当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢？先把病诊出来，然后再辨证，它的好处在什么地方呢？它可以根据病的规律，缩小辨证的范围。就是这个病的过程，常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS，一般的时候它病位主要是在肺，和什么肝、肾关系不是很大，我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证，为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合，要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病，现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证，要知道中医也是有诊病的，我们以后再说，这是病证结合。

四、中医诊断学的发展简史

中医诊断学的简史，家感兴趣，好好地研究一下，里面有很多内容，我们现在还没有挖掘出来。敖氏的《伤寒金镜录》里面是用图来反映舌诊，三十六个舌诊图。李时珍，他不仅是一个药物学的大家，（著了）《本草纲目》，并且他著了《濒湖脉学》。《濒湖脉学》里面的七言律写得非常好，小的时候背书都要背这个《濒湖脉学》。脉诊的书很多了，作为教科书，清朝的教科书就是《医宗金鉴》。《医宗金鉴》里面讲到诊断的书，当时不叫做《医宗金鉴·中医诊断》，不这样叫的，叫做《四诊心法要诀》，这是《医宗金鉴》里面的。林之翰的《四诊抉微》，这是一本专门讲诊断的专著。还有《望诊遵经》是专门望诊的专著。现在我看到书店里面有《望诊大全》，但是最早的是清代汪宏的《望诊遵经》。清代的叶天士、吴鞠通创立了卫气营血辨证、三焦辨证。当代研究舌诊，很有名的就是陈泽霖的《舌诊研究》。中医诊断学的教材使得教学内容规范，在全国得以普及。我们现在还研究了舌诊仪，脉象仪。脉象仪的研究，舌象仪的研究，色差计，诊疗软件。辨证怎么去辨？我们也研制了怎么样去辨证的一种软件，可以让学生、临床医生都可以用的。这是我们中医诊断学发展的一些主要内容，作这么一些简单的复习。

五、学习中医诊断学的方法

我们对学生的学习方法提出这么三点要求： 中医诊断的原则也是三点，一个整体审察、意的来说假话，应该说他自己的感觉应该是最清楚，有很多的感觉，只有病人才感觉到，比如我们讲经络敏感人，大家都知道经络感传，这个扎针的时候，麻、酸、胀到哪地方了，这地方酸、胀、麻，你只有医生当然手下可以有得气的感觉，得气没得气，但是他现在麻到了什么程度？到了哪个部位？医生还是没办法知道，只有病人感觉已经麻上来了，这里面也麻起来了，酸起来了。所以这个病人的感觉，你说它不正确，你现在用什么方法，我们经络研究这样久，到现在还没有找到一个经络感传，经络这个到哪个地方了，敏感的程度，还没有病人的感觉，所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉，是只有病人才能够感知，比如我们现在讲的，西医讲的各种神经症，神经官能症，那个神经官能症一检查，这项检查，那项检查，没有什么检查，没有什么问题，那不能说就没病，那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的，不能这样说，所以病人它有很多问题，只有病人自己感觉得到。疼痛，每个人都有疼痛，都发生过疼痛，有各种各样的疼痛体会，我们现在用什么方法把疼痛检测出来，到现在为止，还没有很好的方法能把疼痛，这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛（进行检测）。病人说疼痛，你说这是假的！这个资料可以不要！应该要。有什么方法来检测？现在还没有一个方法来检测，比如现在告诉检查疼痛，用什么方法来检查，就是吊一个秤砣一样的（东西），这个下面有一个尖尖的，看看多少重的压力，三十克痛不痛，没感觉，不痛；五十克还不痛；到了七十克，哎呀痛起来了；到了一百克就忍耐不住了，只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛，那么病人内脏的疼痛，你怎么去检测，所以这是感觉，病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看，有很多生物信息，我们现在还没有办法把它还原为理化信息，很多生物信息我们现在还没办法检查得到，或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候，发地震的时候，我们人的感觉没有动物（灵敏），有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架，什么这些，总结了这么一些经验，它动物能够感觉得到，而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉，有一些是一种灵感、梦感、预感，可能大家都有这样一些感觉，有的人讲得比较那个（神气），我今天眼皮跳得很厉害，可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感，这样一些感觉，你不能说这些感觉都不对吧！都是迷信，都反科学吧！有些问题确实我们还没办法把这些生物信息，现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的，不能认为病人自己感觉到的，没有一个客观指标的，这个资料不可信，不能这样看。最多、最早这样的特点，所以要重视问诊。不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候，还能够到厕所里面用劲解大便，用劲不发了这样的道理，是不是？没有这道理。那么这一个病情，我给他讲清了这个道理以后，我说六十来岁了，主动脉弓有点突出、血脂高一点，这些问题都应该是正常现象。正常现象，跟他把道理讲清楚了，跟他开了处方，我就开的《金匮要略》的奔豚汤，他说发的时候，好像一股气从下面冲上来，就是用奔豚汤加减治疗，治疗以后，回去以后，把道理也讲清楚了，慢慢调养就好了，又后来活了十多年才去世。那么这个病人，一定是通过询问来的，你没有通过这样的详细询问，就在门诊上面你哪不舒服？我胸闷、心悸什么的东西，冠心病吧，给你开服药就走了，只有通过仔细的询问，才能够了解这种病情。因此，问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况，有利于病情的诊断，所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始，忧患饮食之失节”，你不问他的起病，原因是什么？有什么忧患？是不是饮食不正常？“起居之过度”，起居、生活作息是不是违反了常规？“或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不问这些情况，匆促地去按脉，你怎么能把病诊断清楚呢？《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调：“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义，一定要详细询问。

（二）问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲，“问而知之谓之工”，实际上这个“工”字并不是一种贬义，“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”，神啊、圣啊，这个问呢是一个工，似乎是种贬义，实际上不然。它是种技巧，是种功夫，技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上，你说那是一种那不是一种技巧吗？过去讲是“雕虫小技”，这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”，他是一种细致的功夫，要熟练才能掌握，是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲，“学之所始，工之所止也”，作为学生，他开始学习中医，就要学习问诊，“工之所止也”，这个工，那不是讲的一般的功夫，是讲的上工，上工的功夫也是在问诊的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所难”。好像开始学的时候，这问诊还不简单呀，有嘴就能问，实际上不然，很多高超的技术都在问诊里面，人人是可以问，但不等于人人都能够问好，不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握问诊的内容，要掌握问诊的理论，要有一定的临床经验，临床经验丰富的，根据你的表现，你讲两问题，我就能够知道是什么情况，就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来，口、脑、手并用，我们现在的学生啊，恐怕就不会问，学生实习的时候，要他“你问一问，你先问”，学生就不知道从何开口，不知道问什么，“哪不舒服呀？”，来，窗户要闭起来，不要受到干扰。实际上，数问其情，联系病人的实际情况，反复地问他的病的情况。了，老师讲课的时候已经讲清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道问了。忙的时候，心中有数的时候，病情重的时候，就不知道问病情了，或者西医已经有了结论就不问他了，不注意用问诊的方法，所以问诊的方法并没有学会。那么真正的危重病人来的时候，我们要简单地问，重点地查。等病情缓解以后进行补问，而不能机械，不然，来了个病人你还问，真正要问清楚一个病情恐怕要半个小时，你搞了半个小时还没给他开药，没去做处理，也不行。这是问诊的方法上我们强调这六点。

诉说的最痛苦的最主要的矛盾，那么这个最痛苦的、最主要的矛盾提出来以后，就能够估计疾病的范围和它的类别、轻重缓急，为我们的检查、询问提供线索。最痛苦的，它这个范围在什么地方，比如说我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是这个症状，那你心里面有点数了吧，大体这个问题还不太严重吧，一个月了，只是四肢关节游走性的疼痛，应该说应该比较清楚。它是以发热、咳嗽为主的，最痛苦的就是发热和咳嗽，因此这个病位一般来说在肺，就能够找到它的范围、类别、病情的轻重缓急，为我们检查、询问提供线索，做到心中有数。比如说一个病人，他是昏迷半天、昏迷两个小时，或者抽筋抽了几次，那这个病人已经知道这个病情很严重了是吧，病情很严重了。咳嗽反复发作一年，那这个病情不严重，应该说是个慢性病，是个久病，所以通过询问主诉，可以做到心中有数，抓住它的轻重缓急、范围，（这是）它的意义。我们对主诉的询问有这样几个要求，一个要抓准主诉，主诉是不是准，一定要抓得准，不等于病人讲的 呀，间者间常也，不是经常发作，可以加重之类的。年、月、日、时、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，这是对主诉的要求，这样一些。二个方面呢，这个素体有什么好处呢？有的素体它和病情有关系，素体健壮的人，通常生病多实证，素体虚弱的人，容易得虚证，或者虚实夹杂证。比如，“我这个人素体就是有点火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我这个人呀偏寒，特别怕冷”，素体阳虚的人，他就容易感寒，得寒湿的病；素体阴虚的病人，他容易得热证，温燥之邪容易进犯，所以要了解既往的情况。

也按一按，你这些地方有没有压痛，肚子痛的时候有没有肿块，可能按的时候病人有点痛，但是总的来说它是病人没有痛苦，对于病人可以说是没有损害，也可以说它不要花什么经费，全凭医生的感觉，它不要很多的仪器设备，不要消耗病人的多少资源，但是它得到的资料，可以得到的所有的那些资料收集起来，因此问现在症是中医的一个最大的特点，独到、有特色的地方，它的意义就在于它是重要的病情资料，中医用到的指标比较少，客观的东西比较少，就刚才有的同学提到，那脉诊仪现在临床上怎么样？那脉诊仪，你给它脉图上计算出来，它的主波峰、潮波，这些面积，计算得很精细，当然好，但是临床医生它没有必要那么精细的程度，我搞了半天，把这个脉诊探头接上去了，要计算机给你输出来，我手摸，仔细摸一下也就摸出来，沉、滑、数、紧，我只要知道这个概念就行了，所以它用到的指标，客观的东西比较少，而重视这种问的现在的症状，《医学源流论》，在清朝的沈金鳌的《医学源流论》里面讲到“临病人问所便论”：“病人之爱恶苦乐”，病人的喜爱什么，厌恶什么，高兴什么，不高兴什么，痛苦的是什么，“即病情虚实寒热之征”，它的爱恶苦乐，就是病情的虚实寒热，我们中医辨证重点就要辨虚实寒热，“医者望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。”医生去按脉，去查舌，目的也是为了辨寒热虚实、气血阴阳，那么现在病人能够自己描述出来更精确，当然不能丢，我们不能说切脉，查舌也不要了，但是这个是病人的重要的病情资料。汗出，口渴，病情不一样了，处于一个病情变化的（过程），所以我们现在症就是讲现在的表现，昨天是恶寒甚，发热轻，今天但发热不恶寒，所以它突出了当前的主要矛盾，体现了一个动态的过程，而不是你这个病情，开始这个是SARS，就是什么问题，一直到后来就是这个表现，所以好多中医的方法用西医处理不见效，为什么？比如说，当时有个冠心病，全国有这么一个冠心病的诊断标准、治疗标准，治疗标准它只分几个型，心血瘀阻型、痰浊阻心、心气虚、心阳虚，分那么几个证型，这个病人实际上阴也有点虚，阳也有点虚，又有痰，又有瘀，什么东西都有一点，你给他用这个固定的方子，吃血府逐瘀汤，规定他吃一个月，做科研嘛，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因为他里面除了有血瘀以外，他还有气虚，又还有阴虚什么的，不是那个简单的证型，他几个问题都夹在一起了，或者经过治疗以后他后面有小变化了，你用那个固定的（方子）不行，所以我们中医的现在症就是当前的主要矛盾，当前的病位和病性，是根据这个当前的表现来的，因此它能够体现个体化的差异，应时、因地、因人制宜，体现了一个动态的过程。样问的。所以我们要讲一讲问诊的方法。它的方法，又把它归纳为几句话，“抓准主诉问深全”，我们前面已经强调过，主诉是至关重要的，是病情的症结所在，主诉是病人的主要矛盾，最痛苦的症状和体征，所以一定要把主诉抓住。也就是说，病人来了，你怎么询问啊？你首先问你最感到最不舒服的地方，最痛苦的，你今天来看病是哪不舒服？要把最主要的问题问清楚，并且不单是要确定主诉，还要问深问全，时间、性质、程度，这些问题要问清楚吧，把这个主诉的问题问清楚，比如他发烧，他就是发烧作为主诉的话，你发烧的程度？还有没有恶寒？什么时候发烧？是全身发烧还是局部发烧？等等，要问深问全，把主诉问清楚，问了主诉以后，那怎么办呢？这个时候不是病人来了要告诉学生首先是抓主诉，学生询问的方法，主要是抓准主症问深全，然后是、紧跟着地是主症有关紧相联，把主症问深、问透以后，再问主症密切相关的是些什么症状？问了密切相关的症状以外，然后再参考十问的内容，全身其他十问参，全身其他的症状，在主诉和密切相关的症状还没有谈到的那些表现的时候，那么也参考十问的顺序，不要忘、遗漏了，然后再做检查来分析病情。对于现在症的询问我们提了15个字，5点15个字，就是问详细、有主次、知名意、辨病性、识病机，真正能够这15个字都能够掌握的话，我看这主我们的问诊，我们的学生应该掌握得不错了。有些可能就是问得不详细；有些可能就是抓不住主次，分不清轻重缓急；有的病人那个病情你跟他怎么样描述？使用医学术语不恰当；或者这一个症状出现的时候，他是什么原因、什么病机弄不清楚？所以我们对这个主诉，对这个症状的现在症的询问，如果能够达到这15个字，就掌握了问现在症的基本要求，这是我们上次讲课的内容。

一、问寒热

下面我们今天讲 不是5？没办法去测量。什么时候测量呢？所以张景岳讲张景岳说，“阴阳不可见，寒热见之”，阴阳看不到，你人身上内部的阴和阳，阴多了还是阳多了？阴少了还是阳少了？看不到。但是从寒和热上面可以看得出来，所以它是能够寒热它能够反映机体阴阳的盛衰。由于寒为阴邪，所以寒邪致病往往有出现怕冷的表现，有恶寒的表现；热为阳邪，所以容易导致发热。因此，发热的病一般来说是热证，怕冷的病一般来说是寒证。那么从体内的阴阳盛衰来看，不是邪气，如果是邪气，寒邪致病一般来说导致寒证，热邪致病导致热证，那么体内的阴阳盛衰，阴阳发生了变化的时候，也可以出现怕冷或者发热的感觉，那么它的机制就在于《内经》里面提到的，“阳盛则热，阴盛则寒”、“阴虚则热，阳虚则寒”。阳太旺盛了，体内的阳气太旺盛了，因为阴阳都是我们人体内部的，都说阴阳是我们人体内部的这种正气，只这是说它偏旺了，不是邪气，所用的是这个盛，阳气充盛；阴气太充盛以后有怕冷的感觉；阳气不足、亏虚的时候会出现发热，恶寒；阴气、阴液不足的时候可以出现发热。它的机理是这样一个，从邪气和阴阳两个方面来推理。那么问寒热怎么问？这就是我们学生不会问，一问他——病人你有没有怕冷发烧啊？病人说回答有或者没有，哎，他就不知道再怎么问下去了，我们要问一些什么？实际上要问的内容，问诊，作为问诊来说，主要是要问他的主观感觉，要重视他的主观是主要的，你自己感觉到怕冷还是发烧？有的病人体温很高，但是他病人自己的感觉还是怕冷，不感到发烧；有的病人体温并不高，但是他自己感觉到发烧。所以重视的主要是主观感觉为主，也应该进行客观地检查，也应该进行客观检查。在询问的时候，要注意询问怕冷和发热的有和无，有没有怕冷？有没有发烧？是同时存在还是单独存在？这个怕冷和发烧，只有怕冷，只怕冷不发烧当然就是单独的了；或者只发烧不感到怕冷这是也是单独的；那有的病人是怕冷和发烧同时存在。要问他的新久，有多久时间了？是新起的还是经常是这样的？程度，怕冷得很厉害嘛，我怕冷，稍微有一点，稍微有一点，一吹风的时候就有点冷，不吹风在房子里面也不冷，那就属于恶风，是不是啊？要把这个情况问清楚。持续时间，有什么时间的特点，有的特殊的时间发烧、夜晚发烧，甚至子午时发烧。部位特点，我们古代不是讲有句“背寒如掌大”，有寒饮内伏的时候，这个背部有种怕冷的地方就是“如掌”，手掌这么大一块，那么它这个部位就有特点了在背部，是吧！有的是哪个关节冷，有的手心发热、足心发热，属于它的寒热的部位特点。主客观的关系怎么样？量体温，现在是38℃，或者39℃，你自己的感觉是怕冷还是发烧，主观和客观之间的感觉怎么样？头身肢末的关系又怎么样？头部和胸腹部、和四肢的末端，但这是接触、触诊了，和触诊结合在一起。摸一摸头部，头部烫，手脚凉，或者胸腹部又是灼热、烫手，要看看这三部分之间的关系怎么样？它的增长和缓解的条件，有什么条件没有？在什么情况下就发烧？有的人讲我一烦躁就发烧，心里一烦就好像一阵火就冲上来了，就感到要脱衣服、就冒汗、就热，哎，他就是那个和心理因素有关系。有什么缓解的条件？再就是问他有什么兼症？首先是和恶寒发热紧密相关的症状有哪些？所以这样的问，问下来这个一个寒热的问诊内容就很多，可以有十来问吧！就可以提出十来个问。因此我们要告诉学生，你不要病人说发烧，你就老是你是发烧啊，再也没办法往下问了，要注意询问的方法。寒热里面分为四大类，分为四类，说的恶寒发热是讲病人自己既感到怕冷又感到发烧，而不是说自己感觉怕冷，而测量体温他增高了，不是讲这种，但是有人分析这个，讲这个恶寒发热，这也是属于恶寒发热的一种，有这个说法，我认为这个 大而正气虚弱，这个时候往往是恶寒重而发热轻。所以这里面我们讲，它不仅仅是一个感受邪气的问题，恶寒发热症状的存在，不仅仅是和邪气有关，还和我们正气密切相关，比如我们经常就看到有这种情况，体质虚弱的人，它虽然感受了外邪，发热不明显，体温就上不去，是不是？西医经常讲，哎呀，他体温上不去，这个细菌感染，细菌，不是经常检验什么细菌感染？一检查里面有什么绿脓杆菌、什么东西！这个细菌很严重，但他体温不高、白细胞也不高，为什么？阳气不足，机体的抵抗力不强、体质弱。那小孩子一生病以后，往往就发烧，并且一烧就到39℃多40℃，超过40℃，为什么？小孩子他（是）纯阳之体，纯阳之体，所以感受外邪以后，容易很快就发烧。素体阴虚的人，感受邪气以后，容易热化；素体阳气不足的人，感受邪气以后容易从寒化。比如我们同样一个气候环境，据说今天可能就明天开始就要气候就要变冷了，那么假设我们明天你不知道这个气候，同样的穿衣服穿少了，哦，争的反映，那么那个寒战，特别那个寒，也是多半是邪毒脓毒血症，西医讲的脓毒血症这种，特别疔疮你一挤了以后，哎哟，怕冷了，又烧得很厉害，病人感到很怕冷，甚至出现寒战，这个是一种很不好的表现，邪毒内陷、瘟毒，疔毒走黄的一种表现，有这种情况存在，这种情况。那么这个时候你就不一定单纯，哎呀，为什么出现表证？是不是又感受了外感风寒之邪？不是这个意思。因为它已经处于，他恶寒发热的时间已经过去了，他不是恶寒发热同时存在，已经成了一个里热证，发烧，痛得很厉害，红肿痛热，已经没有恶寒的感觉啦，由于这个病情地加重，突然之间又感到怕冷，甚至寒战，那么这种情况是一种火毒内蕴，正邪剧烈相争，营卫不调的一种表现。有这一种特殊情况，我想正常的情况是新起的恶寒是表证，恶寒发热同时存在也是表证。但有一个特殊的情况就是发热，或者同时恶寒，伴有寒战，甚至出现寒战，这种情况下，可以出现于热毒内陷的一种表现，可以是一种里热证，这个时候你就不要认为是种表证了。好，休息一下。

就好像一把刀刺在这个地方，骨质增生那个地方就有一个刺在那个地方痛，所以我们中医诊病它怪，就是说那个骨质增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，这明显的是感受寒邪。因此当时到医院去做理疗，要我做一个月理疗，做理疗以后，用那个温热烫一烫，舒服，还感到舒服一些，我坚持了一个礼拜，再没坚持下去了，我有很多事情，不可能天天（坚持）到那里做理疗，要等。要做啊，要一个小时做不下来，没办法。我又想了一个办法，什么办法呢？就用那个电褥子，每天晚上我就用那个电褥子烤，烤了一个冬天，以后就十多年，（19）89年到现在一十四年，再没痛过。所以像这种情况，它就是明显的感受寒邪，阴寒之邪，导致的是一个里实寒证，它不是个表实寒证。那是新感的恶寒。

“久病畏寒”，大家可能对这个道理，就是恶寒、畏寒、畏冷这些名称，我刚才讲这是我们人为定的。但我们重点是，如果是长期的、经常的怕冷。当然你要说久病恶寒也可以的，新病畏寒也可以，恶寒也可以，无非是人为的这样区分一下。久病的区别一下，叫做畏寒。这种畏寒，经常怕冷得温可缓的，属于里虚寒证。是里面的虚寒证。《伤寒论》太阳病篇 快用点冰敷吧，按中医的道理是不行的。表证的阶段切忌不能用冰敷，哪怕发烧很高都不能用冰敷。比如说有这样一个病例，这个病例是我们湖南省科委一个干部，他的女儿在美国，到美国以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出现产后发热，在美国治，治不好，将近一个月了，发烧一个月，产后，一个产假差不多就整个发烧，烧得很厉害。在美国，所以治疗没办法。这怎么办？（问）我们这中医，中医有没有办法？我说按道理来说，这个产后发热并不是诊不好的啊，应该可以治啊，哪怎么办呢？我们又不能去，什么表现又不知道。那没有办法，那非得要回来，我们中医非得要看病人，你不看病人，你说她量了体温又好高，白细胞又怎么样啊，这项检查、那项检查，我们中医没办法辨证。要回来，没办法，这病人就回来了，一飞机就坐回来。问她，这产后发热什么问题啊？这外国人和中国人习惯大不一样，我们中国人生小孩以后，那这个产假的保护，产后那是非常重要，说不能吹风，头上还要包着，不能够到外面去吹，把窗子都要关起来，不能受风寒。这些个外国人，大家可能都知道，西洋人他那个热能热量多得很，吃牛肉吃得很多，从来就不喝开水，是不是啊，都是喝冰水，喝凉水里面还必须放冰，是不是啊。你问她，没有茶，也没有开水，都是自来水，自来水里面还要放冰。加冰不？都问你加不加冰，都必须加冰。她生毛毛以后，外国人给她送礼，都是送的一些冰凉的东西，一发烧给她用冰敷，一烧上去了就用冰，手啊、脚啊到处都冰上。明显的应该说，问她，病人还有怕冷的感觉，自己就感到怕冷，体温就很高，还是一个表证阶段，搞了一个月还是表证阶段。这就和他们习惯有关系，他们西洋人他说，这个人就生了个小孩，为什么要躲在房子里面，要把头包起来，他不可理解这个问题。他就是觉得是热，热了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我们中医把表证一用上，按照表证治疗，二付药就退烧了。这个说明什么问题？就是说恶寒发热，我们一定要看她是一种什么状态，这说明地域环境、生活习性的这些问题，我们中医辨证的科学性。怎么看待这个问题，应该说我们学中医，这个是很容易理解（的），这个事情，对国外西医来说恐怕就不理解，你这个问题，发高烧那么烧，你怎么不用抗菌素？什么抗菌素都用上了，就是退不下来。一个表证，它没有细菌感染，并不是细菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢？不起作用。这是壮热。

围。因此，这个午后的时间是不太准确的。有的叫夜间潮热。午后潮热，日晡潮热也属于午后潮热，从时间上区分应该可以这样来概括，夜间发热、夜间潮热，或者有的书上叫做身热夜甚，甚至有的是夜热早凉，晚上发热，到天亮的时候烧退了，夜热早凉。这种情况是什么情况？热入营分，或者是阴虚火旺，热入营分，阴虚火旺。对这个发热的时间问题，是不是有这样一个概念，我有这么一个看法，就是认为邪愈深发热愈晚，邪在表的时候它没有时间界限，邪气愈深到了营分、到了阴分、到了血分的时候，发热的时间就越来越晚了。那么为什么会发热出现潮热？出现一定的时间，这个时间就发热明显，这恐怕和子午流注刚才我讲的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申肾酉心包戌”，十二时辰、子午流注有关，我们人体的生物钟有关以外，这是与它有密切的关系，同时刚才讲午后它的外延是模糊的、不确切，午后这个时间是不够确切的，要认识这些问题。它的机理，为什么午后发热？《素问·生气通天论》就是说我们人体的生命之气，人体之气和天空自然界的气是相通的，《生气通天论》就讲，“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆”，平旦——太阳刚出山，从地平线上升起来的时候，“平旦人气生”，我们人体的阳气开始发生了。“日中而阳气隆”，到了中午的时候阳气很隆盛了，很茂盛了，很隆了。“日西而阳气已虚”，到太阳偏西的时候，阳气就开始虚了。“气门乃闭”，这个时候我们的气门——玄府，就是讲的毛窍，汗孔就闭伏了，这是讲随着自然界的变化，气候的变化，日夜，日的变化，我们人体的阳气处于一个什么状态，那么这样的状态我们怎么认识它，为什么午后发热明显一些呢？就是中午的时候应该是正阳，阳气最隆盛的时候，但是这个时候我们人体的阳气是不是最多的时候？还没有到最多的时候，我来理解，就是像这个太阳在慢慢升上来，升到最高的时候，已经到了最高了，但是是不是（最）热的？我们人体内的热就最高了呢？温度最高呢？十二点钟和下午一点二点，我们大家可能都有这个体会，下午一点二点的温度比十二点的温度谁高？恐怕一二点的温度比十二点的温度要高，十二点虽然阳气已经日照当空了，到了顶上了，但是它有个逐渐热聚的过程，我们人体内部也是这样，应该说到了十二点以后，阳气很隆，但是热能一聚集，往往要午后热能就聚集得更多，所以午后外界的气温最高，体内的阳气最隆、最深了，而加上到了太阳偏西的时候，到了日晡的时候，气门乃闭，按照《素问·生气通天论》里面讲的，这时毛窍又闭伏了，毛窍闭伏了以后，汗就不能排泄，或者说甚至排泄减少，阳气发散的就少了，而聚集的热能又最多，排泄的热能又减少了，因此热甚，加上阳气的旺盛，内热加上亢阳，又将阴液消耗，这几个原因加在一起，所以就出现了午后发热就明显，我是这样来理解。阳气最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，这个时候毛窍又闭伏了，汗，出汗减少，热能没有排泄，都聚集在里面，因此下午发烧比上午明显厉害，比上午厉害。那为什么到了晚上它又不那么厉害了呢？发烧又不那么厉害？因为慢慢地热的产量又少了，产热又少了，它的热能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的气温又低，外界气温到晚上以后，气温降下去了，所以它这个时候发烧不明显了，应该是这样一个过程。由于夜间卫阳行于里，我们的阳气跑到里面去了，体内外的温差比较大，我们刚才讲到下午，气门乃闭，不出汗了，热能都聚集在里面，又加上阳气到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于内，阳气，卫阳，晚上卫阳也跑到里面去了，里面又聚集了阳气，体表又没有得到排泄，没有得到辐射、放射出来，所以这时外面的温度又很低了，里面的温度没有放散掉。两边的电压，就像这个电压一样的，我看那个带电作业的，两边都是高压，他不感到自己有一个电压的感觉，就是电压有差别的时候他就感到、就触电，是不是。我们温度，为什么病人感到发烧，就是里面的阳气还聚集在那里，还没有放散掉，而外面的气温又降低了，这时候所以里面就有热，因此感到发热，所以午后发热一般比较明显，由于邪距表的位置越远，邪气不容易跑到体表来，因此发热的时间就越晚。表证阶段没有时间界限，没有时间，也可能早晨起来他就感到恶寒发热，到了阳明经证、气分证的时候，发热也没有明显的区别，甚至于上午还发热，也很明显，它没有明显地下午就厉害。到了阳明腑证，到了营分证，到了血分证，到了阴分，邪伏阴分这个时候，发热的时间就越来越晚了。那么这是什么原因呢？认为就是一种邪气距表的位置，距离相（太）远了，热邪不容易发散到体表来，不容易暴露出来，因此发热的时间越晚。什么是阴分发热，刚才大家提到，什么是阴分？阴分的热是讲的，热处于阴分，就是在阴分，就是比较深层的（位置）——阴，阳是处于表的位置，阴是处于里的位置，热处于里的位置，在里面的位置比较深，这就是阴分。阴分发热，阴分的热一个是热的位置比较深，用阴邪伏于阴分，得到阴时的相助（来解释），这就不能够这样讲，应该说时间如果到了阴分，它就不应该发热了，不能这样的理解，有的认为是阴邪旺于阴时，有一种解释，阴邪这种里面的邪气，热邪旺于阴时，就是说旺于发热的时间，旺于半夜，甚至是天亮之前这个时候，这样的解释按道理来说不很得当，应该如果说阴邪得到阴时，应该外界的气温寒冷的相助，它不应该发热了，阴得阴助就应该不发热了，那不是这回事，它应该不发热。我们是讲它的邪气比较深，它发热要发出来的，距离表，体表位置远，所以它发热的时间晚，是这样一个问题，这种阴分发热也是存在的。

今年上半年我在台湾就看到一个病人，它是一个急性胰腺炎，手术以后，半年了，半年以后开始都还很好，前一个礼拜以来开始发烧了，他发烧有一个特点，就是晚上发烧，发烧之前也有恶寒，恶寒以后就发烧，已经搞了三四个晚上了，就是定时的发热恶寒汗出，到西医看，把这个动手术，急性胰腺炎动手术以后，打开这个刀口切开来（看），只稍微有点红，里面也没有流脓，没什么问题，但是就是按时的恶寒，阴分的时候发热，这样一个表现，那怎么治疗？我们，他其他的当然还有一些其他的症状，腹部有点胀啊、痛啊，这些表现，发热恶寒，是个定时的这个时候出现，以发热为主，发热之前有一点怕冷。这个发热典型的时间是在阴分，应该说离病邪的时间比较近，我们用的什么方？当时就是用秦艽鳖甲汤，地骨皮、秦艽、鳖甲这些，二付药下去就不发烧，这几种，这是常见的，有这样一些原因，到底是不是这个原因，不是单纯凭一个发热不高就能够辨得出来的，要结合其他的表现，目的是这样。好，休息一下。

当然你要把它说（成）“畏冷”，也不能说他答错了。这是我们为了习惯的提法。畏寒——是讲的长期的、经常地怕冷，加衣被可以得到缓解，多半是讲的阳气虚这种情况。壮热——高热持续不退。潮热——是按时发热或按时热势加重。各有什么意义？它们的辨证意义。恶寒发热是表证的特征；但寒不热是寒证的特征；但热不寒一般是讲里实热证或者阴虚证；寒热往来是邪在半表半里。这是主要意义。表证恶寒为什么得温不解？感受了风寒为什么会出现发热？感受了风热为什么会有怕冷的感觉？这些都要从邪正相争、正气抗邪的这种卫气束表的状况这些方面来理解。邪正相争，为什么会受到寒，为什么而得温不解？那都要从这种正气抗邪，一种能动的反应，抗邪的反应来看。肤表是处于一种闭塞还是一种开放的状态？卫气和邪气相争的部位等等从这些方面来考虑。微热有哪些原因？低烧，自己局部地感到发热，有哪些原因？我们举到了的有气虚、有血虚、有阴虚、有气阴两虚、有气郁等等。这些我再次强调，微热到底是什么原因，必须结合全身的症状来进行辨证，不是单纯凭一个发热不高，自己觉得有一点发热，就是什么性质的。当然其它症状也要结合，这一点要特别注意。不是单纯凭一个发热不高就说它是什么问题，一定要结合全身的表现。什么叫寒热往来？寒和热出现是交替的，有寒热往来有定时和无定时两种情况。这就是寒热我们讲这一些内容。休息一下。

这个问汗就很难说。你比如说发热，我们正常人不应该感到发烧，发热了总是一种病理。但是出汗，你就不能说你这出汗肯定是有问题，没出汗、大家坐在那里没出汗，没出汗你肯定有问题，不能这么说。所以要区分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么区别？比如说在活动的时候，吃了辛辣食物的时候，天气炎热的时候，衣被过厚的时候，情绪激动的时候，他出一些汗，应该说这都是正常现象，都属于生理性的。你不能在这种情况下，呀？你是不是有什么病呀？天气炎热，外界的气温39℃，像今年甚至达到40℃，你怎么老冒汗呀？你是不是有病呀？他这属于生理性的现象。那么病理性的现象指的是什么呢？当汗出而不汗出，不当汗出而汗出，或者说某些局部的出汗，都属于病理性的。应当出汗的时候他不出汗，不要他出汗时他偏偏要出汗，这就是有病了，这倒是有病了。像这个天气，23、4℃，24、5℃，你盖了两床被子，他一点汗都不出，这倒有点问题。在20℃左右，他说他老在冒汗，那也有问题。所以，当汗而不出汗，不当出汗他倒反而出汗，或者是某些特殊的部位它老在那冒汗，那也是一种病理现象。所以，辨这个生理和病理（性）出汗，病人说我出汗了，我容易出汗，你问他原因，他为什么容易出汗，他就是在高温作业下劳动的，他不出汗，那有什么问题？那不是问题。他到西北那种严寒地区，说昆仑山的卡拉哨所，他在那个地方老不出汗，你说他有病吗？他本来就不应该出汗。怎么样区别生理和病理性的汗？就是非常态之下的异常，就是我们前面讲的，就是在生理情况下，应当出汗他不出汗，应当不出汗他出汗，是这样区别的。就是排除这种心因性的、活动的时候、气候，乃至个人体质上都有关系。有的人他生来就是比较容易出汗的，有的人他从来就不太出汗。排出这种异常。

问汗的意义。问汗有什么意义？ 属于毛窍闭合，寒性收引，在六淫的问题上，寒，六淫——风寒暑湿燥火，寒是不出汗。我们说可以判断邪气的性质吧？通过汗可以辨别邪气的性质，问汗可以辨别病邪的性质，那么病邪，比如六淫之邪我们怎么辨别？寒邪，不出汗的。风邪、暑邪、热邪应当是有汗的。风性开泄，热能够迫津外泄，热属于阳邪，暑属于热一类，所以是有汗的。所以这几种邪气应当是有汗。湿邪它实际上是可以有汗，也可以无汗，湿邪可以出现有汗，也可以无汗。湿性黏滞，它不出汗；但湿往往又和热合在一起，它又可以有汗。燥邪，风寒暑湿燥火，这个燥，是少汗或者无汗，燥邪致病，少汗或无汗。所以从这个汗的有无上面，可以判断出邪气的性质。如果表证是个前提，那么看它属于什么性质，哪一种邪气侵袭引起来的表证，要看，通过汗可以帮助、来判断表邪的性质。里证无汗，前提是个里证，不是表证，是里面有病、长期的病，腹泻、心悸、咳嗽、胸闷、腰痛、气短等等，不欲食，主要症状是个里证。里证的情况下，这个病人就是不出汗，很少很少出汗，病人说，他说我从来就不出汗，那什么问题呢？有几种情况。一种是津血亏虚，津血亏虚以后，血液没有物质基础，化汗无源。气阴两虚，实际上是气阴两虚的病人。这个汗出，为什么活动后就出汗？那个侯灿，广州中山医科大学的那个侯灿，当时他研究八纲，在六十年代研究八纲的时候，就讲为什么会自汗呢？他认为它的机制是由于皮层的兴奋机能减退、下降，大脑皮层的兴奋机能减退、下降。那么，兴奋和抑制，按照我们阴阳来说是什么问题？兴奋是属于阴还是属于阳？阳。兴奋是阳吧，兴奋机能减退、下降，那属于阳的什么？阳虚，属于阳气虚了。由于阳气虚，大脑皮层的兴奋机能减退以后，皮层下各级排汗中枢就脱抑制，就是上级指挥不灵了，上级失控了，下面不听它的话了，皮层下各级排汗机能就脱掉了抑制，皮层下的排汗机能脱抑制，排汗的机能，按照我们讲是在什么地方排出来呀？在体表吧，在卫吧，在玄府吧？脱抑制，脱掉了大脑皮层的抑制，是不是不固呀？这样地理解。相当于我们讲的一个阳虚以后，卫表不固，可以这样理解吧？相当于这么一个意思。所以在一定的刺激条件下，他平常不出汗的那种条件之下，他都可以容易出汗。那为什么睡着了他不出汗呢？因为睡着了以后，是大脑处于什么状态呀？广泛的抑制状态，抑制状态是什么问题呀？就是阴吧，阴盛的状态，阴盛的时候，没有说阴盛出汗吧？所以他就不出汗。这个侯灿他解释为什么自汗的道理，我看这个解释和我们中医的道理是比较一致的，就是阳虚卫气不固，他说是大脑皮层兴奋机能下降，皮层下各级排汗中枢脱抑制，所以容易出现自汗。

于阴的什么问题呀，阴虚吧？属于阴虚。那么兴奋机能，大脑皮层的兴奋机能增强，那就属于阳亢。抑制机能减弱，兴奋机能增强，那是相当于我们中医讲的阴虚阳亢，是不是这个意思呀。所以睡着了以后，由于它的抑制机能减退，不能很好地抑制，抑制不深、抑制不广，所以在有毒素，西医讲是有毒素，内毒素这些东西，有这些内热等作用之下，皮层下就脱掉抑制，它的抑制机能减退，不能够抑制了，所以卫表就不固，出现出汗了。醒过来以后、人醒来以后，兴奋机能本来就强的，醒过来以后，那么这个脱抑制就无法脱，没有办法跑脱，因为卫表它是固密了，所以他就汗止了。这是侯灿对这个问题，他是这样解释的。

汗、黄汗。局部出汗，局部的出汗，比较病理意义比较大的，半身汗出实际上是在半身不出汗的那半身，往往是由于经络阻痹所导致的，也还有头部但头汗出和心胸汗、阴部出汗、手足心汗这样一些情况。

三、问疼痛

第五篇：诊断学讲稿体查2013

腹部体格检查

腹部的范围：上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。在此范围内包含腹壁、腹膜和腹腔脏器等内容。

第一节 腹部的体表标志及分区

一、体表标志

肋弓下缘、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线（腹白线）、腹股沟韧带、脊肋角（背部两侧第十二肋骨与脊柱的交角，为肾叩痛位置）

二、腹部分区

1、四区法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为四区。（1）右上腹（2）右下腹（3）左上腹（4）左下腹

2、九区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部划分为 “井”字形的九区，上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点。

（1）左上腹部（2）左侧腹部（3）左下腹部

（左季肋部）（左腰部）（左髂部）

（4）右上腹部（5）右侧腹部（6）右下腹部

（7）上腹部（8）中腹部（9）下腹部

第二节 视 诊

[视诊的注意事项] 1.位置：

2.光线：明亮的光线，侧面而来。

3.温度：室温应温暖。[腹部视诊的内容] 腹部外形： 腹部膨隆：

（一）全腹膨隆

1、生理状态：妊娠、肥胖

2、病理状态：（1）腹腔积液：肝硬化、缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、癌性腹水、肾病综合征。（2）腹腔积气：肠梗阻、肠麻痹。（3）巨大腹部包块：巨大卵巢囊肿、畸胎瘤

（二）局部膨隆：

1、右上腹局限隆起，可随呼吸上下运动，常见于肝肿大（肝脓肿，肝癌，淤血肝等），胆囊肿大（胆囊积液等），2、右下腹局限隆起常见于盲部结核或肿瘤，阑尾周围脓肿等；

3、局部膨隆呈圆形，类圆形者多为囊肿、肿瘤或炎性包块，呈长形者，多为肠道病变等；

4、膨隆有搏动者可能是动脉瘤，亦可能是动脉瘤上面的脏器或肿块传导其搏动；

5、膨隆随体位变更而明显移位者，可能为游走的脏器（肾、脾），带蒂的肿物（卵巢囊肿等），或大网膜、肠系膜上的肿块；

6、疝常在手术疤痕、腹白线、脐或腹股沟处出现局部隆起，卧位或减轻腹压时消失。

鉴别局部肿块是在腹腔内或腹壁上的方法： 腹部凹陷：

仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。

（一）全腹凹陷：舟状腹：多见于恶液质，如慢性消耗疾病的晚期（结核病、败血症等），恶性肿瘤，糖尿病，晚期甲亢等。

早期弥漫性腹膜炎和膈疝时，可致全腹凹陷； 膈肌麻痹和上呼吸道梗阻，吸气时上腹部凹陷。

（二）局部凹陷：

二、呼吸运动：

腹式呼吸：正常成年男性及儿童，胸式呼吸：正常成年女性

1、腹式呼吸消失：见于急性弥漫性腹膜炎，膈肌麻痹；

2、腹式呼吸减弱：见于慢性腹膜炎，腹水，急性腹痛，腹部巨大肿块或妊娠；

3、腹式呼吸增强少见，见于癔病性呼吸或胸腔积液等。

三、腹壁静脉：

1、正常时，脐水平线以上的腹壁静脉自下而上经胸静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉流入下腔静脉。

2、异常

（1）上腔静脉阻塞时，脐水平线以上腹壁静脉，血流向下，进入下腔静脉。

（2）下腔静脉阻塞时，脐水平线以下腹壁静脉，血流向上，进入上腔静脉。

（3）门静脉高压时（肝硬化，斑替综合症），曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，血流方向与正常者相同。水母头征（caput medusae）。

血流方向的检查：指压法

四、胃肠型及蠕动波：

正常人一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波。

1、幽门梗阻：胃型，逆蠕动波

2、机械性肠梗阻：肠型

3、肠麻痹：蠕动波消失

五、腹壁其他情况：

1、皮疹：

2、色素：

3、腹纹：

4、瘢痕：

5、疝

6、脐部：

7、腹部体毛：

8、上腹部搏动：

第三节 触 诊

触诊方法：浅部触诊法、深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法。[触诊的主要内容]

一、腹壁紧张度 正常：腹壁柔软。

异常：

（一）腹壁紧张度增加：

1、全腹（弥漫性）紧张度增加：（1）板状腹（board-like rigidity）：由于腹肌痉挛，腹壁可硬如木板，称之。见于急性胃肠穿孔和脏器破裂所引起的急性弥漫性腹膜炎。（2）揉面感或柔韧感（dough kneading sensation）腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称之，见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎等。（3）腹壁紧张度增加还见于：肠胀气或人工气腹，腹腔内大量腹水时，2、局限性腹壁紧张度增加：

（1）右上腹肌紧张：急性胆囊炎；（2）右下腹肌紧张：急性阑尾炎等。

（二）腹壁紧张度减低

（1）全腹紧张度减低：见于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，亦见于经产妇和年老体弱、脱水者。

（2）全腹紧张度消失：见于脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力。

（3）局部紧张度减低：

（三）压痛和反跳痛

1、压痛

腹腔内脏器的炎症、肿瘤、结石、瘀血、破裂、扭转等 腹膜的刺激：炎症、出血

不典型疾病：下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等 压痛点：胆囊压痛点：右锁骨中线与肋缘交界处。

阑尾压痛点（McBurney点）：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处。一些位置较固定的压痛点反映特定的疾病。

2、反跳痛：它的出现标志腹膜壁层已有炎症波及。腹膜刺激征：指腹肌紧张、压痛、反跳痛三者并存。

三、脏器触诊

（一）肝脏触诊

触诊方法：单手触诊法、双手触诊法、钩指触诊法、冲击触诊法

触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、形态、压痛、搏动、肝区摩擦感及肝震颤等。

1、大小：

2、质地：肝质地分三级：质软、质韧（中）、质硬。

质地柔软（如嘴唇）：正常肝脏 质韧（如触鼻尖）：慢性肝炎或肝瘀血 质硬（如触前额）：肝硬化时，肝癌时最硬

3、表面状态与边缘：

4、压痛：当肝包膜有炎症反应或肝肿大受牵拉时出现正常肝脏无压痛。

轻度压痛：肝炎、肝瘀血、肝癌等。剧烈压痛：肝脓肿（深脓肿有叩击痛）

5、搏动：见于以下两种情况。（1）扩张性搏动：（2）传导性搏动： 肝颈静脉回流征：

1、肝区摩擦感

正常：无摩擦感

异常：肝周围炎（肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，两者相互摩擦所产生的振动。

7、肝震颤（liver thrill）：肝包虫病（由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成）。

（二）脾脏触诊：

正常：脾脏不能触及

1、触诊方法：浅部触诊法（脾位置较浅时），双手触诊法（脾位置较深时）。

2、脾肿大的测量法：

（1）临床上常以三条线记录其大小：

1）第Ⅰ测量（又称甲乙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示，脾轻度肿大时只作第Ⅰ测量。

2）第Ⅱ测量（甲丙线）：测量左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离。1.第Ⅲ测量（丁戊线）：指脾右缘与前正中线 的距离，超过正中线，测量脾右缘至正中线的最大距离，以“+”表示；未超过正中线测量脾右缘至正中线的最短距离，以“－”表示。（2）临床上也将脾肿大分为轻、中、高三度； 1）轻度肿大：深呼吸时，脾缘不超过肋下2cm;2）中度肿大：超过2cm至脐水平线以上； 3）高度肿大：超过脐水平线或前正中线，即巨脾。

3、脾肿大的临床意义：

（1）轻度肿大：见于急慢性肝炎、伤寒、败血症，亚急性细菌性心内膜炎，急性疟疾等。一般质地柔软。

（2）中度肿大：常见于肝硬化，慢性淋巴细胞性白血病，淋巴瘤、慢性溶血性黄疸等。质地一般较硬。

（3）高度肿大：脾表面光滑：见于慢性粒细胞白血病，骨髓纤维化，慢性疟疾等。

脾表面不光滑而有结节者：见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。

4、脾压痛见于脾脓肿，脾周围炎或脾梗塞，后二者由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故触诊时有摩擦感。

（三）胆囊触诊：

1、触诊方法：常用单手滑行触诊法和钩指触诊法进行。

正常：胆囊不能触及。

Murphy征检查法：胆囊肿大的临床意义：

胆囊肿大可由于胆汁淤滞、积液、积脓或结石或肿瘤等引起。胆囊肿大呈囊性感：急性胆囊炎时（并有明显触痛）胆囊肿大有实体感：胆囊结石或胆囊癌。

Courvoisier征阳性：由于胰头癌压迫胆总管引起胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛。

（四）肾脏触诊：

1、触诊方法：一般用双手触诊法。正常人：一般不易触及，2、肾脏病理性增大的临床意义：

（1）肾盂积水或积脓：质地柔软而富于弹性，有时有波动感；

（2）多囊肾：为不规则形增大，有囊性感；（3）肾肿瘤：表面不平，质地坚硬。

3、压痛点：当肾和输尿管炎症或其它疾病时，可在一些部位出现压痛点。

（1）季肋点：在第10肋骨前端；

（2）上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；

（3）中输尿管点：在髂前上棘连线与腹直肌外缘的相交点； b)肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的夹角（肋脊角）的顶点； c)肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角（肋腰角）顶点。

★ 肋脊点和肋腰点压痛：提示肾脏的炎性疾病：如肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等。★ 季肋点压痛：提示肾脏病变。

★ 上、中输尿管点压痛：提示输尿管结石、结核及化脓性炎症。

（五）膀胱触诊

正常：膀胱空虚时，不能触及。当膀胱积尿时，充盈胀大时，在下腹部可触及。

膀胱肿大：尿道梗阻（前列腺肥大或癌）；脊髓病（截瘫）、昏迷病人所致的尿潴溜；腰麻及骶麻术后。

膀胱肿大与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物的鉴别：排尿或导尿后缩小或消失为膀胱。

（六）胰触诊

胰位于腹膜后，位置较深，且正常胰柔软，顾不能触及。

四、腹部包块

1.正常腹部可触及的包块

腹直肌肌腹及腱划，腰椎椎体及骶骨岬，乙状结肠、横结肠、盲肠、右肾下极、腹主动脉。2.异常包块：应从以下几点描述：

⑴位置：

⑵大小：

⑶形态：

⑷质地：

⑸压痛：

⑹搏动：

⑺移动度： ⑻其它：

五、液波震颤：

六、振水音：

第四节 叩 诊

方法：多采用间接叩诊法。

一、腹部叩诊音

二、肝及胆囊叩诊

（一）肝脏：

1、肝界位置：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线叩诊。以右锁骨中线最常用，由肺区向下叩，清音变浊音为肝上界（肝肺相对．浊音界），再向下叩浊音变为实音为肺下界（肝绝对浊音界）； ．

2、肝界异常的临床意义

（1）肝浊音界扩大见于：肝炎、肝脓肿、肝癌、肝瘀血及多囊肝等；

（2）肝浊音界消失、代之以鼓音，是急性胃肠穿孔的重要体征，也可见于人工气腹、间位结肠等；

（3）肝浊音界上移见于：右肺纤维化、右下肺不张、大量腹水及气腹鼓肠等；

（4）肝浊音界下移见于：肺气肿及右侧张力性气胸等；膈下脓肿时肝下移。

（5）肝浊音界缩小见于：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气

肝区叩击痛对肝炎、肝脓肿有一定意义。

（二）胆囊

1、胆囊大小不能用叩诊检查。

2、胆囊叩击痛是胆囊炎的重要体征。

一、胃泡鼓音区及脾叩诊

（一）胃泡鼓音区（Traube区）

1、位置

2、胃泡鼓音区明显缩小或消失：脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、急性胃扩张、溺水者。

（二）脾叩诊

1、位置

2、临床意义

（1）脾浊音扩大见于：脾肿大；

（2）脾浊音缩小或消失见于：左侧气胸、鼓肠、胃扩张。

二、肾叩诊

1、方法：坐位或侧卧位

2、位置：主要检查肾区（肋脊角处）有无叩击痛，正常无叩痛；

3、肾区叩痛见于：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围脓肿等。

五、移动性浊音

1、定义：因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。游离液体在1000ml以上就可叩出。2.叩诊方法：

3、临床意义：移浊（+）见于中等量以上腹水。

4、腹水于巨大卵巢囊肿鉴别：

（1）腹部外形：

（2）腹水时腹部两侧叩诊为浊音，中央为鼓音，移动性浊音（+）；巨大卵巢囊肿时浊音在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，移浊（－）。

（3）尺压试验：

六、膀胱叩诊

只有尿潴留时为浊音，排尿后为鼓音，可与子宫肌 瘤、卵巢囊肿鉴别。

第五节 听 诊

听诊内容包括：肠鸣音、血管杂音、摩擦搔弹音等。

一、肠鸣音（gurgling sound）1.正常：4~5次/分。

2.肠鸣音活跃：当>10次/分钟，但音调不特别高亢。

见于：急性胃肠炎、服泻药后和胃肠道大出血等；

3.肠鸣音亢进：如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈金属音。见于：机械性肠梗阻

4.肠鸣音减弱：如持续3~5分钟以上才听到1次。

见于：老年人便秘、电解质紊乱、胃肠动力低下； 5.肠鸣音消失：3～5分钟听不到肠鸣音。

见于：急性腹膜炎和麻痹性肠梗阻。

二、血管杂音：正常时腹部无血管杂音。

1、腹主动脉瘤：

2、腹主动脉狭窄：

3、肾动脉狭窄：在左右上腹部听到血管收缩期杂音；

4、髂动脉狭窄：在下腹两侧听到收缩期杂音；

5、左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位听到吹风样血管杂音；

6、肝硬化门静脉高压有侧支循环形成时：在脐周及上腹部，听到静脉性杂音，为连续的嗡鸣声，无收缩期及舒张期之分。

三、摩擦音（friction sound）

见于：脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎、胆囊炎累及局部腹膜时

四、搔弹音（scratch sound）

1、肝下缘的测定

2、微量腹水的测定（水坑征）：＜120ml的游离腹水。