第一篇：《中医诊断学讲稿》朱文峰
《中医诊断学讲稿》朱文峰
第三节 主症诊断思路
主症的诊断思路。主症诊断思路，我们在讲主诉的时候已经讲得比较详细了。主症的诊断意义，临床上，很多病是以主要症状来命名的。内科里面，原来《中医内科学》四十九个病，我印象里面有三十多个属于症状，都不是真正的病。那不管它，我们现在看那是一个症状，古人都把它作为病，内科教材都把它作为病，发热、盗汗、耳鸣、胸闷、心悸、黄疸、咳嗽、胃脘痛等等，都是症状。但是也说明了一个什么问题？虽然它是个症状，但是确实是临床上的主要矛盾、是诊断疾病的主要根据，说明这样一个问题。症状能不能够作为病名？我们说症状不是不能作为病名的，可以作为病名。麻疹，那不是根据症状来的吗？我们就是讲疔疮那个疔，它也是根据那个症状表现像个疔，好多都是症状来的。但是不是任何症状都可以作为病名的，不是任何症状都能作为病名，要作为病名，我提出这么几个条件，主要症状作为病名的时候，随便哪个症状，现在皮肤痒得很厉害，那就是皮肤痒病，不行吧！脱头发脱得很多，就是脱发病，不能说主要症状、任何症状都可以作为病。作为病的时候，我说有三个条件。
一个，所包含的病种比较少。这一种表现它基本上就只出现于这个情况，不会出现于其他的情况。比如说呃逆，呃逆这个情况我们就可以把它作为一个病名，呃逆它就那么一种表现，除了这个，我们把它作为病的时候，其他任何症状都不能和它相比。痛经，妇女的痛经，就是来月经的时候肚子痛得很厉害，就是指这么一种特殊的表现。脱肛，肛门脱出来、掉出来，就是要脱出的表现。所以它可以作为病名，而那个所谓大症是不能作病名的。大症是什么意思？咳嗽，一个咳嗽有多少病？几十种病都可以出现咳嗽。便血可不可以出现？便血我们说好多病，消化系统从肝硬化、食道静脉曲张，胃的急性胃炎、出血性胃炎，这些病可以出现吧，肠子的、肛门的病可以出现吧，肠息肉，肛门部的痔疮、癌、肛裂，全身的疾病，发热性的疾病，出现斑疹隐隐，出现斑疹显露的时候往往也可以有大便出血，那么多病都可以出血，因此，便血就不能作为一个病名，它包含的病种太多了，它不是很局限的那一种病。所以一个条件，就是它只能够包含的病种少，特征性很明显，不是这个症状可以几十种病。你说胃脘痛，作为一个病名，胃脘痛，多少病可以出现胃脘痛？所以胃脘痛像这样的不能作为病名，这是一个条件。
第二个，主症特别突出，其他的症状不明显。这个症状特别突出，它既是个特征性，也是个主症。夜啼，有的小儿，到晚上就哭，他那个时间，生物钟可能没有调整过来，白天就呼呼大睡，晚上就哭，有时候哭一通宵，他这个症状特别突出、特别明显，特别有特征性，因此，它可以作为病名。遗尿，就是这个症状突出，不是一般的病情严重、神志不清楚的那种小便失禁，他就是晚上睡着了以后（遗尿）。所以像这种特殊的，其他的任何症状，一个病人可能往往有十个八个症状、二十个症状，其他症状不能够和它相比，特别突出，它所包含的病种又少。第三个，它的定义一定要明确。定义明确什么呢？所指的这种病，就是什么情况下所特定的这种表现，就叫这种病。比如说厌食，就讲这种病人要给它定好，他是怎么样的不能吃，甚至是看到食物就厌食，不是一般的不想、不欲食，不是一般的食欲不振。崩漏病，是特指的那一种情况，什么情况？就是非月经期、正常的月经出血，要排除其他的问题，不是因为什么宫外孕的破裂，伴有腹痛什么那些情况的，不是因为腹部受伤，也不是因为全身的发热性的疾病出现了崩漏，发热斑疹、血友病，那些病都可以出现，也可以出现崩漏，不是指那种。就特指的这一种，比如说西医讲的那种功能性的子宫出血，就是指的这一种情况。它的定义要给它定好，它的诊断指标也非常明确，是指的这一种病。肥胖，不是讲一般的这种肥胖，我说（的）肥胖是体重超过了多少，有这种表现的就叫肥胖。所以主症，不能说主症不能作为病名，是可以作为病名的，有相当一部分的病是可以用主症来作为病名诊断的，但是作为病名诊断要具备一些条件。特别是那个“大症状”，一个症状里面可以几十种病，都可以出现的那种症状，不能够作为病名。黄疸，古人说黄疸很简单，实际上现在看呢，黄疸恐怕这病也有七种、八种、十种，新生儿的黄疸，输血引起来的黄疸，肝脏的疾病引起来的黄疸，胰腺的病引起来的黄疸，还有一种蚕豆黄引起来的黄疸等等，它包括很多种病，所以不能够简单的用一个黄疸来代替所有不同的病种。这是作为主症的条件我们强调一下，诊断主症的依据，这些都不讲了，对辨证的诊断依据不讲了。
确定主症的方法。这个也不讲了。原来讲过了，抓住主症问深全，这些内容就不讲了。围绕主症进行询问检查，我们曾经讲过几句话的，讲过要注意伴随症状，抓准主症问深全，主症相关紧相连，其他症状十问参，再作体查与检验。这个我们开始讲主诉的时候已经把这句话，以及怎么样问诊的方法已经讲过了的，这些内容我们不讲了。
第四节 辨证诊断思维
第四节的内容，辨证诊断思维。昨天我们已经讲过了，辨证诊断思维已经讲过了。辨证的诊断思路，就是怎么样的抓病位、抓病性，从证素来组合成证名。那个辨证体系已经讲过了。
第五节 疾病诊断思路
下面讲第五节，疾病诊断思路。疾病诊断不是我们《中医诊断学》的主要内容，是临床各科应该要解决的，是一个感冒还是一个肺热病，是肺痨还是肺痈，是疔疮还是痈疽，这都是临床各科要解决的问题。但是作为诊断学，要讲一些共性的、对各科都有指导意义的内容，它是各科、临床各科诊断的基础。那么临床各科诊断疾病的时候，在诊病的问题上，应该掌握一些什么共同的、基础性的东西？
第一个要强调疾病诊断的意义。病名，疾病诊断最后也就是要诊出一个病名来，是一个麻疹还是一个疟疾，是一个消渴还是一个风眩，或者是一个肺痈、一个肝痈，一个三痹、尪痹等等，你要诊断出一个病名来。病名是中医学在临床实践中发展起来的一种重要概念，它代表了这个病的本质和特征。一讲到麻疹，麻疹是一种什么问题引起来的？以出疹点为突出表现，有发热这类的表现，一般经过了发热、出疹、恢复这么一个阶段，可以获得终身免疫等等这么一个病，那么麻疹它就代表了这个病的本质。所以病名是中医学术体系中的重要内容，不能由辨证或者西医的病名所代替。这个问题为什么强调一下呢？本来是不成问题的，就是现在有一种观点，认为中医就只辨证，强调辨证论治，辨证论治是中医学的最大特色，这个强调得对。而相反的就认为，西医是辨病的、西医是诊病，这也是对的，这个观点也对，西医特别重视是诊病，病已经诊断出来了，它的所有问题基本都可以带得出来。中医的证候诊出来了，它下面的治法、处方、用药，我们昨天讲过，都可以带出来了。西医重视病，中医重视证，有这个问题，再一发展，那就是中医就辨证、不诊病，西医就是诊病、不辨证，所以中西医结合就是西医的病，加上中医的证这个结合。因此，中医的病不要了，中医不诊病，认为中医的诊病没有意义，中医的诊病是一种形式上的、没有起到真正诊断作用的病。所以现在的杂志上非常忧郁的，确实我们现在杂志上那些报导，恐怕不是90%，95%的病名称都是西医的病，没有几个用中医的病名。这样下去怎么得了呢？中医不诊病！中医没有疾病诊断！中医只会辨证，不会诊病！中医没有病这个概念！这完蛋了。几千年来到我们这个时候中医是不会诊病的，病人来都是说我是诊病，干什么去？我去诊病去。中医不会诊病，这个局面不是很危险吗？很危险！病都要用西医诊，并且道理还足得很，为什么足？中医的病，你看中医的病都是些症状，病人说我咳嗽，你诊断是咳嗽；病人说我肚子痛，你诊断是胃脘痛；病人说我腰痛，你诊断是腰痛；病人说头晕，你诊断说是眩晕，这算什么诊病？所以你中医诊病是假的、开玩笑，病人说什么，你诊断是什么，要你这医生干什么？你看我们西医诊断多好，高血压、糖尿病、风湿性心肌炎，诊断得多具体、多好。那个病人说什么，你就是什么！所以中医诊病是可以不要的，可以用西医的病名来代替中医的诊病。实际上，这个问题当时就争论很多，比如皮肤科的，是北京市中医院，就是宽街那个中医院，他们当时为主编，编的那个皮肤病全部是西医的东西，基本上没有什么中医的东西在里面，并且当时要作为国家标准，这个国家标准一发布出去，这就是根据！如果说余云岫要取缔中医、要消灭中医，没有实现的话，那我们现在到国家标准已经取缔了、已经可以消灭了。为什么？中医没有病了、中医的病通通没有了，剩下一个辨证论治，有了这点东西，中医不诊病，当时因为我是课题负责人、作为第一负责人，这个时候我怎么办？你们好说，到时候罪魁祸首就是朱文锋，就是他搞的那个疾病诊断、临床诊疗术语，那个上面—国家标准已经没有病。所以《伤科学》全部，《伤科学》现在全部是西医的病，当然伤科他们说，这个解剖位置不能再用过去的什么臑骨、什么枇杷骨，不能再用这名字了，股骨、肩胛骨，这是非常（好）的，所以全部是西医的，和中医医的病名完全是一套了，我们的诊疗术语，伤科病名一个不收，不收进来。为什么？因为收进来以后，伤科病名到时候取消了，是我们取消的。这个结论现在别人讲起来好像很轻松，到时候过了几十年、一百年，好多人一看，中医的病名什么时候没有了呢？就是那本《（中医）临床诊疗术语》，国家标准上面宣布没有中医的病名。几千年的疾病诊断没有了行不行？中医是不是不诊病？内科可以这样说，有相当一部分是根据症状来的，这个是这样，因为内部的疾病我们中医当时还看不到黄疸，那到底黄疸怎么原因引起来的？没办法，只好根据黄疸这个主要症状。水肿到底是心的问题、肝的问题？没有检查到到底是哪一个脏器出了问题，只能根据它的症状，辨证是肝、肾、肺什么的，找不到，只好笼统的称为水肿。那么其他的科是不是都是这样？我们的皮肤科、疮疡科、外科多少种病？我看比西医的病名认识要详细得多，什么癣、疣、疥、湿疹、疮、痈、疔、疽、疖，每一个下面有几十种，几种疖，几十种痈，你说这不是中医的病？你能够确定得了，内科这部分以症状为病名的，其他的能够命名得了嘛，这是我们中医病名，可能是有不完整，定义不准确，概念比较乱，有些病是这样，我们把它改进过来就行了。比如说现在我们讲咳嗽，围绕这一个咳嗽，我们现在把它分成很多个咳，那不就行了，为什么要取消？认为中医没有病，这不是一个一点点的—可有可无—（不）是一个小问题，这是涉及到中医的整过学术，今后向什么地方发展，承不承认中医的科学性的问题。我们要讲中医的诊断，它是很重要的，不能把病这部分取消。中医的病有不好的地方，或者说不完整的地方，我们可以改进。西医的病就完整了、就绝对的好！西医的好多问题它现在认识到，实际上它没有办法命名，只好说什么什么综合征。综合征是什么东西？我们现在甚至有什么电视综合征、空调综合征，有这种吧？各种各样的综合征，其实它也在不断地发展、不断地认识，这个征现在还认识不到，它有这么个现象，就把它称为综合征。有好多用西医的病名命名的，用那个人来命名的，库兴氏综合征，库兴氏综合征懂得英语的、懂得外语的可能还知道一点，我看那懂英语的不知道，完全是一个人的名字，它反映了疾病的什么特征？那个病名就那么科学得很！我们中医的你说是主症，没有反是映本质，毕竟主症也还是疾病的一个主要特征，这个病情它主要的，你不管哪一种咳嗽，咳嗽是当前的主要矛盾，它总还反映了一个特征，比那个什么人的名字来命名的，我看要反映得好一点。再我们讲，你看西医有一些病，我上次讲的肾炎，你说其他的炎还有点吧，特别是这个肾炎，肾炎，炎者热也，两个火加在一起，这两个火在那里烧，这个病人水就越来越多，全身就越肿越厉害，这和中医的理论、和东方文化怎么挂上钩？两个火在那里烧还水肿，这个人就有点怪了。按我们中医说，肾炎这个名字是绝对不准确的，说它定到肾，是肾的问题可以，但是不能叫做肾炎，应该叫做肾水。西医也在说本来它不是一个炎性病变，是一种反应、一种反应状态。所以对于这一些问题，就不是一个简单的可有可无，多一个病名、少一个病名，用一个西医病名、不用一个中医病名的问题，因此要强调这个问题，首先这是一个要（明确）的。至于为什么（要）中医诊断？诊断出病来有什么意义？这个大家都知道，古人也早已认识到。如果说“能知一物制一气”，有一个问题，它就有一个东西来克制它，如果我们能够把那个病认识清楚，我们现在又能够找一个药去克制它，那就不要加减君臣佐使，也不要辨证论治。当然诊病是有好处的，这些认识古代都有，我们教材上也有。
第二个，疾病诊断的一般途径。这个一般途径是什么意思呢？就是说你怎么去诊断出病来？实际上诊病严格地说，就是把各种各样的病，从这个疾病总框框里面把它不断地分出来，我们要诊断一个病的话，就像讲人，这是一个总框框，疾病是个总框框。人，凡是有头、有脑，有五官，有手脚，能够活动，有思维，能够直立的，这就是人。就像疾病的话，这就是个疾病，是个总框框。那我们不断地又分出男人、女人，老人、小孩，东方人、西方人、亚洲人，黄种人，哪个地方的人，以至是我们中国的湖南人还是湖北人，湖南里面是湘西人还是湘中人，在长沙人里边是湖南中医学院的人还是哪一个地方的人，不断地这样分下来，一直分到什么样的就是张三，这个病名，这个人的名字就是那个。所以，疾病诊断实际上就是从疾病总概念里面区分开来，层层地分辨，一直到分出它具体是一个什么病名，这就是一个疾病诊断的过程，实际上说是这么一个问题来分。但我们有时不是那么简单，一直要从全世界的人，是欧洲人、亚洲人再到中国人，中国人到湖南人，湖南人里面到湖南中医学院的那个人，当然有时候不是这样一直分。但是道理还是这样分出来的。那么怎么来分呢？一般的分法有这样几个：一个是根据它的发病特点。什么样的特点出现的是什么病，比如说黄疸，一个黄疸的病人，黄疸为突出表现，那么它是小孩子刚出生下来两三天，发黄了，我们说这是一种新生儿黄疸；青年人出现黄疸的时候，二三十岁、十八九岁，我们看到急性肝炎，多半是什么人？多半是青年人在里面，老年人很少得那种情况，都是突然一下子就呕吐、黄疸、胁痛、发热，所以青年人的黄疸经常见到的是肝热病、肝瘟，肝瘟是讲的急性坏死性的肝炎，肝热病就是急性病毒性肝炎，多半是见于这种情况；中年人，四十岁、五十岁，像这种人出现黄疸了，经常见的女同志多半是胆囊炎，四十岁左右的妇女身体胖一点，恐怕百分之五六十的人都有慢性胆囊炎，有相当一部分是有胆囊炎的，男的很可能是肝积，或者是肝癌；到了老年人，肝癌出现的可能性就比较大，这就是根据什么问题？根据它的发病特点，什么年龄出现了这样一个表现，这是一种诊断的思路，你怎么去诊断疾病？根据发病特点。还有一种表现，就是根据这种，如果是个水肿，那就考虑有哪些原因可以引起水肿。特别是这个下面讲，根据它的病史、病因病史。有什么病史、特殊的原因没有？刚才讲黄疸，他是吃了蚕豆以后，北方叫做大豆？我们南方叫做蚕豆，这个蚕豆里面，有的人缺少一种叫做六磷酸葡萄糖（的）消化酶，有这么一种酶，他就不能够消化，他吃了蚕豆，特别是生的蚕豆，还没有熟的，吃了就出现黄疸、就溶血，那一种就特有一个病叫做蚕豆黄，就和它那个病史有关；一个神志昏迷的病人，为什么神志昏迷呢？了解病史，喝酒、喝了一斤多酒，喝酒引起来的；汽车撞伤，那是外伤引起来的；他原来有肝硬化、有肝积，那是肝昏迷；原来有消渴，那是消渴厥。所以根据他原来的病史是什么东西，这是诊断疾病，怎么诊断？通过既往的病史这些途径。根据主要症状和特征症状。这就是我们前面讲的，那个时候已经讲过，它的主症、特征症符合哪一个表现。比如说哮病，喉咙里面有一种哮鸣音，如水鸡声，病人的突出表现，呼吸很困难，胸部紧闷，喉咙里面还闻到了哮鸣音，哮病，特征性很明显。等等像这样的，是根据主症和特征症来进行（诊断）。第四个，根据发病的人群。什么样的人容易得病，这是教材上都有的。妇女来诊病，有妇科的疾病；还有男科的疾病；老年人可能容易得高血（压）—风眩、癌症、冠心病等等这些病；小孩子（有）麻、痘、惊、疳，根据发病的特点不同。这些都是我们诊断疾病，病怎么诊断？大约是从这么一些途径来考虑，不然几千种病、那么多病，你怎么能够诊断出来，你从哪个地方下手？往往有时候学生看，茫茫一片，不知道从何考虑起，那么我们就提示他可以从这些方面来进行考虑。
第三个问题要讲疾病分类。疾病分类的诊断意义。把疾病按照一定的特点来进行分类的方法，叫做疾病分类。疾病分类的目的，为什么要（对）疾病进行分类？是为了求它的共性和个性，从共性和个性里面来认识疾病的本质。从它的共性，这些病都有一个共同的表现，一个什么共同表现？比如说这个病人他就是咳嗽，所以这样的病人都出现咳嗽，那就咳嗽是共有的表现，咳嗽，看看咳嗽下面有些什么样的病可以出现咳嗽，如果是阵发的、一阵阵的咳嗽，咳完了以后有一种鸡鸣一样的（回声），他有这样的特性，那是顿咳；咳嗽的同时有那种哮鸣音，这是哮病；咳嗽吐出来的是脓血痰、吐脓痰，肺痈。所以它都有个共性，从它的共性和个性里面，把疾病抓住它共同的矛盾和特有的矛盾来进行诊断，这就是按疾病进行分类的目的。在这个地方要注意一个问题，就是病类和具体的病是不同的概念，就是每一类疾病它下面包括若干个具体疾病，所以不能够将病类当为一个具体的病。比如说我们讲，痹，就是病字旁，风寒湿痹，痹阻的那一个痹，卑的那一个痹，痹这一个病它有它共同的特点，什么特点？都是讲的关节疼痛、肌肉疼痛等等，以这样为突出表现的，我们称为什么病？痹病。但是痹病它是一大类疾病，里面包括了若干种痹，有风痹，有风—行痹；有湿，叫做着痹吧；有寒，叫做痛痹吧；还有尪痹、偏痹、肩痹、项痹等等。每一类下面有若干种病，那么就不要把一类疾病当成一种疾病。你得的什么病？痹病，诊断不确切，大体是这一类病，但是哪一种痹你没有讲。水肿可以是一类疾病，好多病出现水肿，什么问题？水肿，水肿病应该说是水肿这一类疾病，有好多个病都出现水肿，是这个意思。要把它分开来，这两个概念，病类和某一个具体的病名，这个层次把这一类放在一起，和具体的每一个病种，这概念要区别开来。病类的分类方法。疾病怎么分类呢？要分类事物，是根据它的特性，根据它的本质，事物的本质属性来进行区分的。那么疾病里面有些什么本质呢？作为疾病的本质是些什么呢？有病因，有病位，有病性，有病状，还有什么时令等等的特点，都可以作为分类的根据。因此，疾病的分类方法也就存在着有按病位来分类的，有按病性来分类的，有按病状来分类的等等，有按病因来进行分类的，这就是不同的分类方法。比如说我们讲暑温、冬温，温病里面最常见的吧，冬温、暑温、湿温、风温、春温，它是一个具体的病还是一类病？大家说，温病里面最常见的是这几个温吧，暑温、湿温、风温、春温，温病有这么几大类，这是类还是一个具体病？应该说是一类，这个类是结合了什么问题？结合了时令气候来分的、根据时令气候来分的类。是不是一个具体病？我们说暑温，暑温到底是指的哪一种病？中暑是不是属于暑温的范围？伤暑、夏季热可不可以？疰夏，还有一种疰夏的病，可以说都属于暑温这个范围。凡是指暑天得的病，先夏至日为病温，后夏至日为病暑，夏至以后到立秋、处暑以前，这段时间得的热性病都叫做暑温。因此，暑温是一类疾病，我刚才前面讲到的，要把病类和具体的病种区别开来。暑温这一类它就包括了伤暑、中暑、夏季热、疰夏等等，夏天出现的这一种热性病。但是我们说一个疾病它都存在着病位、病性、病因、病状，都有症状、都有病位、都有病性、都有原因，因此就出现了什么问题？一个病可以按照不同的东西去分类、去命名。不同的病、不同的症，可以从不同的角度进行分类，而每一种分类方法都不是十全十美的，都有其好的地方，又有不好的地方，各有利弊。
有几种分类方法呢？一种是病性分类方法。按照疾病的性质进行分类，这是最好的分类方法。最好的分类方法是按照疾病的性质来进行分类。常见的病类的性质有些什么性？疫病类，把凡是出现传染性的那一类的疾病称为什么病？疫病。现在西医也采用这个，也是报告疫情，报告疫情就是有传染病才报告疫情吧，所以疫病类。时行病类，什么是时行病类？有时令关系，但是不等于都是传染病。春天容易得麻疹，或者暑天刚才讲容易得伤暑、中暑，这是有时令关系的。劳病类，这个劳病类是讲虚劳，下面包括若干种劳。这个痨病类，是讲的结核。瘅病类，我们等下再讲一下瘅病类、胀病类。郁病类，多半是讲情志因素引起来的。绝病类，讲的虚脱，心功能衰竭、肾功能衰竭、肺功能衰竭，肺竭、心衰、肾衰等等这些病。厥病类，我已经讲过，我们讲的厥病类是讲的什么问题？一定是有神志昏迷，神识不清的才称为厥病类，而不是四肢厥冷，有的病人可以出现四肢厥冷，但是不是每个病人都会出现四肢厥冷，而强调的是神志。积聚，癥积，那是里面有肿块，腹部癌、瘤。痹，这是一大类，我们刚才讲，痹是一大类疾病。痿，也是一大类疾病。淋，是讲的小便淋漓、涩痛在内的疾病。寄生虫、中毒、痈、疽、疔、癣、湿疹、痔疮、疝气、骨折、脱位、损伤、外障、内障、翳病等等。常见到的病类，病按照疾病的性质，这都是按照疾病的性质来进行分类的。这种分类方法就是每个类下面有若干个具体的病种，比如说瘅病，我们等下讲瘅病，瘅病有心瘅、有肺瘅、有食管瘅、有胃瘅、小肠瘅、胰瘅、肝瘅、胆瘅、肾瘅等等这么一些瘅，瘅病是一类，下面有很多具体的病。这种分类方法它的好的地方在什么地方呢？好的地方就是它的性质相同，都是共同的性质。比如说痨病类，痨病类都是因为痨虫感染所导致的，所以治疗的时候，都可以用抗痨的方法来进行治疗—抗痨药，它的不同在于这个痨虫跑到肺的时候就叫做肺痨，跑到肝的时候就叫肝痨，跑到骨头里面就叫做骨痨—就是骨髓痨，它是病位不同而已，那么痨病就有共同的特性，可以采用共同的基本治法。虚劳都要采用补法，厥病类就要开窍醒神，它有共同的特点。所以好处在这个地方，它的病因、病机、演变趋势、预后基本相同，可以用共同的的方法进行治疗，这是它的好的地方。不好的地方就是这个病的性质比如说系统性不很强，每一个系统里面，呼吸系统、消化系统、脾胃、肺，每一个里面它有各种各样的病，不同性质的病，这是一种。第二种分类方法，是按照病位来进行分类的。这个比较简单，古人都是按照五脏六腑，心的病、肝的病、肺的病、眼睛的病、鼻子的病，这个分类方法比较容易掌握。每一类下面，比如说眼睛的病专门是眼科病，眼科病它下面又分几类，眼科这是一大类，又可分成几小类，什么病？起码可以分为白睛的病、黑睛的病、眼底的病、眼睑的病、外伤性的病等等，它又分几类，可以分为胞睑病，就是眼睑；白睛的病；瞳神的病；外伤病等等，它又分为好多类。这个比较容易掌握，每一类下面有若干种病，比如说我们讲肺，这个系统的病，原来肺有一个咳嗽，有一个肺痈，还有肺痿，好像就是那么两三种病，还有一个哮病，它并没有说哮病，还有一个痨瘵—痨病，往往因为是肺。我们现在分肺病就有肺热病—肺瘅；肺咳—就是我们昨天讲的气管炎，急性气管炎叫暴咳、慢性气管炎叫久咳；哮病；肺胀—是讲肺气肿、肺扩张；支气管扩张；肺痿—那种纤维化什么的，大约相当于这种情况，肺不张、肺纤维化，可能是相当于肺痿；肺痈—肺脓肿；肺痨—肺结核；肺癌；肺水；肺厥—肺有病出现了神志昏迷的时候，肺性脑病，有这个提法吧，相当于这种；肺衰—肺呼吸功能衰竭；尘肺等等，我们现在就把肺分为十多种病，不是简单的一个咳嗽，原来就是一个咳嗽，我们现在分了十多种病。所以中医还是有病的，不是没有病，这就是按病位进行分类。按病位分的好处就是它的病位非常明确，这一个系统，比如肾系统的病，眼睛这个系统的病—眼科病明确。但是这个病里面它有各种性质，不同性质的病，诊断，怎么治疗？就难找！所有眼科不是一个治疗方法，不同的病是不同的治疗方法，那往往是根据性质来的。所以病性更重要的是什么？它指导治疗更有重要意义。第三种分类方法是按科分的。这是我们临床内科病、外科病、妇科病、儿科病，什么这样的科。古代分科到现在分科不断在演变，过去明朝、清朝那时候是十三科，我们现在到底分几科？你别看怎样分科，实际上这些有很大的问题，这就是疾病分类的问题，按什么来分？内科、外科、妇科、儿科，好像很明确，有的病就在扯皮，比如说中医叫做蝶斑疮，西医叫做红斑狼疮，红斑狼斑你说到底是哪一科的病？皮肤科肯定说它是皮肤科的病，红斑狼疮，外科（说）是外科病，实际上狼疮、系统性红斑狼疮已经到了肾、到了肝、到其他问题，那应该是内科病。急腹痛，过去是内科病还是外科病？肠痈、肠梗阻，像这些病是内科还是外科？是内科病。后来西医传过来，大家都提倡开刀，就变成了外科病，内科病里面不讲了，中国的急腹症、中西医结合治疗急腹症有突破性进展，这种病可以不开刀，那现在应该说又是回到内科来了。我就发现五版教材里面居然没有疝气，内科也没有疝气，它以为是外科讲，外科要开刀，外科也没有疝气，以为是内科，大家不信去查，整过五版教材没有疝气这个病，内科也不讲，外科也不讲，这应该是个常见的病吧，不讲。为什么呢？这个分科、按科分有时候就不好分，也有时候打架，这是一个问题。第二个问题，我们现在分科，内科病，内科病下面，这个内科病太大了，那个门诊可能就有一二十个诊室，三四十个医生都坐在内科，那下面又分，又怎么分呢？那病房里面甲等医院、三甲医院，五六个病房都是内科病房、内科病室，那怎么办呢？有的就消化内科、呼吸内科、内分泌科，什么肾病科、肝病科，分得就很杂了，有的分不下来就是内一科、内二科、内三科，这说明分类没有解决问题。按照中医的分类，应该是按照心、肝、脾、肺、肾来分，应该不存在什么内分泌科吧！所以这个分类方法里面也是一个（学问），别看就是一个分类问题，它里面实际上就包含的病种怎么样科学的问题。第四种是病状分类。按照疾病的症状、突出表现来进行分类的方法叫做病状分类法。病状分类法，主症突出很明显，这是它好的地方，但是它没有说明疾病的本质，是一个症状，毕竟是症状，所以要进一步来了解它。病状，常见的病状分法有些什么？比如说水肿，很多病有水肿，我们可以把水肿集中在一起，水肿类疾病。因此，内科里面讲的水肿它应该是个病类的概念，这一类疾病；黄疸是这一类的疾病，黄疸类疾病；眩晕是眩晕的疾病；腹泻以泻肚子为主，很多病都可以出现腹泻，泄泻，那是泄泻类疾病，应该是一类疾病；外科的出疹，瘙痒等等，这都是按疾病的症状来进行分类的。休息一下。
第二篇：朱文峰《中医诊断学》视频讲稿
朱文峰中医诊断学讲稿
朱文峰中医诊断学讲稿 的工作者，我们的老师，都为我们这个内容添了很多的光彩，都有他们的功劳。我讲的内容，实际上有很多是取自全国其他院校老师的一些好的经验，有他们的功劳。如果有什么错误，有什么不对的地方，请大家批评，这是我的问题。同时我希望我们这次教课，能够变成一个教学相长、教学互动的过程，大家都是从事中医诊断方面的老师，希望能够共同的启发、提问，共同的研究、商量，看把这门课怎么讲好。也可能要提些问题，希望大家能够当学员一样，不要有问不答、起而不发。我希望大家共同配合把这门课讲好，同时可能要作一些必要的记录。至于有一些内容，大家可能还想听一些教材以外的其他的内容，或者要开展一些学术讨论。我可以考虑安排，就是开设专门的讨论课，或者是另外开一次讲座，另外抽时间来开设。总之，希望共同的把这门课程学好。下面就正式开始讲课了。我们《中医诊断学》的整个内容，分为三篇，上篇、中篇、下篇三篇。前面有一个绪论，后面有一个原文选录，上、中、下三篇里面一共有十二章，今天我们开始讲《中医诊断学》的绪论。
绪论
一、中医诊断学的主要内容
首先要解释一下什么叫做诊，什么叫做断？所谓诊，就是查看和验证的意思。比如说通过我们的检查，通过我们的询问，来获取各种病理信息。什么叫做断？断是讲的分析判断，就是辨别病情，判断病情，判断、决断的意思。这个断字详细写是这个样子，我看这个字造得很不错，“斷”字是什么意思？四个绞丝，这四个绞丝代表什么意思？那就是复杂。各种复杂的病情，各种复杂的事物，复杂的矛盾，我们要把这些复杂的事物分析判断出来，把它切割开来，旁边一个斤字，“斤”是什么意思？斧头。斧头干什么呢？就是切断，给它作出判断。对这个复杂的病情能够进行判断，所以用了这个断字，造字我看中国文化就造得很好，这个字造得很好。因此，诊是讲的诊察、察看、辨症，收集病情资料。断是讲的分析、判断，对病情作出分析判断，因此诊断两个
朱文峰中医诊断学讲稿
字合起来，就是诊察病情，判断疾病，辨别证候。实际上就讲到了我们诊断的三大主要内容：诊察病情，就是诊法；判断疾病，疾病的判断，特别是临床各科都有一个疾病诊断的问题；辨别证候，对病情证候作出判断。这就是我们讲的诊断的内容。我们《中医诊断学》，什么叫中医诊断学呢？中医诊断学它是根据中医学的理论，这些诊察判断，都要根据中医学的理论，在中医学理论的指导之下，对于病情怎么样收集，怎么样进行辨别，它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机，各种脏腑病证的归属，它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论，我们诊断就学不好。包括它的基本知识，有一些就是基本知识，就是要死记硬背把它记下来，比如说各种病的症状、证候的名称，它的概念，为什么叫头痛？没有很多的解释，头痛就是这个症状，这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能，怎么样询问病情，怎么察舌等等，这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容：基本理论、基本知识、基本技能，这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程，它在整个中医学里面，它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》，或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等，学了基础理论，要到临床各科去，应该先有一个诊断打基础，所以它是一个桥梁课，也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提，我们作为医生来说，整天忙着的就是忙于诊（断）和治疗，我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。
绪论里面要讲的
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个是问，就是询问病人的自觉痛苦和各种病史等等情况。
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律所做的概括和抽象，概括，并且抽象出来。这样一种表现：小孩子发烧两三天以后，全身出现疹点，然后疹点收缩、消退，这样一个病理过程，这种表现我们给它一个名称，抽象一个名称，这个病叫做麻疹。什么叫红丝疔？有一条红线，在手上、脚上，出现一种红线，有疔疮的特点的这种表现，我们把它抽象成红丝疔。所以这个病名它代表了这种病，它所代表这种病全过程的特点和规律，请大家注意“全过程的特点和规律”。实际上要把这个病字弄懂也不太容易，不是那么很容易弄懂的。我们看一下广义的疾病概念，这个概念越广的概念，越难下定义。比如说我们讲“人”，大家每天都看到是人，但是什么叫做人，有一个人就写过一篇文章，他说“我不是人”，为什么他说“我不是人”呢？他说给人下的定义是什么东西？人是能够直立行走、具有思维活动、能够制造工具的一种高等动物。他说他是高等动物还是对的，但是他说直立行走他受伤了，他躺在床上不能直立行走，所以说他不是人；文化革命的时候，他不能有自己的思想，不能讲自己愿意讲的话，所以他没有自己的独立思维；他说我一辈子没有制造过工具，我穿的衣服，吃饭用的碗，写字用的笔，睡的床铺，所有都不是他自己制造的，他这一辈子都没有制造过工具，所以说他不是人。那就说明什么问题？这个人好像我们每天都看到，全世界有五六十亿人口，但是要给人下个定义很不容易。我们要给病[疾病]下个定义也很不容易，什么叫疾病？对这个疾病的概念我们过去中医叫什么，怎么叫的？阴阳平衡就是健康，阴阳不平衡了，阴阳（平衡）关系被打破了，这就是疾病。阴平阳秘，这就是正常的生理现象，这就是健康，相互协调的。阴平阳秘打破了，阴阳不平衡了，这就是疾病了。这个概念很抽象，很难下结论。世界卫生组织关于健康有一个结论，健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态，这就是健康。在躯体上他没有病，精神上也没有痛苦，社会有良好的适应能力，这就是健康。所以疾病是和健康是相对的，疾病和健康相对。实际上，世界卫生组织这一段话，健康对健康之间的，就给医学，现在的医学模式是不是就有一个新的定义，改变了？原来是
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纯生物的医学模式，就只看人体有没有病，就看形体上有什么改变，找到病源体，像我们袁局长讲的，找病源体，找形体的结构改变，只看到这一部分，把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面，这就形成了一个什么医学模式？生物-心理-社会医学模式。实际上，这个医学模式在中医看来，仍然不完整。为什么不完整呢？应该中医还要加上什么东西？生物-心理-社会医学模式，是不是一个完整的医学模式？在我们中医看来是不是完整的？并不完整，应该还要加上自然。人与天地相应，天人合一，受到了自然环境的影响，它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说，应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来，我们中医对这个问题的认识上有它的科学性，强调形神合一，人与天地相参，这就是我们中医学的医学模式。所以疾病，我们知道了健康，怎样看疾病呢？疾病应该说是在致病因素的作用之下，机体产生的正邪相争，阴阳失调，气机不利的一种病理表现。正邪相争，强调一个因素，强调了阴阳失调了，就是阴平阳秘遭到破坏，阴阳失衡，气机不利，机体的机能活动（障碍）这样的一个（状态），所以疾病这个概念，是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确，现在又提出来一个亚健康状态，大家可能看到了，亚健康，除了健康，除了疾病以外，中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢？对于亚健康，有的人说中医的证候就是亚健康，我看这个说法也不对，为什么？到了亡阳的时候你说他还是亚健康？不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康，心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多，但是不能说疾病证候就是亚健康，不行，证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康？对这个问题也值得讨论。
因为我们现在我上次在北京参加一个会，他们有个亚健康的课题，就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难？他有一百万，给他一百万（经费），（用）这一百万（经费）去调查亚健康，什么是亚健康，要调查，那当然亚健康就不是调查一个两个，十个八个，要上千上万，朱文峰中医诊断学讲稿
甚至几万人来进行调查，才能够确定他是不是一个亚健康（状态）。对这个亚健康怎么确定呢？如果是要一万人去调查，看你到底是疾病，还是健康，还是亚健康，一百万（经费），若只做一万个病人的话，一万个人的话，那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康，确定下来，一百块钱要作检查，恐怕作不了什么检查，那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康？就是：健康减去疾病就是亚健康。健康－疾病＝亚健康。那么怎么样减疾病？怎么样确定是健康？所以当时他这个健康，你说这个人是健康、不健康怎么确定呢？我当时给他们说了，什么是健康？我说“吃饭喷喷香”，脾胃功能好，能吃，这是一个表现。“一觉到天光”，睡觉睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡着了，一觉到天亮才醒来。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的时候精神饱满，精力充沛。“笑容挂脸上”，他的精神状态也很好，没有什么思想包袱，没有什么忧郁，没有什么压力，整天笑呵呵的。“检查无异常”，他检查若血压正常，心功能、心电图，做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康？你要确定健康怎么确定？我建议你们以这几句话（概括）：吃饭喷喷香，一觉到天光，干活有力量，笑容挂脸上，检查无异常，这就是健康。你把健康的人确定下来，然后减去疾病。他明知道他的检查，他的心脏有问题，他的血压有问题，尿糖升高，他明显的有病，你知道他有病，我把这部分病人删掉，剩下来的，检查又没有什么大的不正常，但是总是有这方面、那方面的痛苦，这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字，真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病，这个疾病是笼统的，就像我们讲“人”一样的，什么是人，我们现在讲疾病，什么是疾病，是笼笼统统的这样讲，就是阴阳失衡，邪正相争，气机不利，出现了各种病理变化，这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病，就是前面我们讲到的那些病，什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等，那么这每一个具体的疾病，是对某一种疾病全过程的特点（的概括）。刚才已经
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在前面提到了，全过程的特点，什么特点？比如病因，它的主要临床表现，病因和主要临床表现，与规律，病机演变趋势，转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病，是对该疾病的本质认识，是认识本质，这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉，这都是一个（对）本质下的一个结论。这个结论根据的是什么？根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论，所以它是具体的病，我们要讨论的所谓诊病，实际上是要诊每一个具体的病，而不是笼笼统统的说。你是不是有病？我刚才讲了，是不是有病，也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了，你说他有病还是没有病，不能够很容易诊断出来。但是我们作为医生来说，更不是笼统的来判断你是有病还是无病，是健康还是亚健康，而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病，是讲的全过程的特点和规律，全过程的特点和规律，希望大家把握这几个字：“全过程的特点与规律”。讲这九个字，请大家把握住。这是我们讲的中医诊断，应该包括这两个诊病的内容，当然这部分内容——诊病，实际上是临床各科要讨论的，作为我们《中医诊断学》教学的时候，不可能对每一个病给它作出结论，来判断清楚。但作为我们诊它，它也属于诊断的内容，是我们诊断也应该要了解的知识。
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肺证，有没有病位、病性？它的病位是什么？肺。病性是什么？痰和热。肝郁脾虚证病位在肝和脾，它的性质是气郁和气虚，是不是？它有病位和病性。而我们前面讲的麻疹、红丝疔、痫病，它有具体的病位和病性吗？有的有病性，有的有病位，有的没有病位有病性，有的有病性没有病位。麻疹它主要是根据症状来命名的，就是不是讲它当前阶段的病位和病性。所以具体的证名和病名，这个概念是不一样的，它讲的强调的是“当前阶段的病位和病性”，要注意把握这几个字。我们刚才又讲到了一个证候的问题，什么叫做证候呢？证候比如说，痰热壅肺，这是一个名称，你怎么知道是痰热壅肺？它有一类的临床表现，我们大家都熟悉了。痰热壅肺一定有咳嗽，吐黄痰，黄稠痰，脉滑数，苔黄腻，气喘，这类症状，这些症状我们把它叫什么？叫做证候。所以它是证的外候，外在表现出来，痰热壅肺是医生作的一个结论，根据你这些表现，我最后诊断出来这是痰热壅肺证。膀胱湿热，有小便赤、数、涩、痛，发热，脉数，这样一类表现，这些表现我们把它叫什么？叫做证候。因此，证候，证候是不是一个概念呢？在这里是。严格的说，不是一个概念。证候是讲的那一些表现，证的外部的表现，而这个证是怎么来的？它是根据这些证候辨出来的。根据了这个病人有外伤病史、头部刺痛、头晕、舌质上有紫暗色的斑点、脉涩，按我们说这是什么问题？这是表现吧。根据这些表现我们辨出来，给它一个名称，下一个结论，它的病位、病性在哪个地方，我们诊断是瘀阻脑络证。所以证名和证候在这个地方，概念不完全相同。但是，我们书上、各种地方到处是混着用的，这两个概念混着用。有时把辨证就是辨证候，证候就是证，也这样混在一起的，有这个情况。那严格的说，我们应该把它区分一下。还有一个名称叫做“证型”，这是我们现在（讲的）什么型、什么证型。脾气虚证、脾肾阳虚证、肝阳上亢证，这是个证型。那么证型和证名有什么不一样呢？证型实际上它也是个证名，只是那些典型、规范、常见的证，我们就把它称为证型。这个证型的概念实际上是西医的，型，这个概念是西医引过来的，什么叫做型？型是模型，那个工
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厂里面叫做铸造车间，把这个铁水倒在那个模子里面，那模子是现成的。做砖，做这个土砖，用一个框框把它框起来，多宽多高多长，把泥放进去，这就是个型。我们中医辨证严格来说，它不是个单纯的型，要真正的辨出来。但是这种常见的、典型的、大量存在的、规范的，我们可以把这个证名叫做型。这是我们要学习的
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这个证和现在的症，这两个证（症）都是没有严格区别的。时间关系，我们不详细讲这个问题。已经讲过，证是讲疾病中机体动态反应的阶段性病理本质。病和证不相同的地方，这个证是讲的机体的一种整体反映状态，一个阶段的，当前这个阶段存在一个什么反映状态，全身是什么反映状态，它是由病位和病性等证素决定的。这个地方出了一个新的概念：“证素”，这个概念是2003年2月28号确定下来的新的概念。证素，什么是证素？就是讲的病位和病性，心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱，这是病位吧。气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰、饮、风、寒、暑、湿、燥、火，这是病性。这些病位和病性，它是构成证的要素。我们说肝胆湿热证，由哪几个证素构成的？病位的肝和胆，病性的湿和热，所以肝、胆、湿、热这四个证素构成了一个证名。那么膀胱湿热是膀胱的病位加上湿、热；小肠湿热是小肠的病位加上湿、热；脾肾阳虚是阳虚加上脾、肾，那么，脾、肾、阳虚是病位、病性，它都是构成证的基本要素，所以叫做证素。什么叫证素？构成证的基本要素。就像我们的物质，各种物质是由什么东西构成的？从化学上来说就是各种元素构成的。氢、氧、钠，就是氢氧化钠，我们把它叫什么？化学元素。我们现在辨证的这个素，叫什么？叫做证素，就是病位和病性，是当前阶段的一种病理本质。那么病是什么呢？刚才已经讲过，是（对）疾病全过程的特点与规律所作的概括。病和证两个，一个是当前阶段的，一个是全过程的；一个是讲的当前阶段的病位、病性，一个是讲的它的特点和规律，它的角度不一样。因此，病里面，一个病存在着若干个证，一个证可以见于若干种病，因此就有同病异治、异病同治。病同证不同，或者是证同病不同，有这样的不同概念。我讲的广义的疾病，自然就包括了症、病、证，都包括在内。这是我们讲的
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理，它的理论基础是建立在人是一个有机的整体，有机体的各个部分是相互作用的，疾病的过程里面存在着因果的关系。痰饮停滞，可以导致气滞，气滞以后又可以导致血瘀，血瘀以后又可以导致阳虚，它也可以有一个因果的过程，“局部”和整体的病理是相关的，是建立在这么一些整体理论的基础之上的，它的理论基础。所以我们讲，中医诊断学它有基本理论，什么基本理论？这些都是它的基本理论。人是个有机的整体，各种病因、邪正之间是相互作用的，疾病的过程存在着因果的转化，因果关系，局部和整体不可分割，这样的基本理论。最主要的，要讲清中医诊断的原理，最典型的、最有代表性的是《素问·阴阳应象大论》里面的这一段话，它代表了中医的诊断基本原理。为什么说“以我知彼”？就是毛主席讲的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，从外面可以推测到内部。“以观过与不及之理”，看这个是超过了还是正常的，观察它是正常的，是超过了的，还是亏虚了的？超过、不及。“见微得过”，见一些微细的变化，能够知道它出现什么问题。“用之不殆”，至于用这种方法去分析，认识疾病，是不会有错的。那么这一段话，实际上是把我们中医诊断学，大家都熟悉，我们中医诊断学有三大原理，讲了三个：一个是从外看内，以表知里是不是从外看内？“见微得过”，是不是“见微知著”？这个“观过与不及”是不是要进行对比？“揆度奇恒”，三句话吧。从外看内，见微知著，揆度奇恒，这三句话是不是包括了这三个意思？揆度奇恒，从外看内，这个是见微知著吧？所以最有典型的是三句话。把它具体分解来说，是三个意思。一个就是司外揣内，就是从外面知道内面，“司外”是通过观察外部的病理现象，叫做“司外”，“揣内”就是推测内脏的病理变化，通过外部的病理现象，来推测内脏的病理变化，从外可以知道内。当然，反过来我们说，知道了内部，我们知道了内部有什么病理变化以后，可不可以解释为什么出现这症状啊？我知道这病人有肾虚，肾虚他为什么会出现耳鸣？当然就可以解释这个症状了。肾虚为什么会出现腰痛？所以可以解释，就是知其内就可以解释他显现于外部的症
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状。知道了外部的症状，就可以推测他内部得了什么疾病。用这个图来表示一下，就是从外面可以测知内部，而内部可以有病变的时候可以显现于外。这样一个过程就相当于我们现在讲的一种控制论上叫做“黑箱”的理论。这些话古代有的说法，《灵枢·本脏》上面讲：“司其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《丹溪心法》上面讲：“欲知其内者，当以观乎外”，知道他什么内，内部有什么问题，要观察他的外部。“诊于外者，斯以知其内”，你诊察他的外部，目的就是为了知道他内部有什么变化。为什么呢？“盖有诸内者（必）形诸外”，内部有什么变化，必然会从外面表现出来，“盖有诸内者必形诸外”。要对这个“黑箱”来作一下适当的解释，我们教材上用了这个概念。实际上“黑箱”这是控制论上面的一个说法。严格的说，中医不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以说是一个“灰箱”。“白箱”是什么意思呢？清清楚楚把这个箱子打开来看，里面放了什么金银宝贝，这是“白箱”。“黑箱”是关着，你猜一猜这里面到底放的是什么东西，“黑箱”。那我们中医诊病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，应该是一个“灰箱”，“灰箱”理论。那么这种“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打开黑箱，打开这个箱子，那我们解剖的方法，哎呀，里面是不是阑尾发炎？是不是胆囊里面有石头啊？打开了，剖腹探查。那是什么办法？打开黑箱的办法。这种打开黑箱的办法知道，用一个白箱的办法有好处，什么好处呢？就能够一目了然，非常清楚，打开了。但是，一打开的时候，他的生理状态，正常状态，或者说病人就遭到了破坏，就要受到很大的痛苦，内部结构遭到了破坏。那么还有些东西是打不开的，比如说我们讲那个地球，地震，这里为什么会闹地震？打开地球看一看里面为什么发生了什么问题？打不开，那我们只能够从外部去推测。我们的头，大脑出了什么问题，都给它打开来，当然现在可以打开来一些，可以打开，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么问题。但是有时打不开，一打开的话，把那脑子一打开，里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一
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个信息，看它有什么变化，看它的输出，通过输入和输出的关系，来推测里面什么问题，（这是）黑箱的办法。所以我们中医的诊断，实际上也就是通过输它一个信号进去，看它有什么，输出了什么表现，它现在属于舌红苔黄，脉数，面赤，我知道这里面是热证，这就是通过这些现象，而不是打开来看。
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很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆，那不都是一个全息吗？一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来，我们一颗稻子，一颗谷，一粒谷子可以长成禾，所以它是一个全息，一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些，为什么一个舌诊能够看出全身的病呢？一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢？脉搏为什么能够诊全身的疾病呢？应该说它的原理就是一种生物全息的原理。
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要考虑到他的年龄、职业等等，要考虑到他是相对的多少，你不能说一个绝对的，这个白，我们是黄种人，这黄到多少是正常的黄，超过了一点都不正常！减少了一点都不正常！没有那一个，是相对来的，来比较，看舌子，等等，都是这样。脉搏，我们在七十二次左右，八十到九十，这都是正常的。九十次以上我说它稍微快了一点，一百次以上就是数脉，一百一十次以上我说它是疾脉怎么的，它有一个相对的概念，这都是揆度奇恒。
原理三个，三个原理：司外揣内、见微知著、以常衡变。这就是《内经》讲的从我知彼，从表知里，观察太过、不及之理，见微知著这么一种诊断原理。
三、中医诊断的基本原则
中医诊断的原则也是三点。
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合整体观念。
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圣工巧，望闻问切这个顺序。实际上我们诊病的时候是不是一定要按望闻问切？并不一定。有的时候病人还没进到诊室，“哎呀”就哼起来了，那你就都已经先听到了。病人还没有说话，首先就看到了他的脸色、他的形体。有的时候我们常规的是问，问在先。所以它的顺序并不一定按四诊的顺序。在某一个诊断的时候，实际上往往是四个诊法都要同时应用。比如说我们腹诊，中医的腹诊，我们诊腹的时候，首先要看看，打开衣服以后，就要看他腹部是什么颜色、是什么形状，这就是望。然后要用手去按一按，按的过程里面就知道他的温度。所以他的诊断过程里面是参合着用的，并不是孤立的，因此强调的是要诊法合参。
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是肺热证？和开始的恶寒、发热、头痛、身痛的时候不一样了，这是肺热炽盛的表现。到
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这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比，显然你心态就不一样了，不同的反应状态，这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合？那么到底是先诊病还是先辨证呢？我们可先辨证再辨病，它的有利（的）地方是有利于当前的诊疗，揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道，情况之下，整个全过程的规律还没有把握的情况下，那你不能说这个病，比如说我们讲SARS，是不是得了SARS？发烧，这个病人他发烧了，是不是SARS？一发烧就是SARS！不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查，一看结果还没有出来，那么你说这个时候怎么办呢？我们可不可以先辨证呢？他有恶寒、发热、头痛、身痛，我们可不可以先治疗再说呢？所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质，当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢？先把病诊出来，然后再辨证，它的好处在什么地方呢？它可以根据病的规律，缩小辨证的范围。就是这个病的过程，常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS，一般的时候它病位主要是在肺，和什么肝、肾关系不是很大，我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证，为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合，要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病，现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证，要知道中医也是有诊病的，我们以后再说，这是病证结合。
四、中医诊断学的发展简史
中医诊断学的简史，朱文峰中医诊断学讲稿
它的内容不是很多，但是它强调的是病证结合，《黄帝内经》里面有这个。《难经》把诊法规纳为望闻问切，神圣工巧，特别是重视独取寸口，这是《难经》里面的。西汉的淳于意他创立了“诊籍”，“诊籍”的内容在《史记·扁鹊仓公列传》里面有记载，里面收集了二十五个病案。张仲景，他主要的是在《伤寒杂病论》里面用六经来辨伤寒，以脏腑来辨杂病，是辨证论治的创史人。在这里还强调一下，他对疾病分类有独到的见解，疾病分类我们到现在为止，就是疾病分类模式还是没有跳出张仲景的大框框。华佗，主要是脏腑辨证。脏腑寒热虚实、生死顺逆，（这是）华佗的《中藏经》。王叔和著了《脉经》，王叔和的《脉经》把脉分为三部九候。《难经》强调了独取寸口，而寸口它又分为三部九候，里面讲到了二十四种脉象。《诸病源候论》是
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临床医生都可以用的。这是我们中医诊断学发展的一些主要内容，作这么一些简单的复习。
五、学习中医诊断学的方法
我们对学生的学习方法提出这么三点要求：
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些重点、有一些症状、病证、名词、一些解释，有部分发挥的内容，可以帮助同学自学的时候提高一些问题的看法。
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考性的：为什么司外可以揣内？“有诸内者，必形诸外”，主要是根据这个道理。什么叫作证和病字旁的症？言字旁的证和病字旁的症，两者有什么区别和联系？这后面这几道题就带有思考性质了。要请举出三种中医诊断见微知著的典型例证，中医是通过一个微小的变化、一个局部的变化，来看全身的，诊察全身的病变，学生想一想有这么样的例子。望眼、望耳朵、望舌子、寸口诊脉等等这一些。中医诊断的原理主要是根据了《素问·阴阳应象大论》里面讲的“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”对这一条原文，怎么用这条原文来解释我们中医诊断的原理，实际上这条原文里面，把我们讲的中医诊断的三个原理都已经讲出来了。讲出来了，诊病为什么要诊法合参？这就是我们绪论要讲的主要内容，绪论讲的内容。
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或者说最准确，问诊的资料应该是真切正确的，病人的感觉，应该说是最正确的，只要它不是有意的来说假话，应该说他自己的感觉应该是最清楚，有很多的感觉，只有病人才感觉到，比如我们讲经络敏感人，大家都知道经络感传，这个扎针的时候，麻、酸、胀到哪地方了，这地方酸、胀、麻，你只有医生当然手下可以有得气的感觉，得气没得气，但是他现在麻到了什么程度？到了哪个部位？医生还是没办法知道，只有病人感觉已经麻上来了，这里面也麻起来了，酸起来了。所以这个病人的感觉，你说它不正确，你现在用什么方法，我们经络研究这样久，到现在还没有找到一个经络感传，经络这个到哪个地方了，敏感的程度，还没有病人的感觉，所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉，是只有病人才能够感知，比如我们现在讲的，西医讲的各种神经症，神经官能症，那个神经官能症一检查，这项检查，那项检查，没有什么检查，没有什么问题，那不能说就没病，那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的，不能这样说，所以病人它有很多问题，只有病人自己感觉得到。疼痛，每个人都有疼痛，都发生过疼痛，有各种各样的疼痛体会，我们现在用什么方法把疼痛检测出来，到现在为止，还没有很好的方法能把疼痛，这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛（进行检测）。病人说疼痛，你说这是假的！这个资料可以不要！应该要。有什么方法来检测？现在还没有一个方法来检测，比如现在告诉检查疼痛，用什么方法来检查，就是吊一个秤砣一样的（东西），这个下面有一个尖尖的，看看多少重的压力，三十克痛不痛，没感觉，不痛；五十克还不痛；到了七十克，哎呀痛起来了；到了一百克就忍耐不住了，只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛，那么病人内脏的疼痛，你怎么去检测，所以这是感觉，病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看，有很多生物信息，我们现在还没有办法把它还原为理化信息，很多生物信息我们现在还没办法检查得到，或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候，发地震的时候，我们人的感觉没有动物（灵敏），有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架，什么这些，朱文峰中医诊断学讲稿
总结了这么一些经验，它动物能够感觉得到，而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉，有一些是一种灵感、梦感、预感，可能大家都有这样一些感觉，有的人讲得比较那个（神气），我今天眼皮跳得很厉害，可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感，这样一些感觉，你不能说这些感觉都不对吧！都是迷信，都反科学吧！有些问题确实我们还没办法把这些生物信息，现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的，不能认为病人自己感觉到的，没有一个客观指标的，这个资料不可信，不能这样看。
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是病人已经出现了感觉了，有不舒服的感觉了，就我们前面讲的亚健康状态了，那么这个时候，这些症状已通过问诊可以收集，比如说我们讲气滞，这个气滞的表现，肚子胀、闷、情绪闷闷不乐，这些症状，你去检查，可能没有什么明显的改变。它的组织结构、细胞病理都没有发生变化，这个时候可以出现（症状）。有湿，南方、江南水乡特别潮湿，感到闷，应该说是有客观表现，那个湿度很高、空气里面的湿度很高，但是到我们人身上你怎么去检查？这个人身上的湿度高不高？除了这里讲的苔腻、脉滑，除了这些表现以外，西医用什么办法来检查有湿？所以有湿，胸闷、头重、身重、困倦，这湿的表现，靠的是什么？靠的是自我感觉，这些可能它形态、结构没有发生改变之前，而已经有了症状，眩晕、阳痿，各种痞满、头痛、麻木、困倦、沉重等等，心烦，都是一种感觉，这些感觉可能它就出现在形态改变出现之前，因此它有最真、最多、最早这样的特点，所以要重视问诊。
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他就首先有一个心理上接不接受你的问题，他心理上接受了，他觉得你这个药还没有吃下去他就已经见效几分了，所以可以了解思想状况。有的现在很多的病人出现的病情不明，小病大作，怀疑自己的病，哪个地方有点痛、胀，我是不是得了癌症？很害怕，很害怕。有的，我曾经看到有一个病人，岳阳的，当地检查他胃里面，说胃痛，怀疑他有胃癌，这一下不得了，一个礼拜没有吃一点东西，没有吃一点东西，吓得要命，最后到了长沙一检查，不是胃癌，听了这个消息以后，马上上午看完病，中午就吃了两大碗面，他就饱吃一顿，所以这种情况，病人的思想负担很重要，不了解情况，不了解情况，要及时地了解病情。及时了解病情。我还讲一个病例，这个病例，这个人叫作夏远洋，名字我都记得，是什么时候？是七十年代的时候，我那时候在门诊看病，在门诊看病的时候，到十点多钟，病人还是比较多，我就看到这个门外面有个人，走过去、走过来，走过去、走过来，我也不知道什么意思，总是在外面走过去、走过来，最后这个病人就进来了。他一打听，这个病人他也几十年没有看到我了，虽然是我的老乡，是我们那个乡里面土改的时候农会主席，我们喊他夏主席。那么，土改的时候，五十年代初，到了七十年代，这个是二十多年了，我当时还只是很小的小孩，他知道我当医生，但是又不敢认我，所以他就跑到外面，这个医生是不是姓朱？问另外一个护士，是姓朱，他这才敢进来，敢认我，就说找到了老乡来看病了。我也好像看这人，好像是我们夏主席一样的。他这个时候（说），我是特地到长沙来看病。得的什么病？我现在不得了了，得的是冠心病。我说你别急，现在病人比较多，你就休息一下，等我下班以后，中午你到我家里去，我仔细给你看，到我家去吃饭。这样，下班以后我就把他带到家里面吃饭，我就问他这个病情是怎么回事。那怎么回事，他讲，我刚才讲他是农会主席，土改的时候，他就分了地主的房子，一个地主一个大片庄园，一片房子，那个贫下中农住了几十户，住在那个村庄里面，结果他家的爱人失火，把整个房子都烧掉了。烧掉了，他这个农会主席，他当时在县里面的供销社，当供销社主席，就打
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个电话，“夏主任，你家里面失火，把整个我们这个村子都烧光了”。他就这一下，就不得了，烧了自己这一家还可以，把整个这几十户人家都烧了就不得了。就骑个单车，晚上就往家里面赶，从县里面到家里有四十多里路，骑着单车赶，结果到路中间的时候，就昏倒在路边上了。到底怎么昏过去的？不知道，昏过去了以后，那晚上汽车开过去的时候，那路上倒了一个人，就把他背到汽车上，拉到县里面，县里面给他一检查，就诊断他有冠心病。这有冠心病就不得了了，得了冠心病，家里面又失火，自己又得了冠心病，并且这冠心病一发了以后就很厉害，每次发了以后，就要输氧、输液，发得很厉害。我就问他，这个原因就搞清楚了，他这个病是怎么样得的就搞清楚了。搞清楚以后，你什么情况下严重？你什么情况下好一些？他说我一想到这个事我就不得了，我心里就很难过，心里面就慌，心里面就跳得厉害，就心痛。“我一想到这个事就着急”，这也是可能的。我说那你什么情况下好一点？我有时候也不发。我说怎么不发？我也想，共产党领导我不怕，饿不死人，我也不是有意地失火，我也不怕，这一想想，它又不发了，它又好了，我实在不行了以后，他说不行，今天硬受不了了，他说我就到厕所去解大便，用力这么一蹲、一用劲，不发了。根据这些表现，我就抓住了一个问题，是不是真的冠心病？或者说主要矛盾是不是冠心病？他当时诊病的时候有六十过了，我说他凭什么诊断你是冠心病？他说照了片，是主动脉弓有点突出，血脂还有点高，所以诊断是冠心病，心电图也有点不正常。我说，你这个冠心病，六十来岁了，有不有冠心病？不能说你没有一点冠心病。但是你这个病，肯定你现在这种发作，每次发了要输液、输氧，这样的发作，我说肯定不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候，还能够到厕所里面用劲解大便，用劲不发了这样的道理，是不是？没有这道理。那么这一个病情，我给他讲清了这个道理以后，我说六十来岁了，主动脉弓有点突出、血脂高一点，这些问题都应该是正常现象。正常现象，跟他把道理讲清楚了，跟他开了处方，我就开的《金匮要略》的奔豚汤，他说发的时候，朱文峰中医诊断学讲稿
好像一股气从下面冲上来，就是用奔豚汤加减治疗，治疗以后，回去以后，把道理也讲清楚了，慢慢调养就好了，又后来活了十多年才去世。那么这个病人，一定是通过询问来的，你没有通过这样的详细询问，就在门诊上面你哪不舒服？我胸闷、心悸什么的东西，冠心病吧，给你开服药就走了，只有通过仔细的询问，才能够了解这种病情。因此，问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况，有利于病情的诊断，所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始，忧患饮食之失节”，你不问他的起病，原因是什么？有什么忧患？是不是饮食不正常？“起居之过度”，起居、生活作息是不是违反了常规？“或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不问这些情况，匆促地去按脉，你怎么能把病诊断清楚呢？《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调：“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义，一定要详细询问。
（二）问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲，“问而知之谓之工”，实际上这个“工”字并不是一种贬义，“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”，神啊、圣啊，这个问呢是一个工，似乎是种贬义，实际上不然。它是种技巧，是种功夫，技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上，你说那是一种那不是一种技巧吗？过去讲是“雕虫小技”，这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”，他是一种细致的功夫，要熟练才能掌握，是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲，“学之所始，工之所止也”，作为学生，他开始学习中医，就要学习问诊，“工之所止也”，这个工，那不是讲的一般的功夫，是讲的上工，上工的功夫也是在问诊的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所
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难”。好像开始学的时候，这问诊还不简单呀，有嘴就能问，实际上不然，很多高超的技术都在问诊里面，人人是可以问，但不等于人人都能够问好，不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握问诊的内容，要掌握问诊的理论，要有一定的临床经验，临床经验丰富的，根据你的表现，你讲两问题，我就能够知道是什么情况，就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来，口、脑、手并用，我们现在的学生啊，恐怕就不会问，学生实习的时候，要他“你问一问，你先问”，学生就不知道从何开口，不知道问什么，“哪不舒服呀？”，朱文峰中医诊断学讲稿
专著）了。那么对问诊的内容，问诊的方法，我编的这本《中医症状鉴别诊疗学》，症状怎么样进行（询问）？根据症状进行鉴别作了一些提示。问诊方法上，朱文峰中医诊断学讲稿
那“纳呆”他也不知道，什么叫做“纳呆呀”？所以不是用的病人听得懂的语言，或者不是用的通俗易懂的语言，不行，要能够通俗易懂。比如说我们讲，“你是不是晚上出盗汗呀？”，病人什么叫做盗汗呀，他从来没听说过，“你是不是出自汗呀？”，这些话都不能够用。还要注意保护性的医疗制度。
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避免这种失真的现象。
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了的还不是发酵的，经常吃那种粗糙干粮，食道癌的发病率就比较高。我们湖南还有，过去有这么几句话，叫做“船到郴州止，马到郴州死，人到郴州打摆子”，打摆子知道吗？打摆子，疟疾。“船到郴州止”什么意思？郴州在那时候是在湘江的最南边、最源头，实际上湘江是从广西过来的，是广西分过来的，但到郴州那个地方没有船过去，没有河流，所以“船到郴州止”；“马到郴州死”，郴州这地方都是高山，马要爬那个山呀，当然现在有汽车了、有火车了，那爬山的马都爬死了；“人到郴州打摆子”什么意思呀？岭南，靠近岭南嘛，广东的地方病最主要是什么问题呀？就是疟疾，打摆子，说明这个地方有它的地方病。我们洞庭湖流域，长江的中下游，血吸虫病很多，寡妇村，过去讲，解放前叫寡妇村，现在寡妇村没有了，但是血吸虫病现在又发病率很高了，回升了，血吸虫发病率很高。所以地方病、地域这些问题，要了解这些职业、籍贯、工作单位、婚否、年龄、性别（有）什么意义提供我们病情有关的意义。当然不是每个病人都一定能够提供出来，（不是）每一项都能提供。哦，你现在性别是男的女的，能够提供你是什么病；你的年龄是多少岁，我说提供你什么病，不是说每一项都能够提供，但是有很多问题它确实通过这里面就可以提供病情资料。
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并且时间规定很清楚，三天，加重了一天；上腹部阵发性的绞痛一天半，时间非常明确，一定要有时间；四肢关节游走性的疼痛一个月。举这个例子，可以举很多的例子。就说一定是就诊时最痛苦的和它的持续时间。那为什么要强调主诉？对主诉，要把它问好，因为主诉是主要矛盾，是病人说出来最主要的问题，最主要的矛盾，诉说的最痛苦的最主要的矛盾，那么这个最痛苦的、最主要的矛盾提出来以后，就能够估计疾病的范围和它的类别、轻重缓急，为我们的检查、询问提供线索。最痛苦的，它这个范围在什么地方，比如说我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是这个症状，那你心里面有点数了吧，大体这个问题还不太严重吧，一个月了，只是四肢关节游走性的疼痛，应该说应该比较清楚。它是以发热、咳嗽为主的，最痛苦的就是发热和咳嗽，因此这个病位一般来说在肺，就能够找到它的范围、类别、病情的轻重缓急，为我们检查、询问提供线索，做到心中有数。比如说一个病人，他是昏迷半天、昏迷两个小时，或者抽筋抽了几次，那这个病人已经知道这个病情很严重了是吧，病情很严重了。咳嗽反复发作一年，那这个病情不严重，应该说是个慢性病，是个久病，所以通过询问主诉，可以做到心中有数，抓住它的轻重缓急、范围，（这是）它的意义。我们对主诉的询问有这样几个要求，一个要抓准主诉，主诉是不是准，一定要抓得准，不等于病人讲的
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还有其他的很多问题，他睡觉就睡不好，长期地睡不好觉，主要是失眠，是晚上没有睡好觉，早上有点头晕，那是自然现象，那可能就不是头晕是主要问题，那可能是失眠是主要问题，因此要通过整理以后才能够确定，这个准确不等于病人讲的
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发热、头痛、身痛、不出汗、打喷嚏，你跟他来一个主诉风寒犯肺，这是不对的吧；那么一些咳嗽、出气不赢、接气不上啊，你跟他来一个肺气虚，这是不对的吧。不能够用诊断术语，并且你，（病人）来诊病，“你有什么问题呀？”“唉呀，我检查发现有癌症”，癌病，得了肝癌，得了一个胃癌，你把胃癌老老实实写上去！不行，不能用诊断的术语，肝炎呀、高血压呀等等，所以出现这种情况的时候，我们要学生一定要改过来，也可以布置学生出几个错误的主诉，你跟我改过来，按照主诉怎么记？给他几个错误的东西，或者要他指明这个主诉错在哪个地方？有的没有记时间，有的没有记部位，有的不是主要的痛苦等等。
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有很清楚呢？现病史，比如说我讲一个人头晕，头晕经常发作，今天上午突然跌倒了，神志昏迷，喉中痰鸣，那么说你这个现病史怎么记呀？就诊时从起病，从什么时候起呀？从哪天哪月开始记起？所以这个就诊时，它是根据什么就诊时呀？到此次就诊时，从起病到此次就诊时，是讲的主诉讲的那个就诊时，主诉讲的，比如说刚才讲的这个病人，如果他是头晕反复发作，经常性地发作，头晕十年，晕倒、神志昏迷半天，那么他的起病要从什么时候开始起？现病是从什么时候开始记呀，？十年之前怎么得的？从那个时候开始记？如果我的主诉是讲的今天上午，因为生气了以后，和别人吵了一架，突然昏倒了，神志不清楚了，那么你这个现病是从什么时候起呀？就是从今天上午开始。所以是围绕主诉来定的，这个现病史，主诉不是有个持续时间吗？主述持续时间是讲的五年，你就必须从五年之前那个地方讲起；主诉是讲的三天，你就只能讲三天之前的情况，你就不要讲五年之前还得过什么病。所以现病史的时间，是围绕主诉所讲的那个时间，主诉说的是三个月，你就要围绕三个月来讲，从三个月之前他怎么开始，这个时候，从起病是讲的这个起病，主诉所说的那个起病。如果说主诉讲的反复发作，间常性地发作，头晕经常发作，头晕十年，你写的现病史只从今天上午写起，那是错误的。它的具体内容，包括发病情况，一个是发病的时间，具体时间你能够记准确，比如说今天上午九点十分起的病，发病时间要记清楚，十年之前，那就是一九九三年冬季，你记不清时间了，或者冬季什么的，你从那个时候（开始），当时的起病的缓急是突然起病、慢慢地起病，或者经过检查发现什么问题，血压增高，把这个起病情况的缓急，原因或者是诱因，当时有什么原因没有？我刚才讲，他和别人上午吵了架，情绪的激动，或者是昨天受了寒，或者到别人家里去喝酒，饮食不慎等等，能够找到，能够觉得，当时病人能够觉得当时（是）什么原因，为什么会发病的，他能够找到的原因，有的是原因，有的可能是诱因，不一定是真正的原因，但是他认为是和这个原因有关系，最初的病情的表现是什么？这就是发病的情况。
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里面还特别强调一下，小孩子容易患的疾病要列一下，因为原来问诊内容里面有一个问小儿，问小儿哩实际上是问的小儿的病史。问的小儿的病史，所以我们对于小孩子容易患病的原因，要注意询问：是不是受了惊恐？是不是饮食不慎？是不是受了风寒？特别容易出现的原因。
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证。比如，“我这个人素体就是有点火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我这个人呀偏寒，特别怕冷”，素体阳虚的人，他就容易感寒，得寒湿的病；素体阴虚的病人，他容易得热证，温燥之邪容易进犯，所以要了解既往的情况。
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要了解清楚。
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逸恶劳等等，了解他的饮食习惯，不同的饮食习惯可能跟疾病有一定的关系。
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寒，大便调，好像都是阴性症状，都不是一个阳性的体征、症状，但是我们对于诊断、辨证有意义，因此它是全部的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况，和病情有关系，虽然它不是一个症状。所以现在症，实际上有的它不是现在的症状，要辩证地看这个问题，现在症，它阴性的（体征），口不渴，大便正常，那它不是一个现在症状，没这个症状，但是这些症状跟病情有关系，所以与病情相关的全身情况，它是一个全身情况，什么是现在症。
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那我就知道这是个SARS病毒，所以它的诊断上有很大的不同，而我们中医问这个现在症，它的最大的特点，中医诊断一个很大的特点在什么地方？它是无痛苦，无损害，它没有痛苦，因为中医都是望闻问切，全靠医生去问——口，去望——眼睛，去嗅，耳朵去听，最多是用手去按一按，这个手按一按，一般来说病人不会有很大的痛苦，当然我们也按一按，你这些地方有没有压痛，肚子痛的时候有没有肿块，可能按的时候病人有点痛，但是总的来说它是病人没有痛苦，对于病人可以说是没有损害，也可以说它不要花什么经费，全凭医生的感觉，它不要很多的仪器设备，不要消耗病人的多少资源，但是它得到的资料，可以得到的所有的那些资料收集起来，因此问现在症是中医的一个最大的特点，独到、有特色的地方，它的意义就在于它是重要的病情资料，中医用到的指标比较少，客观的东西比较少，就刚才有的同学提到，那脉诊仪现在临床上怎么样？那脉诊仪，你给它脉图上计算出来，它的主波峰、潮波，这些面积，计算得很精细，当然好，但是临床医生它没有必要那么精细的程度，我搞了半天，把这个脉诊探头接上去了，要计算机给你输出来，我手摸，仔细摸一下也就摸出来，沉、滑、数、紧，我只要知道这个概念就行了，所以它用到的指标，客观的东西比较少，而重视这种问的现在的症状，《医学源流论》，在清朝的沈金鳌的《医学源流论》里面讲到“临病人问所便论”：“病人之爱恶苦乐”，病人的喜爱什么，厌恶什么，高兴什么，不高兴什么，痛苦的是什么，“即病情虚实寒热之征”，它的爱恶苦乐，就是病情的虚实寒热，我们中医辨证重点就要辨虚实寒热，“医者望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。”医生去按脉，去查舌，目的也是为了辨寒热虚实、气血阴阳，那么现在病人能够自己描述出来更精确，当然不能丢，我们不能说切脉，查舌也不要了，但是这个是病人的重要的病情资料。
第三篇：朱文峰《中医诊断学》视频讲稿
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四个绞丝，这四个绞丝代表什么意思？那就是复杂。各种复杂的病情，各种复杂的事物，复杂的矛盾，我们要把这些复杂的事物分析判断出来，把它切割开来，旁边一个斤字，“斤”是什么意思？斧头。斧头干什么呢？就是切断，给它作出判断。对这个复杂的病情能够进行判断，所以用了这个断字，造字我看中国文化就造得很好，这个字造得很好。因此，诊是讲的诊察、察看、辨症，收集病情资料。断是讲的分析、判断，对病情作出分析判断，因此诊断两个字合起来，就是诊察病情，判断疾病，辨别证候。实际上就讲到了我们诊断的三大主要内容：诊察病情，就是诊法；判断疾病，疾病的判断，特别是临床各科都有一个疾病诊断的问题；辨别证候，对病情证候作出判断。这就是我们讲的诊断的内容。我们《中医诊断学》，什么叫中医诊断学呢？中医诊断学它是根据中医学的理论，这些诊察判断，都要根据中医学的理论，在中医学理论的指导之下，对于病情怎么样收集，怎么样进行辨别，它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机，各种脏腑病证的归属，它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论，我们诊断就学不好。包括它的基本知识，有一些就是基本知识，就是要死记硬背把它记下来，比如说各种病的症状、证候的名称，它的概念，为什么叫头痛？没有很多的解释，头痛就是这个症状，这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能，怎么样询问病情，怎么察舌等等，这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容：基本理论、基本知识、基本技能，这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程，它在整个中医学里面，它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》，或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等，学了基础理论，要到临床各科去，应该先有一个诊断打基础，所以它是一个桥梁课，也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提，我们作为医生来说，整天忙着的就是忙于诊（断）和治疗，我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。
绪论里面要讲的
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怎样看疾病呢？疾病应该说是在致病因素的作用之下，机体产生的正邪相争，阴阳失调，气机不利的一种病理表现。正邪相争，强调一个因素，强调了阴阳失调了，就是阴平阳秘遭到破坏，阴阳失衡，气机不利，机体的机能活动（障碍）这样的一个（状态），所以疾病这个概念，是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确，现在又提出来一个亚健康状态，大家可能看到了，亚健康，除了健康，除了疾病以外，中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢？对于亚健康，有的人说中医的证候就是亚健康，我看这个说法也不对，为什么？到了亡阳的时候你说他还是亚健康？不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康，心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多，但是不能说疾病证候就是亚健康，不行，证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康？对这个问题也值得讨论。
因为我们现在我上次在北京参加一个会，他们有个亚健康的课题，就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难？他有一百万，给他一百万（经费），（用）这一百万（经费）去调查亚健康，什么是亚健康，要调查，那当然亚健康就不是调查一个两个，十个八个，要上千上万，甚至几万人来进行调查，才能够确定他是不是一个亚健康（状态）。对这个亚健康怎么确定呢？如果是要一万人去调查，看你到底是疾病，还是健康，还是亚健康，一百万（经费），若只做一万个病人的话，一万个人的话，那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康，确定下来，一百块钱要作检查，恐怕作不了什么检查，那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康？就是：健康减去疾病就是亚健康。健康－疾病＝亚健康。那么怎么样减疾病？怎么样确定是健康？所以当时他这个健康，你说这个人是健康、不健康怎么确定呢？我当时给他们说了，什么是健康？我说“吃饭喷喷香”，脾胃功能好，能吃，这是一个表现。“一觉到天光”，睡觉睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡着了，一觉到天亮才醒来。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的时候精神饱满，精力充沛。“笑容挂脸上”，他的精神状态也很好，没有什么思想包袱，没有什么忧郁，没有什么压力，整天笑呵呵的。“检查无异常”，他检查若血压正常，心功能、心电图，做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康？你要确定健康怎么确定？我建议你们以这几句话（概括）：吃饭喷喷香，一觉到天光，干活有力量，笑容挂脸上，检查无异常，这就是健康。你把健康的人确定下来，然后减去疾病。他明知道他的检查，他的心脏有问题，他的血压有问题，尿糖升高，他明显的有病，你知道他有病，我把这部分病人删掉，剩下来的，检查又没有什么大的不正常，但是总是有这方面、那方面的痛苦，这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字，真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病，这个疾病是笼统的，就像我们讲“人”一样的，什么是人，我们现在讲疾病，什么是疾病，是笼笼统统的这样讲，就是阴阳失衡，邪正相争，气机不利，出现了各种病理变化，这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病，就是前面我们讲到的那些病，什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等，那么这每一个具体的疾病，是对某一种疾病全过程的特点（的概括）。刚才已经在前面提到了，全过程的特点，什么特点？比如病因，它的主要临床表现，病因和主要临床表现，与规律，病机演变趋势，转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病，是对该疾病的本质认识，是认识本质，这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉，这都是一个（对）本质下的一个结论。这个结论根据的是什么？根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论，所以它是具体的病，我们要讨论的所谓诊病，实际上是要诊每一个具体的病，而不是笼笼统统的说。你是不是有病？我刚才讲了，是不是有病，也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了，你说他有病还是没有病，不能够很容易诊
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断出来。但是我们作为医生来说，更不是笼统的来判断你是有病还是无病，是健康还是亚健康，而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病，是讲的全过程的特点和规律，全过程的特点和规律，希望大家把握这几个字：“全过程的特点与规律”。讲这九个字，请大家把握住。这是我们讲的中医诊断，应该包括这两个诊病的内容，当然这部分内容——诊病，实际上是临床各科要讨论的，作为我们《中医诊断学》教学的时候，不可能对每一个病给它作出结论，来判断清楚。但作为我们诊它，它也属于诊断的内容，是我们诊断也应该要了解的知识。
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地球看一看里面为什么发生了什么问题？打不开，那我们只能够从外部去推测。我们的头，大脑出了什么问题，都给它打开来，当然现在可以打开来一些，可以打开，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么问题。但是有时打不开，一打开的话，把那脑子一打开，里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一个信息，看它有什么变化，看它的输出，通过输入和输出的关系，来推测里面什么问题，（这是）黑箱的办法。所以我们中医的诊断，实际上也就是通过输它一个信号进去，看它有什么，输出了什么表现，它现在属于舌红苔黄，脉数，面赤，我知道这里面是热证，这就是通过这些现象，而不是打开来看。
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百就是得神？九十九就是不得神、少神？得神、失神、少神是比较出来的，模糊、抽象出来一个总的概念。比如我们讲年轻，你讲年轻是什么？讲年轻，你说这个年轻的标准是什么？有一个金标准没有？年轻的金标准？如果说二十岁的人是年轻的话，我说他十九岁年不年轻呢？那么十八岁比这十九岁的呢？五岁的比二十岁的呢？谁年轻啊？你说他二十一岁就不年轻了？六十岁是算老的话，我今年是三十岁，你说我是年轻还是老？所以它是个比较的相对的概念，这就是叫做揆度奇恒，就是以常衡变。望面色苍白、淡白、白、灰暗、萎黄，这都是比较得来的。所以这些症状要它客观化，要考虑到周围各种环境，要考虑到他的年龄、职业等等，要考虑到他是相对的多少，你不能说一个绝对的，这个白，我们是黄种人，这黄到多少是正常的黄，超过了一点都不正常！减少了一点都不正常！没有那一个，是相对来的，来比较，看舌子，等等，都是这样。脉搏，我们在七十二次左右，八十到九十，这都是正常的。九十次以上我说它稍微快了一点，一百次以上就是数脉，一百一十次以上我说它是疾脉怎么的，它有一个相对的概念，这都是揆度奇恒。
原理三个，三个原理：司外揣内、见微知著、以常衡变。这就是《内经》讲的从我知彼，从表知里，观察太过、不及之理，见微知著这么一种诊断原理。
三、中医诊断的基本原则
中医诊断的原则也是三点。
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察强调了三个意思，要认识到各种病理变化是可以互相影响的，在收集病情的时候要全面收集，在分析病情的时候也要全面的、整体的看。
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等，这都叫做什么东西？都叫做证素。那么各种证都是由什么东西组成的？由证素构成的。所以证候是疾病中机体整体反应状态的阶段性病理本质概括。阶段性的，在某一个阶段出现什么表现。我们再举个例子，比如说“9.11”，我们说“9.11”是个事件吧，我们能不能说“9.11”相当于一个“9.11”病？这个“9.11”病它的特殊原因是什么？是这个基地组织本·拉登策划劫机，去把这个世贸大厦炸掉、五角大楼炸掉，这是一个特殊的，从这过程后，“9.11”事件（世贸大厦）炸掉以后，全世界震惊，后来出兵阿富汗。这个过程我们可不可以说这（相当于）是个“9.11”病？相这整个过程我们讲了，是什么东西？全过程的特点和规律。而这个不同的阶段，“9.11”策划之前，世贸大厦轰炸之前是不是一个阶段？到了轰炸，把它炸掉以后是一个阶段。到后来，出兵阿富汗，到现在大家恐怕都不太讲，都讲伊拉克，都讲以色列、巴靱斯坦去了，那么已经就过程过去了。这里面的不同阶段就相当于我们讲（的证），它是一种整体的（反应状态）。世贸大厦炸掉了以后，不是仅仅看到世贸大厦这一点，而是看世贸大厦炸掉以后，人们心里面是一种什么状态，大家是一种什么样的反应，所以是一种整体的反应状态。这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比，显然你心态就不一样了，不同的反应状态，这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合？那么到底是先诊病还是先辨证呢？我们可先辨证再辨病，它的有利（的）地方是有利于当前的诊疗，揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道，情况之下，整个全过程的规律还没有把握的情况下，那你不能说这个病，比如说我们讲SARS，是不是得了SARS？发烧，这个病人他发烧了，是不是SARS？一发烧就是SARS！不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查，一看结果还没有出来，那么你说这个时候怎么办呢？我们可不可以先辨证呢？他有恶寒、发热、头痛、身痛，我们可不可以先治疗再说呢？所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质，当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢？先把病诊出来，然后再辨证，它的好处在什么地方呢？它可以根据病的规律，缩小辨证的范围。就是这个病的过程，常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS，一般的时候它病位主要是在肺，和什么肝、肾关系不是很大，我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证，为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合，要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病，现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证，要知道中医也是有诊病的，我们以后再说，这是病证结合。
四、中医诊断学的发展简史
中医诊断学的简史，朱文峰中医诊断学讲稿
候。《难经》强调了独取寸口，而寸口它又分为三部九候，里面讲到了二十四种脉象。《诸病源候论》是
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两人合编的《新编中医诊法图谱》，这个上海中医药大学编的这本书，这本书的特点是它里面有很多的图象资料，图片比较多，那些图片，我们的多媒体里面也有不少的资料是取之于这本书上面，是这一本，但这本书要学生买就比较困难了，现在可能比较难了。
朱文峰中医诊断学讲稿
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问其症以知之”，才能够知道病情。那么这种问诊所得来的资料，有这么几个特点：一个是最真，或者说最准确，问诊的资料应该是真切正确的，病人的感觉，应该说是最正确的，只要它不是有意的来说假话，应该说他自己的感觉应该是最清楚，有很多的感觉，只有病人才感觉到，比如我们讲经络敏感人，大家都知道经络感传，这个扎针的时候，麻、酸、胀到哪地方了，这地方酸、胀、麻，你只有医生当然手下可以有得气的感觉，得气没得气，但是他现在麻到了什么程度？到了哪个部位？医生还是没办法知道，只有病人感觉已经麻上来了，这里面也麻起来了，酸起来了。所以这个病人的感觉，你说它不正确，你现在用什么方法，我们经络研究这样久，到现在还没有找到一个经络感传，经络这个到哪个地方了，敏感的程度，还没有病人的感觉，所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉，是只有病人才能够感知，比如我们现在讲的，西医讲的各种神经症，神经官能症，那个神经官能症一检查，这项检查，那项检查，没有什么检查，没有什么问题，那不能说就没病，那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的，不能这样说，所以病人它有很多问题，只有病人自己感觉得到。疼痛，每个人都有疼痛，都发生过疼痛，有各种各样的疼痛体会，我们现在用什么方法把疼痛检测出来，到现在为止，还没有很好的方法能把疼痛，这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛（进行检测）。病人说疼痛，你说这是假的！这个资料可以不要！应该要。有什么方法来检测？现在还没有一个方法来检测，比如现在告诉检查疼痛，用什么方法来检查，就是吊一个秤砣一样的（东西），这个下面有一个尖尖的，看看多少重的压力，三十克痛不痛，没感觉，不痛；五十克还不痛；到了七十克，哎呀痛起来了；到了一百克就忍耐不住了，只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛，那么病人内脏的疼痛，你怎么去检测，所以这是感觉，病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看，有很多生物信息，我们现在还没有办法把它还原为理化信息，很多生物信息我们现在还没办法检查得到，或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候，发地震的时候，我们人的感觉没有动物（灵敏），有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架，什么这些，总结了这么一些经验，它动物能够感觉得到，而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉，有一些是一种灵感、梦感、预感，可能大家都有这样一些感觉，有的人讲得比较那个（神气），我今天眼皮跳得很厉害，可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感，这样一些感觉，你不能说这些感觉都不对吧！都是迷信，都反科学吧！有些问题确实我们还没办法把这些生物信息，现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的，不能认为病人自己感觉到的，没有一个客观指标的，这个资料不可信，不能这样看。
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然症，就从这几个症状来看，小柴胡汤里面哪一个是客观的？恐怕大部分都是病人的主观的，都是通过问诊得来的。因些我们为什么要重视问诊？就是它的资料最全。
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我是特地到长沙来看病。得的什么病？我现在不得了了，得的是冠心病。我说你别急，现在病人比较多，你就休息一下，等我下班以后，中午你到我家里去，我仔细给你看，到我家去吃饭。这样，下班以后我就把他带到家里面吃饭，我就问他这个病情是怎么回事。那怎么回事，他讲，我刚才讲他是农会主席，土改的时候，他就分了地主的房子，一个地主一个大片庄园，一片房子，那个贫下中农住了几十户，住在那个村庄里面，结果他家的爱人失火，把整个房子都烧掉了。烧掉了，他这个农会主席，他当时在县里面的供销社，当供销社主席，就打个电话，“夏主任，你家里面失火，把整个我们这个村子都烧光了”。他就这一下，就不得了，烧了自己这一家还可以，把整个这几十户人家都烧了就不得了。就骑个单车，晚上就往家里面赶，从县里面到家里有四十多里路，骑着单车赶，结果到路中间的时候，就昏倒在路边上了。到底怎么昏过去的？不知道，昏过去了以后，那晚上汽车开过去的时候，那路上倒了一个人，就把他背到汽车上，拉到县里面，县里面给他一检查，就诊断他有冠心病。这有冠心病就不得了了，得了冠心病，家里面又失火，自己又得了冠心病，并且这冠心病一发了以后就很厉害，每次发了以后，就要输氧、输液，发得很厉害。我就问他，这个原因就搞清楚了，他这个病是怎么样得的就搞清楚了。搞清楚以后，你什么情况下严重？你什么情况下好一些？他说我一想到这个事我就不得了，我心里就很难过，心里面就慌，心里面就跳得厉害，就心痛。“我一想到这个事就着急”，这也是可能的。我说那你什么情况下好一点？我有时候也不发。我说怎么不发？我也想，共产党领导我不怕，饿不死人，我也不是有意地失火，我也不怕，这一想想，它又不发了，它又好了，我实在不行了以后，他说不行，今天硬受不了了，他说我就到厕所去解大便，用力这么一蹲、一用劲，不发了。根据这些表现，我就抓住了一个问题，是不是真的冠心病？或者说主要矛盾是不是冠心病？他当时诊病的时候有六十过了，我说他凭什么诊断你是冠心病？他说照了片，是主动脉弓有点突出，血脂还有点高，所以诊断是冠心病，心电图也有点不正常。我说，你这个冠心病，六十来岁了，有不有冠心病？不能说你没有一点冠心病。但是你这个病，肯定你现在这种发作，每次发了要输液、输氧，这样的发作，我说肯定不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候，还能够到厕所里面用劲解大便，用劲不发了这样的道理，是不是？没有这道理。那么这一个病情，我给他讲清了这个道理以后，我说六十来岁了，主动脉弓有点突出、血脂高一点，这些问题都应该是正常现象。正常现象，跟他把道理讲清楚了，跟他开了处方，我就开的《金匮要略》的奔豚汤，他说发的时候，好像一股气从下面冲上来，就是用奔豚汤加减治疗，治疗以后，回去以后，把道理也讲清楚了，慢慢调养就好了，又后来活了十多年才去世。那么这个病人，一定是通过询问来的，你没有通过这样的详细询问，就在门诊上面你哪不舒服？我胸闷、心悸什么的东西，冠心病吧，给你开服药就走了，只有通过仔细的询问，才能够了解这种病情。因此，问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况，有利于病情的诊断，所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始，忧患饮食之失节”，你不问他的起病，原因是什么？有什么忧患？是不是饮食不正常？“起居之过度”，起居、生活作息是不是违反了常规？“或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不问这些情况，匆促地去按脉，你怎么能把病诊断清楚呢？《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调：“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义，一定要详细询问。
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（二）问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲，“问而知之谓之工”，实际上这个“工”字并不是一种贬义，“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”，神啊、圣啊，这个问呢是一个工，似乎是种贬义，实际上不然。它是种技巧，是种功夫，技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上，你说那是一种那不是一种技巧吗？过去讲是“雕虫小技”，这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”，他是一种细致的功夫，要熟练才能掌握，是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲，“学之所始，工之所止也”，作为学生，他开始学习中医，就要学习问诊，“工之所止也”，这个工，那不是讲的一般的功夫，是讲的上工，上工的功夫也是在问诊的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所难”。好像开始学的时候，这问诊还不简单呀，有嘴就能问，实际上不然，很多高超的技术都在问诊里面，人人是可以问，但不等于人人都能够问好，不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握问诊的内容，要掌握问诊的理论，要有一定的临床经验，临床经验丰富的，根据你的表现，你讲两问题，我就能够知道是什么情况，就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来，口、脑、手并用，我们现在的学生啊，恐怕就不会问，学生实习的时候，要他“你问一问，你先问”，学生就不知道从何开口，不知道问什么，“哪不舒服呀？”，朱文峰中医诊断学讲稿
“你哪头晕啦？”，“我还是头晕”，他觉得你这医生水平太低了，是不是。所以，这样需要医患紧密地配合才能够找到病源，特别是那种态度上不严肃，嘻笑玩乐，一边在看病，一边在打手机，一边在搞其它的事，对病人都是很不好的，对病人的心理很不好，所以要注意这些问题，态度要严肃和蔼。
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问”，“为什么不问呢？”“他是高血压啦，他已经知道他是高血压，就不要再问了”，他不要问了，可以不问了，这情况不符合我们中医的情况，中医要辨证的话，要整体地反映状况，你全身的反应状况一定要清楚，不然你只一个高血压你怎么知道？“老师您给我开个处方”，我怎么给他开处方？没办法给他开处方，是不是啊。我说你为什么不问呢？他又忘了，老师讲课的时候已经讲清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道问了。忙的时候，心中有数的时候，病情重的时候，就不知道问病情了，或者西医已经有了结论就不问他了，不注意用问诊的方法，所以问诊的方法并没有学会。那么真正的危重病人来的时候，我们要简单地问，重点地查。等病情缓解以后进行补问，而不能机械，不然，来了个病人你还问，真正要问清楚一个病情恐怕要半个小时，你搞了半个小时还没给他开药，没去做处理，也不行。这是问诊的方法上我们强调这六点。
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再没有话问了。你头痛发生在什么部位？什么时候痛？痛的程度怎么样？是一个什么性质的疼痛？什么情况下缓解？什么情况下加重？你全身还伴有什么其他的症状？等等。要问深、问全、问准、问透。
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你从那个时候（开始），当时的起病的缓急是突然起病、慢慢地起病，或者经过检查发现什么问题，血压增高，把这个起病情况的缓急，原因或者是诱因，当时有什么原因没有？我刚才讲，他和别人上午吵了架，情绪的激动，或者是昨天受了寒，或者到别人家里去喝酒，饮食不慎等等，能够找到，能够觉得，当时病人能够觉得当时（是）什么原因，为什么会发病的，他能够找到的原因，有的是原因，有的可能是诱因，不一定是真正的原因，但是他认为是和这个原因有关系，最初的病情的表现是什么？这就是发病的情况。
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心痹；原来得过风水，就是急性肾炎之类的病，反复发作，那么它现在可能变成肾水了；原来有肝瘅，肝瘅是什么问题呀？肝热病，就是急性肝炎，急性肝炎到肝著——慢性肝炎，到了肝硬化——肝积，它这有一个病变演变过程。所以了解这些既往患病情况，对我们诊断现在的情况有帮助。这里我还要强调的就是，如果你的主诉把既往史的情况你都包括进去了，比如说我是胁胀痛，你讲的是五年，这个病人胁胀痛五年，那已经就把急性肝炎、慢性肝炎的过程都包括进去了，那你还要去写那个既往史吗？五年之前的才是既往史，五年之内的这个都是现病史了，就不能作既往史写了。所以一定是，主诉是和现病史的时间是绝对的一致的，主诉以前的，超过这个时间的属于既往史。
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（意义）？就是你的父亲、母亲、叔叔有没有同类的疾病，有没有遗传，现在发现好多疾病是有血缘关系的。精神病，癫，确实有好多代确实有这个问题。高血压，现在冠心病也发现有遗传性，也有家族性，色盲、白痴、肝癌，发现肝癌的病人好多也有家族性、遗传性。除了直系亲属以外，还有的是长期生活相处的人，同学里面，六个同学、四个同学住一个宿舍，那个同学他得了什么病，你长期经常和他在一起，可能就有传染的可能性，所以这些都属于家族史的内容。
所以问诊的内容就包括问这么六个方面，朱文峰中医诊断学讲稿
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病了以后，其余的恶寒、发热、头痛、心痛什么，一切都可以不管它，是不是啊，你不管有什么症状，我只要找到了SARS病毒这个抗原是阳性，那我就知道这是个SARS病毒，所以它的诊断上有很大的不同，而我们中医问这个现在症，它的最大的特点，中医诊断一个很大的特点在什么地方？它是无痛苦，无损害，它没有痛苦，因为中医都是望闻问切，全靠医生去问——口，去望——眼睛，去嗅，耳朵去听，最多是用手去按一按，这个手按一按，一般来说病人不会有很大的痛苦，当然我们也按一按，你这些地方有没有压痛，肚子痛的时候有没有肿块，可能按的时候病人有点痛，但是总的来说它是病人没有痛苦，对于病人可以说是没有损害，也可以说它不要花什么经费，全凭医生的感觉，它不要很多的仪器设备，不要消耗病人的多少资源，但是它得到的资料，可以得到的所有的那些资料收集起来，因此问现在症是中医的一个最大的特点，独到、有特色的地方，它的意义就在于它是重要的病情资料，中医用到的指标比较少，客观的东西比较少，就刚才有的同学提到，那脉诊仪现在临床上怎么样？那脉诊仪，你给它脉图上计算出来，它的主波峰、潮波，这些面积，计算得很精细，当然好，但是临床医生它没有必要那么精细的程度，我搞了半天，把这个脉诊探头接上去了，要计算机给你输出来，我手摸，仔细摸一下也就摸出来，沉、滑、数、紧，我只要知道这个概念就行了，所以它用到的指标，客观的东西比较少，而重视这种问的现在的症状，《医学源流论》，在清朝的沈金鳌的《医学源流论》里面讲到“临病人问所便论”：“病人之爱恶苦乐”，病人的喜爱什么，厌恶什么，高兴什么，不高兴什么，痛苦的是什么，“即病情虚实寒热之征”，它的爱恶苦乐，就是病情的虚实寒热，我们中医辨证重点就要辨虚实寒热，“医者望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。”医生去按脉，去查舌，目的也是为了辨寒热虚实、气血阴阳，那么现在病人能够自己描述出来更精确，当然不能丢，我们不能说切脉，查舌也不要了，但是这个是病人的重要的病情资料。
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中有精确。精确中有模糊，虽然很精确，但是它里面是模糊的。为什么？它从整体上来说它是模糊的，它不了解整体状况，只见树木不见森林。我们好像中医诊断是模糊的，你这个症状模模糊糊，面色有点白，少神，气短，乏力，都是一些模糊的概念，但是我把所有的症状（综合起来），就有一个精确的概念。比如我们现在要说精确的话，计算机应该做得很精确了，如果我们让计算机去（找人），假设我们有个同学来了，他不知道中医学院怎么来，他要你去接他，是哪个地方哪里的，他只告诉你今年40岁，男的、女的，大约身高是多少，穿的什么衣服，要一个人去接，可能很快就把他找出来了，你要计算机给你去接，很精确的，那你就输入他的个子是1米7，还是1米65，还是1米68、69，他穿的白衣服白的程度怎么样，他的头发有点白，或者头发有点脱落、秃顶，那么他秃到什么程度，有多少根头发，它才能够给你找出来，它那个很精确，它那个精确你就要给非常精确的数据给它。我们中医的是好像是模糊的，是不精确的，但是这些模糊的数据里面，综合起来，就有一个总体印象，所以我们中医强调是总体的综合的模糊，模糊信息的综合判断，这就是这些现在症。症状，它的
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问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”全部都检查到了，这是《十问歌》。实际上，现在这《十问歌》我们仔细分析一下，还个内容还有些不太完美的地方，为什么有不太完美的地方？一个，它的内容并没有完全，十问的内容并没有把我们要问的内容，现在症的内容，问完整。特别是它好几个都不属于现在症，不是现在症。“九问旧病十问因”，九问旧病，旧病属于我们现在讲的既往史，不属于现病史；“再兼服药参机变”，那是讲的吃药以后的效果，属于现病史里面的诊治情况；“妇女尤必问经期”，一般来说，问经期属于个人生活史里面的个人史；“再添片语告儿科”，我们也把它放在个人史里面去，所以这些它不属于问现在症的内容。而前面的一问寒热二问汗，这是必须要的，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，这几个倒是必须要的。但是这里面还不太完整，特别是比如说疼痛，这是最常见的一大类症状。差不多每个病人都有这个症状，我们都把它放在什么地方去了？不知道放在什么地方去了，所以又不完整，根据这个情况，我把它修改了一下，把它作了适当的修改，改成“一问寒热二问汗”，这个保留，“三问疼痛四睡眠”，三问疼痛，寒热、疼痛，这是很常见的症状，把疼痛突出来，就是原来的三问头身，头身包括些什么东西呢，应该是包括了头身的疼痛，我现在把疼痛单独拿出来，四问睡眠，“五问头身不适感”，除了睡眠以后，头身还有什么不适的感觉？头晕、胸闷、心悸等等不适感，“六问耳目七咳喘”，就是呼吸系统，从头，从上面问起。一问寒热二问汗，三问疼痛，这是全身的。四问睡眠，就是应该说主要是头上，睡觉睡不睡得好，五问头身，六问耳目，从头上到了呼吸系统，七咳喘，当然
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泻肚子痛不痛啊？吃饭能不能够吃啊？密切相关的是什么，肚子胀不胀啊？紧跟着主诉，就是和主诉密切相关的这些症状。密切相关的也问到了，比如说他失眠，睡不好觉，睡不好觉，和它密切相关的是什么东西？睡不好觉，精神怎么样啊？起来精神怎么样啊？晚上是做梦做得多还是不做梦？什么问题（原因）睡不好觉？把这些问清楚了，那么这些都问清楚了，和它密切相关的问题。
朱文峰中医诊断学讲稿
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情诊断的重要资料，对于分辨病情的性质特别重要，能够抓住病情当前的主要矛盾，也是诊断思维的过程。问现在症的内容，过去张景岳把它归纳为十问，陈修园编了十问歌，这个十问歌的内容应该要掌握，应该掌握。那么它的内容上可能有一些不是很准确，是我们把它作了一定地修改，叫做“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，五问头身不适感，六问耳目七咳喘，八问饮食九问便，十问精性经带变”，这样的十问，应该说内容比原来的要全面了，准确一些了，原来有一些内容它不属于现在症，它属于既往史、个人生活史，其他的内容也放在十问里面了，十问是对的，但是我们把它作为现在症就不恰当了，所以我们把它作了解释。那么询问病情的时候要告诉学生询问的方法，主要是抓准主症问深全，然后是、紧跟着地是主症有关紧相联，把主症问深、问透以后，再问主症密切相关的是些什么症状？问了密切相关的症状以外，然后再参考十问的内容，全身其他十问参，全身其他的症状，在主诉和密切相关的症状还没有谈到的那些表现的时候，那么也参考十问的顺序，不要忘、遗漏了，然后再做检查来分析病情。对于现在症的询问我们提了15个字，5点15个字，就是问详细、有主次、知名意、辨病性、识病机，真正能够这15个字都能够掌握的话，我看这主我们的问诊，我们的学生应该掌握得不错了。有些可能就是问得不详细；有些可能就是抓不住主次，分不清轻重缓急；有的病人那个病情你跟他怎么样描述？使用医学术语不恰当；或者这一个症状出现的时候，他是什么原因、什么病机弄不清楚？所以我们对这个主诉，对这个症状的现在症的询问，如果能够达到这15个字，就掌握了问现在症的基本要求，这是我们上次讲课的内容。
一、问寒热
下面我们今天讲
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情描述的时候，就只要提畏寒，就知道这是加衣被以后能够缓解，是经常的、长期的怕冷，我就是用的畏寒。突然起的，昨天还好好的，今天早晨起来，哎呀，感到很冷了，那么新起的，你穿了一件衣服还在感到怕冷，这种情况，你这如果要描述病情，要写病历的话，要写这么大一段，那我们就为了避免这个，诊断，跟它使它更明确，就简称为恶寒。但你说把恶寒写成畏寒错了没有？不能说错了，畏寒把它写成了恶寒也没错。我们现在把它人为这样规定一下，就说有利于讲恶寒是讲的新起的，畏寒是讲的经常的、久病的，这么一个目的啊，这是个人为的规定，它并没有，畏和恶没有严格地（区分），你说这两个字上有什么区别？这个绝对恶就不能用畏，畏就不能用恶，不是这个意思。热是指的什么意思？是指的自觉全身或者是局部的发热，这属于病人（的）自我感觉，全身发热，或者某一个局部，比如手脚心，或者哪一个地方生疮、生疖子，哎哟，我就这个地方有点烧灼的感觉，喉咙里面烧灼发热，鼻子里面有种烧灼的感觉、发热的感觉，局部的发热。往往给他测体温，或者用手去按一按也有热的感觉，这也属于发热，属于发热。
朱文峰中医诊断学讲稿
们古代不是讲有句“背寒如掌大”，有寒饮内伏的时候，这个背部有种怕冷的地方就是“如掌”，手掌这么大一块，那么它这个部位就有特点了在背部，是吧！有的是哪个关节冷，有的手心发热、足心发热，属于它的寒热的部位特点。主客观的关系怎么样？量体温，现在是38℃，或者39℃，你自己的感觉是怕冷还是发烧，主观和客观之间的感觉怎么样？头身肢末的关系又怎么样？头部和胸腹部、和四肢的末端，但这是接触、触诊了，和触诊结合在一起。摸一摸头部，头部烫，手脚凉，或者胸腹部又是灼热、烫手，要看看这三部分之间的关系怎么样？它的增长和缓解的条件，有什么条件没有？在什么情况下就发烧？有的人讲我一烦躁就发烧，心里一烦就好像一阵火就冲上来了，就感到要脱衣服、就冒汗、就热，哎，他就是那个和心理因素有关系。有什么缓解的条件？再就是问他有什么兼症？首先是和恶寒发热紧密相关的症状有哪些？所以这样的问，问下来这个一个寒热的问诊内容就很多，可以有十来问吧！就可以提出十来个问。因此我们要告诉学生，你不要病人说发烧，你就老是你是发烧啊，再也没办法往下问了，要注意询问的方法。寒热里面分为四大类，分为四类，朱文峰中医诊断学讲稿
怕冷也好、发烧也好、疼痛也好、打喷嚏也好，我们为什么会打喷嚏？受寒了以后往往要打个喷嚏，一打喷嚏以后，好一些，为什么？这个打喷嚏就是把邪气排出向外，按道理说打喷嚏也不是好现象嘛，是不是？所以这些症状都是一种抗邪的反应，正气抗邪的反应，所以它是种邪正相争的反映。所以《素问·风论》里面说“腠理开则洒然寒，闭则热而闷”。为什么又怕冷又发热？就是这个腠理毛窍的开阖，开，张开的时候，外邪侵袭，他就有怕冷的感觉；闭合，热能聚集，没有发散的时候，就有发热的感觉，这是恶寒发热它的机理。
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寒重而发热轻。所以这里面我们讲，它不仅仅是一个感受邪气的问题，恶寒发热症状的存在，不仅仅是和邪气有关，还和我们正气密切相关，比如我们经常就看到有这种情况，体质虚弱的人，它虽然感受了外邪，发热不明显，体温就上不去，是不是？西医经常讲，哎呀，他体温上不去，这个细菌感染，细菌，不是经常检验什么细菌感染？一检查里面有什么绿脓杆菌、什么东西！这个细菌很严重，但他体温不高、白细胞也不高，为什么？阳气不足，机体的抵抗力不强、体质弱。那小孩子一生病以后，往往就发烧，并且一烧就到39℃多40℃，超过40℃，为什么？小孩子他（是）纯阳之体，纯阳之体，所以感受外邪以后，容易很快就发烧。素体阴虚的人，感受邪气以后，容易热化；素体阳气不足的人，感受邪气以后容易从寒化。比如我们同样一个气候环境，据说今天可能就明天开始就要气候就要变冷了，那么假设我们明天你不知道这个气候，同样的穿衣服穿少了，哦，朱文峰中医诊断学讲稿
是一种能动的反应，恶寒是为了聚集能量，如果阳气本来就不虚，人体的阳气不虚，为了聚集能量，聚集把阳气不要消耗掉了，外感的邪气进去了，把阳气聚集起来，我们体质如果不虚弱的话，它必然就会有发热，发热是迟早的问题，所以《伤寒论》张仲景说“或已发热，或未发热”，未发热不等于不发热，是不是啊？他迟早会发热的，因此恶寒往往是发热的一个前奏。但在这个恶寒和发热，这个主观和客观的问题上，要重视主观为主。
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等不到，大家说我们干脆走吧，就从那个地方，八里路，从那个地方走回来。走回来以后，晚上，当天晚上腰痛很厉害，突然晚上就腰痛得很厉害，很厉害，唉哟，我说，这得了肾绞痛啦，痛得很厉害，痛了一晚上，到
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而是一种阳虚证。所以我们一般来说，它是个里热证，阳气亢盛或者阴液亏虚所出现的这种发热，一般属于里热证。分类，刚才讲根据（发热的）时间，发热的轻重、程度等等不同，有各种不同的分类。
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你怎么不用抗菌素？什么抗菌素都用上了，就是退不下来。一个表证，它没有细菌感染，并不是细菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢？不起作用。这是壮热。
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主外，平旦人气生，日中而阳气隆”，平旦——太阳刚出山，从地平线上升起来的时候，“平旦人气生”，我们人体的阳气开始发生了。“日中而阳气隆”，到了中午的时候阳气很隆盛了，很茂盛了，很隆了。“日西而阳气已虚”，到太阳偏西的时候，阳气就开始虚了。“气门乃闭”，这个时候我们的气门——玄府，就是讲的毛窍，汗孔就闭伏了，这是讲随着自然界的变化，气候的变化，日夜，日的变化，我们人体的阳气处于一个什么状态，那么这样的状态我们怎么认识它，为什么午后发热明显一些呢？就是中午的时候应该是正阳，阳气最隆盛的时候，但是这个时候我们人体的阳气是不是最多的时候？还没有到最多的时候，我来理解，就是像这个太阳在慢慢升上来，升到最高的时候，已经到了最高了，但是是不是（最）热的？我们人体内的热就最高了呢？温度最高呢？十二点钟和下午一点二点，我们大家可能都有这个体会，下午一点二点的温度比十二点的温度谁高？恐怕一二点的温度比十二点的温度要高，十二点虽然阳气已经日照当空了，到了顶上了，但是它有个逐渐热聚的过程，我们人体内部也是这样，应该说到了十二点以后，阳气很隆，但是热能一聚集，往往要午后热能就聚集得更多，所以午后外界的气温最高，体内的阳气最隆、最深了，而加上到了太阳偏西的时候，到了日晡的时候，气门乃闭，按照《素问·生气通天论》里面讲的，这时毛窍又闭伏了，毛窍闭伏了以后，汗就不能排泄，或者说甚至排泄减少，阳气发散的就少了，而聚集的热能又最多，排泄的热能又减少了，因此热甚，加上阳气的旺盛，内热加上亢阳，又将阴液消耗，这几个原因加在一起，所以就出现了午后发热就明显，我是这样来理解。阳气最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，这个时候毛窍又闭伏了，汗，出汗减少，热能没有排泄，都聚集在里面，因此下午发烧比上午明显厉害，比上午厉害。那为什么到了晚上它又不那么厉害了呢？发烧又不那么厉害？因为慢慢地热的产量又少了，产热又少了，它的热能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的气温又低，外界气温到晚上以后，气温降下去了，所以它这个时候发烧不明显了，应该是这样一个过程。由于夜间卫阳行于里，我们的阳气跑到里面去了，体内外的温差比较大，我们刚才讲到下午，气门乃闭，不出汗了，热能都聚集在里面，又加上阳气到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于内，阳气，卫阳，晚上卫阳也跑到里面去了，里面又聚集了阳气，体表又没有得到排泄，没有得到辐射、放射出来，所以这时外面的温度又很低了，里面的温度没有放散掉。两边的电压，就像这个电压一样的，我看那个带电作业的，两边都是高压，他不感到自己有一个电压的感觉，就是电压有差别的时候他就感到、就触电，是不是。我们温度，为什么病人感到发烧，就是里面的阳气还聚集在那里，还没有放散掉，而外面的气温又降低了，这时候所以里面就有热，因此感到发热，所以午后发热一般比较明显，由于邪距表的位置越远，邪气不容易跑到体表来，因此发热的时间就越晚。表证阶段没有时间界限，没有时间，也可能早晨起来他就感到恶寒发热，到了阳明经证、气分证的时候，发热也没有明显的区别，甚至于上午还发热，也很明显，它没有明显地下午就厉害。到了阳明腑证，到了营分证，到了血分证，到了阴分，邪伏阴分这个时候，发热的时间就越来越晚了。那么这是什么原因呢？认为就是一种邪气距表的位置，距离相（太）远了，热邪不容易发散到体表来，不容易暴露出来，因此发热的时间越晚。什么是阴分发热，刚才大家提到，什么是阴分？阴分的热是讲的，热处于阴分，就是在阴分，就是比较深层的（位置）——阴，阳是处于表的位置，阴是处于里的位置，热处于里的位置，在里面的位置比较深，这就是阴分。阴分发热，阴分的热一个是热的位置比较深，朱文峰中医诊断学讲稿
间如果到了阴分，它就不应该发热了，不能这样的理解，有的认为是阴邪旺于阴时，有一种解释，阴邪这种里面的邪气，热邪旺于阴时，就是说旺于发热的时间，旺于半夜，甚至是天亮之前这个时候，这样的解释按道理来说不很得当，应该如果说阴邪得到阴时，应该外界的气温寒冷的相助，它不应该发热了，阴得阴助就应该不发热了，那不是这回事，它应该不发热。我们是讲它的邪气比较深，它发热要发出来的，距离表，体表位置远，所以它发热的时间晚，是这样一个问题，这种阴分发热也是存在的。
今年上半年我在台湾就看到一个病人，它是一个急性胰腺炎，手术以后，半年了，半年以后开始都还很好，前一个礼拜以来开始发烧了，他发烧有一个特点，就是晚上发烧，发烧之前也有恶寒，恶寒以后就发烧，已经搞了三四个晚上了，就是定时的发热恶寒汗出，到西医看，把这个动手术，急性胰腺炎动手术以后，打开这个刀口切开来（看），只稍微有点红，里面也没有流脓，没什么问题，但是就是按时的恶寒，阴分的时候发热，这样一个表现，那怎么治疗？我们，他其他的当然还有一些其他的症状，腹部有点胀啊、痛啊，这些表现，发热恶寒，是个定时的这个时候出现，以发热为主，发热之前有一点怕冷。这个发热典型的时间是在阴分，应该说离病邪的时间比较近，我们用的什么方？当时就是用秦艽鳖甲汤，地骨皮、秦艽、鳖甲这些，二付药下去就不发烧，朱文峰中医诊断学讲稿
色白、舌质淡，等等这属于血虚的表现，血虚发热。如果是午后发热，五心烦热，骨蒸发热，五心烦热是自己感觉得到，自己感到骨头里面发烧，里面热，讲不好，好像从骨头里面发出来，像坐在蒸笼上一样的，体温又并不怎么高，兼有一些阴虚的表现，脉细数，那当然属于阴虚发热。如果因情志不舒，或者受情志影响引起来的，也往往是一种自我感觉，心里烦躁的时候，烦躁发热，心情一紧张的时候就发热，可能也（有），有的看到一个生人，我们年轻老师，有时候看到因为后面来了几个人听课啊，一心里紧张，一下发起热来了，感到发热，这个体温可能也没有高吧，是不是，那么这种情况属于气郁发热。还有小孩，一二岁的小孩，他的体温调节中枢不太好，在夏季出现发热，他多半属于气阴两虚，当然是不是属于气阴两虚，这都要全身看。这些属于微热，我们讲的这几种，这是常见的，有这样一些原因，到底是不是这个原因，不是单纯凭一个发热不高就能够辨得出来的，要结合其他的表现，目的是这样。好，休息一下。
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是以日作。”就是这个邪气和卫气两个结合在一起了，它随作卫气的运行，卫气是五十周复大会，《营卫生会》篇讲我们的气血阴阳是二十四小时转五十个圈，五十周而复大会，所以要在全身走一圈，走到这个地方的时候，恶寒发热出现了，定时发热，古代是这样讲的。为什么有的是间日疟、三日疟？《素问·疟论》里面都有解释。它就叫做：“其气深、其道远、其行迟”，它的位置离车站离的很远，不容易赶上火车，或者说两天才开一班飞机，他要两天才能够赶上一班，所以就“其行迟、其道远、其邪（气）深”，就是这样来解释的。当然这些解释都是古代的解释。到底我们怎么解释，为什么会两天发一次，为什么每天到时候按时发作，我们用什么道理去解释，我还没想到很好的道理，大家可以研究，古代是这样解释的。还有一种妇女热入血室，认为也是寒热往来有定时，也是一种表现。实际上热入血室，血室在这里也是讲的邪伏于血分，血热、阴虚内热、阴分，还是讲这个意思。这是寒热的症状，问寒热我们就讲完了。
问寒热以后我们可以出些问题，让学生来进行复习思考。比如说临床常见的寒热类型有哪几种？应该说有四种——恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来，就是这么四类。寒与热的产生，主要取决于哪两方面的情况？为什么会出现怕冷发烧这种症状，它的机理、产生的机理是什么？主要有两个方面：一个是邪气的性质。邪气的性质，（感受）阴邪容易出现寒证；感受的是热邪、阳邪，容易出现的是热证、热的症状。再一个就是机体的阴阳盛衰，取决于阴阳盛衰。阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热，反映我们人体的阴阳盛衰。什么叫恶风？什么叫恶寒、畏寒？壮热、潮热各有什么意义？只要复习一下就可以知道了。概念我们都讲了。恶风——是遇风则冷，避之可缓。恶寒——我们特定讲的是那种新起的、突然的怕冷。只讲的新起的怕冷，加衣被、取暖都不能缓解的，我们人为地称为“恶寒”。当然你要把它说（成）“畏冷”，也不能说他答错了。这是我们为了习惯的提法。畏寒——是讲的长期的、经常地怕冷，加衣被可以得到缓解，多半是讲的阳气虚这种情况。壮热——高热持续不退。潮热——是按时发热或按时热势加重。各有什么意义？它们的辨证意义。恶寒发热是表证的特征；但寒不热是寒证的特征；但热不寒一般是讲里实热证或者阴虚证；寒热往来是邪在半表半里。这是主要意义。表证恶寒为什么得温不解？感受了风寒为什么会出现发热？感受了风热为什么会有怕冷的感觉？这些都要从邪正相争、正气抗邪的这种卫气束表的状况这些方面来理解。邪正相争，为什么会受到寒，为什么而得温不解？那都要从这种正气抗邪，一种能动的反应，抗邪的反应来看。肤表是处于一种闭塞还是一种开放的状态？卫气和邪气相争的部位等等从这些方面来考虑。微热有哪些原因？低烧，自己局部地感到发热，有哪些原因？我们举到了的有气虚、有血虚、有阴虚、有气阴两虚、有气郁等等。这些我再次强调，微热到底是什么原因，必须结合全身的症状来进行辨证，不是单纯凭一个发热不高，自己觉得有一点发热，就是什么性质的。当然其它症状也要结合，这一点要特别注意。不是单纯凭一个发热不高就说它是什么问题，一定要结合全身的表现。什么叫寒热往来？寒和热出现是交替的，有寒热往来有定时和无定时两种情况。这就是寒热我们讲这一些内容。休息一下。
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第四篇：中医诊断学讲稿
目 录
目 录................................................................................................................................................1 断的内容。我们《中医诊断学》，什么叫中医诊断学呢？中医诊断学它是根据中医学的理论，这些诊察判断，都要根据中医学的理论，在中医学理论的指导之下，对于病情怎么样收集，怎么样进行辨别，它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机，各种脏腑病证的归属，它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论，我们诊断就学不好。包括它的基本知识，有一些就是基本知识，就是要死记硬背把它记下来，比如说各种病的症状、证候的名称，它的概念，为什么叫头痛？没有很多的解释，头痛就是这个症状，这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能，怎么样询问病情，怎么察舌等等，这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容：基本理论、基本知识、基本技能，这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程，它在整个中医学里面，它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》，或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等，学了基础理论，要到临床各科去，应该先有一个诊断打基础，所以它是一个桥梁课，也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提，我们作为医生来说，整天忙着的就是忙于诊（断）和治疗，我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。
绪论里面要讲的 不能有自己的思想，不能讲自己愿意讲的话，所以他没有自己的独立思维；他说我一辈子没有制造过工具，我穿的衣服，吃饭用的碗，写字用的笔，睡的床铺，所有都不是他自己制造的，他这一辈子都没有制造过工具，所以说他不是人。那就说明什么问题？这个人好像我们每天都看到，全世界有五六十亿人口，但是要给人下个定义很不容易。我们要给病[疾病]下个定义也很不容易，什么叫疾病？对这个疾病的概念我们过去中医叫什么，怎么叫的？阴阳平衡就是健康，阴阳不平衡了，阴阳（平衡）关系被打破了，这就是疾病。阴平阳秘，这就是正常的生理现象，这就是健康，相互协调的。阴平阳秘打破了，阴阳不平衡了，这就是疾病了。这个概念很抽象，很难下结论。世界卫生组织关于健康有一个结论，健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态，这就是健康。在躯体上他没有病，精神上也没有痛苦，社会有良好的适应能力，这就是健康。所以疾病是和健康是相对的，疾病和健康相对。实际上，世界卫生组织这一段话，健康对健康之间的，就给医学，现在的医学模式是不是就有一个新的定义，改变了？原来是纯生物的医学模式，就只看人体有没有病，就看形体上有什么改变，找到病源体，像我们袁局长讲的，找病源体，找形体的结构改变，只看到这一部分，把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面，这就形成了一个什么医学模式？生物-心理-社会医学模式。实际上，这个医学模式在中医看来，仍然不完整。为什么不完整呢？应该中医还要加上什么东西？生物-心理-社会医学模式，是不是一个完整的医学模式？在我们中医看来是不是完整的？并不完整，应该还要加上自然。人与天地相应，天人合一，受到了自然环境的影响，它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说，应该是生物-心理-社会-自然的医学模式。从这里边也可以看出来，我们中医对这个问题的认识上有它的科学性，强调形神合一，人与天地相参，这就是我们中医学的医学模式。所以疾病，我们知道了健康，怎样看疾病呢？疾病应该说是在致病因素的作用之下，机体产生的正邪相争，阴阳失调，气机不利的一种病理表现。正邪相争，强调一个因素，强调了阴阳失调了，就是阴平阳秘遭到破坏，阴阳失衡，气机不利，机体的机能活动（障碍）这样的一个（状态），所以疾病这个概念，是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确，现在又提出来一个亚健康状态，大家可能看到了，亚健康，除了健康，除了疾病以外，中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢？对于亚健康，有的人说中医的证候就是亚健康，我看这个说法也不对，为什么？到了亡阳的时候你说他还是亚健康？不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康，心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多，但是不能说疾病证候就是亚健康，不行，证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康？对这个问题也值得讨论。
因为我们现在我上次在北京参加一个会，他们有个亚健康的课题，就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难？他有一百万，给他一百万（经费），（用）这一百万（经费）去调查亚健康，什么是亚健康，要调查，那当然亚健康就不是调查一个两个，十个八个，要上千上万，甚至几万人来进行调查，才能够确定他是不是一个亚健康（状态）。对这个亚健康怎么确定呢？如果是要一万人去调查，看你到底是疾病，还是健康，还是亚健康，一百万（经费），若只做一万个病人的话，一万个人的话，那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康，确定下来，一百块钱要作检查，恐怕作不了什么检查，那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康？就是：健康减去疾病就是亚健康。健康－疾病＝亚健康。那么怎么样减疾病？怎么样确定是健康？所以当时他这个健康，你说这个人是健康、不健康怎么确定呢？我当时给他们说了，什么是健康？我说“吃饭喷喷香”，脾胃功能好，能吃，这是一个表现。“一觉到天光”，睡觉睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡着了，一觉到天亮才醒来。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的时候精神饱满，精力充沛。“笑容挂脸上”，他的精神状态也很好，没有什么思想包袱，没有什么忧郁，没有什么压力，整天笑呵呵的。“检查无异常”，他检查若血压正常，心功能、心电图，做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康？你要确定健康怎么确定？我建议你们以这几句话（概括）：吃饭喷喷香，一觉到天光，干活有力量，笑容挂脸上，检查无异常，这就是健康。你把健康的人确定下来，然后减去疾病。他明知道他的检查，他的心脏有问题，他的血压有问题，尿糖升高，他明显的有病，你知道他有病，我把这部分病人删掉，剩下来的，检查又没有什么大的不正常，但是总是有这方面、那方面的痛苦，这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字，真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病，这个疾病是笼统的，就像我们讲“人”一样的，什么是
人，我们现在讲疾病，什么是疾病，是笼笼统统的这样讲，就是阴阳失衡，邪正相争，气机不利，出现了各种病理变化，这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病，就是前面我们讲到的那些病，什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等，那么这每一个具体的疾病，是对某一种疾病全过程的特点（的概括）。刚才已经在前面提到了，全过程的特点，什么特点？比如病因，它的主要临床表现，病因和主要临床表现，与规律，病机演变趋势，转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病，是对该疾病的本质认识，是认识本质，这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉，这都是一个（对）本质下的一个结论。这个结论根据的是什么？根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论，所以它是具体的病，我们要讨论的所谓诊病，实际上是要诊每一个具体的病，而不是笼笼统统的说。你是不是有病？我刚才讲了，是不是有病，也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了，你说他有病还是没有病，不能够很容易诊断出来。但是我们作为医生来说，更不是笼统的来判断你是有病还是无病，是健康还是亚健康，而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病，是讲的全过程的特点和规律，全过程的特点和规律，希望大家把握这几个字：“全过程的特点与规律”。讲这九个字，请大家把握住。这是我们讲的中医诊断，应该包括这两个诊病的内容，当然这部分内容——诊病，实际上是临床各科要讨论的，作为我们《中医诊断学》教学的时候，不可能对每一个病给它作出结论，来判断清楚。但作为我们诊它，它也属于诊断的内容，是我们诊断也应该要了解的知识。
病理是相关的，是建立在这么一些整体理论的基础之上的，它的理论基础。所以我们讲，中医诊断学它有基本理论，什么基本理论？这些都是它的基本理论。人是个有机的整体，各种病因、邪正之间是相互作用的，疾病的过程存在着因果的转化，因果关系，局部和整体不可分割，这样的基本理论。最主要的，要讲清中医诊断的原理，最典型的、最有代表性的是《素问·阴阳应象大论》里面的这一段话，它代表了中医的诊断基本原理。为什么说“以我知彼”？就是毛主席讲的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，从外面可以推测到内部。“以观过与不及之理”，看这个是超过了还是正常的，观察它是正常的，是超过了的，还是亏虚了的？超过、不及。“见微得过”，见一些微细的变化，能够知道它出现什么问题。“用之不殆”，至于用这种方法去分析，认识疾病，是不会有错的。那么这一段话，实际上是把我们中医诊断学，大家都熟悉，我们中医诊断学有三大原理，讲了三个：一个是从外看内，以表知里是不是从外看内？“见微得过”，是不是“见微知著”？这个“观过与不及”是不是要进行对比？“揆度奇恒”，三句话吧。从外看内，见微知著，揆度奇恒，这三句话是不是包括了这三个意思？揆度奇恒，从外看内，这个是见微知著吧？所以最有典型的是三句话。把它具体分解来说，是三个意思。一个就是司外揣内，就是从外面知道内面，“司外”是通过观察外部的病理现象，叫做“司外”，“揣内”就是推测内脏的病理变化，通过外部的病理现象，来推测内脏的病理变化，从外可以知道内。当然，反过来我们说，知道了内部，我们知道了内部有什么病理变化以后，可不可以解释为什么出现这症状啊？我知道这病人有肾虚，肾虚他为什么会出现耳鸣？当然就可以解释这个症状了。肾虚为什么会出现腰痛？所以可以解释，就是知其内就可以解释他显现于外部的症状。知道了外部的症状，就可以推测他内部得了什么疾病。用这个图来表示一下，就是从外面可以测知内部，而内部可以有病变的时候可以显现于外。这样一个过程就相当于我们现在讲的一种控制论上叫做“黑箱”的理论。这些话古代有的说法，《灵枢·本脏》上面讲：“司其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《丹溪心法》上面讲：“欲知其内者，当以观乎外”，知道他什么内，内部有什么问题，要观察他的外部。“诊于外者，斯以知其内”，你诊察他的外部，目的就是为了知道他内部有什么变化。为什么呢？“盖有诸内者（必）形诸外”，内部有什么变化，必然会从外面表现出来，“盖有诸内者必形诸外”。要对这个“黑箱”来作一下适当的解释，我们教材上用了这个概念。实际上“黑箱”这是控制论上面的一个说法。严格的说，中医不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以说是一个“灰箱”。“白箱”是什么意思呢？清清楚楚把这个箱子打开来看，里面放了什么金银宝贝，这是“白箱”。“黑箱”是关着，你猜一猜这里面到底放的是什么东西，“黑箱”。那我们中医诊病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，应该是一个“灰箱”，“灰箱”理论。那么这种“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打开黑箱，打开这个箱子，那我们解剖的方法，哎呀，里面是不是阑尾发炎？是不是胆囊里面有石头啊？打开了，剖腹探查。那是什么办法？打开黑箱的办法。这种打开黑箱的办法知道，用一个白箱的办法有好处，什么好处呢？就能够一目了然，非常清楚，打开了。但是，一打开的时候，他的生理状态，正常状态，或者说病人就遭到了破坏，就要受到很大的痛苦，内部结构遭到了破坏。那么还有些东西是打不开的，比如说我们讲那个地球，地震，这里为什么会闹地震？打开地球看一看里面为什么发生了什么问题？打不开，那我们只能够从外部去推测。我们的头，大脑出了什么问题，都给它打开来，当然现在可以打开来一些，可以打开，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么问题。但是有时打不开，一打开的话，把那脑子一打开，里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一个信息，看它有什么变化，看它的输出，通过输入和输出的关系，来推测里面什么问题，（这是）黑箱的办法。所以我们中医的诊断，实际上也就是通过输它一个信号进去，看它有什么，输出了什么表现，它现在属于舌红苔黄，脉数，面赤，我知道这里面是热证，这就是通过这些现象，而不是打开来看。如说从一个耳朵上面，比如你讲这个耳朵，就像一个倒置的胎儿，通过一个耳朵就可以看看我们整个人体的情况怎么样，测知人体的情况。舌子上面，把我们舌子分为舌中、舌根、舌边、舌尖，分候五脏。眼睛的五轮（也是）。还有现在一种叫做生物全息现象，生物全息。这个生物全息实际上是根据摄影上面有一个叫做全息摄影术，把这个像片煎成很碎很碎，每一个小块的像片里面都可以洗出一个整体的像片来，叫做全息摄影。我们中国有一个人叫做张颖清，他创了一个全息的生物全息论，生物全息，现在在山东大学。他举了很多例子，一棵树，或者一片树叶，一个树叶子，这个树叶子的形状和整个树的形状基本相同。一匹斑马，它的每一个斑纹是相等的，每一个斑纹它可以代表整体的全部情况，这就是生物全息。那我们刚才讲到的中医的很多诊法，一个眼睛上面可以包括整个全身的信息，一个寸口诊脉，寸、关、尺三部九候就可以反映全身的疾病，这是不是一种生物全息的现象？是一种全息现象，也有的叫做缩影理论，缩小。实际上这个理论有很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆，那不都是一个全息吗？一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来，我们一颗稻子，一颗谷，一粒谷子可以长成禾，所以它是一个全息，一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些，为什么一个舌诊能够看出全身的病呢？一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢？脉搏为什么能够诊全身的疾病呢？应该说它的原理就是一种生物全息的原理。
调、精神活动的改变，任何疾病都具有整体性。总的说，前面这几个举的例子，讲这个意思，都是说不要孤立的看，不要离开病人而单独的看某一点。我们现在有好多的研究就是这样的，作研究的人，最后的结论他从来没看到过病人，他就是别人抽出来一点血，搞了个什么东西出来，他作了实验出来了，这个病人是什么，他根本就没了解病情。所以这个不符合整体观念。是病位？你看卫表、肺，这是讲的病位吧。和病性，病性，风热、热、痰、气虚、阴虚，这是不是病性？是讲的当前阶段的。因此，这个病是全过程的特点和规律，这个证是讲的当前阶段的病位和病性，从不同的角度，或者说一个是纵，一个是横来看待的。所以什么叫证素？我在这再复习一下，我们刚才讲，就是讲的卫、表、风寒，心、肝、脾、肺、肾等等，这是讲病位的。风寒暑湿燥火、气滞血瘀、痰饮、水湿等等，气虚、血虚，这是讲的病的性质。病性和病位这些气虚、阴虚、痰热、肺表、心、肝等等，这都叫做什么东西？都叫做证素。那么各种证都是由什么东西组成的？由证素构成的。所以证候是疾病中机体整体反应状态的阶段性病理本质概括。阶段性的，在某一个阶段出现什么表现。我们再举个例子，比如说“9.11”，我们说“9.11”是个事件吧，我们能不能说“9.11”相当于一个“9.11”病？这个“9.11”病它的特殊原因是什么？是这个基地组织本·拉登策划劫机，去把这个世贸大厦炸掉、五角大楼炸掉，这是一个特殊的，从这过程后，“9.11”事件（世贸大厦）炸掉以后，全世界震惊，后来出兵阿富汗。这个过程我们可不可以说这（相当于）是个“9.11”病？相这整个过程我们讲了，是什么东西？全过程的特点和规律。而这个不同的阶段，“9.11”策划之前，世贸大厦轰炸之前是不是一个阶段？到了轰炸，把它炸掉以后是一个阶段。到后来，出兵阿富汗，到现在大家恐怕都不太讲，都讲伊拉克，都讲以色列、巴靱斯坦去了，那么已经就过程过去了。这里面的不同阶段就相当于我们讲（的证），它是一种整体的（反应状态）。世贸大厦炸掉了以后，不是仅仅看到世贸大厦这一点，而是看世贸大厦炸掉以后，人们心里面是一种什么状态，大家是一种什么样的反应，所以是一种整体的反应状态。这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“9.11”和今天比，显然你心态就不一样了，不同的反应状态，这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合？那么到底是先诊病还是先辨证呢？我们可先辨证再辨病，它的有利（的）地方是有利于当前的诊疗，揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道，情况之下，整个全过程的规律还没有把握的情况下，那你不能说这个病，比如说我们讲SARS，是不是得了SARS？发烧，这个病人他发烧了，是不是SARS？一发烧就是SARS！不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查，一看结果还没有出来，那么你说这个时候怎么办呢？我们可不可以先辨证呢？他有恶寒、发热、头痛、身痛，我们可不可以先治疗再说呢？所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质，当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢？先把病诊出来，然后再辨证，它的好处在什么地方呢？它可以根据病的规律，缩小辨证的范围。就是这个病的过程，常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS，一般的时候它病位主要是在肺，和什么肝、肾关系不是很大，我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证，为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合，要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病，现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证，要知道中医也是有诊病的，我们以后再说，这是病证结合。
四、中医诊断学的发展简史
中医诊断学的简史，家感兴趣，好好地研究一下，里面有很多内容，我们现在还没有挖掘出来。敖氏的《伤寒金镜录》里面是用图来反映舌诊，三十六个舌诊图。李时珍，他不仅是一个药物学的大家，（著了）《本草纲目》，并且他著了《濒湖脉学》。《濒湖脉学》里面的七言律写得非常好，小的时候背书都要背这个《濒湖脉学》。脉诊的书很多了，作为教科书，清朝的教科书就是《医宗金鉴》。《医宗金鉴》里面讲到诊断的书，当时不叫做《医宗金鉴·中医诊断》，不这样叫的，叫做《四诊心法要诀》，这是《医宗金鉴》里面的。林之翰的《四诊抉微》，这是一本专门讲诊断的专著。还有《望诊遵经》是专门望诊的专著。现在我看到书店里面有《望诊大全》，但是最早的是清代汪宏的《望诊遵经》。清代的叶天士、吴鞠通创立了卫气营血辨证、三焦辨证。当代研究舌诊，很有名的就是陈泽霖的《舌诊研究》。中医诊断学的教材使得教学内容规范，在全国得以普及。我们现在还研究了舌诊仪，脉象仪。脉象仪的研究，舌象仪的研究，色差计，诊疗软件。辨证怎么去辨？我们也研制了怎么样去辨证的一种软件，可以让学生、临床医生都可以用的。这是我们中医诊断学发展的一些主要内容，作这么一些简单的复习。
五、学习中医诊断学的方法
我们对学生的学习方法提出这么三点要求： 中医诊断的原则也是三点，一个整体审察、意的来说假话，应该说他自己的感觉应该是最清楚，有很多的感觉，只有病人才感觉到，比如我们讲经络敏感人，大家都知道经络感传，这个扎针的时候，麻、酸、胀到哪地方了，这地方酸、胀、麻，你只有医生当然手下可以有得气的感觉，得气没得气，但是他现在麻到了什么程度？到了哪个部位？医生还是没办法知道，只有病人感觉已经麻上来了，这里面也麻起来了，酸起来了。所以这个病人的感觉，你说它不正确，你现在用什么方法，我们经络研究这样久，到现在还没有找到一个经络感传，经络这个到哪个地方了，敏感的程度，还没有病人的感觉，所以这个病人的感觉应该是正确的。病人的很多感觉，是只有病人才能够感知，比如我们现在讲的，西医讲的各种神经症，神经官能症，那个神经官能症一检查，这项检查，那项检查，没有什么检查，没有什么问题，那不能说就没病，那病人的感觉就不能说他完全是装的、假的，不能这样说，所以病人它有很多问题，只有病人自己感觉得到。疼痛，每个人都有疼痛，都发生过疼痛，有各种各样的疼痛体会，我们现在用什么方法把疼痛检测出来，到现在为止，还没有很好的方法能把疼痛，这样一个人人都体验过了的这样一种疼痛（进行检测）。病人说疼痛，你说这是假的！这个资料可以不要！应该要。有什么方法来检测？现在还没有一个方法来检测，比如现在告诉检查疼痛，用什么方法来检查，就是吊一个秤砣一样的（东西），这个下面有一个尖尖的，看看多少重的压力，三十克痛不痛，没感觉，不痛；五十克还不痛；到了七十克，哎呀痛起来了；到了一百克就忍耐不住了，只有这种方法来检测疼痛还是不疼痛，那么病人内脏的疼痛，你怎么去检测，所以这是感觉，病人的感觉是正确的。我们从现在的科学技术水平来看，有很多生物信息，我们现在还没有办法把它还原为理化信息，很多生物信息我们现在还没办法检查得到，或者说还不太知道里面的原理。有时候要发地震了的时候，发地震的时候，我们人的感觉没有动物（灵敏），有好多老鼠搬家、这个母鸡就上架，什么这些，总结了这么一些经验，它动物能够感觉得到，而我们人没有感觉得到。我们大家可能都有这种感觉，有一些是一种灵感、梦感、预感，可能大家都有这样一些感觉，有的人讲得比较那个（神气），我今天眼皮跳得很厉害，可能有点不祥之兆。有的有灵感、预感，这样一些感觉，你不能说这些感觉都不对吧！都是迷信，都反科学吧！有些问题确实我们还没办法把这些生物信息，现在科学水平还没有达到能够及时、准确反应的程度。因此病人的感觉是正确的、准确的，不能认为病人自己感觉到的，没有一个客观指标的，这个资料不可信，不能这样看。最多、最早这样的特点，所以要重视问诊。不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我说哪有冠心病要发作的时候，还能够到厕所里面用劲解大便，用劲不发了这样的道理，是不是？没有这道理。那么这一个病情，我给他讲清了这个道理以后，我说六十来岁了，主动脉弓有点突出、血脂高一点，这些问题都应该是正常现象。正常现象，跟他把道理讲清楚了，跟他开了处方，我就开的《金匮要略》的奔豚汤，他说发的时候，好像一股气从下面冲上来，就是用奔豚汤加减治疗，治疗以后，回去以后，把道理也讲清楚了，慢慢调养就好了，又后来活了十多年才去世。那么这个病人，一定是通过询问来的，你没有通过这样的详细询问，就在门诊上面你哪不舒服？我胸闷、心悸什么的东西，冠心病吧，给你开服药就走了，只有通过仔细的询问，才能够了解这种病情。因此，问诊的意义在于它能够了解病人的思想状况，有利于病情的诊断，所以在《内经》的《素问·征四失论》里面就讲“诊病不问其始，忧患饮食之失节”，你不问他的起病，原因是什么？有什么忧患？是不是饮食不正常？“起居之过度”，起居、生活作息是不是违反了常规？“或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不问这些情况，匆促地去按脉，你怎么能把病诊断清楚呢？《素问·疏五过论》在批评医生的过失的时候又讲到：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦”。要问病人的生活史。《素问·三部九候论》里面又强调：“必审问其所始病，与今之所方病，而后切循其脉。”你一定要了解它的既往史、现病史。《灵枢》的《师传》篇还说：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便”。临病人问所便。所有这些论述都是强调问诊的意义，一定要详细询问。
（二）问诊的方法。问诊的方法《难经·六十一难》里面讲，“问而知之谓之工”，实际上这个“工”字并不是一种贬义，“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”，神啊、圣啊，这个问呢是一个工，似乎是种贬义，实际上不然。它是种技巧，是种功夫，技能。比如说我们看到有的一个鸡蛋壳上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在鸡蛋壳上，你说那是一种那不是一种技巧吗？过去讲是“雕虫小技”，这个技巧不是一般的技术。因此我们说“问而知之谓之工”，他是一种细致的功夫，要熟练才能掌握，是种巧妙的艺术。所以《灵枢》的经别篇里面所讲，“学之所始，工之所止也”，作为学生，他开始学习中医，就要学习问诊，“工之所止也”，这个工，那不是讲的一般的功夫，是讲的上工，上工的功夫也是在问诊的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所难”。好像开始学的时候，这问诊还不简单呀，有嘴就能问，实际上不然，很多高超的技术都在问诊里面，人人是可以问，但不等于人人都能够问好，不等于一问就中的、你问出来的问题正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握问诊的内容，要掌握问诊的理论，要有一定的临床经验，临床经验丰富的，根据你的表现，你讲两问题，我就能够知道是什么情况，就下一步马上就可以问到要害的地方。它要心想、口问、手记结合起来，口、脑、手并用，我们现在的学生啊，恐怕就不会问，学生实习的时候，要他“你问一问，你先问”，学生就不知道从何开口，不知道问什么，“哪不舒服呀？”，来，窗户要闭起来，不要受到干扰。实际上，数问其情，联系病人的实际情况，反复地问他的病的情况。了，老师讲课的时候已经讲清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道问了。忙的时候，心中有数的时候，病情重的时候，就不知道问病情了，或者西医已经有了结论就不问他了，不注意用问诊的方法，所以问诊的方法并没有学会。那么真正的危重病人来的时候，我们要简单地问，重点地查。等病情缓解以后进行补问，而不能机械，不然，来了个病人你还问，真正要问清楚一个病情恐怕要半个小时，你搞了半个小时还没给他开药，没去做处理，也不行。这是问诊的方法上我们强调这六点。
诉说的最痛苦的最主要的矛盾，那么这个最痛苦的、最主要的矛盾提出来以后，就能够估计疾病的范围和它的类别、轻重缓急，为我们的检查、询问提供线索。最痛苦的，它这个范围在什么地方，比如说我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是这个症状，那你心里面有点数了吧，大体这个问题还不太严重吧，一个月了，只是四肢关节游走性的疼痛，应该说应该比较清楚。它是以发热、咳嗽为主的，最痛苦的就是发热和咳嗽，因此这个病位一般来说在肺，就能够找到它的范围、类别、病情的轻重缓急，为我们检查、询问提供线索，做到心中有数。比如说一个病人，他是昏迷半天、昏迷两个小时，或者抽筋抽了几次，那这个病人已经知道这个病情很严重了是吧，病情很严重了。咳嗽反复发作一年，那这个病情不严重，应该说是个慢性病，是个久病，所以通过询问主诉，可以做到心中有数，抓住它的轻重缓急、范围，（这是）它的意义。我们对主诉的询问有这样几个要求，一个要抓准主诉，主诉是不是准，一定要抓得准，不等于病人讲的 呀，间者间常也，不是经常发作，可以加重之类的。年、月、日、时、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，这是对主诉的要求，这样一些。二个方面呢，这个素体有什么好处呢？有的素体它和病情有关系，素体健壮的人，通常生病多实证，素体虚弱的人，容易得虚证，或者虚实夹杂证。比如，“我这个人素体就是有点火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我这个人呀偏寒，特别怕冷”，素体阳虚的人，他就容易感寒，得寒湿的病；素体阴虚的病人，他容易得热证，温燥之邪容易进犯，所以要了解既往的情况。
也按一按，你这些地方有没有压痛，肚子痛的时候有没有肿块，可能按的时候病人有点痛，但是总的来说它是病人没有痛苦，对于病人可以说是没有损害，也可以说它不要花什么经费，全凭医生的感觉，它不要很多的仪器设备，不要消耗病人的多少资源，但是它得到的资料，可以得到的所有的那些资料收集起来，因此问现在症是中医的一个最大的特点，独到、有特色的地方，它的意义就在于它是重要的病情资料，中医用到的指标比较少，客观的东西比较少，就刚才有的同学提到，那脉诊仪现在临床上怎么样？那脉诊仪，你给它脉图上计算出来，它的主波峰、潮波，这些面积，计算得很精细，当然好，但是临床医生它没有必要那么精细的程度，我搞了半天，把这个脉诊探头接上去了，要计算机给你输出来，我手摸，仔细摸一下也就摸出来，沉、滑、数、紧，我只要知道这个概念就行了，所以它用到的指标，客观的东西比较少，而重视这种问的现在的症状，《医学源流论》，在清朝的沈金鳌的《医学源流论》里面讲到“临病人问所便论”：“病人之爱恶苦乐”，病人的喜爱什么，厌恶什么，高兴什么，不高兴什么，痛苦的是什么，“即病情虚实寒热之征”，它的爱恶苦乐，就是病情的虚实寒热，我们中医辨证重点就要辨虚实寒热，“医者望色切脉而知之，不如其自言之为尤真也。”医生去按脉，去查舌，目的也是为了辨寒热虚实、气血阴阳，那么现在病人能够自己描述出来更精确，当然不能丢，我们不能说切脉，查舌也不要了，但是这个是病人的重要的病情资料。汗出，口渴，病情不一样了，处于一个病情变化的（过程），所以我们现在症就是讲现在的表现，昨天是恶寒甚，发热轻，今天但发热不恶寒，所以它突出了当前的主要矛盾，体现了一个动态的过程，而不是你这个病情，开始这个是SARS，就是什么问题，一直到后来就是这个表现，所以好多中医的方法用西医处理不见效，为什么？比如说，当时有个冠心病，全国有这么一个冠心病的诊断标准、治疗标准，治疗标准它只分几个型，心血瘀阻型、痰浊阻心、心气虚、心阳虚，分那么几个证型，这个病人实际上阴也有点虚，阳也有点虚，又有痰，又有瘀，什么东西都有一点，你给他用这个固定的方子，吃血府逐瘀汤，规定他吃一个月，做科研嘛，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因为他里面除了有血瘀以外，他还有气虚，又还有阴虚什么的，不是那个简单的证型，他几个问题都夹在一起了，或者经过治疗以后他后面有小变化了，你用那个固定的（方子）不行，所以我们中医的现在症就是当前的主要矛盾，当前的病位和病性，是根据这个当前的表现来的，因此它能够体现个体化的差异，应时、因地、因人制宜，体现了一个动态的过程。样问的。所以我们要讲一讲问诊的方法。它的方法，又把它归纳为几句话，“抓准主诉问深全”，我们前面已经强调过，主诉是至关重要的，是病情的症结所在，主诉是病人的主要矛盾，最痛苦的症状和体征，所以一定要把主诉抓住。也就是说，病人来了，你怎么询问啊？你首先问你最感到最不舒服的地方，最痛苦的，你今天来看病是哪不舒服？要把最主要的问题问清楚，并且不单是要确定主诉，还要问深问全，时间、性质、程度，这些问题要问清楚吧，把这个主诉的问题问清楚，比如他发烧，他就是发烧作为主诉的话，你发烧的程度？还有没有恶寒？什么时候发烧？是全身发烧还是局部发烧？等等，要问深问全，把主诉问清楚，问了主诉以后，那怎么办呢？这个时候不是病人来了要告诉学生首先是抓主诉，学生询问的方法，主要是抓准主症问深全，然后是、紧跟着地是主症有关紧相联，把主症问深、问透以后，再问主症密切相关的是些什么症状？问了密切相关的症状以外，然后再参考十问的内容，全身其他十问参，全身其他的症状，在主诉和密切相关的症状还没有谈到的那些表现的时候，那么也参考十问的顺序，不要忘、遗漏了，然后再做检查来分析病情。对于现在症的询问我们提了15个字，5点15个字，就是问详细、有主次、知名意、辨病性、识病机，真正能够这15个字都能够掌握的话，我看这主我们的问诊，我们的学生应该掌握得不错了。有些可能就是问得不详细；有些可能就是抓不住主次，分不清轻重缓急；有的病人那个病情你跟他怎么样描述？使用医学术语不恰当；或者这一个症状出现的时候，他是什么原因、什么病机弄不清楚？所以我们对这个主诉，对这个症状的现在症的询问，如果能够达到这15个字，就掌握了问现在症的基本要求，这是我们上次讲课的内容。
一、问寒热
下面我们今天讲 不是5？没办法去测量。什么时候测量呢？所以张景岳讲张景岳说，“阴阳不可见，寒热见之”，阴阳看不到，你人身上内部的阴和阳，阴多了还是阳多了？阴少了还是阳少了？看不到。但是从寒和热上面可以看得出来，所以它是能够寒热它能够反映机体阴阳的盛衰。由于寒为阴邪，所以寒邪致病往往有出现怕冷的表现，有恶寒的表现；热为阳邪，所以容易导致发热。因此，发热的病一般来说是热证，怕冷的病一般来说是寒证。那么从体内的阴阳盛衰来看，不是邪气，如果是邪气，寒邪致病一般来说导致寒证，热邪致病导致热证，那么体内的阴阳盛衰，阴阳发生了变化的时候，也可以出现怕冷或者发热的感觉，那么它的机制就在于《内经》里面提到的，“阳盛则热，阴盛则寒”、“阴虚则热，阳虚则寒”。阳太旺盛了，体内的阳气太旺盛了，因为阴阳都是我们人体内部的，都说阴阳是我们人体内部的这种正气，只这是说它偏旺了，不是邪气，所用的是这个盛，阳气充盛；阴气太充盛以后有怕冷的感觉；阳气不足、亏虚的时候会出现发热，恶寒；阴气、阴液不足的时候可以出现发热。它的机理是这样一个，从邪气和阴阳两个方面来推理。那么问寒热怎么问？这就是我们学生不会问，一问他——病人你有没有怕冷发烧啊？病人说回答有或者没有，哎，他就不知道再怎么问下去了，我们要问一些什么？实际上要问的内容，问诊，作为问诊来说，主要是要问他的主观感觉，要重视他的主观是主要的，你自己感觉到怕冷还是发烧？有的病人体温很高，但是他病人自己的感觉还是怕冷，不感到发烧；有的病人体温并不高，但是他自己感觉到发烧。所以重视的主要是主观感觉为主，也应该进行客观地检查，也应该进行客观检查。在询问的时候，要注意询问怕冷和发热的有和无，有没有怕冷？有没有发烧？是同时存在还是单独存在？这个怕冷和发烧，只有怕冷，只怕冷不发烧当然就是单独的了；或者只发烧不感到怕冷这是也是单独的；那有的病人是怕冷和发烧同时存在。要问他的新久，有多久时间了？是新起的还是经常是这样的？程度，怕冷得很厉害嘛，我怕冷，稍微有一点，稍微有一点，一吹风的时候就有点冷，不吹风在房子里面也不冷，那就属于恶风，是不是啊？要把这个情况问清楚。持续时间，有什么时间的特点，有的特殊的时间发烧、夜晚发烧，甚至子午时发烧。部位特点，我们古代不是讲有句“背寒如掌大”，有寒饮内伏的时候，这个背部有种怕冷的地方就是“如掌”，手掌这么大一块，那么它这个部位就有特点了在背部，是吧！有的是哪个关节冷，有的手心发热、足心发热，属于它的寒热的部位特点。主客观的关系怎么样？量体温，现在是38℃，或者39℃，你自己的感觉是怕冷还是发烧，主观和客观之间的感觉怎么样？头身肢末的关系又怎么样？头部和胸腹部、和四肢的末端，但这是接触、触诊了，和触诊结合在一起。摸一摸头部，头部烫，手脚凉，或者胸腹部又是灼热、烫手，要看看这三部分之间的关系怎么样？它的增长和缓解的条件，有什么条件没有？在什么情况下就发烧？有的人讲我一烦躁就发烧，心里一烦就好像一阵火就冲上来了，就感到要脱衣服、就冒汗、就热，哎，他就是那个和心理因素有关系。有什么缓解的条件？再就是问他有什么兼症？首先是和恶寒发热紧密相关的症状有哪些？所以这样的问，问下来这个一个寒热的问诊内容就很多，可以有十来问吧！就可以提出十来个问。因此我们要告诉学生，你不要病人说发烧，你就老是你是发烧啊，再也没办法往下问了，要注意询问的方法。寒热里面分为四大类，分为四类，说的恶寒发热是讲病人自己既感到怕冷又感到发烧，而不是说自己感觉怕冷，而测量体温他增高了，不是讲这种，但是有人分析这个，讲这个恶寒发热，这也是属于恶寒发热的一种，有这个说法，我认为这个 大而正气虚弱，这个时候往往是恶寒重而发热轻。所以这里面我们讲，它不仅仅是一个感受邪气的问题，恶寒发热症状的存在，不仅仅是和邪气有关，还和我们正气密切相关，比如我们经常就看到有这种情况，体质虚弱的人，它虽然感受了外邪，发热不明显，体温就上不去，是不是？西医经常讲，哎呀，他体温上不去，这个细菌感染，细菌，不是经常检验什么细菌感染？一检查里面有什么绿脓杆菌、什么东西！这个细菌很严重，但他体温不高、白细胞也不高，为什么？阳气不足，机体的抵抗力不强、体质弱。那小孩子一生病以后，往往就发烧，并且一烧就到39℃多40℃，超过40℃，为什么？小孩子他（是）纯阳之体，纯阳之体，所以感受外邪以后，容易很快就发烧。素体阴虚的人，感受邪气以后，容易热化；素体阳气不足的人，感受邪气以后容易从寒化。比如我们同样一个气候环境，据说今天可能就明天开始就要气候就要变冷了，那么假设我们明天你不知道这个气候，同样的穿衣服穿少了，哦，争的反映，那么那个寒战，特别那个寒，也是多半是邪毒脓毒血症，西医讲的脓毒血症这种，特别疔疮你一挤了以后，哎哟，怕冷了，又烧得很厉害，病人感到很怕冷，甚至出现寒战，这个是一种很不好的表现，邪毒内陷、瘟毒，疔毒走黄的一种表现，有这种情况存在，这种情况。那么这个时候你就不一定单纯，哎呀，为什么出现表证？是不是又感受了外感风寒之邪？不是这个意思。因为它已经处于，他恶寒发热的时间已经过去了，他不是恶寒发热同时存在，已经成了一个里热证，发烧，痛得很厉害，红肿痛热，已经没有恶寒的感觉啦，由于这个病情地加重，突然之间又感到怕冷，甚至寒战，那么这种情况是一种火毒内蕴，正邪剧烈相争，营卫不调的一种表现。有这一种特殊情况，我想正常的情况是新起的恶寒是表证，恶寒发热同时存在也是表证。但有一个特殊的情况就是发热，或者同时恶寒，伴有寒战，甚至出现寒战，这种情况下，可以出现于热毒内陷的一种表现，可以是一种里热证，这个时候你就不要认为是种表证了。好，休息一下。
就好像一把刀刺在这个地方，骨质增生那个地方就有一个刺在那个地方痛，所以我们中医诊病它怪，就是说那个骨质增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，这明显的是感受寒邪。因此当时到医院去做理疗，要我做一个月理疗，做理疗以后，用那个温热烫一烫，舒服，还感到舒服一些，我坚持了一个礼拜，再没坚持下去了，我有很多事情，不可能天天（坚持）到那里做理疗，要等。要做啊，要一个小时做不下来，没办法。我又想了一个办法，什么办法呢？就用那个电褥子，每天晚上我就用那个电褥子烤，烤了一个冬天，以后就十多年，（19）89年到现在一十四年，再没痛过。所以像这种情况，它就是明显的感受寒邪，阴寒之邪，导致的是一个里实寒证，它不是个表实寒证。那是新感的恶寒。
“久病畏寒”，大家可能对这个道理，就是恶寒、畏寒、畏冷这些名称，我刚才讲这是我们人为定的。但我们重点是，如果是长期的、经常的怕冷。当然你要说久病恶寒也可以的，新病畏寒也可以，恶寒也可以，无非是人为的这样区分一下。久病的区别一下，叫做畏寒。这种畏寒，经常怕冷得温可缓的，属于里虚寒证。是里面的虚寒证。《伤寒论》太阳病篇 快用点冰敷吧，按中医的道理是不行的。表证的阶段切忌不能用冰敷，哪怕发烧很高都不能用冰敷。比如说有这样一个病例，这个病例是我们湖南省科委一个干部，他的女儿在美国，到美国以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出现产后发热，在美国治，治不好，将近一个月了，发烧一个月，产后，一个产假差不多就整个发烧，烧得很厉害。在美国，所以治疗没办法。这怎么办？（问）我们这中医，中医有没有办法？我说按道理来说，这个产后发热并不是诊不好的啊，应该可以治啊，哪怎么办呢？我们又不能去，什么表现又不知道。那没有办法，那非得要回来，我们中医非得要看病人，你不看病人，你说她量了体温又好高，白细胞又怎么样啊，这项检查、那项检查，我们中医没办法辨证。要回来，没办法，这病人就回来了，一飞机就坐回来。问她，这产后发热什么问题啊？这外国人和中国人习惯大不一样，我们中国人生小孩以后，那这个产假的保护，产后那是非常重要，说不能吹风，头上还要包着，不能够到外面去吹，把窗子都要关起来，不能受风寒。这些个外国人，大家可能都知道，西洋人他那个热能热量多得很，吃牛肉吃得很多，从来就不喝开水，是不是啊，都是喝冰水，喝凉水里面还必须放冰，是不是啊。你问她，没有茶，也没有开水，都是自来水，自来水里面还要放冰。加冰不？都问你加不加冰，都必须加冰。她生毛毛以后，外国人给她送礼，都是送的一些冰凉的东西，一发烧给她用冰敷，一烧上去了就用冰，手啊、脚啊到处都冰上。明显的应该说，问她，病人还有怕冷的感觉，自己就感到怕冷，体温就很高，还是一个表证阶段，搞了一个月还是表证阶段。这就和他们习惯有关系，他们西洋人他说，这个人就生了个小孩，为什么要躲在房子里面，要把头包起来，他不可理解这个问题。他就是觉得是热，热了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我们中医把表证一用上，按照表证治疗，二付药就退烧了。这个说明什么问题？就是说恶寒发热，我们一定要看她是一种什么状态，这说明地域环境、生活习性的这些问题，我们中医辨证的科学性。怎么看待这个问题，应该说我们学中医，这个是很容易理解（的），这个事情，对国外西医来说恐怕就不理解，你这个问题，发高烧那么烧，你怎么不用抗菌素？什么抗菌素都用上了，就是退不下来。一个表证，它没有细菌感染，并不是细菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢？不起作用。这是壮热。
围。因此，这个午后的时间是不太准确的。有的叫夜间潮热。午后潮热，日晡潮热也属于午后潮热，从时间上区分应该可以这样来概括，夜间发热、夜间潮热，或者有的书上叫做身热夜甚，甚至有的是夜热早凉，晚上发热，到天亮的时候烧退了，夜热早凉。这种情况是什么情况？热入营分，或者是阴虚火旺，热入营分，阴虚火旺。对这个发热的时间问题，是不是有这样一个概念，我有这么一个看法，就是认为邪愈深发热愈晚，邪在表的时候它没有时间界限，邪气愈深到了营分、到了阴分、到了血分的时候，发热的时间就越来越晚了。那么为什么会发热出现潮热？出现一定的时间，这个时间就发热明显，这恐怕和子午流注刚才我讲的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申肾酉心包戌”，十二时辰、子午流注有关，我们人体的生物钟有关以外，这是与它有密切的关系，同时刚才讲午后它的外延是模糊的、不确切，午后这个时间是不够确切的，要认识这些问题。它的机理，为什么午后发热？《素问·生气通天论》就是说我们人体的生命之气，人体之气和天空自然界的气是相通的，《生气通天论》就讲，“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆”，平旦——太阳刚出山，从地平线上升起来的时候，“平旦人气生”，我们人体的阳气开始发生了。“日中而阳气隆”，到了中午的时候阳气很隆盛了，很茂盛了，很隆了。“日西而阳气已虚”，到太阳偏西的时候，阳气就开始虚了。“气门乃闭”，这个时候我们的气门——玄府，就是讲的毛窍，汗孔就闭伏了，这是讲随着自然界的变化，气候的变化，日夜，日的变化，我们人体的阳气处于一个什么状态，那么这样的状态我们怎么认识它，为什么午后发热明显一些呢？就是中午的时候应该是正阳，阳气最隆盛的时候，但是这个时候我们人体的阳气是不是最多的时候？还没有到最多的时候，我来理解，就是像这个太阳在慢慢升上来，升到最高的时候，已经到了最高了，但是是不是（最）热的？我们人体内的热就最高了呢？温度最高呢？十二点钟和下午一点二点，我们大家可能都有这个体会，下午一点二点的温度比十二点的温度谁高？恐怕一二点的温度比十二点的温度要高，十二点虽然阳气已经日照当空了，到了顶上了，但是它有个逐渐热聚的过程，我们人体内部也是这样，应该说到了十二点以后，阳气很隆，但是热能一聚集，往往要午后热能就聚集得更多，所以午后外界的气温最高，体内的阳气最隆、最深了，而加上到了太阳偏西的时候，到了日晡的时候，气门乃闭，按照《素问·生气通天论》里面讲的，这时毛窍又闭伏了，毛窍闭伏了以后，汗就不能排泄，或者说甚至排泄减少，阳气发散的就少了，而聚集的热能又最多，排泄的热能又减少了，因此热甚，加上阳气的旺盛，内热加上亢阳，又将阴液消耗，这几个原因加在一起，所以就出现了午后发热就明显，我是这样来理解。阳气最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，这个时候毛窍又闭伏了，汗，出汗减少，热能没有排泄，都聚集在里面，因此下午发烧比上午明显厉害，比上午厉害。那为什么到了晚上它又不那么厉害了呢？发烧又不那么厉害？因为慢慢地热的产量又少了，产热又少了，它的热能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的气温又低，外界气温到晚上以后，气温降下去了，所以它这个时候发烧不明显了，应该是这样一个过程。由于夜间卫阳行于里，我们的阳气跑到里面去了，体内外的温差比较大，我们刚才讲到下午，气门乃闭，不出汗了，热能都聚集在里面，又加上阳气到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于内，阳气，卫阳，晚上卫阳也跑到里面去了，里面又聚集了阳气，体表又没有得到排泄，没有得到辐射、放射出来，所以这时外面的温度又很低了，里面的温度没有放散掉。两边的电压，就像这个电压一样的，我看那个带电作业的，两边都是高压，他不感到自己有一个电压的感觉，就是电压有差别的时候他就感到、就触电，是不是。我们温度，为什么病人感到发烧，就是里面的阳气还聚集在那里，还没有放散掉，而外面的气温又降低了，这时候所以里面就有热，因此感到发热，所以午后发热一般比较明显，由于邪距表的位置越远，邪气不容易跑到体表来，因此发热的时间就越晚。表证阶段没有时间界限，没有时间，也可能早晨起来他就感到恶寒发热，到了阳明经证、气分证的时候，发热也没有明显的区别，甚至于上午还发热，也很明显，它没有明显地下午就厉害。到了阳明腑证，到了营分证，到了血分证，到了阴分，邪伏阴分这个时候，发热的时间就越来越晚了。那么这是什么原因呢？认为就是一种邪气距表的位置，距离相（太）远了，热邪不容易发散到体表来，不容易暴露出来，因此发热的时间越晚。什么是阴分发热，刚才大家提到，什么是阴分？阴分的热是讲的，热处于阴分，就是在阴分，就是比较深层的（位置）——阴，阳是处于表的位置，阴是处于里的位置，热处于里的位置，在里面的位置比较深，这就是阴分。阴分发热，阴分的热一个是热的位置比较深，用阴邪伏于阴分，得到阴时的相助（来解释），这就不能够这样讲，应该说时间如果到了阴分，它就不应该发热了，不能这样的理解，有的认为是阴邪旺于阴时，有一种解释，阴邪这种里面的邪气，热邪旺于阴时，就是说旺于发热的时间，旺于半夜，甚至是天亮之前这个时候，这样的解释按道理来说不很得当，应该如果说阴邪得到阴时，应该外界的气温寒冷的相助，它不应该发热了，阴得阴助就应该不发热了，那不是这回事，它应该不发热。我们是讲它的邪气比较深，它发热要发出来的，距离表，体表位置远，所以它发热的时间晚，是这样一个问题，这种阴分发热也是存在的。
今年上半年我在台湾就看到一个病人，它是一个急性胰腺炎，手术以后，半年了，半年以后开始都还很好，前一个礼拜以来开始发烧了，他发烧有一个特点，就是晚上发烧，发烧之前也有恶寒，恶寒以后就发烧，已经搞了三四个晚上了，就是定时的发热恶寒汗出，到西医看，把这个动手术，急性胰腺炎动手术以后，打开这个刀口切开来（看），只稍微有点红，里面也没有流脓，没什么问题，但是就是按时的恶寒，阴分的时候发热，这样一个表现，那怎么治疗？我们，他其他的当然还有一些其他的症状，腹部有点胀啊、痛啊，这些表现，发热恶寒，是个定时的这个时候出现，以发热为主，发热之前有一点怕冷。这个发热典型的时间是在阴分，应该说离病邪的时间比较近，我们用的什么方？当时就是用秦艽鳖甲汤，地骨皮、秦艽、鳖甲这些，二付药下去就不发烧，这几种，这是常见的，有这样一些原因，到底是不是这个原因，不是单纯凭一个发热不高就能够辨得出来的，要结合其他的表现，目的是这样。好，休息一下。
当然你要把它说（成）“畏冷”，也不能说他答错了。这是我们为了习惯的提法。畏寒——是讲的长期的、经常地怕冷，加衣被可以得到缓解，多半是讲的阳气虚这种情况。壮热——高热持续不退。潮热——是按时发热或按时热势加重。各有什么意义？它们的辨证意义。恶寒发热是表证的特征；但寒不热是寒证的特征；但热不寒一般是讲里实热证或者阴虚证；寒热往来是邪在半表半里。这是主要意义。表证恶寒为什么得温不解？感受了风寒为什么会出现发热？感受了风热为什么会有怕冷的感觉？这些都要从邪正相争、正气抗邪的这种卫气束表的状况这些方面来理解。邪正相争，为什么会受到寒，为什么而得温不解？那都要从这种正气抗邪，一种能动的反应，抗邪的反应来看。肤表是处于一种闭塞还是一种开放的状态？卫气和邪气相争的部位等等从这些方面来考虑。微热有哪些原因？低烧，自己局部地感到发热，有哪些原因？我们举到了的有气虚、有血虚、有阴虚、有气阴两虚、有气郁等等。这些我再次强调，微热到底是什么原因，必须结合全身的症状来进行辨证，不是单纯凭一个发热不高，自己觉得有一点发热，就是什么性质的。当然其它症状也要结合，这一点要特别注意。不是单纯凭一个发热不高就说它是什么问题，一定要结合全身的表现。什么叫寒热往来？寒和热出现是交替的，有寒热往来有定时和无定时两种情况。这就是寒热我们讲这一些内容。休息一下。
这个问汗就很难说。你比如说发热，我们正常人不应该感到发烧，发热了总是一种病理。但是出汗，你就不能说你这出汗肯定是有问题，没出汗、大家坐在那里没出汗，没出汗你肯定有问题，不能这么说。所以要区分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么区别？比如说在活动的时候，吃了辛辣食物的时候，天气炎热的时候，衣被过厚的时候，情绪激动的时候，他出一些汗，应该说这都是正常现象，都属于生理性的。你不能在这种情况下，呀？你是不是有什么病呀？天气炎热，外界的气温39℃，像今年甚至达到40℃，你怎么老冒汗呀？你是不是有病呀？他这属于生理性的现象。那么病理性的现象指的是什么呢？当汗出而不汗出，不当汗出而汗出，或者说某些局部的出汗，都属于病理性的。应当出汗的时候他不出汗，不要他出汗时他偏偏要出汗，这就是有病了，这倒是有病了。像这个天气，23、4℃，24、5℃，你盖了两床被子，他一点汗都不出，这倒有点问题。在20℃左右，他说他老在冒汗，那也有问题。所以，当汗而不出汗，不当出汗他倒反而出汗，或者是某些特殊的部位它老在那冒汗，那也是一种病理现象。所以，辨这个生理和病理（性）出汗，病人说我出汗了，我容易出汗，你问他原因，他为什么容易出汗，他就是在高温作业下劳动的，他不出汗，那有什么问题？那不是问题。他到西北那种严寒地区，说昆仑山的卡拉哨所，他在那个地方老不出汗，你说他有病吗？他本来就不应该出汗。怎么样区别生理和病理性的汗？就是非常态之下的异常，就是我们前面讲的，就是在生理情况下，应当出汗他不出汗，应当不出汗他出汗，是这样区别的。就是排除这种心因性的、活动的时候、气候，乃至个人体质上都有关系。有的人他生来就是比较容易出汗的，有的人他从来就不太出汗。排出这种异常。
问汗的意义。问汗有什么意义？ 属于毛窍闭合，寒性收引，在六淫的问题上，寒，六淫——风寒暑湿燥火，寒是不出汗。我们说可以判断邪气的性质吧？通过汗可以辨别邪气的性质，问汗可以辨别病邪的性质，那么病邪，比如六淫之邪我们怎么辨别？寒邪，不出汗的。风邪、暑邪、热邪应当是有汗的。风性开泄，热能够迫津外泄，热属于阳邪，暑属于热一类，所以是有汗的。所以这几种邪气应当是有汗。湿邪它实际上是可以有汗，也可以无汗，湿邪可以出现有汗，也可以无汗。湿性黏滞，它不出汗；但湿往往又和热合在一起，它又可以有汗。燥邪，风寒暑湿燥火，这个燥，是少汗或者无汗，燥邪致病，少汗或无汗。所以从这个汗的有无上面，可以判断出邪气的性质。如果表证是个前提，那么看它属于什么性质，哪一种邪气侵袭引起来的表证，要看，通过汗可以帮助、来判断表邪的性质。里证无汗，前提是个里证，不是表证，是里面有病、长期的病，腹泻、心悸、咳嗽、胸闷、腰痛、气短等等，不欲食，主要症状是个里证。里证的情况下，这个病人就是不出汗，很少很少出汗，病人说，他说我从来就不出汗，那什么问题呢？有几种情况。一种是津血亏虚，津血亏虚以后，血液没有物质基础，化汗无源。气阴两虚，实际上是气阴两虚的病人。这个汗出，为什么活动后就出汗？那个侯灿，广州中山医科大学的那个侯灿，当时他研究八纲，在六十年代研究八纲的时候，就讲为什么会自汗呢？他认为它的机制是由于皮层的兴奋机能减退、下降，大脑皮层的兴奋机能减退、下降。那么，兴奋和抑制，按照我们阴阳来说是什么问题？兴奋是属于阴还是属于阳？阳。兴奋是阳吧，兴奋机能减退、下降，那属于阳的什么？阳虚，属于阳气虚了。由于阳气虚，大脑皮层的兴奋机能减退以后，皮层下各级排汗中枢就脱抑制，就是上级指挥不灵了，上级失控了，下面不听它的话了，皮层下各级排汗机能就脱掉了抑制，皮层下的排汗机能脱抑制，排汗的机能，按照我们讲是在什么地方排出来呀？在体表吧，在卫吧，在玄府吧？脱抑制，脱掉了大脑皮层的抑制，是不是不固呀？这样地理解。相当于我们讲的一个阳虚以后，卫表不固，可以这样理解吧？相当于这么一个意思。所以在一定的刺激条件下，他平常不出汗的那种条件之下，他都可以容易出汗。那为什么睡着了他不出汗呢？因为睡着了以后，是大脑处于什么状态呀？广泛的抑制状态，抑制状态是什么问题呀？就是阴吧，阴盛的状态，阴盛的时候，没有说阴盛出汗吧？所以他就不出汗。这个侯灿他解释为什么自汗的道理，我看这个解释和我们中医的道理是比较一致的，就是阳虚卫气不固，他说是大脑皮层兴奋机能下降，皮层下各级排汗中枢脱抑制，所以容易出现自汗。
于阴的什么问题呀，阴虚吧？属于阴虚。那么兴奋机能，大脑皮层的兴奋机能增强，那就属于阳亢。抑制机能减弱，兴奋机能增强，那是相当于我们中医讲的阴虚阳亢，是不是这个意思呀。所以睡着了以后，由于它的抑制机能减退，不能很好地抑制，抑制不深、抑制不广，所以在有毒素，西医讲是有毒素，内毒素这些东西，有这些内热等作用之下，皮层下就脱掉抑制，它的抑制机能减退，不能够抑制了，所以卫表就不固，出现出汗了。醒过来以后、人醒来以后，兴奋机能本来就强的，醒过来以后，那么这个脱抑制就无法脱，没有办法跑脱，因为卫表它是固密了，所以他就汗止了。这是侯灿对这个问题，他是这样解释的。
汗、黄汗。局部出汗，局部的出汗，比较病理意义比较大的，半身汗出实际上是在半身不出汗的那半身，往往是由于经络阻痹所导致的，也还有头部但头汗出和心胸汗、阴部出汗、手足心汗这样一些情况。
三、问疼痛
第五篇：《中医诊断学》歌诀
一、十问歌
一问寒热二问汗．三问头身四问便；五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨； 九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见； 再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。
二、脉 诊
1．浮脉 浮脉，举之有余。按之不足(脉经)。如微风吹鸟背上毛。厌厌(微弱)聂聂(轻貌)。如循榆荚(素问)。如水漂木(崔氏)。如捻葱叶(黎 氏)。
[体状诗] 浮脉惟从肉上行，如循榆荚似毛轻。三秋得令知无恙，久病逢之却可惊。[相类诗] 浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤。拍拍而浮是洪脉，来时虽盛去悠悠。浮脉轻平似捻葱，虚来迟大豁然空。浮而柔细方为溺，散似杨花无定踪。
[主病诗] 浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘。浮而有力多风热，无力而浮是血虚。寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸。关上土衰兼木旺，尺中搜便不流通。
2．沉脉 沉脉，重手按至筋骨乃得(脉经)。如绵裹砂，内刚外柔(杨氏)。加石投水，必极其底。
[体状诗] 水行润下脉来沉，筋骨之间软滑匀。女子寸兮男子尺，四时如此号为平。[相类诗] 沉帮筋骨自调匀，伏则椎筋着骨寻。沉细如绵真弱脉，弦长实大是牢形。[主病诗] 沉潜水蓄阴经病，数热迟寒滑有痰。无力而沉虚与气，沉而有力积并寒。
寸沉痰郁水停胸。关主中寒痛不通。尺部浊遗并泄痢。肾虚腰及下元痌(痌tōng：同“痛”)。3．迟脉 迟脉。-息三至，去来极慢(脉经)。
[体状诗] 迟来-息至惟三，阳不胜阴气血寒。但把浮沉分表里，消阴须益火之原。[相类诗] 脉来三至号为迟，小駃(駃：kuài。同“快”)于迟作缓持。迟细而难知是涩。浮而迟大以虚推。
[主病诗] 迟司脏病或多痰，沉痼癥瘕仔细看。有力而迟为冷痛。迟而无力是虚寒。寸迟必是上焦寒。关主中寒痛不堪。尺是肾虚腰脚重，溲便不禁疝牵丸。4．数脉 数脉。一息六至(脉经)。脉流薄疾(素问)。
[体状诗] 数脉息间常六至，阴微阳盛必狂烦。浮沉表里分虚实。惟有儿童作吉看。[相类诗] 数比平人多-至，紧来如数似弹绳。数而时止名为促，数见关中动脉形。[主病诗] 数脉为阳热可知，只将君相火来医。实宜凉泻虚温补，肺病秋深却畏之。寸数咽喉口舌疮，吐红咳嗽肺生疡。当关胃火并肝火，尺属滋阴降火汤。5．虚脉 虚脉。迟大而软，按之无力，隐指豁豁然空(脉经)。
[体状相类诗] 举之迟大按之松，脉状无涯类谷空。莫把芤虚为一例，芤来浮大似慈葱。[主病诗] 脉虚身热为伤暑，自汗怔仲惊悸多。发热阴虚须早治，养营益气莫蹉跎。血不荣心寸口虚，关中腹胀食难舒。骨蒸痿痹伤精血，却在神门两部居。6．实脉 实脉，浮沉皆得，脉大而长，微弦，应指愊愊(愊bì，绷急之状)然(脉经)。[体状诗] 浮沉皆得大而长，应指无虚愊愊强。热蕴三焦成壮火，通肠发汗姑安康。[相类诗] 实脉浮沉有力强，紧如弹索转元常。须知牢脉帮筋骨，实大微弦更带长。[主病诗] 实脉为阳火郁成，发狂谵语吐频频。或为阳毒或伤食，大便不通或气疼。寸实应知面热风。咽疼舌强气填胸。当关脾热中宫满，尺实腰肠痛不通。7．滑脉 滑脉，往来前却流利，展转替替然如珠之应指(脉经)。漉漉如欲脱。
[体状相类诗] 滑脉如珠替替然，往来流利却还前。莫将滑数为同类，数脉惟看至数间。[主病诗] 滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。寸滑膈痰生呕吐。吞酸舌强或咳嗽。当关宿食肝脾热，渴痢颓(颓：颓疝)淋看尺部。
8．涩脉 涩脉，细而迟，往来难，短且散，或一止复来(脉经)。参伍不调(素问)。如轻刀刮竹(脉诀)。如雨沾沙(通真子)。如病蚕食叶。
[体状诗] 细迟短涩往来难，散止依稀(依稀：仿佛)应指间。如雨沾沙容易散，病蚕食叶慢而艰。
[相类诗] 参伍不凋名曰涩，轻刀刮竹短而难。微似秒芒(秒芒：禾芒)微软甚，浮沉不别有无间。
[主病诗] 涩缘血少或伤精，反胃亡阳汗雨淋。寒湿入营为血痹，女人非孕即无经。寸涩心虚痛对胸，胃虚胁胀察关中。尺为精血俱伤候，肠结溲淋或下红。9．洪脉 洪脉，指下极大(脉经)。来盛去衰(素问)。来大去长(通真子)。
[体状诗] 脉来洪盛去还衰，满指滔滔应夏时。若在春秋冬月分，升阳散火莫狐疑。[相类诗] 洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜。欲知实脉参差处，举按弦长愊愊坚。[主病诗] 脉洪阳盛血应虚，相火炎炎热病居。胀满胃翻须早治，阴虚泄痢可踌躇。寸洪心火上焦炎，肺脉洪时金不堪。肝火胃虚关内察，肾虚阴火尺中看。10．微脉 微脉，极细而软，按之如欲绝，若有若无(脉经)。细而稍长(戴氏)。[体状相类诗] 微脉轻微潎潎(潎Pì：同“僻”，漂之意)乎，按之欲绝有如无。微为阳弱细阴弱，细比于微略较粗。
[主病诗] 气血微兮脉亦微，恶寒发热汗淋漓。男为劳极诸虚候，女作崩中带下医。寸微气促或心惊，关脉微时胀满形。尺部见之精血弱，恶寒消瘅痛呻吟。
11．紧脉 紧脉，来往有力，左右弹人手(素问)。如转索无常(仲景)。数如切绳(脉经)。如纫萆(纫萆：纫，连缀。萆bēi音卑，竹制的捕鱼工具)线(丹溪)。
[体状诗] 举如转索切如绳，脉象因之得紧名。总是寒邪来作寇，内为腹痛外身疼。[相类诗] 见弦、实脉。
[主病诗] 紧为诸痛主于寒，喘咳风痫吐冷痰。浮紧表寒须发越，紧沉温散自然安。寸紧人迎气口分，当关心腹痛沉沉。尺中有紧为阴冷，定是奔脉与疝疼。
12．缓脉 缓脉，去来小駃于迟(脉经)。一息四至(戴氏)。如丝在经，不卷其轴，应指和缓，往来甚匀(张太素)。如初春杨柳舞风之象(杨玄操)。如微风轻飐(飐zhàn：音展，风吹物使颤动)柳梢(滑伯仁)。
[体状诗] 缓脉阿阿(阿阿：通婀，柔美)四至通，柳梢袅袅(袅袅：纤长秀美，摇曳之态)飐轻风。欲从脉里求神气，只在从容和缓中。[相类待] 见迟脉。
[主病诗] 缓脉行衰卫有余，或风或湿或脾虚。上为项强下痿痹。分别浮沉大小区。寸缓风邪项背拘。关为风眩胃家虚。神门濡泄或风秘，或是蹒跚足力迂。
13．弦脉 弦脉，端直以长(素问)。如张弓弦(脉经)。按之不移。绰绰如按琴瑟弦(巢氏)。状若筝弦(脉诀)。从中直过，挺然直下(刊误)。
[体状诗] 弦脉迢迢端直长。肝经木旺土应伤。怒气满胸常欲叫，翳蒙瞳子泪淋浪。[相类诗] 弦来端直似丝弦，紧则如绳左右弹。紧言其力弦言象，牢脉弦长沉伏间。[主病诗] 弦应东方肝胆经，饮痰寒热疟缠身。浮沉迟数须分别，大小单双有重轻。寸弦头痛膈多痰，寒热癥瘕察左关。关右胃寒心腹痛，尺中阴疝脚拘挛。
14．濡脉 濡脉，极软而浮细，如帛在水中，轻手相得，按之无有(脉经)。如水上浮沤。[体状诗] 濡形浮细按须轻，水面浮绵力不禁。病后产中犹有药，平人若见是无根。[相类诗] 浮而柔细知为濡，沉细而柔作弱持。微则浮微如欲绝，细来沉细近于微。[主病诗] 濡为亡血阴虚病，髓海丹田暗已亏。汗雨夜来蒸入骨，血山崩倒湿侵脾。寸濡阳微自汗多，关中其奈气虚何。尺伤精血虚寒甚，温补真阴可起疴。15．细脉 细脉，小于微而常有。细直而软，若丝线之应指(脉经)。
[体状诗] 细来累累细如丝，应指沉沉无绝期。春夏少年俱不利，秋冬老弱却相宜。[相类诗] 见微、濡脉。
[主病诗] 细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖。若非湿气侵腰肾，即是伤精汗泄来。寸细应知呕吐频，人关腹胀胃虚形。尺逢定是丹田冷，泄痢遗精号脱阴。
16．促脉 促脉，来去数，时一止复来(脉经)。如蹶(蹶：倒，颠仆，义同“跌”)之趣(通“趋”，疾走)，徐疾不常(黎氏)。
[体状诗] 促脉数而时一止，此为阳极欲亡阴。三焦郁火炎炎盛，进必无生迟可生。[相类诗] 见代脉。
[主病诗] 促脉惟将火病医，其因有五(五：此指气、血、痰、饮、食)细推之。时时喘咳皆痰积，或发狂斑与毒疽。
17．结脉 结脉，往来缓，时一止复来(脉经)。
[体状诗] 结脉缓而时一止，独阴偏盛欲亡阳。浮为气滞沉为积，汗下分明在主张。[相类诗] 见代脉。
[主病诗] 结脉皆因气血凝，老痰结滞苦沉吟。内生积聚外痈肿，疝瘕为殃病属阴。18．代脉 代脉，动而中止．不能自还，因而复动（仲景）。脉至还入尺，良久方来(吴氏)。[体状诗] 动而中止不能还，复动因而作代看。病者得之犹可疗。平人却与寿相关。[相类诗] 数而时止名为促。缓止须将结脉呼。止不能回方是代，结生代死自殊途。[主病诗] 代脉原因脏气衰，腹疼泄痢下元亏。或为吐泻中宫病。女子怀胎三月兮。19．弱脉 弱脉。极软而沉细，按之乃得，举手无有(脉经)。
[体状诗] 弱来无力按之柔，柔细而沉不见浮。阳陷入阴精血弱，白头犹可少年愁。[相类诗] 见濡脉。
[主病诗] 弱脉阴虚阳气衰，恶寒发热骨筋痿。多惊多汗精神减，益气调营急早医。寸弱阳虚病可知，关为胃弱与脾衰。欲求阳陷阴虚病，须把神门两部推。
20．散脉 散脉。大而散。有表无里(脉经)。涣漫不收(崔氏)。无统纪，无拘束，至数不齐。或来多去少，或去多来少。涣散不收，如扬花散漫之象(柳氏)。
[体状诗] 散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。产为生兆胎为堕，久病逢之不必医。[相类诗] 散脉无拘散漫然，濡来浮细水中绵。浮而迟大为虚脉，芤脉中空有两边。
[主病诗] 左寸怔忡右寸汗，溢饮左关应软散。七关软散胻胕(hāngfǘ。胻为足胫，胕为足背)肿。散居两尺魂应断。
21．长脉 长脉。不小不大。迢迢自若(朱氏)。如循长竿末梢，为平；如引绳，如循长竿，为病(素问)。
[体状相类诗] 过于本位脉名长。弦则非然但满张。弦脉与长争较起，良工尺度自能量。[主病诗] 长脉迢迢大小匀，反常为病似牵绳。若非阳毒癫痫病。即是阳明热势深。22．短脉 短脉，不及本位(脉诀)。应指而回，不能满部(脉经)。
[体状相类诗] 两头缩缩名为短，涩短迟迟细且难。短涩而浮秋喜见，三春为贼有邪干。[主病诗] 短脉惟于尺寸寻，短而滑数酒伤神。浮为血涩沉为痞，寸主头疼尺腹疼。23．芤脉 芤脉，浮大而软，按之中央空，两边实(脉经)。中空外实，状如慈葱。[体状诗] 芤形浮大软如葱，按之旁有中央空。火犯阳经血上溢，热侵阴络下流红。[相类诗] 中空旁实乃为芤，浮大而迟虚脉呼。芤更带弦名曰革，芤为失血革血虚。[主病诗] 寸芤积血在于胸，关里逢芤胃肠痈。尺部见之多下血，亦淋红痢漏崩中。24．革脉 革脉，弦而芤(仲景)。如按鼓皮(丹溪)。
[体状主病诗] 革脉形如按鼓皮。芤弦相合脉寒虚。女人半产并崩漏，男子营虚或梦遗。[相类诗] 见扎、牢脉。
25．牢脉 牢脉。似沉似伏，实大而长，微弦(脉经)。
[体状相类诗] 弦长实大脉牢坚，牢位常居沉伏间。革脉芤弦自浮起。革虚劳实要详看。[主病诗] 寒则牢坚里有余，腹心寒痛木乘脾。疝颓癥瘕何愁也，失血阴虚却忌之。26．伏脉 伏脉。重按着骨，指下裁(通“才”，仅仅)功(脉经)。脉行筋下(刊误)。[体状诗] 伏脉推筋着骨寻，指间裁动隐然深。伤寒欲汗阳将解，厥逆脐疼证属阴。[相类湿] 见沉脉。
[主病诗] 伏为霍乱吐频频，腹痛多缘宿食停。蓄饮老痰成积聚，散寒温里莫因循。
食郁胸中双寸伏，欲吐不吐常兀兀(兀wù：高而上平样。兀兀，此处形容心中难受的样子)。当关腹痛困沉沉，关后疝疼还破腹(破腹：此处形容疼痛剧烈)。
27．动脉 动乃数脉，见于关，上下无头尾，如豆大，厥厥(厥：通“掘”。高起之意)动摇。[体状诗] 动脉摇摇数在关，无头无尾豆形团。其原本是阴阳搏，虚者摇兮胜者安。[相类诗] 见数脉。
[主病诗] 动脉专司痛与惊，汗因阳动热因阴。或为泄痢拘挛病，男子亡精女子崩。28．疾脉 疾脉。快于数而疾。呼吸之间脉七至(滑氏)[体状诗] 疾为急疾，数之至极；七到八至，脉流薄疾。
[主病诗] 疾为阳极。阴气欲竭；脉号离经，虚魂将绝；渐进渐疾，且多殒灭。
左寸居疾，勿戢(戢：收敛)自焚；右寸居疾，金被火乘。左关疾也。肝阴已绝；右关疾也，脾阴消竭。左尺疾今，涸辙(涸辙：出自成语“涸辙之鲋”，喻处于困境，亟待援助)难濡；右尺疾兮，赫曦(赫曦：光明盛大貌)过极。(脉诊分别取材于《濒湖脉学》、《诊家正眼》)
一、诊色歌
五色辨征，望诊之要。色分常病，浮沉泽夭。微甚清浊，散抟宜晓。一生不变，是为主色。四季转移，名为客色。病色异常，善恶宜量。含蓄明亮，预后佳良。暗晦暴露，其后不祥。五色主病，宜细分认。青主寒瘀，又主痛惊。青黑寒痛，青白虚风。青紫瘀阻，青赤肝火。赤主热汪，虚实宜分。颧红如妆，证属戴阳。面黄浮肿，脾虚湿阻。面目身黄，病属黄疸。黄如橘子，湿热阳黄。黄如烟熏，寒湿阴黄。白主寒虚，脱血夺气。淡白气虚，晄白阳虚。白而无华，脱血夺气。黑主肾虚，寒痛饮瘀。面色黧黑，肾阳虚衰。黑而干焦，虚火上熏。眼眶发黑，肾虚水泛。面色紫黑，瘀血内停。
二、察舌辨证歌
舌之与苔，首须辨识。苔察气病，舌候血疾。阴阳表里，寒热虚实。邪气浅深，察苔可知。脏腑虚实，舌质可识。舌质淡白。主寒主虚。淡白胖嫩，阳虚寒汪。淡白瘦薄，气血两虚。红舌主热，尚有区别。舌红苔黄，证属实热。绛色深红，亦主热征。舌绛起刺，温热传营。舌绛无苔，阴虚火旺。紫舌主病，寒热之分。紫绛干枯，热盛伤津。淡紫湿润，血瘀寒凝。青舌主病，惟一主寒。寒凝阳郁，痴血凝滞。苍老娇嫩，虚实分明。坚敛苍老。皆属实证。浮胖娇嫩，均属虚证。胖大瘦薄，容易辨识。胖嫩淡白，脾肾阳虑。胖大色红，脾胃湿热。肿胀色紫，中毒所致。瘦薄色淡，气血两虚。瘦薄色红，阴虚火旺。舌生芒刺，邪盛热炽。兼焦黄苔，气分热极。绛舌无苔，热入营血。舌面裂纹，热盛伤阴。血虚不润，脾虚湿侵。舌边齿痕，脾虚湿盛。光滑无苔，津液枯竭。强硬舌体，活动不灵。热入心包，高热伤津。肝风夹痰，阻于廉泉。痿软舌体，无力屈伸。痿废不灵，气血俱虚。热灼伤津，阴亏已极。颤动不定，不能自主。蠕蠕微动，气血俱虚。热极生风，习习煽动。歪邪一侧，风中经络。吐弄舐舌，心脾积热。小儿惊风，临床可见。短缩舌体，不能伸长。宗凝筋脉，疫浊内阻。热极生风，病属危险。白苔主表，亦主湿寒。薄白而润，外感风寒。苔白舌红，风温初染。白滑舌淡，里湿里寒。白而积粉，瘟疫内痈。苍白燥裂，津液暴伤。黄苔主病，属里属热。淡黄热轻，深黄热重。舌苔焦黄，阳明热结。灰苔主里，有寒有热。苔灰而干，热炽津伤。苔灰而润，痰饮内停。黑而燥裂，热极津枯。黑而滑润，寒极阳衰。苔质厚薄，主邪浅深。薄苔主表，邪浅病轻。厚苔入里。湿食痰饮。润燥滑苔，可察津液。润泽正常，津液未伤。燥舌主病，热盛津伤。舌苔水滑，为湿为寒。腐苔松厚，揩之即去。正将化邪，阳气有余。腻苔黏腻，刮之不去。痰湿踞中，阳被阴遏。舌苔剥落，气阴两伤。苔薄渐厚，邪盛病进。苔厚渐薄。正复邪退。骤增骤退。病情暴变。有根无根。胃气存亡。
三、病脉顺逆诀
脉之主病，有宜不宜；阴阳顺逆，吉凶可推。中风之脉，却喜浮迟；坚大急疾，其凶可知。伤寒热病，脉喜浮洪；沉微涩小，证反必凶。汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难。阳证见阴，命必危殆；阴江见阳，虽困无害。劳倦伤脾，脉当虚弱；自汗脉躁，死不可却。疟脉自弦，弦迟多寒；弦数多热，代散则难。泄泻下痢，沉小滑弱；实大浮数，发热则恶。呕吐反胃，浮滑者昌；沉数细涩，结肠者亡。霍乱之侯，脉代勿讶；舌卷囊缩，厥伏可嗟。嗽脉多浮，浮濡易治；沉伏而紧，死期将至。喘急抬肩，浮滑是顺；沉涩肢寒，切为逆证。火热之证，洪数为宜；微弱无神，根本脱离。骨蒸发热，脉数而虚；热而涩小，必殒其躯。劳极诸虚，浮软微弱；土败双弦，火炎细数。失血诸证，脉必见芤；缓小可喜，数大堪忧。蓄血在中，牢大却宜；沉涩而微，速愈者稀。三消之脉，数大者生；细微短涩，应手堪惊。小便淋闭，鼻色必黄；实大可疗，涩小知亡。癫乃重阴，狂乃重阳；浮洪吉象，沉急凶殃。痫宜浮缓，沉小急实；但弦无胃，必死不失。心腹之病，其类有九；细迟速愈，浮大延久。疝属肝病，脉必弦急；牢急者生，弱急者死。黄疸湿热，洪数便宜；不妨浮大，微涩难医。肿胀之脉，浮大洪实；细而沉微，歧黄无术。五脏为积，六腑为聚；实强可生，沉细难愈。中恶腹胀，紧细乃生；浮大为何？邪气已深。痈疽未溃，洪大脉宜；及其已溃，洪大最忌。肺痈已成，寸数而实；肺痿之证，数而无力。痈痿色白，脉宜短涩：数大相逢，气损血失。肠痈实热，清数相宜：沉细无根，其死可期。妇人有子，阴搏阳别；少阴动甚，其胎已结。滑疾而散，胎必三月；按之不散，五月可别。(《医宗金鉴·四诊心法要诀》)
四、败脉歌
雀啄连连，止而又作。屋漏水霤，半时一落。弹石沉弦，按之指搏。乍疏乍密，乱如解索。本息未摇，鱼翔相若。虾游冉冉，忽然一跃。釜沸空浮，绝无根脚。偃刀坚急，循刃责责。转豆累累，如循薏仁。麻促细乱，其脉失神。败脉十种。自古以闻；急救下药，必须认真。(《医宗金鉴·四诊心法要诀》)
五、辨证的内容与步骤
辨病位--表或里，脏腑或某一具体部位。辨病因--感受六淫或内伤七情等具体病因。
辨病性--区分寒、热、虚、实病情及具体的气、血、痰、湿、食、滞、瘀等。辨病情--辩明具体病情的轻重缓急及标本主次。
辨病饥--根据，中医学理论，结合患者的全面情况综合阐释病证机制。
定证名--通过分祈对疾病的位、因、性、情、势等进行高度概括，得出完整规范的证名诊断。注意，在临床实践中，以上内容和步骤不可机械操作，应据具体情况灵活应用，并要把握好以下3点：
1．以主症为中心收集资料和进行辨证。2．全面分析，力求准确判断病因病性。
3．个别症状，可能是辨证的关键，不可忽略。
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