临床诊断学34常见症状问诊要点

第一篇：临床诊断学34常见症状问诊要点

常见症状的问诊要点

【现病史问诊7要素】

1、起病情况（缓急、部位、范围、程度和频度）与患病时间

2、主要症状的特点（部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素）

3、病因与诱因，有无既往相关疾病或类似症状

4、病情的发展与演变

5、伴随症状

6、诊治经过（药物、剂量、时间和疗效）

7、病程中的一般情况（患病后的精神、体力、食欲及食量的改变、体重、睡眠与大小便的情况）

【发热】

1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。

2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。

4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。

6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。【头痛】

1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素；

2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状；

3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史；

4、职业特点、毒物接触式；

5、治疗经过及效果等。【水肿】

1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状；

2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现；

3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水；

4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何；

5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗；

6、伴随症状 局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度； 全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。

7、女性患者还应询问水肿与月经、体位和天气等的关系以及昼夜的变化。【肥胖】

1、饮食习惯，食谱构成；

2、家族史；

3、成年患者询问月经、性功能及生育状况；

4、肥胖出现的时间、伴随症状、身体变化显著的部位及引起变化的诱因。【消瘦】基本同肥胖，特别注意询问性格类型，工作及生活压力。【贫血】

1、贫血发生的时间，病程及贫血的各种症状；

2、有无急慢性出血、黑便和酱油色尿史，女性是否月经过多；

3、营养状况，有无偏食、体重减轻，有无消化系统的疾病，如消化性溃疡，胃癌和痔疮等；

4、有无化学毒物、放射性物质或特殊药物接触史，如果有，应仔细询问环境有害物的浓度、接触方式、时间长短、防护措施以及药物的名称、药量和时间等；

5、家族中是否有贫血患者，双亲是否近亲结婚，是否幼年即有贫血，过去有无类似发作史；

6、幼年及农村患者还应询问寄生虫感染史，如钩虫、蛔虫感染等；

7、有无慢性炎症、感染、肝肾疾患、结缔组织疾病及恶性肿瘤史等 【皮肤黏膜出血】

1、初发年龄 自幼出血提示先天性出血性疾病，而成年后发病多为获得性因素所致；

2、性别 在遗传性出血性疾病中国，血友病几乎均见于男性，血管性血友病男女均可发病。年轻女性反复出现下治瘀斑常见于单纯性紫癜；

3、诱因、部位、分布及特点 应注意询问皮肤粘膜出血的部位、大小、分布、持续天数、消退情况及出血的频度；

4、注意出血的伴随症状 如有无蛋白质、血尿、关节炎、皮疹及多系统损伤的表现；

5、既往情况 注意询问既往病史及诊断治疗经过，对获得性出血的诊断有重要意义；如是否有感染史、蛇咬伤、恶性肿瘤、休克等病史，是否接受抗凝治疗或其他服药史，女性患者有无月经过多或产时，产后大出血；

6、个人史 饮食习惯、营养状况、居住环境、职业，是否接触放射性物质及毒物等。家族中是否有类似初学患者 【咳嗽与咳痰】

1、发病年龄，咳嗽时间长短和节律 是急性还是慢性，是突发还是渐进，每天昼夜咳嗽有无差异，如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系；

2、咳嗽程度、音色与影响因素 咳嗽程度是重是轻，是间断性还是连续性、发作性咳嗽，咳嗽的音调乖哦阿迪及其音色，收到不同异味刺激时咳嗽时是否加重，是否半年有气喘、胸痛和发热。

3、咳嗽是否伴有咳痰 痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血、痰量多时，不同体位对咳嗽有何影响，将痰收集静置是否有分层现象等。

4、有无特殊职业史 有粉尘、化学物质、鸟粪及动物接触史，可考虑为硅沉着病，铍中毒、石棉沉着病或农民肺等。

5、是否吸烟 香烟烟雾为有毒气体，吸烟而致咳嗽患者有导致支气管炎和肺癌的危险，被动吸烟（尤其儿童）也是咳嗽的危险因素。慢性吸烟性咳嗽患者当戒烟后出现1个月以上的咳嗽应考虑肺癌的可能，吸烟者咳嗽伴体重下降，可考虑肺结核、肺癌或HIV感染。

6、有无服药史 血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）可引起咳嗽。【咯血】

1、确定是否为咯血 出血是来自呼吸道、消化道，还是鼻、口咽部，有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及血中有无混合物等可供鉴别；

2、咯血的颜色和性状 鲜红色见于出血量大、出血速度较快或支气管动脉出血，暗红色多为支气管静脉出血；

3、是否伴随咳痰，咳痰量、性状与嗅味等 如浆液样粉红泡沫痰是肺水肿的特点，铁锈色痰主要见于大叶性肺炎；

4、伴随症状 有无发热、胸痛、呼吸困难等伴随症状及其程度，伴随症状与咯血的关系；

5、个人生活史 有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史，注意月经史，肺寄生虫病所致咯血，子宫内膜异位症所致咯血等

6、用药时 是否应用了引起出血的药物，尤其是抗凝剂等。

【胸痛】重点采集疼痛的发作时间、性质、部位、频率、持续时间、诱发因素及伴随症状等，也要重视冠状动脉疾病的危险因素（如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖和家族史等）、厌食、焦虑、咳嗽与喘息、胸部损伤、肿块或皮疹史、恶性肿瘤史、妊娠和产后期、口服避孕药和创伤史、疼痛与进食的关系、晕厥发作史等，以确定最可能的病因和必要的检查途径

1、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，疼痛严重度和对患者的影响

2、胸痛性质、轻重及持续时间，发生的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等

3、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、发绀、呼吸困难及其程度

4、是否伴有吞咽困难、吞咽时疼痛加重与反酸等

5、其他 职业和嗜好，过去有无类似发作及其诱因、缓解方式等。【呼吸困难】

1、起病缓急，是突发还是渐进，发生的原因和诱因，有无药物、毒物接触史（药物/毒物的种类、名称、用量、用法及接触时间）和导致免疫功能低下的各种情况

2、呼吸困难的具体表现，是吸气性、呼气性、还是吸气、呼吸都感到困难，与活动、体位的关系，昼夜是否一样

3、是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀，咳痰的性状，有无咯血，喀血量及血的性状

4、有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢性疾病病史

5、有无头痛、意识障碍，颅脑外伤史等 【发绀】

1、发绀的诱因和表现 出生后即出现发绀者，幼年蹲踞式提升先天性心脏病；自幼发绀、无心肺疾病病史及异常血红蛋白则见于先天性高铁血红蛋白血症。儿童有无喘鸣性喉痉挛、喉气管炎及急性声门下喉炎

2、发绀的缓急 急性或亚急性发作的发绀见于急性心肌梗死、气胸、肺栓塞、肺炎或上呼吸道阻塞，慢性发病者见于高铁血红蛋白血症、COPD、肺纤维化或肺动静脉瘘

3、有无办法的呼吸困难 如伴有明显呼吸困难，提示肺源性或心源性发绀（如发绀型先天性心脏、肺气肿、肺纤维化或肺栓塞）。注意体温和肢体温度等

4、有无相关病史 有无与发绀相关的病史或药物、化学物质、变质蔬菜摄入史，磺胺药及煤焦油制品可导致高铁血红蛋白血症和高硫血红蛋白血症

5、全身性、局限性或单肢发绀

深度休克可致全身性发绀；循环障碍、雷诺病可致四肢发绀；动脉栓塞或静脉血栓形成可致单肢发绀。【心悸】

1、发作诱因、时间、频率、发作特点、病程。

2、有无心前区痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状

3、有无心脏病、内分泌系统疾病（如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤）、呼吸系统疾病（如肺气肿等）、血液系统疾病（如贫血等）、神经症等病史。

4、有无使用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺素、氨茶碱、钙离子拮抗剂（如硝苯地平）等

5、嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史 【恶心与呕吐】

1、呕吐的起病 有无确定的病因或诱因，急性起病还是缓慢起病，与进食的关系；过去腹部手术史，女性患者的月经史等

2、呕吐的时间 晨起还是夜间，间歇还是持续，与饮食、活动等有无关系

3、呕吐物的特征 呕吐物性状及臭味等

4、发作的诱因 如体位、进食、咽部刺激等诱因

5、伴随症状 如前述，有助于确定病因

6、诊治情况 是否做X线钡餐、胃镜、腹部B超、血糖、尿素氮等检查 【咽下困难】

1、咽下困难的起病 有无病因、诱因，如误服腐蚀剂、化学药物及咽下异物类；口咽部、食管、胃病变

2、咽下困难的病程及经过 病程长无进行性加重多为良性病变，病程短且进行性加重多为恶性病变

3、咽下困难与饮食种类的关系 固体还是液体更困难

4、咽下梗阻的部位 机械性眼下困难者，患者所指部位一般与病变部位吻合

5、其他伴随症状及全身情况 如胸痛、流涎、发音异常、声嘶、贫血，消瘦等 【消化不良】

1、询问患者的确切症状与症状群，明确“消化不良”的含义

不同地区、不同民族、不同文化程度患者有不同表达方式，在询问患者确切感受之后分析归纳是否为消化不良。如患者述说上腹“发堵”、“反胃”、“嘈杂”等只有综合其确切感受才能确定；而患者述及消化不良同时有胃潴留、呕吐或上腹肿块，则这些症状体征的深入了解显得更为重要

2、症状起始与持续时间 如45岁以后起病，持续性、进行性加重，更应重视各种器质性原因，而年轻患者，病程虽长，症状间歇应更多考虑功能性原因。询问过去有无胃肠、肝胆胰的痼疾及手术史，对目前症状的诊断有参考价值

3、发作的病因与诱因 如有各种上消化道刺激的因素（如食物或药物等），原有上消化道疾病，应更多注意器质性原因，如因精神、心理因素，工作压力、生活条件等引起，或诱因固定，可多考虑功能性原因。

4、症状缓解的方式 如抑酸剂、进食可缓解，多为高酸分泌性疾病，器质性功能性皆可；如进食加重伴消瘦、纳差，应特别注意运动，分泌受损的各种器质性疾病

5、有无警示症状 伴有上述警示症状者，应予及时检查

6、病后一般甲亢情况变化 对估计疾病程度及器质性损害均有提示意义。【腹痛】

1、腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素

2、腹痛的性质 通常先用一般提问询问怎样痛，如不能得到满意回答，可用选择提问是烧灼样、绞痛样、刀割样还是隐隐作痛、胀痛等

3、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，特别是开始发病时，以便判断疾病的部位，能确切指出腹痛的部位者较不能指出者诊断意义更大，前者多为器质性疾病，而后者应多注意精神、心理因素的作用

4、疼痛的严重度 可根据如前述的患者陈述，尚可观察患者面色、表情、出汗与体位等加以判断

5、腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系

6、腹痛的伴随症状 如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要 【呕血】

1、确定是否呕血

应注意排除鼻咽部出血和咯血

2、呕血的诱因 有无饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史

3、呕血的颜色 可以帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血多为鲜红色或暗红色；胃内病变的出血则多呈咖啡渣样

4、呕血量和性状 可作为估计出血量的参考，但由于部分出血滞留在胃肠道，应根据全身反应准确估计出血量

5、患者的一般情况 对估计血量丢失最为重要。如有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、立位时有无心悸、心率变化、有无晕厥或晕倒等

6、过去有无上腹疼痛、反酸、呃气、消化不良史，有无肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等 【便血】

1、便血的病因和诱因

有无饮食不节、过食生冷、辛辣刺激等食物史。有无服药史或集体发病。

2、便血的颜色及其与大便的关系 以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因

3、便血的量 以作为估计失血量的参考。但由于粪便量的影响，需结合患者全身反应才能准确估计失血量

4、伴随症状 如腹痛、里急后重、肿块、梗阻、全身出血等

5、患者一般情况变化

6、过去有无腹泻、腹痛、痔、肛裂病史，有无胃肠手术史等 【腹泻】

1、腹泻的起病 有无不洁饮食、旅行、聚餐或同食者群体发病史，是否与脂餐厚味摄入有关，或与紧张、焦虑有关。

2、腹泻的次数与大便量 有助于判断腹泻的类型及病变的部位

3、大便的性状与臭味 有无脂泻与脓血便等，如前述，对判断腹泻的类型也十分有帮助

4、腹泻加重、缓解的因素 如与进食、油腻食物的关系，以及禁食、抗生素的作用等

5、腹泻伴随症状 有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等

6、病后一般情况变化 如有无失水、消瘦、乏力、四肢抽搐等症状

7、注意地区和家族中的发病情况，以便对流行病、地方病、遗传病及时作出判断。

【便秘】

1、询问患者所指便秘的确切含义

大便的频度与形状、排便量及是否费力，以确定是否便秘。

2、便秘的起病与病程 如是否于腹泻后发生，持续或者间歇发作，是否因精神紧张、工作压力诱发，是否有饮食及生活习惯改变等

3、是否长期服用泻剂，药物种类、名称、疗程与效果，是否有腹部、盆腔手术史

4、伴随症状 如前所述，有无恶心、呕吐、腹胀、痉挛性腹痛及坠胀感。如有腹部肿块、肠型、便血、贫血等症状，应考虑器质性便秘和全身性疾病引起，特别要警惕肠道肿瘤存在的可能性。

5、其他疾病及用药情况 如代谢病、内分泌病、慢性铅中毒等，药物中应特别注意镇静止痛剂、麻醉剂、抗抑郁剂、抗胆碱能药物及钙通道阻滞剂等使用情况

6、病后一般情况的变化 如体重、饮食和精神睡眠的变化等 【黄疸】

1、确定有无黄疸 患者所指发黄应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及胡萝卜素血证等相区别。注意询问尿色变化，以便核实。

2、黄疸的起病 急性起病还是缓慢起病，有无群体发病、外出旅游、药物使用、长期酗酒或肝胆区别

3、黄疸持续的时间与演变情况 有利于梗阻性与肝细胞性黄疸的区别以及结石与癌性梗阻的区别

4、黄疸伴随症状 有无胃肠道症状，有无皮肤瘙痒、视力障碍，有无发热、腹痛以及黄疸、发热、腹痛三者的关系

5、诊治经过 某些特殊检查结果、肝功能改变以及院外诊治情况等

6、黄疸对全身健康的影响 肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度呈正相关，先天性胆红素代谢障碍全身情况较好

7、过去有无黄疸史、肝胆胰疾病及手术史、寄生虫感染史等 【血尿】

1、病史，确定是否是由下列原因所致的假性血尿（1）食物因素：如辣椒、甜菜、人工色素等

（2）药物因素：利福平、酚磺酞、酚澳酞钠、大黄等（3）卟啉代谢障碍或损伤引起的肌红蛋白尿等（4）阴道或直肠出血污染

2、确定是真性血尿后，询问患者何时出现肉眼血尿，是否有排尿初始、中间或结束时血尿加重有原发或继发的凝血功能障碍

3、是否伴有其他部位的出血，如合并咯血、消化道出血、皮肤黏膜出血和月经过多等，常提示有原发或继发的凝血功能障碍

4、有无肾脏、泌尿道及前列腺病史，包括高血压、水肿、蛋白尿及肾功能障碍等

5、是否伴有尿路刺激征、尿中断、肾绞痛和尿量异常等

6、用药情况 有无长期或大量应用磺胺药、抗生素（如氨基糖苷类药物）、解热镇痛药、抗癌药和抗凝药等

7、患者锦旗是否曾有剧烈运动、腹部或腰部外伤或泌尿道器械检查史

8、有无肾脏病、血尿、耳聋及多囊肾家族史 【尿频、尿急与尿痛】

1、尿频、尿急和尿痛发生的时间

2、排尿的频率，夜尿次数，每次尿量

3、尿痛的部位、性质、时间和放射部位

4、有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿困难和尿道口分泌物等

5、近期有无接受过导尿、尿路器械检查或人工流产病史

6、既往有无相关病史，如结核病、泌尿系统感染、结石、盆腔疾病、盆腔手术、中枢神经系统受损和精神病史

7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染者，应当询问患者本人或其配偶有无不洁性交史

【少尿、无尿和多尿】

1、少尿、无尿

（1）少尿出现的时间、具体尿量（必要时收集24小时尿量）、尿的颜色等（2）排尿时是否伴有尿痛、尿频、尿急、尿中断话哦排尿困难等症状

（3）发病前有无使用过肾毒性药物、化学药品或食用过生鱼胆、毒蕈等食物（4）发病前有无大出血、休克、心力衰竭、肾区绞痛、高热等病史

（5）发病前有无呼吸道感染或咽峡炎病史，有无慢性肾炎、泌尿系统结石以及前列腺肥大病史

（6）是否去过流行性出血热或钩端螺旋体疫区

2、多尿

（1）多尿出现的时间、具体尿量（必要时收集24小时尿量）、是否有夜尿增多等

（2）多尿是否伴有烦渴（每日具体饮水量）、饮食量增加但体重明显下降；是否伴有骨痛、容易骨折、周期性瘫痪和高血压等症状（3）多尿之前是否有过明显的少尿或无尿病史

（4）是否正在使用利尿剂或含有利尿剂或有利尿作用的药物

（5）是否有爱食含水量过多的食物或高盐饮食后大量饮水的习惯；是否有习惯性多量喝水或饮料的习惯

（6）是否有慢性肾脏疾病（如Fanconi综合征，Bartter综合征等）的家族史 【尿失禁】

1、尿失禁发作的时间，是间断发作还是持续发作

2、每次发作的诱因

3、尿失禁的严重程度，即尿失禁的发作频率、每次溢出的尿量等

4、既往有无外伤史、盆腔及会阴部手术史、反复泌尿系统感染史；是否正患有糖尿病、前列腺增生、神经系统疾病、盆腔及泌尿生殖系统等疾病

5、是否有排尿习惯或环境的突然改变；是否正在使用可能导致功能性尿失禁的药物

【排尿困难】

1、排尿困难发生的时间和程度（如射程、射力和排尿持续时间）、排尿频率（包括夜尿次数）以及每次尿量

2、排尿困难是否合并有尿痛、尿急、尿频、尿流突然中断、分叉、变细及全身症状（如发热、乏力、消瘦等）

3、是否是否有颅脑、脊髓、泌尿系的外伤、手术、感染史

4、有无糖尿病、周围神经炎、骨盆会阴区放射治疗史等

5、是否正在使用可导致排尿困难的药物（如抗胆碱药、抗抑郁药、抗组胺药及阿片制剂等 【腰背痛】

1、起病缓急、有无诱因、疼痛部位，是持续痛还是间断痛、有无规律

2、是夜间重还是白天重、休息后能否缓解、活动后是加重还是减轻

3、是否伴有全身症状，如发热、乏力、消瘦、皮疹和晨僵等

4、有无其他关节肿痛、变形和功能障碍等

5、既往是否有类似发作、做过的检查和治疗情况

6、是否有类似疾病的家族史 【关节痛】

1、起病缓急、有无诱因

2、关节痛的部位，是大关节、小关节、还是大小关节均受累

3、关节痛累及的数量，是单关节、少关节，还是对称性多关节

4、关节痛的程度，有无规律，是持续痛还是间断痛，是否为游走性关节痛

5、有无关节红肿热，有无晨僵及关节变形，活动后是加重还是减轻

6、是否伴全身症状，如发热、乏力、消瘦、皮疹等

7、有无家族史，既往治疗情况 【眩晕】

1、眩晕多在什么情况下发生，是否与转颈、仰头、起卧、翻身有固定的关系

2、有无周围物体旋转或自身旋转的感觉

3、眩晕发作时有无耳鸣，是一侧还是双侧

4、伴随症状，有无全身疾病

5、既往有无类似的发作，如何治疗 【晕厥】

1、晕厥发生的年龄、性别

2、病史特征（1）发作前情况：体位、活动（静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中或排尿后即刻、排便、咳嗽或吞服）、诱因（环境、情绪、长时间站立、餐后、疼痛、颈部活动）；（2）有无前驱症状；（3）发作情况：摔倒的方式（跌倒、跪倒）、皮肤颜色，意识丧失持续时间、呼吸节律频率、伴随症状及其持续时间、有无咬舌等；（4）发作结束时：有无后遗症

3、既往史（1）猝死、先天性致心律失常性心脏病或晕厥家族史（2）心脏病史（3）神经病史（4）代谢性病史（5）药物史 【抽搐与惊厥】

1、一般情况 抽搐与惊厥发生的年龄、病程、发作的诱因、有无先兆、与体力活动有无关系，是否为孕妇

2、抽搐的性质 抽搐是全身性还是局限性、成持续强直还是间歇阵挛性

3、发作时的伴随表现 发作史意识状态，有无大小便失禁、舌咬伤和肌痛等，发作时的姿势

4、发作前后的表现 意识状态、有无抽动、有无定向力异常等

5、既往史 有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物接触和外伤等病史及相关症状，病儿应询问分娩史、生长发育史 【意识障碍】

1、起病的缓急

2、意识障碍的进程

3、注意意识障碍前或同事出现的伴随症状

如发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、水肿、抽搐、心悸、气促、唇甲青紫和血压变化等

4、既往史 有无心肝肾肺等内脏慢性疾患及糖尿病、颅脑外伤、酒精中毒、精神病史以及服药史等

5、环境和现场特点、季节、时间和地点

注意有无可能发生头部外伤的病史和现场，注意患者周围的药瓶、为服完的药片以及呕吐物，应收集备验 【情感障碍】

1、起病年龄，病前性格，发病缓急；环境和现场特点；周期性和季节性；时间和地点

2、确切症状与症候群，如单相或双相障碍；情感反应强度和持续时间

3、发作诱因与病因，有无警示症状，缓解和加重的因素

4、情感障碍的进程

5、伴随症状，如有无认知和心里病态、精神性症状、精神运动性和自主神经性功能失调等

6、有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史；有无感染、颅脑外伤、躯体疾病史，中毒及服药史等；家族中有无精神障碍、酒精和药物依赖者，有无近亲配婚者等

7、病程中的一般情况。

第二篇：诊断学之恶心与呕吐的伴随症状及问诊要点

医学基础知识复习资料：诊断学之恶心与呕吐的伴随症状及问诊要点

恶心与呕吐在临床中是常见的症状，可能有不同的原因引起，比如反射性呕吐、中枢性呕吐或前庭功能引起的。在这里，中公卫生人才网总结了诊断学中恶心与呕吐相关考点，希望对大家有所帮助。

一、【伴随症状】

1.伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱及各种原因的急性中毒。

2.伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。3.伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。4.伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病。

5.应用某些药物如抗生素与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。

6.已婚育龄妇女早晨呕吐者应注意早孕。

二、【问诊要点】 1.呕吐的起病

(1)急起或缓起、有无酗酒史、晕车晕船史以及以往同样的发作史、过去腹部手术史、女性患者的月经史等;呕吐的时间，晨起还是夜间、间歇或持续，与饮食、活动等有无关系;(2)呕吐物的特征及呕吐物性状及气味，由此可以推测是否中毒、消化道器质性梗阻等;(3)根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;

(4)是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻;(5)根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丢失量。

2.发作的诱因

如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激等。3.症状的特点与变化

如症状发作频率、持续时间、严重程度等。4.加重与缓解因素。5.诊治情况

如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B超、CT、血糖、尿素氮等检查。

第三篇：诊断学绪论和问诊讲稿

诊断学讲稿

（面向临床医学各方向）

诊断学绪论

一、结合例子讲述诊断学的概念：

（引导学生看病的体会，理解诊断的过程）

诊断学是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科。是通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法。是基础医学与临床医学的桥梁课，是各科临床医学的基础。诊断学阐述诊断疾病的基本知识和基本方法，是培养医学生临床实践能力的关键，因此一定要诊断学教学的全过程中注意训练临床诊断基本技能。通过诊断学教学，必须掌握疾病的诊断原理和方法，学会采集病史、综合和分析客观的人体资料，概括诊断依据，为进一步学习各临床专业课奠定基础。

二、诊断学的内容（举例，并提问）

病史采集

即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。只要患者神志清晰，无论在门诊或住院的场合下均可进行。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统体格检查，即可提出初步诊断。（举感冒等例子，并强调其重要性）

2.症状和体征

症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观地查出，但在问诊时可有患者的陈述中获得。症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生

发展及演变，对作出初步诊断或印象，可发挥重要的作用。体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。症状和体征可单独出现或同时存在。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。3.体格检查

是医生用自己的感觉或传统的辅助器具（听诊器，叩诊锤，血压计，体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。进行体格检查时应做到不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。4.实验室检查

是通过物理，化学和生物学等实验室方法对患者的血液，体液，分泌液，细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学，病理形态学回器官功能状态等资料，结合病史，临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。

5.辅助检查

如心电图肺功能和各种内镜检查，以及临场上常用的各种诊断操作技术等，这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要的作用。

（二）诊断学的学习要领

临床资料是诊断疾病的基础，病史，体征，化验和辅助检查结果的收集与正确判断至关重要。临床资料的获得重要的是亲自掌握和全面了解。某些局限于系统器官的疾病可有全身行的临床表现。而某些全身行的疾病也可反映出某局部器官的临床征象。因此学习诊断学需掌握全面系统的体格检查，并结合病史分析才可能发现重要的线索。在问诊和体格检查过程中所发现的每个症状和体征，大多存在着正常生理性，功能性表现或异常病理生理改变的可能性，在综合分析和思考这些临床表现的过程中必然会涉及到正常与异常的鉴别，也会涉及到异常的临床征象间的初步鉴别诊断，最后提出可能的诊断来。

从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步实现的。学习诊断学只是一个涉及临床医学课程的重要开端，或仅为步入学习临床学科的起点或前奏。必须明确，临床医学为实践性极强的一门科学，不可能一次学习即可立即掌握和应用，需要经过长时间的反复实践和不断训练，必须由学习诊断学开始，直至担任见习医生和实习医生乃至住院医生的整个过程中，自始至终地不断和继续巩固。这样才能名副其实地使诊断学不仅成为奠定学习内科学，诊断内科疾病地基础，而且也是学习临床医学其他各专业课程地基石。

（三）建立和完善正确地诊断思维

面临大量地临床资料，如何去粗取精，去伪存真地分析和思考问题，是每位临床医师所面临地严峻挑战。症状，体征，化验和特殊检查地结果是一不可分割地整体，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余，否则，十有八九会有错误。正确地临床思维有时不是依靠独立思索而形成的，临床会诊，咨询，讨论等均可起到互相启发，诱导和取长补短的作用。

临床医生在日常医疗实践中不断总结经验和吸取教训，不断纠正错误的临床思维，并促进正确临床思维的发展和形成。只有把在临床实践中的感性认识上升为理性认识，然后再指导于临床实践；这样周而复始，反复循环，才能使正确的诊断思维不断地建立和完善，才能把诊断的失误减少到最小的限度。（强调反复复习，多次学习的要求）

（四）学习诊断学的要求 学习诊断学的基本要求如下：

1.能独立进行系统而有针对性的问诊，能熟练掌握主诉，症状，体征间的内在联系和临床意义。

2.能以规范化手法进行系统，全面，重点，有序地体格检查。3.熟悉血，尿，粪等常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断意义。

4.掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。能辨认心肌供血不足，袭击梗死，房室肥大，期前收缩，心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。

5.能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字同顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整病历。

6.能根据病史，体格检查，实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断。

问诊一：问诊内容 重点讲授主诉和现病史 一、一般项目：包括：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、通讯地址、工作单位、职业、入院日期、病史采集日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。年龄应写实足年龄

二、主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，即本次就诊最主要的原因及其持续时间。举一综合病例说明，比如腹泻病人，说明主诉的特点为：简明扼要，应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语；按时间先后顺序记录；主诉要有意向性或特征性。

三、现病史：是病史的主体部分，记录疾病的发生、发展、演变和诊治经过。（再举腹泻例子，并举高血压、高血压性心脏病、冠心病病人说明病程发展过程，强调学生记忆现病史的内容）现病史的内容包括：

（一）起病情况及患病时间：每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位。

（二）病因和诱因：有助于明确诊断与拟定治疗措施。

（三）主要症状和特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。

（四）病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

（五）伴随症状：常是鉴别诊断的依据，或提示出现并发症。

（六）诊治经过：应询问既往接受过什么诊断及其结果，但不可以用既往的诊断代替自己的诊断。

（七）患者的一般情况：在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变，睡眠及大小便的情况等。

四、既往史：指既往的健康情况和曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏史、是否曾在疫区生活等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。注意既往史指现病史发病之前的情况，不应将既往史的病史写入现病史。

五、（简单讲述）系统回顾：可以帮助医师在短时间内扼要地了解患者除现在所患疾病以外的其他系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系。主要情况应分别记录在现病史或既往史中。

（1）呼吸系统：有无咳嗽（发作时间、性质、程度、频率、与气候变化及体位的关系），咳痰（色、量、性质、气味），咯血（性状、色和量），胸痛（时间、部位、性质、程度、与呼吸、咳嗽及体位的关系），呼吸困难（时间、性质、程度），有无咽痛、盗汗、发热、食欲不振、体重减轻等。

（2）循环系统：有无心悸（发生的时间与诱因），心前区疼痛（部位、性质、时间、放射部位、频度、诱因、缓解方式），呼吸困难（出现的诱因、程度、与体力活动和体位的关系）、咳嗽、咳痰、咯血、水肿（部位和时间）、头晕、头痛、晕厥、尿量多少、肝区疼痛、有无腹水、腹胀等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性应询问妊娠、分娩是有无高血压和心功能不全的情况。（3）消化系统：饮食习惯、有无食欲改变、嗳气、反酸、腹痛（部位、性质、程度、时间、放射、缓解方法、诱因、有无规律性），腹泻（次数、大便性状、气味），恶心，呕吐（频度、时间、量、性质与饮食关系），腹胀、吞咽困难、呕血（量、色）、便血（量、色），黄疸、体重下降，食物或药物中毒史、腹内肿块史等。

（4）泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛和排尿困难；、尿量和夜尿量多少、尿的颜色改变（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴溜及尿失禁等。有无腰痛及腹痛。

（5）造血系统：有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤粘膜出血、鼻

咯血、便血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史等。

（6）内分泌及代谢系统：有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛、性格、智力、发育、体重、皮肤、毛发、性欲改变及骨骼等方面的改变。（7）神经精神系统：有无头痛（部位、性质、时间、程度）、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、视力障碍、感觉及运动异常、性格异常、神经痛、麻痹、瘫痪、抽搐。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。

（8）肌肉骨骼系统：有无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节疼痛、红肿、畸形、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形。

六、个人史

（一）社会经历

（二）职业及工作条件

（三）习惯嗜好

（四）冶游史

七、婚姻史：包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。

八、月经生育史：月经初潮年龄、月经周期、经期天数、有无痛经、白带、末次月经日期、闭经年龄等。

九、家族史：指双亲、兄弟、姐妹、子女的健康情况，是否有与患者同样的疾病，有无遗传病。

第四篇：常见症状的病史采集要点

常见症状的病史采集要点

一 发热 发热的病因 感染性发热

见于各种病原体的感染。2 非感染性发热

无菌性坏死物质吸收

术后的组织损伤、烧伤、脏器梗死、细胞破坏。

抗原-抗体反应 风湿热、药物热、血清病

内分泌与代谢疾病 甲亢

皮肤散热减少

广泛性皮炎

体温调节中枢功能失常 又称中枢性发热 见于中暑、脑出血等。自主神经功能紊乱 生理热、夏季热、感染后低热。

热型

稽留热 持续在39~40以上数天或数周，24小时内波动笑语1。（大叶肺炎、伤寒）

2弛张热39以上，24小时内波动大于2。（败血症、风湿热）

3间歇热 体温骤升数小时后正常1至数天，交替出现。（疟疾、肾盂肾炎）

波状热

回归热不规则热

伴随症状

寒战 结膜充血 单纯疱疹 淋巴结肿大 肝脾肿大 出血 关节肿痛 皮疹 昏迷

问诊要点 发热出现的具体时间 病程 缓急 程度 诱因及缓解因素。尤其注意药物的影响。2 有无畏寒或寒战，出汗、盗汗。按系统询问有无头痛、咽痛、咳嗽、咳痰、喀血、胸痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、腰痛、关节痛、口腔及肛周情况。4 一般情况。5 诊疗经过。传染病接触史、疫区史、手术史、过敏史、生产史、服药史及职业

二、疼痛（头痛、胸痛、腹痛）胸痛

胸痛的常见病因 胸壁疾病 皮肤疾病、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病 心血管疾病 冠心病、心肌病、瓣膜病、心肌病、心包炎、胸主动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压、神经症 呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺癌、肺炎。纵隔疾病 纵隔炎症、气肿及肿瘤 其他 过渡通气综合症、痛风、食管疾病、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死。

胸痛的发病特点与临床意义 1 发病年龄

青壮年

胸膜炎、气胸、心肌炎、风湿性心脏病 中年以上 心绞痛、心肌梗死、肺癌 2 胸痛部位

固定部位伴压痛

胸壁疾病

伴皮肤红、肿、热、痛等改变

皮肤炎症性疾病

单侧沿神经分布的水泡 带状疱疹

软骨部分局限性隆起、压痛

肋软骨炎

胸骨后方、心前区、剑突下

心绞痛、心肌梗死等

胸背部向下放射 夹层动脉瘤

侧胸部 胸膜疾病

胸骨后 食管、纵隔疾病等

右下胸部 肝胆疾病、膈下脓肿等

肩部及腋下 肺癌 3 胸痛性质

刀割样或灼热样 带状疱疹 烧灼样 食管炎

阵发性刺痛 肋间神经痛 压榨样、窒息感 心绞痛 剧痛、濒死感

心肌梗死 撕裂样、与呼吸有关 气胸

隐痛、钝痛或刺痛与呼吸有关 胸膜炎 胸背撕裂样、夹层动脉瘤

突发性剧痛或绞痛伴呼吸困难 肺梗死等 4 持续时间

阵发性

平滑肌痉挛或血管狭窄导致的缺血性疼痛

持续性 炎症、肿瘤、梗死 5 影响因素

劳力或紧张加剧 心血管疾病 进食发作加剧 食管疾病

咳嗽或呼吸加剧 胸膜或心包疾病 胸痛的伴随症状与可能疾病

伴有咳嗽、咳痰和（或）发热

气管、支气管或肺部疾病

呼吸困难

肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞等 喀血 肺癌、肺栓塞

血压下降、休克 心肌梗死、夹层动脉瘤、大面积肺栓塞

吞咽困难 食管疾病

问诊要点

一般资料

年龄、发病急缓、发作诱因、加重与缓解方式

胸痛表现 部位、性质、程度、时间及放射情况伴随症状 主要包括呼吸、心血管、消化等各个系统的相关症状

腹痛

腹痛的病因与可能的疾病 1 急性腹痛

腹腔器官急性炎症

急性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎等

空腔脏器阻塞扩张 肠梗阻、肠套叠、胆石症、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等

脏器扭转或破裂 肠扭转或绞榨、胃肠穿孔、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂 腹膜炎症 胃肠穿孔导致腹膜炎或自发腹膜炎 腹腔内血管阻塞 缺血性肠炎、夹层动脉瘤、门静脉血栓

腹壁疾病 外伤、脓肿、带状疱疹等

胸腔疾病导致的腹痛 肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗塞、心包疾病、食道裂孔疝 牵扯性疼痛 胸椎结核

全身疾病 腹性过敏紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒 2 慢性腹痛

腹腔脏器慢性炎症、消化道运动障碍、消化性溃疡、腹腔脏器的扭转或梗阻、脏器包膜的牵张 肝郁血、肝炎、肝脓肿、肝脏肿瘤

中毒与代谢障碍 铅中毒、尿毒症等

胃肠神经功能紊乱 胃肠神经症

腹痛部位、性质和程度与疾病关系

1中上腹痛： 间断隐痛或持续剧痛

胃、十二指肠和胰腺疾病

右上腹： 持续性剧痛或阵发性绞痛

胆囊炎、胆石症、肝脓肿。

阵发性钻顶样疼痛 胆道蛔虫症右下腹痛： 持续剧痛或隐痛 急性阑尾炎

脐部或脐周痛： 间断性 小肠疾病

下腹部或左下腹痛： 间断性隐痛、胀痛、突发剧烈疼痛

结肠病变、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂

弥漫性或部位不定

腹痛诱因与疾病关系

进油腻食物

餐后痛

胆囊炎或胆石症

酗酒、暴饮暴食 餐后痛

急性胰腺炎

腹部手术数天或十余年 机械性肠梗阻

腹部受暴力作用 受伤后

肝脾破裂

与月经有关： 月经期 子宫内膜异位症

月经间期 卵泡破裂

饥饿痛 餐后2~4小时 十二指肠溃疡

腹痛与体位的关系

左侧卧位可使疼痛减轻 胃粘膜脱垂 胸膝或俯卧位减轻 十二指肠淤滞症 仰卧时腹痛明显 胰体癌

前倾位或俯卧位时减轻 返流性食管炎

腹痛的常见伴随症状与相关疾病

发热、寒战、黄疸、休克、呕吐、返酸、嗳气、腹泻、血尿

腹痛的问诊要点 腹痛的起病情况：

急性起病者注意和各种急腹症鉴别 慢性起病者涉及功能性与器质性、良性与恶性疾病的区别 2发病诱因 腹痛与年龄、性别、职业的关系

幼儿常见先天性畸形、肠套叠、蛔虫病；青壮年多见阑尾炎、胰腺炎、消化道溃疡等；中老年人以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄期妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕；有长期铅接触史者要考虑铅中毒 4 腹痛的部位和性质；腹痛的性质和程度 5 腹痛的时间、与进食、体位的关系 6 伴随症状 7既往相关病史

有消化道溃疡史要考虑溃疡复发或穿孔 育龄期妇女有停经史要考虑宫外孕 有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎 有心血管意外史要考虑血管栓塞

三、呼吸困难

呼吸困难的病因与常见疾病 1 呼吸系统的疾病

气道阻塞：喉、气管及支气管的炎症、水肿、肿瘤。

肺部疾病：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血、肺间质病、肺泡细胞癌

胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁炎症、胸廓畸形、胸腔积液、气胸、外伤

神经肌肉疾病：重症肌无力、药物导致呼吸肌麻痹

膈运动障碍：膈肌麻痹、大量腹腔积液、妊娠末期

2循环系统疾病 心衰、心包填塞、肺栓塞、肺动脉高压、上腔静脉压迫等 中毒 糖尿病酮症酸中毒、镇静药中毒、有机磷中毒、亚硝酸盐、一氧化碳中毒 神经精神病 脑出血及外伤、脑炎、脑肿瘤；精神因素等

5血液系统疾病 重症贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症

呼吸困难的伴随症状

发热、胸痛、哮鸣音、咳嗽、咳痰、意识障碍 呼吸困难的问诊要点

呼吸困难的诱因

有无基础病，中毒，颅脑外伤 呼吸困难的缓急

突发或渐进可能与疾病类型有关

呼吸困难的表现

吸气性？呼气性？深大还是浅快，是否夜间发作

与活动、体位的关系

活动是否加重，立位是否缓解，单侧卧位是加重还是缓解

四、水肿

各种类型水肿的病因和临床特点 1 全身水肿

（1）心源性水肿（右心衰）下垂部位先出现，休息减轻，对称，凹陷，坚实，可有胸腹水、心脏增大，肝脏肿大。

（2）肾源性水肿（肾炎、肾病）颜面部开始，发展快，软，常有尿量改变，高血压等。

（3）肝源性水肿（肝硬化失代偿）腹水为主，头面部及上肢一般不肿。

（4）营养不良性水肿

消瘦，体重减轻，水肿从足部开始

（5）其他全身性水肿

粘液性水肿（非凹陷性水肿）、经前期紧张综合症、药物性水肿、特发性水肿

其他 血管神经性水肿，妊娠中毒症 2 局部性水肿

血栓性静脉炎，丝虫病，局部炎，病变局部水肿症，创伤，过敏。

水肿的伴随症状和相关疾病

呼吸困难 心脏病，上腔静脉阻塞综合症 消瘦 营养不良等 蛋白尿 肾脏疾病

肝脏肿大 心源性，肝源性，营养不良 与月经有关 经前期紧张综合症 问诊要点 水肿出现的时间，部位，蔓延情况 水肿的性质，局部还是全身，是否对称，是否凹陷 水肿与活动、体位的关系 有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病。伴随症状 药物（皮质激素、性激素、钙拮抗剂、甘草制剂、胰岛素）、饮食（含盐分较多的腌制食品）及与月经的关系

五、黄疸

黄疸分类

溶血性，肝细胞性，胆汁淤积性

伴随症状

发热，腹痛，肝大，胆囊肿大，脾大，腹水

黄疸问诊要点 是否是真性黄疸 2 起病的缓急 注意黄疸出现的时间有无波动性 注意询问有无发热，腹痛，包块，尿液的颜色情况 全身情况询问：大小便的颜色，肝功能损害要问凝血功能以及精神症状

六、少尿、无尿及多尿的问诊要点与临床意义 1 少尿与无尿

出现的时间；少尿的程度；导致少尿的诱因；泌尿系统疾病的病史；伴随症状；全身情况（注意肿瘤）；药物应用（注意肾毒性药物）2 多尿

出现的时间；尿量；有无烦渴，多饮及饮水量

伴随症状；泌尿系统疾病病史（炎症，中毒）；是否服用药物

（利尿剂）

第五篇：内科常见症状及护理

内科常见症状及护理

1.心源性呼吸困难 心源性呼吸困难主要是指各种原因的心脏疾病发生左心功能不全时，病人自觉呼吸是空气不足、呼吸费力的状态。病人常出现发绀、端坐呼

吸，同时可有呼吸频率和深度的异常。

左心功能不全引起的呼吸困难，是由于肺淤血导致的肺循环毛细血管压力升高，组织液聚集在肺泡和肺组织间隙中，形成肺水肿。肺水肿影响肺泡壁毛细血管的气体交换，妨碍肺的扩张和收缩，引起通气和换气功能障碍，致使血氧分压降低和二氧化碳分压升高，刺激和兴奋呼吸中枢，病人感觉呼吸费力。心源性呼吸困

难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿，（1）呼吸困难程度

1）劳力性呼吸困难 为最早出现的呼吸困难，常在体力活动时发生，休息后可缓

解。系体力劳动后，回心血量增加，增加肺淤血的结果。

2）阵发性夜间呼吸困难 常发生在夜间，病人平卧时肺淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起。轻者经数分钟至数十分钟症状消失；重者病人咳嗽、可泡沫样痰，有些病人伴支气管痉挛，双肺干罗音，与支气管哮喘类似，又称"心源性哮

喘”。

3）端坐呼吸 心功能不全后期，病人休息时易感呼吸困难，不能平卧，被迫采取坐位或半卧位以减轻呼吸困难，称为“端坐呼吸”。病人采取的坐位越高，放映病

人左心功能衰竭的程度越严重。

（2）护理问题

1）气体交换受损 与肺淤血有关

2）活动无耐力 与心脏功能减退、机体缺氧有关

(3)护理措施

1）调整体位 安置病人坐位或伴坐位，对已有心力衰竭的呼吸困难病人夜间宜保持半卧位，以减少回心血量，改善呼吸。发生急性肺水肿时，病人极度呼吸困难，此时应安置于病人坐位，双腿下垂。注意保持病人的体位舒适和安全，可抬高床头，并用枕，软垫等支托臂、肩、骶、膝部，以防受压、滑坡或摔倒，床上放小

卓，已被病人支撑。

2)稳定情绪 了解病人心态，予以安慰和疏导，及时向病人解释发展和治疗过程中出现的不同问题。稳定情绪可以降低交感神经兴奋性，减慢心率，减少心肌和

全身耗氧量，从而减轻呼吸困难。

3）休息 减轻体力活动，加强生活护理，照顾病人的饮食起居，协助大小便，以

减轻心脏负担，是心肌耗氧量减少，呼吸困难减轻。

4）吸氧 给与中等流量的（2-4L/min)、中等浓度（29%-37%）氧气吸入。

5）密切观察病情变化 观察呼吸困难的特点、程度、发生的时间及伴随症状，及时发现心功能变化情况，加强夜间巡视及护理，一旦发生急性肺水肿，应迅速给

予两腿下垂坐位、乙醇（30%-50%）湿化吸氧及其对症措施。

2.心悸 心悸是指病人自觉心跳或心慌，或伴有心前区不适的主观感受，自述心搏强而有力、心脏停跳感或心前区震动感。各种原因引起的心动过速、心动缓慢，心率规则或不规则，心搏增强等。

各种器质性心脏病，甲状腺功能亢进症、严重贫血、高热、低血糖反应等可引起心悸；健康人在强体力劳动后、精神高度紧张、大量饮酒、饮浓茶和咖啡或使用

某些药物（阿托品、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素等）可引起心悸。

（1）护理问题 心悸，自觉心跳或心慌，伴心前区不适。

（2）护理措施

1）心理护理

2）注意心律、心率的变化 对心律失常引起的的心悸的病人，应测量心律、心率、血压，必要是做心电图和血压的监护。

3）严密观察病情 严重心律失常的病人，应卧床休息，进行心电监护。

3.心源性水肿 心源性水肿是由于充血性心力衰竭引起体循环系统静脉淤血等原

因使组织间隙积聚过多液体所致。

心源性水肿的特点为从身体下垂部位开始，以踝内侧、颈前部明显，成凹陷性；久病卧床者出现背部，骶尾部及会阴部水肿。水肿部位因长期受压和营养不良，易致水肿液外渗、皮肤破溃、软组织损伤而形成褥疮。

（1）护理问题

1）体液过多 与右心功能不全所致体循环静脉淤血有关。

2）有皮肤完整性受损的危险 与水肿、卧床过久、营养不良有关。

（2）护理措施

1）调整饮食 根据心功能不全程序和利尿效果以及电解质情况调整钠盐的摄入量。向病人和家属说明限制钠盐的重要性，各种腌制品、干海货、发酵面点、含钠的饮料和调味品，可加重水肿，应嘱咐病人尽量不用，可用糖、醋等调节口味以增

进食欲。

2）维持体液平衡，纠正电解质紊乱 水肿出现之前，病人一般已有体重增加，应观察尿量和体重的变化，特别是使用利尿药以后。水肿严重且利尿效果不好时，每日入液量应控制在前1天尿量加500ml左右。记录24小时出入液量，注意保持出入液量平衡。静脉输液时应根据血压、心率、呼吸及病情变化情况，并执行

相应的处理。

3）皮肤护理 严重水肿致局部血液循环障碍，加上营养不良、皮肤抵抗力低、感觉迟钝等因素，皮肤易破损和发生感染。应保持床单和病人内衣的清洁、干燥；如需使用热水袋取暖，水温40--50摄氏度为宜，以免烫伤；保持会阴部清洁、干燥，有阴囊水肿的男性病人可用拖带支托阴囊；进行有创操作时，要严格执行无菌操作，水肿液外渗局部用无菌巾包裹，防止继发感染；注意观察有无褥疮发

生。

4.心愿性晕厥 心愿性晕厥是指暂时性广泛脑组织缺血、缺氧引起的急起而短暂的可逆性意识丧失。

引起心源性晕厥的常见心血管系统病因有严重心律失常、主动脉瓣狭窄、急性心

肌梗死、高血压脑病等。

（1）护理问题 心输出量减少与严重心律失常，心机收缩力减弱，主动脉瓣狭窄

有关

（2）护理措施

1）发作处理 将病人置于通风处，头低脚高位，解松领口，去除口中异物及分泌

物，以防窒息。

2）稳定情绪。

3）避免诱因 指导病人应避免过度疲劳、紧张、恐惧，积极治疗相关疾病，防止

晕厥发生。