事故案例反思报告[小编整理]

第一篇：事故案例反思报告

事故案例反思报告

今年我厂连续发生两起职责事故，给公司造成了较大的经济损失和不良的社会影响，我们深感不安深表歉意，也留下了深刻的认识，这么短的时光内连续出现安全事故是否能够避免?事故发生后，我们就应怎样想？出了事故我们就应如何应对？从发生的二起事故我们得出结论，事故之所以发生，它与违章作业、职责不到位、员工安全意识不高、现场管理有漏洞，规章制度执行不到位，监管不到位，工作放任自流都有直接或间接关系；我们要做的就是要理解教训，把心里的压力转变成我们工作执行的压力，将压力有效地传递下去。

一、首先要将安全就是生命也是企业的生存之基石的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工违章就是事故、违章就是违法的意识，做到工作谨慎，有条不紊。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名员工的思想中，真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸；

二、要进步加强安全生产工作要从具体上抓，杜绝务虚和表面文章，要认真做好安全生产职责制，把安全职责落实到每项工作的管理者、组织者、实施者、落实到每一个人，谁组织谁负责、谁实施谁负责、的原则：进一步落实各环节每个岗位，每个员工，级级落实层层分解。

三、要提高我们每名员工的安全认知潜力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性。只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。

四、必须要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有。排查隐患很重要的是要细致、慎之又慎，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，必须要建立全面细致排查隐患的长效机制，去解决问题。

五、要重点部位重点抓。厂、站、班组、各职场都有不一样的重点，自我分管范围的重点自我最有数，这就要求对各自的管理重点首先自我要重视起来，做到自我的事情自我办，保证重点部位管控到位。

六、要职能岗位职能抓。在技术业务岗位很抓，要做执行标准、带头遵守规程、规矩。查隐患、抓规范、不断揭示问题；做好事故的应急防范、应急处?；保证各种设备的运行率、完好率，动态地保证生产过程中的安全。

七、安全活动资料要丰富，活动资料要有合理化推荐，和辖区事故隐患点分析，在生产工作中出现的问题进行分析等，通报学习要有分析有比较，使通报成为我们的前车之鉴。

八、班组长和工作负责人要认认真真去履行自我的职责，对每一项工作都要做好现场勘察和隐患查明，认真开好班前班后会，做好工作开始前的，三交三查，确保任务清楚、危险点清楚、作业程序清楚、安全措施清楚、要严格落实设备电网，三防十要反事故具体措施，个性紧急状态、事故防范措施的落实。

九、对有安全意识但业务潜力较差的员工，只能要求作一般的做指定的工作，不能从事技术性的工作，同时加强他的业务潜力培训。

十、保证安全的组织措施和保证安全的技术措施，就是我们生产在第一线的工作人员的生命线，如果你对其中一项的忽视就是对自我的生命和他人生命的藐视那后果是难以想象的。个性是在我们生产第一线的工作人员，工作前必须要进行三措一点分析：千万不要有违章作业和习惯性违章，不要存有侥幸的心理，在生产中要有随时都会有发生危险的可能性，只有防范与未然，才能确保人生的安全。

公司经过5。12地震现生产基本已全面恢复，电力安全生产慢慢步入良性循环轨道，但安全生产的现实提醒我们，安全生产管理工作还有许多的不足和漏洞。我们每一个电力员工都不能高枕无忧，必须要不断加以改善，让我们在平凡的工作岗位上做到年年百日安全活动的各项措施：

总之，我们深刻吸取此次教训，唤起每名管理者、员工安全思想意识，做到每名员工不违章，不图侥幸、不怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地干好自我的工作。加强自身安全防范意识，提高自身素质，在对班组每名员工的绩效考核中要把安全知识，安全技术水平，业务潜力相结合，促使每名员工具有较高的业务技能水平，较强的分析决定和紧急状况处理潜力，实现安全工作“要我安全-我要安全-我懂安全-我会安全”的转变。安全生产是企业的头等大事，在今后的工作中，我们会认真贯彻落实公司的安全生产方针，认真执行公司安全生产管理理念，并将安全生产工作放在每名员工的思想观念中去。

车间安全

8月31日，在我们碳素厂，发生一齐安全事故，组装车间的相某等人在配合拆卸阳极导杆时，发现设备故障时并未上报，并违规操作，造成相某右大腿骨折。此次事故的原因很多，悬链钟不可靠，导杆受力不均匀，阳极钢爪存在内伤等等，这些都是客观存在的，还有一些主观上的原因:安全意识薄弱站在设备上违规操作，悬链小车控制失灵后没有终止作业，员工对非拆卸位拆卸阳极钢爪的危险性认识不够。事故发生后，合成碳素厂、公司安环部本着对事故四不放过的原则，对事故发生的原因进行了多次详细的分析，对事故的职责人进行了严肃的经济处罚，同时针对本次事故对广大员工开展了一次安全教育。

作为一名带班班长，我认识到本事故的教训是深刻的，事故不仅仅给企业造成了损失，也给职责人及相关人员带来了经济损失，同时给个人造成了无法弥补的精神伤痛。思痛之余，我更加感受到安全的重要性，对如何进一步做好安全工作有深刻的体会。

一、提高安全素质，杜绝事故发生。本次事故的主要根源是操作工在关键时刻失去了对事故发生的可能预见和后果的意识，也就是平时所说的对安全的侥幸心理。为此，抓安全生产务必抓好人的安全文化素质、安全思想行为的教育和提高。

二、从多方面来提高员工的安全意识。安全工作只有起点，没有终点，全体员工要互教互学，取长补短，共同提高。要养成专心致志抓安全的良好习惯，操作工在做到三会、四懂的前提下，还应做到五勤，只有这样才能更好地保障生产的安全。

三、树立安全就是效益的观念。当前公司上下正在轰轰烈烈地开展降本增效活动，身为一线员工做好安全生产工作就是最好的降本增效。在工作中不仅仅要熟练掌握各项操作规程，还要养成良好的安全操作习惯，杜绝习惯性违章，敢于同身边的不安全行为较真。每位员工在日常工作中做到相互监督、相互提醒，及时消除安全隐患。

只要人人都来重视安全，时刻关注安全，把安全生产铭记在心，消除任何对安全工作的饶幸心理，公司的安全工作必定能做得更好。

8月31日，在我们碳素厂，发生一齐安全事故，组装车间的相某等人在配合拆卸阳极导杆时，发现设备故障时并未上报，并违规操作，造成相某右大腿骨折。此次事故的原因很多，悬链钟不可靠，导杆受力不均匀，阳极钢爪存在内伤等等，这些都是客观存在的，还有一些主观上的原因:安全意识薄弱站在设备上违规操作，悬链小车控制失灵后没有终止作业，员工对非拆卸位拆卸阳极钢爪的危险性认识不够。事故发生后，合成碳素厂、公司安环部本着对事故四不放过的原则，对事故发生的原因进行了多次详细的分析，对事故的职责人进行了严肃的经济处罚，同时针对本次事故对广大员工开展了一次安全教育。

作为一名带班班长，我认识到本事故的教训是深刻的，事故不仅仅给企业造成了损失，也给职责人及相关人员带来了经济损失，同时给个人造成了无法弥补的精神伤痛。思痛之余，我更加感受到安全的重要性，对如何进一步做好安全工作有深刻的体会。

一、提高安全素质，杜绝事故发生。本次事故的主要根源是操作工在关键时刻失去了对事故发生的可能预见和后果的意识，也就是平时所说的对安全的侥幸心理。为此，抓安全生产务必抓好人的安全文化素质、安全思想行为的教育和提高。

二、从多方面来提高员工的安全意识。安全工作只有起点，没有终点，全体员工要互教互学，取长补短，共同提高。要养成专心致志抓安全的良好习惯，操作工在做到三会、四懂的前提下，还应做到五勤，只有这样才能更好地保障生产的安全。

三、树立安全就是效益的观念。当前公司上下正在轰轰烈烈地开展降本增效活动，身为一线员工做好安全生产工作就是最好的降本增效。在工作中不仅仅要熟练掌握各项操作规程，还要养成良好的安全操作习惯，杜绝习惯性违章，敢于同身边的不安全行为较真。每位员工在日常工作中做到相互监督、相互提醒，及时消除安全隐患。

只要人人都来重视安全，时刻关注安全，把安全生产铭记在心，消除任何对安全工作的饶幸心理，公司的安全工作必定能做得更好。

第二篇：事故反思报告

事故反思报告

根据xx集团下发《关于认真开展事故反思活动的通知》文件要求公司组织全体员工对安全事故进行认真学习反思，面对这四起事故每个人的心中都鸣响了警钟，深以为戒，安全事故再次引起了我们的反思，作为矿山工作人员，面对每起事故心情都非常沉痛！事故，相信谁都会因此痛心疾首！而每一起事故给了我们沉痛的教训和慎重的警示，充分证明我们对防范事故的思想工作及安全工作还没有做到位。在这四起事故中一个共性是自身的安全意识较差，安全确认不到位，无视安全，或者说存在会说安全会讲安全但是轮到自己就忽视安全的现象，安全工作要和生产工作一样真抓实干，不能只停留在形式上，但如何把安全工作落到实处，达到真抓实干的效果，是工作的重点，一方面通过说教和传授学习，另一方面也要依靠管理和监督，要营造一个良好的安全氛围，提高员工的安全意识与防范意识。让不安全因素失去滋长的土壤。

事故，相信谁都不希望它发生，也许这是一时疏忽，只是一不留神，然而，就是这么一次违章！给他给他的家庭和我们的企业都带来了无法弥补的损失，让原本幸福和睦的家失去笑声和欢乐，让原本充满欢乐的家变得愁云惨雾，而他也不能像以前养活妻儿老小，抛下家小生活在窘境中，这是多么大的折磨？这是多么大的痛苦，自责和懊悔！面对为我们的生命和安全时时牵肠揪心的家人、领导和同事，难道我们能告诉他们，是因为我们没有将安全二字时刻放在心中，而造成的血的教训？生命无疑是宝贵的，血的教训是惨痛的。

作为一名普通的职工，我们在工作中一定要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，通过平时的工作和学习不断提高自身的安全技能和综合素质，提高安全意识，增强安全责任心，时时刻刻绷紧安全这根弦，克服侥幸心理，消除麻痹大意的松懈思想，在工作中做到“严、勤、细、实”，以踏踏实实的工作作风，将以人为本的经营理念深入人心，将“责任重于泰山”的安全生产意识根植于我们的头脑，以严格的要求，严谨的态度，高度的责任感，来体现生命的价值，保证人身的安全，实现公司的发展。在工程设计与生产任务布置过程中，要充分考量其安全

“事故猛于虎”，更可怕的是每次事故后，我们都会说重视安全，关爱生命，抓重点，搞培训落实安全责任，防止事故的发生，但事故不久，血的事故教训就会淡忘，工作中依旧我行我素，置安全于脑后，如果这样安全从何谈起，只有加强对”安全第一，预防为主”的思想，把安全这根弦始终贯穿于安全管理及生产的全工程，通过安全思想教育工作，使每一位职工牢固树立“安全第一，生产第二”的理念，加强安全管理，落实安全责任，将违章行为当事故，把事故分析实施”四不放过”，强化安全风险意识，真正意义上实现“不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害，不让别人受到伤害”，为完成公司下达的安全任务而努力。

1、认真执行公司各项规章制度以及各大规程安全确认制的学习，牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针。

2、认真执行好岗位安全工作，认真学习，运用到实际工作中去，预

防和消除一切不安全行为及不安全因素，我们会在每周的技术交流例会上，组织员工结合当下实际情况学习以往事故案例进行教育，以便于提高员工安全意识和自我防护能力，也要根据每周的实际情况变化为井下矿工制定安全防范措施。让所有员工懂得珍惜生命，关注安全。

3、在从事生产前要检查：人员设备的安全情况，人的不安全行为和物的不安全状态，使人员、设备的安全有足够的保障，操作人员必须按照“安全作业规章”、“三项行动”、“四不伤害”的内容来做好每一项工作，让所有工作必须在掌握之中。

4、要求井下采矿出矿者严格执行交接班制度，使设备、作业环境中存在的不安全因素及时消除和预控，同时也杜绝了疲劳作业的隐患。

5、在积极开展安全生产“三项行动”的过程中，带着发现问题的眼光和处理问题的心态去现场，位居一岗而担起双责，坚决做到“遇到矛盾不饶、面对困难不躲、解决问题不拖”，不断完善现场安全管理，安全与生产双兼顾，各项任务责任到人。

6、平时给员工多讲事故案例，以便于提醒员工在上下班过程中避免违反作业规程，同时提醒大家下班后休息好，确保上班期间精力，利用休息时间处理好家中一切事务，以及与同事和谐相处，确保上班时注意力集中于作业环境，便于及时发现隐患。

7、严格管理在上班期间干与工作无关的事，尤其是一边操作设备，一边接打电话或做其他工作。

8、加强要害岗位的管理，对三轮车驾驶员、扒渣机驾驶员宣传基本安全意识，对不服从装运现场管理人员的一律不予装车作业；爆破人

员存放炸药雷管要坚决依据炸药雷管存放制度管理，爆破作业更要严格按照爆破规程操作，对于无视制度规程的人，坚决调离爆破岗位或辞退。对于采矿的钻工，务必聘用有采矿经验者，务必聘用有原则性者，性格散漫者坚决调离钻工岗位。

9、不断强化自身的安全管理水平，推进完善现场安全管理标准，本着“抓业务必须抓安全”的主导思想，在提升技术水平的同时，也要积极主动的学习安全管理知识和防范事故知识，做到“科学管理，安全作业”。

我们在学习的同时，组织人员认真分析，总结教训，认真学习事故防范措施，举一反三，结合自己区域的特点，针对事故发生的原因找自己工作的不足之处，还存在哪些方面的隐患，及自身还有没有同事故者同样的违章习惯，通过学习，分析，总结大家从事故中得到的教训，安全意识有了一定的提高，安全检查的主动性有了上升，对冒险蛮干，侥幸心理，思想麻痹的作业的严重后果认识更深了一层，更进一步认识到安全的重要性，造成事故的原因不外乎就是平时工作责任心不强，自我保护意识差，对安全不重视，工作程序不完善，没有认真聆听安全教育会，没有认真坚持“抓业务必须抓安全”的主导思想，平时对设备巡视不到位，未能及时发现设备隐患，造成了事故的扩大，不该发生的事情发生了，应该避免的没有避免，这不仅给当事人造成一生的遗憾，还对企业造成一定的损失。现在，我们大家要时刻自检自查，互检互查，看看身边的人吧，安全措施完备了吗？安全帽带了吗？帽子的系带系好了吗？工作服穿戴整齐了吗？作业环境

有什么异常吗？一颗心里带着警觉吗？小心驶得万年船，自身安全意识是防止事故发生的首要条件。

经过这次反思活动，我们意识到了我们的责任所在，我会把每一起事故作为警钟，努力排除安全隐患，尽我最大的努力，把安全事故降到最低。牢固树立“安全第一，生产第二”的思想，坚守红线思想，认真履行《安全生产法》等法规赋予的安全生产职责。只有加强对“安全第一，预防为主”的理解，把安全这根弦始终贯穿于安全管理及生产全过程中，只有通过安全思想教育工作使每一位职工牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，才能使全体员工：“珍爱生命，远离危险”。

第三篇：事故反思报告

事故反思报告

东风日产郑州工厂总装车间前后悬分装A班 赵长皓

2014年4月4日，在我们总装车间，发生一起红药水事件，总装车间的1名员工在进行吊发动机作业，作业员徐超在装配完R车的燃油保护罩作业之后，在回工位放置料盒时违章穿越料车，在穿越料车时后脚绊到料车的连接杆上使其摔倒，导致右眼与手中拿的料盒产生了碰撞、，当时儿子也越戴着眼镜，导致眼镜片破损将右眼擦伤。相邻工位作业月沈万里看见后立即拉铃通知班长和指导员并向车间及安技科反馈后，将徐超送往郑州七院。事故发生后，车间本着对事故四不放过的原则，对事故发生的原因进行了多次详细的分析，同时班组针对本次事故对广大员工开展了一次安全教育。

作为一名作业员，我认识到本事故的教训是深刻的，事故虽然定位为红药水事件，但是险些刮伤作业员的眼睛，很是危险，思痛之余，我更加感受到安全的重要性，对如何进一步做好安全工作有深刻的体会。

一、提高安全素质，杜绝事故发生。本次事故的主要根源是作业员在作业中疏忽大意，没有按照标准作业书作业，违章穿越料车，也就是平时所说的对安全的侥幸心理。为此，抓安全生产必须抓好人的安全文化素质、安全思想行为的教育和提高。

二、从多方面来提高员工的安全意识。安全工作只有起点，没有终点，全体员工要互教互学，取长补短，共同提高。要养成专心致志抓安全的良好习惯，操作工在做到三会、四懂的前提下，还应做到五勤，只有这样才能更好地保障生产的安全。

三、树立安全就是效益的观念。在工作中不仅要熟练掌握各项操作规程，还要养成良好的安全操作习惯，杜绝习惯性违章，敢于同身边的不安全行为较真。每位员工在日常工作中做到相互监督、相互提醒，及时消除安全隐患。

只要人人都来重视安全，时刻关注安全，把安全生产铭记在心，消除任何对安全工作的饶幸心理，公司的安全工作必定能做得更好。

第四篇：事故反思报告

事故反思报告

12.26李村及12.30五阳临近年未的两起事故，给我们安全生产带来了很大压力。我项目部及时将事故案例及潞安集团一号令精神传达到每一个职工，并召开会议深刻分析事故经过，认真吸取事故教训，做到安全警钟长鸣。

面对这起事故我们心情非常沉痛，每一起事故给了我们沉痛的教训和慎重警示，充分证明我们在安全工作上还没有做到位。

在这些事故中的一个共性是自身的安全意识差，安全确认不到位，无视安全，忽视了安全第一的理念。要充分认识到，安全工作是要在工作中和工作效率一样真抓实干，不能只停留在形式上，但如何把安全工作落到实处，达到真抓实干的效果，是工作的重点，一方面我们要通过帮教和学习，另一方面也要依靠科学的管理和监督，要营造一个良好的安全氛围，这样安全因素很难成长。

事故的发生也许是是因为一时疏忽、只是一不留神，然而，就是这么一次小小的疏忽，给他的人身安全造成了伤害。

事故既然已经发生，我们今后应该如何应对，这是摆在我们面前的一道难题，在今后的工作中应该深刻吸取事故教训，把压力转变为工作的动力。

1、统一思想认识，坚持“安全第一”思想不动摇，在安全与生产中处理好两者的关系，两者相辅相成缺一不可，要强调安全，突出安全，把安全放在一切工作的首位。

2、充分发挥培训机构作用，加大培训力度，对于我队工种岗位多的情况，进行分工种培训，对新来职工要实行以师带徒，做好传帮带的作用，提高职工的操作技能。

3、做好各种隐患的排查工作，防患于未然，严把现场质量关，排查隐患要细致，决不能放过任何一个细小的问题，处理隐患要果断彻底，决不能让机器设备带病运转。

4、逐步建立健全和完善生产管理制度、岗位责任制和操作规程，严格执行各项规章制度，建立岗位作业标准化体系，在工作中干标准活，规范自己的操作行为，才能使自己的安全得到保证。

5、加强跟班、带班质量，加大隐患自查自纠力度。每班组织当班职工开好班前会，安排好生产任务，安全注意事项，班后认真总结分析当班工作中存在的不足和差距，加以改进和完善。

6、坚持开好每班班前会，了解井下现场生产情况，做好现场交接班工作，确认工作周围危险源、对设备巡查到位，及时发现安全隐患并组织当班队干或副队长，把隐患消除在萌芽状态。做到不安全不生产。

7、经常学习、反思相关事故案例，增强全队职工的事故防范意识，提高安全隐患防范素质和自我保护意识，注意各类危险源的识别，早发现，早排除，做到预防为主。

8、真正把这次事故教训触及每个干部职工的思想深处，把安全文化理念真正树立起来，使职工从行为动态上做到规范达标，不违章操作，才能使职工的安全生产得到保证。

中煤二十九处桃园项目部

2014年元月1日

第五篇：事故案例分析与反思（定稿）

案 例

瓦斯灾害

一、河南大平煤矿2004年“10.20”特别重大瓦斯爆炸事故 矿井及事故概况

大平煤矿隶属于郑州煤业（集团）有限责任公司，是省属国有企业。矿井位于河南省登封市与新密市交界处（郑州市西南60 km）。井田东西走向长5 km，南北倾斜宽2 km，面积10 km2。1982年开始建井，1986年建成投产，原矿井设计生产能力60万吨/年。2000年、2001年分别进行了矿井通风系统、提升系统改造，2003年矿井核定生产能力130万吨/年。矿井采用立井单水平上下山开拓方式。矿井开采煤层为二1煤，煤层厚度变化较大，厚度1.1～30 m，多为5～7 m，煤层倾角浅部大、深部小，一般7～19°。煤层直接顶为砂质泥岩，老顶为砂质泥岩或泥岩。2003年瓦斯等级鉴定结果：绝对瓦斯涌出量为26.16 m3/min，相对瓦斯涌出量为11.47 m3/t，瓦斯等级为高瓦斯矿井。煤尘具有爆炸性，爆炸指数为16.2%。煤层不易自燃（自燃等级为Ⅲ）。

矿井采用抽出式混合通风方式；有两个回风井，其中西风井担负13，15，11采区和21下山的回风，风量为5536立方米/分。井下建立了局部瓦斯抽放系统，对13、16两个采区进行瓦斯抽放；矿井安装有KJ90安全监控系统。

2004年10月20日22时09分，21岩石下山发生了煤与瓦斯突出事故，突出瓦斯逆流进入西大巷主要进风流中，导致13、15采区巷道和工作面的瓦斯浓度突然上升，并造成西大巷局部地段和13采区瓦斯浓度达到爆炸浓度。10月20日22时40分，在西大巷与11轨道石门交汇点附近的西大巷内，由架线电机车电火花引发瓦斯爆炸，传播到13采区，波及11、15采区、西大巷、21岩石下山和西翼回风巷道。

这起特大型煤与瓦斯突出和特别重大瓦斯爆炸事故造成148人死亡，32人受伤。煤与瓦斯突出地点、时间、类型、强度

1、突出地点：21轨道下山岩石掘进工作面（标高-282m，距地表垂深612m）。

2、突出时间：2004年10月20日22时9分。

3、突出类型：特大型煤与瓦斯突出。

4、突出强度：突出煤岩量为1894 t(其中煤1300t)，突出瓦斯量约为25万m3。瓦斯爆炸时间、爆源点、引火源的确定

1、瓦斯爆炸时间

据矿井安全监控系统运行记录，确定引发瓦斯爆炸时间为2004年10月20日22时40分。

2、瓦斯爆（火）源点

瓦斯爆炸爆（火）源点在西大巷与11轨道石门交汇点附近的西大巷内。主要依据是： 1)爆炸力作用方向以该点为爆源点，分别指向西大巷的东、西两个方向和11轨道石门的南向。

2)该点有引爆火源，引火源是架线电机车取电弓与架线产生的电火花。事故抢救过程

10月20日22时47分，郑煤集团大平煤矿突然发生岩巷特大瓦斯事故。当时正在井下作业的446名矿工中，有298名安全升井（其中21人受伤），148人被困井下。至10月21日23时，已发现62人遇难（其中55人因窒息死亡），另有86人下落不明。据初步了解，此次矿难遇难及被困人员主要是河南籍职工，其中９５％的人员为农民合同工。

据矿井瓦斯监测系统显示，在井下21岩石下山处，21回风下山岩巷掘进工作面，从22时09分53秒监测到瓦斯，至22时39分45秒13121采煤工作面回风流瓦斯浓度达6.3%，短短29分52秒时间，共突出瓦斯纯量6.1万立方米。，并迅速波及整个矿井。

事故发生后，郑煤集团立即启动重特大事故应急救援预案，迅速调集12个救护小队，123名队员全力投入井下抢险救灾。迅速成立了救护领导小组，制定了工作计划。

从２３日开始，大平矿难的抢险救援难度不断加大，到２４日１７时，仍然没有发现其余被困的６９名矿工。，这次事故爆炸波及的区域大，巷道严重垮落，基本上所有拐点处都出现冒落，通风设施、机电运输设备全部被摧毁。矿下多处冒落，巷道被堵，通道又低又窄。救护人员都是爬行、侧身挤进去侦察、抢救，组织抽放瓦斯。恢复洒水防尘系统，在瓦斯含量很高的情况下，洒水是解决煤尘、降温、防止火花的最有效的手段，在排放的过程中，严格按照措施进行施工。尽快完善监测监控系统，特别是13121工作面一氧化碳、二氧化碳、温度，这些数据搞清楚对抢险救灾有利。到11月10日，累计投入救援人员19897人次，调集安装各种大型抢险设备126台，排放瓦斯8094立方米，清理巷道堆积物2132立方米。大平矿矿井的通风、供电、排水、运输等生产系统已基本恢复。到11月12日遇难人员全部升井此次矿难148人死亡。

事故调查结论

10月22日，国务院“10·20”事故调查领导小组成立，国家煤矿安全监察局局长王显政为组长。23日成立了事故调查组，国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤为组长、国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会和河南省人民政府及有关部门负责人参加，同时聘请了13名专家组成专家组，协助事故调查。最高人民检察院有关厅局的人员也参与了事故调查工作。

根据现场勘查情况，调查组初步认定，煤与瓦斯突出的时间为2004年10月20日22时9分，属特大型煤与瓦斯突出；突出地点在距地表深612米的21岩石下山掘进工作面。煤与瓦斯突出之后，引发瓦斯爆炸，引发爆炸时间为2004年10月20日22时40分；瓦斯爆源点在西大巷与11轨道石门交汇点附近的西大巷内；瓦斯爆炸波及矿井西翼11、13、15采区和井下爆破材料库。

调查认为，该矿局部通风设施管理混乱，加大了煤与瓦斯突出后的瓦斯逆流，高浓度瓦斯进入西大巷新鲜气流，达到爆炸界限，遇到架线式电机车产生的火花，发生瓦斯爆炸。

根据瓦斯监控系统测定的数据，煤与瓦斯突出距瓦斯爆炸有30分钟时间，这期间大平煤矿应急处置措施不力。

审理查明，2004年10月20日22时9分，大平煤矿通风科监测室值班人员发现井下瓦斯探头显示情况异常，向通风科调度员贾江华汇报。贾江华自以为是探头失灵，通知修理工下井维修。22时14分，大平矿总调度室值班人员通过瓦斯终端监控设备发现13抽风泵站瓦斯超限，向贾江华汇报。贾江华将情况告诉景永振，景永振没做任何处理。

22时18分，总调度室值班人员再次发现井下先后有10余个地方瓦斯超限，又向贾江华汇报。贾江华向通风科值班员孙树林电话汇报后，到通风科科长办公室找彭向军汇报。彭向军擅离职守，让职工于松长代其值班。贾江华便向于松长作了汇报。

22时30分，景永振接到井下安检员的汇报，工作面进风流中瓦斯浓度达到6％，同时从瓦斯终端发现井下瓦斯超限，才到矿长值班室向正在打牌的矿长助理付相庄汇报。付相庄指示让井下停电撤人，但未打通电话。22时39分，大平煤矿井下发生瓦斯爆炸，最终造成148名矿工遇难]。

因此安全管理存在漏洞也是导致事故扩大的重要原因。

二、对事故的反思及防范措施

对事故进行分析，目的就是找出事故原因，惩处事故责任者，警示大家防止同类事故再次发生。通过事故调查,得出科学的结论，使大家明白，造成灾难的原因是什么，知道我们的教训在哪里，今后努力改进的地方在哪里，事前应该采取那些技术措施是可以避免的。灾难是可怕的，但是更可怕的是不知道造成灾难的原因在哪里。如果不能从灾难教训中学习并获得知识上的进步，那么所有矿难的死者就太莫名其妙、太悲哀了，而所有的生者，不论其身份地位，将永不能获得“免于恐惧的自由”。

有的事故只要能争取到二十分钟时间，遇难者中十之八九不会死。大平煤矿瓦斯爆炸前有30多分钟的予警时间，如果采出措施爆炸是可以避免的。

大平煤矿事故前矿井存在的隐患：

大平煤矿21下山有堆积物；通风系统不合理，回风巷有带通风口的风墙； 11轨道2道反风门没有起作用，加大了煤与瓦斯突出后的瓦斯逆流，高浓度的瓦斯进入西大巷新鲜风流中达到爆炸界限使事故扩大；

技术不到位，21采区没有作为突出采区进行设计。

生产接替紧张不合理集中生产；造成调风困难，风量不能自然分配。

矿井风量不足，西风井担负11，15，13采区3个采区通风其风量只有5530立方米/分。大平矿是高瓦斯矿井，历史上曾发生8次瓦斯动力现象； 事前如果采取下列措施可避免事故发生：

1、编写防突设计，早期预测预报；

2、合理通风系统，通风设施完善可靠；

3、健全的应急预案，当瓦斯超限时能够及时采取正确的措施，停电撤人通讯畅通，并做到：风量足、断面够、系统顺、设施牢；

4、先抽后采，监测监控，以风定产，以产供风，合理分配风量。

三、防止瓦斯事故发生的对策

1、管理制度和规程措施方面：

①井口检身制度：防止入井人员带火种和穿化纤服装，入井人员必须携带自救器。②雨季“三防”措施：地面供电系统和井架防雷电，杜绝雷电火花引入井下。③防治自燃发火措施：对自燃发火严重的矿井，监察防灭火措施的落实。

④放炮管理制度：专职放炮员是否培训持证上岗，是否熟知放炮知识和有关规定要求。⑤瓦斯管理制度：是否按规定和矿井瓦斯等级制定有关瓦斯管理措施，瓦检员是否培训持证上岗。

⑥排放瓦斯制度：是否由救护队执行，并严格按要求排放。2防止瓦斯积聚方面：

①通风系统是否合理，通风能力[风机，网路结构抗灾能力等]与生产能力是否匹配，风量是否满足要求，特别是局部集中生产地点是否以风定产。巷道贯通是否及时调整通风系统，其措施是否准确。

②是否存在瓦斯异常区和地质变化瓦斯量增大区域。③掘进头是否随意停开局扇，有串联风和循环风。④是否存在盲巷、采煤工作面上隔角、采空区瓦斯积聚。⑤采煤工作面放炮后和机组割煤后，瓦斯短时积聚报警。

3、防止产生火源方面：

①井下使用的火药雷管，是否符合《煤矿安全规程》规定。

②是否存在放炮抵抗线不足问题，即炮眼深度不够。处理大块煤岩石和矸石充填取石，如何解决放糊炮问题。

③高瓦斯矿井，采掘工作面是否存在一次装药多次起爆问题。④电缆是否为阻燃电缆，电缆接线盒是否符合规定。⑤矿灯是否完好，放炮器及母线是否符合规定。

⑥电气开关是否防爆，所有机电设备和材料是否有国家规定的煤安标志。

4、防瓦斯设备系统配备情况

①建立瓦斯抽放系统，分类采取不同抽放方法； ②对采空区高浓度瓦斯进行治理；

透水灾害

一、王家岭矿“3_28”透水事故

事故经过：2010年3月28日14时30分左右，中煤集团一建公司63处碟子沟项目部施工的华晋公司王家岭矿（在山西省临汾市乡宁县境内，为中煤集团与山西焦煤集团合作组建的华晋煤业公司所属）北翼盘区101回风顺槽发生透水事故，初步判断为小窑老空水。事故造成153人被困。经全力抢险，115人获救，另有38名矿工遇难。事故原因：

1、浅层原因：

经分析，事故原因为废弃小窑老空水。

老窑水导致的水害事故主要有三大特点：一是突发性；第二特点就是由于老窑积水常年处于一种封闭、缺氧的环境，它是一种高度的还原环境，所以老窑水往往是呈酸性状态，PH值都是非常低的。第三个特点，就是由于这种高度还原环境，老窑积水里面往往富含有一些硫化氢的气体，而且硫化氢气体的浓度非常高。

2、事故的深层原因

1）该矿施工中存在违规违章行为，劳动组织管理混乱，施工安全 措施不落实，隐患排查治理不力。发现透水征兆，却未及时撤人。2)煤炭行业“国企垄断”的制度，从根本上导致了王家岭矿难的发生。3)存在因赶进度、抢进尺而忽视安全生产的问题。防范措施：

1.认真落实矿井水害防治责任制

煤矿企业法定代表人是矿井水害防治工作的第一责任人，要切实加强对水害防治工作的领导；总工程师（技术负责人）对矿井水害防治负技术责任。2.建立健全矿井水害预测预报制度

煤矿企业应建立水害预测预报制度，对矿井生产区域的地质构造情况、水害类型等进行预测预报，提出预防处理水害的措施。水文地质条件复杂的矿井每月应定期开展水害隐患排查，其它矿井每季度至少开展一次水害隐患的排查。查出的水害隐患，要落实责任，采取切实可行的防治措施。水害防治工程应编制设计、施工方案及安全措施，工程结束后及时进行验收总结。

3.做好老空（窑）水的探放工作

老空（窑）水是煤矿的主要水害之一，必须高度重视老空（窑）水的探放工作。在探水前，分析查明老窑水的空间位置、积水量和水压；探放水时，要撤出探放水点部位受水害威胁区域的所有人员；探放水孔必须打中老空水体，并要监视放水全过程，直到老空水放完为止；探放水时，要认真检查瓦斯或其它有害气体，确保探放水安全进行。搞好防治矿井水害的培训教育。矿井有突水预兆时，应立即撤出井下所有人员。煤矿企业应配备齐全的探放水设备和专业队伍。

4.在各类突水事故发生之前，一般均会显示出多种突水预兆。（1）煤层变潮湿、松软；（2）煤帮出现滴水、淋水现象，且淋水由小变大（3）有时煤帮出现铁锈色水迹；（4）工作面气温降低，出现雾气或硫化氢气味；（5）有时可听到水的“嘶嘶”声；（6）矿压增大，发生冒顶片帮及底鼓。

煤尘事故

2001年江苏徐州市贾汪区贾汪镇“7.22”瓦斯煤尘爆炸事故

2001年7月22日，江苏省徐州市贾汪区岗子村五副井发生特大瓦斯煤尘爆炸事故，造成92人死亡，直接经济损失538.22万元。

事故发生后，国务院领导极为重视，朱榕基总理、李岚清、吴邦国副总理和罗干同志当即做出重要批示。国家安全监管局、国家煤监局局长张宝明、副局长赵铁锤于当晚赶赴事故现场，指导事故抢救工作。并成立了以赵铁锤副局长为组长事故调查组。事故调查组按照法定程序进行事故调查，提交了事故调查报告，并对有关责任人进行了党纪、政纪处理。涉及犯罪的移交司法机关处理。

（一）矿井概况

岗子村五副井于2000年2月投入生产，生产能力3万吨/年，实际年产量约4万吨。现有职工350人左右。

该井采用立井单水平开拓，共有12个采掘工作面。采煤方法为巷道式，人工装煤，人力推车运煤，立井双罐笼提升。矿井为独眼井，在井筒内安设了硬质风筒，抽出式通风，主扇排风量178m3/min,向韩桥矿采空区漏风量180 m3/min。矿井绝对瓦斯涌出量2.95 m3/min，相对瓦斯涌出量4.84m3/td，属低瓦斯矿井。煤尘爆炸指数为46%。

五副井在未取得地方主管部门批准擅自以建五井风井的名义按主提升井建设，从开工到投产直至事故发生，从未取得任何有效合法证件。据此可以认定，五副井是一个未取得有效合法证件并得到地方政府及有关部门默许认可的非法生产的独眼井。

（二）事故简要经过及抢救过程

7月22日8时许，该矿早班工人入井与夜班工人交接班，夜班工人陆续升井，早班工人进行正常作业。当时井下共有105人作业。9时10分左右，刚走出罐笼几步的一名工人听见了爆炸声并看到井筒冒浓烟。此时矿长庄金才正在离井口不远处验收木材，当他意识到发生事故后，向当地有关部门作了汇报。徐州矿务集团公司救护大队和权台矿中队于11时20分赶到事故现场进行抢救。

事故发生后，国务院领导相继作了重要批示。国家安管局、国家煤监局局长张宝明、副局长赵铁锤、全国总工会书记处书记纪明波、江苏省委书记回良玉、副书记李源潮、省委副书记、常务副省长梁保华等先后赶到事故现场，组织抢救和善后处理工作。

为竭尽全力抢救井下人员，徐州矿务集团、大屯煤电公司、江苏天能集团等单位参加的事故抢救工作。经过历时5个昼夜的抢险，共找到88名遇难者。至今尚有4人下落不明，经分析认定已在井下遇难。

（三）事故直接原因分析

1、爆源点分析：根据事故现场勘察分析，认定这起事故发生在1701回采工作面。

2、事故类别的分析认定

根据现场勘察、样品检验和技术分析，认定这起事故是一起瓦斯煤尘爆炸事故。

1）从现场的破坏状况看，爆炸的威力很大。在巷道支架上发现有明显的煤尘爆炸结焦物，调查组委托中国矿业大学安全技术及工程实验室对井下结焦物的样品进行化验，化验结果证实煤尘参与了爆炸。

2）该矿煤种为气肥煤，煤尘的爆炸指数为46%，具有很强的爆炸危险性。

3、瓦斯积聚原因

该矿井为独眼井，在井筒内安设直径为0.7米的铁风筒，主扇抽出式通风，风量只有178m3/min。事故发生前，主扇一直未开，因该矿井下巷道与相邻的徐州矿务集团公司韩桥煤矿的采空区连通，矿井通风主要靠徐州矿务集团公司韩桥矿采空区漏风，据韩桥矿测定，实际漏风量为180 m3/min左右。韩桥矿韩桥井为低瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为2.95立方米/分。

发生事故的矿井井共有12个采掘工作面，井下又有多处盲巷，通风系统复杂。因此，该井采掘工作面基本处于微风甚至无风状态。

1701工作面虽然与东巷和280回风巷相通，但由于该工作面是巷道式采煤，巷深10-12米，局扇经常停开，造成瓦斯积聚；新开采的巷道又经常与采空区贯通，造成采空区瓦斯涌向回采工作面。因此，1701工作面具备瓦斯积聚的条件。

4、爆炸火源的认定

从1701工作面现场的情况分析，工作面在放炮。且当班没有使用放炮器放炮，采用明火放炮。这次爆炸的火源是工人违章放炮产生的火焰。

5、事故的直接原因

综上所述，这起事故发生的直接原因是：由于该矿采用独眼井开采，主扇未开，井下采掘工作面处于微风甚至无风状态，造成工作面瓦斯积聚；不按规定洒水防尘，工作面和巷道煤尘很大，煤尘又具有很强的爆炸性；放炮产生的火源引起瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。

6、对有关责任人的处理

这次事故共查处相关责任人 46人,其中：死亡和自杀免于起诉2人，已逮捕8人，建议移送司法机关追究刑事责任15人，留党察看二年1人，开除党籍1人，取消预备党员资格1人，双撤2人，行政撤职14人，撤销党内职务1人，行政降级1人，行政记大过1人。

（九）事故的教训和启示

1.地方政府没有认真贯彻执行国务院关于乡镇煤矿治理整顿和安全生产的一系列规定和要求，致使辖区内的采矿秩序相当混乱，将本应按国务院有关规定予以关闭的五副井纳入日常管理，收取税费，客观上使之合法化；对有关职能部门包庇、纵容五副井非法建井、生产的行为失察，在某种程度上充当了非法小煤矿的保护伞。

2.地方政府有关职能部门存在着失职、渎职行为。煤炭部门违规为五井变更煤炭生产许可证；地矿部门对五井超层越界、五副井非法开采行为熟视无睹，不予制止；劳动部门对五副井大量女工从事井下作业行为失察。公安部门明知五副井为非法矿井，违规允许以五井的名义购买炸药。致使五副井能够长期存在并非法组织生产。

3.矿主庄金才明知五副井没有取得有效合法证件，长期冒用五井的相关证照非法组织生产，违章指挥、冒险蛮干、要钱不要命；为使五副井合法化，弄虚作假，行贿办证；违反《劳动法》非法雇佣大量女工从事井下劳动，导致23名女工在事故中遇难。

4.五副井不具备最基本的安全生产条件，非法独眼井开采。严重违反《煤矿安全规程》和《小煤矿安全规程》，无基本通风、防尘、排水系统；明火放炮；采用落后的巷道式采煤；电器设备失爆严重。