事故案例

第一篇：事故案例

电动机触电事故案例

2017年8月31日下午16时左右，位于虎门镇赤岗社区的东莞市球元运动器械有限公司，发生一起触电事故，事故造成1人死亡, 直接损失约人民币84万元。事故发生后，根据有关法律规定，经市人民政府批准，成立了由虎门镇副镇长任组长，镇安监、公安、监察、供电、人力资源、社保、工会等多个部门派员组成的虎门镇“8.31”一般触电事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院参加。

一、基本情况

二、事故发生经过

2017年8月31日在东莞市球元运动器械有限公司一楼车间后面的通道水泵旁发生一起触电事故，致使该公司生产车间工人李光礼（男，33岁）触电死亡，因李光礼去水泵房检查水管故障导致触电。

2017年8月31日东莞市球元运动器械有限公司按照惯例开展月底资产盘点工作，下午14时左右生产工人李光礼独自一人去到生产车间后面通道的水泵前检查水泵抽水故障（为分析：因生产部门主管朱尉青于14点拨打过李光礼电话有通无人接听），生产部门主管朱尉青到16时08分未见李光礼回车间，再次拨打李光礼的电话，此时电话已关机。朱尉青见事情异常，立即去寻找工人李光礼，当朱尉青找到水泵房时，发现死者李光礼趴倒在水泵房地上（地面有积水），以为是摔跤跌倒在地，马上用手去拉李光礼，当手接触到死者李光礼身体时有麻痛感，朱尉青意识到李光礼可能触电。朱尉青马上跑到车间关闭电源总闸，同时叫生产车间主管蔡玲玲拨打厂长晋大红电话。

三、事故救援情况

朱尉青拨打120电话后，叫来一名保安，两人将死者李光礼从水泵房抬到厂门口实施抢救。120救护车大概10分钟后到达现场，120急救人员在现场进行抢救后证实李光礼已经死亡。该公司总经理杨敏拨打了110报警，同时将事故情况上报赤岗社区安全办，10多分钟后安监、公安等部门到达事故现场。

四、事故现场及勘测情况

在东莞市球元运动器械有限公司一楼生产车间后面一条临时用铁皮瓦搭建的大约二米宽的长方形过道，兼作杂物放置和水泵房。地面脏乱且潮湿，水泵安装在小房间尽头处与自来水管连接，用来提升水压用。水泵电机为三相鼠笼型异步电机，水泵电机的控制箱为一个铁盒装在墙上。控制箱内装有一个三相交流接触器，二按钮开关、一个交流电流表和一个交流电压表。电源线是三芯电缆线，从生产车间配电箱内的三相断路器开关引出。水泵电机外壳没有接地线，控制箱内没有漏电开关、没有熔断器、没有热继电器保护。

2017年9月1日11时，安监分局组织专家和技术人员现场检测，发现：

1）水泵电机控制箱上面的交流电流表已烧毁，控制水泵电机的三相电源线是从交流接触器下端触头引进，从交流接触器上端触头引出（正确接法应是上进下出）。

2）现场用数字万用表测得水泵电机AB两相绕组的直流电阻值为零，系短路状态。

3）用指针式兆欧表测得AB两相绕组对电机外壳的绝缘电阻为零，此系电机绕组与电机外壳已碰壳短路。

4）采用手动给水泵电机通上单相电源，此时用数字万用表测得水泵电机外壳对地面电压为233V，同时测得水泵电机外壳对水泵房内金属自来水管的电压为233V。

从以上测到的数据显示，说明水泵电机AB两相绕组的绝缘由于短路已烧坏，与电机外壳碰壳形成严重漏电。

五、事故造成人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者李光礼，事故造成直接经济损失约人民币84万元。

六、事故原因分析、定性与安全生产措施落实情况

（一）事故原因

经事故调查组调查分析，造成事故的原因有：

1、直接原因：水泵电机绕组短路，电动机无任何保护，当水泵电机绕组短路时电源总开关断路器距离远且容量大没有跳闸断开电源。以致水泵电机绕组绝缘烧坏而漏电，当死者李光礼进入水泵房检查水泵时，只是看到水泵电机停止转动了，没有检查电源，误认为水泵电机不带电，当李光礼徒手触摸电机外壳时发生了触电事故。

2、间接原因：由于涉事电动机未安装短路保护、过载保护、漏电保护器来保护电动机安全正常运行，导致事故现场的电动机发生短路故障时未能得到及时有效保护，使电动机绝缘损坏，致使直接控制电动机电箱内的交流电流表烧坏变形；同时由于车间内总电控箱断路器容量过大，且断路器老旧动作不灵敏，距离远，也未能起到保护；电动机外壳没有接地保护，当电机漏电外壳带电时，操作人员徒手触摸极易引发触电。

（二）事故性质

经公安机关调查核实，李光礼死亡事件已排除他杀、谋杀、自杀等因素。经事故调查组调查认定，该事故是从业人员上班期间在进入水泵房检查水泵时，由于没有检查电源，误认为水泵电机不带电，当李光礼徒手触摸电机外壳时发生了触电，导致了事故的发生。是一起生产安全责任事故。

七、事故责任认定和处理

（一）责任认定

1、东莞市球元运动器械有限公司未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未将事故隐患排查治理情况如实记录，并向从业人员通报；未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果等情况。在事故认定上，东莞市球元运动器械有限公司负有责任。

2、李光礼未经专门的安全作业培训，未取得电工作业操作证，在进入水泵房检查水泵时，由于没有检查电源，未按要求使用和佩戴安全防护用品，误认为水泵电机不带电，违规冒险作业徒手触摸电机外壳发生触电事故。在事故认定上，从业人员李光礼负有责任。

（二）处理建议

1、事故责任方东莞市球元运动器械有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，导致事故发生，建议由安全生产监管部门对东莞市球元运动器械有限公司进行行政处罚。

2、鉴于从业人员李光礼在事故中死亡，不再追究其责任。

八、事故防范和整改措施

1、对企业所有电气设备进行一次全面检查，排除所有故障的设备。

2、动力配电箱应由专业电气技术人员安装，动力控制应选择与电动机额定电流合适的熔断器作短路保护，选择合适的热继电器作过载保护，加装漏电开关，应采用三相五线制配电，更换老旧的动作不灵敏的断路器，电动机外壳要有接零或接地保护。

3、电器设备、设施的应由经过专业培训并取得操作证的专业技术人员来维修、保养。

4、设备检修前一律要验电，没有验电前电器设备都要视为有电。设备检修时停电必须断开刀闸开关，要有明显断开点，如没有刀开关，就要取出熔断器的熔丝管。

5、验完电，确认无电后，还要在可能来电的方向挂接临时接地线保证安全，在开关手柄上要挂标示牌。

6、在潮湿、危险环境维修应由二人进行，一人作为监护。

7、加强员工的安全教育培训。

8、为员工购买工伤保险。

第二篇：事故案例

起重伤害事故案例

起重伤害事故是近年来电力建设中频率较高的事故。有些人不懂起重机械性能，胡干蛮干；有的违章操作，有法不依，造成事故方如梦初醒。血的事实再次告诉人们：尊重科学，按章办事，就能安全施工，让机械为人服务；反之，违背科学，冒险蛮干，即使侥幸于一时，也终究逃脱不了事故的惩罚。

（一）违章作业等于自杀，冒险蛮干自坠陷井

&’($年$月)*日下午，在某热电厂扩建工程施工现场，吊装班张班长指挥吊车起吊锅炉+排,—-号轴线组合梁（重-#).(/），准备采用!&,#,%%钢丝绳与!“*%%吊钩起吊至(%处。当组合梁吊至$%时，被,号轴线柱内一根长’,*%%、!&,’%%探头管所阻。张班长便与从&)%处下来的工人张！一同站在吊件上，用脚蹬钢管，意在使钢管离开吊件，以便提升。吊件离开钢管后，张班长指挥吊车继续起吊。但吊件另一端又被-号轴线花柱牛腿卡住，使-号轴线一端的吊钩在起吊的瞬间，拉直脱环，吊件失去平衡，直立起来；另一端钢丝绳承重力过大而被拉断，吊件直翻&(*0坠落，站在吊件上的两人也同时坠落至零米处。其中张班长掉人-号柱柱脚坑内，安全帽甩掉，头部撞在-号柱角上，颅骨和右腿小骨骨折，虽经医院抢救，终因伤势过重死亡。工人张！坠落至-号柱附近的土堆上，腰部受轻伤，幸免于难。

事故的原因：

（&）《电力建设安全工作规程》明确规定：起吊重物时，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上。张班长等站在组合梁上指挥起吊，这是明显的违章作业，是造成这起死亡事故的直接原因。

（!）吊件离开钢管后，张”"本应从组合梁上下去，再指挥起吊。但他仍站在组合梁上继续违章指挥，既未对吊件离开钢管后的情况进行细致检查，又未及时发现吊件另一端被#号轴线花柱牛腿卡住，使事态扩大，造成一端钢丝绳承重力过大而被拉断，人随物件翻落到地面。（$）抢进度，图省事。如探头管不能及时处理等，也给事故的发生提供了客观条件。班组长是基层单位施工的直接组织者和指挥者。能否做到安全施工，确保施工作业中的人身和机械设备的安全，班组长负有重要责任。这就要求班组长必须认真贯彻执行《电力建设安全工作规程》和《电力建设安全施工管理规定》，成为遵章守规的模范。对个别少数习惯于违章指挥或违章作业的班组长，要及时予以教育和帮助；屡教不改者，应立即撤换。

吊装作业必须严格执行《电力建设安全工作规程》。指挥人员要熟悉吊车的机械性能和特点，做到正确指挥，司机要经过技术考核合格，实行持证上岗操作，对违章指挥，司机有权拒绝起吊并报告上级有关部门处理，否则造成严重后果也要追究司机的责任。

第三篇：事故案例

(一)5月19日21时36分，山东日照交警莒县大队接到事故报警：一辆红色面包车行至城阳中学路口，与行人侯某相撞后驾车逃逸，致侯某经抢救无效死亡。接警后，事故民警迅速赶到现场。经勘查，事故现场只留有松花江标志和红色车辆残片，无其他目击证人。勘查完现场后，莒县大队迅速召开案情分析会，根据现有线索，确定了拉网排查松花江牌面包车的侦察方向。同时，成立了“5.19”专案组，兵分4路展开侦查。

侦查中，专案组民警先后排查107辆嫌疑车，跑遍了莒县的20多个乡镇，行程5000余公里，终于在排查车牌号为鲁L215**的红色松花江面包车时，发现该车车主经多次传唤均未作回应。民警遂锁定目标展开全面细致的调查，迫使肇事逃逸犯罪嫌疑人匡某于6月1日投案自首，并对其交通肇事逃逸事实供认不讳，被依法逮捕。

匡某被捕后，因一直未找到肇事车辆，办案民警加大了侦讯力度，但匡先是含糊其辞，后又称已将车辆卖掉，拒不交待车辆的最终去向。办案民警遂到其家中进行暗访，并秘密走访其邻居等相关人员，发现匡某的侄子匡某某有重大藏匿嫌疑。经反复盘问，匡某某迫于压力，交代了其伙同于某、张某、张某某三人将肇事车辆切割藏匿的事实。民警根据匡某某的交待找到了被切割的肇事车辆，并将另外三人抓获归案。

目前，匡某某等4人已被移交莒县刑警大队，依法取保侯审。至此，“5.19”重大交通肇事逃逸案圆满告破。

(二)货车司机交通肇事逃逸 杭州萧山交警五昼夜追踪

9月29日11时许，03省道东复线路段，一货车将一行人撞伤后向南逃逸，受害者是一13岁男孩，经医院抢救无效死亡。

事故发生后，萧山大队迅速到达事故现场，进行现场勘查和调查取证等工作，组织警力对车辆的逃逸方向的站口设卡拦截和沿途追击，但被肇事车辆趁夜色逃逸。在杭州市公安局交警支队的指导下，依托道路交通视频监控、治安卡口监控和警综、公安交管综合应用两大平台，迅速锁定交通肇事逃逸嫌疑人。

花季男孩 突遭横祸

9月29日11时21分，萧山交警大队指挥中心接到群众电话报警，称在03省道东复线路段发生一起车祸，一男孩被撞倒在公路上，肇事者驾车逃逸。接警后，萧山交警大队交通事故处理科民警立即赶赴现场，到达现场时，受伤男孩已被120急救车送往医院，现场上有一滩尚未凝固的血迹，现场没有留下有价值的物证。当日下午3时许，受伤男孩经医院抢救无效死亡。萧山交警大队迅速成立由大队长任组长的专案组，抽调专职追逃民警迅速展开查缉。多管齐下 抓获嫌犯

为迅速侦破此案，警方于9月29日向社会发出悬赏通告，寻找现场目击者，督促肇事司机积极投案自首。同时，警方调取事故发生路段的视频资料进行排查，却仍未能收集到有效的视频资料。当天中午和晚上，办案人员驾车到案发现场继续蹲守、和收集线索。

为寻求更多的破案线索，交警部门共组织出动警力50人次，分别对事发路段附近的十多个村，二十多个修理厂进行了大范围的走访和排查。安排专门警力和刑侦等多警种部门联合对肇事现场进行重新勘定，视频资料进行多次的审定、查找线索，在排查嫌疑车辆1000多辆后，终于确定出肇事嫌疑车辆和人员，并于2011年10月3日23时，在萧山区回澜路一大排档将肇事司机龚某抓获。

第四篇：事故案例

一．安全帽

安全帽是用多种材料做成的硬质头盔,是为了保护人的头部而专门设计的。它不但可以抵御突如其来的打击,而且可以抵御飞来的碎片、颗粒,乃至防止低压电击或这三种危险的任何组合。安全帽还可以在酸液、其它化学剂或高温液体从头顶上浇下来时起着保护头、脸和颈部的作用

某石油局承担厄瓜多尔国家石油公司Petroproduction的15区块一年钻机服务合同。2007年2月22日，该局所属50243钻井队在15区块J井场进行安装作业时，发生了一起高处坠落事故，致使1人死亡，1人受伤。

一、事故经过

2007年2月22日，50243钻井队在15区块J井场进行安装作业。16：30安装好顶驱上部5节导轨后，大班带班队长Nelson指挥用两台吊车将顶驱从地面吊到钻台上，由平台副经理张某、机械技术员谭某某分别指挥工程三班带班队长和两名钻工，将22毫米钢丝绳套，通过顶驱底撬耳板绕过顶驱提环，挂在游车上。平台经理李某某缓慢上提顶驱，吊车提顶驱的下部，当顶驱离开钻台面时取掉吊车绳套。继续缓慢上提游车，使顶驱至导轨连接处(顶驱上端距钻台面约9米，下端距钻台面高度约1.5米。钻台上有李某某、张某、谭某某、司钻李某某、井架工Fredy Shiguano等9人)，此时，井架工Fredy Shiguano和司钻李某某戴上安全帽，从井架站到顶驱左右电机处，将安全带尾绳系在顶驱平衡油缸固定支架处，准备扶正导轨、穿连接销。约17：00，平台经理李某某开始以低速档(转速为11转/分)上提顶驱准备和导轨对接，在对接过程中，吊顶驱的钢丝绳套突然断裂，顶驱下落砸到钻台面后，向前摔在钻台上。司钻李某某摔倒在大门坡道右侧钻杆盒子上，头部靠近钻台栏杆处(安全帽飞落在钻台下);井架工Fredy Shiguano摔倒在大门坡道左侧钻杆盒子上(安全帽落在顶驱上)。经送医院紧急抢救，李某某抢救无效死亡。Fredy Shiguano头部轻微脑振荡，左手腕骨骨折。

二、事故原因

(一)直接原因

1、钻井队按照VARCO公司技术人员培训的安装方式，采用游车+￠22毫米破断拉力为286KN的6*19纤维芯钢丝绳+顶驱吊装方式安装。该钢丝绳的极限工作载荷为45.76KN，顶驱重135.28KN，吊装时单股绳承重67.64KN，根据我国《起重机械吊具与索具安全规程》的规定，已超过该钢丝绳的极限工作载荷。钻井队在连接导轨上提过程中，顶驱提环两侧平衡液缸发生倾斜，使钢丝绳在拉伸状态下，受到顶驱平衡液缸横梁棱角的切割发生断裂，是事故发生的主要原因

2、现场作业人员在顶驱上违章操作，安全带尾绳未按照要求高挂在井架固定位置上，而是悬挂在顶驱上，致使作业人员随顶驱坠落在钻台。同时由于作业人员使用了无系带的安全帽，在坠落过程中安全帽跌落，未能起到对头部应有的保护，致使伤害加重，是事故发生的另一原因。

(二)间接原因

1、顶驱安装属特殊作业，存在较大风险，钻井队在前一天的碰头会上虽然进行了安排，但对安装顶驱可能存在的风险未能进行有效识别，特别是对顶驱平衡液缸横梁在吊装不平衡的情况下，有可能对钢丝绳造成切割未进行识别，致使风险削减措施制定不全。

2、由于井队对安装顶驱存在的风险识别不全，在安装顶驱时，没有制定安装顶驱作业程序，作业现场缺乏统一指挥，致使平台经理操作刹把，副经理和带班队长指挥，司钻到顶驱上进行安装作业。

3、作业现场虽然配备了外方HSE工程师，但在安装顶驱时未能在钻台上进行监督，而是在场地上巡回监督，未能履行特殊作业安全监督的旁站监督作用，致使顶驱安装安全措施未得到有效落实。

(三)管理原因

1、石油局对于起重作业明确要求，吊装作业时必须专人指挥，但50243钻井队在安装顶驱作业时，没有落实勘探局吊装作业必须专人指挥的规定。

2、国际事业部厄瓜多尔分公司HSE部对50243钻井队在安装顶驱作业过程的监督不到位，未及时发现作业现场风险识别不全、吊装作业无专人指挥、安全帽未系带等问题，HSE监督作用未发挥。

3、使用顶驱钻进是近年来的新技术，在新技术推广使用前对人员的培训不全面，未进行相应的风险识别培训，致使作业人员对该项作业的风险认识不够，也未采取相应的防范措施。

4、厄瓜多尔分公司在施工中雇佣了大量的当地员工，双方人员不同程度地存在语言交流方面的障碍、操作习惯的差异，该公司没有充分针对这一特点加强现场统一协调指挥，埋下了事故隐患。(风险管理世界-

二．触电 辽宁石化工厂触电事故案例分析

1．事故经过

2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送往市区医院。经医院观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧（电流放电点）三度烧伤，烧伤面积为3%。

2001年5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。于是宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已经出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。

后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚（用高粱穗做的），他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。

2．事故原因分析(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。

(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路只架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源线路柜供电到2号电源联络柜，再供到其他设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握（在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电），反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。

(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。3．事故整改措施

(1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训，开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。

(2)在全厂开展一次电气安全大检查，特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故再次发生。

(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。

(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。三．液氮泄露

2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。

一、事故经过

2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。

2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。

4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到６点３０分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。

二、事故原因分析：

经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：

（一）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。

（二）液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约６４米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。

（三）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》（GB11666-89）和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。

（四）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。

1、企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。

2、企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全；规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有《规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。

3、有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力；在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。

三、事故教训及防范措施

莘县液氨泄漏特大事故发生后，省委、省政府高度重视，省府办公厅7月9日发出《关于聊城市莘县化肥有限公司“7.8”特大液氨泄漏事故的通报》，这次会议又专门安排对事故进行剖析。我们认为应从以下几个方面认真汲取事故的教训：

（一）高度重视气体充装单位的安全生产管理工作。无论是压缩气体还是液化气体，都是危险化学品，气体充装单位都是危险化学品生产单位。前几年，我省也发生过液氨钢瓶、液氯钢瓶爆炸事故，发生过溶解乙炔泄漏爆炸事故，发生过液氯严重泄漏的社会性灾害事故。近两年，液氨泄漏事故连续发生，应当引起高度重视。各气体充装企业要严格执行《危险化学品安全管理条例》和有关法规、标准，认真落实省化工办鲁化管[2002]19号文“关于进一步加强化工行业安全生产工作的通知”中的有关工作要求。

（二）气体充装必须严格执行有关法规、标准、制度。

1、所有气瓶充装单位必须持有《气瓶充装注册登记证》，无证不得进行气瓶充装作业。

2、液氨槽车充装必须做到：

①制定科学、合理的《液氨充装安全管理规定》，并严格执行。

②符合运输危险化学品的有关规定，证件齐全，安全设施完好。③输氨橡胶软管必须使用具有生产许可证的企业的合格产品，质量符合国家标准（GB/T16591-1996），充装前检查软管是否完好。

④充装人员、押运员经过专业培训并持证上岗，充装时必须坚守岗位。

⑤充装岗位配备防毒面具及防毒呼吸器。

⑥充装量不得超过设计允许的最大充装量。

⑦充装过程中确保槽车稳定。

⑧制定《重大液氨泄漏事故应急救援预案》并定期演练。

（三）目前，有相当一部分生产、储存危险化学品的企业的周边防护距离不符合国家标准或者达不到国家有关规定，起因很复杂，但隐患明显，危害性极大。《危险化学品安全管理条例》第八条、第十条对危险化学品生产、储存企业的建设条件及与周边场所的防护距离，都做出了明确规定。提出了已建危险化学品的生产装置和储存数量构成重大危险源的储存设施不符合前款规定的，由所在地设区的市级人民政府负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门监督其在规定期限内进行整顿；需要转产、停产、搬迁、关闭的，报本级人民政府批准后实施。上述问题带有普遍性，建议各级政府高度重视，按照《条例》规定必须立即排查，制定整改意见。

（四）提高认识，强化措施，加强事故隐患整治。7.8莘县液氨泄漏事故，说明了企业隐患查找不彻底，措施不完善，而且落实不好。化工企业具有易燃、易爆、易中毒、高温、高压等特点，任何小隐患不及时整治，都可能酿成大事故，这已经有许多血的教训，因此，化工安全事故隐患的整改问题必须引起各级政府和企业的高度重视。我们一定要认真落实江总书记“隐患险于明火、防范胜于救灾、责任重于泰山”的重要指示，认真汲取“

7、8”液氨泄漏事故教训，切实加强基层和基础工作，强化事故隐患整治，确保安全生产。四．液碱盐酸泄露 京沈619公里液碱泄漏事故

时 间：2007年4月9日凌晨4时30分

地 点：京沈高速公路沈阳方向619公里处

事故原因：4月9日凌晨4时30分葫芦岛籍车牌号为辽P 03321的个体槽罐车，运送浓度为45%的26吨液碱到沈阳味精厂。在行驶到京沈高速公路沈阳方向619公里处，被锦州捷轮运输公司车牌号为辽G 03716货车追尾相撞，造成槽罐车内液碱泄漏4—5吨，漏出的液碱随高速公路南侧雨水沟排入高速公路南侧排水沟中。

损失情况：造成槽罐车内液碱泄漏4—5吨，漏出的液碱随高速公路南侧雨水沟排入高速公路南侧的排水沟中。

处置情况：4月9日凌晨4时30分许，葫芦岛籍车牌号为辽P 03321的个体槽罐车，运送浓度为45%的26吨液碱到沈阳味精厂。在行驶到京沈高速公路沈阳方向619公里处，被锦州捷轮运输公司车牌号为辽G 03716货车追尾相撞，造成槽罐车内液碱泄漏4—5吨，漏出的液碱随高速公路南侧雨水沟排入高速公路南侧的排水沟中。6时40分，辽中县环保局接到高速公路方面的通报，立即向县政府应急指挥中心和市应急办发出预警报告，并迅速组织相关人员赶赴现场。同时，市应急办立即根据应急预案的要求，经请示李超局长，报告市政府应急办和省环监局。并派出相关事故处理人员赶赴现场，与辽中县环保局工作人员汇合，开展环境监测及事件调查与处置工作。经多方努力高速公路与10时20分恢复通车。

现场处理过程：

1、消防部门接到报警到达现场后，抢救受伤人员的同时进行堵漏，并将泄漏出的液碱导入公路南侧的排水沟中。

2、辽中县环保局局长及主管局长和“三监”人员先期到达现场，与市应急办会合后共同对事故进行调查。同时应急监测组立即对现场的空气、水及土壤进行采样监测。

3、辽中县环保局在排入液碱的排水沟附近挖出长5米，宽1米，深1米的坑，并将农用塑料薄膜铺在坑中，将排水沟中的液碱转移到铺有农用塑料薄膜的坑中。

4、由市工业危险废物填埋场专业人员将收集的液碱和受污染土壤运到市工业危险废物填埋场进行安全处置。

5、市应急办要求高速公路管理部门用泥土吸收残留在高速公路路面上的液碱，清理收集完毕后送市工业危险废物填埋场进行安全处置。清除工作于当日16时结束。

6、槽罐车车主雇佣槽罐车对剩余液碱进行安全转泊。

现场处理结果: 经应急监测组现场监测，现场空气环境未受到污染。事故现场处理完毕后，应急办要求辽中县环保局监测站对事故现场土壤进行检测。监测结果显示经现场处理后土壤未受到污染。应急处理与污染源处置全部完成。

经验小结：在这次事故处理过程中，(1)县环保局接到高速公路方面的通报，立即向县政府应急指挥中心和市应急办发出预警报告，并迅速组织相关人员赶赴现场勘察实施救援对最大降低人身及财产损失起到了重要的作用。(2)市应急办立即根据应急预案的要求，经请示李超局长，报告市政府应急办和省环监局,各级领导密切关注，亲自指导为做好救援工作打下了坚实的基础。(3)派出相关事故处理人员赶赴现场，与辽中县环保局工作人员汇合，开展环境监测及事件调查与处置工作。(4)在善后处理工作中，各部门间分工明确、合作密切，充分发挥环境专家组作用，杜绝了事故遗留问题。

几点启示：

(一)事故发生后，消防、公安部门及时出警，控制事故发展，及时上报政府应急指挥中心和市应急办发出预警报告，各单位、各部门协调一致，信息通畅，是保证应急事故处理的基础。

(二)对事故产生后果准确作出判断，及时提出对策，将污染产生损失降低到最小。

(三)事故现场处理完毕后，后续监测、监测工作要及时到位，确定没有环境安全隐患后，完成应急工作。

1997年5月4日重庆市长寿化工总厂氯丁橡胶污水处理车间调节池发生爆炸 当场炸死12人伤6人。

一、事故经过

该厂污水调节池及处理装置于1989年设计1991年兴建1995年基本建 成1996年9月开始化工试车处理氯丁污水。它是氯丁新线工程的配套项目 共有AB两个调节池及沉淀隔油池发生爆燃事故的是A池。

5月4日11时30分总厂工程公司3名维修人员在污水调节池处装配 一根管道。由于此处易燃易爆化学物质积聚容易发生火灾爆炸事故在此处 施工本应冷配但3人既不办动火手续又不听污水车间主任、安全员的劝告、制止擅自违章动火在调节池污水进口槽上方配管处动火造成进口槽起火。接到火警报告后厂消防队紧急出动污水车间等部门的人员也参与灭火。11 时42分调节池发生爆炸混凝土顶盖被炸翻致使在调节池灭火的12名职 工当场身亡其中包括7名消防队员另有6人受轻伤。与此同时氯丁新线装 置紧急停车火焰于12时许被扑灭。

二、事故分析

造成这起事故的直接原因是违章动火。氯丁污水中含有大量的有机可燃物 常温下易挥发达到可燃范围因此其相应界区严禁动火。但是工程公司3名 职工在此处施工时既不办动火手续又不听污水车间主任、安全员的劝告、制止擅自违章动火由此而引发污水调节池起火爆炸。

在这起事故中爆炸内因是池内有可燃气体外因是火种窜人。因氯丁污 水混有固态杂质物调节池要不定期地进行清理清理时杂质从池底阀排出。4月中旬污水车间决定对调节A池进行清理由于池底阀被凝胶等固态杂质缠 住打不开只得用潜水泵抽水当抽到剩水位时仍无法全部抽走。由于剩余 污水尚超过120m3内部的易挥发物质慢慢挥发同时正在运行中的B池易 挥发物质通过排气管也不断扩散到A池使A池中可燃物不断积累。在着火后 的燃烧过程中可燃气及火焰从进口管窜人A池导致爆炸。

事故教训与防范措施

这起事故的发生损失重大教训极其深刻说明企业领导的安全意识、安全管理制度的落实、安全隐患的整改还有死角存在着有令不行、有章不循 的严重违纪行为必须采取坚决措施对全厂安全工作进行深入检查、整改。(1)加强安全生产的思想教育落实各级人员的安全责任制层层建立安全 网使每个职工懂得“自己生命掌握在自己手中”注意保护自己也注意保护 他人。

(2)强化安全管理严肃劳动纪律加强安全教育和检查力度特别对青年 工人尤其要加强安全生产教育培训。对于违章作业行为要严肃处理绝不 能姑息迁就。

(3)加强安全队伍的建设。针对厂安全队伍老化人员素质参差不齐的现状 采取积极措施补充新鲜血液择优上岗。安全管理工作重点面向基层发现 隐患狠抓落实。对消防队力量及时充实完善消防器材。

(4)积极采取技术改进措施向技术进步要安全。积极吸收国内外先进工艺 技术、科学管理方法逐步淘汰存在着不安全因素的工艺、设备和操作方法 积极采取自动化减少手工操作提高效率减少废物排放提高生产过程中 的安全性和可靠性。

(5)对氯丁污水处理装置的安全可靠性进行全面检查①预处理池AB改 密封为敞口坚持人工下池清理前必须通风用新鲜空气置换分析合格后才 能下池。②对污水进入预处理池的流槽现场定期清理及时运走废胶、高聚物 等垃圾。③对道路边的半密封氯丁污水沟改为敞开式。④对进入污水处理场的 碳氢相送二氯丁焚烧炉及其焚烧工艺进行科研技术攻关。2004年7月6日某企业一合成车间发生了一起由动火作业引发的乙炔气 瓶着火事故幸未伤人。

一、事故经过

2004年7月6日13时50分左右该合成车间的一次水总管道由于穿孔 需要补焊车间安排了停工由2名维修工配合焊工实施这次补焊作业。15时20分左右作业现场的乙炔气瓶上部突然起火伴随着黄色火焰冒 出一股浓浓黑烟。

面对突如其来的事故焊工竟不知所措几乎惊呆在那里而配合焊工作业 的一青年维修工却表现得头脑清醒遇惊不乱他径直跑到距着火点15m外的 灭火器材柜旁提出一具小型二氧化碳灭火器打开灭火器开关瞬间将火扑灭 从而使得此次事故未造成人员伤害。

二、现场勘察情况

施焊单位是一个使用乙醇的防爆车间。施焊对象为车间西墙外、距地面2.5m 高操作平台上方的架空一次水总管道。

上述操作平台开有一个长3.5m、宽3m用于电动葫芦起吊作业的预留孔。乙炔气瓶、氧气瓶放置在操作台下一楼的地面上距离该预留孔西边水平距离为 1m。动火部位在预留上方偏北距其北边沿的水平距离为0.5m。

预留孔下方的地面上放置一个3t的卧式计量罐该罐的一个圆形封头与 乙炔气瓶相对距离为1.8m。

乙炔气瓶低压表的连接丝扣附近有乙炔气不完全燃烧后留下的较深的一片 炭黑色。

同时查明由于该车间安全员错误地认为动火对象是一次水管道且周围设 备进行了清洗便自作主张未到企业安全管理部门办理动火作业证。

三、原因分析

1.作业前焊工忽视对施焊所需设备、工具的安全检查未发现乙炔气瓶的 安全附件低压表出现泄漏点。

2.实际上放置在操作台下的2个气瓶与动火点的水平距离只有1.5m违反 了有关在动火作业中乙炔气瓶放置点与焊接地点之间水平距离不小于10m的 安全规定。

经现场模拟实验后证实作业时高处焊接作业产生的部分高温焊渣落到 预留孔下方的计量罐圆形封头上经反弹后溅射到对面的乙炔气瓶上方点燃 了低压表连接丝扣处泄漏出来的乙炔气体。上述两点是这起着火事故的直接原因。

3.车间安全员未办理动火作业证也未在动火前做全面的安全检查属于失 职和违章作业行为。

由于负责动火审批的企业安全主管部门的技术人员不知道车间动火的信息 未到动火现场这样一来车间即失去了安全技术人员指导和监督、检查。这是 乙炔气瓶着火事故的主要原因。

四、预防措施

1.严格执行《动火作业禁令》中有关在禁火区动火的前必须办理动火作业证 的安全规定。

2.按有关规定在动火作业中乙炔气瓶放置点与动火点之间的水平距离不 少于10m。3.在施焊作业前对气瓶及其安全附件、工具、相关设备、作业现场进行详 细的安全检查保证动火安全措施逐渐落实。

4.鉴于这起着火事故发生后现场员工的不同表现有的临危不惧或立即去 打厂内消防电话报警或提起灭火器灭火而有的不知所措这一现象反映出员 工在心理素质和现场抢险、救护技能方面存在的明显差异。

针对这一情况企业应该开展全员、全面、全过程、全天候的“四全”安全 管理尤其要进行深入的安全教育培训工作。要结合实际情况制定事故应急预案经常开展岗位安全技术练兵、事故防范演练和事故应急预案活动以求不断提高员工的安全生产意识、突发事故现场的心理适应能力和事故应急救援技能。

五．安全带

机修工跌落死亡事故案例分析

一、事件梗概；

1988年8月9日9时10分，某矿机电科保运车间的四大件机修工朱某，登上离地面3.47米高的验绳平台，在检查老副井绞车低频运行的主提升钢丝绳时，突然从平台上落下，跌落至水泥板上，大脑严重受伤，送到矿工总医院抢救无效死亡。

二、原因分析： 1、3.47米高的验绳平台无护栏，朱某未佩戴保险带。

2、安全自保意识差。

3、验绳时较长时间低频运行容易给他造成眩晕。

三、预防措施：

1、绞车低频运行验绳时，作业人员应集中精力，认真验绳。

2、所有登高人员及出井口2米以内作业人员保险佩戴保险带，保险带栓在牢固处。

3、加强职工安全技术培训。

第五篇：事故案例精选

事故案例精选

天津市明佳伟业绝缘材料有限公司

2014年1月1日

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一、物体打击

钻入升降机下作业 罩笼落下砸伤致死

1、事故经过

1980年12月6日15时40分，某化工厂的家属工甲在完成当天的备料工作后，对现场卫生进行打扫。甲将停在零位的建筑升降机罩笼升起，随即钻入升降机罩笼下搞卫生，由于未采取停车和使用安全杠措施，致使升降机罩笼升至极限高度将轴崩碎，罩笼失控落下，将甲砸伤，经抢救无效死亡。

2、事故原因

直接原因：

①防护装置缺乏。电梯安全装置不齐全，没有行程限制器。

②操作错误，忽视安全，忽视警告，忘记关闭设备。机器运转时进行清扫工作。间接原因：

①未认真实施事故防范措施，作业时未使用安全杠。②教育培训不够，缺乏或不懂安全操作技术知识。

3、整改措施

①对全厂电梯进行一次普遍检查，除认真落实各项电梯使用的安全措施外，电门的开关一律改为点动开关，电梯使用设专人负责，一律安装行程限制器。

②对职工结合本岗安全操作规程，进行深入细致的安全教育培训，加强自我保护意识。

③增加各种用工的安全教育工作，特别是对新入厂、转岗的职工、家属工等，以及一些边缘岗位人员进行全面的安全教育，不留安全教育的死角，并登记建档。

高处施工作业 脚手板坠落伤人

1、事故经过

1981年11月11日16时左右，某化工厂一外用工施工队在拆除化工厂某车间吸氨塔的工程中，部分农民工在九层楼高处施工，当一名农民工在移动脚手板时，由于脚手板脱手坠落地面砸伤正在下面工作的化工厂的两名职工，其中一名职工因伤势过重抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①防护、保险、信号等装置缺乏。在该项工程中该外用工施工队没有采取相应的安全设施，如安全网等。②在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。作业场所区域内交叉作业人员未戴安全帽。间接原因：

①教育培训不够，外用工施工队缺乏或不懂安全操作技术知识。

②劳动组织不合理。在没有采取任何防护措施的情况下，现场组织进行交叉作业。

3、整改措施

①高处作业施工中按照规定增设安全网。进入施工现场作业人员配戴安全帽，②所有施工现场的脚手架周围采取安全警戒措施。

③增加了楼上下的电话联系，以保证作业时情况互通及时排除障碍，确保人身安全和生产安全。④加强现场管理，在作业现场尽量消除或减少交叉作业，以防止和避免事故的发生。

打气轮毂爆裂 击中头部身亡

1、事故经过

1986年4月4日7时55分，某化工厂工程处施工队指派职工甲（副班长）和乙（司机）对使用的河北12型拖拉机进行检查维修。甲和乙一起，拿着工具来到拖头旁，乙检查发现油箱内有棉纱头就准备清理，甲检查发现车右侧两个轮胎没气，就开动空压机打气，启动后压力长到6公斤/平方厘米，传感器控制继电器，使电动机停转，压力开始下降到3.8公斤/平方厘米时，继电器动作，电动机起动继续升压时，右后轮轮毂突然爆破，铸铁碎片打在甲头部左侧，被划约10厘米的伤口，因脑颅骨粉碎性骨折，经手术抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

设备、附件有缺陷。轮毂机械强度不够，轮毂材质不符合国标要求。间接原因：

内部资料

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第四根白钢管的瞬间，档轴弹出，将站在弯管机南侧1.5米处的该单位负责设备、安全工作的生产办副主任甲击倒在地，头部受伤，送医院经抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

设备、设施、工具、附件有缺陷。自制弯管机设备缺陷较多、工艺不合格，其中弯管机所使用的操作平台钢板及连接两白钢轴之间的角钢材质都有问题，白钢轴与角钢焊接采用普通焊条，不符合技术要求，造成档管轴与角钢焊道断裂；弯管机滚筒过高，白钢档轴插入操作平台钢板孔内深度不够；弯管机档轴应加导轮，以减小弯管时的应力，而当时只加了一节套管，没能起到滑动减小应力的作用，是造成此次事故的直接原因。

间接原因：

①使用不安全设备。自制弯管机没有图纸资料、安全操作规程和具体的安全防护措施及要求，主要受力点不清，没有科学的理论根据，只凭经验组织施工。在制作完成后，现场施工负责人，未经过检查确认后就施工，是造成次此事故的间接原因。

②未经培训，缺乏安全操作技术知识。在安装档管轴时，在焊工不在场的情况下，该保全班班长未取得电气焊作业证资格，无证进行焊接作业。

③劳动防护用品配备不齐全，施工作业人员没有戴安全帽。

3、整改措施

①自制非标设备必须符合安全要求，消除设备本身存在的缺陷或隐患。

②组织职工学习‘安全生产禁令“和岗位安全生产操作规程，教育职工自觉遵章作业，严禁特殊工种无证作业，坚决杜绝违章指挥，违章作业。

③进一步规范班组的安全活动，坚持班前讲话，班中检查安全，班后总结安全，并建立详细记录。

二、车辆伤害

叉车拖带挂斗运物料 货架掉落砸死乘坐人

1、事故经过

1986年3月8日下午2时左右，某化工厂机修车间接受厂部下达的搬运老木型厂房内物料的任务，车间党支部书记甲组织让拖拉机出车配合团员劳动，派无驾驶证的一名职工开车，用叉车拖带挂斗，从老木型厂房装运到车间院内，当运最后一趟时，甲和另一名职工乙分别坐在斗车后部的货架底层上，行驶到铸造工段茶炉东侧路口拐弯处，因躲行人，造成车辆摆动致使货架晃动，坐在一侧的职工乙站起，这时朝上的货架腿被路旁一根横探出路面的铁管驳住，将职工乙驳下车，紧接着甲与货架也从车上先后掉下，货架正砸在甲的头部，当场从口、耳内大量出血，送往医院抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①操作错误，忽视安全。驾驶拖拉机的职工无证驾驶机动车。

②攀、坐不安全位置。甲、乙两位乘坐者违章坐在倒斗车后部装的货架底层上。间接原因：

教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。派遣无驾驶证的职工驾驶机动车。

3、整改措施

①加强全厂干部职工的安全教育，特别是非生产岗位管理干部的安全培训教育。布置工作时，应首先布置安全工作。②加强厂内交通安全运输管理，特别要加强对机动车和道路交通的管理，包括进一步加强全厂司机的安全教育工作。③在全厂范围内开展“百日安全无事故”活动，举一反三，防止类似事故的发生。

铲车超自行车 致骑车人死亡

1、事故经过

1987年6月5日17时35分，某化工厂职工甲在厂内道路骑着自行车前行，此时天气不好，雷雨大风，厂工程处司机乙驾驶铲车也在该道路上行驶，当准备从后面超过甲时，司机乙发现骑自行车的甲一晃，于是准备刹车，这时就感觉到车的两轮之间油箱处响了一下，紧接着从车的右侧挡风玻璃看见甲倒在地上，后将甲送到医院后经抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①设备有缺陷，设备在非正常状态下运行。铲车司机乙没有坚持对车辆的三检制度，铲车雨刷器失灵，雨天行驶，影响视线。

②操作错误，忽视安全，路口规定时速为5公里/小时，而铲车司机乙超速行驶（20公里/小时）。间接原因：

生产（施工）场地环境不良，因天气不好，路面有很多积水。

3、整改措施

①修订完善厂区管理制度，严格实行机动车辆安检制度和三级管理。②在重新核定全厂道路的基础上，确定机动车和自行车行驶路线。

内部资料

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间接原因：

教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。厂内虽有机动车辆的各项管理制度，但教育培训不够，管理不严，制度落实不好，甲无证驾驶翻斗车辆，乙在厂内库区违反厂内安全管理制度驾驶轻骑，是造成事故的间接原因。

3、整改措施

①进一步加强对农民工的培训教育，督促严格遵守厂内交通安全管理制度，对违反制度的人员严肃处理。

②在管理上下功夫，克服有章不循和违章作业现象发生。加强现场管理，积极创造良好的安全生产环境和秩序。③吸取教训，敲响警种，采取必要的措施，立即制定出入厂须知，在马路上设限速牌，重申车辆管理制度，轻骑等统一存放，统一时间加油，在加油期间派专人站岗。

大型车辆与摩托车相撞 驾驶员被碾压

1、事故经过

2000年7月14日12时15分，某化工厂供应处驾驶员甲驾驶一辆装载散装重灰成品的车辆，在厂内由南向北行驶，在该车辆进入磅房丁字路口转弯时，将顺行驾驶二轮摩托车司机乙辗压致伤死亡。

2、事故原因 直接原因：

①操作错误，忽视安全，忽视警告。驾驶员甲违反有关交通法规，违章驾驶机动车，摩托司机乙厂内超速驾驶，且遇有紧急情况处理不当。

②冒险进入危险场所。未及时辽望。车辆驶入路口转弯时，对道路情况观察不周，听到异常响声，未采取紧急制动措施，也是造成此次事故的直接原因。

间接原因：

①教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。该单位运输场在对机动车驾驶员日常安全教育及季节性安全教育工作中有很大的漏洞，教育培训不够，同时对机动车驾驶员遵守安全规定、执行安全作业规程情况缺乏必要的检查，这是造成事故的间接原因。

②对现场工作缺乏检查或指导错误。乙驾驶二轮摩托车在厂区内化肥道路行驶，在与甲驾驶的货车相遇并超车时，对现场工作缺乏检查，且其车速较快，采取措施不利，致使其连同二轮摩轮车倒在该货车右转弯的危险区域内，受车辆碾轧致伤死亡，也是造成事故的间接原因。

3、整改措施

①在运输场内进行安全基础知识的教育，让每一位职工掌握和自觉遵守操作规程和安全规定，同时要健全安全管理的组织体系，不断提高基础管理水平。

②全面进行安全操作规程岗位责任制的补充修订工作，逐岗、逐设备的对照检查，并狠抓整改落实。③严格执行安全作业票证规定和持证上岗制度。做好日常教育，检查，彻底整改各类不安全隐患。

道口工被安全门撞倒 火车轧过导致死亡

1、事故经过

1979年8月13日上午6时10分，某化工厂内火车行驶过道口时，由于第11节车门没有关闭，与道口安全门相碰，迫使道口安全门向内猛合，将站在栏杆内侧的道口工甲打入车底，被第11节车厢后前轮压过，当场死亡。

2、事故原因 直接原因

防护装置缺陷，安全护栏与轨道距离1.65米，达不到国家规定的2.1～2.4米的要求。货车门未按规定关闭。间接原因

规章制度执行不严，安全检查不到位，教育培训不够，安全操作规程不健全，制度不完善，机调人员职责不明确。

3、整改措施

①加强厂内机车的管理，加强培训教育，进一步明确责任范围，并确定专人检查。

②进一步改造道口栏杆，将道口两侧护拦刺网外移，并加长至50米。组织人力清除铁路两侧障碍物，修复铁路沿线的照明。

装运浮桶作业 浮桶滚落砸伤头部

1、事故经过

2003年5月15日13时50分，某单位吹泥班班长甲与同班人员在某化工厂院内从事装运吹泥用的浮桶工作，浮桶装上汽车后，未用任何绳索固定,且车辆左帮没有打帮，车辆在行驶转弯时，站在车厢内的甲与浮桶同时滑落到地面，被浮桶砸伤头部，抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①攀、坐不安全位置。操作人员与设备浮桶客货混载，且对设备没有采取捆扎措施。

② 操作错误，忽视安全，违章驾驶机动车。司机明知车帮没有打帮，在没有采取任何安全防护措施的情况下驾驶车内部资料

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2、事故原因 直接原因：

①手代替工具操作。在本岗位安全操作规程中第四、第五条中明文规定严禁在运行过程中用手去处理故障，必须停车处理。而事故者本人在传送带运行时，手伸入了传送带与导辊内造成了事故。

②操作错误，忽视安全，忽视警告。本岗位操作规程中第2条规定，开车前必须前后呼应后才能开车。事故者本人在未到上班时间且同岗位操作者没到岗的情况下，自己单人操作辅机传送带，造成旁边无人监护。

间接原因：

①教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。虽然企业有较全的安全教育制度，并有各种安全教育台帐、卡片，但从实际效果上，安全教育还存在不足，对职工安全教育的深度不够，安全教育的基础资料也欠规范化。

②劳动组织不合理。班组在生产现场组织生产不严密，未规定操作人、监护人的具体责任。③技术和设计上存在缺陷，设备的传动部位未封闭。

3、防范措施

①在全厂范围内开展一次遵纪守法、重视安全的教育，吸取事故教训，提高职工严格遵守安全操作规程的自觉性。②对全厂职工进行一次安全操作规程的培训考试。

③加强班组的劳动组织管理，在生产现场管理中应做到谁开车、谁监护并落实到责任人，以避免事故的发生。④对传送带和缠卷设备的安全防护装置进行检查，研究和安装必要的防护装置。

四、起重伤害

吊装物失衡 坠落撞击致人死亡

1、事故经过

1984年4月7日13时20分，某厂一车间2号热罐冷凝器漏，厂机动科决定更换，下午1时起吊已漏的冷凝器，先以一吨、两吨吊链各一台，分别吊于冷凝器两侧，离开设备支架后再用三吨吊链以“8”字型绕在冷凝器的上方两个法兰短节做吊点，将冷凝器吊起准备外移，当两侧吊链刚刚摘开，冷凝器尚未移出支架时，冷凝器一侧法兰短节上六棵M16的螺丝突然拔出，重1.65吨的石墨冷凝器失去平衡，从两米高的支架上掉下来，撞在现场吊装指挥甲的前胸和左腿，撞到后，头部碰在管路支架的槽钢底座的角上，伤势严重，经多方积极抢救无效死亡。

2.事故原因 直接原因：

①设备、设施、工具、附件有缺陷，机械强度不够。由于厂房高度所限将吊链以“8”字型在绕在冷凝器两个螺钉上，高150M/M的法兰短节上作为吊点，其中一个短节由于螺丝锈蚀原因，有两条螺钉不能紧固，其余四棵也有锈蚀，于是当冷凝器吊起时，螺钉不能承受1.65吨冷凝器的重量，致使法兰短节上6棵M16的螺钉被拔出，使冷凝器脱离吊链，失去平衡，从支架上翻落下来。

②生产（施工）场地环境不良，作业场所狭窄。吊装场地狭小，北面是冷凝器支架，南面有500L搪瓷罐，中间只有三米距离，当冷凝器翻落下来，甲来不及躲闪。

间接原因：

①没有认真实施事故防范措施，对吊装设备检查不细埋下事故的隐患。

②对现场工作缺乏检查。没有在吊装前对法兰短节进行认真的检查，没有认识到以设备连接件为吊装点的危害。

3、整改措施

①在全场进行安全检查，查漏洞，查隐患，对查出的问题，能立即整改的立即整改，不能立即整改的，提出有时间、有方案、有专人负责的整改方案，同时，对起重工进行专门的安全技术培训，考核。

重新修订厂起重安全规程，并针对这次事故教训，强调五项安全规定：无论吊装任何设备，必须吊挂设备主体，不得将吊钩扣系在设备附件上，防止附件脱落，造成事故；遇有吊装物形状复杂，施工条件困难等情况，必须由施工部门定出吊装方案，并召开专业会研究确定；不得利用厂房予埋作吊装架；不得利用屋架和房梁作吊装架进行吊装起重；凡安装起重架，吊装梁，必须经过正式设计，认真计算，经总工程师批准后，方可施工。

起吊作业准备过程中 钢梁断裂人随缸落地

1、事故经过

1991年8月6日8时30分，某厂二车间甲、乙、丙、丁四人对车间二楼地面进行大修。在吊放11＃陶瓷缸时，因吊链长度不够，需要串接一个吊链才可将缸放到一楼地面。于是该作业组准备将原来2吨吊链换成3吨吊链，职工甲主动上缸摘掉吊链挂钩，正当他伸手去接3吨吊链准备串接时，钢梁断裂，致使甲和缸一起从四米高处坠落，缸落地后倾斜，将甲甩落到地面，后经抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①设备、设施、工具、附件有缺陷，设备失修。事故前，工程指挥部对施工现场勘查和技术分析不全面仔细，对操作台年久失修、钢结构部分腐蚀程度估计不足，在设备、设施、工具、附件存在缺陷的情况下进行作业。

②使用不安全设备，临时使用不牢固的设施。

内部资料

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轮。安装过程中甲指派模具组组长戊使用葫芦式起重机将直径1.8米、重约2.5吨左右的大齿轮吊起来后，将齿轮轴头对准轴瓦之后，甲在齿轮和曲柄轴下垫上木块，在垫的过程中，丁提醒甲，“那样垫行吗？”甲回答，“里外都垫好了。”于是甲指挥戊开始松钢丝绳。当松开约50毫米时让戊停车，然后亲自用手推了推大齿轮，同时用脚踹大齿轮以检查确认大齿轮稳固之后，甲站在距离大齿轮外侧约0.3米左右的位置继续指挥戊松绳准备将钢丝绳倒到外侧，突然大齿轮倒向外侧，正好将甲挤在15号机连杆之间，这时戊迅速向上打天车将齿轮吊起，车间其他职工立即将甲送往医院抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①生产（施工）场地环境不良，作业场所狭窄。工具、制品、材料堆放不安全。②作业人员在起吊物下作业、停留。间接原因：

①技术和设计上有缺陷，操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。维修操作、钢丝绳、木块等方面存在问题。

②教育培训不够，未经培训，缺乏起重安全操作技术知识。③安全操作规程不健全。

④没有认真实施事故防范措施。检修前，车间既没有制订检

修中的安全措施，检修中也没有采取有效的安全防范措施，检修中的安全得不到保证。

3、整改措施

①完善安全操作规程：①从技术方面今后维修时使用两根长度相差约200mm的钢丝绳，长绳挂在齿轮的外端，短绳挂在齿轮的内端，长绳挂在吊钩的里端并固定在吊钩上，短绳挂在吊钩的外端（以便摘钩）。②使用短绳把大齿轮吊装对准长轴承孔。③当确认大齿轮与地面垂直时，用适高的道木垫实在大齿轮曲柄轴下端并与曲柄轴外端对齐，然后用两个木楔背实在曲柄轴两侧。④在大齿轮下端两侧第三至第四齿处用两个千斤顶顶实在齿轮端外侧，保证整个工件的稳定及大齿轮重心靠向硫化机一侧。⑤用适长的道木及千斤顶顶在大齿轮外侧中心位置（防止整个工件外倾）。⑥将吊钩降至适当高度（以能够摘下短绳、长绳起到保护作用为宜），摘下短绳，重新升起吊钩。⑦用千斤顶横向将工件装入轴孔。

②加强安全管理：①对施工项目，大、中、小修或日常维修中的危险性作业实行安全措施分级审批制度，确保安全措施的制定和落实。②加强对职工安全意识的教育和安全技能的培训，组织全体职工进行一次安全技术操作规程的学习和考核，教育职工作业时对现场工作认真检查。

起重作业 触电身亡

1、事故经过

1977年 6月5日10时整，某厂起重工甲带领起重工班三人用五吨汽车吊在某盐场四所扬水站处稳装架设废液管线的混凝土基础件，两个基础间距为十米，因移动吊车未放下臂杆（事前没有认真检查上面有无障碍物），致使吊车臂与上空6600伏高压线接触，当时甲正用手扶吊车部位，触电倒地，其他三人也被感应电击，司机才发现臂杆触电，急忙移开，立即护送甲到医院抢救无效死亡。

2、事故原因

直接原因：操作错误，忽视安全。间接原因：对现场工作缺乏检查。

3、整改措施

施工前检查周围环境，确保安全措施的落实。

五、触电

塑料焊接作业 焊枪带电导致触电

1、事故经过

2000年8月24日10时30分，某厂车间维修组电焊工甲取出车间塑料焊枪，自己接电源线后进行塑料焊接作业，同班组的乙为其扶焊件，焊枪碰到乙的手后，乙发现焊枪有电，乙告知甲后离开。此时甲并未引起注意，大约又焊了五分钟，甲喊了声有电，随即持焊枪的右手向胸前一抽，焊枪正贴于胸前，随后甲侧身倒地，这时另一同事听到声音后跑去拉掉电源。经医院诊断甲左胸有5×10cm灼伤，鉴定为电击伤害，后因抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

操作错误，忽视安全，经过调查认定，电焊工甲自行更换绕线轴中的漏电保护器，且错误的将接入漏电保护器中的两棵进线的其中一棵与三眼插座中的接地线端连接，造成安全装置失效，使焊枪外皮带电。

间接原因：

教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。职工遵章意识不强，有章不循，自我保护能力差，且企业安全生产管理制度执行不严，对现场违章行为不能及时有效的制止。

3、整改措施

①进一步加强企业电器设备、设施的专项管理，各车间各部门的手持式电动工具、绕线器，必须统一由电仪车间进行内部资料

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２、事故原因 直接原因：

①操作错误，忽视安全，忽视警告。丙在未取得劳动部门颁发的特殊工种作业证的情况下进行电焊作业，属于违章操作。操作时由于操作不当，忽视安全，丙把工作回线挂在高压阀门听子上，身体坐在金属水管上，未采取任何绝缘措施，使身体处于不绝缘状态。

②生产（施工）场地环境不良，现场狭窄且潮湿；

③个人防护用品存在缺陷，丙的电焊手套左手食指、右手中指已破损并且潮湿；工作服由于天气气温高，湿度大，也已出汗潮湿，降低了绝缘性能。

④防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。电焊机未安装漏电保护器。间接原因：

没有或不认真实施事故防范措施。虽然当时电焊机二次线电压较低，但在特殊环境下，作业也会造成触电。作业环境未采取可靠的安全防护措施。

３、整改措施

①对特殊工种作业人员严格执行持有劳动部门颁发的特殊工种操作证和厂安技部门颁发的作业证方可独立操作的“双证上岗制度”。

②对特殊工种作业人员进行一次专业安全技术知识培训和考核。

③对特殊工种作业人员进行一次体格检查，对不适应本岗工作人员予以调离。

④电焊机一次线接线安装防护罩，对电焊机一次线、二次线出线端子进行一次检查，作好接零保护。⑤对全厂手持电动工具及移动式电器设备安装漏电保护器。

⑥加强对作业现场和劳动保护用品，正确使用的巡视检查。并作为日常工作长期坚持下来。⑦对全员职工进行一次安全用电教育，严禁擅自乱动电器设备，严禁非专业人员从事电气作业。

⑧在存在高度触电危险的环境中进行电焊时，采取有效的安全防范措施，采用特殊结构的安全焊钳或熄弧自动断电装置，以避免触电事故的发生。

电工巡视检查 不慎触电死亡

１、事故经过

1990年11月14日10时30分，某分厂电工班班长安排电工甲去五、七组的闸箱巡视检查有无破损，甲去后长时间未见其回来，电工班班长便派人员寻找，12时左右有人发现其倒在终点杆南侧，已经死亡。（从现场分析，钢心铝裸线与380伏闸箱电源绝缘引线包布处接触，致使钢心铝裸线带电，甲触及导电体死亡）

２、事故原因 直接原因：

①设备、设施有缺陷，绝缘强度不够。闸箱电源引线老化，防护绝缘有缺陷，致使与钢心铝裸线带电。间接原因：

①教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。电工安全意识不强，缺乏基本的安全防护技能；

②该单位安全管理工作存在漏洞，日常对现场缺乏检查，不认真实施事故防范措施，对存在的事故隐患估计不足。

3、整改措施

①加强安全生产管理，严格落实安全生产责任制；

②对从业人员进行一次安全教育和培训，提高安全意识和安全操作技能，杜绝盲目作业和违章操作行为； ③针对电气安全管理，制定落实安全技术防范措施，加强日常的巡视检查及时消除事故隐患； ④进一步完善电气安全技术要求，加大安全投入。

电气维修清扫 电工触电身亡

1、事故经过

2004年7月2日15时20分，某厂35KV变电站做预防性试验，全厂停电对变电室进行清扫。因清扫后检查过程中发现某装置变电室 2－7#柜清扫不彻底。随即监护电工乙拉下1＃10KV进线柜开关，并悬挂“禁止合闸”警示牌，又在2＃柜内封挂地线一组。安排重新清扫2－7#柜。并重新下达二次清扫工作票，由电工甲、乙、丙执行。工作负责人（监护人）甲在配电室旁休息室（距1＃进线柜10m）按工作票口头向乙、丙交待重新清扫2－7#柜之后，乙在前，甲、丙随后走出休息室，在低压室门口（出休息室3米），甲了解由于电柜较高，即回休息室取椅子。当其回到低压室门口（距1＃柜8m左右），发现丙已经误入1＃10KV进线柜并触电，现场人员立即对丙采取急救措施，送医院后经抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①操作错误，忽视安全。丙在工作负责人（监护人）甲按工作票布置工作后，执行变电室高压柜二次清扫工作时，没有按照工作票要求（清扫2－7号柜），爬上1号柜被10KV高压电击倒。

②防护、保险、信号等装置有缺陷，现场缺少安全标志。二次清扫作业虽然拉下1号10KV进线柜隔离开关（此柜下口带电），并悬挂“禁止合闸”安全警示牌（保护2－7号柜断电），但未悬挂“高压有电，禁止入内” 标示牌且没有加设临时遮拦。

内部资料

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1989年9月3日11时50分，某厂草酸钠车间一名操作工到三楼查看大蒸发器能否放料，正在通过视镜观看时，因视镜爆破造成带碱的高温甲酸钠物料喷出，将操作工烫伤，后经抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

设备、设施、工具、附件有缺陷（机械强度不够），发生事故时，生产控制条件处于正常状态，经分析认为，因含碱物料的腐蚀冲刷，造成视镜只有5mm厚，已不能承受住0.2-0.3Mpa的蒸汽压力，致使视镜爆破，是造成此次事故的直接原因。

间接原因：

①技术和设计上有缺陷。机械设备、仪器仪表等的设计和材料使用存在问题。厂在设备管理方面对视镜缺乏足够的认识和重视。故而对视镜使用更换周期及更换下来的视镜进行检查等未做明文规定，对视镜的选材上由于几十年来都用同样的视镜，在使用中未出现过冲刷腐蚀如此严重和爆破事故，导致思想麻痹，只凭经验和惯例对视镜进行更换和使用，缺乏严细管理办法。

②缺乏或不懂安全操作技术知识。由于对视镜缺乏足够重视，所以在扩大生产能力时工程技术人员提供给设计部门的设计依据仍按老设备类型提供，对蒸发器内物料介质只提供为甲酸钠水溶液，对其中含有氢氧化钠、碳酸钠等没有文字加以详细说明，只是在与设计部门交涉时，口头上对蒸发器物料介质进行了叙述，而对视镜材质选择上缺乏认识，更没有意识到该蒸发器在扩大生产能力时物料腐蚀，冲刷增强，使视镜加速减薄。在视镜选材和防腐上缺乏科学性和严密性。

③教育培训不够，安全意识薄弱。车间级安全教育不深入，车间岗位操作记录不完整，不全面，有的不能反映出设备安全运转情况，基础管理不扎实。

④没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。厂自89年以来连续发生三起烫伤事故，虽做了分析，但未引起高度重视，安全教育和安全管理制度不严格，在抓安全生产上缺乏主动性和预见性。

3、整改措施

①对全厂所有蒸发器的视镜处，装上聚碳玻璃屏障，搞好二次保护。采取视镜外辅加一层聚四氟乙烯膜防止腐蚀，建立每半月测厚一次和定期更换制度。为避免重复事故发生，检查整改对凡不便于工人操作和危及安全的设备、电器、辅助设施按国家标准进行整改，给操作工人创造一个良好、安全的环境。

②以事故为教训，深刻反思，从管理入手，着重加强基础管理、设备管理、仪器仪表及安全附件维护保养，在建立和完善规章制度的基础上，注重抓好落实。

③在厂内安全教育培训考核中注重提高职工的安全素质、安全思想、安全意识、安全技能，增强自我保护能力。

防护缺乏操作不当 不慎掉入铅罐烫伤

1、事故经过

###1990年5月26日15时15分，某厂负责1-4酸化罐的操作工甲发现2酸化罐带水带不上来，负责5-7酸化罐的操作工乙知道后，便去楼下回铅罐处去堵皮帘子。乙爬到回铅罐上用手在调整皮帘子过程中，不慎掉入回铅罐内，造成烫伤（当0时罐内有75C热水，水中含有铅,硫酸镁等物质，PH4.3，此回铅罐系8m/m聚乙烯塑料板制成，罐体直径1.75米，高1.35米，水深1.10米）。乙烫伤后自己爬出回铅罐后，回到二楼操作台休息室，当班长等人发现乙下半身全湿透了。经询问才知乙掉入回铅罐内，于是把他扶下楼梯，去厂保健站进行处理。由于烫伤面积较大（面积为70%；深度1~2度），保健站立即组织人送往专业医院进行治疗和抢救。经过13天的积极治疗和抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

① 防护装置缺乏，设备存在隐患。由于对诸如此类敞口设备缺乏严格的管理和具体要求，因主要考虑散热问题，设计中也没有加盖子，造成存在设备隐患。

②操作错误。没有使用常用的工具去拨动皮帘，而是爬到回铅罐上用手来调整皮帘子。未采取防护措施，不慎掉入回铅罐内。

间接原因：

①安全操作规程、制度不健全、不完善。从1989年以来，厂里虽然对各工段的安全技术规程和有关安全管理制度进行了修改和补充，但对那些不具体设专人管理的设备，尤其是敞口设备忽视了建立必要的安全管理制度，在处理带水皮帘子的方法上沿用了习惯方法未做规定。对诸如草酸车间回铅罐之类的敞口设备和不具体设专岗及工人很少去的地方，在建章建制中，虽然也采取了一些措施，但未全面、全员、全过程采取针对性措施。

②教育培训不够，安全教育不扎实、不落实。厂内虽然多次开展了各种安全教育，但没有把安全教育做实，没有把安全教育同安全整改、建章建制、严格管理结合起来，而是“头痛医头、脚痛医脚”，安全教育处于一般化，对如何提高安全素质、安全意识和自我保护能力教育不深、不细、不扎实。

3、整改措施

①在全厂开展发动群众，揭露管理上的问题，深查、细找各岗位、各部门不安全隐患和缺少必要的管理制度的大检查活动，并逐台、逐个进行检查，对查出的问题逐级监督落实整改，堵塞各种不安全因素。

②对那些具体不设岗位，但又有工人有可能去操作的地方、设备、容器等制订出针对性安全管理制度、规程，做到有章可循。

③以此事故为教训，对全厂所有敞口设备、地池（槽）和容易发生事故的地方进行认真检查，该加网（盖）的加网（盖），对不可能加装的，采取其他防护办法，并登记造册，落实到部门。内部资料

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楞板放在身前做防护，站在距离检查孔2.4米处，用直径20毫米铁管扳动扳手卸螺母，螺母卸掉后，一股夹气热卤涌出，丁被烫伤。经7天抢救治疗无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①设备、设施有缺陷。设计不当，结构不合安全要求。

②个人防护用品用具——防护服有缺陷。所用的防护用品、用具不符合安全要求。间接原因：

①技术和设计上有缺陷，机械设备、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计和材料使用存在问题。②对现场工作缺乏检查。

③教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。

3、整改措施

①全面检查分析该设备循环系统以及试运行过程中的运行记录、技术数据，找出形成气阻造成卤液突然涌出的原因。②重点进行专业技术培训，避免经验主义。

③配备和教育职工正确穿戴合格的劳动防护用品。④进一步完善安全操作、工艺规程。

⑤加强对新建项目试运行期间安全监督检查。

八、火灾

乙炔站设备存有缺陷 电石加入蒸发器起火

1、事故经过

1963年7月27日9时12分，某厂乙炔站加料工甲开动2号发生器，9时45分甲去三楼加料，在将电石加入2号发生器时，发生爆炸起火。班长乙在二楼正在填写操作记录，听到三楼巨响，第一个跑上三楼，但三楼一片黑烟和火，看不清里面，就下楼报火警，待把火扑救稍微小些的时候，发现甲躺在1号发生器加料漏斗的南侧地上，身上还有火，后送往医院因伤势严重死亡。

2、事故原因 直接原因：

设备、设施、工具、附件有缺陷。间接原因：

①机械设备、工艺过程、操作方法等存在问题。②教育培训不够，缺乏或不懂安全操作知识。③加强应急救援预案组织演练。

3、整改措施

①加强设备技术管理。

②加强安全教育，提高职工的安全意识。③应急救援预案定期组织演练。

照明灯具不防爆 造成石油气爆燃

1、事故经过

1965年12月7日17时05分，某厂防腐车间下放干部甲在给盐酸罐挂胶工作时，24伏100W不防爆的照明灯突然落地摔毁打起火花，燃着滴落在罐口的胶浆，火焰进入罐内，又将罐内挥发出来的石油气燃着。当场烧伤在罐内挂胶的甲，后经抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①照明灯具不防爆。②冒险进入危险场所。

③生产（施工）场地环境不良。间接原因：

①教育培训不够，缺乏或不懂安全操作知识。②没有实施事故防范措施。

3、整改措施

①易燃易爆场所必须使用相应防爆电气设备工具。②加强全员安全教育，提高每个职工的安全意识。③应急救援预案定期组织演练。④加强狭小作业空间通风措施。

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电梯失灵 坠落死亡

1、事故经过

1996年4月2日14时50分，某厂三名助剂配料工甲、乙、丙和一名助剂配料替班工丁，上岗后用小车将桶装助剂聚氯乙烯辛基酚醚（简称TX）通过电梯由一楼运到二楼熔融室。运到第十一桶时，电梯在二楼厂房停稳后，丙从轿箱内用小车将TX推出，丁在门厅西侧接应重车。甲没出轿箱继续操作电梯到三楼取油（修车用）。丙和丁将车推进熔融室卸下TX桶后，丁继续去一楼运TX桶。因二楼电梯厅门敞开（此时轿箱却未停在该层），丁误认为厅门内有电梯，故倒行运桶上电梯时坠落到坑底，后经抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①操作错误，忽视安全，忽视警告。助剂工甲长年从事该项工作，在操作电梯离开第二层继续上升时，违反了该单位<<规程>>第三条中关于“厅轿门未完全关闭时电梯不能启动”之规定，在没有关闭厅门的情况下操作电梯上升。

②有分散注意力行为。助剂配料替班工丁，在进入轿箱前没有辨认轿箱是否停在该层，而是倒行误进入二楼。③设备、设施、工具、附件有缺陷。该电梯的轿门与厅门的电动连锁装置用小木版锁住造成连锁失灵。间接原因：

①对事故隐患整改不力。电梯电动连锁装置失灵后，未能及时整改。

②未经培训，缺乏安全操作技术知识。电梯操作人员未经过特种作业人员教育培训，属无证上岗。

3、整改措施

①认真落实安全检查制度，对查出的隐患，现场定整改措施，定落实措施负责人，定完成日期。各级的安全检查整改有详细记录，从班组到厂部形成闭路循环管理，预防各类事故的发生。

②每月组织全厂职工学习一次化工部颁发的“安全生产禁令”和岗位安全操作规程，教育职工自觉遵章作业。③进一步明确职能人员的职责分工，严格执行上级部门的规定、规程。应持证运行的设备按规定检测核证，工人持证上岗。

④进一步规范班组的安全活动，坚持班前讲安全，班中检查安全，班后总结安全，并有详细记录。

⑤各分厂每月对本单位安全生产状况进行一次全面评价，对评价出的危险因素，采取可行有效的整改措施，及时整改隐患保障安全生产。

⑥对全厂电梯进行检修，检测达标后持证运行。电梯维修工持证上岗。按照特种设备管理规定，定期对电梯进行安全检测。

擅自拆除窗栏杆 做卫生坠楼身亡

1、事故经过

2000年6月29日9时10分，某职工甲回到自己的办公室和同在一室办公的本车间劳资员乙一同擦试本室窗户玻璃（因劳资员办公地为该单位治安重点部位，故该车间按照治安管理规定，在该室窗户内侧安装了平面式护栏，但职工甲为擦窗外一侧玻璃方便，擅自将护栏部分钢棍上下两端锯断，留有擦玻璃时方便的上下约1米、宽为0.3米的豁口），甲从此处钻到窗外，站在距地面高度6米、宽为0.18米的窗户外沿擦试户上玻璃，当甲从窗外由东向西移动时，不幸坠落至办公楼旁的水泥地面上，被他人急送医院抢救，但因伤势过重，经抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

造成安全装置失效，拆除了安全装置。发生事故车间办公室均分布在车间总控岗位厂房的二层，该办公室窗户内侧安装了平面式护栏，职工甲为擦试玻璃方便，私自锯开三根栏杆。

间接原因：

①没有或不认真实施事故防范措施。车间为解决各室擦玻璃的安全问题，为各办公室配备了擦试玻璃专用的长把玻璃刷，但职工甲没有使用。

②教育培训不够，缺乏或不懂安全操作技术知识。车间对职能干部的教育、管理、检查、考核工作中存有漏洞，对职能干部所在岗位的检查不深入细致。

3、整改措施

①立即将车间事故办公室窗户护栏焊齐恢复，并将现有护栏改为窗外固定式护笼。②重新配置擦玻璃用的专用工具。

③开展全厂范围内的安全大检查，特别是对二、三线岗位和类似场所重点进行检查，对查出的各类危及生产、人身安全的隐患，立即进行整改。

④加强职工全员教育，特别是进一步强化职能干部的安全责任意识。

吊孔缺陷 坠落身亡

1、事故经过

1999年5月6日15时30分，某厂运行工人甲，在交接班前清理卫生，清理完卫生后，独自一人来到20T锅炉2#、3#炉厂房之间的平台上抖落身上的尘土，此平台中部有一长1.725米、宽1.15米的长方形吊装孔，该吊装孔用一块铁板内部资料

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钢梁断裂 人缸坠落

1、事故经过

1991年8月6日8时30分，某厂车间工人甲和乙等四人对车间二楼地面进行大修。该四人进入施工现场，开始吊放11＃陶瓷缸。因吊链长度不够，需要串接一个吊链才可将缸放到一楼地面。这时作业组将原来2吨吊链换成3吨吊链，甲主动上缸摘掉吊链挂钩，正当伸手去接3吨吊链准备串接时，钢梁断裂，人和缸一起从四米高处坠落，缸落地后倾斜，将甲甩落到地面，经抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

设备、设施、工具、附件有缺陷。强度不够，起吊重物的绳索不合安全要求。间接原因：

①不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。对在先前的大修过程中，搪10＃缸曾发生倾斜，相关人员在得知险情后未能根据情况采取有效的、具体的安全措施。

②教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。

③对现场工作缺乏检查或指导错误。对施工现场勘查和技术分析不全面仔细，对操作台年久失修、钢结构部分腐蚀程度估计不足。

3、整改措施

①认真组织干部职工学习《化工企业安全管理制度》，岗位责任制等。并利用各种渠道，进行安全生产宣传教育，使干部职工真正吸取事故教训，增强安全意识，组织干部职工制定个人安全保证措施。

②特种作业作业前必须认真进行现场安全检查（包括设备、工具、仪器、仪表、护品等），并制定相应安全作业方案。

③发现事故隐患必须立即进行整改，并落实整改责任制。

无防护用品用具 坠地死亡

1、事故经过

1995年1月9日上午9时30分，某施工员甲在拆除车间保温用过的脚手架工作中，自己爬到二楼跨过护栏走到边梁上（梁距水泥地面四米），拆卸搭在脚手架上的竹脚手板，当搬起第二块竹脚手板往下扔时，被竹脚手板上的穿钉头勾住了上衣左下口袋，人与竹脚手板一起摔下来，甲的头部左倾着地，经医院抢救无效死亡。

2、事故原因 直接原因：

①在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。施工员甲在高处作业时劳动保护穿戴不齐全，主要是未系安全带。

②不安全装束。甲所穿的工作服不适于此类作业。间接原因：

①对现场工作缺乏检查，指导错误。对现场的安全检查、监控力度不够，措施不到位。

②教育培训不够。安全培训不到位，管理人员、作业人员缺乏安全管理知识和操作技能，安全意识淡薄。③没有认真实施事故防范措施。在作业前未到安技部门办理《高处作业施工证》，也未制定有效的防护措施的情况下盲目作业。

3、整改措施

①加强安全生产的监督管理，严格执行安全管理制度和安全操作规程，落实安全生产责任制。②加强从业人员的安全教育，提高从业人员的安全意识和操作技能。

③制订针对性的施工作业方案和事故防范预案，杜绝违章指挥、违章作业。④高处作业必须严格审批，同时严格检查是否配备了适用的防护用品用具。

突然听到爆炸声 惊慌失措空中跳

1、事故经过

1958年8月19日19时左右，某厂一名新入厂的工人甲站在室外稀碱储罐顶上作业，这时室内有一蒸发罐突然发出爆炸声，甲惊慌失措，从稀碱储罐管子向下滑，滑到一半管子没了就从三米高的空中向下跳，摔在地上脑震荡死亡。

2、事故原因 直接原因：

①有分散注意力行为。

②设备、设施有缺陷, 稀碱储罐管子失修。间接原因：

①劳动组织不合理。新工人学习期未满安排独立操作。

②教育培训不够，新工人缺乏安全操作技术知识。缺少对突发事件的处理经验和逃生技能。

3、整改措施

①在全厂范围内开展设备设施事故隐患检查整改。

内部资料

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直接原因：

①对易燃、易爆等危险物品处理错误。经公安部天津消防科研所，天津市质量监督检验第三十站与厂检验部门进行分析鉴定及模拟实验均证实，罐内壁残存的物料是过氧化苯甲酰和少量苯二甲酸二丁脂。

查证技术资料，引起过氧化苯甲酰剧烈分解的主要原因有三种：

1、剧烈撞击；

2、高温（过氧化苯甲酰分解温度是103-106）；

3、明火。经调查和现场勘察，此罐从拆除至爆炸已露天存放5年多，风吹日晒，多次搬倒，事故发生当日气温14－15℃，罐体附近无热源，无明火作业，没有剧烈撞击和高温而引起过氧化苯甲酰分解条件。经对爆炸罐体残片和白色粉末进行火种引燃实验（点燃的香烟），瞬间产生大量白色烟雾，证实过氧化苯甲酰遇火种瞬间分解，导致罐体爆炸。

②经调查现场目击者和当事人，爆炸前仅有甲和乙在现场谈话，乙证实甲将燃着的剩余烟头从罐顶管口顺手捻扔到罐内，罐体发生撕裂性爆炸，造成一死一伤严重后果。忽视安全，违反规定是事故的直接原因。

间接原因：

①制度不落实，管理不严格。自87年7月25日，厂颁发了《禁烟令》之后，禁烟工作未落实。厂偏重于一线岗位职工的禁烟教育，对二、三线岗位职工缺乏较为严格的要求。这次爆炸事故就是由二线职工在非直接生产区吸烟引发的。

②设备管理存在差距，尤其是对已拆卸下的闲置、废弃设备处置缺乏较为明确的规定。制度上、管理上的不落实所造成的严重后果，在此次事故中暴露无遗。

3、整改措施：

①加强对闲置与废弃设备的管理，完善规定，加强管理，在处理废旧设备时，应根据实际情况，做好处理，且不能随便放置，避免重复事故发生。

②吸取“3.16”事故教训，对全厂干部、职工进行深入细致的安全教育，提高全体职工安全意识、安全素质、安全技能、安全法制和增强自我保护能力。严格执行禁止吸烟等各项安全管理规定。

③举一反三，重申有关禁烟、劳动纪律、工艺纪律等规定。同时对工艺操作规程、岗位责任制作系统的整理完善、修订，并加强日常检查落实。

蒸汽阀内有异物 胶囊发生爆炸

1、事故经过：

1996年9月23日6时30分，某单位操作工甲接班后在20号硫化机进行操作，6时50分硫化机自动开模，当锅口打开至410mm时，突然停机。这时甲找到班长（车间指定的甲的安全监护人）前来处理。当班长来到20号硫化机时，发现

2零压指示灯亮了(当胶囊内压强超过0.3kg/cm时，指示灯即亮)，同时观察发现胶囊内确实有压，立即做了抽真空应急处理，确认有效后，告诉甲先干18号和17号机，并将甲带离20号机。他们先在18号硫化机进行了出、装锅操作，然后又去17号硫化机进行出、装锅操作。当班长在17号机进行定型操作时，甲此时在没有与班长打招呼的情况下，自己离开了17号机。7时35分许20号硫化机右模胶囊发生爆炸。爆炸冲击波将甲冲出后撞在离机台7米远的胎架上，甲当时休克，被送往医院后经抢救无效死亡。

2、事故原因：

直接原因：

①设备、设施附件有缺陷。设备在非正常状态下带“病”运转。通过技术鉴定、分析：硫化蒸汽气动切断阀阀内有异物，使之关闭不严，造成胶囊内压升高，致使胶囊爆破是造成死亡事故的直接原因。

②操作错误，忽视安全，忽视警告。该公司《安全技术操作规程》生产区安全守则第9条规定：“在生产过程中出现异常情况时，应请有经验同志或车间有关人员处理，不准擅自触摸和处理”。硫化机安全操作规程第5条规定：“硫化机操作时，操作人应站在电控柜侧且身体不得暴露在蒸锅前防止伤人”。经事故后分析，操作工甲在17号硫化机操作间隙，又回到20号机去处理故障，且由于处理和站位不当，胶囊爆炸，造成死亡事故发生。

间接原因：

①教育培训不够。操作工甲是新进厂不到两个月的新职工，虽然对其进行了三级安全教育，但教育的深度不够，特别是车间对其自我保护知识方面的教育工作和自我保护能力的培训工作做的不够细致，其缺乏安全操作知识和处置异常情况的能力，是造成事故的间接原因。

②劳动组织不合理。班长带领甲离开现场去别的机台操作，20＃号硫化机的故障并没有彻底排除，当甲离开17＃号机时，班长未能及时发现，没有完全尽到监护人的职责，也是造成事故的间接原因。

3、整改措施：

①为防止管道中杂质堵住阀门，应定期对管道进行排污。②为确保阀门工作正常，应定期对阀门进行检修维护。

③为防止突发事故发生，在每台硫化机通入胶囊供气包上加装紧急排放阀作为应急备用。④修改《安全技术操作规程》和《安全管理制度》，完善发生异常情况的处理程序和办法。⑤加强职工安全教育培训，提高防范意识和处置异常情况或事故能力，加强自我防护。

中试生产 反应罐爆炸

1、事故经过：

1974年2月18日9时30分左右，某厂中试车间乙醇胺反应罐发生爆炸，造成2人死亡，10余人受伤。其经过是：18日2时50分将氨水打入反应罐内后，釜温10℃，开启搅拌，滴加环氧乙烷，釜温逐渐下降。操作工估计随着釜内环氧乙烷的增多和反应的进行釜温会上升，故继续加料。3时30分釜温降为－7℃，4时许釜温仍未回升到工艺控制温度，逐内部资料

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直接原因：

①对有毒、易燃易爆等危险物品处理错误。七名操作工在手摇泵不能使用的情况下，人工交替搬倒，致使氯乙醇洒漏，有毒物质大量挥发。

②个人防护用品用具缺少。在可能存有有毒有害物质场所作业，未按规定配戴呼吸器、防化学物质灼伤等个人防护用品、用具。

间接原因：

生产（施工）场地场所狭小，通风不良。

教育培训不够，作业危害辨识不清，缺乏安全操作技术知识。

3、整改措施：

①严格安全检查制度，落实现场有毒作业劳动防护。

②加强劳动组织，特别是临时性作业时，合理组织，采取可靠方法，切不 可有麻痹思想和侥幸心理，更不能违章指挥或违章操作。

③加强对职工安全培训教育，熟知和掌握安全操作规程，用典型事故案例教育警示大家，防止类似事故的发生。

法兰崩裂 氯化钡溅出

1、事故经过：

1979年6月10日7时40分许，某厂操作工甲在接班过程中，了解到蒸发罐液面自控仪表失灵，在向到现场的仪表工介绍情况后，将蒸发罐液面自控改为手控，并到一楼开蒸气节门蒸发，约10分钟左右，甲开启了二效蒸发罐往一效蒸发罐的倒液泵。过了一会，约8时02分甲到二楼发现一效蒸发罐晃动有响声，二效蒸发罐汽室压力偏高，甲在采取往二效蒸发罐注水时，不料身背后一效蒸发罐法兰下部铸铁部分崩裂，含有氯化钡的高温溶液从裂缝处溅出，将该操作工的背、颈、脚等部位烫伤。致使其氯化钡中毒，经抢救治疗无效死亡。

2、事故原因： 直接原因：

①在手动操作过程中，没有认真执行操作规程，提前倒料，造成一效蒸发罐液面过高形成液封，汽液相撞，压力增高，致使一效蒸发罐晃动、法兰处裂开，料液喷出。

②设备设施工具附件有缺陷。此蒸发罐已使用30余年，罐壁厚度大大减薄，蒸发罐法兰连接部位存在缺陷，遇异常情况，致使铸铁罐法兰处突然崩裂，导致事故发生。

间接原因：

①缺乏专业安全检查，作业前巡回检查不认真，制度没有真正落实，事发前没有发现和排除法兰存在的预兆性隐患。②劳动保护用品穿戴不齐全，料液直接溅到皮肤，加重了化学灼伤、中毒。

3、整改措施：

①进一步落实安全职责，加强设备设施的安全管理，做到定期检验检测、更新替换和日常维护保养、②完善落实专项检查制定，严格规范操作中巡回检查和设备点检包保责任。③制定有效的制度和措施，加强职业危害防治和个人防护救护工作。

工业废水产生硫化氢 无相应的规程及防护

1、事故经过：

1993年7月24日6时23许，某公司农民合同试用工甲与同班操作工乙在接早班开始工作时，操作工乙用抽料管抽储罐的氯化物，农民试用工甲开废水罐下口节门，当乙准备好开始抽料时，抬头没看到废水罐旁的农民试用工甲，乙便到废水罐近处查看，发现甲仰面躺在罐旁废水池边的地上，乙赶紧将甲拖到废水罐附近空气流通处，并马上喊来其他人员，将甲送到医院，抢救无效死亡。经诊断系急性重度硫化氢中毒。

2、事故原因： 直接原因：

①技术和设计有缺陷，危险危害因素辩识不清。由于该工艺设计之初没有充分考虑产生硫化氢的可能，但实际生产过程中有硫化氢生成。

该工艺采用P2S5法制乙基氯化物，在氯化反应时有氯化氢产生，经过真空吸收后，产生副产品盐酸，进行碱解，碱解终点控制PH值11-12，在碱解溶液中不会产生硫化氢。事故发生后经进一步分析认为，生产反应机理上虽有盐酸吸收装置，但不能百分之百吸收，混合液中含有溶解的少量氯化氢存在，经过碱解工序，生成多硫化物，有多硫化物，就有产生硫化氢的可能。加之废水打进储罐中长时间沉降，里面少量氯化物与废水中的多硫化物慢慢发生反应，产生出硫化氢气体，又由于硫化氢在水中的溶解度较大，致使废水中溶解一定量的硫化氢，当打开节门放废水时，废水中溶解的硫化氢外溢挥发。由于对该工艺废水中产生硫化氢从理论上认识不足，致使处理工艺不完善，操作人员吸入中毒是事故的直接原因。

②安全防护用品、用具不符和安全要求。操作工在含Cl、HCl、H2S等场所作业无相应的安全防护措施，也是造成人身伤亡事故的直接原因之一。

间接原因：

①设备、设施、工具、附件有缺陷。废水罐下口节门的开关操作，作业场所环境不良及工具不合理。

②安全操作规程不健全。由于对废水罐中产生硫化氢从理论上认识不足，所以在安全操作规程、制度上明显存在不健全，加之现场管理差，这是事故发生的一个间接原因。

内部资料

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操作不当氰化物过量排放 致使操作工氰化氢中毒

1、事故经过：

1983年1月19日夜间，某厂操作工甲完成上一批生产在T5-27批进行制取氰氢酸经丙酮吸收，生产丙酮氰醇的操作，20日2点左右第一次取样送验分析丙酮氰醇，不合格，将近3时许，化验仍不合格，3时30分，甲第三次化验还是不合格，甲在化验室拿到化验单临走时说去补加氰化钠，4时甲第四次取样化验全部合格，随即离开化验室。过一会，化验员开始闻到有苦味，约5时10分酯化岗操作工乙正在一楼岗位放盐水，也闻到有苦味，而且感到力不从心，支持不住，盐水还没放完就关掉了节门勉强向车间门外走去，此时乙看见甲从外面进入车间氰化残液排放沟观察孔处掀起沟盖观察，这时乙想喊甲，但喊不出话。约10分钟后其他操作工发现甲倒在二楼丙酮氰醇高位罐附近，被送往医院抢救，甲急性中毒死亡，乙轻度中毒。

2、事故原因： 直接原因：

操作失误、忽视安全、忽视警告。操作工甲在操作过程中，为使反应正常，补加了过量的氰化钠溶液，而在回收氢氰酸时又采取了缩短回收时间，提前排放残液的错误做法，致使排放的残液系统中含有大量氰氢酸，氰化氢气体挥发，操作处置防护不当中毒，是造成事故的直接原因。

间接原因：

①、设备设施附件有缺陷。排放残液沟虽有封闭设施，但盖半开没有完全密封，有毒气体直接挥发到车间及室外，也是发生人员中毒事故的间接原因。

②安全培训不够，缺乏安全操作技术知识。操作人员对出现异常情况危险危害辩识不清，没有落实事故防范措施和个人防护。

3、整改措施：

①严格落实安全生产规章制度、安全操作规程、应急救援预案、岗位安全防范措施，加强日常检查和考核，确保各项规章制度落到实处。

②完善工艺操作规程和安全卫生及防火等规章制度，严格残液有关物料含量达标排放标准及测定，防止发生环境污染和人身中毒事故。

③加强设施和安全防护装置的检查与维护，保持装置设施完好灵敏有效。落实毒害有害物场所环境检测，增加通风装置，以改善厂房通风条件和防范设施。

作业失控苯气泄漏超标 盲目进入吸入过量中毒

1、事故经过：

1986年1月21日13时许，某厂运输科新线工段卸苯班操作工将11002号苯槽车与保温间对位后，对苯槽车进行吹苯（升温）操作。至16时许，当班操作工准备下班，需留人盯班。操作工甲主动要求盯班，后离岗至18时许回厂。负责供蒸汽的锅炉工曾到吹苯操作岗位找甲，未见到甲，闻到有较浓苯味，又到其它岗位也未见到。约19时25分，锅炉工再次到休息室、打苯间等找甲，发现甲到在打苯间，后送往医院，经检查无血压，无呼吸，紧急抢救无效，确诊为苯中毒死亡。

2、事故原因： 直接原因：

冒险进入危险场所。作业人员在明知苯泄漏、又无任何安全防范措施的情况下，进入打苯间，吸入苯蒸气发生昏倒时间过长，导致吸入苯蒸汽中毒死亡。打苯间与本组职工使用有泄漏的泵，甲从保温间进入打苯间发现槽车吹苯温度高苯气外泄，便进入打苯间，去关蒸汽加热节门，间接原因：

①教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。作业岗位出现危险状态（苯泄漏），不会采取安全防范措施。②劳动组织不合理。作业岗位只有一人，出现险情没有及时得到处理。并且有脱岗现象。

③对现场缺乏安全检查。化工生产岗位应严格落实巡回检查制度，但甲昏迷很长时间没有被发现，说明该生产岗位没有落实安全检查制度。

④没有落实事故防范措施。生产岗位没有应急救援预案，没有安全事故防范措施。

3、整改措施：

①切实加强对安全工作的领导，深入贯彻安全生产首长负责制（从厂部、车间、工段、班组层层抓好首长负责制）。认真执行“安全第一、预防为主”的方针，管生产必须管安全的原则，抓好横向管理，各有关科室都要在各自的职责范围内对实现安全生产负责；进一步完善安全生产责任制，是企业真正做到人人都对安全生产负责，提高安全生产思想，认真抓好安全管理，广泛发到群众，组织群众做好安全生产科学管理，开展事故预想活动。

②广泛深入的对职工进行理想、纪律教育，是职工真正认识到自己是企业的主人，应遵守企业的规章制度，并变为自己的自觉行为，上班要尽职尽责，全面的安全的完成工作任务。

③抓好班组基层建设，班组基础建设是搞好企业关键的一环，也是实现安全生产的重要保障。

④进一步健全完善工艺规程、岗位操作法、安全规章与制度、岗位责任制、交接班制度等，要认真落实安全生产责任制，建立健全各规章制度。并在一季度内进行一次复查，进行补充修订。

⑤健全组织，做好专业分工。提高专业管理水平，熟悉各设备的标准、性能，做好危险品的贮运管理工作，做好防火、防爆、防中毒、防灼伤工作，强化班组领导，做好安全工作。内部资料

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④培训操作和监测人员，完善监测手段。

⑤加强操作人员安全知识、安全防护、安全救助知识的培训，提高应急处置能力。

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