2009事故案例（合集）

第一篇：2009事故案例

案例1：

岔区作业不联控 盲目动车酿事故

一、事故概况

2009年3月19日，河口南接触网工区按计划在河口南下行线27#到55#进行检调线岔作业。

22时19分工区133154#作业车出库，22时28分转入站内6道停车等候作业调度命令。

23时41分左右，施工负责人接到“自23时40分至0时40分止，河口南站（含）至大路站（含）间下行线接触网停电，河口南站站内下行线4、5、6道及下行线东岔区封锁”的调度命令后，通知司机开车前往作业地点。23时46分作业车在13#道岔以东15米左右处停车，之后经由13#道岔进入4道方向，在15#道岔（含15#道岔）至13#道岔（含13#道岔）之间进行接触网检修作业。3月20日0时 34分，133154#作业车动车由西向东运行时，挤过13#道岔，司机听到异响后没有认真确认现场情况，继续向东走行接地线防护人员。0时40分，作业车由东向西运行至13#道岔时，司机发现走行部有异响，立即采取停车措施，停车后检查发现作业车副端转向架轮对挤入13#道岔可动心轨辙岔。3月20日2时36分救援复轨。构成铁路一般D3类事故。

二、事故原因

1.133154#作业车在由13#道岔进入4道方向作业时，车站值班员通过单操13#道岔排列作业车进路，作业车前往作业地点时，司机没有凭调车信号动车，在作业未完全结束时，车站值班员通过单操道岔将13#道岔由反位转换到正位给此次事故埋下安全隐患。2.零时40分，133154#作业车由东向西运行动车前，司机未按规定执行“先联控、后动车”的调车作业规定，未彻底确认前方进路情况，盲目动车最终导致调车作业挤岔事故的发生。

三、事故教训

1.在封锁股道道岔密集的区域进行调车作业时，司乘人员对作业车辆在站内封锁线路上作业规定不掌握，在作业运行过程中，没有凭调车信号动车，使作业车运行进路上的道岔没有得到可靠信联锁闭，给车站值班员单操道岔提供了机会，从源头上给“3.20”挤岔事故埋下了隐患。

2.动车前，司乘人员没有认真确认道岔状态，简化联控、臆测进路、盲目动车，违反调车作业“双凭证”、“零联控”作业制度，导致事故发生。

3.驻站联络员向电调消令后的同时,未联控确认作业车是否返回站内，擅自、随意在行车登记薄上提前消记。现场作业司乘人员自控、驻站联络员与工作领导人之间的联控失效。

4.干部盯岗作业盯而不控。一些干部在现场包保、盯岗作业的过程中，工作的重点不是盯安全措施、工艺标准和轨道车运营安全，发现和处臵作业中的安全隐患，而是为完成任务而下现场。特别是一些管理干部，行车安全规章、轨道车监控装臵操作以及非正常情况行车知识匮乏，一知半解，缺乏盯控轨道车辆运行安全的能力。

5.检修作业过程中轨道车辆随意运行。针对站内调车作业过程中存在的不安全隐患，段要求对站场内的施工，不得使用作业车接送地线及防护人员，减少调车作业环节。但段职能部门、车间对这一要求落实不力，依然接送接地线及防护人员。6.行车基本规章培训、执行不到位。段、车间虽然年年培训司乘人员，开展司乘人员标准化示范演练活动，但是培训、演练活动走形式的现象突出，给安全生产留下了隐患。特别是对司乘人员行车安全规章、非正常情况行车的培训，没有做到人人熟知，全员过关。此次事故进一步暴露出司乘人员在对调车作业“十二不动、八必停、二不挂、二不超、二卡死”的安全措施不清楚。

7.安全意识不敏感，信息反馈严重滞后。事故发生后，河口南供电车间、段调度反应不敏感，对现场实际情况掌握不清，行动迟缓，事故发生30分钟后才向有关领导和部门反馈信息，延误了事故救援。

8.预想预防不到位。针对作业车在站内线岔处检修作业的特点，作业前“预想预防会”没有制定有针对性的行车安全卡控措施，对司乘人员安全注意事项没有具体的分析讨论和预想。在当日预想预防会记录中，仅对司助人员简单提出“轨道车运行严守速度，作业中不超过10公里/小时，运行中及时瞭望、确认信号、呼唤应答”的宏观要求，对车站岔区作业车移动时执行联控未提出任何要求和具体措施。

四、整改措施

1.强化轨道车行车安全意识。迅速将此次事故记名传达到每一名干部职工，特别是车间干部、接触网工区工长、副工长、驻站联络员、司乘人员、工作领导人要在认真学习的基础上，组织本车间、班组职工学习，熟知事故原因，认真吸取事故教训，进一步强化行车安全意识。

2.继续开展调车作业安全专项整治。针对安全思想紧不起来、安全责任意识淡化、抓工作头痛医头、顾此失彼、干部管理考核监督机制不到位、下现场走马观花、安全管理知识欠缺等六个方面存在的突出问题，在全段范围内，开展轨道车调车作业安全专项整治活动，全面加强调车作业安全卡控，消除调车作业安全隐患。

3.系统开展行车基本规章培训。从即日起，由教育科牵头，设备、安全科参与把所有涉及到轨道车作业的规章制度全部摘录出来，根据各种线路条件及行车组织方式，编制轨道车行车安全规章提示卡，组织对轨道车管理干部、司乘人员进行培训，并进行考试，考试不合格的岗下培训直至合格。

4.狠抓轨道车司乘人员作业标准、行车规章的落实。根据《技规》、《铁路调车作业标准》、《行规》及调车作业的卡控措施，进一步完善轨道车行车安全的作业标准和卡控措施，尤其是对《技规》、《行规》新修改的条款，打印后粘贴在相应位臵，不留死角。督促司乘人员严格落实调车作业“双凭证”、“零联控”、“十二不动”、“八必停”、“二不挂”、“二不超”、“二卡死”卡控制度，坚决执行标准化作业，重点抓好轨道车出入库作业、站内调车作业和区间摘挂车作业等安全关键时段、关键地点、关键环节的安全卡控。

5.提高添乘干部及工作领导人的现场安全卡控能力。强化干部的添乘检查，所有站内岔区作业必须安排干部、指导司机或工长添乘，卡控轨道车运用安全，全面检查调车作业人员作业标准的落实，添乘干部、指导司机要在轨道车信息反馈本或手帐填写添乘发现的问题及整改情况。落实接触网作业施工负责人全程盯控轨道车行车安全制度。接触网工作领导人对轨道车出入库、进出站、站内调车作业及非正常行车要全面盯控，监督落实行车安全卡控措施。

6.开展一次轨道车行车安全装备质量普查活动，切实发挥好行车安全装备保安全的作用。结合轨道车年检工作，对所有轨道车行车安全装备运用质量进行一次全面普查。重点检查无线列调、监控装臵、机车信号状态，保证监控装臵作用良好。

7、加强轨道车行车安全预想预防工作。在施工作业的预想预防会上，要针对轨道车运行区段、时段、天气、人员具体情况，制定出具体的安全防范措施。对在封锁道岔处的调车作业，必须严格执行施工作业负责人与车站联络员之间，司机与施工负责人之间联控制度，凡发现违反联控制度动车的现象，一律视为挤道岔事故进行处理。

8.认真贯彻落实“源头抓待乘、运行抓监控、车动抓瞭望、全程抓联控”二十字要求。一是保证担当夜班作业的轨道车司乘人员的待乘休，确保轨道车司乘人员作业前充分休息、作业中精力充沛；二是认真抓好轨道车监控装臵的运用和操作，杜绝违章操作（违章关机、降级、解锁等），充分发挥监控装臵的保障作用；三是加大安全检查抽查力度，通过干部现场的检查抽查及监控数据分析，解决司乘人员作业标准不落实的问题，强制轨道车司乘人员养成标准化作业习惯；四是全力抓好联控制度，严格执行无线调度通信设备录音分析制度，确保现场作业自控、他控、互控制度落实。安全科对司乘人员待休、监控仪使用情况、车机联控执行情况进行旬分析通报。

9.严格执行驻站联络员、工作领导人、司乘人员双联控制度。在车站内线路和区间正线连续一并封锁施工时，严格《行规》46条、106条之规定，动车前工作领导人、司乘人员必须按先后顺序分别向驻站联络员进行联控，联控后凭施工领导人手信号行车。司乘人员必须使用无线列调装臵与驻站联络员联控，未使用的，一律视为没有联控。

10.培训驻站联络员。教育科组织，与机务处、职教处联系，聘请相关专业管理、技术人员培训网工区驻站联络员，熟悉车务设备。

11.加强信息反馈。事故、故障情况下，班组、车间必须在第一时间向段调度汇报现场真实信息，段调度接到信息后立即电话通知段值班领导、主要领导、职能科室负责人。同时车间必须向段主要领导、主管领导汇报信息。

案例2：

进站停车间断瞭望 依赖监控冒出信号

一、事故概况

2009年11月10日，兰州西机务段天水运用车间司机李生明、学习司机张继武担当天水至卧龙寺间10404次列车，本务机车SS1325；重联机车SS34469，司机张云利，随乘司机白建全；列车编组：4197－48—59.20。7时11分13秒天水站I场开车，列车正常运行至福林堡站外9时51分52秒机信接码双黄灯，输入侧线股道号4道，9时53分08秒距进站机473米，运速53km/h制动减压80Kpa；9时53分59秒过进站机70米，运速18km/h缓解列车制动，车位正确。9时54分20秒距出站机1347米，运速13km/h开始使用电制控速；9时55分36秒距出站机960米，运速22km/h机车轮对开始空转、滑行；9时56分06秒机车空转结束，运速27km/h；9时57分37秒距出站机216米，机车再次空转，抑制速度16km/h；9时57分44秒距出站机183米，运速20km/h制动减压90KPa，9时57分59秒距出站机108米自阀臵紧急位，列车管紧急排风，9时58分03秒管压降为0KPa；9时58分10秒停车，停车后监控装臵车位距出站机88米停车（实际列车已越过出站机2米）；10时16分18秒列车以不超过2km/h的速度向后移动20米，整列退回站内停车。构成铁路一般C10类事故。

二、原因及教训

1．本务司机依赖监控装臵操纵列车，在车位滞后情况下错过制动时机。司机李生明在天气不良情况下使用电阻制动时,制动电流偏大,且没有采取抑制空转、滑行的措施，造成多次发生空转、滑行，致使车位滞后90米，监控装臵不能按实际出站信号机位臵控制列车停车。本务司机没有发现车位误差，习惯性依据监控装臵显示的车位采取制动措施，错过制动时机，是造成此次事故的主要原因。

2．司机在使用紧急制动措施时，慌乱中误将自阀手把臵于“重联”位3秒，错过紧急补救时机，最终导致机车越过出站信号机2米。

3．重联机车司机违反标准化作业程序，“坐三轮”思想严重，在列车进站停车时未按规定协助本务机车司机进行瞭望，没有对本务司机操纵情况进行监督，在本务司机错过制动时机的异常情况下没有采取果断措施。

三、措施及要求

1．各段立即将此次事故的原因教训记名式传达到每一名运用干部、机车乘务员、轨道车司乘人员，举一反

三、汲取教训，严格落实货物列车“精心操纵、按图行车、一次停妥”的要求。

2．各段要采取有效措施，以反“两违”为重点，通过添乘指导、三级分析、现场检查抽查等手段，督导机车乘务员、轨道车司乘人员认真落实一次出乘作业标准，切实加强现场作业的自控、互控和他控。

3．针对机车司机、轨道车司乘人员盲目依赖监控装臵操纵列车的倾向性问题，开展专项整治活动，下大力气进行整改，坚决纠正机车司机、轨道车司乘人员依赖监控装臵操纵列车的错误习惯，教育机车乘务员操纵列车站内停车时要随时注意机车距出站信号机的距离（自然标记），并兼顾监控装臵车位，防止车位误差造成冒进或监控装臵放风。4．各段运用干部要针对此次事故教训，认真反思运用安全管理中存在的作风不实、安全敏感性不强、管理方法简单、安全隐患排查不细等方面的问题，并落实整改，切实提高运用干部现场安全管理能力。

案例3：

看远不看近误认信号 简化作业盲目动车

一、事故概况

2009年11月24日，兰州西机务段SS1型582机车，司机宋永亮，学习司机刘建军，担当枢纽内环夜班小运转列车牵引任务。11月25日2时10分石岗站开行45050次（编组：41—2437—46.1），3时01分到达兰西到达场6道停车，3时07分摘头，3时15分单机进入走行线停车，3时40分D170调车信号开放后，3时46分经走行线去下发场转场作业时，越过关闭的调车信号机，挤坏3185号道岔，构成铁路交通一般D3类事故。

二、事故原因

该机班兰西到达场转上发场转线作业过程中，乘务员精神不振，间断了望，越过关闭的调车信号机，挤坏道岔，构成铁路交通一般D3事故。

三、事故教训及存在的主要问题

1.此次事故发生在“11.10”事故时隔半月发生的又一起了望事故，暴露出兰西机务段在解决乘务员运行间断了望问题，办法不多、措施不力，吸取教训不深刻。

2.该机班有章不循，作业标准不执行，二人互控走形式，严重违反《技规》224条第3款和《操规》55条：“时刻注意确认信号，不间断进行了望，认真执行呼唤应答制度，正确及时地执行信号显示的要求”； 转场作业过程中精力不集中，不执行调车信号确认一架、呼唤一架、通过一架的确认制度，间断了望，盲目运行，造成挤坏3185号道岔。

3.兰西机务段6月下旬将内环固定交路与南线交路混跑后，只考虑到出入库走行径路一样，却忽视了转场作业过程中兰西车站不执行联控、转场径路不固定这一关键环节排查不清，制定措施针对性不强，添乘和数据分析重点又始终侧重于专调机车，而忽视了作业量相对较少的内环机车，造成了担当内环乘务员对转场走行径路不熟悉。

4.执乘机班违反《兰州铁路局调车作业安全措施》（兰铁机函„2007‟415号）调车作业“双凭证”确认卡死制度。在兰西车站长期不执行调车联控的情况下，又不确认信号，臆测行车，挤坏道岔。

5.兰西机务段对监控装臵数据、语音数据分析不重视，数据分析走形式，造成安全信息资源浪费，管理依据丢失，关键作业环节失控。经查实该段9月20日产生监控数据2396条、10月20日2246条、11月20日2053条，而该段日勤分析实行四班制，每班一名分析员，却要承担1100—1200条数据分析工作量，平均分析一条数据40秒钟，实地测量简单的检索一条数据操作需要20秒钟，登记记录需要30秒钟，50—60秒才能完成一条数据的检索，因此以目前日班完成检索分析的量数测算，检索分析存在走形式无法为管理提供正确依据，难以保证分析质量；且干部逐级复核制度没有落实，量化任务未完成，造成了监控装臵数据信息资源大量丢失。

6.兰西运用车间对指导司机月度评价考核机制不落实，造成了指导司机添乘质量、数据分析质量不高，工作主动性不强，对包保机班人员思想动态、业务技能、标准化作业落实等方面心中无数，关键人的管理流于形式。

四、整改措施

1.眼睛向内吸取事故教训。一是各单位立即将此次事故的原因教训记名式传达到每一名运用干部、机车乘务员、轨道车司乘人员，通过这起事故的惨痛教训，让每一名干部、职工从内心深处受到触动，起到牢固树立敬业爱岗意识、一丝不苟落实作业标准，杜绝作业事故的作用。二是主管领导要下功夫解决以往事故传达不到位，规章制度落实打折扣，有上传、无下达的典型问题，首先要亲自带领事故责任机班在各车间职工学习会上巡回做检查，记名式传达中必须由主管副主任，利用图例面对面地向机车乘务员讲清讲透造成事故的原因和教训。通过良好的贯彻执行机制，确保培训传达效果。

2.加大调车作业安全控制力度。一是各段要按照统筹兼顾的原则，在抓好大线瞭望的同时，加大调车安全的卡控力度。从即日起安排专人加强出入段、专调、中间站调车作业、转场作业的添乘、抽查、监听，监督检查机车乘务员在调车作业过程中动车瞭望、联控、立岗、互控制度执行情况进行全过程监督，明确各部门检查量化标准，安全科每旬进行分析总结，定期通报考核，并追踪核查整改情况，重点整治乘务员作业中间断瞭望的问题。二是安全科、运用科及各运用车间加强对调车作业监控数据、语音分析力度。通过数据分析查找机车乘务员操纵、标准化作业等方面的问题，进行针对性帮教，起到提高机车乘务员素质、规范其作业行为的积极作用；三是严格执行《技规》、《安规》要求，对所有担当调小、小运转、另摘列车任务等关键地段乘务工作的乘务员要集中管理，保持其相对稳定，无特殊原因不得随意调整。对新调整人员，必须进行全面培训，重点进行添乘指导，确保熟悉站场和各项安全措施后方可单独作业。

3.认真借鉴先进经验，及时调整管理思路。一是兰西、迎水桥机务段主管领导要亲自核实目前日勤分析真实现状，调研是否能够发挥其职责作用，人员、设备配备是否合理。按照铁运„2009‟98号文件要求，积极借鉴嘉峪关机务段日勤分析制度，组建专职分析队伍，尽快发挥监控分析保安全的作用。二是严格落实监控数据分析、列尾数据抽调、语音监听数据分析量化标准和逐级复核制度，明确分析时段、列车种别、“三后”关键等分析项点，彻底解决量化分析任务，凑数量无质量的问题。三是正确理解“检”字牌抽查、站区检查、语音监听与警惕键使用对检查规范机车乘务员运行瞭望、精神状况的根本区别、并通过添乘检查、“检”字牌抽查、语音监听及监控数据分析等手段，狠抓机车乘务员运行中瞭望，迅速扭转安全不稳的被动局面。

4.动真碰硬提高干部责任意识。一是各段要眼睛向内，深挖由于干部作风漂浮，导致基础管理薄弱，指导司机自由散漫、“三后”关键时段、关键车次、关键机班添乘、抽查力度欠缺，职工两违屡禁不止，安全关键失控，作业事故频发的根源性问题。二是主管领导要敢于动真碰硬对那些不在状态、不思进取得过且过的干部、指导司机依据奖惩考核办法，按照事故追责、排序考核尾数淘汰的办法，调整出运用安全关键岗位，将安全责任压力有效传递至每一层面。三是要进一步加大干部量化任务，建立追踪落实机制，不能仅以痕迹管理为依据，更重要的是考察干部作用发挥情况，发现问题解决问题的能力。四是各级干部要深刻领会申局长在“11.26”电话会议上重要指示的深刻含义，珍惜今年以来机务系统发生的作业事故案例资源，从保护自己的岗位，引申到自身思想根源、作风、能力等方面进行全方位的反思，反思工作标准是否达标、作风是否懈怠，对待工作是否用心动脑，是否起到一名干部应有的作用，通过反思，起到强化干部作风转变，提升整体管理水平，规范职工现场作业的作用。

5.强化待乘管理。认真落实运用安全“二十字”方针，强化机车乘务员出乘前的待乘管理，严格落实路局下发的《待乘保休十项制度》，特别专调作业、内外环作业、小运转作业的待乘管理，针对专调作业实行小四班，要确保出乘前4小时的待乘，对内外坏作业的机班各段根据作业量，适当增加待乘保休时间，确保作业过程精力集中，消灭间断瞭望的问题。

6.深入研讨调车模式下防止乘务员盹睡，间断瞭望的问题。由于监控装臵在调车模式下司机警惕装臵不能起到确认司机惊醒状态的功能，各段要结合现场实际，采取 “检”字牌抽查、现场监听、语音文件分析、副台解锁按钮打点记录等多手段多方式抽查乘务员精神状态，解决调车模式下的间断瞭望问题。

7.强化专业管理作用发挥。机务处各专业科室要针对兰州西机务段近期连续发生作业事故，对整体工作影响较大的实际，加大现场专业检查指导的频次、力度，追踪检查落实整改效果，指导段、车间完善管理制度，督导落实各项安全卡控措施，痛定思痛，迅速扭转安全被动局面，走出事故阴影，恢复奋战冬运的信心。

案例4：

精力不集中操作动车 停车不及机车上土档

一、事故概况 2010年1月3日，乌局DF8B型5383机车，嘉峪关机务段司机卢立、学习司机张世国机班，担当嘉峪关—柳园间45001次货物列车牵引任务（编组：26－2216－34.3）。嘉峪关站2时40分开车，6时37分军垦站4道停车，6时41分接到第Y001号调车作业通知单，6时44分使用便携式平调装臵开始调车作业，6时45分4道挂6辆牵出，6时56分军垦站货2线＋5挂头（第2钩），6时57分由货2线向牵出线牵出，7时01分在牵出线停车，平调信号显示推进信号（进行第3钩6道－11），司机未确认换向手柄位臵7时02分动车，7时03分机车越过牵出线土档前台车3个轮对脱线，15时49分起复完毕。构成铁路交通一般D1类事故。

二、事故原因及教训

机车司机在推进作业动车前未确认机车换向手柄位臵，也未执行二人互控措施，盲目动车；动车后，也未了望确认机车运行方向，车列反方向运行冲撞土挡，是造成事故的直接原因。

1.作业标准不落实，违章作业。值乘机班没有执行《技规》第224条调车作业时“时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望，认真执行呼唤应答制度，正确及时地执行信号显示（作业指令）的要求，…”的规定。牵出作业停车后，不了望确认机车与土挡距离，对机车与土挡距离心中无数。推进作业时，司机动车前未确认机车换向手柄位臵，造成机车实际操纵方向与作业指令方向相反；动车后又中断瞭望，没有及时发现操纵错误造成车列反方向移动并采取果断措施。同时，执乘机班违反《兰州铁路局机车乘务员一次乘务作业程序标准》调车作业中“机车开侧窗，全员立岗了望”的规定，开窗立岗是为了约束乘务员在调车作业时注意力集中、便于确认径路和信号、便于彻底瞭望，但从推进作业的过程分析看，机班双方未执行。

2.安全责任心差。值乘机班在推进作业时盲目认为前方进路由调车作业人员负责，从思想和精神上放松了警惕，学习司机也未按规定对司机的操作进行监督提示，机班没有做到自控、互控，在机车距土挡距离小于10米的关键作业条件下，没有预想预防，精力不集中，思想麻痹，没有在车列移动时确认运行方向，致使问题发生。

3.作业者日常未养成良好的作业习惯。在事故调查中了解到，司机在动车提手柄后，只注意了监控装臵的速度显示，未注意车列运行方向，反映出机班吸取“11.10”事故教训不深刻，乘务员盲目依赖监控装臵行车，间断瞭望的“致命”习惯没有改观。在日常作业中，为怕放风考核片面注意监控装臵速度显示，长期养成了运行中依赖监控装臵间断了望不良作业习惯。嘉峪关机务段在吸取以往的调车作业事故教训中，没有针对本段的实际情况对照细节检查。

4.关键环节卡控不细。执乘机班在调车作业中未开启头灯、副灯依据参照物确认车列实际移动方向，臆测行车。段、车间对影响安全的这些隐患在日常的添乘检查中未能发现，并及时制定有效的卡控措施。导致调车作业细节上的违章长期得不到纠正。

5.教育培训不到位。在吸取“11.25”事故教训的落实措施中，实施了对“专调、另摘、小运转”人员相对固定的调整措施，而忽视了对直货乘务员临时担当另摘列车的不可控因素，相对放松了对沿线中间站线路纵断面、信号机位臵、线路坡度、牵出线有效长度的专项培训，也未将中间站调车作业指导卡下发到每一位机车乘务员，造成执乘机班对站场平面不熟悉。

三、采取的措施 1.各机务段立即将此案例向全体机车乘务员进行记名式传达，认真吸取事故教训。嘉峪关机务段进一步剖析此次事故深层次原因，重点从基础管理、干部现场卡控、机车乘务员作业环节深查细究。各段要结合自身实际，举一反三,召开一次调车安全专项反思会，围绕冬运安全“四杜绝、一减少”的目标，针对动车了望、双凭证、零联控、运用安全“二十字方针”等细节性、关键性措施的落实，认真查找调车作业安全管理中的盲区、漏洞，采取积极有效的防范措施。

2.各机务段要立即组织全体乘务员、运用干部、“120”值班人员对沿线中间站线路纵断面、信号机位臵、线路坡度、牵出线有效长度进行一次专项培训，确保人人熟知应会。并制作调车作业指导卡下发至每一位机车乘务员。明确调车作业机车换向手柄位臵确认、头灯、副灯照射方向（包括担当客、货机车头灯的照射角度、照射距离）。针对调车作业“机控”作用不能有效发挥的特殊性，结合《乘务员一次出乘作业标准》（机运„2007‟73号）、《关于实施调车作业安全措施的通知》（兰铁机函【2007】415号）及《技规》、《行规》等相关制度的要求，重点完善安全线、接触网终端、土挡等关键环节作业程序及标准的卡控措施，同时开展“学标、贯标”活动，规范乘务员养成良好的作业习惯。元月30日前将细化结果报机务处。

3.加大调车作业专项分析及现场盯控力度。一是运用数据、语音监听分析，对机车乘务员在调车作业中作业标准的执行、平面灯显确认了望、运行速度、一度停车措施等环节进行重点分析。二是强化干部现场盯控作用的发挥，特别针对调车作业要明确检查时段，范围、关键项点，对检查出的问题，进行通报考核，并形成问题整改回检的闭环管理。对机车乘务员调车作业中存在的了望不彻底、互控不到位，措施不落实的典型性问题，要揪住不放，严肃考核，对危及安全的突出性、典型性违章作业问题要加大惩处力度，逐级追究管理责任。

4.认真落实“源头抓待乘、运行抓监控、车动抓瞭望、全程抓联控”运用安全二十字方针。对机车乘务员的待乘进行全过程盯控，从源头上杜绝机车乘务员作业中精力不集中的问题。认真执行调车作业安全措施，调车作业过程中严格遵守“十二不动、八必停、二不挂、二不超、二卡死” 制度，将《技规》第224、230条及兰铁机函[2007]415号的规定落实到乘务员一次出乘作业过程中。各段运用干部结合本月量化任务加大对调车作业的检查力度，特别要抓好后半夜、后半班、后半段和交接班时的管理，严格落实作业标准。

5.机务处运用科、安全科按照专业管理的要求，突出履行好专业指导、现场监督检查、完善制度超前防范三项基本职能。针对近期作业事故频发，暴露出的专业管理不到位，扩展性思维不够、前瞻性超前性预想预防欠缺的问题，认真梳理在事故中总结的经验教训，完善中间站调车作业安全的细节控制措施，并督导段、车间抓好落实。

第二篇：事故案例

起重伤害事故案例

起重伤害事故是近年来电力建设中频率较高的事故。有些人不懂起重机械性能，胡干蛮干；有的违章操作，有法不依，造成事故方如梦初醒。血的事实再次告诉人们：尊重科学，按章办事，就能安全施工，让机械为人服务；反之，违背科学，冒险蛮干，即使侥幸于一时，也终究逃脱不了事故的惩罚。

（一）违章作业等于自杀，冒险蛮干自坠陷井

&’($年$月)*日下午，在某热电厂扩建工程施工现场，吊装班张班长指挥吊车起吊锅炉+排,—-号轴线组合梁（重-#).(/），准备采用!&,#,%%钢丝绳与!“*%%吊钩起吊至(%处。当组合梁吊至$%时，被,号轴线柱内一根长’,*%%、!&,’%%探头管所阻。张班长便与从&)%处下来的工人张！一同站在吊件上，用脚蹬钢管，意在使钢管离开吊件，以便提升。吊件离开钢管后，张班长指挥吊车继续起吊。但吊件另一端又被-号轴线花柱牛腿卡住，使-号轴线一端的吊钩在起吊的瞬间，拉直脱环，吊件失去平衡，直立起来；另一端钢丝绳承重力过大而被拉断，吊件直翻&(*0坠落，站在吊件上的两人也同时坠落至零米处。其中张班长掉人-号柱柱脚坑内，安全帽甩掉，头部撞在-号柱角上，颅骨和右腿小骨骨折，虽经医院抢救，终因伤势过重死亡。工人张！坠落至-号柱附近的土堆上，腰部受轻伤，幸免于难。

事故的原因：

（&）《电力建设安全工作规程》明确规定：起吊重物时，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上。张班长等站在组合梁上指挥起吊，这是明显的违章作业，是造成这起死亡事故的直接原因。

（!）吊件离开钢管后，张”"本应从组合梁上下去，再指挥起吊。但他仍站在组合梁上继续违章指挥，既未对吊件离开钢管后的情况进行细致检查，又未及时发现吊件另一端被#号轴线花柱牛腿卡住，使事态扩大，造成一端钢丝绳承重力过大而被拉断，人随物件翻落到地面。（$）抢进度，图省事。如探头管不能及时处理等，也给事故的发生提供了客观条件。班组长是基层单位施工的直接组织者和指挥者。能否做到安全施工，确保施工作业中的人身和机械设备的安全，班组长负有重要责任。这就要求班组长必须认真贯彻执行《电力建设安全工作规程》和《电力建设安全施工管理规定》，成为遵章守规的模范。对个别少数习惯于违章指挥或违章作业的班组长，要及时予以教育和帮助；屡教不改者，应立即撤换。

吊装作业必须严格执行《电力建设安全工作规程》。指挥人员要熟悉吊车的机械性能和特点，做到正确指挥，司机要经过技术考核合格，实行持证上岗操作，对违章指挥，司机有权拒绝起吊并报告上级有关部门处理，否则造成严重后果也要追究司机的责任。

第三篇：事故案例

(一)5月19日21时36分，山东日照交警莒县大队接到事故报警：一辆红色面包车行至城阳中学路口，与行人侯某相撞后驾车逃逸，致侯某经抢救无效死亡。接警后，事故民警迅速赶到现场。经勘查，事故现场只留有松花江标志和红色车辆残片，无其他目击证人。勘查完现场后，莒县大队迅速召开案情分析会，根据现有线索，确定了拉网排查松花江牌面包车的侦察方向。同时，成立了“5.19”专案组，兵分4路展开侦查。

侦查中，专案组民警先后排查107辆嫌疑车，跑遍了莒县的20多个乡镇，行程5000余公里，终于在排查车牌号为鲁L215**的红色松花江面包车时，发现该车车主经多次传唤均未作回应。民警遂锁定目标展开全面细致的调查，迫使肇事逃逸犯罪嫌疑人匡某于6月1日投案自首，并对其交通肇事逃逸事实供认不讳，被依法逮捕。

匡某被捕后，因一直未找到肇事车辆，办案民警加大了侦讯力度，但匡先是含糊其辞，后又称已将车辆卖掉，拒不交待车辆的最终去向。办案民警遂到其家中进行暗访，并秘密走访其邻居等相关人员，发现匡某的侄子匡某某有重大藏匿嫌疑。经反复盘问，匡某某迫于压力，交代了其伙同于某、张某、张某某三人将肇事车辆切割藏匿的事实。民警根据匡某某的交待找到了被切割的肇事车辆，并将另外三人抓获归案。

目前，匡某某等4人已被移交莒县刑警大队，依法取保侯审。至此，“5.19”重大交通肇事逃逸案圆满告破。

(二)货车司机交通肇事逃逸 杭州萧山交警五昼夜追踪

9月29日11时许，03省道东复线路段，一货车将一行人撞伤后向南逃逸，受害者是一13岁男孩，经医院抢救无效死亡。

事故发生后，萧山大队迅速到达事故现场，进行现场勘查和调查取证等工作，组织警力对车辆的逃逸方向的站口设卡拦截和沿途追击，但被肇事车辆趁夜色逃逸。在杭州市公安局交警支队的指导下，依托道路交通视频监控、治安卡口监控和警综、公安交管综合应用两大平台，迅速锁定交通肇事逃逸嫌疑人。

花季男孩 突遭横祸

9月29日11时21分，萧山交警大队指挥中心接到群众电话报警，称在03省道东复线路段发生一起车祸，一男孩被撞倒在公路上，肇事者驾车逃逸。接警后，萧山交警大队交通事故处理科民警立即赶赴现场，到达现场时，受伤男孩已被120急救车送往医院，现场上有一滩尚未凝固的血迹，现场没有留下有价值的物证。当日下午3时许，受伤男孩经医院抢救无效死亡。萧山交警大队迅速成立由大队长任组长的专案组，抽调专职追逃民警迅速展开查缉。多管齐下 抓获嫌犯

为迅速侦破此案，警方于9月29日向社会发出悬赏通告，寻找现场目击者，督促肇事司机积极投案自首。同时，警方调取事故发生路段的视频资料进行排查，却仍未能收集到有效的视频资料。当天中午和晚上，办案人员驾车到案发现场继续蹲守、和收集线索。

为寻求更多的破案线索，交警部门共组织出动警力50人次，分别对事发路段附近的十多个村，二十多个修理厂进行了大范围的走访和排查。安排专门警力和刑侦等多警种部门联合对肇事现场进行重新勘定，视频资料进行多次的审定、查找线索，在排查嫌疑车辆1000多辆后，终于确定出肇事嫌疑车辆和人员，并于2011年10月3日23时，在萧山区回澜路一大排档将肇事司机龚某抓获。

第四篇：事故案例

电动机触电事故案例

2017年8月31日下午16时左右，位于虎门镇赤岗社区的东莞市球元运动器械有限公司，发生一起触电事故，事故造成1人死亡, 直接损失约人民币84万元。事故发生后，根据有关法律规定，经市人民政府批准，成立了由虎门镇副镇长任组长，镇安监、公安、监察、供电、人力资源、社保、工会等多个部门派员组成的虎门镇“8.31”一般触电事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院参加。

一、基本情况

二、事故发生经过

2017年8月31日在东莞市球元运动器械有限公司一楼车间后面的通道水泵旁发生一起触电事故，致使该公司生产车间工人李光礼（男，33岁）触电死亡，因李光礼去水泵房检查水管故障导致触电。

2017年8月31日东莞市球元运动器械有限公司按照惯例开展月底资产盘点工作，下午14时左右生产工人李光礼独自一人去到生产车间后面通道的水泵前检查水泵抽水故障（为分析：因生产部门主管朱尉青于14点拨打过李光礼电话有通无人接听），生产部门主管朱尉青到16时08分未见李光礼回车间，再次拨打李光礼的电话，此时电话已关机。朱尉青见事情异常，立即去寻找工人李光礼，当朱尉青找到水泵房时，发现死者李光礼趴倒在水泵房地上（地面有积水），以为是摔跤跌倒在地，马上用手去拉李光礼，当手接触到死者李光礼身体时有麻痛感，朱尉青意识到李光礼可能触电。朱尉青马上跑到车间关闭电源总闸，同时叫生产车间主管蔡玲玲拨打厂长晋大红电话。

三、事故救援情况

朱尉青拨打120电话后，叫来一名保安，两人将死者李光礼从水泵房抬到厂门口实施抢救。120救护车大概10分钟后到达现场，120急救人员在现场进行抢救后证实李光礼已经死亡。该公司总经理杨敏拨打了110报警，同时将事故情况上报赤岗社区安全办，10多分钟后安监、公安等部门到达事故现场。

四、事故现场及勘测情况

在东莞市球元运动器械有限公司一楼生产车间后面一条临时用铁皮瓦搭建的大约二米宽的长方形过道，兼作杂物放置和水泵房。地面脏乱且潮湿，水泵安装在小房间尽头处与自来水管连接，用来提升水压用。水泵电机为三相鼠笼型异步电机，水泵电机的控制箱为一个铁盒装在墙上。控制箱内装有一个三相交流接触器，二按钮开关、一个交流电流表和一个交流电压表。电源线是三芯电缆线，从生产车间配电箱内的三相断路器开关引出。水泵电机外壳没有接地线，控制箱内没有漏电开关、没有熔断器、没有热继电器保护。

2017年9月1日11时，安监分局组织专家和技术人员现场检测，发现：

1）水泵电机控制箱上面的交流电流表已烧毁，控制水泵电机的三相电源线是从交流接触器下端触头引进，从交流接触器上端触头引出（正确接法应是上进下出）。

2）现场用数字万用表测得水泵电机AB两相绕组的直流电阻值为零，系短路状态。

3）用指针式兆欧表测得AB两相绕组对电机外壳的绝缘电阻为零，此系电机绕组与电机外壳已碰壳短路。

4）采用手动给水泵电机通上单相电源，此时用数字万用表测得水泵电机外壳对地面电压为233V，同时测得水泵电机外壳对水泵房内金属自来水管的电压为233V。

从以上测到的数据显示，说明水泵电机AB两相绕组的绝缘由于短路已烧坏，与电机外壳碰壳形成严重漏电。

五、事故造成人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者李光礼，事故造成直接经济损失约人民币84万元。

六、事故原因分析、定性与安全生产措施落实情况

（一）事故原因

经事故调查组调查分析，造成事故的原因有：

1、直接原因：水泵电机绕组短路，电动机无任何保护，当水泵电机绕组短路时电源总开关断路器距离远且容量大没有跳闸断开电源。以致水泵电机绕组绝缘烧坏而漏电，当死者李光礼进入水泵房检查水泵时，只是看到水泵电机停止转动了，没有检查电源，误认为水泵电机不带电，当李光礼徒手触摸电机外壳时发生了触电事故。

2、间接原因：由于涉事电动机未安装短路保护、过载保护、漏电保护器来保护电动机安全正常运行，导致事故现场的电动机发生短路故障时未能得到及时有效保护，使电动机绝缘损坏，致使直接控制电动机电箱内的交流电流表烧坏变形；同时由于车间内总电控箱断路器容量过大，且断路器老旧动作不灵敏，距离远，也未能起到保护；电动机外壳没有接地保护，当电机漏电外壳带电时，操作人员徒手触摸极易引发触电。

（二）事故性质

经公安机关调查核实，李光礼死亡事件已排除他杀、谋杀、自杀等因素。经事故调查组调查认定，该事故是从业人员上班期间在进入水泵房检查水泵时，由于没有检查电源，误认为水泵电机不带电，当李光礼徒手触摸电机外壳时发生了触电，导致了事故的发生。是一起生产安全责任事故。

七、事故责任认定和处理

（一）责任认定

1、东莞市球元运动器械有限公司未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未将事故隐患排查治理情况如实记录，并向从业人员通报；未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果等情况。在事故认定上，东莞市球元运动器械有限公司负有责任。

2、李光礼未经专门的安全作业培训，未取得电工作业操作证，在进入水泵房检查水泵时，由于没有检查电源，未按要求使用和佩戴安全防护用品，误认为水泵电机不带电，违规冒险作业徒手触摸电机外壳发生触电事故。在事故认定上，从业人员李光礼负有责任。

（二）处理建议

1、事故责任方东莞市球元运动器械有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，导致事故发生，建议由安全生产监管部门对东莞市球元运动器械有限公司进行行政处罚。

2、鉴于从业人员李光礼在事故中死亡，不再追究其责任。

八、事故防范和整改措施

1、对企业所有电气设备进行一次全面检查，排除所有故障的设备。

2、动力配电箱应由专业电气技术人员安装，动力控制应选择与电动机额定电流合适的熔断器作短路保护，选择合适的热继电器作过载保护，加装漏电开关，应采用三相五线制配电，更换老旧的动作不灵敏的断路器，电动机外壳要有接零或接地保护。

3、电器设备、设施的应由经过专业培训并取得操作证的专业技术人员来维修、保养。

4、设备检修前一律要验电，没有验电前电器设备都要视为有电。设备检修时停电必须断开刀闸开关，要有明显断开点，如没有刀开关，就要取出熔断器的熔丝管。

5、验完电，确认无电后，还要在可能来电的方向挂接临时接地线保证安全，在开关手柄上要挂标示牌。

6、在潮湿、危险环境维修应由二人进行，一人作为监护。

7、加强员工的安全教育培训。

8、为员工购买工伤保险。

第五篇：事故案例

一．安全帽

安全帽是用多种材料做成的硬质头盔,是为了保护人的头部而专门设计的。它不但可以抵御突如其来的打击,而且可以抵御飞来的碎片、颗粒,乃至防止低压电击或这三种危险的任何组合。安全帽还可以在酸液、其它化学剂或高温液体从头顶上浇下来时起着保护头、脸和颈部的作用

某石油局承担厄瓜多尔国家石油公司Petroproduction的15区块一年钻机服务合同。2007年2月22日，该局所属50243钻井队在15区块J井场进行安装作业时，发生了一起高处坠落事故，致使1人死亡，1人受伤。

一、事故经过

2007年2月22日，50243钻井队在15区块J井场进行安装作业。16：30安装好顶驱上部5节导轨后，大班带班队长Nelson指挥用两台吊车将顶驱从地面吊到钻台上，由平台副经理张某、机械技术员谭某某分别指挥工程三班带班队长和两名钻工，将22毫米钢丝绳套，通过顶驱底撬耳板绕过顶驱提环，挂在游车上。平台经理李某某缓慢上提顶驱，吊车提顶驱的下部，当顶驱离开钻台面时取掉吊车绳套。继续缓慢上提游车，使顶驱至导轨连接处(顶驱上端距钻台面约9米，下端距钻台面高度约1.5米。钻台上有李某某、张某、谭某某、司钻李某某、井架工Fredy Shiguano等9人)，此时，井架工Fredy Shiguano和司钻李某某戴上安全帽，从井架站到顶驱左右电机处，将安全带尾绳系在顶驱平衡油缸固定支架处，准备扶正导轨、穿连接销。约17：00，平台经理李某某开始以低速档(转速为11转/分)上提顶驱准备和导轨对接，在对接过程中，吊顶驱的钢丝绳套突然断裂，顶驱下落砸到钻台面后，向前摔在钻台上。司钻李某某摔倒在大门坡道右侧钻杆盒子上，头部靠近钻台栏杆处(安全帽飞落在钻台下);井架工Fredy Shiguano摔倒在大门坡道左侧钻杆盒子上(安全帽落在顶驱上)。经送医院紧急抢救，李某某抢救无效死亡。Fredy Shiguano头部轻微脑振荡，左手腕骨骨折。

二、事故原因

(一)直接原因

1、钻井队按照VARCO公司技术人员培训的安装方式，采用游车+￠22毫米破断拉力为286KN的6*19纤维芯钢丝绳+顶驱吊装方式安装。该钢丝绳的极限工作载荷为45.76KN，顶驱重135.28KN，吊装时单股绳承重67.64KN，根据我国《起重机械吊具与索具安全规程》的规定，已超过该钢丝绳的极限工作载荷。钻井队在连接导轨上提过程中，顶驱提环两侧平衡液缸发生倾斜，使钢丝绳在拉伸状态下，受到顶驱平衡液缸横梁棱角的切割发生断裂，是事故发生的主要原因

2、现场作业人员在顶驱上违章操作，安全带尾绳未按照要求高挂在井架固定位置上，而是悬挂在顶驱上，致使作业人员随顶驱坠落在钻台。同时由于作业人员使用了无系带的安全帽，在坠落过程中安全帽跌落，未能起到对头部应有的保护，致使伤害加重，是事故发生的另一原因。

(二)间接原因

1、顶驱安装属特殊作业，存在较大风险，钻井队在前一天的碰头会上虽然进行了安排，但对安装顶驱可能存在的风险未能进行有效识别，特别是对顶驱平衡液缸横梁在吊装不平衡的情况下，有可能对钢丝绳造成切割未进行识别，致使风险削减措施制定不全。

2、由于井队对安装顶驱存在的风险识别不全，在安装顶驱时，没有制定安装顶驱作业程序，作业现场缺乏统一指挥，致使平台经理操作刹把，副经理和带班队长指挥，司钻到顶驱上进行安装作业。

3、作业现场虽然配备了外方HSE工程师，但在安装顶驱时未能在钻台上进行监督，而是在场地上巡回监督，未能履行特殊作业安全监督的旁站监督作用，致使顶驱安装安全措施未得到有效落实。

(三)管理原因

1、石油局对于起重作业明确要求，吊装作业时必须专人指挥，但50243钻井队在安装顶驱作业时，没有落实勘探局吊装作业必须专人指挥的规定。

2、国际事业部厄瓜多尔分公司HSE部对50243钻井队在安装顶驱作业过程的监督不到位，未及时发现作业现场风险识别不全、吊装作业无专人指挥、安全帽未系带等问题，HSE监督作用未发挥。

3、使用顶驱钻进是近年来的新技术，在新技术推广使用前对人员的培训不全面，未进行相应的风险识别培训，致使作业人员对该项作业的风险认识不够，也未采取相应的防范措施。

4、厄瓜多尔分公司在施工中雇佣了大量的当地员工，双方人员不同程度地存在语言交流方面的障碍、操作习惯的差异，该公司没有充分针对这一特点加强现场统一协调指挥，埋下了事故隐患。(风险管理世界-

二．触电 辽宁石化工厂触电事故案例分析

1．事故经过

2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送往市区医院。经医院观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧（电流放电点）三度烧伤，烧伤面积为3%。

2001年5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。于是宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已经出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。

后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚（用高粱穗做的），他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。

2．事故原因分析(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。

(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路只架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源线路柜供电到2号电源联络柜，再供到其他设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握（在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电），反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。

(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。3．事故整改措施

(1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训，开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。

(2)在全厂开展一次电气安全大检查，特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故再次发生。

(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。

(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。三．液氮泄露

2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。

一、事故经过

2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。

2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。

4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到６点３０分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。

二、事故原因分析：

经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：

（一）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。

（二）液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约６４米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。

（三）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》（GB11666-89）和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。

（四）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。

1、企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。

2、企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全；规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有《规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。

3、有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力；在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。

三、事故教训及防范措施

莘县液氨泄漏特大事故发生后，省委、省政府高度重视，省府办公厅7月9日发出《关于聊城市莘县化肥有限公司“7.8”特大液氨泄漏事故的通报》，这次会议又专门安排对事故进行剖析。我们认为应从以下几个方面认真汲取事故的教训：

（一）高度重视气体充装单位的安全生产管理工作。无论是压缩气体还是液化气体，都是危险化学品，气体充装单位都是危险化学品生产单位。前几年，我省也发生过液氨钢瓶、液氯钢瓶爆炸事故，发生过溶解乙炔泄漏爆炸事故，发生过液氯严重泄漏的社会性灾害事故。近两年，液氨泄漏事故连续发生，应当引起高度重视。各气体充装企业要严格执行《危险化学品安全管理条例》和有关法规、标准，认真落实省化工办鲁化管[2002]19号文“关于进一步加强化工行业安全生产工作的通知”中的有关工作要求。

（二）气体充装必须严格执行有关法规、标准、制度。

1、所有气瓶充装单位必须持有《气瓶充装注册登记证》，无证不得进行气瓶充装作业。

2、液氨槽车充装必须做到：

①制定科学、合理的《液氨充装安全管理规定》，并严格执行。

②符合运输危险化学品的有关规定，证件齐全，安全设施完好。③输氨橡胶软管必须使用具有生产许可证的企业的合格产品，质量符合国家标准（GB/T16591-1996），充装前检查软管是否完好。

④充装人员、押运员经过专业培训并持证上岗，充装时必须坚守岗位。

⑤充装岗位配备防毒面具及防毒呼吸器。

⑥充装量不得超过设计允许的最大充装量。

⑦充装过程中确保槽车稳定。

⑧制定《重大液氨泄漏事故应急救援预案》并定期演练。

（三）目前，有相当一部分生产、储存危险化学品的企业的周边防护距离不符合国家标准或者达不到国家有关规定，起因很复杂，但隐患明显，危害性极大。《危险化学品安全管理条例》第八条、第十条对危险化学品生产、储存企业的建设条件及与周边场所的防护距离，都做出了明确规定。提出了已建危险化学品的生产装置和储存数量构成重大危险源的储存设施不符合前款规定的，由所在地设区的市级人民政府负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门监督其在规定期限内进行整顿；需要转产、停产、搬迁、关闭的，报本级人民政府批准后实施。上述问题带有普遍性，建议各级政府高度重视，按照《条例》规定必须立即排查，制定整改意见。

（四）提高认识，强化措施，加强事故隐患整治。7.8莘县液氨泄漏事故，说明了企业隐患查找不彻底，措施不完善，而且落实不好。化工企业具有易燃、易爆、易中毒、高温、高压等特点，任何小隐患不及时整治，都可能酿成大事故，这已经有许多血的教训，因此，化工安全事故隐患的整改问题必须引起各级政府和企业的高度重视。我们一定要认真落实江总书记“隐患险于明火、防范胜于救灾、责任重于泰山”的重要指示，认真汲取“

7、8”液氨泄漏事故教训，切实加强基层和基础工作，强化事故隐患整治，确保安全生产。四．液碱盐酸泄露 京沈619公里液碱泄漏事故

时 间：2007年4月9日凌晨4时30分

地 点：京沈高速公路沈阳方向619公里处

事故原因：4月9日凌晨4时30分葫芦岛籍车牌号为辽P 03321的个体槽罐车，运送浓度为45%的26吨液碱到沈阳味精厂。在行驶到京沈高速公路沈阳方向619公里处，被锦州捷轮运输公司车牌号为辽G 03716货车追尾相撞，造成槽罐车内液碱泄漏4—5吨，漏出的液碱随高速公路南侧雨水沟排入高速公路南侧排水沟中。

损失情况：造成槽罐车内液碱泄漏4—5吨，漏出的液碱随高速公路南侧雨水沟排入高速公路南侧的排水沟中。

处置情况：4月9日凌晨4时30分许，葫芦岛籍车牌号为辽P 03321的个体槽罐车，运送浓度为45%的26吨液碱到沈阳味精厂。在行驶到京沈高速公路沈阳方向619公里处，被锦州捷轮运输公司车牌号为辽G 03716货车追尾相撞，造成槽罐车内液碱泄漏4—5吨，漏出的液碱随高速公路南侧雨水沟排入高速公路南侧的排水沟中。6时40分，辽中县环保局接到高速公路方面的通报，立即向县政府应急指挥中心和市应急办发出预警报告，并迅速组织相关人员赶赴现场。同时，市应急办立即根据应急预案的要求，经请示李超局长，报告市政府应急办和省环监局。并派出相关事故处理人员赶赴现场，与辽中县环保局工作人员汇合，开展环境监测及事件调查与处置工作。经多方努力高速公路与10时20分恢复通车。

现场处理过程：

1、消防部门接到报警到达现场后，抢救受伤人员的同时进行堵漏，并将泄漏出的液碱导入公路南侧的排水沟中。

2、辽中县环保局局长及主管局长和“三监”人员先期到达现场，与市应急办会合后共同对事故进行调查。同时应急监测组立即对现场的空气、水及土壤进行采样监测。

3、辽中县环保局在排入液碱的排水沟附近挖出长5米，宽1米，深1米的坑，并将农用塑料薄膜铺在坑中，将排水沟中的液碱转移到铺有农用塑料薄膜的坑中。

4、由市工业危险废物填埋场专业人员将收集的液碱和受污染土壤运到市工业危险废物填埋场进行安全处置。

5、市应急办要求高速公路管理部门用泥土吸收残留在高速公路路面上的液碱，清理收集完毕后送市工业危险废物填埋场进行安全处置。清除工作于当日16时结束。

6、槽罐车车主雇佣槽罐车对剩余液碱进行安全转泊。

现场处理结果: 经应急监测组现场监测，现场空气环境未受到污染。事故现场处理完毕后，应急办要求辽中县环保局监测站对事故现场土壤进行检测。监测结果显示经现场处理后土壤未受到污染。应急处理与污染源处置全部完成。

经验小结：在这次事故处理过程中，(1)县环保局接到高速公路方面的通报，立即向县政府应急指挥中心和市应急办发出预警报告，并迅速组织相关人员赶赴现场勘察实施救援对最大降低人身及财产损失起到了重要的作用。(2)市应急办立即根据应急预案的要求，经请示李超局长，报告市政府应急办和省环监局,各级领导密切关注，亲自指导为做好救援工作打下了坚实的基础。(3)派出相关事故处理人员赶赴现场，与辽中县环保局工作人员汇合，开展环境监测及事件调查与处置工作。(4)在善后处理工作中，各部门间分工明确、合作密切，充分发挥环境专家组作用，杜绝了事故遗留问题。

几点启示：

(一)事故发生后，消防、公安部门及时出警，控制事故发展，及时上报政府应急指挥中心和市应急办发出预警报告，各单位、各部门协调一致，信息通畅，是保证应急事故处理的基础。

(二)对事故产生后果准确作出判断，及时提出对策，将污染产生损失降低到最小。

(三)事故现场处理完毕后，后续监测、监测工作要及时到位，确定没有环境安全隐患后，完成应急工作。

1997年5月4日重庆市长寿化工总厂氯丁橡胶污水处理车间调节池发生爆炸 当场炸死12人伤6人。

一、事故经过

该厂污水调节池及处理装置于1989年设计1991年兴建1995年基本建 成1996年9月开始化工试车处理氯丁污水。它是氯丁新线工程的配套项目 共有AB两个调节池及沉淀隔油池发生爆燃事故的是A池。

5月4日11时30分总厂工程公司3名维修人员在污水调节池处装配 一根管道。由于此处易燃易爆化学物质积聚容易发生火灾爆炸事故在此处 施工本应冷配但3人既不办动火手续又不听污水车间主任、安全员的劝告、制止擅自违章动火在调节池污水进口槽上方配管处动火造成进口槽起火。接到火警报告后厂消防队紧急出动污水车间等部门的人员也参与灭火。11 时42分调节池发生爆炸混凝土顶盖被炸翻致使在调节池灭火的12名职 工当场身亡其中包括7名消防队员另有6人受轻伤。与此同时氯丁新线装 置紧急停车火焰于12时许被扑灭。

二、事故分析

造成这起事故的直接原因是违章动火。氯丁污水中含有大量的有机可燃物 常温下易挥发达到可燃范围因此其相应界区严禁动火。但是工程公司3名 职工在此处施工时既不办动火手续又不听污水车间主任、安全员的劝告、制止擅自违章动火由此而引发污水调节池起火爆炸。

在这起事故中爆炸内因是池内有可燃气体外因是火种窜人。因氯丁污 水混有固态杂质物调节池要不定期地进行清理清理时杂质从池底阀排出。4月中旬污水车间决定对调节A池进行清理由于池底阀被凝胶等固态杂质缠 住打不开只得用潜水泵抽水当抽到剩水位时仍无法全部抽走。由于剩余 污水尚超过120m3内部的易挥发物质慢慢挥发同时正在运行中的B池易 挥发物质通过排气管也不断扩散到A池使A池中可燃物不断积累。在着火后 的燃烧过程中可燃气及火焰从进口管窜人A池导致爆炸。

事故教训与防范措施

这起事故的发生损失重大教训极其深刻说明企业领导的安全意识、安全管理制度的落实、安全隐患的整改还有死角存在着有令不行、有章不循 的严重违纪行为必须采取坚决措施对全厂安全工作进行深入检查、整改。(1)加强安全生产的思想教育落实各级人员的安全责任制层层建立安全 网使每个职工懂得“自己生命掌握在自己手中”注意保护自己也注意保护 他人。

(2)强化安全管理严肃劳动纪律加强安全教育和检查力度特别对青年 工人尤其要加强安全生产教育培训。对于违章作业行为要严肃处理绝不 能姑息迁就。

(3)加强安全队伍的建设。针对厂安全队伍老化人员素质参差不齐的现状 采取积极措施补充新鲜血液择优上岗。安全管理工作重点面向基层发现 隐患狠抓落实。对消防队力量及时充实完善消防器材。

(4)积极采取技术改进措施向技术进步要安全。积极吸收国内外先进工艺 技术、科学管理方法逐步淘汰存在着不安全因素的工艺、设备和操作方法 积极采取自动化减少手工操作提高效率减少废物排放提高生产过程中 的安全性和可靠性。

(5)对氯丁污水处理装置的安全可靠性进行全面检查①预处理池AB改 密封为敞口坚持人工下池清理前必须通风用新鲜空气置换分析合格后才 能下池。②对污水进入预处理池的流槽现场定期清理及时运走废胶、高聚物 等垃圾。③对道路边的半密封氯丁污水沟改为敞开式。④对进入污水处理场的 碳氢相送二氯丁焚烧炉及其焚烧工艺进行科研技术攻关。2004年7月6日某企业一合成车间发生了一起由动火作业引发的乙炔气 瓶着火事故幸未伤人。

一、事故经过

2004年7月6日13时50分左右该合成车间的一次水总管道由于穿孔 需要补焊车间安排了停工由2名维修工配合焊工实施这次补焊作业。15时20分左右作业现场的乙炔气瓶上部突然起火伴随着黄色火焰冒 出一股浓浓黑烟。

面对突如其来的事故焊工竟不知所措几乎惊呆在那里而配合焊工作业 的一青年维修工却表现得头脑清醒遇惊不乱他径直跑到距着火点15m外的 灭火器材柜旁提出一具小型二氧化碳灭火器打开灭火器开关瞬间将火扑灭 从而使得此次事故未造成人员伤害。

二、现场勘察情况

施焊单位是一个使用乙醇的防爆车间。施焊对象为车间西墙外、距地面2.5m 高操作平台上方的架空一次水总管道。

上述操作平台开有一个长3.5m、宽3m用于电动葫芦起吊作业的预留孔。乙炔气瓶、氧气瓶放置在操作台下一楼的地面上距离该预留孔西边水平距离为 1m。动火部位在预留上方偏北距其北边沿的水平距离为0.5m。

预留孔下方的地面上放置一个3t的卧式计量罐该罐的一个圆形封头与 乙炔气瓶相对距离为1.8m。

乙炔气瓶低压表的连接丝扣附近有乙炔气不完全燃烧后留下的较深的一片 炭黑色。

同时查明由于该车间安全员错误地认为动火对象是一次水管道且周围设 备进行了清洗便自作主张未到企业安全管理部门办理动火作业证。

三、原因分析

1.作业前焊工忽视对施焊所需设备、工具的安全检查未发现乙炔气瓶的 安全附件低压表出现泄漏点。

2.实际上放置在操作台下的2个气瓶与动火点的水平距离只有1.5m违反 了有关在动火作业中乙炔气瓶放置点与焊接地点之间水平距离不小于10m的 安全规定。

经现场模拟实验后证实作业时高处焊接作业产生的部分高温焊渣落到 预留孔下方的计量罐圆形封头上经反弹后溅射到对面的乙炔气瓶上方点燃 了低压表连接丝扣处泄漏出来的乙炔气体。上述两点是这起着火事故的直接原因。

3.车间安全员未办理动火作业证也未在动火前做全面的安全检查属于失 职和违章作业行为。

由于负责动火审批的企业安全主管部门的技术人员不知道车间动火的信息 未到动火现场这样一来车间即失去了安全技术人员指导和监督、检查。这是 乙炔气瓶着火事故的主要原因。

四、预防措施

1.严格执行《动火作业禁令》中有关在禁火区动火的前必须办理动火作业证 的安全规定。

2.按有关规定在动火作业中乙炔气瓶放置点与动火点之间的水平距离不 少于10m。3.在施焊作业前对气瓶及其安全附件、工具、相关设备、作业现场进行详 细的安全检查保证动火安全措施逐渐落实。

4.鉴于这起着火事故发生后现场员工的不同表现有的临危不惧或立即去 打厂内消防电话报警或提起灭火器灭火而有的不知所措这一现象反映出员 工在心理素质和现场抢险、救护技能方面存在的明显差异。

针对这一情况企业应该开展全员、全面、全过程、全天候的“四全”安全 管理尤其要进行深入的安全教育培训工作。要结合实际情况制定事故应急预案经常开展岗位安全技术练兵、事故防范演练和事故应急预案活动以求不断提高员工的安全生产意识、突发事故现场的心理适应能力和事故应急救援技能。

五．安全带

机修工跌落死亡事故案例分析

一、事件梗概；

1988年8月9日9时10分，某矿机电科保运车间的四大件机修工朱某，登上离地面3.47米高的验绳平台，在检查老副井绞车低频运行的主提升钢丝绳时，突然从平台上落下，跌落至水泥板上，大脑严重受伤，送到矿工总医院抢救无效死亡。

二、原因分析： 1、3.47米高的验绳平台无护栏，朱某未佩戴保险带。

2、安全自保意识差。

3、验绳时较长时间低频运行容易给他造成眩晕。

三、预防措施：

1、绞车低频运行验绳时，作业人员应集中精力，认真验绳。

2、所有登高人员及出井口2米以内作业人员保险佩戴保险带，保险带栓在牢固处。

3、加强职工安全技术培训。