**医院20**年度高血压或者健康管理项目工作报告

武清区黄花店医院

2016年度高血压或者健康管理项目工作报告

2016年，我院在区卫生局的正确领导下，认真贯彻落实《天津市社区公共卫生项目工作指南》以及《国家基本公共卫生服务技术规范》要求，加强内部管理，狠抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全院职工和各卫生服务站的工作积极性和主动性，取得了较好效果，现将我院高血压项目执行情况总结汇报如下：

一、概述

1、医院基本情况：

本院座落在武清城区西南部黄花店镇政府北400米处，占地面积7000平方米，拥有业务用房3000平方米。医院现有在岗人员29人，其中卫技人员28人，占96.5%。医院科室设置坚持以公共卫生为主导，现设置有公共卫生科、内科、外科、妇科、中医科、药房、化验室、彩超室、护理部、放射科等职能科室12个。

2、辖区内管理人口情况

辖区下辖22个村街，15个卫生服务站，管辖户籍人口24207人，常住人口总数24517人。其中60岁以上户籍老年人口数5030人，常住老年人口数为5010人。共计管理高血压患者数2156人，其中老年高血压患者1928人。

3、近年来医院工作开展情况

近年来，在区卫生局的领导下，医院克服诸多不利因素和困难，着力提高公共卫生服务质量和医疗水平，从加大投入入手，着力打造医院发展平台，从抓医疗技术和服务水平建设着手，着力打造基本医疗品牌，从抓作风和制度建设着手，着力打造医院新的精神风貌，促医院工作平稳发展。

4、坚持以公共卫生为本，基本医疗为基础

一是医院坚持以基本公共卫生为工作核心的原则，用评价赢社会效益。首先我们抽调本院核心技术人员，成立公共卫生科，全面开展了十八项公共卫生服务项目，主动接受辖区居民监督。二是严格执行控制药品零差率政策，减轻了患者负担。三是对低保户、五保户、特困户实行检查优惠及费用减免政策。

二、高血压患者健康管理与规范管理数量统计分析

管理及筛查对象为我乡常住成年人口20839人，其中确诊高血压病人2156人，高血压患者估算总人数5252人，高血压患者健康管理率41.05%。老年高血压患者估算总人数2460人，管理老年高血压数1928人，老年高血压患者健康管理率78.38%。高血压患者规范管理数1836人，规范管理率为85.16%。老年高血压规范管理数1616人，规范管理率为83.82%。分析原因：一是我乡还是以农业生产为主，人群运动量较城镇居民高，身体素质较好。二是生活水平虽有提高但较城镇水平还有差距，较城镇居民有良好的饮食习惯。三是生活压力、节奏较城镇居民小。四是筛查不够全面，尤其60岁以下常住人群。

高血压是心脑血管疾病重要的危险因素，能显著增加脑卒中、冠心病的发生机会。我乡针对全乡35周岁以上成年人及60岁以上老年人进行了规范的健康管理，为提高我乡高血压患者的治疗达标率，改善不良生活习惯，降低心脑血管的发病率，探寻有效的防治策略。

三、高血压管理人群遵医、服药状况及控制状况统计分析

2016年确诊并纳入管理的2156名高血压患者中，遵医良好人数为46人，占2.13%。遵医一般人数为2084人，占96.66%。遵医差人数为0人，占0.0%。规律服药人数为1801人，占83.53%。间断服药人数为193人，占8.95%。不服药人数为136人，占6.31%。

管理的1928名老年高血压患者中，遵医良好人数为41人，占2.13%。遵医一般人数为1864人，占96.68%。遵医差人数为0人，占0.0%。规律服药人数为1606人，占83.3%。间断服药人数为175人，占9.08%。不服药人数为124人，占6.43%。

2016年纳入管理的2156名高血压患者中，最近一次随访血压达标人数为1453人，血压控制率67.39%。管理的1928名老年高血压患者中，最近一次随访血压达标人数为1301人，血压控制率67.48%。符合市局规定要求。但不能达到我们满意，究其原因主要为一是随着年龄的增长血压控制率逐渐降低。二是血压分级越高控制率越不满意。三是体重超标人群血压控制率较正常体重人群比较偏高一些。四是吸烟、饮酒、高盐、高能量饮食等不良生活习惯的影响造成血压控制不满意。五是遵医差、不服药人数和间断服药人数比例太高，血压水平未得到有效控制。

通过以上数据可以看出虽然比去年有所提高但是遵医一般和遵医差的，间断服药和不服药的比例仍然较高，分析原因：

1、对高血压认识不够。

虽然在随访和体检中我们针对每一名高血压患者都进行一对一的耐心指导，包括生活方式、饮食、运动、用药等、通过我们的健康教育，嘱其适度锻炼，规律服药，同时进行用药指导，以及由于高血压控制不好可能导致引发心脑血管等重大疾病的危险。但是有一部分患者说：“我都这岁数了，死了还省得给儿女添麻烦呢。”可见对高血压的认识程度多么的欠缺。今后还要加大宣传，提高对高血压的认识。

2、已经养成的不良生活习惯，一时难以改变。

虽经过我们大力的宣传，使群众的预防保健意识增强，吸烟、酗酒、嗜盐、高脂饮食等不良生活方式得到一定程度的改善。但是对于那些养成的不良生活习惯（如吸烟、酗酒、嗜盐、高脂饮食、缺乏锻炼等）都已经10年或是几十年了，虽然心里明白对身体不好，但就是改不了。在今后的工作中我们还要持续的宣传，督促其尽量改正，一点一点的、循序渐进的改正。以达到满意的管理效果。

3、无症状高血压不能引起患者的重视

通过我中心一年来的细致工作，各项指标均有提高。可是在实际工作中发现仍然有些人普遍认为自己没有任何症状，说：“我头也不疼，也不晕，干什么事都不耽误，我没事。”这部分人觉得用药没有用，所以不服药，从而影响了血压的控制；今后我们还要针对这部分人群加大力度做好宣传指导工作。明确告知高血压不服药发生危险的机率要比服药发生危险的机率大，且程度重。督促其尽快服药，保持血压平稳。避免危险发生。

4、滥用保健品类降压产品

现在不管是看电视还是听广播，很多频道都是药品广告。随访中发现许多老年人对这些广告很感兴趣，尤其看到和自己症状一样的例子都治好了也就产生购买的冲动。所以有一部分老年人拿保健品当药品服用，使血压控制不满意。不服药人数相应增加。

通过以上数据可以看出遵医和服药依从性对控制血压起着十分重要的作用。

通过观察发现不论是血压达标人群，还是规律服药人群，尊医良好人群都是女性居多，原因是女性人群性格细腻，生活起居较男性有规律，比较听医生话，外出不多，能够按时服药。男性性格粗犷，对疾病不重视，不注重体检。在拒绝检查的人群中男性占多数。还有60岁以下人群的血压控制，遵医和规律服药方面也比60岁以上人群要好，这部分人群年轻，对于家庭社会都是比较重要人物，自己本身也注重身体健康。从抽查随访表看，血压控制好的人群中肥胖或有糖尿病，血脂高的人明显低于血压高组。说明嗜盐、高脂、吸烟、酗酒、缺乏锻炼等不良生活方式仍存在于这部分被管理人群中，还有就是当今社会生活节奏快，竞争激烈，人们生活压力普遍增大，精神经常处于紧张状态，也使一部分被管理者的血压控制不稳定，用药效果不佳。

四、质量控制情况

(一)、成立质控小组

组长：李学龙

副组长：程卫军

质量控制：吕永锋

分管社区责任医生：黄志连

郭肖娜

郑海霞

程卫军负责全面工作，对体检和随访工作进行组织督导。吕永锋负责质量控制，对随访工作进行全面评估。

内科人员亲自下乡参与体检，及时发现体检过程中的各种因素对检验结果的影响，并作出指正。及时结合病人症状，评价检验结果的可靠性。

每个月定期抽查档案填写情况，并交送上级卫生行政部门专家组成员进行检查，如有问题及时改正。

我中心对辖区内高血压患者进行分片管理，承包到人，实行责任制，由分管社区责任医生进行定期随访。对结果进行横向比较，及时发现异常情况。

（二）、执行过程及标准

为有效预防和控制高血压，根据《天津市社区公共卫生项目工作指南》及区卫生局要求，我院在今年开始对我镇的高血压患者建立了健康档案，开展高血压的随访管理、康复指导工作，掌握我镇高血压的死亡和现患情况。

1、是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

2、是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

截止2016年12月，我院共登记管理并提供随访的60岁以上高血压患者为1928人。60岁以下高血压患者228人。并按要求录入本院居民电子健康档案系统。

我们在高血压管理中，对于有高血压的人体检项目必须齐全，因为血压高与冠心病，高血脂等都有连带关系。健康老人血脂自愿，但有高血压人我们反复动员做血脂。随访中我们严格掌握一年最少四次面对面随访，指导用药及生活指导。时间不得短于两个月，不能大于三个月。血压大于等于140/90mmHg判为不满意。对于一次血压值大于等于140/90mmHg的人，就要进行两周后随访。加药或换药的有两周随访。随访中出现血压达到三级或并存症状的建议转诊，并两周随访。

六、管理中的问题与建议

1、现行的单一临床诊疗模式不能有效地控制血压水平，必须通过规范化的健康管理，使居民对高血压的认识率和用药率都达到95%以上才能有效地控制血压水平，减少并发症。

2、因为我院大多数随访都是乡医做，目前乡医的管理机制，经费问题，乡医的技术水平等都制约了他们所做工作的真实程度。以后的工作中我们尽量做到医院自己做随访，乡医所做的工作加强督导电话核实。还有多加强乡医的培训，提高对于高血压的指导质量。

3、通过管理发现有相当一部分高血压患者对自身疾病重视程度不够，预防保健意识淡薄，还有普遍存在的不良的生活方式。这些都是血压控制不满意的原因，所以我们要进一步加强老人的健康教育，尤其在农村多设计宣传专栏，组织老人就我们管理的疾病多讲解。还要加强对老年慢病管理工作的宣传，让他们主动接受我们管理。

4、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。落实各项服务规范、强化各项规章制度，推动基本公共卫生服务项目可持续健康发展。

5、在今后的工作中，我们要更加努力，相互借鉴兄弟单位好的经验和方法，不断提高我们的服务水平，为老百姓提供更优质的公共卫生服务。

黄花店社区服务中心

2016年

12月