动火安全措施票

动火安全措施票

动火级别：

动火班组：

编号：

工作负责人：

执行人：

计划动火时间：

月

日

时

分至

月

日

时

分

动火作业地点及设备：

动火作业内容：

危险因素预知：

检修自理的安全措施：

执行情况（√）

动火措施票签发人：

月

日

时

分

安全措施已执行！消防监护人：

一级动火作业审批

场级领导

安监部门

动火作业审批

动火部门领导

保卫消防部门

检测、化验结果：

检测、化验结果：

检测、化验结果：

检测、化验结果：

月

日

时

分

月

日

时

分

月

日

时

分

月

日

时

分

检测人：

检测人：

检测人：

检测人：

月

日

时

分许可动火作业！

工作许可人：

工作负责人：

动火作业已于

月

日

时

分结束。现场已清理干净，未留火种，安全措施已恢复。

工作负责人：

消防监护人：

工作许可人：

备注：

评价：

检查人：