脊髓灰质炎预防接种前知情同意告知单

国家第一类疫苗

免费接种

脊髓灰质炎减毒活疫苗预防接种前知情同意告知单

尊敬的各位家长：

请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。

脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。临床特点为发热、咽痛、肢体疼痛、头痛或无菌性脑膜炎症状，有极少数感染者，由于病毒侵入中枢神经系统，引起脊髓前角神经元的病理改变，导致肢体肌肉发生不对称弛缓性麻痹，这是麻痹型脊灰的主要临床特征。个别重症病变累及脑干或大脑，危及生命。5岁以下儿童易感染，1%-1‰的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。脊灰病毒Ⅰ型最为常见，占80%以上，其次为Ⅲ型。

一、疫苗特性

目前我国生产和使用的是世界卫生组织提供Sabin株，包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型株,是针对目前脊灰疾病的所有血清型。在适龄对象完成三次基础免疫后，免疫成功率可达95%以上，体内抗体持久性可在5年以上。

二、可能出现的接种反应

一般反应有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。罕见不良反应为极少数约100万分之一的儿童且自身患有免疫功能缺陷症者，会偶发疫苗相关性麻痹病例。

三、接种剂量和接种途径

疫苗剂型分液体和固体糖丸两种，接种途径为口服。液体型为每1次人用剂量为2滴（相当于0.1ml）；糖丸型为每1次人用剂量为1粒。

四、接种对象

主要为2月龄以上的人群。

五、免疫程序

国家规定的全程免疫程序是2、3、4月龄各口服一剂，4岁加强一剂。

六、禁忌症

1、已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。

3、发热者或类似感冒症状者。

4、免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制剂者（注：免疫缺陷或免疫功能低下者，多见于婴幼儿肛周有脓肿者，或婴幼儿出生后反复发生细菌或病毒感染，感染后常常伴有发热、皮疹及淋巴结肿大等症状者）。

5、患有癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

七、接种前注意事项

1、有上述禁忌症中的任何一项都必须暂缓接种。

2、有以下情况者慎用如家族和个人有惊厥史者和有癫痫史者等。

3、本品应使用37℃以下温水送服，切勿用热水送服。

八、接种后注意事项

1、接种疫苗后应在接种场所留观30分钟，无异常情况后方可离开，如出现不良反应立即报告。

2、婴幼儿接种疫苗后，回家的路上不要抱得太紧，防止因挤压造成窒息。

3、婴幼儿接种疫苗后，当天不宜洗澡，不要作激烈活动。

4、给婴儿喂奶的姿势要正确，不要让婴儿仰睡着吃奶。

5、喂奶后，应将婴儿竖抱并轻拍背部，排出胃内空气，不要让婴儿立刻仰睡。

6、请不要在婴幼儿睡觉的房间内抽烟。

7、婴幼儿睡觉时，最好有一个单独的婴儿床，尽量避免与成人睡一张床；

8、在冬季，婴幼儿睡觉时穿的衣服不要太厚、太紧，盖被子不要太厚重，不能用毛巾被或盖被等让婴幼儿蒙脸睡觉。

9、请在每次疫苗接种后注意看护和观察，如发现婴幼儿有任何不适的临床症状和体征，应第一时间向接种单位报告并到医院就诊。

九、类别及费用

本疫苗是按国家规定通过招标采购提供的第一类疫苗，免费接种。如确定由疫苗引起的异常反应，依据国家有关法律规定进行补偿。

我已认真阅读并知晓了相关告知内容如视频告知和相关同品种自费疫苗的告知单，决定自愿选择接种本疫苗!

婴

幼

儿

姓

名：____________________

儿童家长签字:____________________

询问诊医生签字：___________________

日

期：____________________

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接种单位