小学生调查表

第一篇：小学生调查表

培优篇9题

1、你是否参加了培优 ？

（1）是（）（2）没有（）

2、你培优了几门课程？

（1）一门（）（2）两门（）（3）三门（）（4）三门以上（）

3、你每天完成培优作业要用多长时间？

（1）0.5小时（）（2）1小时（）（3）1.5小时（）（4）1.5小时以上（）

4、你每天有玩耍（如：看电视、做游戏、与小伙伴聊天等）的时间吗？

（1）有（）（2）很少（）（3）很多（）（4）没有（）

5、你认为参加培优对自己的学习有帮助吗？

（1）有（）（2）很小（）（3）很大（）（4）没有（6、参加培优 的科目

语文（）数学（）英语（）其它（）

二、简答

7、参加培优后，你认为自己收获最大的是什么？

8、加培优后，你认为自己失去最多的是什么？

9、除了语文、数学、英语三门课程，你最想参加哪些兴趣班？

零花钱篇14题

1、你认为小学生应该有零花钱吗？（）

A应该B不应该

2、你每天都有零花钱吗？大约是多少？（）

A没有B5角C5角——1元D1元——2元E2元以上

3、你平时的零用钱主要用于购买什么（）

A 文具B玩具C零食D自己喜欢的小玩意

4、你的零花钱主要来自（）

A压岁钱 B 向家长索要 C 长辈主动给D 自己劳动所得 E 努力学习所得的奖励

5、你会不会自己很合理的支配自己的零用钱？（）

A 会B 不会

6、你的同学们有没有攀比自己零用钱多少的现象？（）

A 有B 没有

7、你有没有一个自己零花钱的“记帐簿”？（）

A 有B 没有

8、如果给你100元，你会怎么花？（）

A 自己存起来B 到肯德基大吃一顿C 买好多自己喜爱的玩具 D 给爸妈买礼物

9、你认为爸爸妈妈有没有权利限制你使用你的零花钱？（）

A 有B 没有

10、你认为你家庭富裕吗（）

A 不富裕B 比较穷C一般化D不知道

11、你平时有用零花钱去储蓄的习惯吗？

A、有B、没有C.偶而会去

12、你一般在什么情况下去购买物品？

A、喜欢就买B、需要才买C.经过爸妈同意后再买

13、如果你的文具盒旧了，但还能使用，你是扔掉买新的还是继续使用？

A、扔掉买新的B、继续使用C.看情况

14、你觉得有没有必要勤俭节约？

A、有必要B、没必要

游戏方式篇10题

1、你现在读几年级？

A、一二年级B、三四年级C、五六年级

2、你课间有和同学玩游戏吗？

A、有B、没有C、有时候会

3、你在什么时候玩电脑？

A、有空就玩B、做完作业再玩C、周末才玩

4、你都玩什么游戏？

A、玩电脑B、玩课间游戏C、和同学玩D、几乎都没时间玩

5、你比较喜欢哪种游戏？（电子游戏）

A、网页游戏（如摩尔庄园、赛尔号）B、小游戏（如7K7K）C、QQD、不喜欢玩电子游戏E、其他：

6、你比较喜欢哪种游戏？（课间游戏）

A、（珍珠姑娘、拍拍极）B、室外游戏（如捉迷藏、三个字）

C、自己编的游戏D、不喜欢玩课间游戏E、其他：

7、你觉得电子游戏或课间游戏对你的影响怎样？（电子游戏和课间游戏选一项说说）

8、你最想玩但还没玩过的游戏是：

9、你每周玩电子游戏控制在多少时间？

A、1小时以内B、1~3小时C、3~4小时D、4小时以上

10、你或同学编过什么游戏？

阅读篇

1、你喜欢阅读吗？()

A、非常喜欢B、比较喜欢C、一般D、不喜欢

2、你平时在什么情况下读课外书？()

A、主动阅读B、老师要求C、家长监督

3、你喜欢用什么样的方式获得知识？()

A、读书籍B、读报刊C、网络阅读D、其它

4、你喜欢观察、阅读见到的各种文字(如广告、通知、标牌、海报、电视字幕等)吗？()

A、喜欢B、不喜欢C、有时喜欢

5、你所读的书是否很杂？故事、小说、报道、传记什么书都读？()

A、是B、不是

6、读书是不是你度过闲暇时间的主要方式之一？()

A、是B、不是

7、读书时是否有时感到高兴、兴奋，有时感到伤心、痛苦？()

A、是B、不是

8、你是否乐意通过阅读了解更多有趣的人和事，开拓自己的视野？()

A、是B、不是

9、你经常看哪一类的书？()

A、科普类B、动画卡通类C、学习辅导类D、故事类E、语文课本F其他

10、你喜欢读什么样式的书？()

A、.全是文字的B、文字为主，配一些图画的C、图画为主，只有很少的文字的D、全是图画的11、你喜欢读古诗文吗？()

A、很喜欢B、有时喜欢C、不喜欢

12、读书时，你能否根据文章的内容调整阅读的速度？()

A、能B、不能C、有时能

13、阅读时，你是否用手指或笔指着读？()

A、是B、不是C、有时

14、阅读时，你会不会读出声。()

A、出声B、不出声C、有时出声

15、你朗读不同的文章能否读出不同的感情？()

A、能B、不能C、有时能

16、你能否通过略读，大概了解所读文章的内容？()

A、能B、不能C、有时能

17、你阅读时是否一个字一个字地读？()

A、是B、不是C、有时

18、你阅读古诗时，能否有节奏地朗读？()

A、能B、有时能C、不能

19、你是否利用词典等工具书帮助阅读？()

A、能B、有时能C、不能

20、你能经常和别人谈论甚至争论书中看到的人和事吗？()

A、能B、有时能C、不能

21、你能否通过阅读说明书很快掌握新玩具的玩法？()

A、能B、有时能C、不能

22、阅读时，你能否对文章中的不理解的地方提出疑问？()

A、能B、有时能C、不能

23、阅读时，你能否注意积累一些词语、句段？()

A、能B、有时能C、不能

24、你是否喜欢收藏书籍，并能够与同学交流图书资料？()

A、能B、有时能C、不能

25、你每天都有相对固定的时间读书、读报、读杂志吗？()

A、有B、没有

26、你读课外书时，一般()

A、认真读B、挑选有趣的地方读 C、随便翻翻

27、你读书时能做到边读边想或者边读边做笔记吗？()

A、能B、不能C、有时能

28、你读课外书时喜欢()

A、摘抄好词佳句 B、写读后感 C、圈圈点点，写批注 D、只读，不动笔

第二篇：关于小学生近视情况调查表

关于小学生近视情况调查表

姓名；性别：年级：年龄； 请在适当的选项上画“V”

1、你是否近视：

A： 是B；不是

2、你认为有良好的视力对你是否重要？

A：很重要B：一般C：无所谓

３、你一周玩电脑，看电视的时间有多长：

Ａ：５小时以下Ｂ；５－１０小时

４、你连续看书的时间大概为：

A:1小时B:1-2小时C:2小时以上

５、你是不是经常躺着看书：

A：经常B：有时 C：从来没有

６、你是否知道正确看书，写字的姿势：

A：知道 B：不知道

７、你是否经常在光线暗或阳光强的地方看书；

A：是B：有时C：不是

８、你是否认真做眼保键操：

A：是B：不是C：不一定

9、你是否经常感到眼睛疲劳？

A：经常B：从不C：有时

10、你们父母是否有近视现象？

A：都是B：其中一人C：无

11、你在教室的座位经常变动吗？

A经常B：不经常

12、你所在教室的光线充足吗？

A：充足B：不充足

13、你平时所使用的课桌高度适中吗？

A：适中B：不太适中Ｃ；１０小时

14、你每天的作业量大吗？

A：大B：适中

15、你平常看书，写字时是否保持正确的姿势？A：是B：不是C：有时

第三篇：小学生近视调查表

小学生近视调查表

性别：男女年龄：

1、是否近视

A是B不是（如选此项请跳过第2题、第3题）

2、近视度数

A100度B200度C300度D400度

E500度F600度G600度以上

3、发现近视时间

A先天B幼儿园年级（请在上填上数字）

4、下面哪些是你经常做的A长时间看电脑或电视

B在强光或暗处看书

C躺着或坐车时看书

D睡眠不足

E其他

5、你认为视力不好是什么原因造成的？

A遗传B用眼习惯

C其他

第四篇：小学生近视调查表

小学生近视调查表

近视的: 据调查,我国现有盲人500多万，低视力近千万人，尤其是在儿童及青少年当中，患病率极高。全国学生体质健康调研最新数据表明，我国小学生近视眼发病率为22.78％，中学生为55.22％，高中生为70.34％。更令人震惊的是，有份调查报告称，国内因高度近视致盲者已达30多万人。因此儿童及青少年近视的防治越来越为学生、家长及社会所关注。为什么患近视的学生越来越多？学生的眼睛到底是怎么近视的？仅仅是不良用眼习惯造成的吗？为了解小学生近视情况及引起近视的相关因素，我针对我们学校的部分同学作了一次调查。

二、调查问卷 1.你是不是近视? A.是的 B、不是 2.你是如何近视的?（不近视的可不答）A、看电视过度 B、坐姿不端 C.其它 3 你近视多少度? A.100以下 B.500以下 C.更高

三、调查分析：导致眼睛近视的原因： 大多数人都是平时不注意保护眼睛而导致近视的。研究结果表明，近视眼是人眼对当代环境的适应性改变，它的发生与发展与日益增加的近距离用眼活动的环境密切相关，与摄入营养成分的失衡密切相关。而不正确用眼，不注意用眼卫生（如看电视和上网过长等）是现代儿童近视大增的主因。1 看电视距离太近2 看电视的时间太长 3 所看电视的画面浓度太深 4 写作业时的姿势不正确 5 在光线太强的阳光下看书 6 在光线太弱的光下看书 7 长时间的在电脑前 8 不合理饮食 9 看激光 10 在车厢里看书 11 遗传因素 12 不认真做眼保健操

四、调查结果： 通过调查发现，在当今的中学生近视率不断上升，而中学生们对近视这一现象并不加以重

视。甚至有人认为近视怎样，戴副眼镜不就得了。还对近视无所谓，错上犯错。许多人常将其归咎于不良的用眼习惯，如看书距离不当、光太暗、持久用眼等。但近年来的医学研究表明，饮食不均衡、睡眠不足、噪音等，也是诱发青少年近视的重要因素。

五、建议

（一）看书时作姿要端正，光线要充足。读写要坐到离课桌一尺，胸离课桌一拳，眼离课本一尺。

（二）不要在坐车或行走的时候看书，不要躺下看书。读写1小时要远眺10分钟或到户外走动，调节眼睛肌肉。

（三）在课间十分钟坚持做眼保健操。

（四）尽可能少上网或看其他辐射性强的东西。注意作息时间的安排，不能让眼睛长期处于疲劳状态。

（五）不偏食，少吃辣的食品，多吃含维生素C和维生素A，D的食物。

（六）定期到眼科专医作检查，听从医师的指导，逐步矫正视力或防止近视度加深。

六、体会 为有效预防近视等眼病：一要养成良好的卫生习惯，合理饮食，锻炼身体，保障身心健康；二要纠正不良习惯，养成良好的用眼卫生；三要定期到眼科医院检查眼睛，尤其是高度近视眼患者，及时发现眼病，以便早发现、早治疗。视力关系着我们的一生，我们要爱护我们的眼睛，不让我们将来后悔!

第五篇：小学生社会实践调查表

小学生社会实践调查表

孩子姓名：

一、孩子在家学习情况

1、孩子在家学习态度：

□主动努力□被动但认真□学习意愿较低

2、家长指导孩子学习：

□经常指导□偶尔指导□孩子独立完成3、孩子完成作业情况：

□有计划地认真完成□作业拖拉，基本完成 □难度较大，部分完成4、您的孩子喜欢看书吗?

□是□否都看了哪些书：

5、您的孩子是否参加了特长班学习?

□是□否何种特长：

二、孩子在家行为习惯

1、做家庭的好帮手：孝敬父母、礼貌待人、勤俭节约、热爱劳动。表现情况：

□优秀□良好□一般□较差

2、做公共场所的小主人：爱护公物、讲究卫生、穿戴整洁、遵守秩序。表现情况：

□优秀□良好□一般□较差

3、做独处时的小主人：胸怀开阔、开朗乐观、刻苦勤奋、勇敢正直、自信自强。表现情况：

□优秀□良好□一般□较差

4、您的孩子参加了哪些社会实践活动?

三、家校沟通

1、您对孩子的期望：

2、您对老师的希望：

3、您对学校工作的其他建议：