龙岗区小学生健康状况调查表

第一篇：龙岗区小学生健康状况调查表

尊敬的家长：

龙岗区 小学 学生健康状况调查表

您好！为了做好学生的健康保健工作，增强学生体质，培养良好的体育锻炼习惯，能更好的参加体育活动，我校每年都会对在校学生进行健康状况调查。此表由了解学生健康情况的家长填写（建议不要由学生代写代签），请家长务必真实填写。感谢您的配合！

一、您的孩子所在的 班级 姓名 性别 电话

二、到目前为止，身体一切正常，无任何特殊体质，能正常参加任何体育活动。（如是，请打√）

三、您的孩子是否患有以下疾病：

（请在有的疾病前□打√；有“重大手术史”的，请祥细说明是何种手术；有钩“其他”的，请注明具体病情□

1、心脏病 □

2、糖尿病 □

3、肾脏疾病 □

4、血友病 □

5、蚕豆病 □

6、肺结核 □

7、哮喘

上述疾病： □

1、已痊愈

□

2、正接受治疗

□

3、未痊愈，但目前不需要治疗

上述疾病需特别注意的事项：

您的孩子不宜参加学校活动的项目有：

家长签名：

2018年 月 日

□

8、癔病 □

9、癫痫 □

10、脑炎 □

11、疝气 □

12、白血病 □

13、过敏性疾病

□

14、肝炎（甲 乙 丙 丁

戊）

□

15、精神疾病

□

15、骨折病史（请说明）□

16、其他（请说明）□17重大手术史（请说明）

第二篇：小学生心理健康状况调查表

小学生心理健康状况调查表

下面有一些关于心理健康方面的问题，请根据自身实际感受选择相应回答。

1、你上学读书是为了（）

A、没有知识不能生存 B、替老师学习C、替父母学习

D、读书后 赚大钱F、同学间好玩

2、课堂上老师提问（）

A、马上回答B、想一会再回答C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答

3、老师布置的作业（）

A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩

4、期末考试时（）

A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓D、有信心，不紧张

5、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（）

A、是B、不是

6、看电视遇到伤心或感人处时（）

A、跟着流泪B、没有眼泪C、那是假的D、非常激动

7、和同学在一起，你感到（）

A、快乐B、一般C、不合群D、孤独E、自卑

8、见了认识的长辈（）

A、主动热情招呼B、不好意思C、躲起来

9、家里来了陌生客人：（）

A、喜欢B、主动招呼C、不理睬D、怯生

10、与新朋友在一起（）

A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近C、只顾自己玩

11、受到委屈时（）

A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷气

12、你心中的秘密最想告诉（）

A、老师B、家长C、好朋友D、谁也不说

13、当别人不小心踩了你一脚时（）

A、原谅B、要求对方道歉 C、骂对方D、反踩他一脚

14、对小动物，你（）

A、喜欢B、不伤害C、捉弄D、喜欢弄死

15、学校做清洁时（）

A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎C、边做边玩D、不做要受罚，只好做

16、做事不成功时，你是（）

A、不服气，再做B、总结教训C、请别人帮助D、不再做

17、对学校的纪律和常规要求（）

A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常违犯

18、竞选干部时（）

A、我能行 努力争取B、当干部要多做事C、无所谓D、不愿当E、我不行

19、你到学校的心情是（）

A、愉快B、一般 C、有时烦D、不愉快

20、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。

A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（）B、在操场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（）C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（）

第三篇：小学生心理健康状况调查表及分析

小学生心理健康状况调查表

同学们！21世纪是机遇与竞争并存，希望与痛苦并存，光荣与苦难并存的时代，人类将迎接来自许多方面的严峻挑战。心理素质将是21世纪人类生存和发展的重要素质，为此特举行这次心理健康现状问卷调查，希望同学们如实填写。下面有一些关于心理健康方面的问题，如果您感兴趣，请您根据自身实际感受选择相应回答。

在做调查题目以前，花费您半分钟时间填写下以下内容：

性别：年龄：班别：

开始了！同学们。

测试说明：

对以下40道题，如果感到“常常是”，划√号；“偶尔”是，划△号；“完全没有”，划×号。

测试题：

1.平时不知为什么总觉得心慌意乱，坐立不安。

2.上床后，怎么也睡不着，即使睡着也容易惊醒。

3.经常做恶梦，惊恐不安，早晨醒来就感到倦怠无力、焦虑烦躁。

4.经常醒1-2小时，醒后很难再入睡。

5.学习常使自己感到非常烦躁，讨厌学习。

6.读书看报甚至在课堂上也不能专心一致，往往自己也搞不清在想什么。

7.遇到不称心的事情便较长时间地沉默少言。

8.感到很多事情不称心，无端发火。

9.哪怕是一件小事情，也总是很放不开，整日思索。

10.感到现实生活中没有什么事情能引起自己的乐趣，郁郁寡欢。

11.老师讲课，常常听不懂，有时懂得快忘得也快。

12.遇到问题常常举棋不定，迟疑再三。

13.经常与人争吵发火，过后又后悔不已。

14.经常追悔自己做过的事，有负疚感。

15.一遇到考试，即使有准备也紧张焦虑。

16.一遇挫折，便心灰意冷，丧失信心。

17.非常害怕失败，行动前总是提心吊胆，畏首畏尾。

18.感情脆弱，稍不顺心，就暗自流泪。

19.自己瞧不起自己，觉得别人总在嘲笑自己。

20.喜欢跟自己年幼或能力不如自己的人一起玩或比赛。

21.感到没有人理解自己，烦闷时别人很难使自己高兴。

22.发现别人在窃窃私语，便怀疑是在背后议论自己。

23.对别人取得的成绩和荣誉常常表示怀疑，甚至嫉妒。

24.缺乏安全感，总觉得别人要加害自己。

25.参加春游等集体活动时，总有孤独感。

26.害怕见陌生人，人多时说话就脸红。

27.在黑夜行走或独自在家有恐惧感。

28.一旦离开父母，心里就不踏实。

29.经常怀疑自己接触的东西不干净，反复洗手或换衣服，对清洁极端注意。

30.担心是否锁门和东西忘记拿，反复检查，经常躺在床上又起来确认，或刚一出门又返回检查。

31.站在沟边、楼顶、阳台上，有摇摇晃晃要掉下去的感觉。

32.对他人的疾病非常敏感，经常打听，深怕自己也身患相同的病。

33.对特定的事物、交通工具（如公共汽车）、尖状物及白色墙壁等稍微奇怪的东西有恐怖倾向。

34.经常怀疑自己发育不良。

35.一旦与异性交往就脸红心慌或想入非非。

36.对某个异性伙伴的每一个细微行为都很注意。

37.怀疑自己患了严重不治之症，反复看医书或去医院检查。

38.有依赖止痛或镇静药的习惯。

39.经常有离家出走或脱离集体的想法。

40.感到内心痛苦无法解脱，只能自伤或自杀。

东胜区第一小学心理健康问卷调查报告分析

调查报告分析：在生活、工作节奏加快的今天，家长，这本该承担起孩子心理健康成长主要责任的第一人却少有精力或少有能力关注孩子的心理健康，于是，有关孩子出现心理问题而犯罪的案例层出不穷。关注孩子的心理健康，让孩子们身心健康发展，在这一思想的指导下，这学期我们课题组致力于关注学生的心理健康，并为此而制订了具体的方案。

为了解学生心理状况现状，我们决定在三、四、五、六年级进行心理健康问卷普访，问卷收上来以后，我对六年级学生的问卷进行了认真地阅读与分析：

一、从问卷本身来看

这份问卷题目出的不是很好，如第3题“老师布置的作业”可以选择“认真完成；完成一些；不完成；边做边玩”，第18题“对学校的纪律和常规要求”，可选答案“自觉遵守；老师来就遵守；有时违犯；经常违犯”，从我了解的一个学生选择的答案与他的实际情况来看存在不诚实性。这就使问卷的可信度降低了。为此，我学习了相关的书籍，原来，在问卷调查一开始的地方应该把为什么设计这样一份问卷，谁设计的，设计意图等一系列情况说清楚，这样才能消除被调查者心中的疑虑，提高问卷的可信度。而且，题目设计时也要考虑到被调查者的心理，避免会给他们带来压力的问题，像18题就容易使被调查者在做问卷时产生下意识的自我保护，为减少麻烦而做出随意的回答。

二、从一些问题答案的统计来看

我们从一些问题的统计数据中很容易看出一些情况。

如，第1题“你上学读书是为了什么？”五年级绝大多数被调查学生选择的是“A没有知识不能生存”，其中有9人选择的是“D读书后赚大钱”。首先我们说无论有多少同学是随意性选择的，但有一点可以确定，被调查同学中大部分是明白或者说是在家长、老师、社会的影响下了解没有知识不能生存是一条真理。而少数学生的读书为赚大钱多多少少受传统思想“书中自有颜如玉，书中自有黄金屋”的影响，受社会上一些没有文化照样挣大钱的人的不正常现象的诱惑。

第2题“课堂上老师提问”六年级大多数学生选择的是“想一会儿再回答”，其中7人选择了“A马上回答”，19人选择了“D老师抽问才答，一般不回答”，从这个数据我们可以看出同学们大多能认识到老师提问以后必须思考好了再作答，但是因年龄和学习现状等问题，六年级学生与低、中年级学生不同，不愿意举手，等老师抽问才回答是课堂中比较常见的状态。

第4题“期末考试时”选择“心情紧张；有点紧张；无所谓；有信心，不紧张”，我对六（1）班学生的选择做为分析，其中选择A的12人，选择B的20人，选择D的11人，可见学生对期末考试都比较重视，因为这关系到成绩报告单，也可能是家长比较关注而影响到学生。11位有信心不紧张的学生并不是学生成绩拔尖的，而是心理素质比较好，这与家长在家庭教育中的培养分不开。

第5题“爸爸妈妈回家晚了感到不安”，仍旧是分析六（1）班学生，其中28人选择会不安，18人选择不会不安。从这一问题中可以看出学生对父母的依赖程度，作为高年级学生来说，他们中已经有一部分开始进入青春期，比较独立，就问卷分析看，他们的内心深处仍十分希望有父母做伴。如今，父母时常因为忙于工作、应酬，忽略了对孩子成长的一种关注，本人认为这是造成学生产生心理问题的根本原因。

第6题“看电视遇到伤心或感人处时”我以六（1）班学生的回答做了统计，其中9人选B“没有眼泪”，7人选C“那是假的”，12人选D“非常激动”，其余同学均选择的是“跟着流泪”。对于这个结果我还是有些意外的，我发现被调查的孩子比我想象中的要理性的多，但同时也感到一点焦虑，他们的理性会不会给他们的情感发展带来一些负面影响，如今的孩子越来越个性，越来越缺少同情心也是社会必须要关注的。

第12题“你心中的秘密最想告诉”A老师；B家长；C好朋友；D谁也不说。我对同学的回答进行了统计，选A的1人，选B的没有，选C的18人，选D的27人；从以上数据可以看出，此班的孩子特别需要心理辅导课，因为一个人总把事情藏在心里，不能得到释放，长此以往对健康成长不利。还可以看出一点——六年级学生对教师已经没有了依赖，对家长的依赖也不多，同伴交往成了他们主要的情感沟通渠道。

第13题“当别人不小心踩了你一脚”，其中选A的是多数，选B的10人，选D的10人；从这道题目的回答也可以看出班级与班级的学生之间存在着不协调性，此班的学生比较顶真，若正确引导，让它在学习、工作发挥其长处，那就是好事，若没有正确引导，让它存在于人际交往中，那将影响学生的身心健康成长。

第15题“对左右为难的事要果断选择一种方法”，我也是对六（1）班同学的回答进行了统计，选B的20人，从这儿能看出学生还需要加强这方面的训练，需要增强自信。这对他们的未来是非常需要的。

第16题“做事情不成功时”，我对同学的回答进行了统计，选A的15人，选B的9人，选C的18人。我认为选A的学生比较有个性，我喜欢；选B的学生比较会做事，成功的机会更多一些；选C的同学比较容易放弃，当然也不排除明智的特例。

从问卷情况来看，学生需要老师对他们进行一些心理辅导与咨询，相信心理辅导与咨询对学生的成长来说是非常渴望的，这就对教师提出了更高的要求。我们高年级的老师应该努力学生相关的心理卫生知识，做学生的心理顾问，及时为学生进行心理疏导，促进学生心理健康发展，营造更和谐的师生关系。

第四篇：小学生心理健康状况调查表及分析

宁阳二十中小学心理健康问卷调查报告分析

为了解学生心理状况现状，我们决定在三、四、五、六年级进行心理健康问卷普访，问卷收上来以后，我对六年级学生的问卷进行了认真地阅读与分析：

一、从问卷本身来看

这份问卷题目出的不是很好，如第3题“老师布置的作业”可以选择“认真完成；完成一些；不完成；边做边玩”，第18题“对学校的纪律和常规要求”，可选答案“自觉遵守；老师来就遵守；有时违犯；经常违犯”，从我了解的一个学生选择的答案与他的实际情况来看存在不诚实性。这就使问卷的可信度降低了。为此，我学习了相关的书籍，原来，在问卷调查一开始的地方应该把为什么设计这样一份问卷，谁设计的，设计意图等一系列情况说清楚，这样才能消除被调查者心中的疑虑，提高问卷的可信度。而且，题目设计时也要考虑到被调查者的心理，避免会给他们带来压力的问题，像18题就容易使被调查者在做问卷时产生下意识的自我保护，为减少麻烦而做出随意的回答。

二、从一些问题答案的统计来看

我们从一些问题的统计数据中很容易看出一些情况。

如，第1题“你上学读书是为了什么？”五年级绝大多数被调查学生选择的是“A没有知识不能生存”，其中有9人选择的是“D读书后赚大钱”。首先我们说无论有多少同学是随意性选择的，但有一点可以确定，被调查同学中大部分是明白或者说是在家长、老师、社会的影响下了解没有知识不能生存是一条真理。而少数学生的读书为赚大钱多多少少受传统思想“书中自有颜如玉，书中自有黄金屋”的影响，受社会上一些没有文化照样挣大钱的人的不正常现象的诱惑。

第2题“课堂上老师提问”六年级大多数学生选择的是“想一会儿再回答”，其中7人选择了“A马上回答”，19人选择了“D老师抽问才答，一般不回答”，从这个数据我们可以看出同学们大多能认识到老师提问以后必须思考好了再作答，但是因年龄和学习现状等问题，六年级学生与低、中年级学生不同，不愿意举手，等老师抽问才回答是课堂中比较常见的状态。

第4题“期末考试时”选择“心情紧张；有点紧张；无所谓；有信心，不紧张”，我对六（1）班学生的选择做为分析，其中选择A的12人，选择B的20人，选择D的11人，可见学生对期末考试都比较重视，因为这关系到成绩报告单，也可能是家长比较关注而影响到学生。11位有信心不紧张的学生并不是学生成绩拔尖的，而是心理素质比较好，这与家长在家庭教育中的培养分不开。

第5题“爸爸妈妈回家晚了感到不安”，仍旧是分析六（1）班学生，其中28人选择会不安，18人选择不会不安。从这一问题中可以看出学生对父母的依赖程度，作为高年级学生来说，他们中已经有一部分开始进入青春期，比较独立，就问卷分析看，他们的内心深处仍十分希望有父母做伴。如今，父母时常因为忙于工作、应酬，忽略了对孩子成长的一种关注，本人认为这是造成学生产生心理问题的根本原因。

第6题“看电视遇到伤心或感人处时”我以六（1）班学生的回答做了统计，其中9人选B“没有眼泪”，7人选C“那是假的”，12人选D“非常激动”，其余同学均选择的是“跟着流泪”。对于这个结果我还是有些意外的，我发现被调查的孩子比我想象中的要理性的多，但同时也感到一点焦虑，他们的理性会不会

给他们的情感发展带来一些负面影响，如今的孩子越来越个性，越来越缺少同情心也是社会必须要关注的。

第12题“你心中的秘密最想告诉”A老师；B家长；C好朋友；D谁也不说。我对同学的回答进行了统计，选A的1人，选B的没有，选C的18人，选D的27人；从以上数据可以看出，此班的孩子特别需要心理辅导课，因为一个人总把事情藏在心里，不能得到释放，长此以往对健康成长不利。还可以看出一点——六年级学生对教师已经没有了依赖，对家长的依赖也不多，同伴交往成了他们主要的情感沟通渠道。

第13题“当别人不小心踩了你一脚”，其中选A的是多数，选B的10人，选D的10人；从这道题目的回答也可以看出班级与班级的学生之间存在着不协调性，此班的学生比较顶真，若正确引导，让它在学习、工作发挥其长处，那就是好事，若没有正确引导，让它存在于人际交往中，那将影响学生的身心健康成长。

第15题“对左右为难的事要果断选择一种方法”，我也是对六（1）班同学的回答进行了统计，选B的20人，从这儿能看出学生还需要加强这方面的训练，需要增强自信。这对他们的未来是非常需要的。

第16题“做事情不成功时”，我对同学的回答进行了统计，选A的15人，选B的9人，选C的18人。我认为选A的学生比较有个性，我喜欢；选B的学生比较会做事，成功的机会更多一些；选C的同学比较容易放弃，当然也不排除明智的特例。

从问卷情况来看，学生需要老师对他们进行一些心理辅导与咨询，相信心理辅导与咨询对学生的成长来说是非常渴望的，这就对教师提出了更高的要求。我们高年级的老师应该努力学生相关的心理卫生知识，做学生的心理顾问，及时为学生进行心理疏导，促进学生心理健康发展，营造更和谐的师生关系。

第五篇：大学生身体健康状况调查表

大学生身体健康状况调查表

年龄：性别：民族：受教育程度：

1、您认为您的生活习惯

A.一般B.较好C.好

2、您的个人嗜好

A.抽烟B.喝酒C.都有D.都不

3、您的睡眠情况

A.不好B.一般C.好

4、你每天的睡眠时间

A.4hB.6hC.8hD.其他

5、您每晚上一般几点开始睡觉

A.10：30之前B.10:30—11:30C.11:30—12:306、您每天进行体育锻炼的睡觉

A.小于半小时B.半小时以上C.基本不

7、您进行体育锻炼的方式

A.跑步B.打篮球C.其他

8、您认为自己的身体状况

A.差B.一般C.较好D.好

9、您多久体检一次

A.半年B.一年C.两年D.其他

10、您晚上的娱乐活动一般是

A.上网B.听音乐C.看书学习D.打游戏E.其他

11、您如何评价食堂的饭菜

A.差B.一般C.较好

12、您有没有偏食的毛病

A.一直都有B.一般，不是很严重C.基本上不挑食

13、您会因为以下哪些原因而不进行锻炼

A.懒惰B.天气状况C.没兴趣D.其他

14、您在过去的一年里生病次数

A.至少3次B.1—2次C.基本不

15、您重视自己的身体状况否

A.是B.否

16、您是否有以下症状（多选）

A.正常情况下，睡眠质量不高B.经常出虚汗，易感冒

C.食欲不振D.难以集中精神E.都没有

感谢您对我们本次调查的支持及配合，祝您生活愉快，身体健康！D.00:30以后