西安市大学生医疗保险最新解读

第一篇：西安市大学生医疗保险最新解读

西安市大学生医疗保险最新解读

第二部分待遇享受

一、总体规定

待遇享受期：在规定的缴费期内办理参保手续并足额缴费的大学生，从当年的9月1日 至次年的8月31日为待遇享受期。

西安市城镇居民基本医疗保险保障范围：

门诊大病和住院，具体保障范围为：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗；门诊肾透析；器官移植术后服抗排斥药)、门诊慢性病（16种）、门诊意外伤害（骨折、关节脱位、呼吸道异物）、门诊紧急抢救病种和住院（包含生育）。

待遇支付范围：参照西安市城镇职工基本医疗保险有关规定执行，主要包括《西安市 基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法》和《西安市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理暂行办法》等。参保大学生发生的门诊治疗慢性病、特殊病种、意外伤害、门诊紧急抢救，住院治疗和生育费用的报销，必须符合以上三个目录的要求，超出以上三个目录的医疗费用由参保大学生个人承担。

二、就医规定依据

（一）病种目录

使用ICD-10（疾病和有关健康问题的国际统计分类）编码，病种广泛，参保人员发生住 院符合其中的疾病可以报销。对大学生不设病种限制，只要发生住院费用均可报销。

（二）诊疗项目范围与标准

1、基本医疗保险诊疗项目范围和标准主要是根据诊疗技术的应用范围，使用的广泛性、技术的熟练程度以及医疗费用高低，将诊疗技术进行分类并分别制定不同的支付方法。不予报销费用的诊疗项目

1、服务项目类

未列入ICD_10和《特殊病种范围》的疾病诊疗费用；

挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费；

非医嘱特护费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费。

2、非疾病治疗项目类

各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

减肥、增胖、增高项目等；

健康体检、预测；指脉仪、经络诊断仪、微循环检查仪等；

预防、保健性的诊疗项目；

医疗咨询、医疗鉴定、医学研究、中风预测、疾病预测、司法鉴定、劳动鉴定等 戒烟、戒毒等

打架斗殴、酗酒、自杀自残、交通肇事、医疗事故

3、诊疗设备及医用材料类

正电子发射断层扫描装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪；

眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等；

自用的保健、按摩、检查和诊疗器械；

除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费以及省市物价部门规定 不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类

器官或组织移植的器官或组织源；

除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术、各种生理缺陷的手术，洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科 整畸、牙科考瓷等；

气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。

5、其它

各种不育不孕症、性功能障碍的诊疗项目；

各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（三）医疗服务设施标准

基本医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过 程中所必须的各种生活服务设施。依据《西安市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理暂行办法》执行。

每日住院床位费最高报销标准按照不同类别的定点医疗机构划分：社区卫生服务机构8 元；一级医院10元；二级医院12元；三级医院20元。

不予支付的生活服务项目

1、就诊交通费、急救车费、会诊交通费；

2、空调费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、取暖费、降温费、中药加工费等；

3、陪护费、护工费、洗理费；

4、膳食费；

5、文娱活动费及其他特需生活服务费用。

三、医保不予支付的范围

（一）未经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用;

（二）自杀、自残的(精神病除外);

（三）打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等;

（五）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；

（六）属于工伤保险或生育保险支付范围的;

（七）国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

四、门诊慢性病

1、病种范围：目前为16种。

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）；

（2）慢性肺源性心脏病；

（3）原发性高血压（Ⅱ期以上，限50周岁以上）；

（4）脑血管病恢复期；

（5）肝硬化失代偿期；

（6）糖尿病合并慢性并发症；

（7）慢性肾小球肾炎及肾病综合症；

（8）恶性肿瘤晚期；

（9）精神疾病；

（10）红斑狼疮；

（11）帕金森综合症；

（12）多耐药肺结核；

（13）慢性活动性肝炎；

（14）慢性再生性障碍性贫血；

（15）白血病；

（16）血友病；

2、申报审批程序

患有上述慢性病的参保大学生提出申请→提供住院病历复印件、门诊病历原件、检 查检验报告单原件、CT报告单、冠状动脉造影报告单、抢救病历复印件、《大学生医保证》、身份证及复印件和本人近期2寸彩色照片一张至高校医保经办部门→统一填写《门诊慢性病申请鉴定表》→高校医保经办部门→市医疗保险经办机构进行审核后统一填写《门诊慢性病认定表》→市医保中心将认定享受门诊慢性病补助的参保大学生名单→高校医保经办部门→反馈给参保大学生。（每年的一月、四月、七月、十月上报医保中心审批）

3、就医程序

享受门诊慢性病补助的参保大学生，可在医疗保险定点医疗机构就医。定点医疗机构医师开具的治疗方案，应记录在门诊病历上。治疗慢性病用药范围限于《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》内品种，治疗用药须与本人治疗方案相符，不得开据大处方或使用范围外的药品。

4、费用结算程序

享受门诊慢性病补助的大学生每年9月上旬携带上年度门诊处方、门诊收费票据及化验、检查、治疗费用票据等相关材料→所在高校医保经办部门→整理汇总后上报→市医疗保险经办机构→按照规定进行审核结算→报销费用返给高校医保经办部门→发放给参保大学生，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

5、补助标准

一个年度内，参保大学生发生门诊治疗的慢性病的医疗费用，在基本医疗保险范围内累 计超过350元的，超出部分由统筹基金按照50%的标准予以补助。每人每年慢性病统筹基金最高补助标准为2500元。

六、门诊意外伤害

1、病种范围

骨折、关节脱位、呼吸道异物

2、报销标准：

统筹基金支付70%，一个医疗保险年度内统筹基金门诊累计最高支付限额为1500元。注意：只限于大学生发生门诊意外伤害，对自杀、自残、打架、斗殴、酗酒、吸毒、有第三方责任人的交通事故等不予报销。

3、费用报销程序

享受门诊意外伤害的参保大学生将门诊病历、门诊处方、相关票据、《大学生医保证》

及有关检查检验报告单等材料，报送所在高校医保经办部门,高校医保经办部门整理汇总,并填写《西安市城镇居民基本医疗保险门诊意外伤害费用汇总表》后，于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后，将报销的医疗费用通过高校医保经办部门发放给参保大学生本人，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

七、门诊紧急抢救

1、病种范围

凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

2.费用结算

参保大学生因门诊紧急抢救病种医治所发生的医疗费用，按一次住院费用的结算办法进行结算。门诊紧急抢救过程与住院治疗过程不间断的，按一次性治疗对待，其在门诊紧急抢救治疗所发生的医疗费用，并入住院费用中统一结算（在定点医院发生的医疗费用由定点医疗机构挂账结算）。

3、费用报销程序

参保大学生急诊、抢救病人→住非定点医疗机构—个人垫付→出院后凭诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单及有关票据→所在高校医保经办部门→整理汇总每月第一周报市医疗保险经办机构→按照规定进行审核结算后→报销费用返给高校医保经办部门→发放给参保大学生，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

八、生育待遇

1、病种范围

符合国家计划生育政策的生育费用。

2、费用报销标准

正常分娩2000元，剖宫产3000元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴，高于限额标准的，按限额标准补贴。

3、住院后直接在医院挂账。

九、住院待遇

支付原则：参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院（包括意外伤害）费 用，设统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。

1、起付线：按照不同类别的医疗机构划分为: 社区卫生机构200元；一级医院300元;二级医院400元;三级医院500元；

2、按比例分担：起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不 同级别的医疗机构,按不同的比例支付。

3、统筹基金年度累计最高支付限额(住院和门诊大病的总费用)：大学生20万元。

第二篇：大学生医疗保险

大学生医疗保险的医疗费用的报销

(一)住院医疗费用的报销。大学生在指定医疗机构住院凭社保卡和相关证件办理住院，住院发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算；应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。大学生入院时，个人应向定点医疗机构预缴一定数额的医疗费，用于支付应由个人负担的费用。

（二）门诊医疗费用报销。大学生在首诊医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费，个人只承担应由个人负担的部分。因首诊医疗机构条件限制，大学生经首诊医疗机构同意在其他定点医疗机构发生的门诊医疗费，个人垫付后，由首诊医疗机构按规定比例报销。大学生门诊医疗费中由基本医疗保险基金支付的部分由首诊医疗机构与医疗机构保险经办机构结算。

（三）异地就医医疗费用报销。大学生寒、暑假符合高校管理规定的实习、因病休学等法定不在校期间，在本市行政区域外的定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，按《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》规定，由个人先全额垫付后，凭（1）财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据、（2）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告、（3）出院病情证明、（4）住院期间的病历首页及入院记录复印件、（5）社保卡原件及复印件、（6）参保人或代理人身份证原件及复印件、（7）参保人农业银行存折原件及复印件、（8）寒、暑假或符合高效管理规定的实习、因病休学等法定不在校的时间证明（加盖学校公章）、（9）原户籍户口簿复印件、（10）

当地医保经办机构出具的医疗机构定点和等级证明到区医保局办理报销手续。

第三篇：2012西安市城镇居民基本医疗保险缴费须知

2012西安市城镇居民基本医疗保险缴费须知

2012年05月04日 点击： 0

根据《西安市人力资源和社会保障局关于做好2012城镇居民基本医疗保险缴费工作的通知》（市人社发[2012]90号）文件规定，为了使广大参保居民顺利缴纳2012医疗保险费，现将城镇居民基本医疗保险有关缴费具体问题告知如下：

一、缴费标准

（一）少年儿童每人每年缴纳30元。其中，低保、重度残疾及低收入家庭的少年儿童缴纳10元。

（二）城镇非从业居民每人每年缴纳180元。其中，低保、重度残疾的城镇非从业居民及低收入家庭60周岁以上的老年人缴纳20元。

二、缴费时间及待遇享受期

缴费时间为2012年4月1日至2012年9月30日。待遇享受期为2012年7月1日至2013年6月30日。

三、缴费地点

中国工商银行陕西省分行营业部指定的营业网点（具体名单见附件或拨打工行客服电话95588、劳动保障服务热线12333查询）。

四、缴费方式

（一）工商银行银联卡代扣代缴缴费方式 1、2011已办理代扣代缴委托协议手续的参保居民,应在缴费期内在工行银联卡内存入应缴费用金额，以确保足额从银联卡中扣缴。

2、未签订代扣代缴委托协议手续的参保居民可通过指定的工行营业网点柜台或网上银行两种渠道签订代扣代缴协议。

工行网上银行签订：参保居民注册工行个人网上银行，登陆工行个人网上银行-> 缴费站->委托代扣->办理委托代扣->选择收费企业名称（西安市城镇居民基本医疗保险基金收入户）->签订《中国工商银行网上银行个人委托代扣协议》->选择付款卡号，输入缴费编号（医保编号），协议终止日期->根据系统提示，确认后完成网上协议的签订,并同时在工行银联卡上留存足够的缴费余额。

工行营业网点签订：参保居民携带本人工行银联卡（牡丹灵通卡、信用卡、贷记卡、理财金账户卡、e时代卡等）、身份证及《居民医保证》到指定的就近工行营业网点签订《个人划款授权书》（个人委托代扣协议），办理相关手续,并同时在工行银联卡上留存足够的缴费余额。

3、办理代扣代缴手续必须由持卡人本人办理，一张工行银联卡可以代扣代缴多人。

4、市医疗保险基金管理中心每月在规定的时间集中扣划缴费完成后，社区劳动保障工作站根据扣缴信息，在每次集中扣划一周后给参保居民办理《居民医保证》贴花。

（二）银行网点柜台现金缴费方式

1、参保居民携带《居民医保证》到指定的工行营业网点缴纳现金。

2、参保居民缴费后，应及时持《居民医保证》和缴费凭证到所在社区劳动保障工作站办理贴花。

（三）个人网上银行缴费方式、WAP手机银行缴费方式和查询缴费机缴费方式

1、个人网上银行缴费：客户在工行任意营业网点注册成为个人网上银行的客户后，即可登陆工行网站（www.xiexiebang.com/www.xiexiebang.com），选择中国移动/中国联通/中国电信→输入登录密码、验证码，进入手机银行（WAP）→选择“缴费业务”，“缴费”、“公共事业费”、“查询缴纳西安市居民医保费”→系统提示输入：个人编码，点击下一步→系统回显：个人编码、缴费总金额、姓名、参保分中心编号、社区编码等相关信息，进行确认→选择缴费卡号，根据页面提示，输入工银电子密码器动态密码/口令卡密码，确认缴费→显示缴费成功。缴费后可以通过余额查询，明细查询实时掌握缴费情况。

3、查询缴费机缴费：客户在工行营业网点的自助服务区使用工行本地银行卡通过查询缴费机完成自助缴费。在查询缴费机上→插入银行卡→输入密码→选择“推荐业务”→选择“缴费业务”→选择“代缴居民医保”→输入“医保编号”查询→系统回显：个人编码、身份证号、缴费总金额、参保分中心编号、社区编码等相关信息→确认医保缴费信息无误后→选择“缴费”，缴费成功后打印凭条。缴费后可以通过余额查询，明细查询实时掌握缴费情况。居民通过上述缴费方式完成缴费后，社区劳动保障工作站应根据居民的实缴信息及时给参保居民的《居民医保证》办理贴花手续。同时，通过上述三种方式缴费的客户，如需要缴费凭证可自完成缴费当日的三个月内在2012年银行开办居民医保业务的网点打印，该凭证只可打印一次，超过三个月将无法打印。

附件1：工行陕西省分行营业部代理2012居民医疗保险缴费营业网点名单 附件2：2012西安市城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构名单

第四篇：西安市城镇居民基本医疗保险政策解答

一、什么是城镇居民基本医疗保险制度？

答：城镇居民基本医疗保险制度是社会医疗保险制度的组成部分，是由政府引导、支持，缴费以居民个人（家庭）为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照居民自愿参加，缴费标准的待遇水平相一直的原则，为城镇居民提供基本医疗需求的医疗保险制度。

二、建立城镇居民基本医疗保险制度有什么重要意义？

答：建立城镇居民基本医疗保险制度，是党中央、国务院的重大决策，是关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定，完善社会主义保障体系的重要内容；是解决人民群众最关心、最直接、最现实的切身利益问题的重要体现。城镇居民通过家庭缴费和政府补助，重点保障住院和门诊大病医疗风险，有助于解决大病医疗费用问题，为老百姓构筑社会安全网，有助于解决居民的后顾之忧，让老百姓真正体会到党和政府的温暖。

三、西安市城镇居民基本医疗保险的参保对象和范围是什么？

答：本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员：

（一）中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）和其他未满18周岁的少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）。

（二）具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民。

四、我市城镇居民基本医疗保险统筹层次及实施步骤是什么？

答：我市居民医疗保险实行市级统筹、分布实施、整体推进。确定统筹范围为全市范围，新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区（含高新技术产业开发区、经济技术开发区、曲江新区、浐灞生态区）先行启动；长安区、临潼区、阎良区于2008年6月底前启动；高陵县、周至县、户县、蓝田县于2009年启动。

五、城镇居民基本医疗保险基金构成是什么？

答：

（一）居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）财政补助资金；

（三）基本医疗保险基金的利息收入；

（四）依法纳入基本医疗保险基金的其它收入。

六、西安市城镇居民基本医疗保险参保登记办理地点及时间是什么？

答：参保登记办理地点：城镇居民到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保手续；属本市城镇集体户籍的学生，由所在学校负责集中登记，到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。

参保登记交费时间：符合参保条件的城镇居民应在《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》施行后6个月内办理参保登记和交费手续，今后按连续缴费（每年10月15日至11月30日为缴费期）；新生儿、完成撤村转居的被征地农民和新转入西安市城镇户籍的各类新出现的符合参保条件的城镇居民，可即时参保缴费。

七、西安市城镇居民参保登记需携带哪些材料？

答：

（一）西安市城镇居民参保登记需提供的材料：户口簿、身份证原件及其复印件、近期二寸同底免冠彩色照片2张（学龄前儿童提供母子或父子同底照片）以及户口簿上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明（以医保部门核发的参保证件为准）。另外，下列特殊人员，还应同时提供以下有效证件（原件及复印件）；

1、新生儿需提供出生证明等相关材料；

2、低保人员须提供民政部门核发的《西安市城市居民最低生活保障金领取证》及所登记的上月领取低保金证明；

3、重度残疾人员需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》；

4、低收入家庭60周岁以上的老年人需提供民政部门核发的低收入家庭老年人证明。

5、长期随父母在本市上学、生活的农民工子女需提供父母一方暂住证、原籍户口簿、外出务工证明、父母工作单位提供的劳动关系证明和教育部门的相关证明。

（二）本市城镇集体户籍学生（包括职业高中、中专、技校的学生）由所在学校负责集中登记，学校持集体户口本（常住人口）登记表、学籍证明等相关资料统一到所在区县医疗保险经办机构办理参保手续。

八、设臵待遇享受起止时间是什么？

答：在规定缴费期内办理了参保手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇；新出现的符合参保条件的城镇居民，参保缴费次月起可享受城镇居民基本医疗保险待遇。对于符合参保条件的城镇居民为按要求在六个月内办理参保登记和缴费手续的，以后参保时除正常缴费外，个人还应全额补缴办法施行之日起至参保时的医疗保险费，补交医疗保险费部分财政均不予补助，待遇享受设臵6个月等待期。

九、西安市城镇居民基本医疗保险中断缴费的怎么办？

答：参保后又中断缴费在6个月内的，办理续接手续时，要全额补缴中断缴费期间的医疗保险费（其中低保、重度残疾和低收入家庭60周岁以上的老年人补缴50%），补缴次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇；中断缴费在6个月以上的，除按上述规定补交医疗保险费外，待遇享受设臵6个月等待期并明确规定中断缴费期间和等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

十、西安市城镇居民基本医疗保险的缴费和财政补助标准是多少？

答：

（一）少年儿童缴费标准为每人每年100元，个人缴纳30元，财政补助70元。其中，低保和重度残疾的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元。

（二）居民缴费标准为每人每年250元，个人缴纳180元，财政补助70元。其中，低保和重度残疾以及低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳20元，财政补助230元。

十一、西安市城镇居民基本医疗保险的待遇及支付范围有哪些？

答：西安市城镇居民基本医疗保险门诊不设个人账户，主要保障住院和门诊大病医疗。城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围及住院病种目录暂按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

十二、西安市城镇居民基本医疗保险的支付办法是什么？

答：参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。

十三、西安市城镇居民基本医疗保险的起付标准是多少？

答：西安市城镇居民基本医疗保险的起付保准按照不同类别的定点医疗机构划分为：社区卫生服务机构250元；一级医院350元；二级医院500元；三级医院700元。

十四、西安市城镇居民基本医疗保险住院产生的医疗费用支付比例是多少？

答：起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构，按照以下比例支付：

1、城镇非从业居民

社区卫生服务机构，统筹基金支付70%，个人承担30%；

一级医院，统筹基金支付60%，个人承担40%；

二级医院，统筹基金支付50%，个人承担50%；

三级医院，统筹基金支付40%，个人承担60%；

2、少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。

十五、西安市城镇居民基本医疗保险的最高支付限额是多少？

答：西安市城镇居民基本医疗保险累计最高支付限额（住院和门诊大病的总费用）为：城镇非从业居民3.5万元，少年儿童4万元。

十六、西安市城镇居民基本医疗保险门诊大病包括哪些？支付比例是多少？

答：

（一）门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药）和慢性病（高血压、冠心病、糖尿病）。

（二）门诊治疗特殊病种：统筹基金支付50%，个人承担50%；门诊治疗慢性病：一个内在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的，超过部分由统筹按照50%的标准支付，统筹基本最高支付限额为2000元。

十七、城镇居民基本医疗保险门诊大病审批程序如何办理？

答：患门诊特殊病种的参保患者在门诊治疗时，由专科主治医师开具《西安市城镇居民门诊特殊病治疗审批单和医疗费用明细表》，经科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章同意后，报市医疗保险基金管理中心审批，审批时需提供以下材料：原始病历复印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结），诊断证明；相关检查检验报告单：（包括血、尿常规、肝肾功、电解质），换孢素血浓度（器官移植术后服用抗排斥药品，病理检验报告单（癌症放化疗），《西安市城镇居民基本医疗保险专用病历》；《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病治疗审批单和费用明细表》等。

患有慢性病的城镇居民由本人提出申请，提供以下材料：住院病例复印件，门诊病历原件，检查检验报告单的原件，CT报告单，冠状动脉造影报告单，抢救病历复印件，《西安市城镇居民基本医疗保险专用病历》，身份证复印件和本人近期2寸彩色照片一张。交到社区医保专管员处统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》，报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构根据门诊慢性病鉴定的标准，对上报的病历及相关资料进行审核和鉴定，参保患者病情符合门诊慢性病鉴定标准的，认定其享受门诊慢性病补助人员资格。

十八、参保居民超出最高支付限额以上和支付范围以外的费用如何解决？

答：最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担，可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险或医疗救助等方式解决。

十九、西安市城镇居民基本医疗保险有哪些不予支付的费用？

答:

1、未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；

2、自杀、自残的（精神病除外）；

3、打架、斗殴、酗酒、吸烟及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

4、交通事故、意外伤害、医疗事故等；

5、因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；

6、属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；

7、国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

二十、参保居民应在哪些医疗机构就医？

答：城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）管理，参保居民需住院治疗符合相关规定的，可就近选择西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到区医疗保险经办机构办理审批手续。

二十一、参保居民就医时应如何办理住院手续？

答：参保居民所患疾病经门诊主治医师诊断确需住院治疗且符合住院病种目录的，由患者或其家属持患者本人身份证、居民医保专用病历、门诊医师开具的住院证及必要的检查诊断依据，到定点医疗机构医保办具体办理住院手续。

二十二、参保居民住院发生的医疗费用如何结算？

答：城镇居民基本医疗保险住院实行挂账结算。参保居民住院时，先预交一定比例费用（含起付标准和需个人自付费用的押金），出院时由定点医疗机构核算，属个人负担部分，由个人预交押金支付，多退少补；属统筹基金支付部分，由市医疗保险基金管理中心与定点医疗机构结算。

二十三、对于连续缴费的参保居民有哪些优惠政策？

答：参保居民连续缴费满10年的，从下一起最高支付限额可予适当提高。

二十四、参保居民临时赴外因疾病发生的费用如何报销？

答：参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院费用，纳入基本医疗保险基金支付范围，赴外参保居民需在入院后七日内向所在社区劳动保障工作站备案。报销时须提供出院小结、病案首页、长期、临时医嘱的复印件、住院费用分解单、住院票据、疾病诊断证明书和所住医院级别证明等材料。

第五篇：西安市城镇居民基本医疗保险就医须知

西安市城镇居民基本医疗保险就医须知 2008年5月21日

为使广大参保居民及时了解我市城镇居民基本医疗保险政策，掌握看病就医程序，根据《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政发【2007】141号）、《西安市城镇居民基本医疗保险就医管理有关问题的通知》（市劳发【2007】215号）文件的规定，现将就医和医疗费用报销有关问题向广大参保居民明确如下：

一、门诊特殊病种

（一）门诊特殊病种范围

1、恶性肿瘤门诊放、化疗；

2、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析（血液透析、腹膜透析）；

3、器官移植术后服用抗排斥药。

（二）就医审批程序：

参保居民在门诊治疗上述特殊病种时，由西安市基本医疗保险定点医疗机构专科主治医师开具《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》，经科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章同意后，报市医疗保险经办机构审批。

审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包括，病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括，血、尿常规、肾功能、电解质等）、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单（限恶性肿瘤门诊化疗）、《居民医保证》、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。

（三）费用结算：

经市医疗保险经办机构审批通过后，参保居民在西安市基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗上述特殊病种时，符合规定的医疗费用个人负担50%，统筹基金支付50%。个人负担部分有个人与定点医疗机构直接结算；统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。

二、门诊慢性病

（一）门诊慢性病范围

1、冠状动脉粥样硬化心脏病（不含隐匿型）；

2、原发性高血压病（限50周岁以上人群）；

3、糖尿病（限合并以下慢性并发症者：微笑血管病变、糖尿病脑病、肾病、糖尿病

坏足及视网膜病变Ⅱ期以上的）。

（二）申报审批程序：

患有上述慢性病的参保居民有本人提出申请，并提供以下资料至所在社区劳动保

障工作站：住院病历复印件、门诊病历原件、检查检验报告单原件、CT报告单、冠状动脉造影报告单、抢救病历复印件、《居民医保证》、身份证及复印件和本人近期2寸彩色照片一张。

社区劳动保障工作站医保协管员统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申

请鉴定表》，报区县医疗保险经办机构。报区县医疗保险经办机构根据门诊慢性病审核鉴定标准，对上报的病例及相关资料进行审核，对参保居民病情符合门诊慢性病标准的，统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病认定表》，报市医疗保险经办机构复审。市医疗保险经办机构根据复审结果，认定享受门诊慢性病补助的参保居民名单并将人员名单逐级反馈给参保居民。

（三）费用结算：

认定为享受门诊慢性病补助的参保居民，于每年6月底，将认定后享受待遇当就医的门诊处方、门诊收费票据及化验、检查、治疗费用票据等相关材料报送至所在社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站整理汇总后报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构按《暂行办法》第十八条第四款规定（一个内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗非累计超过350元的，超过部分由统筹基金按照50%的标准支付，统筹基金追高支付限额为2000元）对医疗费用进行审核，经市医疗保险机构复审确认后予以结算。区县医疗保险经办机构对慢性病补助费用予以支付。

三、住院就医

（一）就医医院：

城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保城镇居民需要住院治疗的，可就近选择西安市基本医疗保险定点医疗机构就医。

（二）就医结算程序：

参保居民所患疾病经门诊主任医师诊断确实需要住院治疗的，有患者本人或家属持住院证、《居民医保证》，先到定点医疗机构医保办进行审核登记办理挂帐手续，再到住院处办理住院手续加付押金（押金根据病情情况交付），开始住院治疗，出院时（出院第一诊断符合病重目录规定）由定点医疗机构进行结算，属个人负担部分，根据预交押金情况，多退少补；属统筹基金支付部分，由定点医疗机构与市场医疗保险经办机构按月结算。

（三）费用结算标准：

按照《暂行办法》规定：参保居民在医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别按比例支付以及最高支付限额控制的办法。

1、起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：社区卫生服务机构250元；一级医院350元；二级医院500元；三级医院700元；

2、起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构，城镇非从业居民按照以下比例支付：社区卫生服务机构，统筹基金支付70%，个人承担30%；一级医院，统筹基金支付60%，个人承担40%；二级医院，统筹基金支付50%，个人承担50%；三级医院，统筹基金支付40%，个人承担60%。少年儿童统筹基金支付比例按照城镇非从业居民相应标准提高5%执行。

3、每日住院床位费最高报销标准按照不同类别的定点医疗机构划分：社区卫生服务机构8元；一级医院10元；二级医院12元；三级医院20元。

4、医疗费用结算时，凡符合规定用药范围、诊疗项目范围和服务设施范围的医疗费用，直接纳入报销范围，根据所住定点医疗机构级别，按相应统筹基金支付比例予以报销（即乙类药品、体内置放材料、人体器官组织移植、特检特治等费用，不再按原规定先支付一定比例的费用再按定点医疗机构级别报销的办法执行）。

5、统筹基金累计最高支付额（住院和门诊大病的总费用）：城镇非从业居民

3.5万元、少年儿童4万元（参保城镇居民连续缴费满10年的，从下一最高支付限额可予以适当提高）；

6、住院费用结算规定

①住院治疗疾病须符合《西安市城镇居民基本医疗保险住院病种目录》（少年儿童病种目录另行规定），病种以出院第一诊断为准。参保居民患病种目录以外疾病要求住院治疗、在非定点医疗机构就医和超过用药范围、服务设施范围的医疗费用由个人负担。

②住院预交押金由定点医疗机构根据参保居民病情和所发生的医疗费用确定，原

则上应为患者所发生的医疗费用需由个人承担部分。

③患者选择超基本医疗范围标准的诊疗和服务项目时必须记载在《超基本医疗保险服务范围医患协议书》上，并由患者或家属签字。

四、转诊就医

因病情需要在定点医疗机构之间转诊的参保居民，需持医师根据病情开具的 《西安市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，并经定点医疗机构医保办审批盖章，到市医疗保险经办机构备案后，进行转院治疗。

五、零星医疗费用报销

（一）范围：①门诊紧急抢救病种在非定点医疗机构就医发生属于统筹基金支付范围的医疗费（指：凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血胸、喉梗塞及气管支气管梗塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者）；②因探亲、休假等原因临时赴外，在异地发生的急诊住院治疗发生属于统筹基金支付范围的医疗费；③参保居民长期在外地居住、学习、探亲连续时间超过一年以上（不含各类性质出国出境人员）的，发生属于统筹基金支付范围的医疗费。

（二）医疗费用报销程序：参保居民需携带门诊紧急抢救病历、诊断证明、费用明细清单、门诊发票、住院病历复印件（含病历首页、长期、临时医嘱等）、住院费用明细单、就诊医院级别证明及住院票据等材料，报所在社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站整理汇总后于每月的第一周报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构根据《暂行办法》规定对医疗费用进行审核，并经市医疗保险经办机构复审确认后予以结算，参保居民到区县医疗经办机构领取报销的医疗费用。