责任医生签约服务协议书

第一篇：责任医生签约服务协议书

吴兴区 乡镇（街道）社区卫生服务中心

责任医生签约服务协议书（参考格式）

甲方： 中心 站 联系电话： 签约责任医师：

手机：

乙方： 身份证号： 联系地址： 联系电话：

（18岁以下未成年人、精神疾病患者等对象，应由其监护人代为签约，增加以下内容：

监护人姓名：

与甲方关系：

联系电话：

指导单位： 乡镇（街道）社区卫生服务中心 监督电话： 为了提高居民的卫生服务水平，充分发挥社区家庭医生健康守门人的作用，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方聘请甲方为签约责任医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本合同。A、协议服务内容

一、基本公共卫生服务：

按照国家、省基本公共卫生服务规范，提供服务。

1、为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息，每季度联系服务不少于1次。

2、开展合适的健康教育活动：包括健康咨询、健康讲座，发放健康教育资料、开展防病知识宣传和卫生科学指导，每年发放不少于1种健康知识宣传资料。

3、为60岁以上老年人提供每年一次健康体检，慢性病人至少每季一次随访管理，对0-6岁儿童、孕产妇、结核病患者等，协调卫生院（社区卫生服务中心）服务团队有关人员提供健康管理服务。

二、基本医疗服务：

1、加强对签约服务对象常见病、慢性病的诊治。实行门诊预约服务制度，方便就医。

2、提供上级医院转诊服务、帮助预约上级医院门诊，并进行转诊后的跟踪随访。

3、提供一对一的病情咨询和提醒服务。

三、个性化健康管理服务：（具体收费参照浙江省医疗服务价格标准）

1、对行动不便的老人、残疾人、慢性病患者提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床服务。

2、对老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者，根据病情分级及居民需要，提供基本公共卫生服务规范频次外的随访和健康管理服务。

乙方决定选择 服务项目，并愿意承担相应费用。

四、优惠服务：

1、对签约服务对象实行积分奖励（具体另附）。服务积分达到一定分值的，由指导方给予相应的免费检验、检查服务。

2、全年对糖尿病患者及高危对象增加免费快速血糖检测2次。

B、权利与义务

（一）甲方

1、主要权利：得到乙方的尊重和支持；获知乙方健康状况、病情变化情况、就诊信息及其他健康相关信息。

2、主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保证服务的及时性和便捷性；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；按规定提供免费和优惠服务，不得乱收费、多收费。

（二）乙方

1、主要权利：自愿选择个性化健康管理服务，享有甲方所在社区卫生服务中心（站）提供的基本医疗服务、基本公共卫生服务和优惠服务。

2.、主要义务：应将自身的健康状况、变化情况及相关健康信息、资料及时、准确、真实的告知乙方；主动配合甲方工作；常见病诊疗选择在社区卫生服务站，优先选择基本药物，接受甲方的转诊建议；主动缴纳约定的个性化健康管理服务费用。C、其他约定

1、甲方应按照有关法律法规的要求保守乙方隐私。乙方不得对甲方隐瞒病史信息，如乙方隐瞒病史信息，不执行甲方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由乙方承担。

2、乙方长期外出（3个月以上）应主动告知甲方，可选择终止服务。

3、乙方如对甲方的服务不满意，可向指导单位反映，也可请指导单位协商解决，或更换签约责任医生。

4、未尽事宜双方协商解决。

5、本协议如与国家、省相关法律法规有抵触的地方，应以国家、省规定为准。

6、本协议甲、乙双方签字后即时生效，有效期一年。期满如需解约，由双方签字确认，双方不提出解约视为自动续约。

7、本协议一式两份，甲、乙双方各一份。

甲方签字： 乙方（或监护人）签字：

年 月 日 年 月 日

指导单位盖章：

因（解约原因）原因，经甲乙双方自愿协商，确认双方自 年 月 日起解约。

甲方签字： 乙方（或监护人）签字： 年 月 日 年 月 日

(各单位可根据实际，增加和丰富协议服务内容)。

第二篇：责任医生签约服务工作会议领导讲话稿

责任医生签约服务工作会议领导讲话稿

关键在于落实

责任医生签约服务工作会议领导讲话稿

今天的会议主题是推进责任医生签约服务工作，接下来我们要做的，就是如何把今天会议的内容贯彻好，切实推进责任医生签约服务工作。所以，下面我要讲的就是6个字，关键在于落实。

一、充分认识抓落实在基层卫生工作中的重要意义

反对空谈、强调实干、注重落实，是我们党的一个优良传统。对于抓落实的极端重要性，我们党的主要领导同志先后都有过很多精辟的阐述。习近平总书记就强调“抓落实是领导工作中一个极为重要的环节，是党的思想路线和群众路线的根本要求”。“能否做到狠抓落实，是否善于狠抓落实，这是衡量各级领导干部作风、能力、水平的重要标志”。

抓基层卫生工作的落实，是卫生治理能力的重要体现，也是对基层卫生各级领导工作能力的重要检验。任何发展规划、工作计划、实施方案都需要落实到具体的人与物，都需要建立符合实际的工作机制，都需要切实解决出现的各种问题，特别是需要切实破解工作中的难点，补齐短板，这是摆在我们面前紧迫的问题。只有攻坚克难，乘势而上，我们才能抓住和用好机遇；现在的关键就在于抓好落实。

二、抓落实要有全面务实的工作部署

抓好落实，全面务实的工作部署首当其冲。要制定强有力的组织措施，健全抓落实的工作机制。一要强化领导。主要领导要抓住重点工作，做到亲自部署、放在心里、抓在手里，既要支持分管领导，充分放权，又要经常检查工作进展情况。分管领导要有责任意识，要亲力亲为，对主要领导负责，让工作人员有责。这里我要再次强调，分管领导要作为责任医生团队中的一员，直接参与签约服务工作，这样做，有利于增加感性认识，及时掌握实际情况，解决问题。二要明确指标。今年，基本公共卫生服务项目和责任医生签约服务是我们这条线的两项重点工作，今天我就讲签约服务，今年的指标归纳为30、60、2个全。也就是20**年规范签约服务覆盖率达到**%以上，重点人群签约服务覆盖率达到**%以上，养老机构住养人员签约服务全覆盖，有偿签约数全市第一。三要强化宣传。重点是要将签约后的8项免费服务、5项优先服务和2项特惠政策向签约对象宣传到位。四要强化培训。要组织工作人员原原本本、逐篇逐页认真学习我局翻印的舟山市责任医生签约服务政策汇编，做到循回贯通，指导实践。今年的全员考试，基层卫生主要就是基本项目和签约服务两块内容。同时，刚才讲到的8项免费服务中的精确转诊到上级医院专家，需要签约医生熟练掌握利用现有的转诊平台开展预约，从了解的情况来看，市属医院预约挂号比较方便的还是114电话预约。当然还有舟山市卫计局门户网站上的预约挂号链接以及健康舟山的手机app,还有就是双向转诊系统。五要责任到人。各基层医疗卫生机构要按照工作目标，将工作任务分解到每一个责任医生身上，并按月排出工作进度，一月一检查，一月一督促。

三、抓落实要有知难而进的工作精神

抓落实的过程，必然会遇到许多矛盾和问题，只有努力解决好各种矛盾和问题，才能把落实工作真正抓好、抓出成效。当前，我区签约服务工作中还存在很多问题，有的还比较突出。一是进度缓慢。截止8月底，规范签约率**.*%，重点人群签约率**.*%，养老机构住养人员签约服务尚未全覆盖，有偿签约数14394，列普陀区15653之后。特别是规范签约率，20**年底**.*%,8个月只增加了**.*%。二是很不平衡。有偿签约率马岙达到**.*%，金塘只有**.*%。三是服务跟不上。究其原因，签约服务政策以及我们的服务能力与群众的需求还有一定距离是主要的客观因素，但签约服务工作推进过程中各基层医疗卫生机构上也存在一些主观因素。如宣传发动还欠强势，责任落实还欠具体，工作部署还欠全面。有些领导可能习惯于一般号召，没有把工作深入细致地抓起来。所有这些问题，都要求我们以对工作高度负责的精神，迎难而上，知难而进，敢于面对并认真探索解决之策。还是一句老话：只要精神不滑坡，办法总比困难多。

四、抓落实要有突出重点的工作措施。

一是以目标为导向，确保规范签约率达到**%。

到年底充其量还有3个月时间，根据测算，还需增加12***个规范签约人数才能达到规范签约率**%的目标，这个任务很艰巨，但没有任何余地，必须完成。我们只有面对现实，多措并举，一手抓规范签约，确保规范签约率达到**%；一手抓有偿签约，切实把服务做实做好，来全面推进责任医生签约服务工作。在抓规范签约时，要做到底数清，形式到，电话通，力争两知晓，一满意。二是以需求为导向，加快推进重点人群签约服务。目前，全区有29***名高血压、7***名糖尿病患者纳入专案管理，要重点推进这部分患者的签约服务，事实上，他们也确有服务需求。29***名管理的高血压患者签约了22***人，还有6000多人是我们下步重点签约人群。全区10***名持证残疾人，签约数2***人，还有7800多人也是我们下步重点签约人群。特困人群未签约数也有2000多人。实施责任医生签约服务不仅能有效落实管理规范和服务依从，更重要的是通过签约服务来促进预约诊疗和基层首诊，提高基层的门急诊工作量，真正做到基本医疗和基本公共卫生服务的相互促进。三是以争先为导向，力争有偿签约人数达到全市第一。除了普陀山和新城，4个县区有偿签约率达到**%看起来是不可能完成的任务。为此，我们提出了一个通过努力可以达到的目标，就是有偿签约人数在全市达到第一。目前，普陀区领先我们1***人，近段时间差距还在拉大。我们必须奋起直追。这里我们强调要逐项落实签约后的8项免费服务、5项优先服务和2项特惠政策，同时，每年为签约对象提供一份个性化的健康评估报告，这些都是签约服务的着力点和落脚点，也是签约服务获得感的关键因素。另外，签约服务是一个动态过程，已经有偿签约的13***人中的8000多人，签约将于今年底到期，要及时做好新一的续签。同志们，从今天起，局里要将各单位的责任医生签约服务进展情况，每隔10天进行公布，希望走在前列的单位更进一步，继续保持昂扬的工作作风；暂时落后的单位，要加快步伐，奋起直追，在全区上下形成你追我赶的良好局面，确保今年的责任医生签约服务工作取得很好的成效。

第三篇：乡村医生与农村居民签约服务协议书

乡村医生与农村居民签约服务协议书

甲方： 行政村卫生室 乡村医生

个人联系电话： 家庭住址：

乙方： 行政村 村民小组 居民户主

联系电话： 家庭住址：

指导单位： 乡镇卫生院

为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。

2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。

4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方(签名):

乙方(签名)：

****年**月**日

****年**月**日

指导单位法人（签名）：

****年**月**日

解约时间：

甲方确认：

解约原因： 乙方确认：

第四篇：乡村医生与农村居民签约服务协议书

临淄区乡村医生与农村居民

签约服务协议书

甲方：

村卫生室

签约医生：

电话：

乙方：

行政村

居民户主：

电话：

指导单位：

临淄区中医医院

指导单位成员：

高贤杰

联系电话：

7114275

为提高农村居民健康服务水平，保障城乡基本医疗和公共卫生服务的落实，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方和指导单位协商，签订本协议。

一、甲方职责

（一）按照指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。

（二）免费发放健康教育处方及医学科普资料。健康教育材料及时发放到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

（三）免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根

据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁及以上老年人健康体检1次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》执行。

（四）提供24小时免费健康、预防、保健等电话咨询和指导。

（五）定期通过门诊、入户或电话等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。甲乙双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可提供上门服务，建立家庭病床。甲方应向乙方告知在家诊疗的相关风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式诊疗，其收费按国家相关标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。

为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的提供服务申请后，应及时提供服务。如甲方有其他原因或有特殊医疗任务难以保证上门服务时，可以援请指导单位或委派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

（一）乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体

健康状况及与健康相关的信息、资料及时准确告知甲方，并保证相关信息资料的真实性。

（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

（三）积极参与、配合甲方开展的与健康有关的相关活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的疾病防治、大病康复等相关措施。

三、指导单位的职责

（一）与乙方建立工作联系制度，定期召开乡村医生例会，讨论签约服务中出现的情况，及时解决存在的问题。

（二）加强对甲方的管理，定期检查签约服务任务落实情况，对未履行或完成质量不高的项目，责令限期完成落实。

（三）做好季节性、重大公共卫生服务项目和突发性公共卫生事件等卫生工作安排和指导；做好宣传资料印发、体检时间安排等计划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、其他规定

（一）乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可申请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

（二）甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息，或不执行甲方制度的防治方案，不听从指导单位意见而影响疗效或服务质量的，其产生的后果由乙方承担。

（三）本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙方和指导单位各执一份，有效期一年，期满后自动解约。

（四）本协议为试点版本，如与国家相关法律、法规有抵触部分，以国家法律法规为准。

甲方（签名）：

****年**月**日

指导单位负责人（签名）：

****年**月**日

监督电话：0533-7114275

：

年

月

乙方（签名）

日

第五篇：乡村医生与农村居民签约服务协议书

乡村医生与农村居民签约服务协议书

甲方：村卫生室名称：

庄耳坪卫生室

负责人：

华海霞

乡村医生：

华仁民

联系电话：

***

乙方： 庄耳坪 村

组 户主：

联系电话：

家庭成员：

指导单位：

八大公山 乡镇卫生院

为充分发挥乡村医生健康“守门人”作用，转变服务模式，方便农村居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。

一、甲方作为服务的提供者，向乙方及其家庭成员提供以下项目的服务： 乙方： 服务项目：（写序号）

成员1:

服务项目：

成员2：

服务项目：

成员3:

服务项目：

成员4：

服务项目：

成员5:

服务项目：

成员6：

服务项目：

(一)基本公共卫生服务：

1、协助乡镇卫生院为乙方成员开展健康体检，建立统一、规范的居民个人健康档案，并及时、准确地将相关信息录入农村卫生信息系统。

2、开展有针对性的健康知识和健康技能教育，每两个月至少举办1次健康知识讲座。

3、及时通知适龄儿童及其家长到指定地点接受常规预防接种，经县卫生局批准设置为接种点的村卫生室，可直接开展疫苗预防接种工作，并为目标儿童建立预防接种卡和证。

4、为0-6岁儿童提供健康管理服务，对28天新生儿进行家庭访视2次，指导母乳喂养；1岁以内婴儿每年健康检查4次；1-3岁儿童每年健康检查2次；4~6岁每年1次。主要提供包括生长发育 监测及评价、辅食添加指导、口腔保健、心理评估等服务以及中医健康指导。

5、通知孕产妇按时接受健康管理。按照乡镇卫生院统一安排，发放免费叶酸；督促怀孕妇女于孕12周前到医疗保健机构建立孕产 妇保健手册、定期接受产前检查、住院分娩及产后42天健康检查； 协助乡镇卫生院妇保专干开展孕产妇访视和上门健康服务及中医健 康指导；为产妇进行至少2次产后访视。

6、协助乡镇卫生院为老年人进行健康体检和中医健康指 导、不定期进行健康指导。

7、协助乡镇卫生院对高血压及糖尿病人进行健康体检和中医健康指导。根据评估结果，对血糖（血压）已控制的每季度随访1次；对首次随访血糖（血压）不满意或有药物反应者，调整药物，2周后随访；连续随访2次血糖（血压）不满意或出现新症状或有药 物反应2次随访未改善，建议到上级医疗机构就诊，2周后随访；随访时做好随访服务记录、行为干预和治疗指导。

8、协助乡镇卫生院为重性精神疾病患者建立健康档案。对稳定 和基本稳定病人每季度至少随访1次；对治疗无效或不稳定病人建 议转诊，2周后随访；指导患者亲属对重性精神病患者的护理和康复。

9、发现传染病及突发公卫事件进行及时登记和报告，协助有关 部门进行积极处置。

10、协助开展饮用水、学校卫生、非法行医和非法釆供血实地 巡查，及时报告相关信息或线索。

(二）基本医疗服务。提供一般病、常见病、多发病的诊疗和护理，诊断明确的慢性病治疗服务；提供家庭出诊、家庭护理、家 庭病床等家庭医疗服务；对急性伤病后及手术后的患者、各类残疾人、各种慢性病患者和年老体弱者等提供康复治疗；提供相关的中 医药服务。

(三)家庭健康管理。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况 评估，为其家庭成员提供健康指导、健康咨询、营养咨询、心理咨询、用药咨询等服务。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1 份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。(四）联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积 极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行转诊手续。以上

（一）、（三）、（四）服务为签约家庭免费享受的服务项目，不收取服务费用。第（二）项基本医疗服务中的内容，根据具体情 况进行合理收费。

三、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，并承担以下职

(一）提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开 展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资 料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

(二）预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲 方预约、商定。(三）执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。

(四）反馈曱方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向村卫 生室（或村医团队）负责人、或乡镇卫生院投诉，乃至更换签约医生。

(五）承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因 乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指 导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方负责。

四、其他未尽事宜，协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

五、本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，协议一式三份，甲、乙双方、指导单位各持一份，有效期一年。期满后乙方有意向且符合协议规定的，本协议自动续约。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

六、本协议内容如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方(签名):

乙方(签名):

****年**月**日

****年**月**日

解约时间：

解约原因： 甲方确认：

乙方确认：