[车险骗保案例]汽车修理厂公开的秘密机动车骗保(精)（样例5）

第一篇：[车险骗保案例]汽车修理厂公开的秘密机动车骗保(精)

[车险骗保案例]汽车修理厂公开的秘密机动车骗保

来看此案：刘某买了一辆汽车打算跑黑车，但此“生意”也不好干。后来，刘某一个开汽修厂的朋友高某给他指出了一条“生财之道”—开车故意制造交通事故，骗取保险公司的车险理赔款。高某说自己以前就做过很多次，为了避免总是同一辆车、同一个人发生事故引起保险公司怀疑，每次都找不同的人合作。

具体做法为：刘某出汽车，高某负责开车，但撞车时刘某要在车上，以便事后冒充司机。听到这儿，刘某有些犹豫了。毕竟撞车不是好玩的，弄不好连命都会丢掉。不过，高某打消了他的顾虑。经过多年的“经验”积累，高某练就了一套“撞车诀窍”——首先，要选择静止的车辆去撞，从车型上来说小货车最合适；此外，是车速的控制，刚开始车要开得很快，接近目标车辆时，车速就要降到每小时三四十公里；最后，在离目标车辆两三米时，猛踩刹车。高某说凭自己的技术，不但人不会有事，车也不会有严重伤害，事后完全可以修好。

不久，他们就制造了一起“撞车事故”。根据现场勘验，事故由刘某的车负全责，保险公司赔偿了1.6万元。此后，高某又找了几个人如法炮制，在10个月的时间里作案9起，骗得保险金16万余元。

其实再怎么有技巧，一旦撞车，后果难以预料。为什么还要做呢？高某回答：汽修厂利润低、没法生存；95%以上的汽修厂都这样做过。

再看一则去年10月判决的案件：

2008年2月25日下午，程女士到某汽车修理厂修车。经查看，车左侧的前保险杠、前后门都有剐痕。该修车厂负责人鲍某提议走他的保险理赔，也就是不通过程女士自己投保的保险公司，而是由鲍某的车造成程女士刮伤，从而要求保险公司赔偿。修车心切的程女士并不关心走谁的保险，只求尽快将车修好，留下行驶本、驾驶本便走了。

鲍某把程女士的车开到汽修厂门口，开出自己的小面包车，又剐了一下程女士车的左侧；然后打电话给李某，让找一个驾驶本以制造假事故。李某借来了回某的驾驶本，让鲍某填写了两张机动车交通事故快速处理协议书，内容为2008年2月25日，在石景山八大处南路发生交通事故，并写上了回某和程女士的驾驶证号、车牌号。鲍某、回某、程某获得理赔金1460元。

2008年3月25日晚10时许，鲍某、回某、李某前往香山南路，鲍某让儿子驾驶借来的一辆雷诺车由北向南撞在路边树上，后鲍某驾驶自己的小面包车由北向南撞在雷诺车的左后尾灯上。事故制造完毕，李某报警，交警认定鲍某负全责。后来三人领取理赔金18300元。

机动车保险诈骗频发凸显几大问题

机动车属于高危标的物，容易发生交通事故，机动车保险理赔程序较为简便、快速，这使犯罪分子在低成本的情况下也可以实现诈骗。检察官通过此类案件的查办，发现机动车保险诈骗频频发生、骗子屡屡得手的主要原因：

保险公司投保及理赔制度不尽完善

保险公司在投保、汽车修理、票据、车辆定损、理赔等方面存在管理漏洞：

一，保险公司调查员及定损员缺乏必要的侦查技能、汽车专业知识。在犯罪分子虚构保险事故、隐瞒保险事故发生真实原因，乃至故意制造事故时，调查员不能正确甄别，查清事实真相；在犯罪分子故意扩大保险事故或者对事故车辆“偷梁换柱”时，定损员由于专业知识欠缺，只知道哪个部件坏了，怎么坏的看不出来，只有听任汽修厂的摆布，甚至和犯罪分子沆瀣一气。这是近年来机动车保险诈骗案件统计中，存在大量连续作案现象的重要原因。

二，业务竞争使保险公司之间信息封闭，机动车车主的理赔及修车信息无法共享，不法分子以重复索赔方式骗取保险金。如在张某、任某保险诈骗案中，发生事故的机动车车主张某在向其投保的A保险公司索赔后，又以事故车辆向B保险公司投保，仅将相关事故认定材料日期更改，便获得双份保险赔偿。

三，过分相信有关证明。保险公司往往依赖于诸如汽车修理厂、交警部门以及公安经侦部门开具的证明。但由于这些部门并不是经济赔偿责任的直接承担者，且加上不正之风的影响，出具的证明材料不免有偏颇和虚假之处。

汽修厂成帮凶或直接找车主共谋骗保

海淀检察院统计，近三年来涉及汽修厂的保险诈骗案件数占全部案件的43%，涉案人数占全部人数的50%。其中包括两类案件，一类是汽车修理厂和汽车所有人共谋骗保，另一类是汽车修理厂利用自己所有的机动车骗保。

汽车修理厂出具的修理发票，是保险公司定损的重要依据，甚至有的保险公司会授权部分汽修厂在一定损失额度内代替保险公司进行勘查理赔。在这种情况下，有的车主为了实现自己的诈骗目的就买通汽修厂，使部分汽修厂成为机动车保险诈骗的帮凶，甚至出现一些修车厂为牟取不法利益，利用自己所有的机动车故意制造虚假交通事故骗保。

约有10%的车险赔款属于欺诈

保险理赔款本来就是用来修车的，怎么能从中赚钱呢？

业内人士爆料：撞车前，汽修厂用废旧零件换下车子本身零件，这些废旧零件有些是低价购买的，有些是以前修车留下的。撞车后，汽修厂再把车原本的零件换回去。也就是说，撞一次车的成本，最多只是废旧零件的钱，有时甚至没有成本；而保险公司理赔是按新零件的费用计算，这样，汽修厂就赚了这部分利润。

但车子哪部分需要赔偿并不是汽修厂说了算，这需要保险公司的定损员进行鉴定。其实前面已经说到了：一些定损员与汽修车相互勾结。定损员违规为车辆定损，汽修厂得到保险金后按比例返给定损员。根据北京保监局的统计，目前约有10%的车险赔款属于欺诈。

像第一个案件中的高某专门找车制造事故去骗保的，还是少数；大部分汽修厂用的都是客户送修的车，而这种做法其实更具危害性。因为即使车子在被撞后能被修好，其各方面性能也会有些折损，而车主却并不知道，这就为日后发生事故埋下了隐患。另一方面，车辆发生的每次保险理赔，都要记入这辆车的保险记录，一辆车的事故记录多，以后的续保就会多有麻烦；不但如此，如果保险公司发现骗保，首先追究车主的责任。

车主掌握一些防范办法

车险诈骗是一个全球性的通病，有数据显示，国外每年的车险诈骗保额达到赔款总额的10%至30%。如何在现阶段尽量杜绝此现象？海淀区检察院检察官付强提示：

一是保险公司加强对公司内部，特别是定损员的管理，严格定损，加强行业有关信息沟通，并加强与交警部门、公安机关的协作配合；

二是车主掌握一些防范办法，比如到正规的汽修厂，不能随便把驾驶证、行驶证、身份证等证件原件交与他人，以免他人虚报材料从中获利；车辆修理后，及时查阅自己的保险理赔记录；

三是司法机关加大查处打击力度，绝不放过犯罪嫌疑人。

第二篇：[车险骗保案例]汽修厂公开的秘密：机动车骗保(精)

[车险骗保案例]汽修厂公开的秘密：机动车骗保

今年4月20日，法院开庭审理了高某等人系列保险诈骗案，这起由海淀区检察院提起公诉的案件，揭示出骗保在某个行业已是一条“生财之道”。

制造事故骗保已是“生财之道”？

来看此案：刘某买了一辆汽车打算跑黑车，但此“生意”也不好干。后来，刘某一个开汽修厂的朋友高某给他指出了一条“生财之道”——开车故意制造交通事故，骗取保险公司的车险理赔款。高某说自己以前就做过很多次，为了避免总是同一辆车、同一个人发生事故引起保险公司怀疑，每次都找不同的人合作。

具体做法为：刘某出汽车，高某负责开车，但撞车时刘某要在车上，以便事后冒充司机。听到这儿，刘某有些犹豫了。毕竟撞车不是好玩的，弄不好连命都会丢掉。不过，高某打消了他的顾虑。经过多年的“经验”积累，高某练就了一套“撞车诀窍”——首先，要选择静止的车辆去撞，从车型上来说小货车最合适；此外，是车速的控制，刚开始车要开得很快，接近目标车辆时，车速就要降到每小时三四十公里；最后，在离目标车辆两三米时，猛踩刹车。高某说凭自己的技术，不但人不会有事，车也不会有严重伤害，事后完全可以修好。

不久，他们就制造了一起“撞车事故”。根据现场勘验，事故由刘某的车负全责，保险公司赔偿了1.6万元。此后，高某又找了几个人如法炮制，在10个月的时间里作案9起，骗得保险金16万余元。

其实再怎么有技巧，一旦撞车，后果难以预料。为什么还要做呢？高某回答：汽修厂利润低、没法生存；95%以上的汽修厂都这样做过。

再看一则去年10月判决的案件：

2008年2月25日下午，程女士到某汽车修理厂修车。经查看，车左侧的前保险杠、前后门都有剐痕。该修车厂负责人鲍某提议走他的保险理赔，也就是不通过程女士自己投保的保险公司，而是由鲍某的车造成程女士刮伤，从而要求保险公司赔偿。修车心切的程女士并不关心走谁的保险，只求尽快将车修好，留下行驶本、驾驶本便走了。

鲍某把程女士的车开到汽修厂门口，开出自己的小面包车，又剐了一下程女士车的左侧；然后打电话给李某，让找一个驾驶本以制造假事故。李某借来了回某的驾驶本，让鲍某填写了两张机动车交通事故快速处理协议书，内容为2008年2月25日，在石景山八大处南路发生交通事故，并写上了回某和程女士的驾驶证号、车牌号。鲍某、回某、程某获得理赔金1460元。

2008年3月25日晚10时许，鲍某、回某、李某前往香山南路，鲍某让儿子驾驶借来的一辆雷诺车由北向南撞在路边树上，后鲍某驾驶自己的小面包车由北向南撞在雷诺车的左后尾灯上。事故制造完毕，李某报警，交警认定鲍某负全责。后来三人领取理赔金18300元。

机动车保险诈骗频发凸显几大问题

机动车属于高危标的物，容易发生交通事故，机动车保险理赔程序较为简便、快速，这使犯罪分子在低成本的情况下也可以实现诈骗。检察官通过此类案件的查办，发现机动车保险诈骗频频发生、骗子屡屡得手的主要原因：

■保险公司投保及理赔制度不尽完善

保险公司在投保、汽车修理、票据、车辆定损、理赔等方面存在管理漏洞：

一，保险公司调查员及定损员缺乏必要的侦查技能、汽车专业知识。在犯罪分子虚构保险事故、隐瞒保险事故发生真实原因，乃至故意制造事故时，调查员不能正确甄别，查清事实真相；在犯罪分子故意扩大保险事故或者对事故车辆“偷梁换柱”时，定损员由于专业知识欠缺，只知道哪个部件坏了，怎么坏的看不出来，只有听任汽修厂的摆布，甚至和犯罪分子沆瀣一气。这是近年来机动车保险诈骗案件统计中，存在大量连续作案现象的重要原因。

二，业务竞争使保险公司之间信息封闭，机动车车主的理赔及修车信息无法共享，不法分子以重复索赔方式骗取保险金。如在张某、任某保险诈骗案中，发生事故的机动车车主张某在向其投保的A保险公司索赔后，又以事故车辆向B保险公司投保，仅将相关事故认定材料日期更改，便获得双份保险赔偿。

三，过分相信有关证明。保险公司往往依赖于诸如汽车修理厂、交警部门以及公安经侦部门开具的证明。但由于这些部门并不是经济赔偿责任的直接承担者，且加上不正之风的影响，出具的证明材料不免有偏颇和虚假之处。

■汽修厂成帮凶或直接找车主共谋骗保

海淀检察院统计，近三年来涉及汽修厂的保险诈骗案件数占全部案件的43%，涉案人数占全部人数的50%。其中包括两类案件，一类是汽车修理厂和汽车所有人共谋骗保，另一类是汽车修理厂利用自己所有的机动车骗保。

汽车修理厂出具的修理发票，是保险公司定损的重要依据，甚至有的保险公司会授权部分汽修厂在一定损失额度内代替保险公司进行勘查理赔。在这种情况下，有的车主为了实现自己的诈骗目的就买通汽修厂，使部分汽修厂成为机动车保险诈骗的帮凶，甚至出现一些修车厂为牟取不法利益，利用自己所有的机动车故意制造虚假交通事故骗保。

约有10%的车险赔款属于欺诈

保险理赔款本来就是用来修车的，怎么能从中赚钱呢？

业内人士爆料：撞车前，汽修厂用废旧零件换下车子本身零件，这些废旧零件有些是低价购买的，有些是以前修车留下的。撞车后，汽修厂再把车原本的零件换回去。也就是说，撞一次车的成本，最多只是废旧零件的钱，有时甚至没有成本；而保险公司理赔是按新零件的费用计算，这样，汽修厂就赚了这部分利润。

但车子哪部分需要赔偿并不是汽修厂说了算，这需要保险公司的定损员进行鉴定。其实前面已经说到了：一些定损员与汽修车相互勾结。定损员违规为车辆定损，汽修厂得到保险金后按比例返给定损员。根据北京保监局的统计，目前约有10%的车险赔款属于欺诈。

像第一个案件中的高某专门找车制造事故去骗保的，还是少数；大部分汽修厂用的都是客户送修的车，而这种做法其实更具危害性。因为即使车子在被撞后能被修好，其各方面性能也会有些折损，而车主却并不知道，这就为日后发生事故埋下了隐患。另一方面，车辆发生的每次保险理赔，都要记入这辆车的保险记录，一辆车的事故记录多，以后的续保就会多有麻烦；不但如此，如果保险公司发现骗保，首先追究车主的责任。

车主掌握一些防范办法

车险诈骗是一个全球性的通病，有数据显示，国外每年的车险诈骗保额达到赔款总额的10%至30%。如何在现阶段尽量杜绝此现象？海淀区检察院检察官付强提示：

一是保险公司加强对公司内部，特别是定损员的管理，严格定损，加强行业有关信息沟通，并加强与交警部门、公安机关的协作配合；

二是车主掌握一些防范办法，比如到正规的汽修厂，不能随便把驾驶证、行驶证、身份证等证件原件交与他人，以免他人虚报材料从中获利；车辆修理后，及时查阅自己的保险理赔记录；

三是司法机关加大查处打击力度，绝不放过犯罪嫌疑人。

第三篇：车险现场及骗保案例分析-004

郑州交通职业学院

毕

业

论

文

论文题目：车险现场及骗保案例分析

所属系别： 经济管理系 专业班级： 10级保险实务1班 姓 名： 孙志成 学 号： *** 指导老师：

撰写日期 2013 年 4 月

摘要

在新世纪开始之际，随着中国各项事业，特别是市场经济体制改革和社会保障制度的改革，以及中国加入世界贸易组织这一历史世界的完成，我们有理由相信，保险业将在中国将有一个更好的起点。随着中国汽车产业发展迅速，汽车消费的增长，也伴随着交通事故越来越多。也有许多人为了不劳而获的钱去诈骗保险公司，获得非法的利益，这些事情的发生要求保险公司的工作人员认真仔细的核查事故现场以及防止被骗保。

关键字：汽车现场,现场查勘,保险诈骗,诈骗手段

Abstract

In the beginning of new century, with China's various undertakings, especially the market economy system reform and the reform of social security system, as well as China's accession to the world trade organization(wto)the completion of the history of the world, there is reason to believe that the insurance industry in China will have a better starting point, as China's car industry is developing rapidly, the growth of the automobile consumption, along with more and more traffic accidents and there are a lot of people go to swindle the insurance company for unearned money, to obtain illegal interests, these things happen requires insurance companies to workers carefully check the scene of the accident and preventing insurance fraud

Key words: car site, the site survey, insurance fraud, fraud means

目 录 事故现场查勘............................................................................................................1

1.1事故现场查勘..................................................................................................1 1.2现场查勘的主要内容......................................................................................1 1.3特殊事故查勘..................................................................................................2 2 汽车保险诈骗及其案例分析...................................................................................3

2.1车险诈骗的概念及诈骗常用的手段..............................................................3

2.1.1车险诈骗...............................................................................................3 2.1.2车险诈骗的常用手段...........................................................................3 2.1.3保险诈骗的法律责任...........................................................................3 骗保案例及其分析...................................................................................................4

3.1案例..................................................................................................................4 4我国机动车辆保险反欺诈水平的对策....................................................................5 5 总结..........................................................................................错误！未定义书签。参考文献........................................................................................................................8 致

谢............................................................................................................................9 1 事故现场查勘

1.1事故现场查勘

现场查勘工作的目的就是查明事故的真实原因、认定责任、给保险理赔提供事实依据，并为以后可能引发的相关诉讼案件提供有效证据。事故查勘对于控制保险公司的经营风险，维护客户利益，保证机动车保险市场的健康发展，创建和谐社会具有十分重要的意义。[1]

1.2现场查勘的主要内容

1现场查勘的工作程序

（1）查看保单信息和历史出险记录

历史出险记录是保险车辆过去出险情况的记录，有完整的定损清单与损失照片。在确认保险车辆的基本信息后，要认真查勘保单及相关批单。

（2）填写相关信息

查勘员对事故类型、是否指定驾驶员、驾驶证号码、车辆型号、车架号、发动机号等都要逐一核对，认真填写。

（3）检查证件及相关证明

查勘员应先对事故车辆的行驶本、驾驶员的驾驶证进行认真检查，查看是否年审，是否有体检证明。认真查看交裁的真伪性，查看事故车辆与所保车辆是否相符合。

（4）照片拍照

按照拍照要求，依次为左前、右前、左后、右后拍事故现场及事故车外貌，尽量反映出损失部位。

（5）车主查勘[2]

核对保单，了解该车所上的险种和保险范围。对受损车辆进行比对，看是否属于所保车辆。包括：核对车型、车牌号、车架号、发动机号等。

（6）三者车额查勘

与主车查勘一样，应仔细查看证件，与受损车辆进行比对，查看痕迹是否相符，查看三者车的保单。

2现场查勘的工作内容 现场查勘的主要工作就是利用合适的方法尽可能的获取详实的事故现场资料，然后利用这些资料进行综合分析，最后认定事故的性质。对于每一个事故案件，这些程序都应认真履行。现场查勘的工作内容有：[3]

（1）查明真实的出险时间和地点

对于出险时间在保险单有效期开始后一周的案件，需要特别核实真实的出险时间。对于保险单快到期的事故也要认真核查。

（2）查明真实的出险原因和经过

真实的出险原因是准确认定保险事故是否属于保险责任的重要条件。而核实出险经过是认定出险原因是否真实的依据。

（3）查明被保险的机动车辆在事故中的责任

保险合同条款中规定了“按责任赔偿”，因此需要查明被保险机动车在交通事故中是否负有责任，以及在交通事故中所负责的比例，无责则保险公司不负责赔偿。

（4）查明被保险车辆的使用性质

此项工作重点是为了防止在保险理赔中出现两种有违保险合同规定和有违相关法律规定的现象：一是营运车辆按非营运车投保，二是非营运车辆非法营运。

（5）查明被保险人对保险车辆有无保险利益

在保险合同中对有无保险利益作出的规定是：如被保险的车辆转卖、转让、赠送他人，改装或加装设备，被保险人应当事先书面通知保险人，并办理申请批改手续，未办理批单的，保险人不承担赔偿责任。

（6）查勘出险司机与被保险人的关系

可根据B款保险条款的汽车损失保险合同中规定。（7）查明出险车辆的现场情况及受损部位

确定车辆的受损部位，核对碰撞痕迹，防止出现假现场、假案件。（8）查明第三者财产损失情况

仔细点清现场的第三者财产物损失。有路产损失的，需要当地路政门出具的核损报价表，并报警处理。注意：只要设计第三者赔付的，必须有交警的事故调解书。

1.3特殊事故查勘 主要有水灾、火灾事故、以及车辆被盗抢事故。[4]（1）水灾事故

车辆涉水行驶或水淹后，由于处理或者操作不当，极易造成发动机内部损坏，而这些内部损坏一般都是除外责任的损失。

（2）火灾事故

火灾事故的发生原因复杂多样，造成的损失一般也比较大，起火原因主要有碰撞起火、自燃起火、人为失火三种类型，不同的起火原因属于不同的理赔责任范围，现场查勘时要多、多了解、多询问。

（3）机动车被盗抢案件

根据保险条款，由保险公司在保险金额范围内按照出险时车辆的实际价值进行赔偿，如今，各家保险公司都把盗抢险作为主险来承保。汽车保险诈骗及其案例分析

2.1车险诈骗的概念及诈骗常用的手段

2.1.1车险诈骗

车险诈骗就是通过虚构保险标的，或伪造、虚构保险事故，或故意扩大、夸大责任事故损失程度等手段，欺骗保险人，以骗取保险赔款，达到非法占有目的。

2.1.2车险诈骗的常用手段 车险诈骗常用的手段如下：[5]

（1）伪造事故现场。这种手段是实施车险诈骗最常见的手法。主要表现为被保险人与修车厂人员勾结，或修理厂在被保险人不知情的情况下，用待维修车辆或无现场的事故车辆伪造虚假交通事故现场后向保险公司报案申请理赔。

（2）先出险后投保。（3）提供虚假索赔材料。（4）“一单保多车”。

（5）无保险车辆冒充同车型有保险车辆。（6）更换驾驶员。2.1.3保险诈骗的法律责任

根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国刑法》等法律的相关规定，保险欺诈属于刑事犯罪行为，相关责任人将会承担相应的刑事责任。骗保案例及其分析

3.1案例

3月23日上午，车主陈某向都邦保险报案，称其22日晚上十点驾驶的奔驰车在浙江省瑞安市行驶中不慎撞树车辆严重变形，后该车辆被扣在交警对停车长，事故交警仍在处理中，浙江分公司温州中支理赔人员接到报案，立即赶赴事故现场查勘。[6]

查勘现场，报案内容与事实相左，温州中支理赔人员赶到事故现场后发现，事发地为偏僻三寸道路，现场附近有一座制砖厂，现场有车辆碰撞后留下的物件，路边一颗树上有碰撞痕迹，查勘员查看车辆外观时发现该车右后门内饰上有血迹，而查勘员通过进一步向交警了解，事故现场除车主外还有其一个朋友在场，但是没有人受伤。陈某称事故发生时是在场的那位朋友所开。而在交警的问讯中，程某和其朋友表述多有矛盾，陈某后来改口称是自己开的，以为喝了一瓶啤酒不敢说，但交警现场酒精测试，却未测出陈某为酒驾。

理赔人员通过浙分公司了解，该车先前脱保几个月，此前保险人员多次提醒车主续保，但车主仍未续保，但是报案前两天，即3月20日下午四时被保险人的妻子却主动联系业务员，进行了续保。

三赴现场，水落石出被保险人失踪，为掌握确凿证据，温州中支组织骨干理赔人员，三赴停车场与事发现场，分项收集事故材料。经过车辆发动机后对GPS导航检查，理赔人员发现车辆最后正常行驶的时间是下午2点05分，基本确定了事发时间。

经过了理赔人员的外围走访，找到三位目击者共同讲述了事发的经过：3月20日被保险人陈某参加了村里的酒席，于当天下午两点开车送走了几个朋友回家，反悔村里时撞到河边的两棵树，后由于有领导来砖厂视察，被撞到的树已经被村名砍掉拖走。

浙江分公司温州中支掌握了确凿的证据后，向当地交警部门反馈了情况。而当时被保险人知道事实暴露后，就关闭了所有的联系方式，温州中支已无法找到被保人。据《刑法》规定，该案中被保险人已经涉嫌保险诈骗罪。同时，该案也 提醒了即将到期的车主应及时办理续保手续。[6]

4我国机动车辆保险反欺诈水平的对策

防范保险欺诈问题一直是保险业的难问题，我国的机动车辆保险业面临着既要加快发展提高盈利水平，又要提高理赔速度和服务质量的双重任务。因此，为了解决这些问题，保险业自身必须强化内部管理和风险控制能力，不断加强队伍建设，优化业务流程。

○1规范承保业务，提高承保质量。保险公司应坚持“验标承保”工作，并切实加强保险单证的管理，应用计算机进行承保信息管理，加快电子签单和防伪保单的普及步伐。同时还应加强对承保人员素质和业务能力的培训并落实核保制度。

○2规范接报案程序，实施报案登记制度。接到报案时应详细记录出险情况。从已查处的骗赔案件看，很多骗赔案件都存在出险后未及时向保险公司报案的情况，保险公司内部接案程序不规范是很多案件发生的根本原因。

○3严格现场查勘，加强调查力度。进行现场查勘是防范保险骗赔最为有效的手段。

○4弥补现行理赔流程中反欺诈作用的缺失。要防范骗赔案件的方生，保险公司就必须完善各项理赔管理环节，要充分的利用信息技术，它是优化理赔流程的重要载体和手段。[8]

○5建立专职的反欺诈机构。近年来，车险诈骗正出现专业化、高级化、集团化的发展趋势，设立专业的特别调查机构。

○6实现不同部门的信息共享。充分的信息交流可以实现信息在不同岗位、部门之间的传递。

○7组建保险业的反车险欺诈体系。每一笔投保信息、交通事故的处理、病人的诊断资料、赔案的最终处理等都是反击车险欺诈可以利用的资源，但是他们大多分散在多个主体中，很难发挥其在遏制欺诈、预测趋势等方面的作用和优势。因此各保险公司之间应建立其信息交换网络能。

完善立法，加强监管和反欺诈宣传，发达国家在包含车险欺诈的保险反欺诈方面已制定了较完善的法制系，车险反欺诈已经实现了法治化。比如《车险承保 前检查法》、《强制的照片检查法》等，这些都对起哦过车险反欺诈法律体系的建构有积极的启示作用。[9]

建立全社会参与的反车险欺诈体系，应大力推进社会各行业与反车险欺诈，保险人应积极主动地依靠社会各部门的支持和协助，加强与公安部门、交通部门、医疗机构、车辆管理、海关、检查院、法院等部门的联系和合作，协同作战，充分发挥各部门的职能和作用。[10] 参考文献

[1]《汽车碰撞分析与估损》，白建伟，机械工程出版社，201。[2]《保险诈骗罪研究》，张利兆，中国检察出版社，2007，8。

[3]《机动车保险骗赔的手段及其防范》，工祝炜，北京保险研究，2005。[4]《汽车保险欺诈与反欺诈》，卫新江，北京：中国财政经济出版社，2007。[5]《保险合同法理论与实务》，徐崇苗、李利，法律出版社，2002。

[6]梁平，殷李松，董建国，王斌．《我国保险监管制度的现状》经济论坛，2004，[7] 张国平．《我国现行社会保险基金制度中存在的问题及对策》财会研究，2005，[8] 陈红喜，陈璟菁，张运华．《我国再保险市场发展及问题探析》现代管理科学，2004，6 [9]王新利.《香港保险业诚信理赔的经验及启示》[J].保险研究,2005,(12):89-90.[10]王卫勇，姜新旺．《开放进程中财产保险价格竞争面临的挑战与对策》当代经济，2005，致

谢

三年的大学生活就快走到尾声，我们的校园生活就要画上句号，心中有很多不舍与眷念。毕业后，我将开始新的旅程，将我在学校学到的知识去用在实践中。

在写这篇论文期间，每一步对我来说都是一个挑战和尝试，也是我在大学期间独立完成的一个最大项目。

首先我要感谢我的老师，在我懵懂是，提醒我，在我迷失时，用循循善诱的教诲抹去我心头的尘埃；在我写论文的工程中，老师们给了我很大的帮助，尤其是我的论文指导老师，因为他的帮助我才解决了很多困难的地方。

也要感谢我的同学、朋友和宿舍的人，是他们陪我度过了这个大学，让我有如此的快乐时光，在我难过生病的时候，他们无微不至的关怀，让我感到生活是那么的美好，我们相互帮助，在大学中留下了深厚的友谊。

最后要感谢的是我的家人，焉得谖草，言树之背，养育之恩，无以回报，你们永远健康快乐是我最大的心愿。我也将在以后的日子更加努力不辜负您们的希望。

在论文即将完成之际，我的心情无法平静，从开始进入课题到论文的顺利完成，有多少可敬的师长、同学、朋友给了我无言的帮助，在这里请接受我诚挚的谢意！

第四篇：医患合谋骗保的六种常见案例

医患合谋骗保的六种常见案例

欺诈骗保在各地大有愈演愈烈之势。有力有效地防范和打击欺诈骗保，必须掌握其发生的特点，在监管实践中不断完善治理对策。

案例1：冒名顶替，套取基金

2012年7月19日上午，在某定点医院核查参保人员住院情况时，发现一起青年人冒充中年人住院的案例。病床的标牌上写着：许XX，男，46岁，双侧腋窝脂肪瘤。但检查发现，实际住院病人年龄20岁左右，与职工医保参保人许XX的医疗保险证及身份证不符。经核实，实际住院病人为许XX之子许X。医护人员与参保人许XX内外串通，弄虚作假，伪造病历，采取冒名顶替的手法，套取医保基金。

根据《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《定点医疗机构服务协议书》，做出如下处罚：

1、许X该次住院医疗费用1763.94元不予拨付；

2、对医院按违规金额的5倍处以罚款，共计8819.7元；

3、对2名直接责任医师取消其医疗保险定岗医师处方权半年，并在全院予以通报，其不良记录报送省卫生厅，记入医师诚信记录；

3、该院有关科室人员不认真履行职责，责令其写出书面检查，责成该院对有关人员进行严肃处罚；

4、扣发参保人员许XX六个月的医保个人账户金，并将其医保违规问题通报参保单位。

稽核启示：没有实现全民医保前，无医保的人冒充有医保的人住院屡见不鲜。实现全民医保后，因医保项目之间存在待遇差异，同时仍有极少数人尚未参保，冒名顶替现象依然存在。医保监管对此种现象不可忽视。

案例2：挂床住院及虚传费用

2012年9月19日-12月24日，医保稽核人员在某定点医院发现12人连续2次以上不在床位，被定性为“挂床住院”；同时发现4人住院期间通过网络传输注射药品费用，但核实发现，病人无输液痕迹，被定性为“空挂住院、虚传费用”。依据《定点医疗机构协议书》及医疗保险的相关规定，作出如下处罚：“挂床住院”12人及“空挂住院、虚传费用”4人通过网络传输的住院费用，医保基金不予支付。

稽核启示：挂床住院之所以屡禁不止，是因为参保职工通过挂床住院，不仅可以将在门诊治疗无法报销的费用通过住院的形式进行报销，还可以免费进行健康查体，甚至有的可以为家人提供方便，在医院的配合下，进行搭车检查、治疗。挂床住院将列为医保监管的必查项目。

案例3：过度医疗，骗取基金

2012年5月10日，医保稽核人员在某定点医疗机构发现，参保人员张XX因“胃炎”于2012年4月25日入院治疗。住院期间无指征行“血管彩超”、“糖化血红蛋白”、“颅脑磁共振”、“运动试验”等检查，并通过网络传输费用2415元。依据《定点医疗机构协议书》及医疗保险的相关规定，作出如下处罚：参保人员张XX住院期间与病情无关的诊疗费用2415元不予支付。2012年9月29日-12月25日，医保稽核人员在某定点医疗机构发现，该院在未经医保机构审批的情况下，不顾患者病情，为住院参保人员提供“动态血压”“隔物灸法”“中医定向透药疗法”“动态心电图”等治疗，属过度医疗行为。根据相关规定，对违规费用37771.80元，医保基金不予支付。

稽核启示：部分定点医疗机构尤其是非公立医院，为完成医院下达的创收指标，为患者提供过度医疗服务。常用的手法：增加检查项目，诱导患者做一些大型检查，或在未经医保机构审批的情况下，违规提供过度治疗，骗取医保基金，为医院谋利。过度医疗应成为医保监管的必查项目。

案例4：重复结算，套取基金

这是一种新的违规手段。医保稽核人员发现，定点医疗机构为经办机构提供的出院结算单，与患者留存的结算单费用不相符。经过调查核实，发现定点医疗机构在参保患者出院后，违规撤销了出院结算，空传费用单，二次结算，从而提高统筹报销金额，套取医保基金。为了使传输的费用单与病历资料相一致，伪造病历，虚开医嘱，编造检查结果，企图逃脱稽核人员的检查。根据规定，追回违规套取的医保基金，对违规医疗机构作出严肃处理，对违规人员进行批评教育。同时，积极与软件开发公司取得联系，提出需求，通过系统对定点医疗机构撤销出院结算功能进行锁定，有效制止此类违规行为的再次发生。

稽核启示：防范和发现定点医疗机构空传费用单，进行二次结算，应将医院为经办机构提供的出院结算单与患者留存的结算单进行比对。同时需在系统中设置相应的锁定功能，使医疗机构无法撤销出院结算。

案例5：伪造病历，串换药品

有些定点医疗机构在上传数据时，将自费药串换成目录药，或将乙类项目串换为甲类项目，以降低个人自负比例，提高报销金额。参保人员李XX先后于2012年10月19-22日、11月16-19日、12月7-10日三次办理住院手续，住院医师陈X伪造病历，开具培美曲塞二钠、血栓通、参麦注射液等处方，由药房工作人员赵X串换为其他药品。为此，医保稽核小组对该院药房进行了检查，发现药房工作人员和科室医护人员串通，不按照处方开药取药，发生多起串换药品的违规行为。药房出入库管理不规范，处方管理混乱，存在乱签名、乱涂改的现象。为此，根据相关规定，作出了以下处罚：

1、对违规套取的医保基金不予支付，并处1倍罚金；

2、暂停5名医师3至6个月不等的医保医师资格，到期后根据情况研究决定是否恢复其医保执业医师资格；

3、要求该院对本次严重违规行的责任人进行严肃处理，医院要制定切实可行的措施，加强内部管理，规范服务行为，杜绝违规现象的发生。

稽核启示：串换药品、套取基金是常见的违规现象之一，其目的是降低自负费用，违反医保药品目录，损害广大参保人员利益。因此，必须作为重点稽查项目加大查处力度。

案例6：利用节假日挂床套取基金

医保经办机构在对某定点医院进行网络监控及日常费用审核中发现，该院2至3天的出入院患者较多，2013年9月至11月，该院此类住院者达40多人，且入院时间均集中在周末。这引起了经办机构的警觉，并加强了对该定点医院的周末检查力度，有效制止了利用周末挂床套取医保基金的行为。

稽核启示：利用长假进行违规操作，这是定点医疗机构经常采用的骗保手段。在他们看来，长假期间医保经办机构会放松检查，骗保有机可乘。因此，近几年经办机构坚持节假日期间照常上岗稽查，天天跑医院，没有给违规者可乘之机，大大减少了长假期间医疗违规行为。沾化区人力资源和社会保障局

基金监管办、曾蕾蕾 2015年6月20日

第五篇：车险案例

2005年1月29日，某地村民徐某驾驶大货车由西向东行驶，在某镇卫生院门口超越停靠在路边的公交车时，将横过公路的丁某某撞倒。徐某一面报警，一面赶快将其送往医院抢救，经医院诊断，丁某某左腿和左臂粉碎性骨折，需预交医疗费1万元，徐某无力支付这笔费用，交警部门给徐某大货车承保机构，平安保险公司该地分公司打电话，要其迅速将医疗费交给医院，以便用于对丁某某的治疗，保险公司经核实后将这笔款交到医院。县公安交通巡逻警察大队民警对现场进行勘察后，又对肇事司机徐某血液中的乙醇含量进行了抽检，发现其为酒后驾车。县交警大队于2005年2月8日作出《道路交通事故责任认定书》，认定在该起交通事故中，驾驶员徐某酒后驾驶，观察不足，违反《道路交通安全法》第22条第2款的规定；丁某某系未成年人，横过公路时没有成年人带领，在车辆临近时突然横穿，违反了《道路交通管理条例》第64条第1款规定；因此双方应对该起交通事故承担同等责任。伤者父亲丁某对该认定书不服，依法提起行政诉讼。

一审法院经过审理认为：公安机关认定丁某某在车辆临近时突然横穿公路证据不足，由此作出同等责任认定缺乏事实根据和逻辑推理过程。公安机关在事实认定及法律适用上均有不当之处。依照《中华人民共和国行政诉讼法》判决：1．撤销县交警大队作出的道路交通事故责任认定；2．判令县交警大队重新作出道路交通事故责任认定。

【案例分析】

根据《道路交通安全法》第75条的规定，医疗机构对交通事故中的受伤人员应当及时抢救，不得因抢救费用未及时支付而拖延救治。肇事车辆参加机动车第三者责任强制保险的，由保险公司在责任限额范围内支付抢救费用；抢救费用超过责任限额的，未参加机动车第三者责任强制保险或者肇事后逃逸的，由道路交通事故社会救助基金先行垫付部分或者全部抢救费用，道路交通事故社会救助基金管理机构有权向交通事故责任人追偿。

正常情况下，因保险公司是在保险责任限额内支付抢救费用，所以不发生追偿问题。但如果交通事故由于一定的原因，不属于保险公司承保的范围，保险公司在垫付这笔费用后，有权向责任者追偿。这体现在《机动车交通事故责任强制保险条例》第22条。

在保险公司已经就责任限额支付了抢救费用，或在肇事车未参加机动车第三者责任强制保险以及肇事后逃逸的情况下，由依据《道路交通安全法》设立的道路交通事故社会救助基金先行垫付部分或全部抢救费用和受害人人身伤亡的丧葬费用，救助基金管理机构有权向道路交通事故责任人追偿。同样，如果需要救助基金管理机构垫付抢救费用，公安机关交通管理部门应当通知该地的救助基金管理机构，该机构经核对应当及时向医疗机构垫付抢救费用。救助基金的来源包括：一是按照交强险的保险费的一定比例提取的资金；二是对未按照规定投保交强险的机动车的所有人、管理人的罚款；三是救助基金管理机构依法向道路交通事故责任人追偿的资金；四是救助基金孳息；五是其他资金。

2004年9月20日，李某某骑人力三轮车由北向南行驶，与桂花堂餐饮公司驾驶员苏某某驾驶的金杯客车发生交通事故。李某某因本次交通事故受重伤经抢救无效死亡，桂花堂餐饮公司为李某某支付了抢救费、医疗费、丧葬费等共计4.5万余元。此次交通事故经交管部门认定，苏某某承担次要责任，李某某承担主要责任。交通事故双方在交管部门主持下达成调解协议，双方商定除上述费用外，桂花堂餐饮公司再一次性付给李某某家属5.2万元。桂花堂餐饮公司付款后，交管部门制作了《道路交通事故损害赔偿调解书》。交通事故发生后，桂花堂餐饮公司通知了该车第三者责任险的承保机构人民保险公司某支公司。调解协议达成后，桂花堂餐饮公司要求人保某支公司理赔，双方因为理赔金额产生争议，桂花堂餐饮公司的请求被拒绝。桂花堂餐饮公司遂将人保某支公司告上法庭。要求人保某支公司在其投保的机动车第三者责任险责任限额10万元内承担赔偿责任。

法院经审理认为：桂花堂餐饮公司与人保某支公司所签订的保险合同是在《道路交通安全法》颁布之后，生效之前，而保险交通事故是发生在《道路交通安全法》施行之后，在《道路交通安全法》对于交通事故的赔偿处理有明确规定的情况下，应当适用《道路交通安全法》的相关规定。保险公司在交通事故发生后承担保险责任的义务已成为超越了保险合同义务上的法定义务，人保某支公司应当依据《道路交通安全法》的规定在桂花堂餐饮公司投保的机动车第三者责任保险责任限额10万元范围内赔偿李某某因交通事故造成的损失。据此，终审判决如下：中国人民财产保险股份有限公司某支公司给付桂花堂餐饮有限责任公司第三者责任保险金10万元及车辆损失保险金2010元。

【案例分析】

交通事故责任强制保险（简称“交强险”）与商业性第三者责任强制保险有所区别。交强险是由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成受害人（不包括本车人员和被保险人）的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。

强制保险又称法定保险，是法律或行政法规的强制性行为规范规定的当事人必须投保的险种，如火车、飞机或轮船的旅客意外伤害保险等。强制保险的投保人有投保的义务，保险人（保险公司）也有承保的义务。

商业机动车第三者责任保险（以下简称“商业三者险”）按照自愿原则由投保人选择购买。在现实中商业三者险投保比率比较低（2005年约为35%），致使发生道路交通事故后，因为没有保险保障或致害人支付能力有限，受害人往往得不到及时的赔偿。因此实行交强险制度就是通过国家法律强制机动车所有人或管理人购买相应的责任保险，以提高商业三者险的投保面，在最大程度上为受害人提供及时和基本的保障。

交强险和商业三者险的差异表现在以下几方面：

一是赔偿原则不同。商业三者险中，保险公司根据投保人或被保险人在交通事故中应负的责任来确定赔偿责任。

二是保障范围不同。交强险的赔偿范围几乎涵盖了所有道路交通责任风险。而商业三者险中，保险公司不同程度地规定有免赔额、免赔率或责任免除事项。

三是具有强制性。机动车的所有人或管理人都应当投保交强险，保险公司不能拒绝承保、不得拖延承保，不得随意解除合同。

四是交强险实行全国统一的保险条款和基础费率，保监会按照其业务总体上“不盈利不亏损”的原则审批费率。

五是交强险实行分项责任限额。对于不同的损害赔偿项目规，定了不同的责任限额，在扩大赔付面的同时也保证了保险公司对主要费用的赔付能力，而商业三者险的责任限额并不分项限定，而是根据保险费率和双方约定确定。

《机动车交通事故责任强制保险条例》自2006年7月1日实行，在其实行后，所有机动车都要陆续购买交强险，但是这并不排斥商业三者险的存在，机动车的所有人或管理人可同时购买两种保险，以期提供更为完善的保障。

2005年2月3日上午9时，文某驾驶一辆核载5人的小桥车，带着妻子刘某及其他4人一行6人沿公路由东向北行驶至一弯道时，遇郑某驾驶的核载1.9吨的中型普通货车载着11.5吨煤矸石由北往南行驶。会车过程中，小桥车驶入相向车道，两车正面碰撞后，小轿车被推后20米，造成文某本人及5位乘车人当场死亡、两车受损的特大交通事故。

交通事故发生后，某县公安交警大队根据现场勘察、当事人陈述、证人证言证实，文某驾车超员1人，在限速、交通事故多发地段超速行驶，会车驶入相向车道是交通事故的主要原因。根据《道路交通安全法实施条例》第91条的规定，文某应承担主要责任。郑某驾驶中型普通货车，严重超载，在限速、交通事故多发地段超速行驶，其过错加重了交通事故的损害后果，根据《道路交通安全法实施条例》第91条的规定，应承担次要责任。5位乘客不承担责任。

另外查明，被告人郑某的肇事车的实际所有权人是某实业公司。该车已在某县某保险公司进行了投保，第三者责任险责任限额为50万元。交通事故发生后，为及时处理后事，某实业公司先行赔付了每个受害人家属1万元。

除文某妻子外的其他4位乘车人的家属分别向某县人民法院起诉，请求法院判令文某的亲属、交通事故次要责任人侯某和某实业公司、某县某保险公司一并赔偿经济损失共计113万余元。在诉讼期间，文某和刘某的亲属也分别起诉要求判令对方司机郑某及其单位某实业公司、某保险公司赔偿40%的经济损失共计23万余元，法院予以合并审理。

法院审理后认为：文某驾车超速，驶入对方车道是导致交通事故发生的主要原因，应承担80％的赔偿责任。鉴于文某已死亡，其赔偿责任应由其继承人即文某的父母及其儿子在文某的遗产范围内承担。被告郑某驾驶货车超载、超速，负交通事故次要责任，应承担20%的赔偿责任。鉴于货车已投保，根据保险条款规定，保险公司应承担20%中的85%的赔偿责任，但精神损害抚慰金不在保险范围内，某实业公司作为郑某的工作单位应对郑某在工作时发生的，交通事故承担连带赔偿责任。法院判决，被告文某的父母及其儿子分别赔偿4位乘车人的近亲属经济损失70.4549万元的80％，即56.3607万元；被告郑某分别赔偿受害人4位乘车人、文某近亲属的经济损失计人民币120.3494万元的20%，即24.069万元，精神抚慰金共1万元，扣除已付款4.8万余元，郑某还应赔偿18.774万元；某实业公司对侯某的赔偿款承担连带责任；某保险公司承担赔偿款20余万元。

【案例分析】

本案发生时由于尚未实行交强险制度，保险公司承保的是商业性第三者责任险。第三者是投保机动车发生交通事故时的受害人，但不包括被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员和本车上的一切人员。第三者责任险的每次交通事故最高赔偿限额根据不同车辆种类可以由投保人选择确定，当然不同的责任限额保费也不同。另外，商业性第三者责任险都规定了一定的交通事故责任免赔率和绝对免赔率，当发生保险合同规定的特定情形时，保险公司加算一定的免赔率。

在交强险实施后，机动车除了投保交强险外，还可以投保商业性第三者责任险。发生交通事故后，承保交强险的保险公司先行赔付第三者的人身和经济损失，不足的部分，如果当事人还投保了商业三者险，由承保公司就余额中不超过责任限额的部分按照当事人应承担的民事赔偿比例赔付。

被保险人按交通事故责任比例应负的赔偿金额在减去交强险赔偿限额后低于三者险赔偿限额时，赔偿额计算公式为：

赔款＝（第三者的人身和财产总损失额－交强险限额）×责任比例×（1－交通事故责任免赔率）×（1－绝对免赔率）

当被保险人按交通事故责任比例在减去交强险赔偿限额后应负的赔偿金额超过赔偿限额时，公式为：

赔款＝赔偿限额×（1－交通事故责任免赔率）×（1－绝对免赔率）